SZKOLENIE PODYPLOMOWE/POSTGRADUATE EDUCATION
Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology
Tom/Volume 61; Numer/Number 5/2010
ISSN 0423 104X
Komentarz do rekomendacji
 Diagnostyka i leczenie raka tarczycy
Commentary to guidelines  Diagnosis and treatment of thyroid cancer
Barbara Jarząb, Dorota Słowińska-Klencka
1
Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej, Centrum Onkologii  Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie,
Oddział w Gliwicach
2
Zakład Morfometrii Gruczołów Dokrewnych, Uniwersytet Medyczny w A
odzi
Rekomendacje dla diagnostyki i leczenia raka tarczycy rozmiar zmiany, w którym tylko jeden wymiar (najczę-
przygotowane w tym roku w czasie II Zjazdu Polskie- ściej długość) przekraczał 10 mm.
go Towarzystwa Tyreologicznego są wspólnym osią- Ponadto tak sformułowane wskazania do biopsji nie
gnięciem wielu towarzystw naukowych, które wspól- były zoptymalizowane pod kątem wykrywania raków
nie zorganizowały Konferencję Naukową  Rak Tarczy- tarczycy na terenach endemicznych i postendemicz-
cy jaką jednocześnie stanowił ten Zjazd. W niniejszym nych. Nie uwzględniały:
komentarzu chciałybyśmy krótko omówić te zmiany  zbliżonej częstości ujawniania nowotworów złośli-
w stosunku do dotychczasowej praktyki, które zostały wych  w tym raków z cechami inwazji pozatar-
wprowadzone do diagnostyki, głównie ultrasonogra- czycowej  podczas BAC małych ognisk i większych
ficznej, wola guzkowego oraz do zasad wykonania zmian [1 3] także według polskich analiz częstość
i interpretacji BAC. ujawniania raków w małych ogniskach (Ł 1,0 cm)
Najważniejsze zmiany w rekomendacjach dotyczą- i dużych zmianach podczas BAC jest podobna i pro-
cych diagnostyki wola guzkowego i biopsji tarczycy porcjonalna do częstości ich nakłuwania [4];
koncentrują się na trzech zagadnieniach:  podobnego ryzyka ujawniania raka w zmianach
 kwestii wyboru ognisk do biopsji spośród wielu wyczuwalnych i niewyczuwalnych [3, 5, 6];
zmian mnogich;  podobnego ryzyka obecności raka u pacjentów
 problemie ujednolicenia klasyfikacji wyników bio- z guzkiem pojedynczym i osób z wolem wieloguz-
psji tarczycy i interpretacji ich znaczenia klini- kowym [7, 8].
cznego; Obecne polskie rekomendacje uwzględniają aktu-
 kwestii monitorowania zmian łagodnych. alną sytuację epidemiologiczną naszego kraju, w tym
Zmiana podejścia do wskazań do biopsji aspiracyj- fakt, że skuteczna profilaktyka jodowa jest prowadzo-
nej cienkoigłowej (BAC) tarczycy dotyczy przesunięcia na dopiero od połowy lat 90. XX wieku. Częstość wola
akcentów z rozmiaru zmiany typowanej do biopsji i jej guzkowego u osób urodzonych wcześniej jest nadal wy-
wyczuwalności w badaniu palpacyjnym na ultrasono- soka, duża jest też grupa osób z mnogimi zmianami
graficzne cechy ryzyka złośliwości, które we wcześniej- ogniskowymi. Ogniska w tarczycy są wykrywane pod-
szych rekomendacjach były wymieniane przede czas badania ultrasonograficznego u około 80% doro-
wszystkim w odniesieniu do zmian o rozmiarach poni- słych pacjentek kierowanych do endokrynologa z po-
żej 10 mm, gdyż ogniska większe oraz zmiany wyczu- wodu podejrzenia choroby tarczycy, u większości spo-
walne były kwalifikowane do biopsji niemal automa- śród nich (ok. 80%) mają one charakter mnogi [4]. Dane
tycznie. Tak sformułowane rekomendacje budziły istot- te wyraz
nie odróżniają polską populację od krajów
ne wątpliwości  pojawiało się pytanie czy na przy- z wieloletnią wysoką podażą jodu [8 10]. W efekcie tych
kład powierzchowna lokalizacja bardzo małych zmian różnic na terenach postendemicznych, takich jak Pol-
u szczupłych osób, powodująca ich wyczuwalność, jest ska, selekcja zmian do BAC jest trudniejsza i mniej sku-
wystarczającym wskazaniem do biopsji, podobnie jak teczna w odniesieniu do ujawniania raków. Ponadto
Prof. dr hab. n. med. Barbara Jarząb, Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej, Centrum Onkologii  Instytut

im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach,tel.: [phone], faks: [phone], e-mail: [e-mail]
569
Komentarz do rekomendacji  Diagnostyka i leczenie raka tarczycy Barbara Jarząb, Dorota Słowińska-Klencka
istnieje konieczność proporcjonalnie większego ogra- Niestety sposób oceny istotnych parametrów ultra-
niczenia liczby wykonywanych badań biopsyjnych. Sto- sonograficznych nie jest nadal wystarczająco wystanda-
