Niedoczynność
tarczycy
Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej
Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i
Leczenia Izotopami Uniwersytetu Medycznego im.
Piastów Śląskich we Wrocławiu
Zespół chorobowy wynikający z
bezwzględnego znacznie rzadziej
względnego niedoboru hormonów
tarczycy, charakteryzujący się
uogólnionym spowolnieniem tempa
metabolizmu.
Endokrynologia red. A. Milewicz, 2012
" Etiologia
Niedoczynność tarczycy
pierwotna
trzeciorzędowa
drugorzędowa
centralna
" Etiologia
Pierwotna niedoczynność tarczycy
zapalenia:
" przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy
(choroba Hashimoto)
" podostre
" poporodowe
" niebolesne
wrodzona niedoczynność tarczycy, wrodzone defekty
enzymatyczne, oporność na TSH
" Etiologia
przyczyny jatrogenne:
" tyreoidektomia całkowita
" leczenie I131
" przedawkowanie tyreostatyków
" inne leki (amiodaron, lit, talidomid, fenytoina, jodowe
środki kontrastowe)
" goitrogeny (maniok,aniony)
" ciężki niedobór jodu
" napromienianie zewnętrzne
" nadmierne spożycie jodków
Rzadkie przyczyny
hipoplazja, aplazja, ektopia tarczycy
selektywna obwodowa oporność na działanie hormonów
tarczycy
Niedoczynność tarczycy drugo- i trzeciorzędowa
(centralna)
guzy przysadki/podwzgórza
przerwanie szypuły przysadki
zespół Sheehana
choroby zapalne przysadki/podwzgórza
przyczyny jatrogenne operacja neurochirurgiczna,
radioterapia
" Postacie kliniczne hipotyreozy
" hipotyreoza - zmiany hormonalne
ę!TSH, fT4N, fT3N
ę!TSH, fT4!, fT3N
ę!TSH, fT4!, fT3!
" Postacie kliniczne hipotyreozy
vsubkliniczna (utajona)
skąpoobjawowa/bezobjawowa, ę!TSH, fT4, fT3 N
vklinicznie jawna
objawy o różnym nasileniu, ę!TSH, !fT4
v przełom hipometaboliczny
hipotermia, hipowentylacja, śpiączka, ę!ę!TSH,
!!!fT4
" Częstość
" dorośli: 0.5-1% B&, 5-7% @& (@&:B& = 2-8 : 1)
" ę! z wiekiem
" najczęstsza przyczyna
kraje Europy Zachodniej, USA: autoimmunologiczne
zapalenie tarczycy
- tereny niedoboru jodu: niedobór jodu
" Objawy
skóra: sucha, łuszcząca się, chłodna, żółtawa
(zaburzenia przemiany karotenu), nadmierne
rogowacenie naskórka (łokcie, kolana)
tkanka podskórna: obrzęk (brak dołka przy ucisku
nagromadzenie mukopolisacharydów): powiek, dłoni,
pogrubienie rysów twarzy, obrzęk wokół oczu
włosy: suche, łamliwe, wypadanie; wypadanie brwi
układ oddechowy: powiększenie języka, duże wole
upośledzenie drożności górnych dróg oddechowych,
chrypka, przesięk w jamach opłucnowych
układ pokarmowy: zaparcia, ę! masy ciała
(przy!apetycie), kamica pęcherzyka żółciowego,
niedrożność porażenna, wodobrzusze
układ krążenia: bradykardia, zaburzenia rytmu i
przewodnictwa, ciche tony serca (płyn w worku
osierdziowym), niewydolność serca, nadciśnienie
tętnicze rozkurczowe, ! tolerancji wysiłku
układ krwiotwórczy: niedokrwistość (30-40%):
normocytarna niedobór erytropoetyny
mikrocytarna ! wchłanianie żelaza, obfite miesiączki
makrocytarna współistnienie choroby Addisona-
Biermera
układ nerwowo-mięśniowy: senność, męczliwość,
zaburzenia pamięci i koncentracji, spowolnienie mowy i
ruchów, depresja, demencja, osłabienie odruchów i siły
mięśniowej
układ rozrodczy: cykle bezowulacyjne, obfite miesiączki,
bezpłodność, ę! ryzyko poronienia samoistnego
" Diagnostyka
badanie podmiotowe i przedmiotowe
badania hormonalne
żhipotyreoza pierwotna: ę!TSH, fT4!
