Katedra Biochemii Klinicznej
Akademia Medyczna Gdańsk
Cukrzyca
Zalecenia kliniczne dotyczÄ…ce
postępowania u chorych na
cukrzycÄ™, 2008
Stanowisko Polskiego Towarzystwa
Diabetologicznego
CUKRZYCA
Grupa zaburzeń metabolicznych o mnogiej
etiologii cechujących się przewlekłą hiperglikemią
oraz zaburzeniami w metabolizmie węglowodanów,
tłuszczów i białek w następstwie nieprawidłowego
wydzielania i/lub działania insuliny.
WHO, 2000
Synteza insuliny
" Gen dla Insuliny
" Preproinsulina
" Proinsulina
Glukoza
Komórka
" Insulina + C Peptyd
Insulina
Krew
Hiperglikemia
I II
komórka
docelowa
III IV V
komórki B
I brak insuliny III, IV, V hipo-, normo-,
II hipoinsulinemia hiperinsulinemia
Wpływ posiłku bogatego w węglowodany i
białka na wydzielanie insuliny i glukagonu
Węglowodany Białka
Glukoza
Azot
Glukoza
Insulina
Insulina
Glukagon
Glukagon
CUKRZYCA PODZIAA

ETIOLOGICZNY (ADA, 1997)
typu 1 (6-10%)
typu 2 (80-90%)
cukrzyca o różnej etiologii
cukrzyca ciążowa
Etapy rozwoju cukrzycy typu 1
OBECNOŚĆ
AUTOPRZECIWCIAA

RYZYKO GENETYCZNE
UTRATA PIERWSZEJ
FAZY WYDZIELANIA
INSULINY
PREDYSPOZYCJA
USZKODZENIE KOM.
GENETYCZNA
B
 PRE -

DIABETES
CUKRZYCA
NOWO ROZPOZNANA
CZAS
CUKRZYCA
MASA KOM. B
Autoprzeciwciała - markery
destrukcji komórek B
przeciwwyspowe (ICA)
przeciwinsulinowe (IAA)
przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego
(anty-GAD65)
przeciw fosfatazom tyrozyny (anty-IA2)
Czynniki ryzyka cukrzycy typu 2
" nadwaga (BMI e" 25)
" wywiad rodzinny
" mała aktywność fizyczna
" rasa / grupa etniczna
" nieprawidłowa glikemia na czczo lub nietolerancja
glukozy
" przebyta cukrzyca ciężarnych
" kobiety, które urodziły dziecko o masie ciała > 4 kg
" nadciśnienie tętnicze (e" 140/90 mm Hg)
" hiperlipidemia [HDL < 40 mg/dl (< 1,0 mmol/l) i/lub
TG > 250 mg/dl (2,85 mmol/l)]
" zespół policystycznych jajników (PCOS)
" choroba układu sercowo-naczyniowego
INSULINOOPORNOŚĆ
I CZYNNOŚĆ KOMÓREK B
Geny
Åšrodowisko
INSULINOOPORNOŚĆ
Prawidłowe
Nieprawidłowe
komórki B
komórki B
Hiperinsulinemia Hiperglikemia
(prawidłowa glikemia) IGT
Cukrzyca typu 2
Typ 1 Typ 2
Wiek < 35 lat > 35 lat
Początek choroby Nagły Powolny
Predyspozycje
Duże Małe
genetyczne
Występują
Przeciwciała
Nie występują
przeciwko kom B
90  95 %
Masa komórek B < 10 % 50  70 %
Prawidłowa,
Budowa ciała Otyłość
wyniszczenie
Insulina; C peptyd Niski / brak Wysoki
Podstawowe
Zespół metaboliczny z
zaburzenia Niedobór insuliny
insulinoopornością
metaboliczne
Dieta, leki doustne, duże
Terapia Insulina
dawki insuliny??
ZASTOSOWANIE BADAC

LABORATORYJNYCH W DIABETOLOGII
" rozpoznawanie/wykrywanie cukrzycy
" monitorowanie leczenia cukrzycy
" diagnostyka ostrych i przewlekłych
powikłań cukrzycy
Insulina
Zasady prowadzenia badań
przesiewowych w kierunku cukrzycy
Konieczne jest prowadzenie badań przesiewowych w
kierunku cukrzycy, ponieważ u ponad połowy chorych nie
występują objawy.
Objawy wskazujące na możliwość rozwoju cukrzycy:
" zmniejszenie masy ciała
" wzmożone pragnienie
" wielomocz
" osłabienie
" pojawienie się zmian ropnych na skórze oraz stanów
zapalnych narządów moczowo-płciowy
Zalecane postępowanie laboratoryjne
- krew należy szybko dostarczyć do laboratorium
- krwinki należy oddzielić od osocza do 60 min.
- jeśli nie jest to możliwe, należy dodać substancje
hamujÄ…ce glikolizÄ™: fluorek sodu, jodooctan sodu lub
maleinoimid, stosowane z szczawianem lub EDTA
- w celach diagnostycznych nie można stosować
oznaczeń stężenia glukozy w pełnej krwi żylnej lub
włośniczkowej wykonywanych za pomocą metod
laboratoryjnych lub glukometrów
Jeśli nie występują objawy
hiperglikemii, badanie w kierunku
cukrzycy należy przeprowadzić
raz w ciągu 3 lat u każdej osoby
powyżej 45 roku życia.
Niezależnie od wieku, badanie to
należy wykonać co roku u osób z
grup podwyższonego ryzyka.
W przypadku podejrzenia cukrzycy należy
wykonać:
W momencie występowania objawów hiperglikemii
oznaczenie glikemii przygodnej  stężenie glukozy
oznaczone w próbce krwi pobranej o dowolnej porze
dnia, niezależnie od pory ostatnio spożytego
posiłku:
e" 200 mg/dl (11,1 mmol/l) Ò! cukrzyca
< 200 mg/dl (11,1 mmol/l) Ò! należy wykonać
oznaczenie glikemii na czczo w osoczu/surowicy
krwi żylnej
Glikemia na czczo - pobranie krwi 8-14
godzin od ostatniego posiłku (co najmniej 6
godzin)
100 mg/dl
<100 mg/dl (5,6 mmol/l) Ò!
prawidłowa glikemia na czczo
100 125 mg/dl (5,6 6,9 mmol/l Ò!
nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG)
jeśli glikemia 2-krotnie wyniesie e"
126 mg/dl
126 mg/dl (7,0 mmol/l) Ò!
rozpoznajemy cukrzycÄ™
Doustny Test Tolerancji Glukozy
OGTT (Oral Glucose Tolerance Test )
Wskazania do wykonania testu:
" cechy zespołu metabolicznego przy prawidłowej glikemii
na czczo
" IFG: glikemia na czczo między 100 a 125 mg/dl (5,6 6,9
mmol/l)
" glukozuria przy prawidłowej glikemii na czczo
" jako badanie diagnostyczne w rozpoznawaniu cukrzycy
ciężarnych
" gdy istnieje uzasadnione podejrzenie nietolerancji
glukozy (u osób starszych bez nadwagi, ze
współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka cukrzycy)
Przeciwwskazania  glikemia na czczo > 8 mmol/l
Przygotowanie pacjenta do OGTT
" przed przeprowadzeniem testu nie należy zmieniać
diety, a w szczególności ograniczać spożycia
węglowodanów
" należy ustalić, czy pacjent nie zażywa leków o działaniu
hiperglikemizujÄ…cym (kortykosteroidy, tiazydowe leki
moczopÄ™dne, ²-blokery)
" do badania pacjent powinien zgłosić się:
 rano
 na czczo
 co najmniej 8 godzin po spożyciu ostatniego posiłku
 wypoczęty, po przespanej nocy
Przeprowadzenie testu
 krew żylna na czczo  czas  0
 obciążenie glukozą - 75 g (dzieci 1,75 g/kg
mc., do 75 g) glukozy w 250 300 ml wody (5
min.)
 po obciążeniu pacjent pozostaje w spoczynku,
w pozycji siedzÄ…cej
 po 2 godzinach pobrać krew żylną do badania
Interpretacja wyników OGTT
" < 140 mg/dl (7,8 mmol/l) Ò!
prawidłowa tolerancja glukozy
(NGT- Normal Glucose Tolerance)
" 140 199 mg/dl (7,8 11,0 mmol/l) Ò!
nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT-
Impaired Glucose Tolerance )
" e" 200 mg/dl (11,1 mmol/l) Ò! cukrzyca
Oznaczania glikemii przeprowadzane w celu
rozpoznania:
 cukrzycy
 upośledzonej tolerancji glukozy (IGT)
 nieprawidłowej glikemii na czczo (IFG)
Badanie powinno się wykonywać:
- w osoczu krwi żylnej
- w akredytowanym laboratorium
- za pomocÄ… analizatora biochemicznego
Oznaczenia stężenia glukozy należy poddać
wewnątrz- i zewnątrzlaboratoryjnej kontroli jakości.
Nazewnictwo stanów hiperglikemicznych
" prawidłowa glikemia na czczo: 60-99 mg/dl (3,4-5,5 mmol/l)
" nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG, Impaired Fasting
Glucose): 100 125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l)
" nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT, Impaired Glucose
Tolerance): w 2 godzinie testu tolerancji glukozy wg. WHO,
glikemia 140-199 mg/dl (7,8-11 mmol/l)
" stan przedcukrzycowy (prediabetes): nieprawidłowa glikemia
na czczo lub nieprawidłowa tolerancja glukozy
" cukrzyca: objawy hiperglikemii i glikemia przygodna e" 200
mg/dl (11,1 mmol/l)
 lub 2-krotnie glikemia na czczo e" 126 mg/dl (7,0 mmol/l)
 lub glikemia w 2h po obciążeniu glukozą wg WHO e" 200
mg/dl (11,1 mmol/l)
Strategia diagnostyki laboratoryjnej cukrzycy
Glikemia na czczo Glikemia przygodna
Brak objawów
Brak objawów Objawy +
<140 140-200
>200 mg/dl >200 mg/dl
<100mg/dl >100<126 >126mg/dl
FPG Powtórka
Fizjologia
Fizjologia IFG Powtórka
>100<126 >200mg/dl
>126mg/dl
Cukrzyca
DM spodziewana
>200mg/dl >200mg/dl
IGT 2hOGTT
140-200 140-200 IG
2hOGTT
<140 mg/dl Fizjologia <140 mg/dl
Cukrzyca w ciąży
Występuje u 3-5% ciężarnych
1. Cukrzyca ciążowa (GDM,
Gestational Diabetes Mellitus) -
zaburzenia tolerancji węglowodanów
lub cukrzyca rozwijajÄ… siÄ™ lub sÄ… po
raz pierwszy rozpoznane podczas
ciąży.
2. Cukrzyca przedciążowa (PGDM,
Pregestational Diabetes Mellitus) -
kobieta chorujÄ…ca na cukrzycÄ™ (typu
1, 2) jest w ciąży.
Badanie w kierunku cukrzycy ciążowej (GDM)
POCZ
TEK CI
ŻY  test diagnostyczny
Glikemia na czczo: <95 mg/dl (5,3 mmol/l)  prawidłowa
95 - 125 mg/dl (5,3 - 6,9 mmol/l) DTTG (75 g glukozy - 2h):
<140 mg/dl (7,8 mmol/l)  prawidłowa
e"140 mg/dl (7,8 mmol/l) GDM
e"126 mg/dl (7,0 mmol/l) (dwukrotnie) GDM
ponowny wynik < 125 mg/dl DTTG (75 g - 2h)
przy wyniku prawidłowym 24 - 28 tydzień test
przesiewowy
24  28 tydzień ciąży
GCT (Glucose Challenge Test)
Test przesiewowy (50 g glukozy, glikemia po 1
godz.,pacjentka nie musi być na czczo):
<140 mg/dl (7,8 mmol/l)  ujemny
140 - 200 mg/dl (7,8  11,1 mmol/l) DTTG (2h):
<140 mg/dl (7,8 mmol/l)  prawidłowa
e"140 mg/dl (7,8 mmol/l) GDM
e"200 mg/dl (11,1 mmol/l) GDM
Oznaczanie glikemii w celu monitorowania
leczenia cukrzycy
" badanie przeprowadzajÄ… pacjenci (samokontrola)
lub pracownicy służby zdrowia w pełnej krwi
włośniczkowej
" badania za pomocą glukometrów
" pacjent powinien być przeszkolony w zakresie
obsługi glukometru w placówce służby zdrowia, w
której się leczy
" wyniki uzyskiwane przy użyciu glukometrów
powinny być systematycznie porównywane z
wynikami uzyskiwanymi metodÄ… laboratoryjnÄ…
Jeśli pacjent samodzielnie kontroluje glikemię, jakość
oznaczeń przy użyciu glukometru powinna być systematycznie
kontrolowana co pół roku w placówce, w której jest on leczony.
Kontrola przeprowadzana przez przeszkoloną pielęgniarkę
obejmuje:
" ocenę sprawności glukometru pacjenta
" ocenÄ™ techniki pomiaru glikemii wykonywanego
samodzielnie przez pacjenta
" porównanie wyników uzyskanych przy użyciu
kontrolowanego glukometru pacjenta oraz analizatora
glukozy używanego w poradni, systematycznie
porównywanego z metodą laboratoryjną
" odnotowanie wyniku kontroli glukometru w
dokumentacji chorego
Dobowy profil glikemii
Oznaczenia wykonuje siÄ™ w porach, kiedy oczekuje
się skrajnych wartości glikemii w ciągu doby:
" rano, na czczo
" przed każdym głównym posiłkiem
" 120 minut po każdym głównym posiłku
" przed snem
" o godzinie 24.00
" o godzinie 3.30
Hemoglobina glikowana (GHB)
" produkt nieenzymatycznego przyłączenia
glukozy do wolnych grup aminowych globiny
" frakcyjna zawartość GHB odzwierciedla
stężenie glukozy we krwi w ciągu 2-3
miesięcy poprzedzających badanie
" hemoglobina glikowana jest retrospektywnym
wskaz
nikiem glikemii oraz czynnikiem ryzyka
rozwoju przewlekłych powikłań cukrzycy
" HbA1c - jest produktem glikacji N-końcowej waliny
 rutynowa kontrola co 3 miesiÄ…ce
" u pacjentów ze stabilnym przebiegiem choroby i
dobrym wyrównaniem metabolicznym oznaczenia
można wykonywać co pół roku
Materiał do badania HbA1c
" pełna krew żylna (EDTA lub heparyna)
" krew włośniczkowa pobierana do specjalnych
heparynizowanych kapilar i probówek, zawierających zwykle
odczynnik hemolizujÄ…cy
" pacjent nie wymaga żadnego przygotowania przed
pobraniem
" oznaczenie powinno się wykonywać jak najszybciej
Związek między zawartścią procentową frakcji
HbA1c a średnim stężeniem glukozy w osoczu
Średnie stężenie Średnie stężenie
HbA1c
glukozy w osoczu glukozy w osoczu
(%)
[mg/dl] [mmol/l]
6 135 7,5
7 170 9.4
8 205 11.4
9 240 13.3
10 275 15.3
11 310 17.2
12 345 19.2
Glikowane białka osocza
" fruktozamina: powstaje po reakcji glukozy z grupÄ… aminowÄ…
reszt lizynowych głównie albuminy, odzwierciedla glikemię w
czasie 1-2 tygodni
" oznaczenia fruktozaminy:
 w przypadku trudności oznaczania HbA1c (np. w żółtaczce
hemolitycznej)
 u kobiet ciężarnych
 u pacjentów z niestabilnym przebiegiem choroby
 po wprowadzeniu istotnych zmian w leczenia
Kryteria wyrównania glikemii
" HbA1c (%) d" 6,1% (w przypadku cukrzycy typu 1 można
oczekiwać zwiększonego ryzyka hipoglikemii przy zbyt
radykalnej normalizacji glikemii)
" glikemia na czczo w osoczu żylnym: d" 110 mg/dl (d" 6,1
mmol/l)
" glikemia na czczo podczas samokontroli: 70 - 90 mg/dl (3,9
- 5,0 mmol/l)
" glikemia po posiłku podczas samokontroli: 70 - 135 mg/dl
(3,9 - 7,5 mmol/l)
Kryteria wyrównania gospodarki lipidowej
" cholesterol całkowity: < 175 mg/dl (< 4,5 mmol/l)
" LDL cholesterol: < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l)
" LDL cholesterol u chorych na cukrzycÄ™ i chorobÄ™
niedokrwiennÄ… serca: < 70 mg/dl (< 1,9 mmol/l)
" HDL cholesterol: > 40 mg/dl (> 1,0 mmol/l) [dla kobiet
wyższy o 10 mg/dl (o 0,275 mmol/l)]
" triglicerydy: < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l)
Ostre powikłania cukrzycy
" cukrzycowa kwasica ketonowa
" nieketonowy hiperglikemiczny zespół hipermolalny
(NHZH)
Powikłania leczenia
" Hypoglycemia factitia
Mechanizm powstawania kwasicy ketonowej
brak insuliny
spadek wychwytu glukozy wzrost syntezy glukozy wzrost lipolizy
przez tkanki obwodowe w wÄ…trobie
HIPERGLIKEMIA wzrost ketogenezy
glukozuria, ketonuria ketonemia
diureza osmotyczna KWASICA METABOLICZN
ODWODNIENIE kompensacja oddechowa
Oznaczanie ciał ketonowych
Powinno się oznaczać przy utrzymującej się hiperglikemii > 300 mg/dl
(16,7 mmol/l) oraz przy wystąpieniu objawów kwasicy ketonowej
(nudności, wymioty, bóle brzucha).
Mocz świeży:
" metoda ta nie pozwala na wykrycie kwasu ²-hydroksymasÅ‚owego,
stanowiącego największą frakcję ciał ketonowych
" wyniki fałszywie dodatnie - leki zawierające grupy sulfhydrylowe, takie
jak kaptopryl lub penicylamina
" wyniki fałszywie ujemne - duże stężenia kwasu askorbinowego w moczu
Ciała ketonowe we krwi
" w osoczu lub w krwi włośniczkowej oznacza się enzymatycznie
kwas ²-hydroksymasÅ‚owy
" test ilościowy  odczyt spektrofotometryczny lub
amperometryczny
" badanie przeprowadza siÄ™ w celu w rozpoznawania i
monitorowania przebiegu cukrzycowej kwasicy ketonowej
Przewlekłe powikłania cukrzycy
" oczne: 40 60% po 15-20 latach
 retinopatia cukrzycowa  proliferacyjna, nieproliferacyjna; zaćma
" nerkowe: 20 30% po 15-20 latach
 Glomerulosclerosis, infekcje
" nerwowe: 30 50% po 15-20 latach
 neuropatie autonomiczne i obwodowe
" makroangiopatie
" owrzodzenie stóp
" zmiany skórne
" osłabienie odporności
Nefropatia cukrzycowa
zwiększona przepuszczalność zwiększone wytwarzanie zmiany we włośniczkac
w kłębuszkach nerek błony podstawnej guzkowate i rozlane
stwardnienie kłębuszków
mikroalbuminuria wydalanie albuminy z moczem
>30 mg/24h
proteinuria po wysiłku
proteinuria okresowa
proteinuria utrwalona nefropatia: wydalanie białka
z moczem >0.5 g/24h
upośledzenie czynności nerek zespół nerczycowy: wydalanie białka
kreatynina, mocznik z moczem > 3.0 g/24h
wczesny wska
z

nik
Badania przesiewowe w kierunku nefropatii
" w przygodnej porcji moczu  określa się stosunek albumina/
kreatynina
" norma < 30 µg albuminy/mg kreatyniny (<30 mg/dobÄ™)
" mikroalbuminuria: 30-299 µg albuminy/mg kreatyniny (30-
300 mg/dobÄ™)
Mikroalbuminurię rozpoznaje się, jeśli wyniki co najmniej 2
spośród 3 pomiarów wykonanych w ciągu 6 miesięcy były
dodatnie
" makroalbuminuria ( albuminuria jawna klinicznie) > 300 µg
albuminy/mg kreatyniny
" klirens kreatyniny