sowanie na takich terenach dotychczasowych rekomen- ryzowany, a ich jakościowy bądz
półilościowy charakter
dacji (opartych przede wszystkim na ocenie rozmiaru powoduje, że powtarzalność ich oceny nie zadowala
zmiany i jej wyczuwalności) powodowało niezwykle (szczególnie w przypadku mniej doświadczonych ultra-
wysoki procentowy udział kategorii zmian łagodnych sonografistów). Ponadto należy pamiętać, że parametry
wśród wyników biopsji i niski odsetek kategorii zmian te mają zróżnicowaną moc predykcyjną w zależności od
złośliwych i podejrzanych w porównaniu z obszarami rozmiaru ognisk [6]. Hipoechogeniczność to cecha czuła,
z prawidłową podażą jodu. ale mało swoista  większość szcze-gólnie małych zmian
Aktualne rekomendacje koncentrują się na ultraso- łagodnych jest hipoechogeniczna. Z kolei obecność
nograficznych i klinicznych cechach ryzyka złośliwo- w zmianie drobnych zwapnień to cecha o najwyższej swo-
ści ognisk i podkreślają, że rozmiar zmiany nie jest naj- istości, kilkukrotnie zwiększająca ryzyko raka, ale niskiej
ważniejszym kryterium wyboru miejsca do BAC  czułości. Nieco niższą, ale także wysoką siłę predykcyjną,
przede wszystkim należy nakłuwać ogniska z podej- głównie dla małych ognisk, ma wskaz
nik kształtu zmia-
rzanym obrazem ultrasonograficznym, uszeregowane ny. Jego czułość jest jednak 2-krotnie wyższa dla zmian
według liczby i siły ultrasonograficznych cech ryzyka poniżej 10 mm niż dla większych ognisk (60% v. 30% [6]).
złośliwości. Jest to parametr badany dopiero od kilku lat [9, 13], stąd
W odniesieniu do obecnych wskazań autorzy niniej- mniej popularny. Ograniczenia ma też ocena wzoru
szej pracy proponują podział ultrasonograficznych cech unaczynienia ognisk, szczególnie w przypadkach ma-
ryzyka raka na dwie grupy  cechy o wysokiej i niż- łych zmian jest ona trudniejsza i mniej powtarzalna.
szej swoistości. Cechy o wysokiej swoistości  dużej Rekomendacje Amerykańskiego Towarzystwa Tar-
wartości predykcyjnej to: czycowego (ATA, American Thyroid Association) próbują
 cechy przerzutów do węzłów chłonnych; powiązać wskazania do BAC z rozmiarem zmiany i siłą
 cechy naciekania torebki tarczycy/okolicznych na- predykcyjną ultrasonograficznych cech złośliwości 
rządów; im mniejsza siła cech tym większy rozmiar zmiany,
 obecność mikrozwapnień w ognisku (< 1 2 mm, którą poddaje się BAC. Jednak podział ten w znacznym
bez cienia akustycznego). stopniu ma tylko siłę uzgodnień ekspertów i nie jest do
Cechy o niższej wartości predykcyjnej to: końca spójny, dlatego nie został uwzględniony w ni-
 nieregularne, zrazikowe, zatarte granice; niejszych rekomendacjach. W warunkach polskich jako
 kształt na przekroju poprzecznym  zmiany trudne, wręcz nierealne, oceniono pełne realizowanie
z wymiarem przednio-tylnym większym lub rów- wskazania ATA określonego siłą B dotyczącego nakłu-
nym szerokości zmiany; wania (wszystkich) zmian powyżej 1 cm litych, hipo-
 hipoechogeniczność; echogenicznych. Duża liczba takich zmian wymusza
 obecność wzmożonych (chaotycznych) przepły- dokonywanie ich selekcji. Podobnie, dużo jest zmian
wów wewnątrz zmiany. torbielowato-litych wykazujących choć jedną cechą
Należy podkreślić, że ujawnienie cech przerzutów podejrzaną oraz zmian izo- lub hiperechogenicznych, li-
do węzłów chłonnych powoduje konieczność poddania tych. Istotne jest więc podkreślenie roli USG w ustalaniu
ich biopsji. Żadna inna cecha, poza równoczesnymi prze- kolejności bioptowania zmian  zaleca się, by w przy-
rzutami do węzłów (oraz ewidentnymi przypadkami na- padku zmian mnogich nakłuwać przede wszystkim ogni-
ciekania okolicznych narządów), samodzielnie, nie ma ska z cechami o wysokiej swoistości w odniesieniu do
wystarczającej siły predykcyjnej, natomiast wystąpienie wykrywania raka oraz zmiany z kilkoma cechami o niż-
2 lub więcej cech w guzku zwiększa ryzyko raka. szej sile predykcyjnej. W polskich rekomendacjach przy-
Wskazania do BAC zmiany ogniskowej tarczycy, po jęto też kryterium 3 4 zmian łagodnych jako wystarcza-
wykryciu jej w innych niż USG badaniach obrazowych jące dla wykluczenia złośliwości wola wieloguzkowego,
opierają się na podobnych zasadach i zakładają wyko- pod warunkiem zachowania kryteriów selekcji ognisk
nanie ultrasonograficznej oceny gruczołu wraz z analizą do BAC pod kątem ryzyka ich złośliwości [8].
