��OPRACOWANIE KURSU
kierownik projektu:
Joanna Opoka
metodycy:
Ilona UrbaDska-Grzyb
graficy:
Joanna Graczyk
Urszula Tylki
informatycy:
Maciej Czerczak
Arkadiusz Kusznierski
SBawomir Walinowicz
Choroby wieku starczego w psychogeriatrii
Choroby wieku starczego w psychogeriatrii
Wstp
1. Geriatria. Psychogeriatria dr. Pitta
2. ZespoBy uwarunkowane organicznie. ZespoBy otpienne. Zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne
otpienia u os�b starszych
3. Choroba Parkinsona, czyli dr|czka porazna
4. Zaburzenia psychiczne u os�b w wieku podeszBym. ZespoBy czynno[ciowe
5. Organizacja opieki psychogeriatrycznej
1
Choroby wieku starczego w psychogeriatrii
Wstp
W ostatnich latach coraz wicej uwagi po[wica si starzeniu. Jest to fizjologiczny proces
polegajcy na zmniejszeniu aktywno[ci biologicznej organizmu, co przejawia si mniejsz
zdolno[ci do regeneracji i adaptacji.
O tempie starzenia decyduje w du|ej mierze czynnik genetyczny, determinujcy dBugo[
|ycia. Znaczenie maj tak|e czynniki zewntrzne: przebyte choroby, urazy, nieprawidBowe
od|ywianie si, niewBa[ciwy tryb |ycia, mieszkanie na terenach ekologicznie zniszczonych,
praca w szkodliwych warunkach (g�rnictwo, hutnictwo).
ModuB pierwszy obejmuje wiadomo[ci dotyczce najczstszych zaburzeD psychicznych
wystpujcych u ludzi w podeszBym wieku. ZostaBy tu om�wione m.in. choroba Parkinsona,
choroba Alzheimera, zespoBy otpienne, ich objawy oraz spos�b postpowania.
Poruszone zostaBy tak|e zagadnienia dotyczce opieki psychogeriatrycznej w Polsce.
2
Choroby wieku starczego w psychogeriatrii
1. Geriatria. Psychogeriatria dr. Pitta
Mo|na filozoficznie stwierdzi, |e wszyscy pByniemy rzek, kt�rej na imi przemijanie. Zmier
stanowi kres |ycia. Fatali[ci uwa|aj, |e czBowiek jest na caBe |ycie genetycznie
zaprogramowany i moment [mierci r�wnie| jest przewidziany w tym programie. Wszyscy
boj si [mierci i tego, co ich czeka in extermis (w ostatnich chwilach |ycia). Pr�buj zatem
walczy z przeznaczeniem i tutaj spotykaj ich niespodzianki. Niekt�rzy prowadz zdrowy
i higieniczny tryb |ycia, nie pal papieros�w i nie pij alkoholu, przestrzegaj skrupulatnie
wszystkich znanych ograniczeD dietetycznych, uprawiaj sporty, dbaj o regularny sen
i unikaj stres�w, ale okazuje si, |e dziaBania te nie przedBu|aj im |ycia. Z drugiej strony
zdarza si, |e hedoni[ci, kt�rzy nie gardz |adnymi przyjemno[ciami, racz si u|ywkami
i alkoholem, nie rozstaj si z papierosami albo cygarami (Churchill), opychaj si do syta,
unikaj ruchu i sportu do|ywaj p�znego wieku w dobrej kondycji psychicznej i niezBej
fizycznej.
PrzykBady te, by mo|e nieco przejaskrawione, zdaj si potwierdza sBuszno[ zegarowej
teorii starzenia", gBoszcej, |e istnieje program, wbudowany prawdopodobnie w podwzg�rze,
kt�ry odmierza czas, kolejne fazy |ycia i moment [mierci. Nie jest zreszt wykluczone, |e
poszczeg�lne kom�rki organizmu maj wBasne zegary, kt�re nie musz pracowa
synchronicznie z zegarem centralnym. Z wiekiem sBabn zdolno[ci przystosowawcze. Ludzie
starsi gorzej znosz kBopoty, wykonanie prostych codziennych czynno[ci sprawia im coraz
wicej trudno[ci, a zrobienie zakup�w i zaBatwienie drobnej sprawy urasta do rozmiar�w
gigantycznej przeszkody. Ludzie w podeszBym wieku maj coraz bardziej chwiejn
homeostaz. Typowe dla nich zBamanie szyjki ko[ci udowej mo|e by pocztkiem koDca,
zwBaszcza wtedy, gdy pacjent wymaga unieruchomienia, co zawsze zwiksza ryzyko
zaka|enia i groznego w tym wieku zapalenia pBuc.
Istnieje znane powiedzenie, |e starych drzew si nie przesadza. Starzy ludzie zle znosz
zmian miejsca pobytu. O ile we wBasnym mieszkaniu, w otoczeniu znanych sprzt�w, maj
poczucie bezpieczeDstwa, o tyle w nowym miejscu czuj si zagubieni, wytrceni
z r�wnowagi, odczuwaj lk i przygnbienie. Umieszczenie pacjenta w szpitalu lub domu
pomocy spoBecznej mo|e wywoBa zmiany zachowania niekoniecznie o charakterze
psychotycznym kt�re wcze[niej nie wystpowaBy.
3
Choroby wieku starczego w psychogeriatrii
Procesowi starzenia si towarzyszy wiele objaw�w somatycznych. Sk�ra staje si sucha,
cienka i pomarszczona, wBosy siwiej i przerzedzaj si. Ko[ci ulegaj odwapnieniu, przez
co staj si Bamliwe i znieksztaBcaj si. Charakterystyczne zmiany zachodzce w krgach
doprowadzaj do skrzywienia krgosBupa i przyjcia pochylonej postawy ciaBa. Mi[nie
sBabn i zanikaj, stawy ulegaj usztywnieniu. Ch�d staje si powolny, ka|dy wysiBek
fizyczny sprawia du|e trudno[ci. Rysy twarzy zmieniaj si, a mimika ubo|eje. Wra|liwo[
zmysB�w ulega zmianie ju| po 40. roku |ycia. SBuch sBabnie, pojawia si dalekowzroczno[
wymagajca korekcji, u wielu os�b pogarsza si wch, co ma te| wpByw na zmysB smaku.
Ludzie starzy maj nagminne kBopoty stomatologiczne. Wyrostki zbodoBowe zanikaj, zby
staj si chwiejne i wypadaj. Wi|e si to z czstymi dolegliwo[ciami ze strony przewodu
pokarmowego. W podeszBym wieku obserwuje si te| du| skBonno[ do zapar.
U m|czyzn, wskutek powikszania si gruczoBu krokowego, wystpuj coraz wiksze
trudno[ci w oddawaniu moczu. U kobiet czstym problemem jest nietrzymanie moczu. Wiek
podeszBy wi|e si z mn�stwem chor�b somatycznych, poczynajc od cukrzycy,
niedokrwisto[ci, niewydolno[ci kr|enia, chor�b ukBadu oddechowego, jaskry, zamy,
a koDczc na chorobach nowotworowych.
Powy|sze objawy somatyczne, doBczajce si choroby i wreszcie objawy starzenia si
m�zgu staj si przyczyn zmian w psychice, na kt�re niewtpliwie wpBywa r�wnie| sytuacja
psychospoBeczna ludzi starych. Dowiedziono, |e ludzie aktywni, o szerokich
zainteresowaniach, pracujcy stale umysBowo, a przy tym pogodni i nieunikajcy kontakt�w
spoBecznych, zachowuj dBu|ej sprawno[ intelektualn ni| samotnicy, kt�rzy nie posiadaj
hobby i nie umiej sobie wypeBni czasu po|ytecznymi zajciami. Ustanowienie tzw. wieku
prekluzyjnego (wieku starczego) w spos�b sztywny, na podstawie wieku metrykalnego, nie
jest dziaBaniem sBusznym i sprawiedliwym, poniewa| ludzie starzej si niejednakowo.
Historia zna wielu polityk�w, pisarzy czy artyst�w, kt�rzy do bardzo p�znego wieku byli
czynni, nowatorscy i tw�rczy. Wszelkie ustawodawcze granice emerytalne pomijaj te
indywidualne r�|nice midzy ludzmi. O ile przej[cie na emerytur jest dla jednych
wybawieniem i szcz[liw okazj do zajcia si realizacj ciekawszych pragnieD i plan�w,
o tyle dla innych mo|e by ci|kim ciosem skracajcym im |ycie. Bardzo istotne dla
utrzymania dobrej kondycji psychofizycznej ludzi w podeszBym wieku s stymulujce warunki
[rodowiska. Z przeprowadzonych przez J. Skowskiego w 1984 r. badaD wynika, |e u ludzi
w podeszBym wieku wystpuj mechanizmy umo|liwiajce adaptacj do stymulujcych
warunk�w [rodowiska. Mocno stymulujce [rodowisko rodzinne rozwija po|dane
z punktu widzenia zdrowia psychicznego cechy temperamentu i osobowo[ci w badanej
grupie (do badaD dobrano losowo 180 os�b w podeszBym wieku).
4
Choroby wieku starczego w psychogeriatrii
Mimo istnienia indywidualnych r�|nic, w podeszBym wieku wystpuj czsto cechy,
okre[lane jako psychika starcza. Zalicza si do niej zaw|enie zainteresowaD, skostnienie
pogld�w, obaw przed wszelkimi zmianami i nowo[ciami (neofobia starcza), upo[ledzenie
kojarzenia i bystro[ci spostrze|eD, osBabienie wra|liwo[ci uczuciowej, Batwe wzruszanie si,
poczucie wBasnej nieomylno[ci, czyli tzw. mdro[ starcz, oszczdno[ posunita do
skpstwa i zbierania przedmiot�w zu|ytych lub przedstawiajcych znikom warto[ (wedBug
zasady to si mo|e kiedy[ przyda). Z codziennych spostrze|eD wynika te|, |e negatywne
cechy charakteru na staro[ wyraznie si zaostrzaj. Je|eli chodzi o sprawno[ pamici, to
zdania s podzielone. Pomijajc zaburzenia pamici w ramach otpienia starczego, co nie
mie[ci si w omawianych tutaj objawach fizjologicznych starzenia si, ludzie starzy wracaj
chtnie wspomnieniami do wydarzeD z przeszBo[ci. Czy |ywsza pami dawnych
wspomnieD [wiadczy o gorszej pamici zdarzeD aktualnych? Pitt sBusznie zauwa|a, i|
przeszBo[ ttni |yciem w por�wnaniu z terazniejszo[ci, kiedy to egzystencja peBna jest
ograniczeD, a przyszBo[ kr�tka (Pitt B., 1986: 23).
Istniej natomiast r�|nice midzy zwykBym obni|eniem sprawno[ci pamici w podeszBym
wieku a zaburzeniami wystpujcymi w otpieniu. To obni|enie okre[la si jako Bagodne.
Mo|na je te| nazwa wybi�rczym. Sprawy wa|ne, odnoszce si do codziennej egzystencji
(przestrzeganie termin�w pBatno[ci, orientacja w bie|cych sprawach) nie ulegaj bowiem
zakB�ceniom. Starym ludziom obojtne s natomiast wydarzenia polityczne, zmiany
personalne w rzdzie itd. Cech osobowo[ci, kt�ra wysuwa si na pierwszy plan jest
introwersja. Je|eli nie powoduj jej dolegliwo[ci fizyczne, kt�re ze[rodkowuj uwag na
funkcjonowaniu (czsto niesprawnym) organizmu, to mo|e j wywoBa irytujce zachowanie
otoczenia i postpujce poczucie izolacji spoBecznej.
5
Choroby wieku starczego w psychogeriatrii
2. ZespoBy uwarunkowane organicznie. ZespoBy otpienne.
Zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne
otpienia u os�b starszych
ZespoBy otpienne (uwarunkowane organicznie) dzielimy na:
1. Otpienie przedstarcze. 1. Otpienie pierwotne (choroba Alzheimera).
2. Otpienie starcze. 2. Otpienie wt�rne:
�# mia|d|yca ttnic m�zgu,
�# stwardnienie ttniczek,
�# zawaBy m�zgu.
Analiza czsto[ci wystpowania i stopnia nasilenia zaburzeD psychicznych nie dostarcza
nam informacji o etiopatogenezie otpienia, ale cz[ciowo wyja[nia patomechanizmy
objaw�w, kt�re mu towarzysz. Zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne w otpieniu
(ZZOP, behavioral and psychological symptoms of dementia BPSD), kt�re s gB�wn
przyczyn hospitalizacji pacjenta, dominuj w przypadku otpienia o [rednim i [rednio
gBbokim nasileniu. Pojawienie si tego typu zaburzeD w wielu przypadkach jest bardzo
obci|ajce dla opiekun�w chorych (wyczerpanie, zaburzenia snu, depresja), u kt�rych
obserwuje si wzrost wystpowania chor�b somatycznych, zaostrzenie przebiegu schorzeD
ju| obecnych i w efekcie nadumieralno[.
Czste zaburzenia zachowania stanowi powa|ny problem opiekuDczy w przypadku chorych
przebywajcych w domu oraz w przypadku pacjent�w znajdujcych si pod opiek instytucji
(domy opieki 80% chorych z otpieniem). Do charakterystycznych psychopatologicznych
objaw�w wystpujcych w otpieniu nale|:
�# urojenia (20 73%),
�# zesp�B bBdnego rozpoznawania (23 50%),
�# omamy sBuchowe i wzrokowe (15 49%),
�# zaburzenia nastroju (do 80% chorych).
Na podstawie powy|szych objaw�w (czsto wystpujcych razem) wydziela si podtypy
otpienia. Analiza czynnikowa objaw�w psychopatologicznych w grupie 162 chorych
z rozpoznaniem prawdopodobnej choroby Alzheimera (chA) wykazaBa obecno[ trzech
podtyp�w obrazu klinicznego otpienia. ZespoBy te r�|niBy si pomidzy sob zar�wno
cechami klinicznymi, jak i demograficznymi.
6
Choroby wieku starczego w psychogeriatrii
1. W grupie pierwszej znalezli si chorzy z objawami psychotycznymi (pobudzenie, omamy,
urojenia, dra|liwo[). Byli to pacjenci gB�wnie pBci mskiej, o p�znym pocztku choroby,
z bardziej nasilonymi zaburzeniami proces�w poznawczych i szybk progresj choroby.
2. Druga grupa chorych z objawami czoBowymi" (euforia, rozhamowanie, czyli nagBe
i niespodziewane reakcje, apatia) charakteryzowaBa si wy|szym wyksztaBceniem,
dBu|szym czasem trwania choroby i powoln progresj.
3. W trzeciej grupie znalezli si chorzy z zaburzeniami nastroju (depresja, lk, apatia).
Wystpowanie zaburzeD zachowania stwierdzono znaczco cz[ciej w grupie chorych
z objawami psychotycznymi oraz w grupie chorych z objawami czoBowymi".
Zestawienie czsto[ci wystpowania zaburzeD nastroju i objaw�w psychotycznych
przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Czsto[ wystpowania zaburzeD psychicznych w otpieniu
Tre[/Rodzaj Tre[/Rodzaj Tre[/Rodzaj Tre[/Rodzaj Tre[/Rodzaj
Urojenia Omamy Depresja ZBR Mania
Bcznie 10 73% Bcznie 12 49% Bcznie 40 50% Bcznie 6,6 37,5% Bcznie 3 15%
okradanie 18 43% wzrokowe 30% nastr�j 0 86%
porzucenia 3 18% w OCL do 80% zesp�B 19 45%
niewierno[ 1 9% sBuchowe 10% choroba 1,5 9%
OCL otpienie ZBR zesp�B bBdnego
z ciaBami Lewy ego rozpoznawania
yr�dBo: KBoszewska I., Rabe-JabBoDska J., 1998: 121 134.
DokBadny przegld klasyfikacji zaburzeD zachowania przedstawiaj KBoszewska i Rabe-
JabBoDska (8), podkre[lajc, |e jest to termin niejednoznaczny. Wielu autor�w wBcza do tej
grupy tak|e zaburzenia psychiczne. Oddzielenie zaburzeD psychicznych od zaburzeD
zachowania jest trudne, lecz ze wzgld�w praktycznych wa|ne. Obecnie w krajach
zachodnich standardy leczenia otpienia zalecaj, aby w zaburzeniach psychicznych
stosowa neuroleptyki, natomiast w przypadku postawienia rozpoznania zaburzeD
zachowania leki nieneuroleptyczne. PrzykBadem takich niejasno[ci s wskazania do
stosowania lek�w przeciwpsychotycznych u chorych z zaburzeniami zachowania,
przebywajcych w domach opieki w USA. Do zaburzeD zachowania zaliczono nie tylko bicie,
uderzanie, szczypanie i inne zachowania niebezpieczne lub utrudniajce opiek nad
pacjentem krzyk, pBacz i cigBe chodzenie (pacing) pogarszajce zdolno[ funkcjonowania
7
Choroby wieku starczego w psychogeriatrii
chorego, ale tak|e pogorszenie funkcjonowania spowodowane obecno[ci omam�w
i urojeD. Jest to wic niejednorodna grupa objaw�w (tabela 2).
Tabela 2. Zaburzenia zachowania w otpieniu
Najczstsze Do[ czste Rzadkie
cigBe pytania pobudzenie pBaczliwo[
bBdzenie zachowania kulturowo niedostosowane przeklinanie
niepok�j narastanie zaburzeD zachowania wieczorem obni|enie napdu psychoruchowego
osBabienie
zaburzenia Baknienia cigBe chodzenie agresja fizyczna
pokrzykiwanie rozhamowanie seksualne
yr�dBo: opracowanie wBasne.
Wyniki badaD wskazuj, |e niezale|nie od przyczyny, w miar narastania gBboko[ci
otpienia, zwiksza si zar�wno liczba objaw�w psychopatologicznych, jak i nasilenie
zaburzeD zachowania. Czsto[ ich wystpowania jest najwiksza w otpieniu o nasileniu
[rednim i [rednio gBbokim, w otpieniu gBbokim prawdopodobnie wystpuj one rzadziej,
lecz z powodu trudno[ci metodologicznych trudno jest to oceni. Sdzi mo|na, |e
wystpowanie cz[ci objaw�w psychopatologicznych zwizane jest bezpo[rednio
z podstawowym patomechanizmem otpienia i pojawia si wskutek niszczenia kolejnych
struktur o[rodkowego ukBadu nerwowego (OUN), co powoduje znaczce zaburzenia st|enia
katecholamin (np. depresja, omamy, urojenia, zesp�B bBdnego rozpoznawania ZBR).
Natomiast zaburzenia zachowania cz[ciej zale|ne s od nasilenia zaburzonych proces�w
poznawczych i s reakcj na niedostateczn percepcj otoczenia i brak krytycyzmu
(np. bBdzenie, agresja, lk, krzyk, ZBR). Leczenie zaburzeD psychicznych i zaburzeD
zachowania mo|e by efektywne, umo|liwiajc choremu funkcjonowanie w [rodowisku
prawie przez caBy czas trwania choroby.
Zasady terapii zaburzeD zachowania i objaw�w psychotycznych w otpieniu (ZZOP)
wymagaj:
�# oceny czynnik�w, kt�re wpBywaj na farmakokinetyk i farmakodynamik stosowanych
lek�w (np. masa ciaBa, stopieD nawodnienia, wsp�Bwystpowanie innych chor�b, nasilenie
otpienia),
�# odstawienia i/lub niestosowania lek�w nasilajcych zaburzenia funkcji poznawczych,
�# unikania lek�w o licznych, znanych objawach niepo|danych, kt�re mog wystpi ju|
w dawkach terapeutycznych,
8
Choroby wieku starczego w psychogeriatrii
�# unikania polifarmakoterapii z powodu interakcji i dziaBania antagonistycznego,
�# leczenia jak najni|szymi dawkami i bardzo powolnego podwy|szania ich.
W ostatnich latach w leczeniu depresji u chorego z otpieniem osignito znaczce postpy
dziki wprowadzeniu nowych lek�w przeciwdepresyjnych, pozbawionych licznych objaw�w
niepo|danych i niewpBywajcych na funkcje poznawcze. Do lek�w takich zaliczy mo|na
np. inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (np. Citalopram, Fluwoksamina, Paroksetyna,
Sertralina), odwracalne inhibitory monoaminooksydazy (np. Moklobemid) lub selektywnych
antagonist�w receptora noradrenergicznego i serotoninergicznego (np. Mirtazapina,
Wenlafaksyna, Milnacipran). Stosowane s nadal, cho wymagaj du|ej uwagi
w dawkowaniu, niekt�re klasyczne leki tr�jpier[cieniowe (np. Dezypramina, Nortryptylina,
Lopramina), leki czteropier[cieniowe (np. Mianseryna) lub nowe leki o wybi�rczym dziaBaniu
serotoninergicznym (np. Tianeptyna).
W wytycznych dotyczcych leczenia pobudzenia w otpieniu grupa ekspert�w
amerykaDskich zaproponowaBa metod leczenia depresji w zale|no[ci od jej nasilenia.
Autorzy zalecaj stosowanie lek�w przeciwdepresyjnych w depresji o nasileniu lekkim,
[rednim i gBbokim bez objaw�w psychotycznych. W depresji z objawami psychotycznymi
zalecane jest leczenie Bczone lekiem przeciwdepresyjnym i neuroleptykiem, a w przypadku
oporno[ci na leczenie w depresji o nasileniu gBbokim i z objawami psychotycznymi
stosowanie leczenia elektrowstrzsowego. Zwraca si jednak uwag na czstsze
wystpowanie zaburzeD pamici i innych proces�w poznawczych u pacjent�w z otpieniem
leczonych elektrowstrzsami.
W chorobie Alzheimera (chA) najp�zniej ulegaj uszkodzeniu kom�rki warstwy wewntrznej
hipokampa. Jednym z prawdopodobnych mechanizm�w odpowiedzialnych za uszkodzenie
kom�rek hipokampa jest zwikszenie sekrecji kortykosteronu spowodowane stresem.
Zastosowana nowa metoda leczenia Tianeptyn, wpBywajc na poszczeg�lne dziaBania
glikokortykoid�w, zmniejsza wpByw stresu na kom�rki hipokampa, spowalniajc uszkodzenie
i zanik. Jednocze[nie zwikszajc wychwyt serotoniny, przeciwdziaBa jej niedoborowi, co
mo|e wpBywa na objawy depresji i zaburzenia zachowania. Nieliczne objawy niepo|dane
zwikszaj zainteresowanie stosowaniem leku w depresji wystpujcej w chorobie
Alzheimera i w zaburzeniach zachowania w otpieniu o innej etiologii.
Stosowanie trzeciorzdowych amin tr�jpier[cieniowych w depresji wsp�Bwystpujcej
z otpieniem jest obarczone znacznym ryzykiem wystpienia objaw�w niepo|danych.
9
Choroby wieku starczego w psychogeriatrii
Najczstszymi z nich s: nadmierne spowolnienie, objawy antycholinergicze (np.
cholinergiczne wB�kna ukBadu nerwowego, na kt�rych jest wydzielana acetylocholina),
dziaBanie kardiotoksyczne, ortostatyczne spadki ci[nienia ttniczego krwi.
Wsp�Bwystpowaniu depresji i otpienia towarzyszy mo|e pogorszenie efektywno[ci
dziaBania lek�w przeciwdepresyjnych. Odnotowano zwBaszcza sBab reakcj na stosowane
leki tr�jpier[cieniowe u chorych z poszerzeniem kom�r bocznych m�zgu. Wiedza na temat
wsp�Bwystpowania depresji i otpienia jest niepeBna, mechanizmy powstawania tzw.
depresji naczyniowej niejasne, nieliczne opublikowane dotd badania wskazuj na wiksze
bezpieczeDstwo i skuteczno[ dziaBania nowych lek�w zar�wno wpBywajcych wybi�rczo na
ukBad serotoninergiczny, jak i na ukBad serotoninergiczny i noradrenergiczny.
Obraz depresji wystpujcej w otpieniu jest czsto nietypowy. Poza obni|onym nastrojem
i zaburzeniami napdu psychoruchowego czsto wystpuje dra|liwo[, impulsywno[,
labilno[ afektu, dysforia. Stosowanie inhibitor�w transportera serotoniny poprawia zar�wno
nastr�j, jak i inne objawy niedoboru serotoniny (np. Citalopram). Efektywno[ dziaBania lek�w
z grupy SI-5HT stwierdzono u 53% chorych. Wyniki badaD wskazuj tak|e na efektywne
dziaBanie Fluoksetyny (lek antydepresyjny) w depresji wystpujcej w otpieniu
naczyniopochodnym. W miar zwikszania si liczby badaD nad inhibitorami wychwytu
zwrotnego serotoniny coraz cz[ciej pojawiaj si informacje na temat objaw�w
niepo|danych. Zwraca si uwag na wystpowanie pobudzenia, zaburzeD snu, nadmiernej
sedacji, objaw�w ze strony ukBadu pokarmowego i upadk�w. Wyniki badaD potwierdzaj
zasadno[ stosowania nowych lek�w przeciwdepresyjnych w depresji wystpujcej
w otpieniu.
Tabela 3. Zmiany neuropatologiczne i neurochemiczne w ZZOP
Psychopatologia Neuropatologia Neurochemia
Psychoza T pBytki w podkBadce serotonina w podkBadce
T tangle w korze czoBowej noradrenalina w istocie czarnej
i gsto[ struktur ukB. Limbicznego
i gsto[ dr�g wzrokowych
Depresja i gsto[ w miejscu sinawym noradrenalina w korze nowej
i gsto[ w istocie czarnej serotonina we wszystkich polach
i gsto[ we wszystkich polach T dopamina w podkBadce
wielko[ kom�r T monoaminooksydaza we wszystkich polach
gsto[ w jdrze szwu i somatostatyna w pBynie m�zgowo-rdzeniowym
Zaburzenia snu i gsto[ w pniu m�zgu
Zmiany osobowo[ci i gsto[ w j. podstawnym Meynerta i acetylocholina w korze czoBowej
yr�dBo: KBoszewska I., Rabe-JabBoDska J., 1998: 121 134.
10
Choroby wieku starczego w psychogeriatrii
Prawdopodobnie za objawy psychotyczne wystpujce w otpieniu odpowiedzialny jest
gB�wnie ukBad dopaminergiczny i cholinergiczny. W otpieniu z objawami psychotycznymi
stwierdzono zmniejszone dziaBanie dopaminy i obni|on reakcj ukBadu dopaminergicznego.
W zaburzeniach zachowania obserwuje si zmiany neuroprzekaznictwa i liczby receptor�w
we wszystkich ukBadach neuroprzekaznikowych. W licznych badaniach stwierdzono zwizek
pomidzy pobudzeniem i zwikszonym st|eniem metoksyhydroksyfenyloglikolu (MHPG)
w pBynie m�zgowo-rdzeniowym (pmr) oraz zmniejszeniem st|enia korowej serotoniny.
W ostatnich latach zwikszyBa si znacznie mo|liwo[ stosowania r�|nych lek�w w leczeniu
objaw�w psychotycznych. W[r�d lek�w efektywnie zmniejszajcych nasilenie objaw�w
wymienia si klasyczne i atypowe neuroleptyki, leki przeciwpadaczkowe, inhibitory
acetylocholinesterazy i leki o dziaBaniu przedwiekowym.
Stosowanie klasycznych lek�w neuroleptycznych w otpieniu czsto powoduje wystpienie
objaw�w niepo|danych. Zwizane jest to ze zmienion farmakodynamik stosowanych
lek�w. U ludzi starych wystpuje wiksza skBonno[ do objaw�w pozapiramidowych,
szczeg�lnie parkinsonowskich (dr|czki porannej), akatyzji (niemo|no[ usiedzenia
w miejscu) i p�znych dyskinez (przymusowe ruchy twarzy, jzyka, koDczyn i ramion), Batwiej
pojawiaj si ortostatyczne spadki ci[nienia ttniczego krwi oraz nadmierna sedacja. Objawy
te wystpuj zar�wno wskutek stosowania wy|szych dawek neuroleptyk�w, jak te| niskich
dawek przez dBugi czas.
Szczeg�lnie czste jest stosowanie neuroleptyk�w w leczeniu zaburzeD zachowania
u chorych w domach opieki. Klasycznymi neuroleptykami w leczeniu ZZOP s: Haloperidol,
Tiotyksen, Tiorydazyna, Chlorpromazyna, a w Polsce Perazyna i Promazyna. Brak jest
jednak dowod�w na lepsz efektywno[ terapeutyczn w usuwaniu objaw�w
behawioralnych jakiegokolwiek neuroleptyku w por�wnaniu z innymi. Ocenia si, |e
skuteczno[ ich dziaBania jest niewielka. Argumentem przeciwko stosowaniu klasycznych
neuroleptyk�w w zaburzeniach zachowania jest stwierdzony negatywny wpByw na funkcje
poznawcze. By mo|e obecno[ objaw�w behawioralnych wi|e si z zaburzeniami nie
tylko ukBadu dopaminergicznego, ale tak|e innych ukBad�w neuroprzekaznikowych (np.
serotoninergicznego). Dlatego te| w leczeniu zaburzeD zachowania, wystpujcych
w otpieniu proponuje si, |eby zamiast neuroleptyk�w stosowa leki nieneuroleptyczne, leki
serotoninergiczne (np. Sertralina, Paroksetyna) lub neuroleptyki atypowe dziaBajce zar�wno
na ukBad dopaminergiczny, jak i serotoninergiczny (np. Risperidon, Olanzapina).
11
Choroby wieku starczego w psychogeriatrii
Zaburzenia zachowania mog by zwizane z obecno[ci objaw�w psychopatologicznych
lub te| mog wystpowa niezale|nie od nich. Lekarz staje wic przed decyzj, jak wybra
grup lek�w: neuroleptyki czy leki nieneuroleptyczne. Objawy niepo|dane, wystpujce
podczas stosowania klasycznych neuroleptyk�w, mog nasila zaburzenia zachowania, co
spowoduje podwy|szenie dawki. W zwizku z tym nale|y ograniczy stosowanie
neuroleptyk�w i zaleca je tylko wtedy, gdy istniej bezwzgldne wskazania. Dotyczy to
zwBaszcza choroby Parkinsona lub choroby ciaB Lewy'ego. Kazuistyczne opisy leczenia
choroby ciaB Lewy'ego Klozapin wykazuj, |e w czasie kuracji nie wystpuj co prawda
objawy pozapiramidowe, ale cz[ciej pojawiaj si zaburzenia [wiadomo[ci. Uspokajanie
chorych neuroleptykami zwiksza nasilenie objaw�w pozapiramidowych, ryzyko upadk�w,
zBamaD szyjki ko[ci udowej, pogarsza sprawno[ ruchow. Stosowanie lek�w o dziaBaniu
antycholinergicznym powoduje zatrzymanie moczu, zaparcia i zaburzenia [wiadomo[ci.
Tabela 4. Niepo|dane objawy stosowania neuroleptyk�w u os�b w wieku podeszBym
Lek
Neuroleptyki ++++d ++++ +++a +++ +++d
++?d ++ ++++d
konwencjonalne
Klozapina + ++++ +++
�
�
+++ ++++
++++
+e
Risperidon +? ++c
�
++ +e
+
Sertindol ? + +
++ ++
+++
Olanzapina �
+? +b ++c
+++ ++c
�
Kwetiapina ?
++c
�
� b �
++ ++?
� minimalne nasilenie objawu niepo|danego
objaw niepo|dany nie wystpuje
? brak potwierdzonych danych
a dla neuroleptyk�w o dziaBaniu antycholinergicznym
b olanzapina dziaBa na receptory muskarynowe
silniej o[rodkowo ni| obwodowo
c przej[ciowe
d niekt�re leki
e w zalecanych niskich dawkach
yr�dBo: Wyrzykowski B., 1997: 239 249.
Leczenie farmakologiczne zaburzeD zachowania czsto jest niewystarczajce, efektywno[
dziaBania neuroleptyk�w niska. Form leczenia chorych jest tak|e pomoc ich opiekunom.
12
Zaburzenia
rytmu serca
Nadmierna
sedacja
Obni|enie
ci[nienia krwi
DziaBanie
antycholinergiczne
Agranulocytoza
Masa ciaBa
Objawy
pozapiramidowe
Dyskinezy
p�zne
Choroby wieku starczego w psychogeriatrii
Du|e znaczenie ma uczenie opiekuna sposobu kontaktowania si z chorym i radzenia sobie
z zaburzeniami zachowania. Informacje o kolejnych etapach choroby zmniejszaj
u opiekun�w lk przed nieznanym, pozwalaj fizycznie i psychicznie przygotowa siebie
i otoczenie do opieki. Obecno[ w grupach wsparcia zmniejsza poczucie izolacji spoBecznej,
a organizowanie miejsc pobytu odci|a opiekuna (domy dziennego, okresowego i staBego
pobytu). Z drugiej strony na wsp�lnych wyjazdach weekendowych i wakacjach, opiekun uczy
si nowych technik radzenia sobie z chorym. We wczesnym etapie choroby celowe jest
stosowanie r�|nych technik wspomagania pamici, metod rehabilitacji ruchowej
i fizykoterapii. W otpieniu o niewielkim nasileniu istotne s wiczenia pamici, kt�re
poprawiaj koncentracj uwagi. Ostatnio ukazuj si coraz liczniejsze prace o korzystnym
wpBywie fototerapii na zaburzenia snu i zachowania. Jest to bezpieczna metoda do
zastosowania zar�wno w szpitalu, jak i w domu.
W ostatnich latach znaczco zwikszyBy si mo|liwo[ci bezpiecznego leczenia zaburzeD
psychicznych i zaburzeD zachowania w otpieniu. Omawiane leki cechuje znaczne
bezpieczeDstwo pod warunkiem [cisBego przestrzegania zasad terapii. Leki te s r�wnie
efektywne jak stosowane dotychczas neuroleptyki, a objawy niepo|dane wystpuj rzadziej
i s mniej nasilone. Podawanie nowych neuroleptyk�w lub nowych lek�w
przeciwdepresyjnych wymaga ostro|no[ci do czasu uzyskania dokBadnej wiedzy na temat
ich interakcji z innymi stosowanymi lekami.
13
Choroby wieku starczego w psychogeriatrii
3. Choroba Parkinsona, czyli dr|czka porazna
Choroba Parkinsona jest to zwyrodnieniowy proces o nieustalonym podBo|u dotyczcy jder
podkorowych, a zwBaszcza istoty czarnej. Zachorowalno[ w Polsce obecnie szacuje si na
2 2,5 tys. przypadk�w rocznie. Choroba wystpuje cz[ciej u m|czyzn i rozpoczyna si
przed 60. rokiem |ycia. Wystpuj zmiany zwyrodnieniowe w r�|nych okolicach m�zgu,
przede wszystkim jednak w istocie czarnej m�zgu (kom�rki zawierajce melanin) oraz
w miejscu sinawym. Etiopatogeneza nie jest do tej pory wyja[niona. W ostatnich latach
zwr�cono uwag, |e w jdrach podkorowych chorych zmarBych na t chorob stwierdza si
obni|enie zawarto[ci dopaminy. Zwizek ten stanowi jeden z mediator�w w ukBadzie
pozapiramidowym, na zakoDczeniach poBczeD midzy istot czarn a pr|kowiem (cz[
jder podkorowych m�zgu). Odr�|nia si dwa typy receptor�w dopaminowych: D1 i D2.
W chorobie Parkinsona zachodz zmiany dotyczce receptora D2. W wyniku niedoboru
dopaminy miaBoby dochodzi do zniesienia regulujcych wpByw�w istoty czarnej na czynno[
ruchow i pojawienie si objaw�w choroby, np. sztywno[ mi[niowa ma zale|e od
przewagi cholinergicznych kom�rek w gaBce bladej. Jednak ujcie choroby Parkinsona jako
czystej niewydolno[ci dopaminowej stanowi prawdopodobnie du|e uproszczenie.
W patogenezie choroby zaanga|owane s r�wnie| inne mediatory, odpowiadajce im
receptory oraz ukBady neuronalne, a wic GABA, serotonina, kwas glutaminowy, enkefaliny.
Nadal pozostaje niejasna przyczyna zwyrodnienia kom�rek ukBadu pozapiramidowego.
Pierwszym objawem choroby bywa dr|enie, kt�re na pocztku mo|e dotyczy jednej
koDczyny. Na rozwinity obraz chorobowy skBada si wiele objaw�w:
1. Og�lne spowolnienie ruchowe, przejawiajce si midzy innymi zaburzeniami mimiki
(hypomimia), brakiem wsp�Bruch�w, spowolnieniem mowy, kt�ra staje si monotonna.
2. Zgiciowa (pochylona do przodu) postawa ciaBa.
3. Znamienne dr|enie spoczynkowe, zwBaszcza palc�w rk, przypominajce ruch krcenia
piguBki, dr|enie obejmuje niekiedy koDczyny dolne i gBow.
4. Ch�d drobnymi krokami z towarzyszc niekiedy pro- lub retropulsj (szybki, a nastpnie
coraz wolniejszy i ponownie szybki ch�d do przodu, czasem z przerw).
5. Znaczne wzmo|enie napicia mi[niowego o typie sztywno[ci.
6. Mikrografia (pisanie coraz mniejszymi literami).
7. Objawy autonomiczne w postaci [linotoku, naoliwienia twarzy (wzmo|one wydzielanie
gruczoB�w Bojowych), napadowych pot�w.
8. Niewielkie spowolnienie psychiczne, czasem zaburzenia emocjonalne.
14
Choroby wieku starczego w psychogeriatrii
Choroba postpuje powoli, prowadzc w cigu kilku lat do zupeBnego inwalidztwa. Czasami
rozw�j jej jest szybki, w innych przypadkach bardzo Bagodny, a niewielkie objawy nie
postpuj przez dBu|szy czas.
Je[li chodzi o mo|liwo[ powrotu do zdrowia, to w chorobie Parkinsona rokowanie jest
niepomy[lne, ale staBe stosowanie preparat�w lewodopy daje szans na dBugotrwaB remisj.
Lewodopa nie hamuje jednak procesu zwyrodnieniowego, dziaBa jedynie objawowo-
substytucyjnie. W miar upBywu czasu efekt jest coraz sBabszy, natomiast zwikszenie dawek
nasila objawy uboczne, doBczaj szczeg�lne zjawiska, jak na przykBad zesp�B przeBczania,
czyli on-off (wBczania i wyBczania). W tych przypadkach wystpuj po sobie stany nagBego
nasilania objaw�w chorobowych (akineza off) i szybkiej poprawy (on).
Obecnie istnieje wiele metod leczenia choroby Parkinsona, co daje wiksze mo|liwo[ci
wyboru. Wi| si z tym jednak skomplikowane schematy leczenia i dezorientacja lekarzy.
Przy tym |adna z metod nie jest w monoterapii (leczenie lekiem jednego rodzaju)
wystarczajca skuteczna. Poza tym nie wykazano te|, aby kt�rakolwiek spowalniaBa albo
zatrzymywaBa postp choroby. Od momentu rozpoznania choroby, po jej zaawansowane
stadia, cennym wspomo|eniem farmakoterapii s metody niefarmakologiczne.
Problemy chorych to utrata masy ciaBa, odwodnienie, nudno[ci, osBabienie perystaltyki
przewodu pokarmowego oraz zBamania ko[ci, zatem du|e znaczenie ma dieta oraz
prowadzony styl |ycia. Udzielajc chorym porad, nale|y kBa[ nacisk na odpowiedni
warto[ energetyczn posiBk�w i zawarto[ w nich mikroelement�w, bBonnika i wody. Posta
pokarm�w jest niezwykle wa|na przy gro|cej zachBy[niciem dysfagii (utrudnienie
poBykania). Istotne jest r�wnie| przyjmowanie du|ej ilo[ci bezkofeinowych napoj�w oraz
wBczenie do diety pokarm�w bogatych w bBonnik, w celu zminimalizowania zapar.
Zwikszenie liczby zBamaD ko[ci uzasadnia potrzeb suplementacji wapnia w dawkach co
najmniej 1000 1500 mg/24 h. Korzystne jest r�wnie| przyjmowanie witamin
o wBa[ciwo[ciach przeciwutleniajcych (C i E).
Najbardziej charakterystyczne dla choroby Parkinsona s nastpujce leki: agoni[ci
receptor�w dopaminowych Bromokryptyna, Pergolid, Pramipeksol, Ropinirol, inhibitory
onoaminooksydazy typu B Selegilina, leki przeciwwirusowe Amantadyna, leki
cholinolityczne Triheksifenidil, inhibitor dekarboksylazy DOPA Karbidopa (lewodopa),
inhibitory COMT Entakapton. Znane jest r�wnie| postpowanie chirurgiczne, niestety jest
15
Choroby wieku starczego w psychogeriatrii
ono bardzo drogie (umieszczany gBboko w m�zgu stymulator kosztuje ponad 10 tys.
dolar�w).
Chorych nale|y wcze[nie konsultowa u fizjoterapeuty, kt�ry pomaga w pokonywaniu
wikszo[ci problem�w. SBu| temu specjalnie ukierunkowane wiczenia usprawniajce ukBad
ruchu i mow oraz terapia zajciowa. Wa|na jest tak|e edukacja chorych i udziaB w grupach
wsparcia, dziki czemu chorzy Batwiej znosz chorob.
16
Choroby wieku starczego w psychogeriatrii
4. Zaburzenia psychiczne u os�b w wieku podeszBym.
ZespoBy czynno[ciowe
Nie bd tutaj wymieniaB zaburzeD psychicznych, na kt�re ludzie cierpieli w cigu caBego
swojego |ycia. Jednak ich objawy w wieku podeszBym albo si nasilaj, albo przeciwnie
Bagodniej. Znani mi s chorzy na schizofreni, u kt�rych objawy psychotyczne z wiekiem si
zmniejszyBy, tak i| w okresie starzenia si wykazywali co najwy|ej osiowe objawy tej
choroby. Kryteria klasyfikacyjne zaburzeD psychicznych u ludzi w wieku podeszBym nie
r�|ni si od stosowanych u os�b mBodszych. Odznaczaj si one jednak pewn specyfik.
Pitt wymienia nastpujce grupy zaburzeD:
1. Choroby psychiczne:
�# zespoBy uwarunkowane organicznie:
" majaczenie (ostry zesp�B m�zgowy),
" otpienie (przewlekBy zesp�B m�zgowy).
�# zespoBy czynno[ciowe:
" choroby afektywne, zesp�B depresyjny, zesp�B maniakalny,
" zespoBy urojeniowe,
" nerwica.
2. Zaburzenia osobowo[ci i zachowania.
Klasyfikacja ta wymaga kr�tkiego komentarza i uzupeBnienia. To, co zostaBo okre[lone jako
ostry zesp�B m�zgowy" (majaczenie), w polskiej psychiatrii oznacza psychozy
z jako[ciowymi zaburzeniami [wiadomo[ci. W wieku podeszBym r�wnie czsto zdarzaj si
wic psychozy majaczeniowe (delirium), jak i zespoBy zamroczeniowe lub pomroczne
(obnubilatio). Pogarszaniu si stanu somatycznego chorego mog te| towarzyszy objawy
spltania (amentia), co jest przewa|nie sygnaBem prognostycznie niepomy[lnym. W tym
podziale nie wymieniono z nazwy psychoz parafrenicznych (organicznych halucynoz), kt�re
Pitt zalicza do zespoB�w urojeniowych (w grupie zespoB�w czynno[ciowych). Psychozy
urojeniowe (paranoiczne) i omamowo-urojeniowe (parafreniczne) mog by przyczyn udrki
zar�wno dla samego chorego, jak i dla jego najbli|szego otoczenia. Chorzy ci pisz skargi
na ssiad�w, wnosz pozwy do sdu, domagaj si interwencji policji i sBu|b spoBecznych,
barykaduj si w mieszkaniu, nie dopuszczajc do siebie lekarza i innych pracownik�w
poradni zdrowia psychicznego. Odr�|nienie objaw�w chorobowych od rzeczywistych
przejaw�w dyskryminacji starego czBowieka jest dla pracownik�w socjalnych zadaniem
trudnym i niezwykle delikatnym. Trzeba wreszcie doda, |e brak rozwizaD prawnych
w zakresie leczenia psychicznie chorych w Polsce utrudnia lub wrcz uniemo|liwia
17
Choroby wieku starczego w psychogeriatrii
ingerencj wszelkich sBu|b dop�ty, dop�ki nie zostaB naruszony porzdek publiczny.
NiebezpieczeDstwo [mierci gBodowej staruszka, kt�ry z przyczyn psychotycznych nie
przyjmuje po|ywienia, wzbudza u prawnik�w wtpliwo[ci, czy istniej uzasadnione podstawy
do przymusowego wtargnicia do jego mieszkania.
Powy|szy podziaB zaburzeD psychicznych, jakkolwiek prosty i klarowny dla cel�w
dydaktycznych, nie musi przystawa do codziennej rzeczywisto[ci. Chocia| ka|da
z wymienionych chor�b mo|e teoretycznie wystpowa w czystej postaci, specyfika
psychopatologii wieku podeszBego polega wBa[nie na tym, |e obraz zaburzeD psychicznych
jest przewa|nie zBo|ony. Objawy psychotyczne, depresyjne i nerwicowe nakBadaj si na
demencj. Zaburzenia osobowo[ci i zachowania wystpuj prawie u ka|dego chorego. Na
poz�r g�rowanie nastroju euforycznego u tych chorych uBatwia z nimi kontakt i mo|liwo[
leczenia. Pacjenci ci potrafi jednak pBata figle, nie podporzdkowywa si zaleceniom
lekarskim, przejawia up�r i apodyktyczno[ wobec wsp�Bpacjent�w na sali chorych, co
wywoBuje nieustanne konflikty i zadra|nienia. Chorzy dysforyczni (o zmiennych nastrojach)
stwarzaj oczywi[cie wicej kBopot�w s z wszystkiego niezadowoleni: lekarzy uwa|aj
za ignorant�w, pielgniarki s ich zdaniem grubosk�rne i niewra|liwe, salowe ordynarne, leki
nieskuteczne, wy|ywienie skandaliczne, oddziaB haBa[liwy, B�|ko odpowiada przysBowiowemu
madejowemu Bo|u" itd. Agresja sBowna i fizyczna takich pacjent�w mo|e wyprowadzi
z r�wnowagi najcierpliwsz pielgniark.
Dobre efekty przynosi koedukacyjny oddziaB subrejonowy (maBy kilkuB�|kowy oddziaB).
Obecno[ kilku staruszk�w wzbudza u innych pacjent�w postawy opiekuDcze, a personel
pielgniarski ma wiksze mo|liwo[ci troskliwego zajmowania si poszczeg�lnymi chorymi.
Gromadzenie os�b z podobnymi schorzeniami i wBa[ciwo[ciami charakterologicznymi nadaje
oddziaBom szpitalnym pitno monotonii i pesymizmu. Zaburzeniom osobowo[ci i zachowania
nale|y po[wici wicej miejsca, gdy| najcz[ciej z ich powodu rodzina osoby starej zabiega
o jej leczenie w szpitalu psychiatrycznym. Zmczeni ssiedzi r�wnie| pisz zbiorowe petycje
do poradni zdrowia psychicznego i innych wBadz o przymusowe leczenie psychiatryczne
kB�tliwego starca. DziaBania takie s pozbawione sensu. Szpitale powinny zajmowa si
leczeniem, a blokowanie B�|ek szpitalnych przypadkami opiekuDczymi jest nieuzasadnione
merytorycznie i ekonomicznie. Rodzinom trzeba tBumaczy, |e nie ma lekarstwa na
zaburzenia osobowo[ci. SpoBeczeDstwo musi rozumie, |e ludzie starzy, nawet gdyby ich
zachowanie byBo uci|liwe i nieprzyjemne, maj prawo |y w[r�d nas. Ich izolacja jest
postpowaniem niehumanitarnym, a z punktu widzenia psychoprofllaktycznego
szkodliwym. PogBbia w starym czBowieku poczucie odrzucenia, frustracji,
18
Choroby wieku starczego w psychogeriatrii
krzywdy i dyskryminacji. Stymulowanie spoBecznych postaw tolerancji, wyrozumiaBo[ci,
|yczliwo[ci dla drugiego czBowieka, powinno by obowizkiem ka|dego lekarza i pracownika
sBu|by zdrowia.
Inaczej ma si sprawa z ewidentnymi objawami chorobowymi. Z pewno[ci leczenia
szpitalnego wymagaj chorzy z zespoBami zaburzeD [wiadomo[ci, z objawami
psychotycznymi i depresyjnymi. U ludzi w podeszBym wieku mo|na si liczy zar�wno
z wystpowaniem faz depresyjnych na podBo|u choroby afektywnej, z depresj somatogenn
wywoBan chorob somatyczn, jak i z pojawieniem si depresji psychogennych
(nerwicowych i reaktywnych). U wszystkich pacjent�w depresyjnych ryzyko samob�jstwa jest
du|e. Lista zwikszajcych je czynnik�w zwiksza si z wiekiem. Czynnikiem wyzwalajcym
depresj mo|e by ci|kie prze|ycie, np. [mier kogo[ bliskiego. Zmniejszajcy si krg
krewnych i znajomych pogBbia poczucie osamotnienia i zmniejsza przywizanie do |ycia.
Najwikszym ciosem jest zwykle [mier wsp�BmaB|onka. Uraz ten dekompensuje
mechanizmy przystosowawcze, co znajduje odbicie zar�wno w pogorszeniu si stanu
psychicznego, jak i fizycznego.
Leczenie chorego na depresj nie nale|y do zadaD Batwych. Wikszo[ lek�w
przeciwdepresyjnych oraz w og�le lek�w psychotropowych jest w starszym wieku zle
tolerowana. Przede wszystkim trzeba unika lek�w o dziaBaniu cholinolitycznym. Wi|e si to
z wystpujc w podeszBym wieku niewydolno[ci ukBadu cholinergicznego. Nie ma te| wielu
punkt�w zaczepienia dla psychoterapii. Nie oznacza to jednak rezygnacji z tej metody
oddziaBywania. Opr�cz [rodk�w farmakologicznych, za pomoc kt�rych uda si usun lub
zmniejszy lk, poprawi sen, zBagodzi przygnbienie, pozostaje zawsze jeszcze ciepBe
i |yczliwe zainteresowanie problemami pacjenta.
Je|eli czynniki psychologiczne i spoBeczne doprowadziBy do wystpienia zaburzeD
psychicznych, w tym przypadku depresji, to dlaczego metodami psychologicznymi
i socjologicznymi nie udaBoby si tego stanu rzeczy naprawi? Poprawienie relacji rodzinnych
poprzez kontakt z dziemi i wnukami, pomoc choremu w rozwizaniu trapicych go
problem�w mieszkaniowych, materialnych czy innych wywoBa z jego strony wdziczno[
i wpBynie korzystnie na nastr�j. Tak rozumiem rol tzw. psychoterapii podtrzymujcej, kt�ra
powinna trwa do koDca |ycia. Wielu profesjonalnych psychoterapeut�w uwa|a sBusznie, |e
celem psychoterapii powinno by przywr�cenie choremu poczucia godno[ci. Cel ten jest
szczeg�lnie adekwatny do sytuacji czBowieka starego. Trudno zreszt w psychoterapii
ustala arbitralnie cele uniwersalne. O ile u jednego chorego osigniciem celu bdzie
19
Choroby wieku starczego w psychogeriatrii
poprawienie jego samopoczucia, o tyle u drugiego powinno by nim uzyskanie wgldu
w mechanizmy le|ce u podBo|a objaw�w chorobowych. Tak si ma sprawa z chorymi na
nerwice.
Objawy neurotyczne u ludzi w podeszBym wieku nie nale| do rzadko[ci. Chorzy ci wykazuj
objawy nerwicowe histeryczne, depresyjne, lkowe, anankastyczne (natrctwa polegajce
na zastanawianiu si nad zagadnieniami nonsensowymi) w odpowiedzi na frustracj
uczuciow, deprywacj elementarnych potrzeb |yciowych, konflikty, monotoni |ycia,
nieakceptowanie otoczenia itd. Zrozumienie przyczyn zachowania si pacjenta
psychogeriatrycznego jest pocztkiem sukcesu psychoterapii. Okazywanie choremu
serdeczno[ci i szczerego zainteresowania wcale nie musi wzmacnia jego postawy
egocentrycznej, a nawet gdyby tak byBo, to nie przyniesie to |adnej szkody. Za bBd nale|y
natomiast uzna tBumienie niekt�rych objaw�w za pomoc lek�w. Dotyczy to np.
bezsenno[ci, lku, zachowaD agresywnych. Podawanie [rodk�w farmakologicznych chorzy
odczytuj bdz jako zupeBne niezrozumienie ich poBo|enia, bdz odbieraj jako kar za
niegrzeczne zachowanie".
20
Choroby wieku starczego w psychogeriatrii
5. Organizacja opieki psychogeriatrycznej
W ka|dym przypadku konieczne jest ustalenie, jakie objawy i zachowania pacjenta s
wynikiem choroby, a jakie nastpstwem wpBywu otoczenia. Dotyczy to w r�wnym stopniu
pacjenta leczonego ambulatoryjnie i przebywajcego w jakimkolwiek szpitalu. Wezwanie
lekarza na wizyt domow, konsultacja w izbie przyj szpitala psychiatrycznego w
godzinach nocnych (gdy istniej trudno[ci zobiektywizowania wywiadu rodzinnego) lub
wezwanie psychiatry na konsultacj do szpitala og�lnego mog by oczywi[cie podyktowane
potrzeb i trosk o stan psychiczny pacjenta, ale mog by te| pr�b pozbycia si z domu
czy ze szpitala pacjenta uci|liwego. Lekarz, kt�ry w takich sytuacjach chce unikn pomyBki
diagnostycznej, powinien trzyma si zasad, zaproponowanych trafnie przez
Z. Falickiego (10):
1. Mimo r�|nych statystyk, wskazujcych na czsto[ zaburzeD psychicznych w wieku
podeszBym, nale|y zakBada, |e zdecydowana wikszo[ os�b w tym wieku jest zdrowa
psychicznie.
2. U os�b w wieku podeszBym nieznaczne dolegliwo[ci podmiotowe mog wynika
z powa|nych zmian somatycznych.
3. Z teoretycznego punktu widzenia mo|na dyskutowa, czy staro[ jest chorob,
w praktycznym postpowaniu lepiej przestrzega zasady: senectus ipsa morbus est
(staro[ sama w sobie jest chorob).
4. W stosunku do ka|dego pacjenta geriatrycznego musimy zada sobie pytanie, czy
jeste[my dostatecznie obiektywni i opiekuDczy. Ma to istotne znaczenie, poniewa|
jeste[my uczuciowo zaprogramowani bardziej na dzieci i mBodzie|, bardziej na
przyszBo[ ni| przeszBo[. Je[li w stosunku do os�b w wieku podeszBym nasza postawa
instynktowo-uczuciowa nie jest nam pomocna, to powinni[my j korygowa intelektem.
5. Nasza postawa w stosunku do pacjent�w z przewlekBymi dolegliwo[ciami, maBo podatnymi
na leczenie, mo|e ulega dodatkowemu, negatywnemu wzmocnieniu. W takich
przypadkach wystpuj niekiedy postawy agresywne ukierunkowane przeciwko
pacjentowi lekarz, zamiast irytowa si na siebie, |e nie jest w stanie choremu pom�c,
irytuje si na chorego, poniewa| jego stan nie poprawia si. U[wiadomienie sobie tego
mechanizmu powinno lekarza skBania do skorygowania postawy.
Nie ulega wtpliwo[ci, |e tworzenie wBa[ciwych form opieki psychogeriatrycznej jest
konieczno[ci wynikajc ze swoistych dla p�znego wieku potrzeb medycznych
i socjoekonomicznych. W wielu krajach istniej w tym wzgldzie godne na[ladowania
21
Choroby wieku starczego w psychogeriatrii
wzorce. W Polsce nie ma jak dotd sprawnego systemu opieki nad pacjentem
geriatrycznym. W 1984 r. S. KrzymiDski, psychiatra, przedstawiB interesujc propozycj
modelu opieki psychogeriatrycznej. W jego konstrukcji autor wykorzystaB do[wiadczenia
brytyjskie. Wydaje si, |e proponowane rozwizania s proste i adekwatne do potrzeb.
W modelu tym gB�wna rola przypada wojew�dzkiej poradni geriatrycznej, w skBad kt�rej
wchodziBby gabinet psychogeriatryczny, klub pacjent�w psychogeriatrycznych i oddziaB
hospitalizacji domowej. Wojew�dzka poradnia geriatryczna powinna [ci[le wsp�Bpracowa
z oddziaBem psychogeriatrycznym w szpitalu, z rejonowymi poradniami zdrowia
psychicznego, z og�lnymi poradniami rejonowymi, z domem pomocy spoBecznej, a tak|e
z rodzin, ssiadami pacjenta, organizacjami spoBecznymi i innymi zainteresowanymi
instytucjami.
Wa|nymi elementami tego modelu s nie tylko oddziaB szpitalny i poradnia, ale r�wnie|,
a mo|e przede wszystkim, oddziaB leczenia domowego i klub pacjent�w
psychogeriatrycznych. Obydwie te formy speBniaj niezwykle wa|n rol oparcia
spoBecznego dla os�b w podeszBym wieku. Zar�wno pobyt w szpitalu, jak i skierowanie do
domu pomocy spoBecznej jest bowiem rozwizaniem ostatecznym po wyczerpaniu
wszystkich dostpnych sposob�w utrzymania pacjenta w jego naturalnym [rodowisku
rodzinnym. Popraw opieki psychogeriatrycznej mo|na uzyska stosunkowo tanim kosztem
poprzez zmian postaw spoBecznych wobec ludzi starych. Nie sdz, aby byBo w tym celu
konieczne tworzenie nowej specjalno[ci psychogeriatrii. W Polsce specjalno[ci lekarskie
ulegBy zreszt zbyt du|emu rozdrobnieniu. Uwa|am natomiast, |e tworzenie stanowisk
lekarzy rodzinnych, oczywi[cie po ich odpowiednim doborze i szkoleniu, usprawniBoby
w kr�tkim czasie opiek psychogeriatryczn.
22
Choroby wieku starczego w psychogeriatrii
Literatura podstawowa
1. Aleksandrowicz J., 1988: Nerwice. Psychopatologia i psychoterapia, PZWL, Warszawa.
2. Bilikiewicz T., 1989: Psychiatria kliniczna, PZWL, Warszawa.
3. Falicki Z., 1982: Psychiatria spoBeczna, PZWL, Warszawa.
4. KpiDski A., 1978: Podstawowe zagadnienia wsp�Bczesnej psychiatrii, PZWL, Warszawa.
5. KpiDski A., 1978: Poznanie chorego, PZWL, Warszawa.
23
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
pielęgniarstwo geriatryczne cz3Pielęgniarka pielęgniarstwa geriatrycznego 4106pielęgniarstwo geriatryczne m2pielęgniarstwo geriatryczne m42 Dynamika cz1Wykonywanie zabiegów higieniczno pielęgnacyjnych(1)ratownictwo medyczne dla piel?gniarekMikrokontrolery ARM cz1CZ1 roz 1 12więcej podobnych podstron