żhipotyreoza centralna: TSH! lub N, fT4!
badania biochemiczne
żhiperlipidemia (ę!cholesterol całkowity, ę!LDL, ę!TG)
żniedokrwistość
ż!Na
Badania obrazowe
żEKG bradykardia zatokowa, niski woltaż załamków,
spłaszczenie lub odwrócenie załamków T, ę! odstępów
PQ i QT
żusg tarczycy zależnie od przyczyn - wole
żrtg klatki piersiowej ciężka hipotyreoza płyn w jamie
opłucnej, powiększenie sylwetki serca
żusg jamy brzusznej ciężka hipotyreoza płyn w jamie
otrzewnej
" Leczenie
L-tyroksyna (LT4): jedna dawka rano na czczo
d początkowa 25-50 ug/d
osoby starsze, chorzy na choroby układu
naczyniowo-sercowego d początkowa mniejsza!!!
d docelowa 1.6-2 ug/kg m.c./d (osoby starsze 1
ug/kg m.c./d)
w razie podejrzenia niewydolności kory nadnerczy
najpierw uzupełnienie niedoboru kortyzolu!!!
Monitorowanie: TSH po 6-8 tyg.
" Leczenie hipotyreozy u ciężarnych
leczenie konieczne w subklinicznej i jawnej hipotyreozie !!!
rozpoznana przed ciążą TSH < 2.5 uIU/ml
dopuszczalne TSH:
I trymestr 2.5 uIU/ml
II, III trymestr 3 uIU/ml
ę! d LT4 o 30-50% po zajściu w ciążę
nie obowiązuje zasada stopniowego dawkowania
pełna d substytucyjna - 2-2.4 ug/kg m.c./d
" Śpiączka (przełom) hipometaboliczna
powikłanie nieleczonej, skrajnie ciężkiej hipotyreozy,
przebiegające ze
żśpiączką,
żhipotermią,
żhipowentylacją,
żhipoglikemią,
żdyselektrolitemią
" Częstość
rzadko
głównie starsze @& (60-70 rż.)
duża śmiertelność
" Etiologia
" najczęściej - pierwotna, długotrwała hipotyreoza +
dodatkowy czynnik (oziębienie, infekcja, leki nasenne lub
uspokajające)
" 10-20% - nieleczona hipotyreoza centralna
uszkodzenie przysadki/podwzgórza
" Patogeneza
" niedobór hormonów tarczycy powoduje:
zaburzenia funkcji OUNsennośćstuporśpiączka
hipotermia!aktywności ośrodka
oddechowegohipowentylacjahiperkapniaśpiączka
!rzut sercahipowolemiahipotoniawstrząs
ę!przepuszczalność naczyńhiponatremia
ę!ADHzatrzymanie wolnej wodyhiponatremia
" Objawy
osłabienie otępienie śpiączka
hipotermia (<30 stopni)
skóra blada, żółtawa, obrzęk twarzy
hipowentylacja
bradykardia, hipotonia
!napięcie mięśniowe, drgawki, napady padaczkowe
!odruchy ścięgniste
!perystaltyka jelit, niedrożność porażenna jelit
atonia pęcherza moczowego
" Diagnostyka
badanie podmiotowe i przedmiotowe
badania laboratoryjne
" ę!TSH, !fT4, !fT3
(w hipotyreozie centralnej - !TSH, !fT4, !fT3)
" stężenie kortyzolu wykluczenie współistniejącej
niedoczynności kory nadnerczy
" hipoksemia + hiperkapnia, kwasica
" hipoglikemia
" !Na
" ę! CPK, ę! GOT, ę! LDH
" hipercholesterolemia
" niedokrwistość
badania obrazowe
" EKG - bradykardia zatokowa, niski woltaż załamków, ę!