klinicznych i ultrasonograficznych cech ryzyka wystę- Należy też zwrócić uwagę, że aktualne rekomenda-
powania raka tarczycy. Wyjątkiem jest ujawnienie ogni- cje wskazują na cechy, które ułatwiają wybór negatyw-
ska gorącego w badaniu pozytronowej tomografii emi- ny zmian, czyli rezygnację z biopsji. Są to:
syjnej (PET, positron emission tomography) lub MIBI    czysta torbiel  bez cech litych;
ogniska te cechują się udowodnionym większym ryzy-  zwyrodnienie drobnotorbielowate/gąbczaste;
kiem złośliwości [11, 12] i USG nie decyduje o poddaniu  guzek autonomiczny u pacjenta z niskim stężeniem
ich biopsji, a służy monitorowaniu końca igły podczas hormonu tyreotropowego (TSH, thyroid secreting
wykonywania nakłucia. hormone).
570
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2010; 61 (5)
Ponadto wskazują na konieczność dokonywania dejmowanie decyzji podczas wykonywania badań
właściwego wyboru miejsca do BAC w obrębie wyty- kontrolnych.
powanej zmiany: Na skierowaniu na badanie biopsyjne, oprócz infor-
 zmiana torbielowato-lita  wskazane nakłucie czę- macji wymaganych w rekomendacjach, pożądane są
ści litej oraz ocena płynu uzyskanego w wyniku następujące dane:
opróżnienia części torbielowatej (zastosowanie  wynik TSH i ewentualnie jeśli było oznaczone
cytowirówki w przygotowaniu preparatów z ma-  anty-TPO (thyroid peroxidase);
teriału płynnego istotnie zmniejsza wówczas odse-  informacje o innych chorobach układowych, auto-
tek wyników niediagnostycznych [15]); immunologicznych;
 zmiany lite  unikanie nakłuwania części central-  w razie innej choroby nowotworowej dane o spo-
nej z powodu większego prawdopodobieństwa sobie jej leczenia (napromienianie, chemioterapia);
występowania tam zmian martwiczych;  informacja o leczeniu jodem promieniotwórczym
 duże guzki  wskazane wykonane co najmniej (data leczenia);
2 nakłuć różnych obszarów guzka.  data operacji tarczycy (wynik badania histopa-
W bardzo małych zmianach o rozmiarach poniżej tologicznego);
5 mm, ze względu na: trudność oceny ich cech ultraso-  informacje o stosowanych lekach przeciwtarczyco-
nograficznych wpływającą na skuteczność selekcji wych  czas leczenia.
zmian do biopsji, a także mniejszą pewność trafnego W odniesieniu do klasyfikacji wyników biopsji pol-
pobrania materiału (szczególnie przy grzbietowym po- skie rekomendacje przyjmują stanowisko wyrażone
łożeniu zmiany) oraz niższe ryzyko klinicznej złośliwo- przez ekspertów Narodowego Instytutu Raka (NCI,
ści ewentualnych raków wskazane jest przede wszyst- National Cancer Institute) w Bethesda (Stany Zjednocz-
kim ich monitorowanie ultrasonograficzne ze szczegól- one) w 2008 roku, zgodnie z którym rozpoznanie cyto-
nym uwzględnieniem tych parametrów, które mogą logiczne powinno być zakwalifikowane do jednej
mieć znaczenie w ujawnianiu inwazyjnych postaci z sześciu klas diagnostycznych. Rozpoznanie lub po-
małych raków tarczycy i wówczas decydowanie o wy- dejrzenie nowotworu złośliwego stanowi jedno-
konaniu biopsji. Takie postępowanie nie obejmuje oczy- znaczne wskazanie do leczenia operacyjnego. Podej-
wiście przypadków, w których obowiązują wskazania rzenie nowotworu pęcherzykowego oznacza, że w tym
do BAC ognisk niezależne od ich rozmiaru (przerzuty przypadku patolog na podstawie badania cytologicz-
do węzłów chłonnych, pozatorebkowy/wzrost, prze- nego nie może zróżnicować, czy ma do czynienia z no-
rzuty odległe) [1, 4, 16, 17]. Wśród parametrów wska- wotworem złośliwym (rakiem pęcherzykowym lub in-
zujących na zwiększone ryzyko obecności w zmianie in- nym typem raka tarczycy, np. wariantem pęcherzyko-
wazyjnej postaci mikroraka brodawkowatego tarczycy wym raka brodawkowatego lub rdzeniastego), czy też
wymienia się modelowanie torebki gruczołu przez zmia- z nowotworem niezłośliwym (gruczolakiem pęcherzy-
nę ogniskową lub podtorebkowe jej położenie oraz ce- kowym) lub wręcz zmianą nienowotworową  guz-
chy ultrasonograficzne wskazujące na obecność przerzu- kiem hiperplastycznym czy zapaleniem tarczycy). Właś-
tów do węzłów chłonnych [17, 18]. Trzeba podkreślić, że nie z tego względu, że zmiany nienowotworowe są tutaj
wartość predykcyjna tych cech jest bardzo zróżnicowa- stosunkowo częste, patolodzy wzbraniają się przed sto-
na, największą swoistość ma obecność w węzłach zwap- sowaniem określenia  nowotwór pęcherzykowy i wolą
nień oraz cech zwyrodnienia torbielowatego mogących bardziej neutralne określenie  podejrzenie nowotworu
odpowiadać obszarom martwicy [19]. pęcherzykowego (PNP) . Niemniej, określenie to musi
Ponieważ wskazania do biopsji tarczycy ogniskują być dobrze rozumiane przez klinicystów. Słowo  podej-
się na cechach ultrasonograficznych ujawnionych rzenie wcale nie oznacza, że patolog nie jest jednoznacz-
zmian, ważne jest, by wynik badania USG zawierał nie przekonany o istnieniu cech cytologicznych kwalifi-
charakterystykę jak największej liczby zmian ognisko- kujących tę zmianę (określaną wcześniej także jako  gu-
wych z uwzględnieniem ich wymiarów i cech istot- zek pęcherzykowy ) do kategorii, w której nie da się wy-
nych w typowaniu zmian do BAC, a nie ograniczał się kluczyć istnienia nowotworu złośliwego (jak już
do opisu zmiany dominującej. Raport z badania cyto- wspomniano, chodzi albo o raka pęcherzykowego, albo,
logicznego powinien umożliwiać dokonanie identyfi- co może zdarzyć się nawet częściej, o wariant pęcherzy-
kacji nakłutej zmiany także w innym ośrodku diagno- kowy raka brodawkowatego, w którym cechy raka bro-
stycznym. Dlatego też ultrasonograficzny opis tarczy- dawkowatego nie są na tyle wyraz
ne, żeby go od razu
cy wraz z oznaczeniem nakłutych zmian powinien być rozpoznać). Dlatego w znacznej części przypadków ko-
dołączony do raportu/wyniku badania biopsyjnego. nieczne jest leczenie operacyjne, gdyż tylko pełne poope-
Taka forma wyników pozwala na porównywanie cha- racyjne badanie histopatologiczne jest w stanie dać osta-
rakterystyki ultrasonograficznej zmian i racjonalne po- teczne rozpoznanie. Ponieważ w Polsce ryzyko ujawnienia
571
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Komentarz do rekomendacji  Diagnostyka i leczenie raka tarczycy Barbara Jarząb, Dorota Słowińska-Klencka
złośliwości przy podejrzeniu nowotworu pęcherzyko- oksyfilnego. Ważne, aby rozróżniać, że nie jest guzkiem
wego jest niewielkie  rzędu około 5%  wskazania do pęcherzykowym zmiana, w której postawiono rozpo-
leczenia operacyjnego są indywidualizowane i w małych znanie  zmiana pęcherzykowa bliżej nieokreślona !
