1. Segales J., Larsen L., Wallgren N., Rose L., Grau-Roma M.,
związane z padnięciami zwierząt ograni- Symposium, Ames. IA, USA, s. 45-53.
Sibila L., Fraile J., Casal P., Baekbo.: What do we know on
czono o ponad 50%. Autorzy kanadyjscy
epidemiology control and prevention of porcine circovi-
podkreślają, że zdecydowali się na wpro- rus diseases. Proceedings of 5th Symposium on Emerging
Dr Bożena Rutkowska-Pejsak, ul. Kościuszki 8B,
and Re-emerging Pig Diseases. Kraków 2007, 35-40.
wadzenie szczepień ze względu na brak 24-100 Puławy
Treatment options of tendon diseases in horses
Zachowawcze leczenie ścięgien u koni
Kalisiak O., Equine Hospital Służewiec, Warsaw.
The treatment of overused tendons in the horse is Olga Kalisiak
a serious problem for veterinarian, owner and train-
er. Tendons injuries are common in sport and race- ze Szpitala Koni Służewiec w Warszawie
horses. Injuries that are severe or recurrent can re-
sult in early retirement or occasionally euthanasia. imo że aseptyczne zapalenie ścięgien w następstwie ich zużycia (2). Teza ta opar-
Recurrence of tendonitis has been reported to reach Mu koni jest chorobą znaną od wieków ta jest na trzech faktach:
90% in horses returning to work and/or training. oraz tematem szeroko zakrojonych prac na 1. Wykazywaniu, zarówno makro-, jak
A thorough understanding of the basis of available temat patofizjologii uszkodzeń ścięgien, nie mikroskopowo, bezobjawowych uszko-
treatments will provide both the veterinarian and znaleziono do tej pory skutecznej metody dzeń ścięgien w badaniu post mortem kli-
the owner with the information they need to choose jego leczenia. W artykule zostanÄ… przedsta- nicznie zdrowych koni.
the therapy protocol right for their horse/patient ten- wione aktualnie obowiązujące poglądy na 2. Występowaniu klinicznych powysił-
don problem. The ultimately successful therapy is like- temat metod zachowawczego leczenia ścię- kowych dwustronnych aseptycznych za-
ly to be complex, however several promising proto- gien zwiększających szanse powrotu konia paleń ścięgien, z tym że ścięgno w jednej
cols are under investigation and in use in practice. do poprzednio wykonywanej pracy. kończynie ulega większemu uszkodzeniu
The aim of this article was to present new therapeu- Aseptyczne zapalenia ścięgien są jedną niż w drugiej.
tical options that have been introduced to equine z najczęstsztych przyczyn kulawizn u koni. 3. Istnieniu korelacji między wiekiem
practitioners over past years. The current goal of the Badania prowadzone przez dziesięciolecia i intensywnością użytkowania konia a wy-
efficacious therapy must be to improve the healing pokazują stosunkowo stały, 10%, udział koni stępowaniem zapalenia ścięgien.
processes and the regeneration of normal tissue. It z zapaleniami ścięgien w ogólnej liczbie pa- Dlatego przyjmuje się, że zwyrodnie-
must be accompanied by the controlled exercise pro- cjentów (1), pomimo zmieniającego się spo- nie poprzedza zapalenie ścięgna. Osła-
gram and patience. sobu użytkowania i utrzymania koni. bia ono stopniowo ścięgno. Gdy przecią-
Przyjmuje się, że aseptyczne zapalenie żenie przekroczy strukturalną toleran-
Keywords: tendons, horses, treatment options ścięgien u koni jest poprzedzone okresem, cję ścięgna, dochodzi do jego kliniczne-
w którym dochodzi do ich zwyrodnień, go uszkodzenia.
Życie Weterynaryjne " 2008 " 83(2)
132
Prace kliniczne i kazuistyczne
Ryc. 1. Ryc. 1. Uszkodzenie brzeżne boczne ścięgna mięśnia zginacza powierz- Ryc. 3. Obraz z ryc. 2 po wstrzyknięciu 0,9 ml osocza płytkowego
chownego palców zobrazowane za pomocą sondy liniowej o częstotliwości 10 MHz
Ryc. 2. Uszkodzenie przedstawione na ryc. 1 widziane za pomocą sondy Ryc. 4. Obraz ścięgna mięśnia zginacza powierzchownego palców zobrazowanego
microconvex o częstotliwości 8 MHz; zaznaczona igła wprowadzona w miejsce za pomocą sondy liniowej o częstotliwości 10 MHz po 10 dniach od wstrzyknięcia
urazu osocza płytkowego
Kliniczne zaistniałe zapalenie ścięgien " ograniczenie ruchu, opatrunek nasączony altacetem lub rywa-
można podzielić na następujące fazy (2): " zastosowanie środków przeciwkrzepli- nolem, lód lub gotowe opatrunki chłodzą-
ostrą (zapalną), podostrą (fibroblastyczną) wych, ce (cryopack). Można też ochładzać zmie-
oraz przewlekłą (przebudowy). Postępowa- " zastosowanie środków przeciwzapal- nioną okolicę parami ciekłego azotu. Po
nie lecznicze zmienia się wraz z następo- nych, 2 3 dniach, na podstawie oceny objawów,
waniem kolejnych faz. " zastosowanie glikozoaminoglikanów. metody te można zastąpić stosowaniem
W zależności od stopnia uszkodzenia glinki chłodzącej.
Faza ostra zapalenia ścięgien ścięgna i stopnia kulawizny należy konia Jeżeli podczas badania ultrasonogra-
pozostawić w boksie lub zalecić prowadza- ficznego zostanie wykazane zapalenie po-
Założeniem postępowania leczniczego w tej nie stępem w ręku. chewki ścięgnowej, zmiany brzeżne ścię-
fazie jest ograniczenie zasięgu uszkodzenia Zmniejszenie temperatury oraz ucisk gna lub krwiak podskórny wskazane jest
ścięgna, poprzez: miejsca uszkodzenia mają na celu zmniej- stosowanie żelu przeciwkrzepliwego przez
" zmniejszenie ukrwienia okolicy uszko- szenie dopływu krwi oraz ograniczenie 2 3 tygodnie. Dobrze tolerowany przez ko-
dzonego ścięgna, przez obniżenie tem- działalności enzymów proteolitycznych. nie jest np. preparat  Hirudoid żel , który
peratury oraz ucisk, Na zmienioną okolicę można stosować można stosować pod inne preparaty do
Życie Weterynaryjne " 2008 " 83(2)
133
Prace kliniczne i kazuistyczne
smarowania, po zachowaniu 5-minutowego
odstępu czasu.
Stosowanie środków przeciwzapalnych
jest kontrowersyjne i do tej pory zdania na
ten temat są podzielone. Można przyjąć
jako zasadę, że stosowanie niesteroidowych
leków przeciwzapalnych jest wskazane, jeśli
koń ma silną kulawiznę lub jeśli występuje
silny obrzęk chorej okolicy. Leki te można
stosować ogólnie i miejscowo przez pierw-
szy okres zapalenia, tj. w pierwszym tygo-
dniu od zdarzenia.
Stosowanie miejscowo leków steroido-
wych stwarza niebezpieczeństwo, że pro-
ces gojenia ścięgna zostanie opóz
niony,
a nawet upośledzony. Dlatego powinno
się stosować tylko steroidy krótkodziała-
jące i nie póz
niej niż w 48 godzin od za-
istnienia uszkodzenia. Dościęgnowe iniek-
cje długodziałających steroidów mogą być
przyczyną zwapnienia ścięgna.
Glikozoaminoglikany wchodzą w skład
istoty podstawowej tkanki łącznej właści-
wej, wiążąc się z białkami tworzą makroczą-
steczki nazywane proteoglikanami. Odróż-
nia się siedem rodzajów glikozoaminoglika-
nów istoty podstawowej: kwas hialuronowy,
dwa rodzaje siarczanów chondroityny, siar-
czan dermatanu, siarczan heparanu, hepary-
nÄ™ i siarczan keratanu. W badaniach in vitro
wykazano, że glikozaminoglikany siarcza-
nowe zmniejszajÄ… wytwarzanie prostaglan-
dyny E2, jednego z ważniejszych mediato- Ryc. 5. Terapia falami uderzeniowymi
rów zapalenia. Stąd potencjalna korzyść in-
iekcji dościęgnowej tego typu preparatów być wykonywana pod kontrolą ultrasono- Insulinopodobny czynnik wzrostu
w pierwszych dwóch dobach zapalenia ścię- graficzną tak, aby podawana substancja tra- (insulin-like growth factor-1  IGF-1) ma
gna. Jednak dotychczas nie przeprowadzono fiła dokładnie w to miejsce, w którym jest działanie podobne do osocza płytkowego,
oceny klinicznej tej metody leczenia. potrzebna (ryc. 1, 2, 3, 4). Do przeprowadze- ale jego skuteczność jest udokumentowa-
nia tego zabiegu najlepiej sprawdzają się na tylko badaniami na koniach doświad-
Faza podostra (fibroblastyczna) sondy mikrokonweksowe, umożliwiające czalnych (4). Zaletą tej metody jest to, że
zapalenia ścięgien dość szerokie obrazowanie ścięgna, przy na rynku (niestety jeszcze nie polskim)
niewielkim polu kontaktu ze skórą. Oczy- jest dostępny gotowy preparat Tendotro-
Celem terapii w tej fazie zapalenia jest uzy- wiÅ›cie iniekcjÄ™ należy wykonywać w sposób phin®  nie trzeba wiÄ™c samemu go przy-
skanie blizny, która swoimi właściwościa- sterylny  miejsce wstrzyknięcia powinno gotowywać. Wadą jest wysoka cena oraz
mi będzie zbliżona do ścięgna, czyli będzie być dokładnie ogolone, umyte i zdezynfe- konieczność powtarzania iniekcji.
elastyczna i wytrzymała. kowane 70% etanolem. Posmarowana żelem Iniekcje szpiku kostnego są modną
Podstawowym warunkiem sukcesu le- sonda powinna być włożona do sterylnej rę- obecnie metodą leczenia ścięgien (zwłasz-
czenia uszkodzeń ścięgien jest odpowied- kawicy chirurgicznej, a kontakt ze skórą za- cza uszkodzeń przyczepu mięśnia między-
nia rehabilitacja ruchowa i upływ czasu. pewniony za pomocą alkoholu. kostnego), której skuteczność została udo-
Nie opracowano dotychczas żadnej meto- Osocze płytkowe (koncentrat trombo- wodniona klinicznie (5). Pozytywne dzia-
dy, która znosiłaby lub co najmniej zmniej- cytarny, platelet rich plasma  PRP) jest łanie szpiku jest prawdopodobnie bardziej
szała wagę tych czynników. Niemniej opi- bogate w czynniki wzrostu (IGF-1, PDF, spowodowane zawartymi w nim czynnikami
sane poniżej metody przyspieszają proces TGF i inne), które wspomagają prolifera- wzrostu niż obecnością komórek macierzy-
Ä…1
gojenia się ścięgien, zwiększają elastycz- cję i różnicowanie się komórek, neowasku- stych, które stanowią tylko jedną na 105 ko-
ność powstającej blizny i/lub polepszają laryzację oraz syntezę międzykomórkowej mórek jądrzastych aspiratu (6). Stosowanie
obraz kliniczny chorej struktury. macierzy ścięgna (3). Osocze takie jest sto- tej metody leczenia ma dwie podstawowe
Metody te polegają na dościęgnowych sowane w leczeniu ścięgien u koni dopiero wady  po pierwsze pobranie szpiku kost-
wstrzyknięciach: osocza płytkowego, insu- od kilku lat, jednak pojawiają się już pierw- nego jest zabiegiem dość inwazyjnym, a po
linopodobnego czynnika wzrostu, szpiku sze kliniczne badania na ten temat. ZaletÄ… drugie po iniekcji szpiku zdarzajÄ… siÄ™ przy-
kostnego lub komórek macierzystych i sto- tej metody leczenia jest możliwość przy- padki wapnienia lub kostnienia ścięgna.
sowaniu fal uderzeniowych generowanych gotowania osocza płytkowego w lecznicy Iniekcje komórek macierzystych są
pozaustrojowo. i przystępna cena potrzebnych w tym celu obiecującą nową techniką leczenia ścięgien.
Iniekcje dościęgnowe powinny być wy- materiałów. Nowością są zestawy do przy- Założenie tej metody jest takie, że wstrzyk-
konywane na początku fazy podostrej, za- gotowania PRP w warunkach stajennych, nięcie komórek macierzystych, które prze-
nim powstały wewnątrzścięgnowy krwiak niestety ich koszt (powyżej 200 euro) jest kształcą się w tenocyty, umożliwi powstanie
ulegnie organizacji. Iniekcja taka powinna zbyt wysoki na polskie warunki. tkanki, majÄ…cej budowÄ™ bardziej podobnÄ…
Życie Weterynaryjne " 2008 " 83(2)
134
Prace kliniczne i kazuistyczne
Ryc. 6. Obraz ultrasonograficzny entezopatii proksymalnej mięśnia Ryc. 7. Obraz ultrasonograficzny przypadku z ryc. 6 dwa miesiące póz
niej,
międzykostnego w miesiąc po urazie po 5 zabiegach falami uderzeniowymi
do tkanki ścięgnowej niż tkanki włóknistej W latach 90. została zaadaptowana do po- opracowanie dla każdego pacjenta indywi-
powstającej w wyniku gojenia się ścięgien trzeb ortopedii i jest wykorzystywana w le- dualnego programu rehabilitacji, uwzględ-
innymi obecnie dostępnymi metodami. czeniu takich chorób, jak różnego rodzaju niającego takie czynniki, jak: wiek, rasa,
W metodzie tej pokładane są duże nadzieje, entezopatie (np.  łokieć tenisisty ,  łokieć użytkowanie i charakter zwierzęcia oraz
gdyż jako pierwsza z obecnie istniejących golfisty , uszkodzenia ścięgna Achillesa) możliwości i oczekiwania jego właścicie-
umożliwiałaby pełny powrót do zdrowia i zmiany kostne (np.  ostroga piętowa , oko- la. Program ten powinien być korygowa-
koni z uszkodzeniem ścięgien. łostawowe zapalenie kolana) z pozytyw- ny podczas kontrolnych badań ultrasono-
Procedura leczenia ścięgien komórkami nymi wynikami potwierdzanymi nie tylko graficznych, które powinny być prowadzo-
macierzystymi obejmuje następujące etapy: przez doniesienia naukowe, ale też przez ne minimum co 2 miesiące aż do pełnego
pobranie szpiku kostnego i przesłanie go moich kolegów z pracy, którzy urządzenie powrotu konia do pracy.
do laboratorium, pozyskanie z niego komó- wielokrotnie testowali na sobie. Bardzo ważnym elementem w tej fazie
rek macierzystych, a następnie ich hodow- Działanie fal uderzeniowych jest dwo- jest odpowiednie okucie konia, zmniejsza-
la. Po 3 tygodniach lekarz otrzymuje prze- jakiego rodzaju: po pierwsze zmniejszają jące obciążenie chorego ścięgna. Zasady
syłkę z gotową do iniekcji zawiesiną około one wrażliwość na ból, po drugie pobudza- doboru podków przy uszkodzeniach po-
5×106 komórek macierzystych, które nale- jÄ… metabolizm tkanek i zwiÄ™kszajÄ… neowa- szczególnych Å›ciÄ™gien omówione zostanÄ…
ży wstrzyknąć pod kontrolą ultrasonogra- skularyzację oraz napływ czynników wzro- w kolejnym opracowaniu.
fu w miejsce uszkodzenia ścięgna. stu. U ludzi udokumentowana jest resorpcja
Podstawową wadą metody jest koszt złogów wapniowych w okolicach ścięgien Piśmiennictwo
(ok. 2,5 tys. zł za hodowlę komórek, do cze- po zastosowaniu fal uderzeniowych.
go trzeba doliczyć koszty przesyłki, pobra- Terapia falami uderzeniowymi wyko- 1. Kłos Z.: Leczenie ubytków ścięgien koni metodą przeszcze-
piania. Wydawnictwo SGGW, Warszawa 1995.
nia szpiku kostnego oraz iniekcji zawiesiny rzystywana jest u koni od ok. 10 lat (ryc. 5).
2. Smith R.K.W.: Stem cell therapy for tendon and ligament
komórek do ścięgna). Czas pomiędzy po- Wskazaniami do niej są przede wszystkim
injuries  clinical results. Proceedings 12th ESVOT Con-
gress, Munich 2004.
zyskaniem szpiku a uzyskaniem zawiesi- aseptyczne zapalenia ścięgien zginaczy
3. Dahlgren L.A.: Review of treatment options for equine
ny komórek to ok. 4 tygodnie. W tym cza- oraz różnego rodzaju entezopatie (ryc. 6, 7).
tendon and ligament injuries: what s new and how do they
sie krwiak powstały w ścięgnie ulega or- ESWT przyspiesza proces gojenia się ścię- work? AAEP Proceedings 2005, 51
4. Dahlgren L.A., Van der Meulen M.C., Bertram J.E., Star-
ganizacji i przebudowania tkanką łączną, gien (7). Z własnych obserwacji wynika, że
rak G.S., Nixon A.J. (2002) Insulin-like growth factor-1
co nie tylko utrudnia iniekcjÄ™, ale zmniej- zastosowanie fal uderzeniowych znaczÄ…co
improves cellular and molecular aspects of healing in
sza też skuteczność terapii. Proponowana zmniejsza deformację ścięgien, zwłaszcza a collagenase-induced model of flexor tendinitis. J. Or-
thop. Res. 2002, 20, 910-919.
jest zatem dościęgnowa iniekcja steroidu w przypadku zmian brzeżnych.
5. Herthel D. J.: Enhanced suspensory ligament healing in
przy okazji pobierania szpiku, która ma na Przy aseptycznym zapaleniu ścięgien
100 horses by stem cells and other bone marrow compo-
celu nie tylko zmniejszenie stanu zapalne- zalecane jest 4 5 zabiegów falami uderze- nents. AAEP Proceedings 2001, 47
6. Smith R. K. W., Goodship A. E.: Tendon and ligament
go, ale przede wszystkim opóz
nienie pro- niowymi, w odstępie 5 14 dni, przy czym
physiology. W: Hinchcliff K.W., Kaneps A.J., Geor R.J.
cesów gojenia (6). Metoda jest więc nieco pierwszy zabieg nie powinien być przepro- (edit.): Equine Sports Medicine and Surgery. Saunders,
2004, s. 130-151.
kontrowersyjna i chyba warto poczekać na wadzony wcześniej niż 3 4 tygodnie od za-
7. Boening K. J., Loffeld S., Weitkamp K., Matuschek S.: Ra-
wyniki badań klinicznych. istnienia uszkodzenia.
dial extracorporeal shock wave therapy for chronic inser-
Terapia falami uderzeniowymi ge- tion desmopathy of the proximal suspensory ligament
AAEP Proceedings 2000, 46
nerowanymi pozaustrojowo (extracor- Faza przewlekła (przebudowy) zapalenia
poreal shock wave therapy  ESWT) zo- ścięgien
stała wprowadzona przed około 20 laty do
medycyny ludzkiej jako nowatorska meto- W tej fazie koń jest powoli wdrażany Lekarz wet. Olga Kalisiak, Szpital Koni Służewiec,
da rozbijania kamieni dróg moczowych. do ruchu, a rolą lekarza weterynarii jest ul. Puławska 266, 02-684 Warszawa
Życie Weterynaryjne " 2008 " 83(2)
135