8440043349

Włochy (I)	W. Brytania (GB)	Węgry (H)	Ukraina (UA)	Szwecja (S)	Stany Zjedn. (USA)	Słowacja (SK)	Rosja (RUS)	Portugalia (P)	Norwegia (N)	Niemcy (D)	Litwa (LT)	Kanada (CDN)	Irlandia (IRL)	Holandia (NL)	Hiszpania (E)	Francja (F)	Finlandia (FIN)	Dania (DK)	Czechy (CZ)	Belgia (B)	Austria (A)
01	28	20	24			29		Ol		cn	cn		--j		cn	Ol				cn	cn	<	2017
						1,15						-f*.							28			X
		10 OJ			co			Ol		OJ		CO	30		to				28		26	X
-		-		4^	OJ 0	1,17	-F>	-		-	-	-			-		■F*		-j		-	X
8,25,26	25,26	24,25,26		25,26	ro 01	24,25,26	ro	1,8,25	25,26	25,26	to cn To O)	25,26	25,26	25,26	6,8,25	25	6,24,25,26	25,26	24,25,26	to cn	CD To cn To CT)	X
CT)	-	-	Vj co	CT)	1,15	CT)	To V| 'co	-	-	CT)	-	-	-	-	CT)	-	CT)	-	-	-	CT)	-	2018
					co		23				O)											=
	30	01	co	OJ O		30	co	30	29,30	30	-	30		30	29,30 |		30	29,30			30 |	=
1,2,25	To	"n>	OO	To		To	03	1,2,25	To	1,2	To	To	To	1,2,27	To	ro	To	‘ro	To	To	ro	<
-	To co	1,20,21	ro co	OJ ro 0 To		co	co	1,31	1,13,17,20,21	1.10,20,21,31	-	10	^1	5,20,21	1, 20,21	1,8,20,21,31	To 0 To	13,20,21	co	1,10,20,21	1,10,20,21,31	<
to			28	I 6,21,22			10	0			24						22,23	Ol				<
					44.	cn					CT)	-				44.			5,6	ro		<

O

*<

JD

03'

O

o

D

£

O

=3

CD

O

Q_

CT

—i

0)

=3

'C

O

ZT

WSPÓLNE OŚWIADCZENIE O ZDARZENIU DROGOWYM

Accident statement    Strona 1/2

I I Data zdarzenia 1 1 Datę of accident	Godzina Time		I Miejsce zdarzenia: _1 Localfty: Kraj: | Country:			Woj., powiat, gmina, miejscowość, droga/ulica: Place:	Sheet 1/2 j I Osoby ranne 1—I Injury(es) even if slight nie O ^no tek O yes
| | Straty materialne _1 Materiał damage inne niż pojazdy A i B other than to yehicles A and B? nie Q| no tak O yes		inne przedmioty niż pojazdy objects other than yenicles nie O ^no tek O ^yes			Świadkowie: imiona, nazwiska, adresy, tel. ——* Witnesses: names, addresses, tel.

12. OKOLICZNOŚCI

-Circumslanr.ftR_

_POJAZD B Yehicle B

POJAZD A

I Insured policyholder (see insurance certificate)

NAZWISKO:

Name    .........................................

Imię:

First nanie............................*......................

Adres:

Address

Kod pocztowy: ........ Kraj:

Postał codę    ......................... Country

Tel lub E-mail:

Tel. no., e-mail

7. | Pojazdy

(Yehicles)

Marka, typ (Mark, type)

Nr rejestracyjny (Registration no.) Kraj rejestracji (Country of registration)

zaznacz krzyżykiem pola odpowiadające ■    okolicznościom zdarzenia    .

▼ cross each of the relevant boxes to help explain the draft T

0 Ubezpieczony (wg * dowodu/polisy ubezpieczenia)

Insured policyholder see insurance certificate)

PRZYCZEPA (Trailer)

Marka, typ (Mark, type)

Nr rejestracyjny (Registration no.) Kraj rejestracji (Country of registration)

0 Zakład ubezpieczeń (wg * dowodu/polisy ubezpieczenia)

Insurance company    (see insurance certificate)

Adres •

*Dowód ubezpieczenia/polisa wystawiona/y przez ‘agenta/oddział

Insurance certificate issued by an agent / bureau

nr (no.)..........................................................................

ważna od    do

valid from .............................. untill................................

Zielona Karta pojazdu wystawiona przez ‘agenta/oddział

Green Card no. issued by an agent / bureau

POJAZDY

Vehicles

O 1    * zaparkowany/zatrzymany

parked I stopped

O 2 * ruszał z miejsca postoju / otwierał drzwi 2 | |

leaving a parking place / opening the door

0 3    w trakcie parkowania    3 I I

entering a parking place    ¹—¹

□ ₄    wyjeżdżał z parkingu ,    ,—i

terenu prywatnego, drogi nieutwardzonej    I—I

emerging from a car park, from private ground, from a track

□ e    wjeżdżał na parking ,    .—.

⁵ teren prywatny, drogę nieutwardzoną 5 |_|

entering a car park, a private ground, a track

| | 6 włączał się do ruchu okrężnego    5 I—I

entering a roundabout    '—'

□ ₇    poruszał się w ruchu okrężnym    7 1—1

f    circulating a roundabout    ' I_I

uderzył w tył pojazdu

| | 8    jadącego tym samym pasem ruchu g 1 1

striking the rear of the other vehicle while going in    '—'

the same direction and in the same lane

jechał w tym samym kierunku,

_J 9    ale innym pasem ruchu 9 I I

going in the same direction but in a different lane    ¹—¹

B

¹ □

NAZWISKO:

Name    .........................................

Imię:

First nanie...................................................

Adres:

Address    ...........................................

Kod pocztowy: ............................. Kraj:

Tel. lub E-mail:

Tel. no., e-mail:

7J Pojazdy (Vehides)

POJAZD SILNIKOWY (Motor)

Marka, typ (Mark, type)

Nr rejestracyjny (Registration no.)

Kraj rejestracji (Country of registration)

PRZYCZEPA (Trailer)

Marka, typ (Mark, type)

Nr rejestracyjny (Registration no.)

Kraj rejestracji (Country of registration)

gTj Zakład ubezpieczeń (wg * dowodu/polisy ubezpieczenia)

—* Insurance company    (see insurance certificate)

□    10

□    11

□    12

□    13

□    14

zmieniał pas ruchu

changing lanes

wyprzedzał

overtaking

skręcał w prawo

tuming to the right

skręcał w lewo

tuming to the left

* cofał / zawracał

going backward / reversing

10    □

11    □

12    □

13    □

14    □

Adres

Address

'Dowód ubezpieczenia/polisa wystawiona/y przez ‘agenta/oddział

Insurance certificate issued by an agent / bureau

ważna od    do

valid from .............................. untill................................

Zielona Karta pojazdu wystawiona przez ‘agenta/oddział

Green Card no. issued by an agent / bureau