guzkach (< 2, 3 cm) dopuszczalne jest odstąpienie od Rekomendacje, na podstawie wytycznych amery-
leczenia operacyjnego, przy zachowaniu zasady uważ- kańskiego NCI, wprowadzają dodatkową kategorię cy-
nego monitorowania klinicznego i ultrasonograficzne- tologiczną zmiany pęcherzykowej bliżej nieokreślonej,
go. Co istotne i także nowe w rekomendacjach polskich w której cechy cytologiczne nie są wystarczające dla
 jeżeli w scyntygrafii wykaże się autonomiczny cha- wysunięcia podejrzenia nowotworu pęcherzykowego,
rakter guzka, ryzyko złośliwości jest nieznaczące. a która nie może jednak być określona z wystarczającą
W dwóch pracach przedstawionych na tegorocznej pewnością jako zmiana łagodna. Przy tym rozpozna-
konferencji w Zakopanem [21, 22] wykazano, że ryzy- niu dopiero kolejne BAC, wykonane w odstępie
ko ujawnienia raka w zmianach, w których postawio- 3 12 miesięcy, w zależności od klinicznego ryzyka zło-
no rozpoznanie guzka pęcherzykowego (co wg nowych śliwości, pozwolą określić dalszą strategię terapeutyczną.
rekomendacji odpowiada rozpoznaniu  podejrzenie Rekomendacje polskie bardzo jednoznacznie podają
nowotworu pęcherzykowego ) wynosiło około 15%. kryteria rozpoznania PNP i rozpoznania zmiany pęche-
Jakkolwiek autorzy nie stosowali w tym przypadku sta- rzykowej bliżej nieokreślonej. W przypadku PNP nale-
łych wytycznych przy kwalifikowaniu do operacji, ży rozważać, czy w danym przypadku podjąć leczenie
można przyjąć, że ten materiał poddany był już wstęp- operacyjne czy obserwację chorego, zmiana pęcherzy-
nej preselekcji na podstawie kryteriów klinicznych i że kowa bliżej nieokreślona wymaga uściślenia rozpozna-
gdyby operację przeprowadzano we wszystkich przy- nia w kolejnej BAC wykonanej w póz
niejszym okresie.
padkach z tym rozpoznaniem, częstość ujawnionych Rozpoznanie zmiany łagodnej w BAC łączy się ni-
nowotworów złośliwych byłaby niższa. skim ryzykiem złośliwości (1 2% w przypadku stoso-
Według danych ośrodka łódzkiego częstość ujaw- wania BAC wykonywanej pod kontrolą ultrasonogra-
niania raka dla rozpoznania guzka pęcherzykowego ficzną), pod warunkiem że jest formułowane wyłącz-
(obecnie:  podejrzenie nowotworu pęcherzykowego ) nie wtedy, gdy uzyskany materiał spełnia ostre kryte-
jest wyraz
nie niższa (Ł 10%, dane do 2008 roku) niż ria jakościowe. Przy założeniu, że te kryteria są
dla rozpoznania guz/nowotwór oksyfilny (Ł 35%), ale spełnione, i pewności, że materiał pobrano w sposób
dla obu zmian notowano duże różnice między kolej- prawidłowy (trafny), nie ma konieczności powtarzania
nymi analizowanymi 2-letnimi przedziałami czasowy- biopsji. Dalsze decyzje, w odniesieniu do tej konkret-
mi) [4, 23]. Podobne dane na temat różnic w częstości nej zmiany ogniskowej, można podejmować na pod-
ujawniania raka w przypadku powyższych rozpoznań stawie rozpoznania zmiany łagodnej w BAC spełniają-
cytologicznych (odpowiednio 15% dla nowotworu pę- cej powyższe warunki. Zgodnie z międzynarodowymi
cherzykowego i 32% dla nowotworu oksyfilnego) po- rekomendacjami  obecne rekomendacje polskie nie
chodzą także z włoskiej pracy Sangalli i wsp. [24]. Na- zawierają już wymagania powtarzania takiej BAC, je-
leży podkreślić, że jeżeli w rozpoznaniu cytologicznym żeli nie obserwuje się istotnego klinicznie wzrostu guz-
zostanie sformułowane podejrzenie nowotworu pęche- ka (> 50% objętości wyjściowej lub > 20% długości śred-
rzykowego oksyfilnego, ryzyko ujawnienia złośliwości nicy z powiększeniem co najmniej 2 wymiarów o co
jest wyraz
nie wyższe i istnieją wskazania do leczenia najmniej 2 mm) (ATA) i/lub pojawienia się/nasilenia nie-
operacyjnego przeważającej większości tych guzków. pokojących cech klinicznych bądz
ultrasonograficz-
Dobre rozumienie rozpoznania  podejrzenie nowo- nych. Niemniej, w razie wątpliwości klinicznych, po-
tworu pęcherzykowego będzie krytyczne dla właści- wtórzenie BAC po 6 12 miesiącach jest jak najbardziej
wej interpretacji wyników biopsji przez lekarzy i pa- uzasadnione, szczególnie dla zmian, w których są obec-
cjentów. Biorąc pod uwagę nadinterpretację słowa  no- ne ultrasonograficzne cechy złośliwości [26]. Przeciw-
wotwór , należy rozważyć, czy nie byłoby przydatne nicy wykonywania kontrolnych biopsji w przypadku
wpisywanie tego rozpoznania w postaci skróconej: niestwierdzenia cech progresji guza zwracają uwagę,
podejrzenie NP lub PNP. Należy z całą mocą podkre- że badania te z reguły nie przynoszą istotnej zmiany
ślić, że określenia  guzek pęcherzykowy i  guzek oksy- kategorii wyniki cytologicznego, za to zmniejszają efek-
filny tracą walor rozpoznania cytologicznego i mogą tywność ekonomiczną diagnostyki tarczycy i narażają pa-
być używane tylko w kontekście klinicznym  guzkiem cjentów na stres związany z obawą przed rakiem. Z kolei
pęcherzykowym jest guzek lub zmiana ogniskowa nie- zwolennicy takich badań podkreślają, że należy wykonać
wyczuwalna palpacyjnie, w której w BAC postawiono co najmniej 1, 2 kontrolne BAC w celu zmniejszenia ryzy-
rozpoznanie  podejrzenie nowotworu pęcherzykowe- ka uzyskania wyniku fałszywie ujemnego powstałego na
go , a guzkiem oksyfilnym  analogiczna zmiana, przykład w następstwie nietrafienia w zmianę (szczegól-
w której zostało postawione podejrzenie nowotworu nie w przypadku jej małych rozmiarów i położenia
572
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2010; 61 (5)
w grzbietowej części płatów). W przypadku bardzo dłu-  oznaczenie tyreoglobuliny wspomaga rozpoznanie
giego okresu obserwacji pacjenta (kilkanaście i więcej lat), przerzutu zróżnicowanego raka tarczycy do węzła
zasada ograniczania się tylko do 1 2 badań cytologicznych chłonnego (nie ma natomiast znaczenia dla oceny
wydaje się mniej racjonalna, nie ma jednak ścisłych wy- ryzyka złośliwości guzka tarczycy) [29, 30];
tycznych w tym zakresie.  oznaczenie PTH pomaga zlokalizować przytarczy-
Jeżeli kryteria oceny jakości bioptatu nie są spełnio- cę i rozpoznać gruczolaka u chorych z nadczynnoś-
ne, biopsję określa się jako niediagnostyczną. W tej sy- cią przytarczyc [31, 32];
tuacji wskazania do leczenia operacyjnego są formuło-  oznaczenie kalcytoniny wspomaga lokalizację ogni-
wane przy uwzględnieniu klinicznych cech ryzyka zło- ska pierwotnego i przerzutów raka rdzeniastego
śliwości, a w przypadku, w którym podejmuje się ob- tarczycy [33].
serwację, kolejną biopsję wykonuje się, w zależności od
wskazań klinicznych, za 3 12 miesięcy. W interpretacji
konieczne jest jednak uwzględnienie kontekstu klinicz- Piśmiennictwo
1. Berker D, Aydin Y, Ustun I i wsp. The value of fine-needle aspiration
nego, gdyż w niektórych chorobach tarczycy nie da się
biopsy in subcentimeter thyroid nodules. Thyroid 2008; 18: 603 608.
uzyskać materiału cytologicznego spełniającego wszyst-
2. Nam-Goong IS, Kim HY, Gong G i wsp. Ultrasonography-guided fine-
needle aspiration of thyroid incidentaloma: correlation with pathologi-
kie kryteria jakościowe. Te sytuacje są szczegółowo
cal findings. Clin Endocrinol (Oxf ) 2004; 60: 21 28.
wymienione w rekomendacjach.
3. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A i wsp. Risk of malignancy in nonpal-
pable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-Doppler
W przypadku uzyskania dwóch kolejnych biopsji
features. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 1941 1946.
niediagnostycznych z badanej zmiany, należy indywi-
4. Słowińska-Klencka D, Popowicz B, Lewiński A i wsp. The fine-needle
aspiration biopsy efficacy of small thyroid nodules in the area of recently
dualnie oszacować ryzyko kliniczne obecności raka
normalized iodine supply. Eur J Endocrinol 2008; 159: 747 754.
w guzku. Dla zmian litych rekomendacje kładą więk-
5. Hagag P, Strauss S, Weiss M. Role of ultrasound-guided fine-needle aspi-
ration biopsy in evaluation of nonpalpable thyroid nodules Thyroid 1998;
szy nacisk na wybór leczenia operacyjnego (ale pod-
8: 989 995
kreślają możliwość postępowania zachowawczego z za- 6. Popowicz B, Klencki M, Lewiński A i wsp. The usefulness of sonographic
features in selection of thyroid nodules for biopsy in relation to the no-
strzeżeniem konieczności czujnej obserwacji), a dla
dule s size. Eur J Endocrinol 2009; 161: 103 111.
ognisk torbielowato-litych przewidują przede wszyst- 7. Belfiore A, La Rosa GL, La Porta GA i wsp. Cancer risk in patients with
cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age, and multino-
kim leczenie zachowawcze (z możliwością leczenia ope-
dularity. Am J Med 1992; 93: 363 369.
racyjnego). Według Brytyjskiego Towarzystwa Tarczy- 8. Frates MC, Benson CB, Doubilet PM i wsp. Prevalence and distribution
of carcinoma in patients with solitary and multiple thyroid nodules on
cowego (BTA, British Thyroid Association) kliniczna czuj-
sonography. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 3411 3417.
ność powinna być większa, gdy w obrazie mikroskopo- 9. Kim EK, Park CS, Chung WY i wsp. New sonographic criteria for recom-
mending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of
wym dominują krew i histiocyty, bez komórek
the thyroid AJR. Am J Roentgenol 2002; 178: 687 691.
pęcherzykowych  BTA zaleca, by taki wynik trakto- 10. Kim DL, Song KH, Kim SK. High prevalence of carcinoma in ultrasono-
graphy-guided fine needle aspiration cytology of thyroid nodules. En-
wać jako bardziej podejrzany, w porównaniu z wyni-
docr J 2008; 55: 135 142.
11. Choi JY, Lee KS, Kim HJ i wsp. Focal thyroid lesions incidentally identi-
kiem, w którym przy braku komórek pęcherzykowych
fied by integrated 18F-FDG PET=CT: clinical significance and improved
dominuje koloid [27]. Według danych z ośrodka łódz-
characterization. J Nucl Med 2006; 47: 609 615.
12. Hurtado-López LM, Arellano-Montańo S, Torres-Acosta EM i wsp. Com-
kiego częstość stwierdzania nowotworu (łagodnego
bined use of fine-needle aspiration biopsy, MIBI scans and frozen sec-
bądz
złośliwego) w pooperacyjnym badaniu histopa-
tion biopsy offers the best diagnostic accuracy in the assessment of the
hypofunctioning solitary thyroid nodule. Eur J Nucl Med Mol Imaging
tologicznym w zmianach litych, z których 2-krotnie
2004; 31: 1273 1279.
uzyskano niediagnostyczny materiał jest większa, niż
13. Cappelli C, Castellano M, Pirola I i wsp. Thyroid nodule shape suggests
malignancy. Eur J Endocrinol 2006; 155: 27 31.
w zmianach, z których podczas drugiej BAC pobrano
14. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR. Revised American Thyroid Asso-
materiał diagnostyczny. Nie obserwowano takich róż-
ciation management guidelines for patients with thyroid nodules and
differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19: 1167 1214.
nic w odniesieniu do raków. Jednak  ryzyko ujawnie-
15. Słowińska-Klencka D, Sporny S, Klencki M i wsp. Nondiagnostic cytolo-
nia raka było w takiej sytuacji większe niż w przypad-
gical outcome of thyroid biopsy and risk of thyroid malignancy. Endocr
Pathol 2004; 15: 65 75.
ku zaliczenia bioptatu do kategorii zmian łagodnych
16. Mazzaferri EL, Sipos J. Should all patients with subcentimeter thyroid
(ok. 7% v. 2%) [15]. Podobne dane publikują także inni
nodules undergo fine-needle aspiration biopsy and preoperative neck
ultrasonography to define the extent of tumor invasion? Thyroid 2008;
autorzy [28]. Wszyscy się zgadzają, że w przypadkach
18: 597 602.
 czystych torbieli , ze względu na niskie ryzyka raka
17. Kwak JY, Kim EK, Youk JH i wsp. Extrathyroid extension of well-diffe-
rentiated papillary thyroid microcarcinoma on US. Thyroid 2008; 18:
zakłada się postępowanie zachowawcze.
609 614.
Na koniec warto wspomnieć o możliwości wykona-
18. Ito Y, Miyauchi A. Prognostic factors and therapeutic strategies for diffe-
nia oznaczenia stężenia parathormonu (PTH), kalcyto- rentiated carcinomas of the thyroid. Endocr J 2009; 56: 177 192.
19. Leboulleux S, Girard E, Rose M i wsp. Ultrasound criteria of malignancy
niny, tyreoglobuliny w materiale uzyskanym z prze-
for cervical lymph nodes in patients followed up for differentiated thy-
płukania igły biopsyjnej po wykonaniu rutynowego roid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 3590 3594.
20. Baloch ZW, Cibas ES, Clark DP i wsp. The National Cancer Institute Thy-
rozmazu. Metoda ta znacząco wspomaga BAC w na-
roid fine needle aspiration state of the science conference: a summation.
stępujących sytuacjach klinicznych: Cyto Journal 2008; 5: 1 17.
573
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Komentarz do rekomendacji  Diagnostyka i leczenie raka tarczycy Barbara Jarząb, Dorota Słowińska-Klencka
21. Waler J, Buła G, Niemiec A i wsp. Guzy pęcherzykowe i oksyfilne tarczy- 28. Orija IB, Pińeyro M, Biscotti C, Reddy SS, Hamrahian AH. Value of repe-
cy doświadczenia własne. II Konferencja Polskiego Towarzystwa Tyre- ating a nondiagnostic thyroid fine-needle aspiration biopsy. Endocr Pract
ologicznego, IV Konferencja  Rak Tarczycy , Zakopane 20 22 maja 2010. 2007; 13: 735 742.
22. Koperski A
, Górnicka B, Bogdańska M i wsp. Zmiana pęcherzykowa 29. Baloch ZW, Barroeta JE, Walsh J i wsp. Utility of Thyroglobulin measure-
w BAC tarczycy  analiza 129 zweryfikowanych histopatologicznie przy- ment in fine-needle aspiration biopsy specimens of lymph nodes in the
padków. II Konferencja Polskiego Towarzystwa Tyreologicznego, IV Kon- diagnosis of recurrent thyroid carcinoma. Cyto Journal 2008; 31: 1.
ferencja  Rak Tarczycy , Zakopane 20 22 maja 2010. 30. Mikosiński S, Pomorski L, Oszukowska L i wsp. The diagnostic value of
23. Słowińska-Klencka D, Klencki M, Sporny S i wsp. Fine-needle aspiration thyroglobulin concentration in fine-needle aspiration of the cervical
biopsy of the thyroid in an area of endemic goitre: influence of restored lymph nodes in patients with differentiated thyroid cancer. Endokrynol
sufficient iodine supplementation on the clinical significance of cytologi- Pol 2006; 57: 392 395.
cal results. Eur J Endocrinol 2002; 146: 19 26. 31. Barczynski M, Golkowski F, Konturek A i wsp. Technetium-99m-sesta-
24. Sangalli G, Serio G, Zampatti C i wsp. Fine needle aspiration cytology of mibi subtraction scintigraphy vs ultrasonography combined with a ra-
the thyroid: a comparison of 5469 cytological and final histological dia- pid parathyroid hormone assay in parathyroid aspirates in preoperative
localization of parathyroid adenomas and in directing surgical appro-
gnoses. Cytopathology 2006; 17: 245 250.
ach. Clin Endocrinol (Oxf) 2006; 65: 106 113.
25. Gharib H, Papini E, Paschke R i wsp. AACE/AME/ETA Task Force on
Thyroid Nodules American Association of Clinical Endocrinologists, As- 32. Popowicz B, Jankiewicz-Wika J, Sporny S i wsp. Analiza przydatności
oznaczania stężenia PTH w materiale uzyskanym podczas biopsji aspi-
sociazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association
medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and manage- racyjnej cienkoigłowej zmian ogniskowych szyi w lokalizowaniu przy-
tarczyc. II Konferencja Polskiego Towarzystwa Tyreologicznego, IV Kon-
ment of thyroid nodules. Endocr Pract 2010; 16 (supl. 1): 1 43
ferencja  Rak Tarczycy , Zakopane 20 22 maja 2010.
26. Kwak JY, Koo H, Youk JH i wsp. Value of US correlation of a thyroid
33. Boi F, Maurelli I, Pinna G i wsp. Calcitonin measurement in wash-out
nodule with initially benign cytologic results. Radiology 2010; 254: 292 300.
fluid from fine needle aspiration of neck masses in patients with primary
27. British Thyroid Association, Royal College of Physicians: British Thyroid
Association Guidelines for the management of thyroid cancer 2nd edi- and metastatic medullary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab
2007; 92: 2115 2118.
tion 2007 [http://www british-thyroid-association org/Guidelines/].
574
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE