INTERESUJ
CE
PRZYPADKI
KLINICZNE
Zenobia Czuszyńska
Dolegliwości Katedra i Zakład Medycyny
Rodzinnej w Akademii Medycznej
w Gdańsku
mięśniowo-stawowe
jako pierwszy objaw kliniczny
niedoczynności tarczycy
WST
P oraz pogorszenie ogólnej sprawności fizycz-
Niedoczynność tarczycy często przebiega nej. Bóle i/lub zapalenie stawów także należą
pod maską dolegliwości z układu ruchu. do obrazu niedoczynności tarczycy. Lokali-
Według niektórych autorów aż u 79% cho- zacja zmian jest podobna jak w przypadku
rych z niedoczynnością tarczycy występują choroby zwyrodnieniowej i dotyczy stawów
objawy ze strony mięśni, stawów i tkanek kolanowych i skokowych. Niekiedy obrazu
okołostawowych (tab. 1) [1]. Rozpoznanie klinicznego nie można odróżnić od reumato-
jest szczególnie trudne, gdy pacjent od wie- idalnego zapalenia stawów [2].
lu lat leczy się z powodu dolegliwości bólo-
wych w układzie ruchu, w przebiegu choro- OPIS PRZYPADKU
by zwyrodnieniowej. Wówczas podejrzenie Chora w wieku 68 lat z nadwagą, leczona od
powinno wzbudzić narastanie sztywności wielu lat z powodu choroby zwyrodnieniowej
i bólu mięśni obręczy biodrowej i barkowej stawów, zgłosiła się do lekarza rodzinnego
w związku z narastającymi od 2 miesięcy do-
legliwościami bólowymi stawów kolanowych
Tabela 1
i biodrowych oraz znaczną sztywnością mię-
Objawy ze strony układu ruchu
w niedoczynności tarczycy śni proksymalnych. Miała kłopoty z wsta-
niem z łóżka, była płaczliwa i jej nastrój był ob-
t Bóle mięśni proksymalnych, głównie
obręczy biodrowej niżony. Klinicznie uwagę zwracał obrzęk i wy-
t Osłabienie siły mięśniowej
sięk oraz szpotawe ustawienie stawów kolano-
t Kurcze mięśniowe
wych. W badaniach laboratoryjnych stwier-
Adres do korespondencji:
t Ataksja
dr med. Zenobia Czuszyńska
dzono: stężenie hemoglobiny  11,8 g/dl,
Katedra i Zakład Medycyny
t Zwiększone stężenie kinazy kreatynowej
leukocyty  8,0 � 109/l, płytki krwi  Rodzinnej AM w Gdańsku
t Zespół cieśni nadgarstka
ul. Dębinki 2
350 � 109/l, OB  20 mm/h, stężenie amino- tel.: [phone]
t Bóle i obrzęki stawów, głównie kolanowych
faks: (058) 349 15 76
i skokowych transferazy alaninowej (ALT, alanine amino- e-mail: [e-mail]
t Zlepne zapalenie torebki stawu barkowego
transferase)  58 j./l, stężenie aminotransfe-
t Chondrocalcynoza, głównie stawów
razy asparaginianowej (AST, aspartate ami-
kolanowych
Copyright � 2007 Via Medica
notransferase)  54 j./l, stężenie kinazy kre-
ISSN 1897 3590
69
Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 1, 69 71
INTERESUJ
CE
PRZYPADKI
KLINICZNE
Tabela 2
Kryteria diagnostyczne zapalenia wielo-mięśniowego [4]
t Postępujące symetryczne osłabienie mięśni pasa barkowego i biodrowego
t Typowe dla zapalenia mięśni zmiany histologiczne
t Zwiększona w surowicy aktywność CK i/lub aldolazy
t Zmiany w EMG o cechach pierwotnego uszkodzenia mięśni
CK (creatine kinase)  kinaza kreatynowa; EMG (elektromyography)  elektromiografia
atynowej (CK, creatine kinase)  620 j./l, od- Tabela 3
czyn Waalera-Rose  1:320, odczyn latekso- Leki mogące wywołać uszkodzenie
mięśni szkieletowych i wzrost stężenia
wy dodatni (++), czynnik reumatoidalny 
kinazy kreatyninowej
34 (norma: do 20 jm./l). Wobec podwyższo-
t Lowastatyna i pochodne
nych wartości CK i dodatniego odczynu
t Bezafibrat, klofibrat, fenofibrat
Waalera-Rose chorą skierowano do reuma-
t Cymetydyna
tologa z podejrzeniem zapalenia wielomię-
t Cyklosporyna
śniowego (PM, polymyositis) i reumatoidal-
t Penicylamina
nego zapalenia stawów.
t Prokainamid
W pierwszej kolejności reumatolog zale- t Sulfonamidy
t Zydowudyna
cił badanie stężenia hormonu tyreotropowe-
t Fenytoina
go (TSH, thyroid stimulating hormone), któ-
t Hydralazyna
rego wartość okazała się wysoka i wynosiła
t I inne
15 mj./l (norma: 0,3 4,0 mj./l). Rozpoznano
niedoczynność tarczycy i włączono leczenie
l-tyroksyną. Po 3 miesiącach terapii dolegli- wo-mięśniowego (tab. 2). Jeśli pacjent nie
wości mięśniowe oraz wysięk w stawach ko- spełnia kryteriów upoważniających do roz-
lanowych stopniowo ustąpiły. Poprawiła się poznania choroby zapalnej mięśni, należy
także ogólna sprawność chorej. wykluczyć inne przyczyny podwyższonych
Bóle mięśni i osłabienie z towarzyszącym wartości CPK, w tym najczęściej polekowe
wzrostem CK mogą sugerować zapalenie (tab. 3).
wielomięśniowe [3]. Warto zwrócić uwagę na Bóle i sztywność mięśni obręczy barkowej
fakt, że w PM dominuje osłabienie siły mięś- i biodrowej należy także różnicować z poli-
ni, a stężenie CK stopniowo wzrasta i osiąga mialgią reumatyczną. Choroba ta występuje
wartość kilku tysięcy jednostek. Wraz ze u osób po 65. roku życia; u kobiet dwa razy
wzrostem CK często rosną także wartości częściej. W klasyfikacji chorób reumatycz-
AST i dehydrogenazy mleczanowej (LDH, nych należy do grupy układowych chorób
lactate dehydrogenase). Ponadto pacjent dość tkanki łącznej [3]. Kryteria obejmują między
często, choć nie zawsze, prezentuje klinicz- innymi wysokie wartości OB (> 45 mm). Jed-
ne objawy choroby zapalnej, takie jak gorącz- nak wartość CK nie odbiega od normy, a roz-
ka, utrata masy ciała, a także zapalenie sta- poznanie i włączenie leczenia glikokortyko-
wów. W badaniach laboratoryjnych stwier- steroidami przynosi szybką poprawę.
dza się wysokie wartości OB, białka C-reak- W przedstawionym przypadku uwagę
tywnego (CRP, C-reactive protein) i niedo- zwraca również dodatni wynik odczynu Wa-
krwistość. Rozpoznanie PM leży w kompe- alera-Rose. Poniżej przedstawiono niektóre
tencjach reumatologa i opiera się na wykona- schorzenia przebiegające zazwyczaj z dodat-
niu badania histopatologicznego wycinka nim czynnikiem reumatoidalnym (tab. 4).
mięśnia oraz badania przewodnictwa nerwo- Należy pamiętać, że u osób zdrowych po 65.
70
www.fmr.viamedica.pl
Zenobia Czuszyńska
Dolegliwości mięśniowo-stawowe
jako pierwszy objaw kliniczny
niedoczynności tarczycy
Tabela 4
Niedoczynność tarczycy występuje u około
Schorzenia przebiegające z dodatnim
5% populacji po 60. roku życia, natomiast
czynnikiem reumatoidalnym
reumatoidalne zapalenie stawów  u około Powinno się zlecać
t Reumatoidalne zapalenie stawów
1,0% populacji. Zachorowalność na zapale- badania TSH
t Zespół Sj�grena
nie wielomięśniowe wynosi 1 6 nowych przy-
u wszystkich chorych
t Toczeń rumieniowaty układowy
padków na milion mieszkańców. Wobec tych
z utrzymującymi się
t Krioglobulinemia
danych powinno się zlecać badania TSH
dolegliwościami
t Wirusowe zapalenie wątroby
u wszystkich chorych z utrzymującymi się do-
mięśniowo-stawowymi
t Gruz
lica
legliwościami mięśniowo-stawowymi o nieja-
t Sarkoidoza o niejasnej etiologii
snej etiologii.
t Marskość wątroby
t HIV
roku życia wynik ten także może być dodat-
P I Ś M I E N N I C T W O
ni. U przedstawionej pacjentki na początku
1. Przygocka M.: Zespół przypominający zapalenie
wielomięśniowe (polymiositis-like syndrom) oraz
diagnostyki nie można było jednoznacznie
inne objawy ze strony układu ruchu w przebiegu
wykluczyć zespołu nakładania choroby zwy-
chorób tarczycy. Reumatologia 2006; 6: 349
rodnieniowej i reumatoidalnego zapalenia  352.
2. Roberts C., Ladenson P.: Hypothyroidism. Lan-
stawów, ze względu na dodatni czynnik reu-
cet 2004; 363: 793 803.
matoidalny oraz wysięki w stawach kolano-
3. Chwalińska-Sadowska H., Mielnik P.: Zapalenie
wych. Jednak po włączeniu leczenia l-tyrok- skórno-mięśniowe i wielomięśniowe. Reumato-
logia 2004; 42: 1:46 53.
syną wysięk ustąpił, co świadczy raczej o etio-
4. Bohan A., Peter J.B. Polimiositis and dermato-
logii hormonalnej.
miositis. N. Engl. J. Med. 1975; 292: 344 347,
W diagnostyce różnicowej ważne jest 403 407.
5. Małdyk H., Fiedorowicz-Fabrycy I.: Układowe
zwrócenie uwagi na częstość występowania
zapalenia naczyń. Reumatologia 2004; 42:
poszczególnych jednostek chorobowych.
77 88.
71
Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 1, 69 71