Choroby Serca i Naczyń 2006, tom 3, nr 3, 153 155
K L I N I C Z N A I N T E R P R E T A C J A W Y N I K Ó W B A D A C

Redaktor działu: dr hab. med. Edward Franek
Podkliniczna nadczynność tarczycy
 aspekty diagnostyczne i terapeutyczne
Helena Jastrzębska
Klinika Endokrynologii CMKP w Warszawie
Podkliniczna nadczynność tarczycy jest skąpoobjawo- biegu wola guzowatego zbudowanego z tkanki autono-
wym stanem, występującym szczególnie często u osób micznej, w chorobie Gravesa-Basedowa albo w autoimmu-
starszych. Towarzyszy jej zwiększone ryzyko zaburzeń nologicznym lub w podostrym zapaleniu tarczycy. Wów-
układu sercowo-naczyniowego oraz zaburzeń metabo- czas jest zaliczany do grupy nadczynności endogennych.
licznych. W niniejszej pracy podsumowano aktualną Może także wynikać ze stosowania ponadfizjologicznych
wiedzę na temat rozpoznania podklinicznej nadczynno- dawek hormonów tarczycy, co określa się mianem nad-
ści tarczycy i diagnostyki różnicowej tego stanu. Poda- czynności egzogennej.
no również wskazania dotyczące leczenia.
CZ
STOŚĆ PODKLINICZNEJ NIEDOCZYNNOŚCI TARCZYCY
Słowa kluczowe: podkliniczna nadczynność tarczycy,
Podkliniczna nadczynność tarczycy występuje u 3,2%
TSH, zespół pozatarczycowy
populacji amerykańskiej, jeżeli rozpoznaniem obejmie się
przypadki obniżonego stężenia TSH poniżej 0,4 mj/l. Zasto-
WST
P
sowanie bardziej rygorystycznego kryterium, tj. uwzględ-
Podkliniczna nadczynność tarczycy (zwana także sub- nienie tylko przypadków obniżonego stężenia TSH mniej-
kliniczną lub utajoną) jest to stan bezobjawowy lub skąpo- szego niż 0,1 mj/l, zawęża tę grupę do 0,7% populacji. Wśród
objawowy, który charakteryzuje się obniżonym stężeniem
chorych otrzymujących tyroksynę stan podklinicznej nad-
hormonu tyreotropowego (TSH, thyroid stimulating hormo- czynności stwierdza się u 14 21% leczonych [1].
ne) w surowicy, wobec prawidłowych stężeń wolnej tyrok-
syny oraz trijodotyroniny, i wykluczono inne przyczyny
OBJAWY I ZABURZENIA METABOLICZNE
prowadzące do obniżonego stężenia TSH, takie jak: zespół
W PODKLINICZNEJ NADCZYNNOŚCI TARCZYCY
pozatarczycowy u pacjentów z ciężkimi schorzeniami
U chorych powyżej 60. roku życia z endogenną pod-
(euthyroid sick syndrome), wpływ leków (dopaminy, gliko- kliniczną nadczynnością tarczycy stwierdzono zwięk-
kortykoidów, dobutaminy), niedomoga przysadki, faza
szoną umieralność z przyczyn sercowo-naczyniowych [2].
cofania się nadczynności tarczycy i pierwszy trymestr cią- Wykazano, że podklinicznej nadczynności tarczycy
ży [1]. Do ustalenia rozpoznania konieczne jest 2-krotne
może towarzyszyć [2 5]:
stwierdzenie obniżonego stężenia TSH w odstępach kilku
" zwiększone ryzyko migotania przedsionków, dotyczą-
tygodni. Stan podklinicznej nadczynności tarczycy wystę- ce 28% chorych po 60. roku życia, u których stężenie TSH
puje w początkowej fazie chorób prowadzących do obja- jest niższe od 0,1 mj/l, w porównaniu z istotnie niższą częs-
wowej nadczynności tarczycy, w tym w naturalnym prze- tością, dotyczącą 11% zdrowych osób w analogicznej gru-
pie wiekowej, z prawidłowym stężeniem TSH mieszczą-
cym się w przedziale 0,4 5,0 mj/l (należy równocześnie za-
znaczyć, że w grupie z niepełną supresją TSH, czyli ze stę-
Adres do korespondencji:
dr med. Helena Jastrzębska
żeniem TSH w granicach 0,1 0,4 mj/l, ryzyko migotania
Klinika Endokrynologii CMKP
ul. Cegłowska 80, 01 809 Warszawa
przedsionków dotyczy 16% badanych i nie różni się istot-
e-mail: [e-mail]
nie od częstości w grupie zdrowych osób);
Copyright � 2006 Via Medica, ISSN 1733 2346
153
www.chsin.viamedica.pl
Choroby Serca i Naczyń 2006, tom 3, nr 3
" stała tachykardia powyżej 100/min, bez zwolnienia dzenie obniżonego stężenia TSH przy prawidłowych stęże-
czynności serca w godzinach nocnych, co można uwi- niach wolnej tyroksyny (fT4, free tyroxine) i wolnej trijodo-
docznić w zapisie metodą Holtera; tyroniny (fT3, free trijodotyronine) w surowicy u pacjentów
" skrócenie czasu wyrzutu lewej komory i wzrost frak- z pierwotną chorobą tarczycy lub leczonych tyroksyną. Po-
cji wyrzutowej lewej komory, przerost mięśnia lewej mocne jest ustalenie, czy stężenie SHBG jest podwyższone,
komory; a czas wyrzutu lewej komory  skrócony [1 5].
" obniżenie gęstości mineralnej kości; Należy dążyć do ustalenia rozpoznania pierwotnej
" obniżenie stężenia cholesterolu; choroby tarczycy (choroba Gravesa-Basedowa, wole zbu-
" wzrost aktywności enzymów wątrobowych i mięśnio- dowane z tkanki autonomicznej, zapalenie tarczycy), wy-
wych; korzystując badania ultrasonograficzne i cytologiczne tar-
" podwyższenie stężenia globuliny wiążącej hormony czycy, badania izotopowe i ocenę przeciwciał w surowicy.
płciowe (SHBG, sex hormone binding globulin), czyli biał- Ponadto należy przeprowadzić diagnostykę różnicową
ka, którego synteza w wątrobie jest stymulowana mię- stanów przebiegających z niewykrywalnym stężeniem
dzy innymi przez hormony tarczycy; TSH oraz z prawidłowymi stężeniami fT4 i fT3, do których,
" osłabienie mięśniowe, pobudzenie psychomotoryczne. jak wspomniano, należą:
U chorych powyżej 55. roku życia z endogenną pod- " podkliniczna nadczynność tarczycy wynikająca z pier-
kliniczną nadczynnością tarczycy, u których stężenie TSH wotnej choroby tarczycy;
wynosi poniżej 0,4 mj/l i są obecne przeciwciała przeciw- " zespoły pozatarczycowe prowadzące zwykle do obni-
ko peroksydazie tarczycowej, stwierdzono podwyższone żenia stężenia T3 i następnie obniżenia stężeń T4 i TSH,
ryzyko wystąpienia demencji i choroby Alzheimera [6]. które mogą jednak przebiegać z prawidłowymi lub nis-
W grupie wymienionych objawów i zaburzeń istotne kimi stężeniami T3 i T4 w surowicy i obniżonym stęże-
znaczenie ma zwiększone ryzyko migotania przedsion- niem TSH (uraz, wstrząs, sepsa, nowotwór, gorączka,
ków i osteoporozy [7, 8]. Związek ten dotyczy jedynie pa- marskość wątroby, głodzenie);
cjentów, u których stężenie TSH jest mniejsze niż 0,1 mj/l. " niedoczynność tarczycy pochodzenia centralnego;
Pomiar stężenia TSH w surowicy jest czułym testem do " leczenie supresyjną dawką hormonów tarczycy;
oceny funkcji tarczycy, ponieważ komórki tyreotropowe " stosowanie glikokortykoidów, analogów somatostaty-
przysadki są wrażliwe na bardzo małe wahania stężeń ty- ny (np. oktreotydu), leków dopaminomimetycych (np.
roksyny (T4, tyroxine) i trijodotyroniny (T3, trijodotyronine). bromokryptyny i L-DOPA), fentolaminy, opiatów
U szczurów 50% trijodotyroniny docierającej do recepto- i amiodaronu;
rów jądrowych w przysadce pochodzi z wewnątrzprzy- " choroby psychiczne.
sadkowej konwersji T4 do T3, natomiast w innych narzą- Trzeba zaznaczyć, że obniżenie sekrecji TSH obserwuje
dach, na przykład w wątrobie i w nerkach, tylko 20% tri- się po podaniu deksametazonu w dawce co najmniej
jodotyroniny pochodzi z wewnątrzkomórkowej dejody- 0,5 mg na dobę, hydrokortyzonu  w dawce powyżej
nacji, a pozostała część  z krążenia. Analogicznie u czło- 100 mg na dobę, dopaminy  w dawce 1 mg/kg/min oraz
wieka zahamowanie wydzielania TSH wskutek wzrostu oktreotydu  w dawce ponad 100 mg na dobę.
stężenia trijodotyroniny działającej na komórki tyreotro-
powe przysadki nie musi się łączyć z nadmiarem trijodo- PRZEBIEG PODKLINICZNEJ NADCZYNNOŚCI TARCZYCY
tyroniny i tyroksyny w innych docelowych komórkach. W naturalnym przebiegu podklinicznej nadczynności
Znaczenie ma także okres półtrwania hormonów wyno- tarczycy dochodzi albo do progresji w jawną nadczynność,
szący: w przypadku T4  190 godzin, w przypadku T3  w odsetku uzależnionym od pierwotnej choroby tarczycy
19 godzin i w przypadku TSH  30 minut [9]. i podaży jodu, albo do remisji samoistnej w chorobach
autoimmunologicznych lub do utrzymywania się stanu
ROZPOZNANIE PODKLINICZNEJ utajonej nadczynności tarczycy, na przykład u chorych
NADCZYNNOŚCI TARCZYCY leczonych supresyjnymi dawkami tyroksyny [9]. W przy-
Rozpoznanie podklinicznej nadczynności tarczycy nie padkach autoimmunologicznej choroby tarczycy progre-
jest możliwe na podstawie badania klinicznego z uwagi na sja w jawną nadczynność następuje zwykle w ciągu mie-
brak typowych objawów. Podstawą diagnozy jest stwier- sięcy, a u pacjentów z guzkową chorobą tarczycy  w cią-
154
www.chsin.viamedica.pl
Helena Jastrzębska, Podkliniczna nadczynność tarczycy  aspekty diagnostyczne i terapeutyczne
gu lat. W naturalnym przebiegu poporodowego zapalenia Uzasadnione wydaje się niepodejmowanie zdecydo-
tarczycy remisję nadczynności z uzyskaniem stanu euty- wanych działań, gdy spodziewana jest remisja, czyli
reozy osiąga się po kilku miesiącach, czasami z przejściową w chorobie Gravesa-Basedowa i w autoimmunologicznym
fazą niedoczynności tarczycy. Przyjmuje się, że w przy- zapaleniu tarczycy. U chorych bez objawów wystarczy
padkach, w których nie występuje guzkowa choroba tar- wówczas zastosować lek b-adrenolityczny i ograniczyć się
czycy, samoistnej normalizacji stężenia TSH można się do kontroli w odstępach kilkumiesięcznych. W grupie pac-
spodziewać w 50% przypadków. jentów z wolem guzowatym, u których samoistna remisja
nie jest spodziewana, należy rozważyć radykalne leczenie
LECZENIE PODKLINICZNEJ NADCZYNNOŚCI TARCZYCY (131-I lub operacja tarczycy)  także w stanach bezobjawo-
Celem leczenia podklinicznej nadczynności tarczycy jest: wych [11].
" zapobieganie progresji w jawną nadczynność; Leczenie jest konieczne niezależnie od rodzaju pierwot-
" prewencja, a u niewielkiego odsetka chorych także nej choroby tarczycy w przypadkach podklinicznej endo-
przyczynowe leczenie migotania przedsionków i oste- gennej nadczynności tarczycy przebiegającej z migotaniem
oporozy, które mogą być następstwem utajonej nad- przedsionków, niewydolnością serca, osteoporozą, zaburze-
czynności gruczołu [10]. niami płodności, przed planowanym macierzyństwem,
Postępowanie w podklinicznej endogennej nadczynno- przed badaniem z użyciem kontrastu jodowego i przed
ści tarczycy powinno polegać albo na ograniczeniu podaży operacją, przed podaniem amiodaronu oraz u dzieci.
preparatów jodowych, zastosowaniu leku b-adrenolitycz- U chorych z egzogenną podkliniczną nadczynnością
nego i okresowej kontroli w przypadkach bezobjawowych należy rozważyć zmniejszenie dawki tyroksyny. Zale-
klinicznie i metabolicznie, albo na leczeniu takim jak w ob- cenie to nie dotyczy pacjentów ze zróżnicowanym ra-
jawowej nadczynności tarczycy, które zwykle zaleca się kiem tarczycy, u których konieczna jest stała supresja
u chorych, u których stężenie TSH wynosi poniżej 0,1 mj/l. TSH [9].
6. Kalmijn S., Mehta K.M., Pols H.A., Hofman A., Drexhage H.A., Breteler M.M. Sub-
PIŚMIENNICTWO
clinical hyperthyroidism and the risk of dementia. The Rotterdam study. Clin. En-
1. Surks M.I., Ortiz E., Daniels G.H. i wsp. Subclinical thyroid disease: scientific re- docrinol. (Oxf.) 2000; 53, 6: 733 737.
view and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004; 291, 2: 228 7. Jastrzębska H., Gietka-Czernel M., Soszyński P. i wsp. Ocena wpływu supresyjnej
 238. terapii tyroksyną u chorych na raka tarczycy na układ krążenia i kości. Endokry-
2. Fatourrechi V. Adverse effects of subclinical hyperthyroidism. Lancet 2001; 358, nol. Pol. 1995; (supl. 2) 46: 283.
9285: 856 857. 8. Bauer D.C., Ettinger B., Nevitt M.C., Stone K.L. Study of Osteoporotic Fractures
3. Sawin C.T., Geller A., Wolf P.A. i wsp. Low serum thyrotropin concentrations as Research Group. Risk for fracture in women with low serum levels of thyroid-sti-
a risk factor for atrial fibrillation in older persons. N. Engl. J. Med. 1994; 331 (19): mulating hormone. Ann. Intern. Med. 2001; 134, 7: 561 568.
1249 1252. 9. Jastrzębska H. Nadczynność tarczycy. Rozpoznawanie i leczenie chorób tarczy-
4. Biondi B., Palmieri E.A., Fazio S. Endogenous subclinical hyperthyroidism affects cy. Biblioteka Lekarza Praktyka. Wydawnictwo Ośrodek Informacji Naukowej
quality of life and cardiac morphology and function in young and middle-age pa- Polfa Sp. z o.o., Warszawa 2002: 71 127.
tients. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000; 85, 12: 4701 4705. 10. Al-Abadi A.C. Subclinical thyrotoxicosis. Postgrad. Med. J. 2001; 77: 29 32.
5. Biondi B., Palmieri E.A., Lombardi G., Fazio S. Effects of subclinical thyroid dys- 11. Boelaert K., Franlyn J.A. Thyroid hormone in health and disease. J. Endocrinol.
function on the heart. Ann. Intern. Med. 2002; 137, 11: 904 914. 2005; 187: 1 15.
155
www.chsin.viamedica.pl