odstęp PR, ę! odstęp QT, nieprawidłowości załamka T,
blok przedsionkowo-komorowy (I-III)
" rtg klatki piersiowej powiększona sylwetka serca, płyn
w jamach opłucnowych
" usg jamy brzusznej płyn w jamie otrzewnowej
" TK głowy celem wykluczenia innych przyczyn
zaburzeń świadomości
" Leczenie
oddział intensywnej terapii
nie obowiązuje zasada stopniowego dawkowania
LT4
LT4 i.v. (wlew kroplowy lub pompa infuzyjna) 300-400
ug, kolejne dni - 50-100 ug 1x/d
ostrożnie u pacjentów z chorobą niedokrwienną
serca !!!
alternatywa LT4 + LT3
przy braku preparatów dożylnych leczenie doustne
leczenie doustne mniej skuteczne niż dożylne
zaburzenia wchłaniania
hydrokortyzon 100 mg i.v. wstępnie i 50-100 mg i.v. co
6-8 h przez 7-10 dni
leczenie można przerwać, gdy wyjściowe stężenie
kortyzolu e"30 ug/dl
właściwa wentylacja: intubacja + wspomaganie oddechu
przeciwwskazane aktywne ogrzewanie pacjentów w
hipotermii rozszerzenie naczyń i wstrząs
wyrównanie zaburzeń elektrolitowych + podaż płynów
i.v.
hipoglikemiahipertoniczny roztwór glukozy
intensywne leczenie chorób towarzyszących
" Rokowanie
śmiertelność 30-60%
gorsze rokowanie osoby starsze z zaburzeniami
świadomości, powikłaniami krążeniowymi
Zapalenia tarczycy
Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej
Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i
Leczenia Izotopami Uniwersytetu Medycznego im.
Piastów Śląskich we Wrocławiu
" Zapalenie tarczycy objawia się zwykle
powiększeniem tarczycy, bólem szyi
promieniującym do uszu i żuchwy oraz
zaburzeniami czynności tarczycy
Małgorzata Gietka-Czernel Algorytmy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w
endokrynologii 2008
Podział zapaleń tarczycy
Ostre Podostre Przewlekłe
Ropne Nieropne " Choroba de " Choroba
" Zapalenie " Udar Quervaine a Hashimoto
bakteryjne krwotoczny " Podostre " Wole Riedla
guza limfocytowe " Zapalenie
" Zapalenie (niebolesne, bakteryjne (kiła,
popromienne poporodowe) gruzlica)
" Ostre " Zapalenie
zapalenie grzybicze
polekowe
" Zapalenie
palpacyjne
Ostre zapalenie tarczycy
ostre ropne zapalenie tarczycy
" Etiologia
o bakterie (tlenowe, beztlenowe)
o grzyby
" Patofizjologia
czynniki ryzyka:
uraz szyi
ropne zapalenie sąsiednich tkanek szyi
zaburzenia immunologiczne
zaburzenia rozwojowe (wewnętrzna przetoka zachyłka
gruszkowatego)
wcześniejsza patologia tarczycy (wole guzowate, torbiel,
rak tarczycy)
wcześniejsze zabiegi chirurgiczne tej okolicy
(paratyreidektomia)
septyczne zatory (bakteryjne zapalenie wsierdzia)
" może rozwijać się w niezmienionym gruczole
" częstość - bardzo mała
" Objawy
bardziej nasilone u dzieci
złe samopoczucie
gorączka (38-40 stopni), dreszcze
ból okolicy gruczołu tarczowego
zaczerwienienie i ucieplenie skóry nad tarczycą
ę! tarczycy lub uformowanie bolesnego guza tarczycy
(twardymiękki)
ę! szyjnych węzłów chłonnych
dysfagia
utrudnione poruszanie szyją
zazwyczaj eutyreoza
rzadko przejściowa tyreotoksykoza (destrukcja
gruczołu uogólnione ostre zapalenie tarczycy
grzybicze lub gruzlicze)
" powikłania
przetoka skórna, tchawicza, przełykowa
nekrotyczne zapalenie śródpiersia i osierdzia
" Diagnostyka
wywiad + badanie przedmiotowe
badania laboratoryjne:
żleukocytoza obojętnochłonna + ę! OB.
żTSH, fT4 norma
" badania obrazowe
żusg: ognisko hipoechogenne
żscyntygrafia tarczycy: guz zimny
żrtg szyi: infekcja bakteriami beztlenowymi gaz w
tkance podskórnej
żbiopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) /neutrofile, krew/
+ posiew + ocena preparatu bezpośredniego
żprzypadki u dzieci i młodzieży + nawroty rtg szyi z
kontrastem, usg szyi, TK lub NMR szyi
" Leczenie
hospitalizacja
antybiotykoterapia kloksacylina lub nafcylina +
cefalosporyna III generacji lub gentamycyna,
klindamycyna
chirurgiczny drenaż ropnia
" Ostre nieropne zapalenia tarczycy
" zapalenie popromienne
- leczenie I131 (rak tarczycy, nadczynność tarczycy)
- napromienianie zewnętrzne (nowotwory głowy i szyi)
około 2 tyg. po napromienianiu, ustępuje po 2-4 tyg.
objawy: ból szyi promieniujący do żuchwy i uszu,
tkliwość tarczycy
diagnostyka: badania hormonalne może wystąpić
przejściowa tyreotoksykoza, częściej trwała hipotyreoza
leczenie: leki przeciwbólowe (NLPZ), prednizon,
przejściowa tyreotoksykoza - propranolol
" udar krwotoczny guza tarczycy
(łagodnego lub nowotworowego)
objawy: nagły, silny ból szyi promieniujący do uszu i
żuchwy, guz w okolicy tarczycy, gorączka
diagnostyka: usg ognisko hipoechogenne z
komponentą płynową lub torbiel, BAC krew i
pojedyncze tyreocyty
leczenie: leki przeciwbólowe (NLPZ)
" palpacyjne zapalenie tarczycy
niedelikatne badanie tarczycy mikrourazy
" ostre zapalenie tarczycy polekowe
pochodne difenylohydantoiny, sole litu, bromki, amiodaron
Podostre zapalenie tarczycy
" choroba de Quervaine a
/olbrzymiokomórkowe, ziarniniakowe,
granulocytowe zapalenie tarczycy/
spontanicznie ustępuje
trwa kilka tyg. - kilka miesięcy
może nawracać
" Etiologia
zazwyczaj wcześniej zapalenie wirusowe górnych dróg
oddechowych (wirusy świnki, odry, grypy,
adenowirusy, mononukleoza zakazna, choroba kociego
pazura, Coksackie)
skłonność genetyczna (HLA Bw35)
po leczeniu immunomodulującym
(IL-2 + TNFa lub IFN-g, szczepienie na grypę,
immunosupresja)
" Częstość
5 przypadków/100 tys./rok
@& : B& = 4 : 1
wiek 4 5 dekada
rzadko u dzieci
" Objawy
powiększenie tarczycy (2-3 x, symetryczne, rzadko
asymetryczne)
silny ból i tkliwość tarczycy promieniujące do uszu i
żuchwy
skóra nad tarczycą niezmieniona
brak limfadenopatii
złe samopoczucie
ból mięśni i stawów
zmęczenie
gorączka (38-40 stopni)
bardzo rzadko przebieg bezbolesny
nawroty u 2% pacjentów
typowy przebieg IV fazy
I faza - rozwój objawów zapalnych 1-2 tygodnie
II faza - tyreotoksykoza - 4-6 tygodni
III faza - hipotyreoza prześciowa, 10% - trwała
IV faza - eutyreoza
czas trwania: 6 tygodni 6 miesięcy
Diagnostyka
wywiad + badanie przedmiotowe
badania laboratoryjne
żniewielka leukocytoza + ę! OB. (nawet > 100/1h)
żę!CRP
żpoczątkowa faza tyreotoksykozy: !TSH, ę!fT4
żfaza hipotyreozy: ę!TSH, !fT4
żzazwyczaj ! miano anty-TPO, anty-TG
Badania obrazowe
żusg powiększenie tarczycy, obniżenie
echogeniczności, przepływy naczyniowe N lub !
żjodochwytność < 5%
żBAC: komórki olbrzymie, nieserowaciejące ziarniniaki,
granulocyty, plazmocyty
" kryteria rozpoznania
główne: bolesne wole, wysokie OB.
dodatkowe: ! jodochwytność, przejściowa tyreotoksykoza,
typowy obraz usg, wynik BAC
rozpoznanie: 2 kryteria główne lub
1 kryterium główne + 2 dodatkowe
" Leczenie
sterydoterapia (prednizon - 4-6 tyg.) ciężkie przypadki,
bardzo skuteczna szybka ( diagnostyczna ) poprawa
nawroty po odstawieniu sterydów 20%
leki przeciwbólowe: NLPZ, aspiryna
beta-blokery (propranolol) w tyreotoksykozie
LT4 w hipotyreozie
" Rokowanie
powrót do zdrowia 90%
nawroty 2%
trwała hipotyreoza 10%
" Przewlekłe autoimmunologiczne
zapalenie tarczycy /choroba
Hashimoto/
jedno z najczęstszych schorzeń tarczycy i najczęstszy
typ zapalenia
najczęstsza przyczyna niedoczynności tarczycy
2 postaci: z wolem lub zanikiem tarczycy
prowadzi do trwałej hipotyreozy
" Etiologia i patogeneza
choroba autoimmunologiczna (+) anty-TPO, (+) anty-
TG, czasami przeciw receptorowi TSH, anty-T4, anty-T3
predyspozycja genetyczna
sprzyjające czynniki środowiskowe: palenie tytoniu,
stres, duże spożycie jodu, zanieczyszczenia, niedobór
selenu, przewlekłe WZWC, niektóre leki (INF ),
przeciwciała monoklonalne anty-CD52
" Częstość
2% populacji
trwała hipotyreoza 1% populacji, @&:B& = 5:1, 5-10%
kobiet po porodzie
może współwystępować z:
ż zespołem Turnera (50%), zespołem Downa (16-
28%)
ż autoimmunologicznymi zespołami niedoczynności
wielogruczołowej (autoimmune polyglandular
syndromes, APS) i ich składowymi
ż zespołem Sjgrena
" Objawy
wole o wzmożonej konsystencji lub zanik gruczołu
objawy hipotyreozy
rzadko Hashitoxicosis (+) TRAB lub destrukcja
gruczołu, przejściowa faza tyreotoksykozy
czasami subliniczna hipotyreoza (progresja do jawnej
hipotyreozy - 3-5% pacjentów/rok)
" Diagnostyka
wywiad + badanie przedmiotowe
badania hormonalne:
żę!TSH, fT4 w normie lub !
żę! anty-TPO, anty-TG ( u około 90% pacjentów)
żw niektórych przypadkach (+) przeciwciała przeciw
receptorowi TSH, anty-T4, anty-T3
badania obrazowe
żusg tarczycy: ! echogeniczność
żBAC (rzadko konieczna) limfocyty, plazmocyty,
tworzenie grudek chłonnych, ryzyko chłoniaka
" Leczenie
wole uciskające tchawicę lub nieprawidłowy wynik BAC
strumektomia
hipotyreoza LT4
" Warianty choroby Hashimoto
" poporodowe zapalenie tarczycy
" bezbolesne (ciche) zapalenie tarczycy
" Poporodowe zapalenie tarczycy
" częstość
10% @& w ciągu 1 roku po porodzie lub poronieniu
częściej:
@& z (+) anty-TPO w I trymestrze ciąży
@& z:
żdodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku
autoimmunologicznej choroby tarczycy
żz cukrzycą typu 1 25%
żpo przebytym poporodowym zapaleniu tarczycy 70%
" objawy
małe wole
30% pacjentek przebieg 3-fazowy:
żI faza przejściowa tyreotoksykoza
żII faza przejściowa hipotyreoza, trwała, gdy ę!ę!TSH
żIII faza eutyreoza
50% pacjentek trwała hipotyreoza
" Diagnostyka
ę! anty-TPO, anty-TG
nieobecność TRAB
OB. , morfologia w normie
scyntygrafia technetowa (przeciwwskazana przy
karmieniu piersią) ! wychwytu
jodochwytność (przeciwwskazana przy karmieniu
piersią) < 5%
" Leczenie
faza tyreotoksykozy beta-bloker
hipotyreoza LT4 próba odstawienia po 6-9
miesiącach
" Bezbolesne (ciche) zapalenie tarczycy
3-krotnie częstsze niż zapalenie poporodowe
przebieg podobny do zapalenia podostrego, ale
bezbolesny
zazwyczaj samowyleczenie, rzadziej trwała
hipotyreoza
" Wole Riedla (przewlekłe włókniejące
zapalenie tarczycy)
etiologia nieznana autoimmunologiczna?, składowa
zespołu rozlanego włóknienia
patofizjologia rozplem włóknistej tkanki łącznej
obejmujący nie tylko tarczycę, ale również sąsiadujące
narządy, może prowadzić do ucisku tchawicy, przełyku i
innych narządów
częstość rzadka, @&:B& = 3:1, między 30 a 60 rż.
1/3 pacjentów przynajmniej 1 obszar poza szyją zajęty
włóknieniem
" Objawy
wole skrajnie twarde
duszność, stridor
chrypka (porażenie nerwu krtaniowego wstecznego
jedno- lub obustronne)
dysfagia
tężyczka w razie zwłóknienia przytarczyc
u 30% - hipotyreoza
rzadziej włóknienie innych narządów
" Diagnostyka
wywiad + badanie fizykalne małe wole o skrajnej
twardości ( jak kamień )
badania laboratoryjne
żTSH N, fT4 N
żu 30% - ę!TSH, !fT4
żu 40-70% - (+) anty-TPO i anty-TG
badania obrazowe
żTK lub MRI oczodołów, śródpiersia, jamy brzusznej
żBAC trudna do wykonania, niediagnostyczna,
wskazane wykonanie biopsji chirurgicznej
" Leczenie
glukokortykosteroidy: prednizon przez 4-6 miesięcy
próby leczenia tamoksyfenem
LT4
leczenie tężyczki wapń i witamina D
operacja tarczycy przecięcie cieśni, lobektomia
tracheotomia
" Polekowe zapalenia tarczycy
amiodaron
lit
interferon (+ rybawiryna, + IL-2)
" Poamiodaronowe zapalenie tarczycy
20% - hipotyreoza leczenie: LT4, kontynuacja leczenia
amiodaronem
23% - tyreotoksykoza: 2 typy
żtyp I: wcześniejsza patologia tarczycy, nadmierna
produkcja hormonów tarczycy; leczenie tyreostatyki +
nadchloran potasu
żtyp II: prawidłowa budowa tarczycy, zapalenie
destrukcyjne; leczenie glukokortykosteroidy, beta-
bloker, NLPZ
" Lit
u 10-33% pacjentów - przeciwciała przeciwtarczycowe
hipotyreoza u osób z (+) anty-TPO
tyreotoksykoza destrukcja gruczołu
" Interferon
hipotyreoza 62%
destrukcja gruczołu 27% - przejściowa tyreotoksykoza
przechodząca w hipotyreozę
nadczynność tarczycy (choroba Gravesa-Basedowa)
11%
leczenie hipotyreoza: LT4, destrukcja gruczołu: NLPZ,
glukokortykosteroidy, beta-lokery, choroba Gravesa-
Basedowa - tyreostatyki
Zapalenia tarczycy - podsumowanie
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Niedoczynność tarczycy u psówNiedoczynnosc tarczycy u psowNiedoczynność tarczycySkładniki pokarmowe istotne w niedoczynności tarczycywypadniecie tarczy miedzykregowej w odcinku szyjnym kregosluRak tarczycyNIEDOCZYNNOSCTARCZYCYUCHWAŁA MPZT wies tarczyntarczyca 01 grześkpodkliniczna nadczynność tarczycyNIEDOCZYNNOSCKORYNADNERCZYNiedoceniana żyworódka62 Promienioczułość a pojęcie tarczywięcej podobnych podstron