plik


��OPRACOWANIE KURSU kierownik projektu: Joanna Opoka metodycy: Ilona UrbaDska-Grzyb graficy: Joanna Graczyk Urszula Tylki informatycy: Maciej Czerczak Arkadiusz Kusznierski SBawomir Walinowicz Choroby wieku starczego w psychogeriatrii Choroby wieku starczego w psychogeriatrii Wstp 1. Geriatria. Psychogeriatria dr. Pitta 2. ZespoBy uwarunkowane organicznie. ZespoBy otpienne. Zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne otpienia u os�b starszych 3. Choroba Parkinsona, czyli dr|czka porazna 4. Zaburzenia psychiczne u os�b w wieku podeszBym. ZespoBy czynno[ciowe 5. Organizacja opieki psychogeriatrycznej 1 Choroby wieku starczego w psychogeriatrii Wstp W ostatnich latach coraz wicej uwagi po[wica si starzeniu. Jest to fizjologiczny proces polegajcy na zmniejszeniu aktywno[ci biologicznej organizmu, co przejawia si mniejsz zdolno[ci do regeneracji i adaptacji. O tempie starzenia decyduje w du|ej mierze czynnik genetyczny, determinujcy dBugo[ |ycia. Znaczenie maj tak|e czynniki zewntrzne: przebyte choroby, urazy, nieprawidBowe od|ywianie si, niewBa[ciwy tryb |ycia, mieszkanie na terenach ekologicznie zniszczonych, praca w szkodliwych warunkach (g�rnictwo, hutnictwo). ModuB pierwszy obejmuje wiadomo[ci dotyczce najczstszych zaburzeD psychicznych wystpujcych u ludzi w podeszBym wieku. ZostaBy tu om�wione m.in. choroba Parkinsona, choroba Alzheimera, zespoBy otpienne, ich objawy oraz spos�b postpowania. Poruszone zostaBy tak|e zagadnienia dotyczce opieki psychogeriatrycznej w Polsce. 2 Choroby wieku starczego w psychogeriatrii 1. Geriatria. Psychogeriatria dr. Pitta Mo|na filozoficznie stwierdzi, |e wszyscy pByniemy rzek, kt�rej na imi przemijanie. Zmier stanowi kres |ycia. Fatali[ci uwa|aj, |e czBowiek jest na caBe |ycie genetycznie zaprogramowany i moment [mierci r�wnie| jest przewidziany w tym programie. Wszyscy boj si [mierci i tego, co ich czeka in extermis (w ostatnich chwilach |ycia). Pr�buj zatem walczy z przeznaczeniem i tutaj spotykaj ich niespodzianki. Niekt�rzy prowadz zdrowy i higieniczny tryb |ycia, nie pal papieros�w i nie pij alkoholu, przestrzegaj skrupulatnie wszystkich znanych ograniczeD dietetycznych, uprawiaj sporty, dbaj o regularny sen i unikaj stres�w, ale okazuje si, |e dziaBania te nie przedBu|aj im |ycia. Z drugiej strony zdarza si, |e hedoni[ci, kt�rzy nie gardz |adnymi przyjemno[ciami, racz si u|ywkami i alkoholem, nie rozstaj si z papierosami albo cygarami (Churchill), opychaj si do syta, unikaj ruchu i sportu  do|ywaj p�znego wieku w dobrej kondycji psychicznej i niezBej fizycznej. PrzykBady te, by mo|e nieco przejaskrawione, zdaj si potwierdza sBuszno[  zegarowej teorii starzenia", gBoszcej, |e istnieje program, wbudowany prawdopodobnie w podwzg�rze, kt�ry odmierza czas, kolejne fazy |ycia i moment [mierci. Nie jest zreszt wykluczone, |e poszczeg�lne kom�rki organizmu maj wBasne zegary, kt�re nie musz pracowa synchronicznie z zegarem centralnym. Z wiekiem sBabn zdolno[ci przystosowawcze. Ludzie starsi gorzej znosz kBopoty, wykonanie prostych codziennych czynno[ci sprawia im coraz wicej trudno[ci, a zrobienie zakup�w i zaBatwienie drobnej sprawy urasta do rozmiar�w gigantycznej przeszkody. Ludzie w podeszBym wieku maj coraz bardziej chwiejn homeostaz. Typowe dla nich zBamanie szyjki ko[ci udowej mo|e by pocztkiem koDca, zwBaszcza wtedy, gdy pacjent wymaga unieruchomienia, co zawsze zwiksza ryzyko zaka|enia i groznego w tym wieku zapalenia pBuc. Istnieje znane powiedzenie, |e starych drzew si nie przesadza. Starzy ludzie zle znosz zmian miejsca pobytu. O ile we wBasnym mieszkaniu, w otoczeniu znanych sprzt�w, maj poczucie bezpieczeDstwa, o tyle w nowym miejscu czuj si zagubieni, wytrceni z r�wnowagi, odczuwaj lk i przygnbienie. Umieszczenie pacjenta w szpitalu lub domu pomocy spoBecznej mo|e wywoBa zmiany zachowania  niekoniecznie o charakterze psychotycznym  kt�re wcze[niej nie wystpowaBy. 3 Choroby wieku starczego w psychogeriatrii Procesowi starzenia si towarzyszy wiele objaw�w somatycznych. Sk�ra staje si sucha, cienka i pomarszczona, wBosy siwiej i przerzedzaj si. Ko[ci ulegaj odwapnieniu, przez co staj si Bamliwe i znieksztaBcaj si. Charakterystyczne zmiany zachodzce w krgach doprowadzaj do skrzywienia krgosBupa i przyjcia pochylonej postawy ciaBa. Mi[nie sBabn i zanikaj, stawy ulegaj usztywnieniu. Ch�d staje si powolny, ka|dy wysiBek fizyczny sprawia du|e trudno[ci. Rysy twarzy zmieniaj si, a mimika ubo|eje. Wra|liwo[ zmysB�w ulega zmianie ju| po 40. roku |ycia. SBuch sBabnie, pojawia si dalekowzroczno[ wymagajca korekcji, u wielu os�b pogarsza si wch, co ma te| wpByw na zmysB smaku. Ludzie starzy maj nagminne kBopoty stomatologiczne. Wyrostki zbodoBowe zanikaj, zby staj si chwiejne i wypadaj. Wi|e si to z czstymi dolegliwo[ciami ze strony przewodu pokarmowego. W podeszBym wieku obserwuje si te| du| skBonno[ do zapar. U m|czyzn, wskutek powikszania si gruczoBu krokowego, wystpuj coraz wiksze trudno[ci w oddawaniu moczu. U kobiet czstym problemem jest nietrzymanie moczu. Wiek podeszBy wi|e si z mn�stwem chor�b somatycznych, poczynajc od cukrzycy, niedokrwisto[ci, niewydolno[ci kr|enia, chor�b ukBadu oddechowego, jaskry, zamy, a koDczc na chorobach nowotworowych. Powy|sze objawy somatyczne, doBczajce si choroby i wreszcie objawy starzenia si m�zgu staj si przyczyn zmian w psychice, na kt�re niewtpliwie wpBywa r�wnie| sytuacja psychospoBeczna ludzi starych. Dowiedziono, |e ludzie aktywni, o szerokich zainteresowaniach, pracujcy stale umysBowo, a przy tym pogodni i nieunikajcy kontakt�w spoBecznych, zachowuj dBu|ej sprawno[ intelektualn ni| samotnicy, kt�rzy nie posiadaj hobby i nie umiej sobie wypeBni czasu po|ytecznymi zajciami. Ustanowienie tzw. wieku prekluzyjnego (wieku starczego) w spos�b sztywny, na podstawie wieku metrykalnego, nie jest dziaBaniem sBusznym i sprawiedliwym, poniewa| ludzie starzej si niejednakowo. Historia zna wielu polityk�w, pisarzy czy artyst�w, kt�rzy do bardzo p�znego wieku byli czynni, nowatorscy i tw�rczy. Wszelkie ustawodawcze granice emerytalne pomijaj te indywidualne r�|nice midzy ludzmi. O ile przej[cie na emerytur jest dla jednych wybawieniem i szcz[liw okazj do zajcia si realizacj ciekawszych pragnieD i plan�w, o tyle dla innych mo|e by ci|kim ciosem skracajcym im |ycie. Bardzo istotne dla utrzymania dobrej kondycji psychofizycznej ludzi w podeszBym wieku s stymulujce warunki [rodowiska. Z przeprowadzonych przez J. Skowskiego w 1984 r. badaD wynika, |e u ludzi w podeszBym wieku wystpuj mechanizmy umo|liwiajce adaptacj do stymulujcych warunk�w [rodowiska. Mocno stymulujce [rodowisko rodzinne rozwija po|dane  z punktu widzenia zdrowia psychicznego  cechy temperamentu i osobowo[ci w badanej grupie (do badaD dobrano losowo 180 os�b w podeszBym wieku). 4 Choroby wieku starczego w psychogeriatrii Mimo istnienia indywidualnych r�|nic, w podeszBym wieku wystpuj czsto cechy, okre[lane jako psychika starcza. Zalicza si do niej zaw|enie zainteresowaD, skostnienie pogld�w, obaw przed wszelkimi zmianami i nowo[ciami (neofobia starcza), upo[ledzenie kojarzenia i bystro[ci spostrze|eD, osBabienie wra|liwo[ci uczuciowej, Batwe wzruszanie si, poczucie wBasnej nieomylno[ci, czyli tzw. mdro[ starcz, oszczdno[ posunita do skpstwa i zbierania przedmiot�w zu|ytych lub przedstawiajcych znikom warto[ (wedBug zasady to si mo|e kiedy[ przyda). Z codziennych spostrze|eD wynika te|, |e negatywne cechy charakteru na staro[ wyraznie si zaostrzaj. Je|eli chodzi o sprawno[ pamici, to zdania s podzielone. Pomijajc zaburzenia pamici w ramach otpienia starczego, co nie mie[ci si w omawianych tutaj objawach fizjologicznych starzenia si, ludzie starzy wracaj chtnie wspomnieniami do wydarzeD z przeszBo[ci. Czy |ywsza pami dawnych wspomnieD [wiadczy o gorszej pamici zdarzeD aktualnych? Pitt sBusznie zauwa|a, i|  przeszBo[ ttni |yciem w por�wnaniu z terazniejszo[ci, kiedy to egzystencja peBna jest ograniczeD, a przyszBo[ kr�tka (Pitt B., 1986: 23). Istniej natomiast r�|nice midzy zwykBym obni|eniem sprawno[ci pamici w podeszBym wieku a zaburzeniami wystpujcymi w otpieniu. To obni|enie okre[la si jako Bagodne. Mo|na je te| nazwa wybi�rczym. Sprawy wa|ne, odnoszce si do codziennej egzystencji (przestrzeganie termin�w pBatno[ci, orientacja w bie|cych sprawach) nie ulegaj bowiem zakB�ceniom. Starym ludziom obojtne s natomiast wydarzenia polityczne, zmiany personalne w rzdzie itd. Cech osobowo[ci, kt�ra wysuwa si na pierwszy plan jest introwersja. Je|eli nie powoduj jej dolegliwo[ci fizyczne, kt�re ze[rodkowuj uwag na funkcjonowaniu (czsto niesprawnym) organizmu, to mo|e j wywoBa irytujce zachowanie otoczenia i postpujce poczucie izolacji spoBecznej. 5 Choroby wieku starczego w psychogeriatrii 2. ZespoBy uwarunkowane organicznie. ZespoBy otpienne. Zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne otpienia u os�b starszych ZespoBy otpienne (uwarunkowane organicznie) dzielimy na: 1. Otpienie przedstarcze. 1. Otpienie pierwotne (choroba Alzheimera). 2. Otpienie starcze. 2. Otpienie wt�rne: �# mia|d|yca ttnic m�zgu, �# stwardnienie ttniczek, �# zawaBy m�zgu. Analiza czsto[ci wystpowania i stopnia nasilenia zaburzeD psychicznych nie dostarcza nam informacji o etiopatogenezie otpienia, ale cz[ciowo wyja[nia patomechanizmy objaw�w, kt�re mu towarzysz. Zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne w otpieniu (ZZOP, behavioral and psychological symptoms of dementia  BPSD), kt�re s gB�wn przyczyn hospitalizacji pacjenta, dominuj w przypadku otpienia o [rednim i [rednio gBbokim nasileniu. Pojawienie si tego typu zaburzeD w wielu przypadkach jest bardzo obci|ajce dla opiekun�w chorych (wyczerpanie, zaburzenia snu, depresja), u kt�rych obserwuje si wzrost wystpowania chor�b somatycznych, zaostrzenie przebiegu schorzeD ju| obecnych i w efekcie  nadumieralno[. Czste zaburzenia zachowania stanowi powa|ny problem opiekuDczy w przypadku chorych przebywajcych w domu oraz w przypadku pacjent�w znajdujcych si pod opiek instytucji (domy opieki  80% chorych z otpieniem). Do charakterystycznych psychopatologicznych objaw�w wystpujcych w otpieniu nale|: �# urojenia (20 73%), �# zesp�B bBdnego rozpoznawania (23 50%), �# omamy sBuchowe i wzrokowe (15 49%), �# zaburzenia nastroju (do 80% chorych). Na podstawie powy|szych objaw�w (czsto wystpujcych razem) wydziela si podtypy otpienia. Analiza czynnikowa objaw�w psychopatologicznych w grupie 162 chorych z rozpoznaniem prawdopodobnej choroby Alzheimera (chA) wykazaBa obecno[ trzech podtyp�w obrazu klinicznego otpienia. ZespoBy te r�|niBy si pomidzy sob zar�wno cechami klinicznymi, jak i demograficznymi. 6 Choroby wieku starczego w psychogeriatrii 1. W grupie pierwszej znalezli si chorzy z objawami psychotycznymi (pobudzenie, omamy, urojenia, dra|liwo[). Byli to pacjenci gB�wnie pBci mskiej, o p�znym pocztku choroby, z bardziej nasilonymi zaburzeniami proces�w poznawczych i szybk progresj choroby. 2. Druga grupa chorych z objawami  czoBowymi" (euforia, rozhamowanie, czyli nagBe i niespodziewane reakcje, apatia) charakteryzowaBa si wy|szym wyksztaBceniem, dBu|szym czasem trwania choroby i powoln progresj. 3. W trzeciej grupie znalezli si chorzy z zaburzeniami nastroju (depresja, lk, apatia). Wystpowanie zaburzeD zachowania stwierdzono znaczco cz[ciej w grupie chorych z objawami psychotycznymi oraz w grupie chorych z objawami  czoBowymi". Zestawienie czsto[ci wystpowania zaburzeD nastroju i objaw�w psychotycznych przedstawiono w tabeli 1. Tabela 1. Czsto[ wystpowania zaburzeD psychicznych w otpieniu Tre[/Rodzaj Tre[/Rodzaj Tre[/Rodzaj Tre[/Rodzaj Tre[/Rodzaj Urojenia Omamy Depresja ZBR Mania Bcznie 10 73% Bcznie 12 49% Bcznie 40 50% Bcznie 6,6 37,5% Bcznie 3 15% okradanie 18 43% wzrokowe 30% nastr�j 0 86% porzucenia 3 18% w OCL do 80% zesp�B 19 45% niewierno[ 1 9% sBuchowe 10% choroba 1,5 9% OCL  otpienie ZBR  zesp�B bBdnego z ciaBami Lewy ego rozpoznawania yr�dBo: KBoszewska I., Rabe-JabBoDska J., 1998: 121 134. DokBadny przegld klasyfikacji zaburzeD zachowania przedstawiaj KBoszewska i Rabe- JabBoDska (8), podkre[lajc, |e jest to termin niejednoznaczny. Wielu autor�w wBcza do tej grupy tak|e zaburzenia psychiczne. Oddzielenie zaburzeD psychicznych od zaburzeD zachowania jest trudne, lecz ze wzgld�w praktycznych wa|ne. Obecnie w krajach zachodnich standardy leczenia otpienia zalecaj, aby w zaburzeniach psychicznych stosowa neuroleptyki, natomiast w przypadku postawienia rozpoznania zaburzeD zachowania  leki nieneuroleptyczne. PrzykBadem takich niejasno[ci s wskazania do stosowania lek�w przeciwpsychotycznych u chorych z zaburzeniami zachowania, przebywajcych w domach opieki w USA. Do zaburzeD zachowania zaliczono nie tylko bicie, uderzanie, szczypanie i inne zachowania niebezpieczne lub utrudniajce opiek nad pacjentem  krzyk, pBacz i cigBe chodzenie (pacing) pogarszajce zdolno[ funkcjonowania 7 Choroby wieku starczego w psychogeriatrii chorego, ale tak|e pogorszenie funkcjonowania spowodowane obecno[ci omam�w i urojeD. Jest to wic niejednorodna grupa objaw�w (tabela 2). Tabela 2. Zaburzenia zachowania w otpieniu Najczstsze Do[ czste Rzadkie cigBe pytania pobudzenie pBaczliwo[ bBdzenie zachowania kulturowo niedostosowane przeklinanie niepok�j narastanie zaburzeD zachowania wieczorem obni|enie napdu psychoruchowego osBabienie zaburzenia Baknienia cigBe chodzenie agresja fizyczna pokrzykiwanie rozhamowanie seksualne yr�dBo: opracowanie wBasne. Wyniki badaD wskazuj, |e niezale|nie od przyczyny, w miar narastania gBboko[ci otpienia, zwiksza si zar�wno liczba objaw�w psychopatologicznych, jak i nasilenie zaburzeD zachowania. Czsto[ ich wystpowania jest najwiksza w otpieniu o nasileniu [rednim i [rednio gBbokim, w otpieniu gBbokim prawdopodobnie wystpuj one rzadziej, lecz z powodu trudno[ci metodologicznych trudno jest to oceni. Sdzi mo|na, |e wystpowanie cz[ci objaw�w psychopatologicznych zwizane jest bezpo[rednio z podstawowym patomechanizmem otpienia i pojawia si wskutek niszczenia kolejnych struktur o[rodkowego ukBadu nerwowego (OUN), co powoduje znaczce zaburzenia st|enia katecholamin (np. depresja, omamy, urojenia, zesp�B bBdnego rozpoznawania  ZBR). Natomiast zaburzenia zachowania cz[ciej zale|ne s od nasilenia zaburzonych proces�w poznawczych i s reakcj na niedostateczn percepcj otoczenia i brak krytycyzmu (np. bBdzenie, agresja, lk, krzyk, ZBR). Leczenie zaburzeD psychicznych i zaburzeD zachowania mo|e by efektywne, umo|liwiajc choremu funkcjonowanie w [rodowisku prawie przez caBy czas trwania choroby. Zasady terapii zaburzeD zachowania i objaw�w psychotycznych w otpieniu (ZZOP) wymagaj: �# oceny czynnik�w, kt�re wpBywaj na farmakokinetyk i farmakodynamik stosowanych lek�w (np. masa ciaBa, stopieD nawodnienia, wsp�Bwystpowanie innych chor�b, nasilenie otpienia), �# odstawienia i/lub niestosowania lek�w nasilajcych zaburzenia funkcji poznawczych, �# unikania lek�w o licznych, znanych objawach niepo|danych, kt�re mog wystpi ju| w dawkach terapeutycznych, 8 Choroby wieku starczego w psychogeriatrii �# unikania polifarmakoterapii z powodu interakcji i dziaBania antagonistycznego, �# leczenia jak najni|szymi dawkami i bardzo powolnego podwy|szania ich. W ostatnich latach w leczeniu depresji u chorego z otpieniem osignito znaczce postpy dziki wprowadzeniu nowych lek�w przeciwdepresyjnych, pozbawionych licznych objaw�w niepo|danych i niewpBywajcych na funkcje poznawcze. Do lek�w takich zaliczy mo|na np. inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (np. Citalopram, Fluwoksamina, Paroksetyna, Sertralina), odwracalne inhibitory monoaminooksydazy (np. Moklobemid) lub selektywnych antagonist�w receptora noradrenergicznego i serotoninergicznego (np. Mirtazapina, Wenlafaksyna, Milnacipran). Stosowane s nadal, cho wymagaj du|ej uwagi w dawkowaniu, niekt�re klasyczne leki tr�jpier[cieniowe (np. Dezypramina, Nortryptylina, Lopramina), leki czteropier[cieniowe (np. Mianseryna) lub nowe leki o wybi�rczym dziaBaniu serotoninergicznym (np. Tianeptyna). W wytycznych dotyczcych leczenia pobudzenia w otpieniu grupa ekspert�w amerykaDskich zaproponowaBa metod leczenia depresji w zale|no[ci od jej nasilenia. Autorzy zalecaj stosowanie lek�w przeciwdepresyjnych w depresji o nasileniu lekkim, [rednim i gBbokim bez objaw�w psychotycznych. W depresji z objawami psychotycznymi zalecane jest leczenie Bczone lekiem przeciwdepresyjnym i neuroleptykiem, a w przypadku oporno[ci na leczenie  w depresji o nasileniu gBbokim i z objawami psychotycznymi  stosowanie leczenia elektrowstrzsowego. Zwraca si jednak uwag na czstsze wystpowanie zaburzeD pamici i innych proces�w poznawczych u pacjent�w z otpieniem leczonych elektrowstrzsami. W chorobie Alzheimera (chA) najp�zniej ulegaj uszkodzeniu kom�rki warstwy wewntrznej hipokampa. Jednym z prawdopodobnych mechanizm�w odpowiedzialnych za uszkodzenie kom�rek hipokampa jest zwikszenie sekrecji kortykosteronu spowodowane stresem. Zastosowana nowa metoda leczenia Tianeptyn, wpBywajc na poszczeg�lne dziaBania glikokortykoid�w, zmniejsza wpByw stresu na kom�rki hipokampa, spowalniajc uszkodzenie i zanik. Jednocze[nie zwikszajc wychwyt serotoniny, przeciwdziaBa jej niedoborowi, co mo|e wpBywa na objawy depresji i zaburzenia zachowania. Nieliczne objawy niepo|dane zwikszaj zainteresowanie stosowaniem leku w depresji wystpujcej w chorobie Alzheimera i w zaburzeniach zachowania w otpieniu o innej etiologii. Stosowanie trzeciorzdowych amin tr�jpier[cieniowych w depresji wsp�Bwystpujcej z otpieniem jest obarczone znacznym ryzykiem wystpienia objaw�w niepo|danych. 9 Choroby wieku starczego w psychogeriatrii Najczstszymi z nich s: nadmierne spowolnienie, objawy antycholinergicze (np. cholinergiczne wB�kna ukBadu nerwowego, na kt�rych jest wydzielana acetylocholina), dziaBanie kardiotoksyczne, ortostatyczne spadki ci[nienia ttniczego krwi. Wsp�Bwystpowaniu depresji i otpienia towarzyszy mo|e pogorszenie efektywno[ci dziaBania lek�w przeciwdepresyjnych. Odnotowano zwBaszcza sBab reakcj na stosowane leki tr�jpier[cieniowe u chorych z poszerzeniem kom�r bocznych m�zgu. Wiedza na temat wsp�Bwystpowania depresji i otpienia jest niepeBna, mechanizmy powstawania tzw. depresji naczyniowej niejasne, nieliczne opublikowane dotd badania wskazuj na wiksze bezpieczeDstwo i skuteczno[ dziaBania nowych lek�w zar�wno wpBywajcych wybi�rczo na ukBad serotoninergiczny, jak i na ukBad serotoninergiczny i noradrenergiczny. Obraz depresji wystpujcej w otpieniu jest czsto nietypowy. Poza obni|onym nastrojem i zaburzeniami napdu psychoruchowego czsto wystpuje dra|liwo[, impulsywno[, labilno[ afektu, dysforia. Stosowanie inhibitor�w transportera serotoniny poprawia zar�wno nastr�j, jak i inne objawy niedoboru serotoniny (np. Citalopram). Efektywno[ dziaBania lek�w z grupy SI-5HT stwierdzono u 53% chorych. Wyniki badaD wskazuj tak|e na efektywne dziaBanie Fluoksetyny (lek antydepresyjny) w depresji wystpujcej w otpieniu naczyniopochodnym. W miar zwikszania si liczby badaD nad inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny coraz cz[ciej pojawiaj si informacje na temat objaw�w niepo|danych. Zwraca si uwag na wystpowanie pobudzenia, zaburzeD snu, nadmiernej sedacji, objaw�w ze strony ukBadu pokarmowego i upadk�w. Wyniki badaD potwierdzaj zasadno[ stosowania nowych lek�w przeciwdepresyjnych w depresji wystpujcej w otpieniu. Tabela 3. Zmiany neuropatologiczne i neurochemiczne w ZZOP Psychopatologia Neuropatologia Neurochemia Psychoza T pBytki w podkBadce serotonina w podkBadce T tangle w korze czoBowej noradrenalina w istocie czarnej i gsto[ struktur ukB. Limbicznego i gsto[ dr�g wzrokowych Depresja i gsto[ w miejscu sinawym noradrenalina w korze nowej i gsto[ w istocie czarnej serotonina we wszystkich polach i gsto[ we wszystkich polach T dopamina w podkBadce wielko[ kom�r T monoaminooksydaza we wszystkich polach gsto[ w jdrze szwu i somatostatyna w pBynie m�zgowo-rdzeniowym Zaburzenia snu i gsto[ w pniu m�zgu Zmiany osobowo[ci i gsto[ w j. podstawnym Meynerta i acetylocholina w korze czoBowej yr�dBo: KBoszewska I., Rabe-JabBoDska J., 1998: 121 134. 10 Choroby wieku starczego w psychogeriatrii Prawdopodobnie za objawy psychotyczne wystpujce w otpieniu odpowiedzialny jest gB�wnie ukBad dopaminergiczny i cholinergiczny. W otpieniu z objawami psychotycznymi stwierdzono zmniejszone dziaBanie dopaminy i obni|on reakcj ukBadu dopaminergicznego. W zaburzeniach zachowania obserwuje si zmiany neuroprzekaznictwa i liczby receptor�w we wszystkich ukBadach neuroprzekaznikowych. W licznych badaniach stwierdzono zwizek pomidzy pobudzeniem i zwikszonym st|eniem metoksyhydroksyfenyloglikolu (MHPG) w pBynie m�zgowo-rdzeniowym (pmr) oraz zmniejszeniem st|enia korowej serotoniny. W ostatnich latach zwikszyBa si znacznie mo|liwo[ stosowania r�|nych lek�w w leczeniu objaw�w psychotycznych. W[r�d lek�w efektywnie zmniejszajcych nasilenie objaw�w wymienia si klasyczne i atypowe neuroleptyki, leki przeciwpadaczkowe, inhibitory acetylocholinesterazy i leki o dziaBaniu przedwiekowym. Stosowanie klasycznych lek�w neuroleptycznych w otpieniu czsto powoduje wystpienie objaw�w niepo|danych. Zwizane jest to ze zmienion farmakodynamik stosowanych lek�w. U ludzi starych wystpuje wiksza skBonno[ do objaw�w pozapiramidowych, szczeg�lnie parkinsonowskich (dr|czki porannej), akatyzji (niemo|no[ usiedzenia w miejscu) i p�znych dyskinez (przymusowe ruchy twarzy, jzyka, koDczyn i ramion), Batwiej pojawiaj si ortostatyczne spadki ci[nienia ttniczego krwi oraz nadmierna sedacja. Objawy te wystpuj zar�wno wskutek stosowania wy|szych dawek neuroleptyk�w, jak te| niskich dawek przez dBugi czas. Szczeg�lnie czste jest stosowanie neuroleptyk�w w leczeniu zaburzeD zachowania u chorych w domach opieki. Klasycznymi neuroleptykami w leczeniu ZZOP s: Haloperidol, Tiotyksen, Tiorydazyna, Chlorpromazyna, a w Polsce Perazyna i Promazyna. Brak jest jednak dowod�w na lepsz efektywno[ terapeutyczn w usuwaniu objaw�w behawioralnych jakiegokolwiek neuroleptyku w por�wnaniu z innymi. Ocenia si, |e skuteczno[ ich dziaBania jest niewielka. Argumentem przeciwko stosowaniu klasycznych neuroleptyk�w w zaburzeniach zachowania jest stwierdzony negatywny wpByw na funkcje poznawcze. By mo|e obecno[ objaw�w behawioralnych wi|e si z zaburzeniami nie tylko ukBadu dopaminergicznego, ale tak|e innych ukBad�w neuroprzekaznikowych (np. serotoninergicznego). Dlatego te| w leczeniu zaburzeD zachowania, wystpujcych w otpieniu proponuje si, |eby zamiast neuroleptyk�w stosowa leki nieneuroleptyczne, leki serotoninergiczne (np. Sertralina, Paroksetyna) lub neuroleptyki atypowe dziaBajce zar�wno na ukBad dopaminergiczny, jak i serotoninergiczny (np. Risperidon, Olanzapina). 11 Choroby wieku starczego w psychogeriatrii Zaburzenia zachowania mog by zwizane z obecno[ci objaw�w psychopatologicznych lub te| mog wystpowa niezale|nie od nich. Lekarz staje wic przed decyzj, jak wybra grup lek�w: neuroleptyki czy leki nieneuroleptyczne. Objawy niepo|dane, wystpujce podczas stosowania klasycznych neuroleptyk�w, mog nasila zaburzenia zachowania, co spowoduje podwy|szenie dawki. W zwizku z tym nale|y ograniczy stosowanie neuroleptyk�w i zaleca je tylko wtedy, gdy istniej bezwzgldne wskazania. Dotyczy to zwBaszcza choroby Parkinsona lub choroby ciaB Lewy'ego. Kazuistyczne opisy leczenia choroby ciaB Lewy'ego Klozapin wykazuj, |e w czasie kuracji nie wystpuj co prawda objawy pozapiramidowe, ale cz[ciej pojawiaj si zaburzenia [wiadomo[ci. Uspokajanie chorych neuroleptykami zwiksza nasilenie objaw�w pozapiramidowych, ryzyko upadk�w, zBamaD szyjki ko[ci udowej, pogarsza sprawno[ ruchow. Stosowanie lek�w o dziaBaniu antycholinergicznym powoduje zatrzymanie moczu, zaparcia i zaburzenia [wiadomo[ci. Tabela 4. Niepo|dane objawy stosowania neuroleptyk�w u os�b w wieku podeszBym Lek Neuroleptyki ++++d ++++ +++a +++ +++d ++?d ++ ++++d konwencjonalne Klozapina + ++++ +++ � � +++ ++++ ++++ +e Risperidon +?  ++c � ++ +e  + Sertindol ? + +  ++ ++ +++ Olanzapina � +? +b ++c  +++ ++c �  Kwetiapina ? ++c � � b � ++ ++? �  minimalne nasilenie objawu niepo|danego   objaw niepo|dany nie wystpuje ?  brak potwierdzonych danych a  dla neuroleptyk�w o dziaBaniu antycholinergicznym b  olanzapina dziaBa na receptory muskarynowe silniej o[rodkowo ni| obwodowo c  przej[ciowe d  niekt�re leki e  w zalecanych niskich dawkach yr�dBo: Wyrzykowski B., 1997: 239 249. Leczenie farmakologiczne zaburzeD zachowania czsto jest niewystarczajce, efektywno[ dziaBania neuroleptyk�w  niska. Form leczenia chorych jest tak|e pomoc ich opiekunom. 12 Zaburzenia rytmu serca Nadmierna sedacja Obni|enie ci[nienia krwi DziaBanie antycholinergiczne Agranulocytoza Masa ciaBa Objawy pozapiramidowe Dyskinezy p�zne Choroby wieku starczego w psychogeriatrii Du|e znaczenie ma uczenie opiekuna sposobu kontaktowania si z chorym i radzenia sobie z zaburzeniami zachowania. Informacje o kolejnych etapach choroby zmniejszaj u opiekun�w lk przed nieznanym, pozwalaj fizycznie i psychicznie przygotowa siebie i otoczenie do opieki. Obecno[ w grupach wsparcia zmniejsza poczucie izolacji spoBecznej, a organizowanie miejsc pobytu odci|a opiekuna (domy dziennego, okresowego i staBego pobytu). Z drugiej strony na wsp�lnych wyjazdach weekendowych i wakacjach, opiekun uczy si nowych technik radzenia sobie z chorym. We wczesnym etapie choroby celowe jest stosowanie r�|nych technik wspomagania pamici, metod rehabilitacji ruchowej i fizykoterapii. W otpieniu o niewielkim nasileniu istotne s wiczenia pamici, kt�re poprawiaj koncentracj uwagi. Ostatnio ukazuj si coraz liczniejsze prace o korzystnym wpBywie fototerapii na zaburzenia snu i zachowania. Jest to bezpieczna metoda do zastosowania zar�wno w szpitalu, jak i w domu. W ostatnich latach znaczco zwikszyBy si mo|liwo[ci bezpiecznego leczenia zaburzeD psychicznych i zaburzeD zachowania w otpieniu. Omawiane leki cechuje znaczne bezpieczeDstwo pod warunkiem [cisBego przestrzegania zasad terapii. Leki te s r�wnie efektywne jak stosowane dotychczas neuroleptyki, a objawy niepo|dane wystpuj rzadziej i s mniej nasilone. Podawanie nowych neuroleptyk�w lub nowych lek�w przeciwdepresyjnych wymaga ostro|no[ci do czasu uzyskania dokBadnej wiedzy na temat ich interakcji z innymi stosowanymi lekami. 13 Choroby wieku starczego w psychogeriatrii 3. Choroba Parkinsona, czyli dr|czka porazna Choroba Parkinsona jest to zwyrodnieniowy proces o nieustalonym podBo|u dotyczcy jder podkorowych, a zwBaszcza istoty czarnej. Zachorowalno[ w Polsce obecnie szacuje si na 2 2,5 tys. przypadk�w rocznie. Choroba wystpuje cz[ciej u m|czyzn i rozpoczyna si przed 60. rokiem |ycia. Wystpuj zmiany zwyrodnieniowe w r�|nych okolicach m�zgu, przede wszystkim jednak w istocie czarnej m�zgu (kom�rki zawierajce melanin) oraz w miejscu sinawym. Etiopatogeneza nie jest do tej pory wyja[niona. W ostatnich latach zwr�cono uwag, |e w jdrach podkorowych chorych zmarBych na t chorob stwierdza si obni|enie zawarto[ci dopaminy. Zwizek ten stanowi jeden z mediator�w w ukBadzie pozapiramidowym, na zakoDczeniach poBczeD midzy istot czarn a pr|kowiem (cz[ jder podkorowych m�zgu). Odr�|nia si dwa typy receptor�w dopaminowych: D1 i D2. W chorobie Parkinsona zachodz zmiany dotyczce receptora D2. W wyniku niedoboru dopaminy miaBoby dochodzi do zniesienia regulujcych wpByw�w istoty czarnej na czynno[ ruchow i pojawienie si objaw�w choroby, np. sztywno[ mi[niowa ma zale|e od przewagi cholinergicznych kom�rek w gaBce bladej. Jednak ujcie choroby Parkinsona jako czystej niewydolno[ci dopaminowej stanowi prawdopodobnie du|e uproszczenie. W patogenezie choroby zaanga|owane s r�wnie| inne mediatory, odpowiadajce im receptory oraz ukBady neuronalne, a wic GABA, serotonina, kwas glutaminowy, enkefaliny. Nadal pozostaje niejasna przyczyna zwyrodnienia kom�rek ukBadu pozapiramidowego. Pierwszym objawem choroby bywa dr|enie, kt�re na pocztku mo|e dotyczy jednej koDczyny. Na rozwinity obraz chorobowy skBada si wiele objaw�w: 1. Og�lne spowolnienie ruchowe, przejawiajce si midzy innymi zaburzeniami mimiki (hypomimia), brakiem wsp�Bruch�w, spowolnieniem mowy, kt�ra staje si monotonna. 2. Zgiciowa (pochylona do przodu) postawa ciaBa. 3. Znamienne dr|enie spoczynkowe, zwBaszcza palc�w rk, przypominajce ruch krcenia piguBki, dr|enie obejmuje niekiedy koDczyny dolne i gBow. 4. Ch�d drobnymi krokami z towarzyszc niekiedy pro- lub retropulsj (szybki, a nastpnie coraz wolniejszy i ponownie szybki ch�d do przodu, czasem z przerw). 5. Znaczne wzmo|enie napicia mi[niowego o typie sztywno[ci. 6. Mikrografia (pisanie coraz mniejszymi literami). 7. Objawy autonomiczne w postaci [linotoku, naoliwienia twarzy (wzmo|one wydzielanie gruczoB�w Bojowych), napadowych pot�w. 8. Niewielkie spowolnienie psychiczne, czasem zaburzenia emocjonalne. 14 Choroby wieku starczego w psychogeriatrii Choroba postpuje powoli, prowadzc w cigu kilku lat do zupeBnego inwalidztwa. Czasami rozw�j jej jest szybki, w innych przypadkach  bardzo Bagodny, a niewielkie objawy nie postpuj przez dBu|szy czas. Je[li chodzi o mo|liwo[ powrotu do zdrowia, to w chorobie Parkinsona rokowanie jest niepomy[lne, ale staBe stosowanie preparat�w lewodopy daje szans na dBugotrwaB remisj. Lewodopa nie hamuje jednak procesu zwyrodnieniowego, dziaBa jedynie objawowo- substytucyjnie. W miar upBywu czasu efekt jest coraz sBabszy, natomiast zwikszenie dawek nasila objawy uboczne, doBczaj szczeg�lne zjawiska, jak na przykBad zesp�B przeBczania, czyli on-off (wBczania i wyBczania). W tych przypadkach wystpuj po sobie stany nagBego nasilania objaw�w chorobowych (akineza  off) i szybkiej poprawy (on). Obecnie istnieje wiele metod leczenia choroby Parkinsona, co daje wiksze mo|liwo[ci wyboru. Wi| si z tym jednak skomplikowane schematy leczenia i dezorientacja lekarzy. Przy tym |adna z metod nie jest w monoterapii (leczenie lekiem jednego rodzaju) wystarczajca skuteczna. Poza tym nie wykazano te|, aby kt�rakolwiek spowalniaBa albo zatrzymywaBa postp choroby. Od momentu rozpoznania choroby, po jej zaawansowane stadia, cennym wspomo|eniem farmakoterapii s metody niefarmakologiczne. Problemy chorych to utrata masy ciaBa, odwodnienie, nudno[ci, osBabienie perystaltyki przewodu pokarmowego oraz zBamania ko[ci, zatem du|e znaczenie ma dieta oraz prowadzony styl |ycia. Udzielajc chorym porad, nale|y kBa[ nacisk na odpowiedni warto[ energetyczn posiBk�w i zawarto[ w nich mikroelement�w, bBonnika i wody. Posta pokarm�w jest niezwykle wa|na przy gro|cej zachBy[niciem dysfagii (utrudnienie poBykania). Istotne jest r�wnie| przyjmowanie du|ej ilo[ci bezkofeinowych napoj�w oraz wBczenie do diety pokarm�w bogatych w bBonnik, w celu zminimalizowania zapar. Zwikszenie liczby zBamaD ko[ci uzasadnia potrzeb suplementacji wapnia w dawkach co najmniej 1000 1500 mg/24 h. Korzystne jest r�wnie| przyjmowanie witamin o wBa[ciwo[ciach przeciwutleniajcych (C i E). Najbardziej charakterystyczne dla choroby Parkinsona s nastpujce leki: agoni[ci receptor�w dopaminowych  Bromokryptyna, Pergolid, Pramipeksol, Ropinirol, inhibitory onoaminooksydazy typu B  Selegilina, leki przeciwwirusowe  Amantadyna, leki cholinolityczne  Triheksifenidil, inhibitor dekarboksylazy DOPA  Karbidopa (lewodopa), inhibitory COMT  Entakapton. Znane jest r�wnie| postpowanie chirurgiczne, niestety jest 15 Choroby wieku starczego w psychogeriatrii ono bardzo drogie (umieszczany gBboko w m�zgu stymulator kosztuje ponad 10 tys. dolar�w). Chorych nale|y wcze[nie konsultowa u fizjoterapeuty, kt�ry pomaga w pokonywaniu wikszo[ci problem�w. SBu| temu specjalnie ukierunkowane wiczenia usprawniajce ukBad ruchu i mow oraz terapia zajciowa. Wa|na jest tak|e edukacja chorych i udziaB w grupach wsparcia, dziki czemu chorzy Batwiej znosz chorob. 16 Choroby wieku starczego w psychogeriatrii 4. Zaburzenia psychiczne u os�b w wieku podeszBym. ZespoBy czynno[ciowe Nie bd tutaj wymieniaB zaburzeD psychicznych, na kt�re ludzie cierpieli w cigu caBego swojego |ycia. Jednak ich objawy w wieku podeszBym albo si nasilaj, albo przeciwnie  Bagodniej. Znani mi s chorzy na schizofreni, u kt�rych objawy psychotyczne z wiekiem si zmniejszyBy, tak i| w okresie starzenia si wykazywali co najwy|ej osiowe objawy tej choroby. Kryteria klasyfikacyjne zaburzeD psychicznych u ludzi w wieku podeszBym nie r�|ni si od stosowanych u os�b mBodszych. Odznaczaj si one jednak pewn specyfik. Pitt wymienia nastpujce grupy zaburzeD: 1. Choroby psychiczne: �# zespoBy uwarunkowane organicznie: " majaczenie (ostry zesp�B m�zgowy), " otpienie (przewlekBy zesp�B m�zgowy). �# zespoBy czynno[ciowe: " choroby afektywne, zesp�B depresyjny, zesp�B maniakalny, " zespoBy urojeniowe, " nerwica. 2. Zaburzenia osobowo[ci i zachowania. Klasyfikacja ta wymaga kr�tkiego komentarza i uzupeBnienia. To, co zostaBo okre[lone jako  ostry zesp�B m�zgowy" (majaczenie), w polskiej psychiatrii oznacza psychozy z jako[ciowymi zaburzeniami [wiadomo[ci. W wieku podeszBym r�wnie czsto zdarzaj si wic psychozy majaczeniowe (delirium), jak i zespoBy zamroczeniowe lub pomroczne (obnubilatio). Pogarszaniu si stanu somatycznego chorego mog te| towarzyszy objawy spltania (amentia), co jest przewa|nie sygnaBem prognostycznie niepomy[lnym. W tym podziale nie wymieniono z nazwy psychoz parafrenicznych (organicznych halucynoz), kt�re Pitt zalicza do zespoB�w urojeniowych (w grupie zespoB�w czynno[ciowych). Psychozy urojeniowe (paranoiczne) i omamowo-urojeniowe (parafreniczne) mog by przyczyn udrki zar�wno dla samego chorego, jak i dla jego najbli|szego otoczenia. Chorzy ci pisz skargi na ssiad�w, wnosz pozwy do sdu, domagaj si interwencji policji i sBu|b spoBecznych, barykaduj si w mieszkaniu, nie dopuszczajc do siebie lekarza i innych pracownik�w poradni zdrowia psychicznego. Odr�|nienie objaw�w chorobowych od rzeczywistych przejaw�w dyskryminacji starego czBowieka jest dla pracownik�w socjalnych zadaniem trudnym i niezwykle delikatnym. Trzeba wreszcie doda, |e brak rozwizaD prawnych w zakresie leczenia psychicznie chorych w Polsce utrudnia lub wrcz uniemo|liwia 17 Choroby wieku starczego w psychogeriatrii ingerencj wszelkich sBu|b dop�ty, dop�ki nie zostaB naruszony porzdek publiczny. NiebezpieczeDstwo [mierci gBodowej staruszka, kt�ry z przyczyn psychotycznych nie przyjmuje po|ywienia, wzbudza u prawnik�w wtpliwo[ci, czy istniej uzasadnione podstawy do przymusowego wtargnicia do jego mieszkania. Powy|szy podziaB zaburzeD psychicznych, jakkolwiek prosty i klarowny dla cel�w dydaktycznych, nie musi przystawa do codziennej rzeczywisto[ci. Chocia| ka|da z wymienionych chor�b mo|e teoretycznie wystpowa w czystej postaci, specyfika psychopatologii wieku podeszBego polega wBa[nie na tym, |e obraz zaburzeD psychicznych jest przewa|nie zBo|ony. Objawy psychotyczne, depresyjne i nerwicowe nakBadaj si na demencj. Zaburzenia osobowo[ci i zachowania wystpuj prawie u ka|dego chorego. Na poz�r g�rowanie nastroju euforycznego u tych chorych uBatwia z nimi kontakt i mo|liwo[ leczenia. Pacjenci ci potrafi jednak pBata figle, nie podporzdkowywa si zaleceniom lekarskim, przejawia up�r i apodyktyczno[ wobec wsp�Bpacjent�w na sali chorych, co wywoBuje nieustanne konflikty i zadra|nienia. Chorzy dysforyczni (o zmiennych nastrojach) stwarzaj oczywi[cie wicej kBopot�w  s z wszystkiego niezadowoleni: lekarzy uwa|aj za ignorant�w, pielgniarki s ich zdaniem grubosk�rne i niewra|liwe, salowe ordynarne, leki nieskuteczne, wy|ywienie skandaliczne, oddziaB haBa[liwy, B�|ko odpowiada przysBowiowemu  madejowemu Bo|u" itd. Agresja sBowna i fizyczna takich pacjent�w mo|e wyprowadzi z r�wnowagi najcierpliwsz pielgniark. Dobre efekty przynosi koedukacyjny oddziaB subrejonowy (maBy kilkuB�|kowy oddziaB). Obecno[ kilku staruszk�w wzbudza u innych pacjent�w postawy opiekuDcze, a personel pielgniarski ma wiksze mo|liwo[ci troskliwego zajmowania si poszczeg�lnymi chorymi. Gromadzenie os�b z podobnymi schorzeniami i wBa[ciwo[ciami charakterologicznymi nadaje oddziaBom szpitalnym pitno monotonii i pesymizmu. Zaburzeniom osobowo[ci i zachowania nale|y po[wici wicej miejsca, gdy| najcz[ciej z ich powodu rodzina osoby starej zabiega o jej leczenie w szpitalu psychiatrycznym. Zmczeni ssiedzi r�wnie| pisz zbiorowe petycje do poradni zdrowia psychicznego i innych wBadz o przymusowe leczenie psychiatryczne kB�tliwego starca. DziaBania takie s pozbawione sensu. Szpitale powinny zajmowa si leczeniem, a blokowanie B�|ek szpitalnych przypadkami opiekuDczymi jest nieuzasadnione merytorycznie i ekonomicznie. Rodzinom trzeba tBumaczy, |e nie ma lekarstwa na zaburzenia osobowo[ci. SpoBeczeDstwo musi rozumie, |e ludzie starzy, nawet gdyby ich zachowanie byBo uci|liwe i nieprzyjemne, maj prawo |y w[r�d nas. Ich izolacja jest postpowaniem niehumanitarnym, a z punktu widzenia psychoprofllaktycznego  szkodliwym. PogBbia w starym czBowieku poczucie odrzucenia, frustracji, 18 Choroby wieku starczego w psychogeriatrii krzywdy i dyskryminacji. Stymulowanie spoBecznych postaw tolerancji, wyrozumiaBo[ci, |yczliwo[ci dla drugiego czBowieka, powinno by obowizkiem ka|dego lekarza i pracownika sBu|by zdrowia. Inaczej ma si sprawa z ewidentnymi objawami chorobowymi. Z pewno[ci leczenia szpitalnego wymagaj chorzy z zespoBami zaburzeD [wiadomo[ci, z objawami psychotycznymi i depresyjnymi. U ludzi w podeszBym wieku mo|na si liczy zar�wno z wystpowaniem faz depresyjnych na podBo|u choroby afektywnej, z depresj somatogenn wywoBan chorob somatyczn, jak i z pojawieniem si depresji psychogennych (nerwicowych i reaktywnych). U wszystkich pacjent�w depresyjnych ryzyko samob�jstwa jest du|e. Lista zwikszajcych je czynnik�w zwiksza si z wiekiem. Czynnikiem wyzwalajcym depresj mo|e by ci|kie prze|ycie, np. [mier kogo[ bliskiego. Zmniejszajcy si krg krewnych i znajomych pogBbia poczucie osamotnienia i zmniejsza przywizanie do |ycia. Najwikszym ciosem jest zwykle [mier wsp�BmaB|onka. Uraz ten dekompensuje mechanizmy przystosowawcze, co znajduje odbicie zar�wno w pogorszeniu si stanu psychicznego, jak i fizycznego. Leczenie chorego na depresj nie nale|y do zadaD Batwych. Wikszo[ lek�w przeciwdepresyjnych oraz w og�le lek�w psychotropowych jest w starszym wieku zle tolerowana. Przede wszystkim trzeba unika lek�w o dziaBaniu cholinolitycznym. Wi|e si to z wystpujc w podeszBym wieku niewydolno[ci ukBadu cholinergicznego. Nie ma te| wielu punkt�w zaczepienia dla psychoterapii. Nie oznacza to jednak rezygnacji z tej metody oddziaBywania. Opr�cz [rodk�w farmakologicznych, za pomoc kt�rych uda si usun lub zmniejszy lk, poprawi sen, zBagodzi przygnbienie, pozostaje zawsze jeszcze ciepBe i |yczliwe zainteresowanie problemami pacjenta. Je|eli czynniki psychologiczne i spoBeczne doprowadziBy do wystpienia zaburzeD psychicznych, w tym przypadku depresji, to dlaczego metodami psychologicznymi i socjologicznymi nie udaBoby si tego stanu rzeczy naprawi? Poprawienie relacji rodzinnych poprzez kontakt z dziemi i wnukami, pomoc choremu w rozwizaniu trapicych go problem�w mieszkaniowych, materialnych czy innych  wywoBa z jego strony wdziczno[ i wpBynie korzystnie na nastr�j. Tak rozumiem rol tzw. psychoterapii podtrzymujcej, kt�ra powinna trwa do koDca |ycia. Wielu profesjonalnych psychoterapeut�w uwa|a sBusznie, |e celem psychoterapii powinno by przywr�cenie choremu poczucia godno[ci. Cel ten jest szczeg�lnie adekwatny do sytuacji czBowieka starego. Trudno zreszt w psychoterapii ustala arbitralnie cele uniwersalne. O ile u jednego chorego osigniciem celu bdzie 19 Choroby wieku starczego w psychogeriatrii poprawienie jego samopoczucia, o tyle u drugiego powinno by nim uzyskanie wgldu w mechanizmy le|ce u podBo|a objaw�w chorobowych. Tak si ma sprawa z chorymi na nerwice. Objawy neurotyczne u ludzi w podeszBym wieku nie nale| do rzadko[ci. Chorzy ci wykazuj objawy nerwicowe  histeryczne, depresyjne, lkowe, anankastyczne (natrctwa polegajce na zastanawianiu si nad zagadnieniami nonsensowymi) w odpowiedzi na frustracj uczuciow, deprywacj elementarnych potrzeb |yciowych, konflikty, monotoni |ycia, nieakceptowanie otoczenia itd. Zrozumienie przyczyn zachowania si pacjenta psychogeriatrycznego jest pocztkiem sukcesu psychoterapii. Okazywanie choremu serdeczno[ci i szczerego zainteresowania wcale nie musi wzmacnia jego postawy egocentrycznej, a nawet gdyby tak byBo, to nie przyniesie to |adnej szkody. Za bBd nale|y natomiast uzna tBumienie niekt�rych objaw�w za pomoc lek�w. Dotyczy to np. bezsenno[ci, lku, zachowaD agresywnych. Podawanie [rodk�w farmakologicznych chorzy odczytuj bdz jako zupeBne niezrozumienie ich poBo|enia, bdz odbieraj jako kar za  niegrzeczne zachowanie". 20 Choroby wieku starczego w psychogeriatrii 5. Organizacja opieki psychogeriatrycznej W ka|dym przypadku konieczne jest ustalenie, jakie objawy i zachowania pacjenta s wynikiem choroby, a jakie nastpstwem wpBywu otoczenia. Dotyczy to w r�wnym stopniu pacjenta leczonego ambulatoryjnie i przebywajcego w jakimkolwiek szpitalu. Wezwanie lekarza na wizyt domow, konsultacja w izbie przyj szpitala psychiatrycznego w godzinach nocnych (gdy istniej trudno[ci zobiektywizowania wywiadu rodzinnego) lub wezwanie psychiatry na konsultacj do szpitala og�lnego mog by oczywi[cie podyktowane potrzeb i trosk o stan psychiczny pacjenta, ale mog by te| pr�b pozbycia si z domu czy ze szpitala pacjenta uci|liwego. Lekarz, kt�ry w takich sytuacjach chce unikn pomyBki diagnostycznej, powinien trzyma si zasad, zaproponowanych trafnie przez Z. Falickiego (10): 1. Mimo r�|nych statystyk, wskazujcych na czsto[ zaburzeD psychicznych w wieku podeszBym, nale|y zakBada, |e zdecydowana wikszo[ os�b w tym wieku jest zdrowa psychicznie. 2. U os�b w wieku podeszBym nieznaczne dolegliwo[ci podmiotowe mog wynika z powa|nych zmian somatycznych. 3. Z teoretycznego punktu widzenia mo|na dyskutowa, czy staro[ jest chorob, w praktycznym postpowaniu lepiej przestrzega zasady: senectus ipsa morbus est (staro[ sama w sobie jest chorob). 4. W stosunku do ka|dego pacjenta geriatrycznego musimy zada sobie pytanie, czy jeste[my dostatecznie obiektywni i opiekuDczy. Ma to istotne znaczenie, poniewa| jeste[my uczuciowo  zaprogramowani bardziej na dzieci i mBodzie|, bardziej na przyszBo[ ni| przeszBo[. Je[li w stosunku do os�b w wieku podeszBym nasza postawa instynktowo-uczuciowa nie jest nam pomocna, to powinni[my j korygowa intelektem. 5. Nasza postawa w stosunku do pacjent�w z przewlekBymi dolegliwo[ciami, maBo podatnymi na leczenie, mo|e ulega dodatkowemu, negatywnemu wzmocnieniu. W takich przypadkach wystpuj niekiedy postawy agresywne ukierunkowane przeciwko pacjentowi  lekarz, zamiast irytowa si na siebie, |e nie jest w stanie choremu pom�c, irytuje si na chorego, poniewa| jego stan nie poprawia si. U[wiadomienie sobie tego mechanizmu powinno lekarza skBania do skorygowania postawy. Nie ulega wtpliwo[ci, |e tworzenie wBa[ciwych form opieki psychogeriatrycznej jest konieczno[ci wynikajc ze swoistych dla p�znego wieku potrzeb medycznych i socjoekonomicznych. W wielu krajach istniej w tym wzgldzie godne na[ladowania 21 Choroby wieku starczego w psychogeriatrii wzorce. W Polsce nie ma jak dotd sprawnego systemu opieki nad pacjentem geriatrycznym. W 1984 r. S. KrzymiDski, psychiatra, przedstawiB interesujc propozycj modelu opieki psychogeriatrycznej. W jego konstrukcji autor wykorzystaB do[wiadczenia brytyjskie. Wydaje si, |e proponowane rozwizania s proste i adekwatne do potrzeb. W modelu tym gB�wna rola przypada wojew�dzkiej poradni geriatrycznej, w skBad kt�rej wchodziBby gabinet psychogeriatryczny, klub pacjent�w psychogeriatrycznych i oddziaB hospitalizacji domowej. Wojew�dzka poradnia geriatryczna powinna [ci[le wsp�Bpracowa z oddziaBem psychogeriatrycznym w szpitalu, z rejonowymi poradniami zdrowia psychicznego, z og�lnymi poradniami rejonowymi, z domem pomocy spoBecznej, a tak|e z rodzin, ssiadami pacjenta, organizacjami spoBecznymi i innymi zainteresowanymi instytucjami. Wa|nymi elementami tego modelu s nie tylko oddziaB szpitalny i poradnia, ale r�wnie|, a mo|e przede wszystkim, oddziaB leczenia domowego i klub pacjent�w psychogeriatrycznych. Obydwie te formy speBniaj niezwykle wa|n rol oparcia spoBecznego dla os�b w podeszBym wieku. Zar�wno pobyt w szpitalu, jak i skierowanie do domu pomocy spoBecznej jest bowiem rozwizaniem ostatecznym po wyczerpaniu wszystkich dostpnych sposob�w utrzymania pacjenta w jego naturalnym [rodowisku rodzinnym. Popraw opieki psychogeriatrycznej mo|na uzyska stosunkowo tanim kosztem poprzez zmian postaw spoBecznych wobec ludzi starych. Nie sdz, aby byBo w tym celu konieczne tworzenie nowej specjalno[ci  psychogeriatrii. W Polsce specjalno[ci lekarskie ulegBy zreszt zbyt du|emu rozdrobnieniu. Uwa|am natomiast, |e tworzenie stanowisk lekarzy rodzinnych, oczywi[cie po ich odpowiednim doborze i szkoleniu, usprawniBoby w kr�tkim czasie opiek psychogeriatryczn. 22 Choroby wieku starczego w psychogeriatrii Literatura podstawowa 1. Aleksandrowicz J., 1988: Nerwice. Psychopatologia i psychoterapia, PZWL, Warszawa. 2. Bilikiewicz T., 1989: Psychiatria kliniczna, PZWL, Warszawa. 3. Falicki Z., 1982: Psychiatria spoBeczna, PZWL, Warszawa. 4. KpiDski A., 1978: Podstawowe zagadnienia wsp�Bczesnej psychiatrii, PZWL, Warszawa. 5. KpiDski A., 1978: Poznanie chorego, PZWL, Warszawa. 23

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
pielęgniarstwo geriatryczne cz3
Pielęgniarka pielęgniarstwa geriatrycznego 4106
pielęgniarstwo geriatryczne m2
pielęgniarstwo geriatryczne m4
2 Dynamika cz1
Wykonywanie zabiegów higieniczno pielęgnacyjnych(1)
ratownictwo medyczne dla piel?gniarek
Mikrokontrolery ARM cz1
CZ1 roz 1 12

więcej podobnych podstron