SZKOLENIE PODYPLOMOWE/POSTGRADUATE EDUCATION
Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology
Tom/Volume 62; Numer/Number 4/2011
ISSN 0423 104X
Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w ciąży
Management of thyroid diseases during pregnancy
Zalecenia postępowania w chorobach tarczycy w ciąży przygotowane przez Zespół Ekspertów
do spraw Opieki Tyreologicznej w Ciąży pod auspicjami Polskiego Towarzystwa Tyreologicznego,
Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego i Konsultantów
Krajowych w dziedzinie Endokrynologii oraz Położnictwa i Ginekologii
Redaktorzy
Alicja Hubalewska-Dydejczyk, Andrzej Lewiński, Andrzej Milewicz, Stanisław Radowicki, Ryszard Poręba,
MaÅ‚gorzata Karbownik-LewiÅ„ska, Marta Kostecka-Matyja, MaÅ‚gorzata Trofimiuk-Müldner, Dorota Pach, Arkadiusz Zygmunt
Współautorzy
Alicja Hubalewska-Dydejczyk, Elżbieta Bandurska-Stankiewicz, Ewa Bar-Andziak, Tomasz Bednarczuk, Monika Buziak-Bereza,
Krzysztof Drews, Małgorzata Gietka-Czernel, Maria Górska, Helena Jastrzębska, Roman Junik, Małgorzata Karbownik-Lewińska,
Marta Kostecka-Matyja, Andrzej Lewiński, Andrzej Milewicz, Janusz Nauman, Marek Niedziela, Dorota Pach, Ryszard Poręba,
Alfred ReroÅ„, StanisÅ‚aw Radowicki, Jerzy SowiÅ„ski, Krzysztof Sworczak, Anhelli Syrenicz, MaÅ‚gorzata Trofimiuk-Müldner,
Wojciech Zgliczyński, Arkadiusz Zygmunt
Abstract
The management of thyroid disorders during pregnancy is one of the most frequently disputed problems in modern endocrinology. It is
widely known that thyroid dysfunction may result in subfertility, and, if inadequately treated during pregnancy, may cause obstetrical
complications and influence fetal development.
The 2007 Endocrine Society Practice Guideline endorsed with the participation of the Latino America Thyroid Association, the American
Thyroid Association, the Asia and Oceania Thyroid Association and the European Thyroid Association, greatly contributed towards uni-
formity of the management of thyroid disorders during pregnancy and postpartum. Despite the tremendous progress in knowledge on
the mutual influence of pregnancy and thyroid in health and disease, there are still important areas of uncertainty. There have been at
least a few important studies published in the last 3 years, which influenced the thyroidal care of the expecting mother. It should also be
remembered that guidelines may not always be universally applied in all populations with different ethnical, socio-economical, nutritional
(including iodine intake) background or exposed to different iodine prophylaxis models.
The Task Force for development of guidelines for thyroid dysfunction management in pregnant women was established in 2008. The expert
group has recognized the following tasks: development of the coherent model of the management of thyroid dysfunction in pregnant
women, identification of the group of women at risk of thyroid dysfunction, who may require endocrine care in the preconception period,
during pregnancy and postpartum  that is in other words, the development of Polish recommendations for targeted thyroid disorder case
finding during pregnancy, and the development of Polish trimester-specific reference values of thyroid hormones.
Comprehensive Polish guidelines developed by the Task Force are to systematize the management of the thyroid disorders in pregnant
women in Poland. (Pol J Endocrinol 2011; 62 (4): 362 381)
Key words: endocrine care, thyroid disorders, obsterical complications, fetal development
Streszczenie
Jednym z aktualnie szeroko dyskutowanych problemów współczesnej endokrynologii jest opieka tyreologiczna nad kobietą ciężarną.
Powszechnie wiadomo, że dysfunkcja tarczycy może być przyczyną zaburzeń płodności, a nieleczona prawidłowo w czasie ciąży zwiększa
ryzyko powikłań położniczych oraz ma wpływ na rozwój płodu.
Opublikowane w 2007 roku wytyczne Towarzystwa Endokrynologicznego (Endocrine Society), opracowane przy współudziale Towarzy-
stwa Tyreologicznego Ameryki A
acińskiej (LATS), Towarzystwa Tyreologicznego Azji i Oceanii (AOTA), Amerykańskiego Towarzystwa
Tyreologicznego (ATA) oraz Europejskiego Towarzystwa Tyreologicznego (ETA), w dużym stopniu usystematyzowały zasady postępowania
w chorobach tarczycy w czasie ciąży i w okresie poporodowym. Pomimo ogromnego postępu wiedzy na temat wzajemnego wpływu
ciąży i funkcji gruczołu tarczowego w zdrowiu i chorobie, jaki osiągnięto w ciągu ostatnich kilkunastu lat, nadal pewne obszary wymagają
dalszych badań. W ciągu 3 lat, które minęły od publikacji wytycznych, przybyło danych, które wpłynęły na niektóre zasady prowadzenia
ciężarnej z chorobą tarczycy. Wytyczne nie zawsze mają charakter uniwersalny i nie mogą być w prosty sposób transponowane na spo-
łeczeństwa zróżnicowane etnicznie i ekonomicznie, o odmiennych zwyczajach dietetycznych, w tym w spożyciu nośników jodu, oraz
stosujÄ…ce odmienne modele profilaktyki jodowej.
Alicja Hubalewska-Dydejczyk, Chair and Department of Endocrinology, Jagiellonian University, Medical College,

ul. Kopernika 17, 31 501 Kraków, Poland, tel/fax: [phone], e-mail: [e-mail]
362
Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2011; 62 (4)
W 2008 roku powołano Zespół Ekspertów do spraw Opieki Tyreologicznej w Ciąży. Za cele prac Zespołu przyjęto: opracowanie modelu
opieki nad ciężarną z zaburzeniami funkcji tarczycy, określenie grupy kobiet z ryzykiem zaburzeń funkcji tarczycy wymagających oceny
tyreologicznej podczas planowania ciąży, w trakcie jej trwania oraz w okresie poporodowym  czyli przygotowanie polskich wskazań
do badań przesiewowych oraz ustalenie wartości referencyjnych stężeń hormonów tarczycy w poszczególnych trymestrach ciąży.
Opracowane przez Zespół wytyczne systematyzują zasady opieki tyreologicznej nad kobietą ciężarną w Polsce.
(Endokrynol Pol 2011; 62 (4): 362 381)
Słowa kluczowe: opieka endokrynologiczna, zaburzenia czynności tarczycy, powikłania położnicze, rozwój płodu
ciężarnej z chorobą tarczycy. Należy pamiętać, że
Wstęp
wytyczne nie zawsze majÄ… charakter uniwersalny i nie
Jednym z aktualnie szeroko dyskutowanych pro- mogą być w prosty sposób transponowane na różne
blemów współczesnej endokrynologii jest opieka populacje. Biorąc pod uwagę zróżnicowanie etniczne
tyreologiczna nad kobietą ciężarną. Powszechnie i ekonomiczne społeczeństw, różnice zwyczajów die-
wiadomo, że dysfunkcja tarczycy może być przyczyną tetycznych, w tym w spożyciu nośników jodu, oraz
zaburzeń płodności, a nieleczona prawidłowo w czasie odmienne modele profilaktyki jodowej stosowane
ciąży zwiększa ryzyko powikłań położniczych oraz w różnych krajach, wydaje się konieczne opracowanie
ma wpływ na rozwój płodu. Dotychczas w Polsce nie polskich zasad postępowania w chorobach tarczycy
opracowano kompleksowych zaleceń dotyczących u kobiety ciężarnej.
opieki tyreologicznej nad ciężarną. Wychodząc na-
przeciw oczekiwaniom polskich lekarzy endokryno- Badania diagnostyczne chorób tarczycy
logów i położników, podczas XIX Kongresu Polskiego u kobiet w ciąży
Towarzystwa Endokrynologicznego, który odbył się
we Wrocławiu w dniach 25 28 września 2008 roku, Ze względu na zmiany stężeń tyreotropiny (TSH,
powołano Zespół Ekspertów do spraw Opieki Tyre- thyroid-stimulating hormone) i hormonów tarczycy
ologicznej w Ciąży*. (HT) w ciąży i występowanie wielu czynników mogą-
Za cele prac Zespołu przyjęto: cych modyfikować oznaczenia testów tarczycowych
 opracowanie modelu opieki nad ciężarną z zabu- (w tym leków stosowanych w ciąży oraz przed pla-
rzeniami funkcji tarczycy; nowaną ciążą, np. przy leczeniu niepłodności), ocena
 określenie grupy kobiet z ryzykiem zaburzeń funkcji funkcji tarczycy w ciąży stanowi istotny problem
tarczycy wymagajÄ…cych oceny tyreologicznej pod- kliniczny.
czas planowania ciąży, w trakcie jej trwania oraz W opiece nad ciężarną najwięcej kontrowersji po-
w okresie poporodowym  czyli przygotowanie jawia się w związku z ustaleniem właściwych wartości
polskich wskazań do badań przesiewowych; referencyjnych stężeń TSH i HT w poszczególnych
 ustalenie wartości referencyjnych stężeń hormonów trymestrach ciąży oraz z izolowaną hipotyroksynemią
tarczycy w poszczególnych trymestrach ciąży. w II i III trymestrze ciąży.
Opublikowane w 2007 roku wytyczne Towarzy- Najważniejszymi zmianami fizjologicznymi zacho-
stwa Endokrynologicznego (The Endocrine Society), dzącymi w okresie ciąży, które wpływają na wyniki
opracowane przy współudziale Towarzystwa Tyre- badań hormonalnych, są:
ologicznego Ameryki A
acińskiej (LATS, Latin American  wzrost stężenia białek wiążących hormony tarczy-
Thyroid Society), Towarzystwa Tyreologicznego Azji cy, przede wszystkim globuliny wiążącej tyrok-
i Oceanii (AOTA, Asia and Oceania Thyroid Association), synÄ™ (TBG, thyroxine-binding globulin). Zjawisko
Amerykańskiego Towarzystwa Tyreologicznego (ATA, to jest wtórne do wzrostu stężenia estrogenów
American Thyroid Association) oraz Europejskiego To- obserwowanego już od pierwszych tygodni
warzystwa Tyreologicznego (ETA, European Thyroid ciąży. Ponadto wzrost sialilacji TBG prowadzi
Association) [1], w dużym stopniu usystematyzowały do zmniejszenia jej klirensu. Konsekwencją jest
zasady postępowania w chorobach tarczycy w czasie wzrost stężenia całkowitych HT. W niewielkim
ciąży i w okresie poporodowym. Autorzy wytycz- stopniu zjawisko to wpływa na stężenie wolnych
nych podkreślają jednak fakt, iż pomimo ogromnego hormonów, choć oprócz niedoboru jodu może
postępu wiedzy na temat wzajemnego wpływu ciąży być przyczyną relatywnej hipotyroksynemii
i funkcji gruczołu tarczowego w zdrowiu i chorobie, w drugiej połowie ciąży (w przypadku gdy stę-
jaki osiągnięto w ciągu ostatnich kilkunastu lat, pewne żenie wolnych hormonów oznacza się metodami
obszary wymagają dalszych badań. W ciągu 3 lat, które immunologicznymi);
minęły od publikacji wytycznych, przybyło danych  wzrost stężenia gonadotropiny kosmówkowej (hCG,
mogących wpłynąć na niektóre zasady prowadzenia human chorionic gonadotropin), z maksymalnymi stę-
363
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w ciąży Zespół Ekspertów ds. Opieki Tyreologicznej w Ciąży
żeniami osiąganymi pod koniec I trymestru ciąży przyjęte dla populacji ogólnej, można przeoczyć lub
(10. 12. tydzień). A
ożyskowy hormon hCG ma słabe błędnie rozpoznać patologię tarczycy i niepotrzebnie
właściwości tyreotropowe i w dużym stężeniu może zastosować leczenie. Ze względu na dynamiczne
oddziaływać na komórkę pęcherzykową tarczycy zmiany czynności tarczycy w przebiegu ciąży istnieje
(tyreocyt) podobnie jak TSH. Konsekwencją wzrostu konieczność opracowania wartości referencyjnych
hCG jest obniżanie stężenia TSH, czasami poniżej TSH, FT3 i FT4 właściwych dla każdego trymestru dla
0,1 mIU/l, oraz u części ciężarnych wzrostu stężenia populacji danego regionu, a przy ich braku przyjęcia
wolnej tyroksyny (FT4) i wolnej trijodotyroniny norm arbitralnie wyznaczonych na podstawie dotych-
(FT3) powyżej górnego zakresu normy, wymagający czasowych doświadczeń [1 9].
różnicowania z innymi przyczynami tyreotoksykozy;
 zwiększone wydalanie jodu z moczem w skutek Doświadczenia polskie
zwiększenia filtracji kłębkowej (o około 50% w 15. Dotychczas nie opublikowano wartości referencyjnych
tygodniu ciąży) oraz zwiększony klirens tarczycowy TSH oraz HT w poszczególnych trymestrach ciąży
jodu i jego przechodzenie do jednostki płodowo-ło- dla kobiet ciężarnych zamieszkujących obszar Polski.
żyskowej na zasadzie dyfuzji biernej; Aktualnie trwa wieloośrodkowe badanie mające na
 zmiany obwodowego metabolizmu hormonów celu ich ustalenie. W badaniu biorą udział następują-
tarczycy. W przeciwieństwie do aktywności 5 -mo- ce ośrodki: Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych
nodejodynazy tyroksyny typu 1, która nie zmienia i Endokrynologii Warszawskiego Uniwersytetu Me-
się w istotny sposób w okresie ciąży, aktywności dycznego, Katedra i Klinika Endokrynologii Uniwer-
pozostałych monodejodynaz są zmienne. Aktyw- sytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie,
ność 5 -monodejodynazy typu 2 zlokalizowanej Katedra i Klinika Endokrynologii i Przemiany Materii
w łożysku zależy od dostępności hormonów tar- Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Katedra
czycy oraz jodu i ulega podwyższeniu w przypadku i Klinika Endokrynologii Uniwersytetu Medycznego
zmniejszonej dostępności T4 lub jodu. Dla okresu w Białymstoku. W tabeli 1 przedstawiono oszacowane
życia płodowego charakterystyczna jest ekstremal- wartości referencyjne dla TSH, FT4, FT3 dla poszcze-
nie wysoka aktywność łożyskowej 5 -monodejo- gólnych trymestrów ciąży z ośrodka krakowskiego;
dynazy typu 3, katalizującej przekształcenie T4 do wyniki badań z innych ośrodków są w trakcie opra-
odwrotnej trijodotyroniny (rT3, reverse T3) oraz T3 cowania (dane nieopublikowane).
do dijodotyroniny (T2), czyli do związków o niskiej Gietka-Czernel i wsp. opracowali propozycje norm
aktywności tyreometabolicznej. wielkości tarczycy płodu w ultrasonografii dwuwymia-
Ponadto należy pamiętać o wpływie leków stosun- rowej (ryc. 1 i 2) [9].
kowo często stosowanych w ciąży zagrożonej:
 glikokortykosteroidy mogą obniżyć stężenie TSH Zalecenia
oraz hamujÄ… konwersjÄ™ T4 do T3;
 heparyna (niefrakcjonowana i drobnocząsteczkowa) 1. Badania diagnostyczne chorób tarczycy
wypiera T4 z połączeń z białkami wiążącymi, po- u ciężarnej i u płodu
wodując wzrost FT4 przy możliwym prawidłowym
poziomie TSH. 1.1. Badania laboratoryjne
Znajomość wyżej wymienionych zmian zachodzą- 1.1.1. Przy interpretacji wyników badań hormonalnych
cych w okresie ciąży jest niezbędna do prawidłowej i podejmowaniu decyzji terapeutycznych należy pa-
interpretacji wyników badań hormonów tarczycowych miętać o wpływie zmian fizjologicznych zachodzących
u kobiety ciężarnej. Stosując normy TSH i wolnych HT podczas ciąży na wyniki oznaczeń TSH oraz HT.
Tabela 1. Oszacowane wartości referencyjne dla TSH, FT4, FT3 dla poszczególnych trymestrów ciąży przy aktualnym stanie
suplementacji jodu (wyniki z ośrodka krakowskiego; n = 130)
Table 1. Trimester-specific TSH, FT4 and FT3 reference values (for current status of iodine nutrition)  Krakow center
(n = 130 subjects)
Parametr I trymestr II trymestr III trymestr Normy producenta
(2,5 97,5 percentyl) (2,5 97,5 percentyl) (2,5 97,5 percentyl)
TSH [mIU/l] 0,01 2,32 0,1 2,35 0,1 2,65 0,3 4,5
FT4 [pmol/l] 11,6 20,96 10,64 18,12 9,15 15,88 11 22
FT3 [pmol/l] 3,71 6,62 3,52 5,89 3,08 5,42 3,1 6,8
364
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2011; 62 (4)
80
70
95
60
50
50
5
40
30
20
10
0
20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
Wymiar dwuciemieniowy [mm]
BPD  biparietal diameter
Rycina 1. Nomogramy wielkości tarczycy płodu na podstawie wymiaru dwuciemieniowego [10]
Figure 1. Fetal thyroid size nomograms according to the biparietal diameter [10]
80
70
95
60
50
50
5
40
30
20
10
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
Wiek ciążowy [tygodnie]
Gestational age
Rycina 2. Nomogramy wielkości tarczycy płodu w oparciu o wiek ciążowy [10]
Figure 2. Fetal thyroid size nomograms according to gestational age [10]
1.1.2. Pożądane jest ustalenie i stosowanie wartości górny zakres normy dla TSH należy uznać wartości
referencyjnych TSH specyficznych dla poszcze- nie wyższe niż 2,5 mIU/l (nie można wykluczyć, iż
gólnych trymestrów ciąży w danej populacji i dla w najbliższej przyszłości granica ta zostanie przesu-
danego laboratorium. Gdy nie jest to możliwe, jako nięta do 2,0 mIU/l).
365
Obwód tarczycy płodu [mm]
Obwód tarczycy płodu [mm]
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w ciąży Zespół Ekspertów ds. Opieki Tyreologicznej w Ciąży
1.1.3. W czasie ciąży preferuje się oznaczanie stężenia i ciężarnych. Pomimo wprowadzenia w 1997 roku
wolnych HT, wyniki wymagają jednak ostrożnej inter- w Polsce obligatoryjnej profilaktyki jodowej, której
pretacji. podstawÄ… jest jodowanie soli kuchennej, dzienne
1.1.3.1. W przypadkach wątpliwych można oznaczyć spożycie tego mikroelementu jest niedostateczne,
stężenie całkowitych HT, pamiętając, że górny zakres aby pokryć zwiększone zapotrzebowanie w okre-
normy dla populacji kobiet ciężarnych stanowi 150% sie ciąży i karmienia. A
ożysko jest przepuszczalne
wartości przyjętej dla populacji ogólnej. dla jodków, a ich przechodzenie odbywa się drogą
1.1.3.2. U części kobiet w póz
nym okresie ciąży (głównie dyfuzji. W związku z tym niedostateczne spożycie
w III trymestrze) obserwuje się umiarkowany spadek jodu przez matkę wywołuje także niedobór tego
stężenia wolnej tyroksyny (o 10 30%). pierwiastka u dziecka.
1.1.4. Brak wskazań do rutynowego oznaczania stężenia U kobiety ciężarnej z niedostatecznym dziennym
TBG. spożyciem jodu dochodzi do:
1.2. Badania obrazowe.  kompensacyjnego zwiększania tarczycowego
1.2.1. Badania radioizotopowe są bezwzględnie prze- klirensu jodu i ograniczenia dobowej utraty jodu
ciwwskazane w okresie ciąży. z moczem;
1.2.2. Podczas laktacji należy unikać badań radioizo-  stopniowego wyczerpywania uprzednio już zubo-
topowych tarczycy z użyciem 131I; można je wykonać żonych tarczycowych zapasów jodu;
dopiero 3 tygodnie po zakończeniu laktacji.  wystąpienia względnej hipotyroksynemii;
1.2.3. W okresie laktacji dopuszczalne jest wykony-  wzrostu stężenia TSH (wskutek działania mecha-
wanie badań radioizotopowych z użyciem 99mTc i 123I, nizmów sprzężenia zwrotnego): stężenie TSH
pod warunkiem przestrzegania odpowiednio długiej zwykle mieści się w górnym przedziale wartości
przerwy w karmieniu. referencyjnych;
1.2.3.1. W przypadku 99mTc przerwa powinna wynosić  powiększania się objętości tarczycy i powstawania
co najmniej 12 godzin. wola.
1.2.3.2. W przypadku 123I przerwa powinna wynosić co Mały i umiarkowany niedobór jodu wiąże się
najmniej 48 godzin. z zaburzeniami rozwoju psychomotorycznego oraz
1.2.4. Wykonanie badania USG tarczycy w ciąży zaleca z zespołem nadaktywności ruchowej z zaburzeniami
się w poniższych przypadkach: uwagi (ADHD, attention deficit and hyperactivity disor-
1.2.4.1. wola rozlanego lub guzkowego lub jego podej- ders). Ciężki niedobór jodu, występujący w niektórych
rzenia; krajach rozwijajÄ…cych siÄ™, predysponuje do rozwoju
1.2.4.2. nieprawidłowych wyników badań hormonal- kretynizmu w postaci neurologicznej, z obrzękiem
nych i/lub przeciwciał przeciwtarczycowych; śluzakowatym lub postaci mieszanej.
1.2.4.3. u ciężarnych z grupy ryzyka raka tarczycy, o ile Rekomendowane przez Światową Organizację
badanie to nie było wykonane przed ciążą. Zdrowia (WHO, World Health Organization) dzienne
1.2.5. Badania obrazowe tarczycy u płodu. spożycie jodu dla kobiet ciężarnych i karmiących
1.2.5.1. Wskazaniem do wykonania badania ultrasono- wynosi 250 µg/d. TakÄ… ilość jodu zapewnia dzienne
graficznego tarczycy płodu jest przebyta lub aktywna spożycie jodowanej soli kuchennej oraz dodatkowa
choroba Gravesa i Basedowa u matki oraz leczenie suplementacja 150 200 µg jodu w postaci jodku potasu
lekami przeciwtarczycowymi. (KI) lub preparatów wielowitaminowych zawierają-
1.2.5.2. W wyżej wymienionych sytuacjach klinicznych cych KI. Preferowane jest zapewnienie odpowiedniego
badanie należy wykonać pod koniec II trymestru ciąży dobowego spożycia jodu przekraczajÄ…cego 150 µg/d.
(18. 22. tydzień ciąży) i powtarzać co 4 6 tygodni, jeżeli przynajmniej na kilka miesięcy przed planowaną
istnieją do tego wskazania kliniczne oraz  przede ciążą.
wszystkim  możliwość wykonania badania. Skuteczność profilaktyki jodowej u kobiet ciężar-
nych powinna być monitorowana na poziomie popu-
Obszary wymagające dalszych badań lacyjnym. Preferowaną metodą oceny skuteczności
Ustalenie wartości referencyjnych TSH i wolnych HT dla profilaktyki jodowej w tej grupie osób jest określanie
poszczególnych trymestrów ciąży w populacji polskiej. mediany stężenia jodu w przygodnych próbkach mo-
czu [11], która w populacji kobiet ciężarnych powinna
mieÅ›cić siÄ™ w zakresie 150 250 µg/l.
Profilaktyka jodowa w czasie ciąży Oceniając skutki niedoboru jodu u kobiety ciężarnej
oraz skuteczność prowadzonej profilaktyki, należy
Niedobór jodu dotyczy około 50% całej populacji pamiętać o następujących czynnikach mogących mieć
europejskiej, w tym kobiet w wieku rozrodczym wpływ na właściwą interpretację danych:
366
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2011; 62 (4)
 stężenie jodu w przygodnej próbce moczu nie może do T4, czyli typowe cechy adaptacji do niedoboru
być stosowane wymiennie z dobowym wydalaniem jodu [18, 19]. Podawanie KI, zwłaszcza w połącze-
jodu; niu z L-tyroksyną, powodowało zahamowanie tych
 ocena stężenia jodu w przygodnej próbce moczu nie zmian. Wprowadzenie w 1997 roku obowiązkowego
może być używana do diagnozowania niedoboru modelu profilaktyki jodowej, której podstawą jest
jodu na poziomie jednostki; jodowanie soli kuchennej, na poziomie populacyj-
 umiarkowany spadek stężenia wolnej tyroksyny nym spowodowało wzrost jodurii, jednak nie do
(o 10 20%) obserwuje się w póz
nym okresie ciąży wartości rekomendowanych przez WHO (w bada-
nawet na obszarach prawidłowego zaopatrzenia niach przeprowadzonych w Bydgoszczy do wartości
w jod i nie można go traktować jako wyznacznika 92 Ä… 42 µg/l) [20], co wskazuje, że dodatkowe stoso-
niedoboru jodu u matki; wanie preparatów zawierających KI w okresie ciąży
 wzrost stężenia tyreoglobuliny u kobiety ciężarnej jest na terenie Polski niezbędne.
nie jest wyznacznikiem niedoboru jodu; W badaniach prowadzonych na ÅšlÄ…sku stwier-
 wyższe stężenia TSH i tyreoglobuliny we krwi dzono, iż 29% ciężarnych kobiet charakteryzuje się
pÄ™powinowej noworodka w porównaniu z matki joduriÄ… poniżej 100 µg/l. U kobiet z niskÄ… joduriÄ…
nie są wyznacznikami niedoboru jodu u matki stężenie TSH było znamiennie wyższe. Niską jodurię
i noworodka; częściej stwierdzano u kobiet z zagrażającym porodem
 tarczyca dojrzałego płodu, noworodka i małego przedwczesnym [21].
dziecka nie jest bardziej wrażliwa na lekki niedobór Przeprowadzone w latach 2007 2009 badania (dane
jodu niż tarczyca matki [11]. niepublikowane, udostępnione za zgodą i dzięki uprzej-
W ostatnim okresie zwraca się także uwagę na mości prof. Z. Szybińskiego) wśród ponad 500 kobiet za-
możliwość wystąpienia zaburzeń funkcji tarczycy mieszkujących obszary Polski południowo-wschodniej
u ciężarnej w związku z nadmiernym spożyciem wykazały, że pomimo wprowadzenia profilaktyki jodo-
jodu [13]. Efektem związanym z nadmierną ekspo- wej u 79% ciężarnych joduria była niższa od zalecanego
zycjÄ… na jod może być zarówno rozwój nadczynnoÅ›ci poziomu powyżej 150 µg/l. Jedynie 57% badanych ko-
(jod-Basedow, nadczynność u pacjentek z istniejącą biet zażywało preparaty wielowitaminowe zawierające
chorobÄ… Gravesa i Basedowa w eutyreozie lub wolem co najmniej 150 µg KI.
guzkowym nadczynnym  częstszym w obszarach Badania Kliniki Endokrynologii CMKP, obejmujące
niedoboru jodu), jak i niedoczynności tarczycy u mat- 100 kobiet ciężarnych z obszaru województwa mazo-
ki (brak zjawiska ucieczki od efektu Wolffa-Chaikoffa wieckiego wskazujÄ… na utrzymywanie siÄ™ Å‚agodnego
u pacjentek z autoimmunizacyjną chorobą tarczycy, po niedoboru jodu w tej grupie: mediana stężenia jodu
częściowej resekcji tarczycy oraz po przebytym podo- w moczu wynosiÅ‚a 112,6 µg/l (36,3 290,3 µg/l), jedy-
strym zapaleniu tarczycy). Nadmiar podawanego jodu nie u 28% badanych stwierdzono joduriÄ™ > 150 µg/l.
może doprowadzić do wola i rozwoju niedoczynności Mediana jodurii była znamiennie wyższa w grupie
tarczycy u płodu (niedojrzały mechanizm ucieczki od przyjmującej suplementy jodowe niż w grupie nie-
zjawiska Wolffa-Chaikoffa) [14]. Dzienne spożycie jodu otrzymujÄ…cej takich suplementów: 146 µg/l vs. 97,3
w okresie ciąży i karmienia przez kobiety powyżej 19 µg/l, p < 0,001. Stężenie TSH, FT3 i stosunek molarny
lat zamieszkujące Europę nie powinno przekraczać 600 FT3/FT4 wzrastały znamiennie w czasie trwania ciąży,
µg/d. [15]; inne amerykaÅ„skie dane podajÄ… wartoÅ›ci podczas gdy stężenie FT4 malaÅ‚o. U 28% ciężarnych
nawet 1100 µg/d. [16]. stwierdzano wole [22].
Doświadczenia polskie Zalecenia
Ogólnopolskie badania prowadzone przed wpro-
wadzeniem obligatoryjnego modelu profilaktyki 2. Profilaktyka jodowa w czasie ciąży
jodowej wykazały, że umiarkowany niedobór jodu
stwierdzany przed 1997 rokiem na obszarze Polski 2.1. Kobiety w okresie ciąży i karmienia powinny spo-
nie prowadziÅ‚ do istotnego pogorszenia dobrostanu żywać 250 µg jodu/d.
noworodka, poza niższą (choć mieszczącą się w za- 2.1.1. Dzienne spożycie jodu w diecie przez kobiety
kresie normy) punktacją w skali Apgar w pierwszej ciężarne i karmiące należy uzupełnić poprzez suple-
minucie życia [17]. U kobiet, u których nie stosowa- mentację dodatkową tego pierwiastka, zawartego
no suplementacji preparatami jodu w czasie ciąży w preparatach KI, w iloÅ›ci 150 µg jodu.
(z L-tyroksyną lub bez niej), obserwowano wzrost 2.1.2. Suplementacja KI powinna dotyczyć całej popu-
objętości tarczycy matki, większą objętość tarczycy lacji kobiet ciężarnych i karmiących łącznie z kobietami
u noworodków oraz wzrost stosunku molarnego T3 leczonymi z powodu niedoczynności tarczycy, autoim-
367
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w ciąży Zespół Ekspertów ds. Opieki Tyreologicznej w Ciąży
munizacyjnej choroby tarczycy i nadczynności tarczycy wiadem w kierunku chorób tarczycy, zwłaszcza o auto-
w okresie wyrównania. immunizacyjnej etiologii oraz z dodatnim wywiadem
2.2. Kobiety w wieku rozrodczym powinny spożywać w kierunku naświetlania głowy i szyi.
150 µg jodu dziennie.
2.2.1. Odpowiednie dzienne spożycie jodu zapewnia Zalecenia
stosowana obecnie w Polsce profilaktyka jodowa, której
podstawÄ… jest jodowanie soli kuchennej. W okresie pla- 3. Badania przesiewowe
nowania ciąży można rozważyć dodatkowe podawanie
KI w iloÅ›ci odpowiadajÄ…cej 50 µg jodu/d., przy braku 3.1. Tyreotropina (TSH).
współistniejących przeciwwskazań. 3.1.1. Zaleca się rutynowe oznaczanie TSH u kobiety
2.3. Dzienne spożycie jodu w okresie ciąży i karmienia planującej ciążę.
nie powinno przekraczać 600 µg/d. 3.1.2. Zaleca siÄ™ rutynowe oznaczanie TSH u kobiety
2.4. Nie zaleca się monitorowania skuteczności profi- w 4. 8. tygodniu ciąży (pierwsza wizyta położnicza).
laktyki jodowej u indywidualnej pacjentki za pomocÄ… 3.1.3. Zaleca siÄ™ kontrolÄ™ TSH przed koncepcjÄ… podczas
oznaczania jodurii w przygodnej próbce moczu. stosowania u kobiet leków mających wpływ na stężenia
hormonów tarczycy, między innymi w leczeniu nie-
Uwagi płodności za pomocą technik wspomaganego rozrodu.
W Polsce nadal stwierdza się łagodny niedobór jodu 3.2. FT3, FT4.
w populacji kobiet ciężarnych. Zaleca się stosowanie 3.2.1. Nie ma wskazań do przesiewowego oznaczania
preparatów KI lub preparatów witaminowych dla wolnych HT.
kobiet w ciąży zawierających KI w ilości odpowiada- 3.3. Przeciwciała przeciwtarczycowe.
jÄ…cej 150 µg jodu, rekomendowanych przez Polskie 3.3.1. Aktualnie nie ma wskazaÅ„ do przesiewowego
Towarzystwo Tyreologiczne i Polskie Towarzystwo oznaczania miana przeciwciał przeciwtarczycowych,
Ginekologiczne. należy jednak rozważyć oznaczanie, w miarę możli-
Konieczna jest okresowa kontrola skuteczności pro- wości, przeciwciał przeciw peroksydazie tarczycowej
filaktyki jodowej stosowanej w ciąży w badaniach po- (anty-TPO, anti-thyroid peroxidase antibody) u kobiet
pulacyjnych. Docelowa mediana jodurii w przygodnej w pierwszym trymestrze ciąży oraz planujących ciążę.
próbce moczu w populacji kobiet ciężarnych powinna 3.3.2. Zaleca się oznaczanie miana przeciwciał prze-
mieÅ›cić siÄ™ w zakresie 150 250 µg/l i nie przekraczać ciw peroksydazie tarczycowej (anty-TPO) u kobiet
wartoÅ›ci 500 µg/l. ciężarnych lub planujÄ…cych ciążę w nastÄ™pujÄ…cych
przypadkach:
3.3.2.1. ze współwystępującymi chorobami autoimmu-
Badania przesiewowe nizacyjnymi, przede wszystkim cukrzycÄ… typu 1;
3.3.2.2. z dodatnim wywiadem w kierunku autoimmu-
Towarzystwa endokrynologiczne w zaleceniach nizacyjnych chorób w rodzinie;
opublikowanych w 2007 roku nie rekomendowały 3.3.2.3. w przypadku wartości stężenia TSH > 2,5 mIU/l;
prowadzenia badań przesiewowych funkcji tarczycy 3.3.2.4. z wynikiem badania USG tarczycy sugerującym
w ciąży. Zalecano ich wykonanie w sytuacjach dużego autoimmunizacyjną chorobę tarczycy, niezależnie od
prawdopodobieństwa występowania zaburzeń czyn- wyniku TSH;
ności tarczycy w okresie przedkoncepcyjnym, samej 3.3.2.5. z przebytym poporodowym zapaleniem tar-
ciąży i w okresie poporodowym [1]. Wyniki badań, czycy;
które ukazały się po 2006 roku, popierają ideę rutynowej 3.3.2.6. leczonych z powodu niepłodności;
kontroli TSH w okresie ciąży [23 28]. 3.3.2.7. z dodatnim wywiadem w kierunku poronień
Oznaczenie TSH jest bezwzględnie wskazane i porodów przedwczesnych.
u kobiet ciężarnych lub planujących ciążę z wywiadem
w kierunku chorób tarczycy, wolem, dodatnimi prze-
ciwciałami przeciwtarczycowymi, objawami sugeru- Zaburzenia funkcji tarczycy związane
jącymi choroby tarczycy, nieprawidłowymi wynikami ze stężeniem hCG
innych badań laboratoryjnych (lipidogram, elektrolity),
na które może wpłynąć dysfunkcja tarczycy, niepo- Gonadotropina kosmówkowa produkowana przez ło-
wściągliwymi wymiotami ciężarnych, cukrzycą typu 1, żysko wskutek swojego podobieństwa strukturalnego
chorobami autoimmunizacyjnymi, leczonych z powodu do TSH wykazuje działanie czynnika tyreotropowego
niepłodności, z wywiadem w kierunku uprzednich (słaby agonista dla receptora TSH). Obydwa związki
poronień i przedwczesnych porodów, rodzinnym wy- zbudowane są z jednakowej podjednostki a, wykazują
368
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2011; 62 (4)
częściowe podobieństwo podjednostki b, jak również FT4, natomiast stężenie FT3 jest podwyższone jedy-
wykazano podobieństwo ich receptorów. Wydzielanie nie u 12% ciężarnych. U kobiet tych można stwier-
hCG rozpoczyna się w pierwszym tygodniu po zapłod- dzić subkliniczną lub łagodną nadczynność tarczycy,
nieniu i osiąga szczyt w końcu I trymestru, a następnie najczęściej niewymagającą leczenia przeciwtarczy-
stopniowo maleje. cowego ze względu na samoistną remisję objawów.
Istnieje odwrotna zależność pomiędzy stężeniem Leki przeciwtarczycowe zaleca się przy wysokich
TSH i hCG oraz wprost proporcjonalna zależność stężeniach FT4 i TSH < 0,1 mIU/l z towarzyszącymi
pomiędzy hCG a stężeniem FT4 w I trymestrze ciąży. nasilonymi klinicznymi objawami tyreotoksykozy.
U większości kobiet efekt stymulujący hCG na receptor Terapię należy wycofać wraz z ustąpieniem wymio-
TSH obecny w komórkach tarczycy jest niewielki i krót- tów i nadczynności tarczycy;
kotrwały. U około 20% kobiet ciężarnych, szczególnie  ciążową chorobą trofoblastyczną (zaśniad gronia-
w ciąży mnogiej, TSH obniża się jednak poniżej dolnego sty, zaśniad inwazyjny, rak kosmówki, guz miejsca
zakresu wartości referencyjnych przyjętych dla popula- łożyskowego). Częstość występowania ciążowej
cji ogólnej, a u połowy z nich TSH jest niewykrywalne. choroby trofoblastycznej wynosi 0,5 2,5/1000 ciąż.
Obniżenie stężenia TSH obserwuje się najczęściej do Stężenie hCG jest proporcjonalne do wielkości guza.
około 18. tygodnia, może jednak utrzymywać się dłużej Gonadotropinę kosmówkową charakteryzuje duża
i występuje u około 4% i 1,5% ciężarnych odpowiednio heterogenność molekularna z dużą zawartością
w II i III trymestrze ciąży. izoform o mniejszej zawartości kwasu sialowego
W stanach związanych z ponadfizjologicznymi stę- i większej aktywności biologicznej, w tym tyreotro-
żeniami hCG należy oznaczyć stężenie TSH i wolnych powej. U 50% pacjentek stwierdza się pełnoobjawo-
HT (szczególnie przy obecności klinicznych objawów wą, czasami ciężką, nadczynność tarczycy. Pacjentki
nadczynności), a dla wykluczenia choroby Gravesa wymagają podania leków przeciwtarczycowych,
i Basedowa wskazane jest oznaczenie miana przeciwciał leków beta-adrenolitycznych, uzupełniania pły-
przeciwko receptorowi TSH (TRAb, thyroid stimulating nów, elektrolitów i leczenia choroby podstawowej
hormone receptor antibody) oraz wykonanie USG tarczycy. (zaśniad  operacja, rak kosmówki  chemiotera-
Wysokie stężenie hCG wiąże się z: pia). Po skutecznym leczeniu obserwuje się szybką
 możliwością wystąpienia przejściowej (subklinicz- normalizację funkcji tarczycy;
nej lub jawnej), najczęściej samoograniczającej  niezwykle rzadką nawracającą nadczynnością
się nadczynności tarczycy. Przeciwko chorobie tarczycy ciężarnych spowodowaną mutacją recep-
Gravesa i Basedowa w takich przypadkach prze- tora dla tyreotropiny powodującą jego zwiększoną
mawia niewystępowanie wola, ujemny wywiad wrażliwość na fizjologiczne stężenia hCG. Ta postać
w kierunku chorób tarczycy przed ciążą, miano nadczynności może występować rodzinnie, a nie-
TRAb mieszczące się w zakresie normy. Zazwyczaj prawidłowe wyniki testów tarczycowych utrzymują
wartości FT4 normalizują się około 15. tygodnia się do końca ciąży. Leczenie polega na podawaniu
ciąży, a TSH około 19. 20. tygodnia ciąży. Większość leków przeciwtarczycowych zwykle do momentu
pacjentek nie wymaga leczenia lekiem przeciw- porodu. W okresie poporodowym funkcja tarczycy
tarczycowym ze względu na samoistną remisję normalizuje się samoistnie.
objawów. Włączenie leku przeciwtarczycowego
można rozważyć u ciężarnej z wybitnie nasilonymi Zalecenia
objawami nadczynności tarczycy oraz stężeniami
FT4 i FT3 przekraczającymi górną granicę normy 4. Zaburzenia funkcji tarczycy związane
bÄ…dz
stężeniami całkowitych hormonów tarczycy ze stężeniem hCG
wynoszącymi > 150% górnej wartości normy dla
populacji kobiet nieciężarnych oraz stężeniem TSH 4.1. W pierwszym trymestrze ciąży w związku ze wzro-
poniżej 0,1 mIU/l, leczenie należy prowadzić do stem stężenia hCG można oczekiwać przejściowego
ustąpienia objawów klinicznych; obniżenia stężenia TSH, nawet do wartości poniżej
 niepowściągliwymi wymiotami ciężarnych. Stan ten 0,1 mIU/l, któremu może towarzyszyć wzrost stężenia
charakteryzuje się nasilonymi wymiotami i nudno- FT4 powyżej górnego zakresu wartości referencyjnych.
ściami ze spadkiem masy ciała o 5% we wczesnym 4.2. U uprzednio zdrowej ciężarnej, u której w I tryme-
okresie ciąży, odwodnieniem, ketonurią i nieprawi- strze ciąży stwierdza się TSH poniżej dolnego zakresu
dłowymi próbami wątrobowymi. Objawy czasami wartości referencyjnej (najczęściej poniżej 0,4 mIU/l),
trwają do II, a nawet III trymestru ciąży. Spadek zaleca się kontrolę FT3 i FT4  przy prawidłowych
TSH występuje u 60% kobiet z niepowściągliwymi lub granicznych stężeniach hormonów (tzn. nieprze-
wymiotami, a u połowy z nich obserwuje się wzrost kraczających górnego zakresu wartości referencyjnych
369
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w ciąży Zespół Ekspertów ds. Opieki Tyreologicznej w Ciąży
o ponad 10%) wskazana jest kontrola TSH w II tryme- nia wydzielania TSH przez przysadkę płodu wobec wy-
strze, a u ciężarnej leczenie nie jest konieczne. Należy sokich stężeń matczynej tyroksyny w krążeniu dziecka.
wykonać USG tarczycy. W przypadkach wątpliwych A
ożysko jest natomiast przepuszczalne dla tyreoliberyny
wskazane jest oznaczenie miana TRAb. (TRH, thyrotropin-releasing hormone) oraz immunoglobulin
4.3. Tyreotoksykoza indukowana ciążą. Do jej wystąpie- swoistych dla autoimmunizacyjnych chorób tarczycy
nia szczególnie predysponowane są pacjentki w ciąży (w tym dla TRAb), mogących powodować zaburzenia
mnogiej, z niepowściągliwymi wymiotami ciężarnych czynności tarczycy u dziecka. Przeciwciała przeciwko
oraz z ciążową chorobą trofoblastyczną. receptorowi dla TSH mogą powodować płodową nad-
4.3.1. U pacjentek z tej grupy należy rutynowo oznaczać czynność lub niedoczynność tarczycy (przeciwciała
TSH, FT4 i FT3, a w przypadkach wÄ…tpliwych przeciw- stymulujÄ…ce/hamujÄ…ce).
ciała TRAb oraz wykonać USG tarczycy. Niespecyficzne objawy nadczynności tarczycy, takie
4.3.2. Podawanie leków przeciwtarczycowych jest jak tachykardia, nadmierna potliwość, wilgotna skóra,
zalecane jedynie w przypadku nasilonych objawów nerwowość, drżenie czy szmer skurczowy mogą wy-
nadczynności tarczycy u matki. stępować w przebiegu fizjologicznej ciąży. Specyficzne
4.4. Ciążowa choroba trofoblastyczna. Konieczne jest objawy: wole naczyniowe, orbitopatia tarczycowa
oznaczenie TSH, FT4, FT3, podanie leków przeciwtar- czy obrzęk przedgoleniowy wskazują na MGB. Za
czycowych, leków beta-adrenolitycznych, uzupełnianie nadczynnością tarczycy jako przyczyną dolegliwości
płynów, elektrolitów i leczenie choroby podstawowej. może przemawiać proksymalna miopatia, tachykardia
Dawki leków przeciwtarczycowych powinny być do- z czynnością komór powyżej 100/min, utrata masy
stosowane do stanu klinicznego pacjentki i wyników ciała lub brak jej przyrostu pomimo braku wymiotów
badaÅ„ hormonalnych [np. metimazol 1 2 × 20 mg p.o., i dobrego apetytu.
a w przypadkach ciężkiej tyreotoksykozy dożylnie (pre- W przypadku kobiet z uprzednio rozpoznaną
parat Favistan) 2 3 × 40 mg/d.]. Konieczna jest szybka lub istniejÄ…cÄ… przed okresem koncepcji MGB można
normalizacja stężenia wolnych HT. zaobserwować nasilenie dolegliwości w I trymestrze
ciąży, ze znaczącą poprawą lub remisją choroby w II
i III trymestrze.
Nadczynność tarczycy u kobiet w ciąży Po porodzie zwykle dochodzi do ponownego za-
ostrzenia objawów [30]. Należy również pamiętać, że
Częstość występowania nadczynności tarczycy w ciąży zmiana charakteru przeciwciał TRAb z pobudzających
określa się na 0,1 0,4% (1% ciężarnych leczących się na blokujące może spowodować konieczność zmiany
przed lub w czasie ciąży), z czego większość przypad- leczenia z podawania leków przeciwtarczycowych na
ków (85%) to pacjentki z chorobą Gravesa i Basedowa preparaty L-tyroksyny.
(MBG, morbus Graves-Basedow). Około 70% przypad- Rozpoznanie nadczynności tarczycy w ciąży opiera
ków nadczynności tarczycy rozpoznanej w pierwszym się na stwierdzeniu supresji TSH z podwyższonym
trymestrze ciąży stanowi przejściowa tyreotoksykoza stężeniem wolnych HT. Rozpoznanie MGB powinno
związana z tyreotropowymi właściwościami hCG się potwierdzić oznaczeniem TRAb.
(patrz punkt 4). Na obszarach niedoboru jodu lub U pacjentek z MGB TRAb oznacza się także pod
w krótkim okresie czasu po wprowadzeniu profi- koniec II trymestru ciąży (przed 22. tygodniem ciąży)
laktyki jodowej należy pamiętać o wolu guzkowym w następujących sytuacjach klinicznych:
toksycznym jako przyczynie nadczynności tarczycy  płodowa lub noworodkowa nadczynność tarczycy
u kobiety ciężarnej [29]. w trakcie poprzednich ciąż;
Inne postacie nadczynności tarczycy (np. thyreotoxi-  aktualne leczenie przeciwtarczycowe z powodu
cosis factitia, podostre zapalenie tarczycy czy tyreotro- MGB;
pinoma) w okresie ciąży występują wyjątkowo rzadko.  przebyte leczenie (tyreoidektomia lub leczenie
Nie jest jasne, w jakim stopniu matczyna T4 i T3 z użyciem 131I) z powodu MGB, także u pacjentki
przechodzą przez łożysko do płodu. Wiadomo natomiast, z trwałą eutyreozą czy hipotyreozą;
że łożyskowa 5 -monodejodynaza typu 3 przekształca  uprzednio podwyższe miano TRAb;
T4 do rT3 i T3 do T2, stanowiąc mechanizm ochronny  obecność niewyjaśnionej tachykardii u płodu oraz
płodu przed wystąpieniem tyreotoksykozy wynikającej stwierdzenie wola u płodu w badaniu ultrasono-
z transferu hormonów matki. Dotychczas nie opisano graficznym.
przypadku płodowej nadczynności tarczycy wynikającej Jeżeli miano TRAb pod koniec II trymestru ciąży
z przekazania nadmiernych ilości tyroksyny od matki do przekracza 5-krotnie górny zakres normy, znacznie
dziecka, ale opisano przypadki wrodzonej przejściowej wzrasta ryzyko wystąpienia noworodkowej nadczyn-
wtórnej niedoczynności tarczycy, na skutek zahamowa- ności tarczycy.
370
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2011; 62 (4)
Najczęstszym matczynym powikłaniem nadczyn- dawki nie należy kierować się stężeniem TSH. Lecząc
ności tarczycy jest nadciśnienie tętnicze indukowane nadczynność tarczycy u kobiet ciężarnych, należy
ciążą. Częstość ciężkiego stanu przedrzucawkowego pamiętać o braku korelacji między stosowaną dawką
u kobiet ze z
le kontrolowaną nadczynnością tarczycy a czynnością tarczycy płodu  związana z lekiem
jest około 2 5-krotnie wyższa niż u kobiet odpowied- przeciwtarczycowym niedoczynność tarczycy i wole
nio leczonych. W przypadku noworodków matek ze u płodu mogą wystąpić nawet przy stosowaniu mini-
z
le kontrolowaną nadczynnością tarczycy powikłania malnych dawek leku. Wskazane jest oznaczanie stężenia
obejmują: wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania TSH i FT4 w krwi pępowinowej noworodków matek
(IUGR, intrauterine growth restriction), przedwczesne leczonych lekami przeciwtarczycowymi.
porody, niską masę urodzeniową, martwe urodzenia Należy unikać stosowania leków beta-adrenolitycz-
i zwiększoną śmiertelność noworodków, wady wro- nych w pierwszym trymestrze ciąży. Stosowanie pro-
dzone. pranololu pod koniec ciąży wiąże się ze zwiększonym
Celem leczenia nadczynności tarczycy w ciąży jest ryzykiem wystąpienia u noworodka łagodnej hipo-
normalizacja stężenia wolnych hormonów tarczycy glikemii, bezdechu i bradykardii  objawy te zwykle
(utrzymywanie ich w górnej 1/3 przedziału normy) za ustępują w ciągu 48 godzin po porodzie.
pomocą możliwie jak najmniejszej dawki leku przeciw- Tyreoidektomia w okresie ciąży jest metodą leczenia
tarczycowego. Stan pacjentki powinno się monitorować zarezerwowaną wyłącznie dla szczególnych sytuacji,
co 2 tygodnie na poczÄ…tku leczenia, a po uzyskaniu takich jak: alergia na leki przeciwtarczycowe lub wy-
eutyreozy  co 2 4 tygodnie. Przeciwwskazane jest stąpienie innych działań niepożądanych terapii, bardzo
jednoczesne stosowanie leku przeciwtarczycowego oraz duże wole, konieczność stosowania dużych dawek
L-tyroksyny dla utrzymania prawidłowego stężenia leków przeciwtarczycowych, oporność na stosowane
hormonów tarczycowych u matki ze względu na duże leczenie, brak współpracy pacjentki. Operację powin-
ryzyko rozwoju niedoczynności tarczycy płodu (leki no się przeprowadzić w II trymestrze ciąży. U kobiet
przeciwtarczycowe znacznie łatwiej przechodzą przez z agranulocytozą lub innymi ciężkimi powikłaniami
łożysko niż preparaty L-tyroksyny) [31]. stosowania leków przeciwtarczycowych można podać
Do niedawna preferowanym lekiem w prowadzeniu 50 100 mg KI dziennie przez okres 10 14 dni poprze-
kobiet ciężarnych (zwłaszcza podczas organogenezy, dzających leczenie operacyjne. W Polsce wykorzystuje
czyli w I trymestrze ciąży) był propylotiouracyl (PTU). się tzw. mocny płyn Lugola, który jest nasyconym roz-
Dotychczas nie stwierdzono żadnych teratogennych tworem jodu w KI i zawiera 8 mg jodu w jednej kropli.
131
powikłań, które mogłyby być przypisane PTU. Wyniki Leczenie z zastosowaniem I jest bezwzględnie
niektórych badań sugerują, iż PTU silniej wiąże się przeciwwskazane w okresie ciąży i karmienia piersią.
z białkami krwi (głównie albuminami) niż metimazol, Przełom tarczycowy rzadko występuje w okresie
a tym samym trudniej przechodzi przez łożysko. Zwią- ciąży, zwykle wiąże się z wystąpieniem typowych czyn-
zek pomiędzy aplazją skóry czy atrezją przełyku i/lub ników predysponujących lub specyficznych dla ciąży,
nozdrzy tylnych przy stosowaniu metimazolu w ciąży jak rzucawka czy stan przedrzucawkowy, indukcja
nie został przekonywująco udowodniony. Ostatnie porodu czy łożysko przodujące. Rozpoznanie przełomu
doniesienia o przypadkach ciężkiego uszkodzenia wą- tarczycowego opiera się na stwierdzeniu ciężkich obja-
troby u dzieci i dorosłych leczonych PTU spowodowały wów nadczynności tarczycy, z towarzyszącą gorączką
dyskusję nad potencjalnym hepatotoksycznym działa- i objawami neuropsychiatrycznymi. Często przełom
niem tego leku u ciężarnej lub jej płodu. Z tego względu bywa powikłany zastoinową niewydolnością serca czy
coraz częściej zaleca się stosowanie metimazolu w II i III uszkodzeniem wątroby. Postępowanie w przypadku
trymestrze ciąży zamiast PTU [32, 33]. kobiety ciężarnej z przełomem tarczycowym nie od-
Początkowa dawka PTU zależy od stanu klinicznego biega od standardów. Konieczna jest ścisła współpraca
i wynosi 100 200 mg/d. w 3 dawkach podzielonych z ginekologiem położnikiem i częsta, regularna kontrola
(z uwagi na krótki okres półtrwania lek powinno się stanu płodu  przede wszystkim monitorowanie akcji
podawać co 8 godzin), a metimazolu 10 20 mg/d. w 1 2 serca płodu.
dawkach podzielonych. W ciężkich postaciach nadczyn- Naciekową postać orbitopatii w przebiegu MGB
ności tarczycy, zwłaszcza zagrażających wystąpieniem rzadko obserwuje się w okresie ciąży. W przypadku
przełomu tarczycowego, dopuszcza się stosowanie leku jej wystąpienia dopuszczalne jest stosowanie predni-
przeciwtarczycowego dożylnie. W momencie uzyskania zolonu.
poprawy klinicznej (wzrost masy ciała i zmniejszenie
tachykardii) dawka leku przeciwtarczycowego powinna Niedoczynność tarczycy płodu i noworodków
być zmniejszona o połowę, a następnie korygowana co Około 25% przypadków przejściowej niedoczynno-
2 4 tygodnie według stężęnia FT4. W trakcie ustalania ści tarczycy u noworodków przypisuje się zażywaniu
371
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w ciąży Zespół Ekspertów ds. Opieki Tyreologicznej w Ciąży
przez matkę tionamidów. Matczyne czynniki ryzyka burzeń jest przezłożyskowy transfer TRAb. Podczas
wystąpienia płodowej niedoczynności tarczycy to: ciąży wpływ przeciwciał na tarczycę płodu może być
niskie miano TRAb, wysokie dawki leków przeciwtar- ograniczany przez jednoczesne stosowanie leków
czycowych, wartości FT4 we krwi matki utrzymujące przeciwtarczycowych u matki. Gdy stężenie tiona-
się w dolnym zakresie normy. Niedoczynność tarczycy midów po porodzie obniży się, w ciągu kilku dni
w okresie życia płodowego może wiązać się z wolem, (zwykle między 7. a 10. dniem życia) noworodek może
które może prowadzić do wielowodzia, oraz z opóz
- rozwinąć objawy nadczynności tarczycy, ustępują-
nionym dojrzewaniem szkieletu. W większości przy- cej do 3 miesięcy po porodzie, wraz ze zniknięciem
padków płodowej niedoczynności tarczycy związanej TRAb. Po zniknięciu z krwi dziecka stymulujących
z lekami przeciwtarczycowymi zmniejszenie dawki leku przeciwciał TRAb istnieje ryzyko pojawienia się wtór-
lub jego odstawienie (jeżeli matka jest w eutyreozie) nej niedoczynności tarczycy, wymagającej leczenia
prowadzi do ustąpienia jej objawów. Istnieją pojedyn- L-tyroksyną do czasu pełnego powrotu fukcjonowania
cze doniesienia dotyczące leczenia za pomocą doowo- osi podwzgórze przysadka tarczyca, niekiedy nawet
dniowego podawania L-tyroksyny (200 600 µg/dawkÄ™ do ukoÅ„czenia 3 roku życia.
powtarzane co 1 2 tygodnie, w zależności od wielkości
dawki i liczby planowanych iniekcji, najczęściej 250 µg Opieka w okresie poporodowym
L-tyroksyny w odstępach tygodniowych). W okresie poporodowym większość matek leczonych
z powodu nadczynności tarczycy w czasie ciąży będzie
Płodowa i noworodkowa nadczynność tarczycy nadal kontynuować terapię. U kobiet, u których w czasie
U 1 5% płodów kobiet leczonych z powodu MGB w cza- ciąży zaprzestano stosowania tionamidów, należy prze-
sie ciąży lub w okresie ją poprzedzającym stwierdza się prowadzić kontrolę stężenia hormonów tarczycy około
nadczynność tarczycy wynikającą ze swobodnego prze- 6. tygodnia po porodzie lub w przypadku wystąpienia
chodzenia przez łożysko stymulujących TRAb. Należy objawów nadczynności tarczycy.
pamiętać, że nadczynność tarczycy płodu może rozwi- Pacjentki, u których nie występują objawy, powinno
nąć się także u kobiet w eutyreozie czy hipotyreozie po się objąć regularnymi badaniami kontrolnymi w ciągu
radykalnym leczeniu MGB (tyreoidektomia, leczenie pierwszego roku po porodzie. W przypadku stosowania
131
I) z przetrwałym podwyższonym stężeniem TRAb. tionamidów matka może kontynuować karmienie pier-
Nadczynność tarczycy matczynopochodna rozwija sią, jeżeli dawka metimazolu nie przekracza 20 mg/d.
się u płodu po 20. tygodniu ciąży, gdyż dopiero wtedy Leki należy podawać w dawkach podzielonych, po
receptor TSH płodu jest zdolny do odpowiedzi na TSH karmieniu, z 3-godzinną przerwą przed kolejnym
i TRAb oraz zwiększa się przepuszczalność łożyska dla karmieniem. U dzieci matek leczonych tionamidami
przeciwciał klasy IgG. w wyżej wymienionych dawkach, pomimo braku do-
Głównym objawem nadczynności tarczycy u płodu niesień o istotnych działaniach niepożądanych, niektó-
jest tachykardia (> 160/min), ale pojawia się ona póz
- rzy autorzy zalecają regularne sprawdzanie czynności
niej niż wole, które jest najwcześniejszym objawem tarczycy [1, 29].
hipertyreozy. Rzadziej spotyka się małowodzie, IUGR,
przyspieszenie dojrzewania układu kostnego czy kra- Choroba Gravesa i Basedowa
niosynostozę. W ciężkich przypadkach może wystąpić  postać poporodowa
niewydolność krążenia oraz uogólniony obrzęk płodu. Ciąża jest okresem zwiększonej tolerancji immuno-
Kordocentezę w celu oznaczenia stężenia hormo- logicznej. Z tego powodu po jej zakończeniu często
nów we krwi pępowinowej płodu powinno się wykony- obserwuje się początek nowych chorób autoimmuno-
wać jedynie w przypadku niemożności zdiagnozowania logicznych bądz
zaostrzenie starych, już istniejących.
nadczynności tarczycy u płodu na podstawie obrazu Wzrost TRAb stwierdzony w okresie ciąży łączy się
klinicznego oraz gdy wyniki testów wpłyną na prze- z ryzykiem wystąpienia choroby Gravesa i Basedowa.
bieg leczenia. Leczenie polega na podawaniu matce Objawy nadczynności występują najczęściej między
leków przeciwtarczycowych (metimazol 10 20 mg/d.), 3. a 6. miesiącem po porodzie. Charakterystyczne jest
niekiedy w połączeniu z L-tyroksyną (aby utrzymać szybkie uzyskanie remisji po włączeniu leczenia prze-
ciężarną w eutyreozie), pod ścisłą kontrolą stanu płodu. ciwtarczycowego. W różnicowaniu należy uwzględ-
Wskazane jest także ultrasonograficzne monitorowanie nić przede wszystkim wystąpienie tyreotoksykozy
wielkości tarczycy płodu. w przebiegu poporodowego zapalenia tarczycy, ale
Częstość występowania nadczynności tarczycy ta ostatnia choroba pojawia się zazwyczaj wcześniej
u noworodków matek leczonych z powodu MGB po porodzie. W poporodowej postaci nadczynności
ocenia się na mniej niż 1% (1 noworodek na 50 000 MGB stwierdza się wysoki stosunek molarny T3/T4,
urodzeń). W większości przypadków przyczyną za- wzrost TRAb.
372
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2011; 62 (4)
dawek tych leków, braku współpracy pacjentki z nie-
Postępowanie w przypadku choroby Gravesa
kontrolowaną nadczynnością tarczycy.
i Basedowa u kobiety planującej ciążę
Nie zaleca się zachodzenia w ciążę w trakcie lecze- 5.2.5. Nie należy leczyć subklinicznych postaci nadczyn-
ności tarczycy w ciąży.
nia przeciwtarczycowego. Wskazane jest leczenie
5.2.6. Leczenie 131I w okresie ciąży i karmienia jest bez-
radykalne przed koncepcjÄ…. Zgodnie z aktualnymi
względnie przeciwwskazane.
standardami nie zaleca się zachodzenia w ciążę do
131
5.3. Oznaczenie miana TRAb.
6 miesięcy od podania terapeutycznej dawki I.
5.3.1. Jest wskazane u chorych z nadczynnością tarczycy
Należy wspomnieć, że w ostatnim okresie toczą się
rozpoznaną po raz pierwszy w okresie ciąży.
dyskusje, czy wskazane byłoby wydłużenie czasu
5.3.2. Jest wskazane pod koniec II trymestru ciąży (przed
do koncepcji po leczeniu 131I nadczynności tarczycy
22. tygodniem ciąży) w przypadku:
w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa do 1 2 lat,
5.3.2.1. płodowej lub noworodkowej nadczynności
aby zmniejszyć ryzyko dysfunkcji tarczycy u płodu
131
tarczycy w trakcie poprzednich ciąż;
[po leczeniu I nadczynności tarczycy najczęściej
przez okres jednego roku po podaniu dawki terapeu- 5.3.2.2. aktualnego leczenia przeciwtarczycowego
z powodu MGB;
tycznej 131I obserwuje się wzrost miana przeciwciał,
5.3.2.3 przebytego leczenia przed ciążą (tyreoidektomia
a następnie ich stopniowy spadek (dodatnie miano
131
TRAb może utrzymywać się nawet po 5 latach), na- lub leczenie I) z powodu MGB, także u pacjentki
z trwałą eutyreozą czy hipotyreozą;
tomiast podczas leczenia tionamidami lub po operacji
5.3.2.4. uprzednio podwyższonego miana TRAb;
tarczycy miano TRAb obniża się szybciej].
5.3.3.5. obecności niewyjaśnionej tachykardii u płodu
oraz stwierdzenia wola u płodu w USG.
Zalecenia
Jeżeli stężenie TRAb pod koniec II trymestru ciąży
5. Nadczynność tarczycy u kobiet w ciąży
przekracza 5-krotnie górny zakres normy  znacznie
wzrasta ryzyko wystąpienia płodowej i noworodkowej
5.1. W przypadku stwierdzenia obniżonych wartości
nadczynności tarczycy i poporodowej postaci MGB.
TSH podczas ciąży należy wykluczyć wpływ hCG.
5.4. Badanie USG płodu.
ChorobÄ™ Gravesa i Basedowa potwierdzajÄ…: wole, inne
5.4.1. Badanie USG płodu należy wykonywać u kobiet
objawy charakterystyczne dla autoimmunizacyjnej
z podwyższonym mianem TRAb i/lub leczonych lekami
nadczynności tarczycy oraz dodatnie miano TRAb.
przeciwtarczycowymi. Po raz pierwszy badanie po-
Pomocny może być obraz tarczycy w USG.
winno być wykonane w 18. 22. tygodniu ciąży, a jeżeli
5.2. Jawna klinicznie nadczynność tarczycy związana
jest to możliwe i wskazane ze względów klinicznych,
z MGB lub wolem guzkowym nadczynnym.
powtarzane co 4 6 tygodni.
5.2.1. Należy włączyć leki przeciwtarczycowe; począt- 5.5. Kordocentezę w celu oznaczenia stężenia hor-
kowa dawka zależy od stanu klinicznego i dla PTU
monów we krwi pępowinowej płodu powinno się
wynosi najczęściej 100 200 mg/d. w 3 dawkach po- wykonywać jedynie w przypadku niemożności zdia-
dzielonych, metimazol podaje siÄ™ w dawce 10 20 mg/d.
gnozowania choroby tarczycy u płodu na podstawie
w 1 2 dawkach podzielonych, utrzymując stężenie FT4
obrazu klinicznego oraz gdy wyniki testów wpłyną na
w górnym zakresie wartości referencyjnych dla kobiet
przebieg leczenia.
nieciężarnych.
5.6. Badanie noworodka  wszystkie noworodki ma-
5.2.1.1. Obecnie coraz częściej postuluje się ograniczenie
tek z MGB oraz leczonych podczas ciąży tionamidami
stosowania PTU do I trymestru ciąży, a następnie w II
z powodu innych form nadczynności powinny być dia-
i III trymestrze zamianÄ™ na metimazol; monitorowanie
gnozowane w kierunku możliwej dysfunkcji tarczycy
funkcji wÄ…troby u pacjentek leczonych PTU wydaje siÄ™
oraz odpowiednio leczone.
uzasadnione.
5.7. Przełom tarczycowy  postępowanie u kobiety
5.2.2. W początkowym okresie leczenia badania kontro- ciężarnej jest podobne do standardowego. Należy za-
lne u pacjentki należy przeprowadzać co 2 tygodnie,
pewnić ścisły nadzór położniczy, monitorując przede
a po uzyskaniu eutyreozy co 2 4 tygodnie.
wszystkim czynność serca płodu.
5.2.3. Przeciwwskazane jest leczenie metodÄ…  zablokuj
5.8. Okres poporodowy  może wystąpić zaostrzenie
i zastąp , czyli podawanie dużych dawek tionamidów
objawów nadczynności tarczycy w przebiegu MGB,
Å‚Ä…cznie z L-tyroksynÄ….
najczęściej 3 6 miesięcy po porodzie, wymagające
5.2.4. Tyreoidektomia wykonana podczas II trymestru
zwiększenia dawki leków przeciwtarczycowych.
ciąży jest wskazana tylko wyjątkowo w przypadku:
5.9. Karmienie piersią  nie ma przeciwwskazań do
wystąpienia ciężkich działań niepożądanych leków
karmienia piersią u pacjentek z nadczynnością tarczycy,
przeciwtarczycowych, konieczności stosowania dużych
jeżeli dawka metimazolu nie przekracza 20 mg/d., a PTU
373
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w ciąży Zespół Ekspertów ds. Opieki Tyreologicznej w Ciąży
 300 mg/d. Leki należy zażywać tuż po zakończeniu płodu i noworodka. Suboptymalne leczenie niedo-
karmienia z zachowaniem 3-godzinnej przerwy przed czynności tarczycy matki powoduje także zaburzenia
kolejnym karmieniem. funkcji poznawczych u potomstwa, obniżony iloraz
inteligencji oraz, w różnym stopniu, upośledzenie
Obszary wymagające dalszych badań ruchowe. Zaburzenia te są często selektywne i nie
Wybór metody leczenia nadczynności tarczycy w prze- dotyczą w jednakowym stopniu wszystkich czynności
biegu MGB u kobiety planującej ciążę. neuropsychologicznych [34 40].
Wybór optymalnej farmakoterapii nadczynności tar- A
ożysko jest przepuszczalne dla immunoglobulin
czycy w ciąży. swoistych dla autoimmunizacyjnych chorób tarczycy,
Ustalenie ogólnopolskich norm wielkości tarczycy czyli: przeciwciał przeciw tyreoglobulinie (anty-Tg),
u płodu. przeciwciał przeciw peroksydazie tarczycowej (an-
ty-TPO).
U kobiet leczonych z powodu niedoczynności tar-
Niedoczynność tarczycy u kobiet w ciąży czycy w okresie poprzedzającym koncepcję w przypad-
ku prawidłowego wyrównania jej funkcji po stwierdze-
Jawną niedoczynność tarczycy stwierdza się u około niu ciąży (4. 6. tydzień) należy zwiększyć dotychczas
0,3 0,5% ciężarnych, a jej postać subkliniczną u 2 3%. stosowaną dawkę L-tyroksyny o około 30 50%. Jeżeli
Najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy w ciąży TSH mieści się w zakresie 5 10 mIU/l, należy dodatkowo
jest przewlekÅ‚e autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy, zwiÄ™kszyć dawkÄ™ L-tyroksyny o 25 50 µg/d., dla TSH
choć możliwa jest także hipotyreoza o innej etiologii: 10 20 mIU/l  o 50 75 µg/d., a dla TSH > 20 mIU/l
przede wszystkim zwiÄ…zana z przebytym leczeniem o 75 100 µg/d. [1, 41 43].
operacyjnym lub 131I. PoczÄ…tkowa dawka L-tyroksyny w przypadku
Obraz kliniczny niedoczynności tarczycy w czasie niedoczynności tarczycy rozpoznanej podczas ciąży
ciąży jest najczęściej niecharakterystyczny. Może prze- wynosi 2,0 2,4 µg/kg mc./d., powinna być jednak dosto-
biegać bezobjawowo lub skąpoobjawowo, a niektóre sowana do wyjściowych stężeń TSH, np. w przypadku
objawy przedmiotowe i podmiotowe, takie jak: senność, ciężkiej niedoczynności tarczycy może być nawet po-
osłabienie czy zaparcia, mogą być przypisane samej dwojona w początkowym okresie leczenia.
ciąży. Jawna niedoczynność tarczycy wiąże się, poza Po zmianie dawkowania L-tyroksyny stężenie TSH
zwiększonym ryzykiem utraty ciąży, z niedokrwistością, i FT4 należy skontrolować po 4 tygodniach, a po uzy-
nadciśnieniem tętniczym indukowanym ciążą, odkle- skaniu pożądanych wartości docelowych hormonów
jeniem łożyska, krwotokiem w okresie poporodowym. (TSH < 2,5 mIU/l, FT4 w zakresie wartości referencyj-
Także subkliniczna niedoczynność tarczycy zwiększa nych dla kobiet ciężarnych) co 4 6 tygodni.
częstość występowania tych powikłań, a można im Opublikowane w 2010 roku wyniki badania
zapobiec, odpowiednio lecząc ciężarną za pomocą Abalovich i wsp., obejmujące grupę 53 ciężarnych
L-tyroksyny. z rozpoznanÄ… w okresie przedkoncepcyjnym nie-
Funkcja tarczycy płodu rozpoczyna się w okresie doczynnością tarczycy, wskazują, iż utrzymywanie
pomiędzy 10. a 12. tygodniem ciąży, kiedy przysadka stężenia TSH < 1,2 mIU/l przed poczęciem wiąże
zaczyna wydzielać TSH, a tarczyca nabywa zdolność się z brakiem konieczności zwiększenia dawek
do koncentracji jodu i syntezy jodotyronin. Hormony L-tyroksyny podczas ciąży u większości pacjentek.
tarczycy produkowane są w niewielkiej ilości aż do Dane są jednak jak na razie niewystarczające, aby
18. 20. tygodnia, od tego okresu obserwuje siÄ™ wyraz
ny traktować jako zalecenie dążenie w czasie planowa-
wzrost ich sekrecji. Obecność hormonów tarczycowych nia ciąży do TSH < 1,2 mIU/l  wyniki wymagają
u płodu stwierdzaną już w pierwszych tygodniach ciąży potwierdzenia w kolejnych badaniach obejmujących
można wytłumaczyć jedynie transferem hormonów większe grupy chorych [44].
matczynych. Płód korzysta z nich do końca trwania Po porodzie należy powrócić do dawek L-tyroksyny
ciąży. stosowanych przed ciążą oraz ściśle kontrolować
Tyroksyna jest niezbędna dla prawidłowego rozwoju funkcję tarczycy matki co najmniej do 6. miesiąca
płodowego szczególnie mózgu, płuc i układu szkiele- po porodzie, a następnie według ogólnie przyjętych
towego. Długość trwania i nasilenie hipotyroksynemii zasad.
matki są krytyczne dla rozwoju płodu. Nieleczona
matczyna niedoczynność tarczycy wiąże się z ryzykiem Doświadczenia polskie
przedwczesnego porodu, niskiej masy urodzeniowej Badania przeprowadzone przez Bańkowską i wsp.
i noworodkowego zespołu zaburzeń oddechowych, wskazują, iż pacjentki z nadciśnieniem tętniczym
a przede wszystkim ze zwiększonym ryzykiem zgonu indukowanym ciążą stanowią grupę wymagającą
374
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2011; 62 (4)
kontroli tyreologicznej w czasie ciąży  autorzy zapaleniem tarczycy u ciężarnych. Podwyższone miano
stwierdzili dysfunkcję tarczycy u 78% spośród 42 przeciwciał anty-TPO i/lub anty-Tg u kobiet ciężarnych
obserwowanych kobiet  najczęściej stwierdzano z eutyreozą stwierdza się w 6 11% przypadków, a u pa-
hipotyroksynemię. Wadą badania jest między innymi cjentek z podwyższonymi stężeniami TSH w surowicy
brak grupy kontrolnej [45]. nawet w 40 60% przypadków.
Jednym z istotniejszych zagadnień związanych
Zalecenia z chorobą Hashimoto u kobiety ciężarnej jest zależ-
ność pomiędzy chorobą autoimmunizacyjną tarczycy
6. Niedoczynność tarczycy u kobiet w ciąży a zwiększonym ryzykiem poronienia. Częstość wystę-
powania poronień u kobiet w eutyreozie z dodatnim
6.1. Niedoczynność tarczycy rozpoznana przed ciążą. mianem przeciwciał przeciwtarczycowych określa
6.1.1. U kobiety z uprzednio rozpoznaną niedoczyn- się na około 12 17%, czyli jest ona około 2 3-krotnie
nością tarczycy należy dążyć w okresie przedkoncep- wyższa niż u zdrowych kobiet, u których w surowicy
cyjnym do osiągnięcia stężenia TSH poniżej 2,5 mIU/l; nie stwierdza się obecności anty-TPO i/lub anty-Tg.
preferowana wartość ok. 1 mIU/l, dowody oparte na Wzrost ten jest niezależny od jednoczesnego współ-
faktach (EBM, evidence-based medicine) jednoznacznie występowania innych autoprzeciwciał, np. przeciwciał
nie wskazują na korzyści płynące z tego postępowania. antykardiolipinowych [46 48].
6.1.2. Zaleca się włączenie L-tyroksyny u pacjentek Przyczyny wzrostu ryzyka poronienia u kobiety
z TSH mieszczącym się pomiędzy wartością 2 2,5 mIU/l z przewlekłym autoimmunizacyjnym zapaleniem
a górnym zakresem wartości referencyjnych dla danego tarczycy nie zostały jednoznacznie zdefiniowane,
laboratorium, zwłaszcza przy podwyższonym mianie postuluje się między innymi zmniejszoną rezerwę tar-
przeciwciał anty-TPO. czycową, bezpośredni niekorzystny wpływ przeciwciał
6.1.3. Po potwierdzeniu ciąży należy zwiększyć na łożysko i płód, starszy wiek pacjentek z chorobą
stosowaną dotychczas dawkę L-tyroksyny średnio Hashimoto. Przeciwciała anty-TPO czy anty-Tg mogą
o 30 50%. przechodzić przez łożysko, zazwyczaj nie powodując
6.1.4. Przy zmianie dawki L-tyroksyny konieczna jest trwałych następstw u płodu i noworodka.
kontrola stężenia TSH, a następnie jego kontrola co 4 Rozpoznanie przewlekłego autoimmunizacyj-
tygodnie. nego zapalenia tarczycy wymaga oznaczenia miana
6.1.5. Po porodzie należy wrócić do dawek L-tyroksyny przeciwciał anty-TPO oraz, rzadziej, anty-Tg. Nie
stosowanych przed ciążą i sprawdzić TSH po 4 6 ty- ma jednoznacznych danych (poza modelami ma-
godniach. tematycznymi) potwierdzających korzyści płynące
6.1.6. Nie ma przeciwwskazań do karmienia piersią z przesiewowego oznaczania przeciwciał anty-TPO
u pacjentek leczonych L-tyroksyną. u kobiet ciężarnych lub planujących ciążę, niemniej
6.1.7. U pacjentek leczonych z powodu niepłodności jednak jest ono konieczne u kobiet z grupy ryzyka:
należy skontrolować stężenie TSH przed koncepcją z dodatnim wywiadem w kierunku nawracających
i w razie potrzeby zwiększyć dawkę L-tyroksyny, tak poronień, leczonych z powodu chorób autoimmu-
aby TSH utrzymywało się poniżej 2,5 mIU/l. nizacyjnych, z TSH > 2,5 mIU/l czy obrazem USG
6.2. Niedoczynność tarczycy zdiagnozowana w ciąży: tarczycy sugerującym autoimmunizacyjną chorobę
6.2.1. W przypadku zdiagnozowania jawnej niedo- tarczycy. Uzasadnione jest także oznaczanie miana
czynności tarczycy w czasie ciąży należy dążyć do jak przeciwciał przeciwtarczycowych przed podjęciem
najszybszej normalizacji stężenia TSH i wolnych HT. decyzji o zastosowaniu technik wspomaganego roz-
6.2.2. Należy leczyć subkliniczną niedoczynność tarczy- rodu. Dotychczas nie ustalono jednoznacznych zasad
cy rozpoznaną podczas ciąży. postępowania w chorobie Hashimoto z eutyreozą
6.2.3. Nie ma jednoznacznych dowodów na korzyści w przypadku kobiet ciężarnych. Podejmowano sku-
wynikające z leczenia izolowanej hipotyroksynemii w II teczne próby dożylnego podawania immunoglobulin
i III trymestrze ciąży. Należy upewnić się, że pacjentka u kobiet z nawracającymi poronieniami oraz podwyż-
otrzymuje adekwatną profilaktykę jodową. szonym mianem przeciwciał przeciwtarczycowych
i/lub kardiolipinowych, badanie jednak nie uwzględ-
niało grupy kontrolnej [49]. Wyniki opublikowanego
Przewlekłe autoimmunizacyjne zapalenie w 2006 roku badania Negro i wsp. [50] sugerują, że
tarczycy podawanie L-tyroksyny kobietom ciężarnym z do-
datnim mianem przeciwciał anty-TPO, a będących
Przewlekłe autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy w eutyreozie, może redukować ryzyko poronienia
(choroba Hashimoto) jest najczęściej rozpoznawanym i przedwczesnego porodu.
375
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w ciąży Zespół Ekspertów ds. Opieki Tyreologicznej w Ciąży
po uprzednio przebytym epizodzie poporodowego
Zalecenia
zapalenia oraz u kobiet z cukrzycą typu 1. Częstość
7. Przewlekłe autoimmunizacyjne zapalenie występowania poporodowego zapalenia tarczycy
tarczycy określa się na około 10%. Leczenie fazy nadczynności,
ze względu na najczęściej niewielkie nasilenie objawów,
7.1. U kobiet planujących ciążę z TSH powyżej 2,5 mIU/l nie jest konieczne. Jeżeli terapia jest wskazana, stosuje
należy oznaczyć miano anty-TPO. się postępowanie objawowe  przede wszystkim
7.2. U kobiet planujących ciążę z podwyższonym mia- leki beta-adrenolityczne, np. propranolol. Z uwagi na
nem anty-TPO należy monitorować stężenie TSH co destrukcyjny mechanizm tyreotoksykozy stosowanie
6 miesięcy. tionamidów najczęściej nie znajduje uzasadnienia.
7.3. Proponuje się włączenie L-tyroksyny u kobiet Leczenie fazy niedoczynności polega na stosowaniu
planujących ciążę z TSH mieszczącym się pomiędzy L-tyroksyny w indywidualnie dobranej dawce.
wartością 2 2,5 mIU/l a górnym zakresem wartości re- Po okresie 1 roku stosowania L-tyroksyny należy
ferencyjnych dla danego laboratorium, zwłaszcza przy podjąć próbę odstawienia leku poprzez redukcję dawki
podwyższonym mianie przeciwciał anty-TPO. o 50% i ocenę stężenia TSH co 6 8 tyg. W grupie pacjen-
7.4. Konieczne jest oznaczenie TSH oraz anty-TPO u ko- tek, u których doszło do normalizacji funkcji tarczycy,
biet z nawracającymi niepowodzeniami położniczymi należy kontrolować stężenie TSH co 12 miesięcy.
oraz leczonych z powodu niepłodności. Badaniami przesiewowymi w celu oceny ryzyka
wystÄ…pienia poporodowego zapalenia tarczycy powin-
Obszary wymagające dalszych badań ny być objęte kobiety z cukrzycą typu 1, z przebytym
Rutynowe stosowane L-tyroksyny u kobiet z dodatnim epizodem poporodowych zaburzeń czynności tarczycy,
mianem anty-TPO oraz TSH < 2,5 mIU/l, szczególnie udokumentowaną przed ciążą obecnością przeciwciał
z wywiadem w kierunku niepowodzeń położniczych. anty-TPO, przebytym poronieniem, depresją poporodo-
W świetle dostępnych wyników badań postępowanie wą, współistniejącymi chorobami autoimmunizacyjny-
takie wydaje się przynosić korzyści, brakuje jednak mi i rodzinnym występowaniem autoimmunizacyjnych
dowodów opartych na faktach, aby ten typ leczenia chorób tarczycy. Powinny one uwzględnić oznaczenie
stosować. miana przeciwciał anty-TPO w I trymestrze ciąży oraz
ocenę stężenia TSH po upływie 6 tygodni, 3, 6 i 9 mie-
Uwaga sięcy po porodzie.
Podwyższone miano anty-TPO wiąże się ze zwiększo- Uwaga: Pojedyncze badania wskazują na poten-
nym ryzykiem poporodowego zapalenia tarczycy na- cjalną przydatność selenometioniny w zapobieganiu
wet u kobiet z uprzednio rozpoznaną niedoczynnością wystąpienia poporodowego zapalenia tarczycy, zwłasz-
tarczycy. cza u kobiet z dodatnimi przeciwciałami przeciwtar-
czycowymi [51]. Należy podkreślić, że jest to podejście
dyskusyjne i brakuje wystarczającej ilości EBM, aby ten
Poporodowe zapalenie tarczycy typ leczenia stosować.
Poporodowe zapalenie tarczycy definiuje siÄ™ jako Zalecenia
zaostrzenie lub ujawnienie siÄ™ autoimmunizacyjnej
choroby tarczycy w ciągu 12 miesięcy po porodzie lub 8. Poporodowe zapalenie tarczycy
przebytym poronieniu. Może przebiegać pod postacią
przejściowej tyreotoksykozy (związanej z destrukcją 8.1. Grupą szczególnie predysponowaną do wystą-
komórek pęcherzykowych tarczycy), przejściowej nie- pienia poporodowego zapalenia tarczycy są kobiety
doczynności tarczycy lub przejściowej tyreotoksykozy z podwyższonym mianem przeciwciał anty-TPO,
z następującą po niej niedoczynnością. z uprzednio przebytym poporodowym zapaleniem
Tyreotoksykoza ujawnia siÄ™ zwykle w 1. 4. miesiÄ…cu tarczycy oraz cukrzycÄ… typu 1; w grupie tej zaleca siÄ™
po porodzie i trwa około 1 2 miesiące. Niedoczynność kontrolę TSH w okresie 6 tygodni, 3, 6 i 12 miesięcy po
rozpoczyna się średnio w 2 6 miesięcy po porodzie porodzie lub poronieniu.
i u 10 20% pacjentek nie cofa się po upływie 1 roku. 8.2. W fazie tyreotoksykozy w przebiegu poporodowego
Przebyte poporodowe zapalenie tarczycy predyspo- zapalenia tarczycy nie należy rutynowo stosować leków
nuje do wystąpienia trwałej niedoczynności tarczycy przeciwtarczycowych.
w przyszłości. 8.3. W fazie niedoczynności tarczycy należy włączyć
Poporodowe zapalenie tarczycy częściej występuje L-tyroksynę i utrzymać stężenie TSH < 2,5 mIU/l, pre-
u kobiet z dodatnim mianem przeciwciał anty-TPO, ferowana wartość TSH to poniżej 2,0 mIU/l.
376
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2011; 62 (4)
8.4. Po okresie rocznego leczenia L-tyroksyną można
Doświadczenia polskie
podjąć próbę jej odstawienia, pamiętając, że u 10 20%
Przeprowadzone w latach 2007 2009 badania (dane
pacjentek z poporodowym zapaleniem tarczycy rozwi- niepublikowane, udostępnione za zgodą i dzięki uprzej-
nie się trwała niedoczynność tarczycy.
mości Prof. Z. Szybińskiego) wśród ponad 500 kobiet za-
8.5. Obecnie brakuje wskazań do rutynowego poda- mieszkujących obszary Polski południowo-wschodniej
wania preparatów selenu ciężarnym z podwyższonym
wykazały powiększenie gruczołu tarczowego u ok. 9%,
mianem przeciwciał anty-TPO w zapobieganiu popo- zaś wole guzkowe u 13% ciężarnych.
rodowemu zapaleniu tarczycy.
Zalecenia
Obszary wymagające dalszych badań
Stosowanie związków selenu u ciężarnych z wysokimi
9. Wole guzkowe
stężeniami przeciwciał anty-TPO w celu zapobiega-
nia wystÄ…pienia poporodowego zapalenia tarczycy.
9.1. Wskazania do wykonania BAC u kobiet ciężarnych
W świetle dostępnych wyników badań postępowanie
są takie same jak w ogólnej populacji.
takie wydaje się przynosić korzyści, brakuje jednak
9.2. Biopsję (BAC) tarczycy można wykonać niezależnie
wystarczających dowodów EBM, aby takie leczenie
od okresu ciąży.
stosować.
9.3. W przypadku wola guzkowego wykrytego w czasie
ciąży należy oznaczyć TSH.
9.4. W przypadku niepodejrzanego onkologicznie
Wole guzkowe
wyniku BAC tarczycy nie ma wskazań do stosowania
L-tyroksyny.
Częstość występowania wola guzkowego w czasie
9.5. Ciężarna z wolem guzkowym powinna stosować
ciąży w zależności od badanej populacji sięga około
standardowÄ… profilaktykÄ™ jodowÄ….
20 30%. Nowe zmiany ogniskowe pod koniec trwa- 9.6. Leczenie operacyjne wola guzkowego w czasie ciąży
nia ciąży wykrywa się u około 10 20% kobiet. Czę- można przeprowadzić w drugim trymestrze jedynie
stość występowania wola guzkowego wzrasta około
w przypadku obecności bezwzględnych wskazań do
2,5-krotnie u kobiet, które rodziły w porównaniu
tego typu terapii.
z nieródkami. Postępowanie diagnostyczno-tera-
peutyczne w przypadku kobiet ciężarnych z wolem
guzkowym jest zbliżone do ogólnie przyjętych
Rak tarczycy
standardów [50, 51]. Należy ocenić funkcję tarczycy
(TSH, FT4), w przypadku niedoczynności tarczycy
Dane na temat częstości występowania raka tarczycy
wskazane jest oznaczenie przeciwciał przeciwtarczy- w guzkach wykrytych podczas ciąży są skąpe i sprzecz-
cowych, a przy podejrzeniu raka rdzeniastego  kal- ne  waha siÄ™ ona w zakresie 15 50%, co wynika
cytoniny. Badania radioizotopowe są bezwzględnie
najpewniej z małej liczebności i preselekcji badanych
przeciwwskazane podczas ciąży. U każdej kobiety
grup kobiet.
z wolem guzkowym wykrytym podczas ciąży lub
Gdy wynik badania cytologicznego bioptatu tarczy-
z uprzednio stwierdzonym guzkiem budzącym po- cy wskazuje na nowotwór złośliwy lub budzi jego po-
dejrzenie procesu nowotworowego należy wykonać
dejrzenie, należy rozważyć zabieg operacyjny. Decyzja
biopsję aspiracyjną cienkoigłową (BAC) tarczycy
o czasie leczenia zależy od typu nowotworu, stopnia
pod kontrolą USG według ogólnie przyjętych zasad.
jego zaawansowania, wieku ciążowego i preferencji
W wytycznych ATA z 2009 roku zaproponowano, by
pacjentki. Optymalnym okresem do przeprowadzenia
w przypadku pacjentki z supresjÄ… TSH i podejrzeniem
tyreoidektomii w przypadku raka brodawkowatego
guzka autonomicznego BAC wykonywać dopiero
lub rdzeniastego jest II trymestr ciąży (poniżej 24.
po porodzie, w zależności od wyniku wykonanego
tygodnia). W przypadku raka brodawkowatego ope-
99m
w tym okresie badania radioizotopowego z Tc
racja może być odroczona do okresu poporodowego.
[52]. Nie ma wskazań do rutynowego leczenia kobiet
Ze względu na stosunkowo niskie ryzyko nowotwo-
z wolem guzkowym nietoksycznym L-tyroksynÄ….
ru złośliwego, gdy wynik badania cytologicznego
Zabieg operacyjny wykonany podczas ciąży wiąże
wskazuje na guz pęcherzykowy, zabieg operacyjny
się z większym ryzykiem wystąpienia powikłań oraz
można przeprowadzić po zakończeniu ciąży. Jeżeli
dłuższym czasem hospitalizacji  tyreoidektomię
rak tarczycy zostanie wykryty w III trymestrze ciąży,
należy wykonywać w II trymestrze ciąży jedynie
postępowanie operacyjne powinno być odroczone
w przypadku bezwzględnych wskazań do operacyj- do czasu zakończenia ciąży, poza przypadkami raka
nego leczenia wola guzkowego [53].
anaplastycznego lub wyraz
nego życzenia pacjentki,
377
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w ciąży Zespół Ekspertów ds. Opieki Tyreologicznej w Ciąży
pod warunkiem, że zapoznano ją z ryzykiem wyni-
Zalecenia
kajÄ…cym z zabiegu operacyjnego przeprowadzanego
w końcowym okresie ciąży i chora w pełni je rozumie.
10. Rak tarczycy
Ryzyko wystąpienia powikłań tyreoidektomii przepro-
wadzonej w czasie ciąży jest około 2-krotnie większe 10.1. U pacjentek uprzednio leczonych z powodu
w porównaniu z ogólną populacją, niezależnie od raka zróżnicowanego tarczycy należy kontynuować
przyczyny zabiegu operacyjnego. leczenie L-tyroksyną i utrzymywać stężenie TSH
W przypadku decyzji o przesunięciu terminu le- między 0,1 a 0,4 mIU/l w przypadku chorych z grupy
czenia operacyjnego z powodu raka zróżnicowanego niskiego ryzyka oraz poniżej 0,1 mIU/l w przypadku
tarczycy na okres poporodowy pacjentka powinna grupy wysokiego ryzyka. Stężenie FT4 powinno mie-
otrzymać L-tyroksynę w dawce powodującej obniże- ścić się w górnym zakresie normy. Dawki supresyjne
nie TSH poniżej 0,1 mIU/l, utrzymując jednocześnie L-tyroksyny w czasie ciąży wymagają zwykle zwięk-
stężenie FT4 w górnym zakresie normy. U kobiet szenia o 10 30%.
uprzednio leczonych z powodu zróżnicowanego raka 10.2. Leczenie substytucyjne L-tyroksyną w ciąży u pa-
tarczycy kontynuuje się terapię L-tyroksyną według cjentki po tyreoidektomii z powodu raka rdzeniastego
ogólnie ustalonych zasad, utrzymując stężenie FT4 tarczycy należy prowadzić według zasad przyjętych
w górnym zakresie wartości referencyjnych dla ciąży. dla ogólnej populacji ciężarnych z niedoczynnością
W przypadku pacjentek w remisji z grupy niskiego tarczycy.
ryzyka stężenie TSH należy utrzymać w zakresie 10.3. Rak tarczycy rozpoznany na podstawie BAC
0,1 0,4 mIU/l; u pacjentek w remisji z grupy wysokiego w czasie ciąży.
ryzyka i przy braku remisji choroby stężenie TSH po- 10.3.1. Rak anaplastyczny tarczycy  tyreoidektomię
winno być poniżej 0,1 mIU/l.Wymaga to zwykle zwięk- należy przeprowadzić niezależnie od wieku ciążowego.
szenia dotychczas stosowanej dawki L-tyroksyny od 10.3.2. Rak zróżnicowany tarczycy.
około 10% (w I trymestrze ciąży) do około 25 30% 10.3.2.1. Rak brodawkowaty.
(w III trymestrze). Należy także monitorować stężenie 10.3.2.1.1. Wykryty przed 24. tygodniem ciąży  należy
tyreoglobuliny (Tg). Leczenie pooperacyjnej niedo- rozważyć leczenie operacyjne przed zakończeniem II
czynności tarczycy u kobiet operowanych z powodu trymestru, zwłaszcza w przypadku szybko powiększa-
raka anaplastycznego czy rdzeniastego powinno być jącego się guzka.
prowadzone według zasad dla kobiet ciężarnych 10.3.2.1.2. Leczenie operacyjne bez względu na wiek
z hipotyreozą. ciążowy należy rozważyć w przypadku zaawansowa-
Przebyte przed koncepcją leczenie 131I nie wpływa nego procesu nowotworowego.
na przebieg ciąży: częstość występowania wad wro- 10.3.2.1.3. W pozostałych przypadkach leczenie opera-
dzonych, sposób rozwiązania i czas porodu, ryzyko cyjne można odroczyć na okres poporodowy.
poronienia czy przedwczesnego porodu oraz śmier- 10.3.2.1.4. U pacjentek leczonych zachowawczo w okre-
131
telność noworodków. Leczenie I w okresie ciąży sie ciąży należy włączyć L-tyroksynę, utrzymując stę-
i karmienia piersią jest bezwzględnie przeciwwskaza- żenie TSH poniżej 0,1 mIU/l.
ne. Laktację należy zakończyć na około 1 2 miesiące 10.3.2.2. Rak pęcherzykowy.
przed planowanym terminem terapii z uwagi na 10.3.3.1. Leczenie operacyjne powinno być przeprowa-
zwiększoną dawkę pochłoniętą promieniowania dla dzone w okresie poporodowym.
131
gruczołu sutkowego. 10.3.3.2. Leczenie I raka zróżnicowanego tarczycy
U noworodka matki leczonej w czasie ciąży supresyj- można przeprowadzić dopiero 1 2 miesiące po zakoń-
nymi dawkami L-tyroksyny z powodu zróżnicowanego czeniu laktacji.
raka tarczycy leczenie to może spowodować obniżenie 10.3.4. Rak rdzeniasty.
płodowego/noworodkowego TSH, a tym samym nie- 10.3.4.1. Wykryty przed 24. tygodniem ciąży  leczenie
wykrycie wrodzonej niedoczynności tarczycy w czasie operacyjne przed zakończeniem II trymestru.
badań przesiewowych. W takiej sytuacji należy ozna- 10.3.4.2. Wykryty po 24 tygodniu ciąży  leczenie ope-
czyć stężenie TSH i FT4 w 3. dobie życia dziecka oraz racyjne po porodzie.
rozważyć powtórzenie tych badań około 7. doby życia 10.3.4.3. Leczenie operacyjne bez względu na wiek cią-
(ze względu na okres półtrwania L-tyroksyny) [52 55]. żowy należy rozważyć w przypadku zaawansowanego
procesu nowotworowego.
Doświadczenia polskie 10.4. U noworodków, których matki w czasie ciąży
Kobiety leczone supresyjnymi dawkami L-tyroksyny leczone były supresyjnymi dawkami L-tyroksyny,
z powodu zróżnicowanego raka tarczycy wymagają zaleca się kontrolę TSH i FT4 między 7. a 10. dobą
zwiększenia dawki L-tyroksyny o około 30% [42]. życia.
378
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2011; 62 (4)
Autoimmunizacyjna choroba tarczycy i techniki
Czynność tarczycy a zaburzenia płodności
wspomaganego rozrodu
Wydaje się, że podwyższone miano przeciwciał prze-
Niedoczynność tarczycy
ciwtarczycowych nie wpływa na implantację zarodka,
Zaburzenia owulacji zależą od nasilenia niedoczynności
natomiast według większości obserwacji autoimmu-
tarczycy. Wpływ niedoboru HT na płodność wiąże się
z wtórną hiperprolaktynemią, zaburzeniami pulsacyj- nizacyjna choroba tarczycy wiąże się z 2 3-krotnym
wzrostem częstości poronień. Dotychczas nie poznano
nego wydzielania GnRH i osłabioną odpowiedzią LH.
Prowadzi to do zaburzeń miesiączkowania, od bez- patomechanizmu tego zjawiska. L-tyroksyna podawana
kobietom z autoimmunizacyjnÄ… chorobÄ… tarczycy w ciÄ…-
owulacyjnych cykli miesięcznych po brak miesiączki.
Niedoczynność tarczycy wpływa na obwodowy meta- ży powstałej w wyniku wspomaganego rozrodu może
bolizm estrogenów oraz wiąże się ze zmniejszonym stę- przyczynić się do zmniejszenia częstości poronień i jest
zalecana przez niektórych autorów, niemniej jednak
żeniem białka wiążącego hormony płciowe (SHBG, sex
zagadnienie to wymaga dalszych badań na większej
hormone binding globulin), co prowadzi do zwiększonej
populacji kobiet [56].
biodostępności androgenów i dodatkowo przyczynia
się do zaburzeń owulacji. Wśród kobiet z zaburzenia-
Wpływ kontrolowanej hiperstymulacji jajników
mi płodności częstość podwyższonego stężenia TSH
na funkcjÄ™ tarczycy
wynosi około 2 4% i jest największa (około 6%) u osób
Przygotowanie kobiety do wspomaganego rozrodu,
z zaburzeniami owulacji. Podwyższone stężenie TSH
czyli kontrolowana hiperstymulacja jajników, prowa-
jest czynnikiem ryzyka niepowodzenia zapłodnienia
dzi do szybkiego wzrostu stężenia estrogenów i w ten
in vitro. Wpływ subklinicznej niedoczynności tarczycy
sposób pośrednio wpływa na funkcję tarczycy. Obser-
na płodność nie jest jednoznaczny, podjęcie jej leczenia
wuje się wzrost stężenia TSH utrzymujący się przez
wydaje się jednak być korzystne.
pierwsze tygodnie ciąży, a następnie jego powrót pod
koniec I trymestru do wartości obserwowanych przed
Nadczynność tarczycy
procedurÄ… kontrolowanej hiperstymulacji. Zaleca siÄ™
Zaburzenia miesiÄ…czkowania stwierdza siÄ™ u kobiet
kontrolÄ™ TSH przed koncepcjÄ… oraz po skutecznym
z nadczynnością tarczycy około 2,5-krotnie częściej
zapłodnieniu i implantacji zarodka.
niż w eutyreozie. W nadczynności tarczycy obserwuje
Dane dotyczÄ…ce zachowania FT4 sÄ… sprzeczne.
się podwyższone stężenie SHBG oraz zwiększoną
Zmiany te najczęściej nie wpływają na przebieg ciąży
konwersję obwodową androgenów do estrogenów.
i częstość poronień.
Odpowiedz
gonadotropin na gonadoliberynÄ™ (GnRH,
gonadotropin-releasing hormone) jest nasilona, także pod-
stawowe stężenia gonadotropin są podwyższone. Po- Wpływ przebytego leczenia jodem radioaktywnym
na płodność
mimo tych zmian u większości kobiet z nadczynnością
Zaburzenia miesiÄ…czkowania stwierdzane po leczeniu
tarczycy dochodzi do owulacji, a zaburzenia płodności
131
I z powodu raka zróżnicowanego tarczycy norma-
(relatywnie rzadkie) i cyklu miesięcznego normalizują
lizujÄ… siÄ™ w ciÄ…gu roku po przebytej terapii. Przebyte
się pod wpływem leczenia.
leczenie 131I nie wpływa na płodność, przebieg ciąży
oraz na występowanie wrodzonych malformacji
Autoimmunizacyjna choroba tarczycy
u płodu [57].
Podwyższone miano przeciwciał przeciwtarczycowych
wiąże się z około 2-krotnie częstszym występowaniem
Zalecenia
niepłodności u kobiet z prawidłową funkcją tarczycy,
a w przypadku kobiet z endometriozą względne ryzyko
11. Czynność tarczycy a zaburzenia płodności
niepłodności związane z autoimmunizacyjną chorobą
tarczycy wynosi 3,5. Większość badań wskazuje na
11.1. Zaburzenia funkcji tarczycy mogą wpływać na
związek pomiędzy częstością poronień a obecnością
płodność kobiety, jednak nawet nasilona nadczynność
przeciwciał przeciwtarczycowych pomimo eutyreozy.
czy niedoczynność tarczycy nie wyklucza możliwości
Modulacja układu immunologicznego (dożylne infuzje
ciąży. Ze względu na niekorzystny wpływ dysfunkcji
immunoglobulin) w przypadku obecności przeciwciał
tarczycy na przebieg ciąży i rozwój płodu należy dążyć
przeciwtarczycowych może wpływać na przebieg ciąży,
nie jest to postępowanie o bezdyskusyjnie udowod- do optymalnego wyrównania funkcji tarczycy przed po-
częciem, wybierając najkorzystniejsze metody leczenia.
nionej skuteczności. Pojedyncze badania wskazują na
korzystny wpływ terapii L-tyroksyną na ryzyko po- 11.2. U kobiet z dysfunkcją jajników i/lub endometriozą
należy ocenić funkcję tarczycy i oznaczyć miano prze-
ronień, zarówno u kobiet z wywiadem niepowodzeń
ciwciał przeciwtarczycowych.
położniczych, jak i bez niego [49, 50, 56].
379
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w ciąży Zespół Ekspertów ds. Opieki Tyreologicznej w Ciąży
11.3. U kobiet przygotowywanych do leczenia zaburzeń Endokrynologii i Chorób Metabolicznych, Uniwersytet
płodności za pomocą technik wspomaganego rozro- Medyczny w A
odzi); Andrzej Lewiński (Katedra i Klinika
du należy ocenić funkcję tarczycy i oznaczyć miano Endokrynologii i Chorób Metabolicznych, Uniwersytet
przeciwciał przeciwtarczycowych. Należy kontrolo- Medyczny w A
odzi); Andrzej Milewicz (Katedra i Klinika
wać funkcję tarczycy po procedurach kontrolowanej Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami, Aka-
hiperstymulacji jajników niezależnie od obecności demia Medyczna we Wrocławiu); Marta Kostecka-Matyja
przeciwciał przeciwtarczycowych. (Katedra i Klinika Endokrynologii, Uniwersytet Jagielloń-
11.4. Autoimmunizacyjna choroba tarczycy wiąże się ski Collegium Medicum, Kraków); Janusz Nauman (Kate-
ze zwiększonym ryzykiem poronień. Postępowanie dra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii,
 patrz punkt 7. Warszawski Uniwersytet Medyczny); Marek Niedziela
11.5. Nie ma jednoznacznych wskazań do rutynowe- (Klinika Endokrynologii i Reumatologii Dziecięcej,
go stosowania L-tyroksyny u kobiety w eutyreozie II Katedra Pediatrii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu);
(TSH < 2,5 mIU/l) z obecnymi przeciwciałami prze- Dorota Pach (Katedra i Klinika Endokrynologii, Uniwer-
ciwtarczycowymi i z niepowodzeniami położniczymi sytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków); Ryszard
w wywiadzie lub leczonej z powodu zaburzeń płod- Poręba (Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Śląski
ności. Decyzję o leczeniu należy podjąć indywidualnie Uniwersytet Medyczny); Stanisław Radowicki (Klinika
dla każdej pacjentki, uwzględniając jej wiek, wywiad Endokrynologii Ginekologicznej, II Katedra Ginekologii
położniczy, stężenie TSH i preferencje chorej. Takie i Położnictwa, Warszawski Uniwersytet Medyczny);
postępowanie wydaje się przynosić korzyści, wymaga Alfred Reroń (Klinika Położnictwa i Perinatologii, Kate-
jednak przeprowadzenia badań obejmujących większe dra Ginekologii i Położnictwa, Uniwersytet Jagielloński
grupy chorych. Collegium Medicum, Kraków); Jerzy Sowiński (Katedra
11.6. U pacjentek przygotowywanych do rozrodu i Klinika Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób
wspomaganego (hiperstymulacja jajników) obserwuje Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu);
się przejściowy wzrost TSH trwający do końca pierw- Krzysztof Sworczak (Klinika Endokrynologii i Chorób
szego trymestru  proponuje się włączenie małych Wewnętrznych, Gdański Uniwersytet Medyczny);
dawek L-tyroksyny. Anhelli Syrenicz (Katedra i Klinika Endokrynologii,
11.7. Przebyte leczenie 131I w długoterminowej obser- Chorób Metabolicznych i Chorób Wewnętrznych,
wacji nie wpływa na płodność. Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin); Małgorzata
Trofimiuk-Müldner (Katedra i Klinika Endokrynologii,
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków);
*Alicja Hubalewska-Dydejczyk (Katedra i Klinika Endo- Wojciech Zgliczyński (Klinika Endokrynologii, Centrum
krynologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa);
Kraków); Elżbieta Bandurska-Stankiewicz (Klinika Arkadiusz Zygmunt (Katedra i Klinika Endokrynolo-
Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, gii i Chorób Metabolicznych, Uniwersytet Medyczny
Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie); Ewa w A
odzi).
Bar-Andziak (Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych
i Endokrynologii, Warszawski Uniwersytet Medycz-
Piśmiennictwo
ny); Tomasz Bednarczuk (Katedra i Klinika Chorób
(najważniejsze prace, które ukazały się po 2006 roku oraz prace podsumo-
wujące doświadczenia polskie)
Wewnętrznych i Endokrynologii, Warszawski Uni-
wersytet Medyczny); Monika Buziak-Bereza (Katedra
1. Abalovich M, Amino N, Barbour LA et al. Management of thyroid dysfunc-
tion during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical
i Klinika Endokrynologii, Uniwersytet Jagielloński
Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92 (8 Suppl): S1 S47.
Collegium Medicum, Kraków); Krzysztof Drews (Klinika
2. Banhadi N, Wiersinga WM, Reitsma JB, Vrijkotte TGM, van der Wal MF,
Bonsel GJ. Ethnic differences in TSH but not in free T4 concentrations or
Perinatologii i Chorób Kobiecych, Katedra Perinatologii
TPO antibodies during pregnancy. Clin Endocrinol 2007; 66: 765 770.
i Ginekologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu);
3. Cotzias C, Wong SJ, Taylor E, Seed P, Girling J. A study to establish
gestation-specific reference intervals for thyroid function tests in
Małgorzata Gietka-Czernel (Klinika Endokrynologii,
normal singleton pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego,
137: 61 66.
4. Karbownik-Lewińska M. Thyroid dysfunction during pregnancy. Invited
Warszawa); Maria Górska (Katedra i Klinika Endokryno-
Lecture. 11th European Congress of Endocrinology 25 29.04.2009 r., Istan-
logii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet
bul, Turcja, Endocr. Abstr. 2009; 20, S26.2.
5. Karbownik-Lewińska M, Zygmunt A. Choroby endokrynologiczne u ko-
Medyczny w Białymstoku); Helena Jastrzębska (Klinika
biet w ciąży i w okresie fizjologicznej laktacji. In: Lewiński A, Zygmunt
Endokrynologii, Centrum Medyczne Kształcenia Pody- A (eds). Diagnostyka czynnościowa zaburzeń hormonalnych z elemen-
tami diagnostyki różnicowej. Czelej, Lublin 2011: 241 250.
plomowego, Warszawa); Roman Junik (Katedra i Klinika
6. Lambert-Messarlian G, Mcclain M, Haddow JE et al. and the FaSTER
Endokrynologii i Diabetologii, Uniwersytet Mikołaja
Consortium. First and second trimester thyroid hormone reference data
in pregnant women: a FaSTER (First and Second Trimester Evaluation of
Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy);
Risk for aneuploidy) Research Consortium study. Am J Obstet Gynecol
Małgorzata Karbownik-Lewińska (Katedra i Klinika 2008; 1999: 62e.1 62e6.
380
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2011; 62 (4)
7. La Ulu SL, Roberts WL. Second-trimester reference intervals for thyroid function, and caution against surgical thyroidectomy in pregnancy. Eur
tests: the role of ethnicity. Clinical Chemistry 2007; 53: 1658 1664. J Endocrinol 2009; 160: 1 8.
8. Springer D, Zima T, Limanova Z. Reference intervals in evaluation of 32. Bahn RS, Burch HS, Cooper DS et al. The role of propylthiouracil in the
maternal thyroid function during the first trimester of pregnancy. Eur J management of Graves disease in adults: report of a meeting jointly
Endocrinol 2009; 160: 791 797. sponsored by the American Thyroid Association and the Food and Drug
9. Stricker Rt, Echenard M, Eberhard R et al. Evaluation of maternal thyroid Administration. Thyroid 2009; 19: 673 674.
function during pregnancy: the importance of using gestational age-spe- 33. Cooper DS, Rivkees SA. Putting propylothiouracil in perspective. J Clin
cific reference intervals. Eur J Endocrinol 2007; 157: 509 514. Endocrinol Metab 2009; 94: 1881 1182.
10. Gietka-Czernel M, Dębska M, Kretowicz P et al. Tarczyca płodu w ul- 34. Banhadi N, Wiersinga WM, Reitsma JB, Vrijkotte TGM, Bonsel GJ.
trasonografii 2 i 3-wymiarowej. Nomogramy w oparciu o wiek ciążowy Higher maternal TSH levels in pregnancy are associated with increased
i wymiar dwuciemieniowy. Endokrynol Pol  Polish J Endocrinol 2008; risk of miscarriage, fetal or neonatal death. Eur J Endocrinol 2009; 160:
59 (suppl A): 156. 985 991.
11. WHO, Unicef, ICCIDD. Assessment of Iodine deficiency disorders and 35. De Vivi A, Mancuso A, Giaccobbe A et al. Thyroid function in women
monitoring their elimination. A Guide for Programme Managers. Third found to have early pregnancy loss. Thyroid 2010; 20: 633 637.
edition, WHO 2007. 36. Hamm MP, Cherry NM, Martin JW, Bamforth F, Edmonton AB. The impact
12. Lauberg P, Andersen S, Bjarnadottir RI et al. Evaluating iodine deficiency of isolated maternal hypothyroxinemia on perinatal morbidity. J Obstet
in pregnant women and young infants  complex physiology with a risk Gynaecol Can 2009; 31: 1015 1021.
of misinterpretation. Public Health Nutrition 2007; 10: 1547 1552. 37. Henrichs J, Bongers-Schokking JJ, Schenk JJ et al. Maternal thyroid func-
13. Orito Y, Oku S, Kubota S et al. Thyroid function in early pregnancy in tion during early pregnancy and cognitive functioning in early childhood:
Japanese healthy women: relation to urinary iodine excretion, emesis, and the generation R study. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 4227 4234.
fetal and child development. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1683 1688. 38. Li Y, Shan Z, Teng W et al. Abnormalities of maternal thyroid function
14. Lewiński A, Zygmunt A, Karbownik-Lewińska M, Słowińska-Klencka during pregnancy affect neuropsychological development of their chil-
D, Popowicz B, Klencki M. Detrimental Effects of Increasing Iodine Sup- dren at 25-30 months. Clin Endocrinol 2010; 72: 825 829.
ply: Iodine-Induced Hyperthyroidism Following Iodine Prophylaxis. In: 39. Oken E, Braverman LE, Platek D, Mitchell ML, Lee SL, Pearce EN. Neo-
Preedy VR, Burrow GN, Ross Watson R (eds). Comprehensive Handbook natal thyroxine, maternal function and child cognition. J Clin Endocrinol
of Iodine. Nutricional, Biochemical, Pathological and Therapeutic As- Metab 2009; 94: 497 503.
pects. Academic Press, Elsevier, 2009: 871 876. 40. Sahu MT, Das V, Mittal S, Agarwal A, Sahu M. Overt and subclinical
15. European Commission HaCPD-GSCoF. Opinion of the Scientific Com- thyroid dysfunction among Indian pregnant women and its effect on
mittee on Food on the tolerable upper intake level of iodine. Brussels, maternal and fetal outcome. Arch Gynecol Obstet 2010; 81: 215 220.
European Commision, 2002 (SCF/CS/NUT/UPPLEV/26 Final) . 41. Jastrzębska H, Gietka-Czernel M, Zgliczyński S, Cech W, Lewartowska A,
16. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for vitamin A, vitamin K, Dębski R. Pregnancy in women with thyroid cancer treated with sup-
arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, pressive doses of L-thyroxine. Wiad Lek 2001; 54 (suppl 1): 389 397.
nickel, silicon, vanadium, and zinc. National Academy Press, Washington 42. Loh JA, Wartofsky L, Jonklaas J, Durman KD. The magnitude of increased
2002. levothyroxine requirements in hypothyroid pregnant women depends
17. Zdebski Z, Kalita J, Kiam I et al. Analysis of the course of pregnancy, upon the ethiology of the hypothyroidism. Thyroid 2009; 19: 269 275.
parturition and of the condition of the children born by women with 43. Yassa L, Marquesee E, Fawcett R, Alexander EK. Thyroid hormone early
iodine deficiency; effects of kalium iodide supplementation. Polish J adjustment in pregnancy (The THERAPY) trial. J Clin Endocrinol Metab
Endocrinology 1998; 49 (suppl 1 3): 163 170. 2010; 95: 3234 3241.
18. Gołkowski F, Bałdys-Waligórska A, Huszno B, Szybinski Z. Goitre preva- 44. Abalovich M, Alcaraz G, Kleiman-Rubinsztein J, Pavlove MM, Cornelio C,
lence and urinary excretion in pregnant women. Polish J Endocrinol 1998; Gutierrez S. The relationship of preconception thyrotropin levels to
49 (suppl 1): 183 189. requirements for increasing the levothyroxine dose during pregnancy
19. Sobieszczańska-Jabłońska A, Lewiński A, Karbownik M, Krekora M, in women with primary hypothyroidism. Thyroid 2010; 20: 1175 1178.
Tomaszewski W, Koptas W. Effects of iodine prophylaxis and of levothyro- 45. Bańkowska EM, Pawłowska A, Leibschang J. Thyroid function test in
xine treatment on clinical and biochemical indicators of excessive thyroid pregnant women with pregnancy induced hypertension. Ginekol Pol
stimulation in pregnant women and newborns. Polish J Endocrinol 1998; 2001; 74: 1044 1048.
49 (suppl 1): 171 182. 46. Iravatani AT, Saeedi MM, Pakravesh J, Hamidi S, Abbasi M. Thyroid au-
20. Kamiński M, Drewniak W, Szymański W, Junik R, Kamińska A. Urinary toimmunity and recurrent spontaneous abortion in Iran: a case-control
iodine excretion and thyroid function in pregnant women of Bydgoszcz study. Endocr Pract 2008; 14: 458 464.
District prior to and after the introduction of iodized salt. Ginekol Pol 47. Mannisto T, Vaarasmaki M, Pouta A et al. Perinatal outcome of children
2003; 74: 1126 1129. born to mothers with thyroid dysfunction or antibodies: a prospective
21. Bodzek P, Olejnik A, Zamłyński J. Iodine concentration with urine and thy- population-based cohort study. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 772 779.
rotrophic hormone concentration in normal and complicated pregnancies 48. Wasserman EE, Nelson K, Rose NR et al. Maternal thyroid autoantibodies
in the industrial region of iodine deficiency. Wiad Lek 2006; 59: 612 617. during the third trimester and hearing deficits in children: an epidemio-
22. Gietka-Czernel M, Dębska M, Kretowicz P et al. Iodine status of pregnant logic assessment. Am J Epidemiol 2008; 167: 701 710.
women from central Poland 10 years after introduction of iodine prophy- 49. Sher G, Massarani G, Zouves C et al. The use of combined heparin/aspirin
laxis program. Endokrynol Pol  Polish J Endocrinol 2010; 61: 646 651. and IgG therapy in the treatment of in vitro fertilization patients with
23. Dosiou C, Sanders GD, Araki SS, Crapo LM. Screening pregnant women antithyroid antibodies. Am J Reprod Immunol 1998; 39: 223 225.
for autoimmune thyroid disease: a cost-effectiveness analysis. Eur J 50. Negro R, Formoso G, Mangieri T, Pezzarossa A, Dazzi D, Hassan H.
Endocrinol 2008; 158: 841 851. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoim-
24. Moleti M, Lo Presti VP, Mattina F et al. Gestational thyroid function ab- mune thyroid disease: effects on obstetrical complications. J Clin Endo-
normalities in conditions of mild iodine deficiency: early screening versus crinol Metab 2006; 91: 2587 2591.
continuous monitoring of maternal thyroid status. Eur J Endocrinol 2009; 51. Negro R, Greco G, Mangieri T, Pezzarossa A, Dazzi D, Hassan H. The
160: 611 617. influence of selenium supplementation on postpartum thyroid status in
25. Negro R, Schwartz A, Gismondi R, Tinelli A, Mangeri T, Stangaro-Green A. pregnant women with thyroid peroxidase antibodies. J Clin Endocrinol
Increased pregnancy loss rate in thyroid antibody negative women with Metab 2007; 92: 1263 1268.
TSH levels between 2.5 and 5.0 in the first trimester of pregnancy. J Clin 52. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR et al. American Thyroid Associa-
Endocrinol Metab 2010; 95: E44 E48. tion (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated
26. Negro R, Schwarz A, Gismondi R, Tinelli A, Mangieri T, Stagnaro-Green A. Thyroid Cancer, Revised American Thyroid Association management
Universal screening versus case finding for detection and treatment of guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid
thyroid hormonal dysfunction during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab cancer. Thyroid 2009; 19: 1167 1214.
2010; 95: 1699 1707. 53. Polska Grupa ds. Nowotworów Endokrynnych. Jarząb B, Sporny S,
27. Thung SF, Funai EF, Grobman WA. The cost-effectiveness of universal Lange D, Włoch J, Lewiński A (eds). Diagnostyka i leczenie raka tarczycy
screening in pregnancy for subclinical hypothyroidism. Am J Obstetr  rekomendacje polskie. Endokrynol Pol 2010; 61: 518 568.
Gynecol 2009; 200: e1 267 e7. 54. Kuy S, Roman SA, Desai R, Sosa JA. Outcomes following thyroid and
28. Vaidya B, Anthony S, Bilous M et al. Detection of thyroid dysfunction in parathyroid surgery in pregnant women. Arch Surg 2009; 144: 399 406.
early pregnancy: universal screening or targeted high risk case finding? 55. Vannucchi G, Perrino M, Rossi S, Colombo C, Vicentini L, Dazzi D. Clinical
J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 203 207. and molecular features of differentiated thyroid cancer diagnosed during
29. Mestman JH. Hyperthyroidism in pregnancy. Best Pract Res Clin Endo- pregnancy. Eur J Endocrinol 2010; 162: 145 151.
crinol Metab 2004; 18: 267 288. 56. Toulis KA, Goulis DG, Venetis CA et al. Risk of spontaneous miscarriage
30. Rotondi M, Cappelli C, Pirali B et al. The effect of pregnancy on subse- in euthyroid women with thyroid autoimmunity undergoing IVF:
quent relapse from Graves disease after successful course of antithyroid a meta-analysis. Eur J Endocrinol 2010; 162: 643 652.
drug therapy. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3985 3988. 57. Garsi JP, Schlumberger M, Rubino C et al. Therapeutic administration
31. Laurberg P, Bournaud C, Karmisholt J, Orgiazzi J. Management of Graves of 131I for differentiated thyroid cancer: radiation dose to ovaries and
hyperthyroidism in pregnancy: focus on both maternal and foetal thyroid outcome of pregnancies. J Nucl Med 2008; 49: 845 852.
381
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE