REUMATOLOGIA

CHOROBY REUMATYCZNE

Choroby reumatyczne są zaliczane do układowych schorzeń uszkadzających przede wszystkim narząd ruchu, ale również inne układy i narządy: układ nerwowy, krążenia, pokarmowy, dokrewny, narząd wzroku.

Reumatologia zajmuje się wieloma chorobami, których symptomatologia dotyczy głównie lub częściowo narządu ruchu. Poza zajęciem ukł. Ruchu choroby reumatyczne charakteryzują się rozmaitymi objawami klinicznymi, które są wykładnikiem zajęcia różnych narządów i układów.

Wspólną ich cechą jest przewlekły i na ogół trudny do przewidzenia przebieg. Choroby reumatyczne zajmują jedno z pierwszych miejsc wśród przyczyn socjalnego kalectwa. Z tego wynika potrzeba ich wczesnego rozpoznawania i kompleksowego leczenia, w którym fizjoterapia odgrywa główną rolę.

Dotychczas nie ustalono etiologii i patogenezy wielu jednostek chorobowych. Dlatego mimo coraz większego zasobu informacji, szczególnie z dziedziny immunologii, oraz pojawienia się coraz to nowych sposobów leczenia, zwłaszcza fizykalnego, nadal nie ma w leczenia przyczynowego.

Nieznajomość przyczyn większości chorób w obszarze reumatologii uniemożliwia ich właściwą klasyfikację. Zachodzi jednak konieczność posługiwania się jednolitym podziałem i mianownictwem tych chorób. W tym celu Komisja Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (ARA) opracowuje, co kilka lat podziały oparte na wynikach bieżących badań dotyczących tzw. markerów chorób lub ich mechanizmów patolog. Ostatni proponowany podział - Komisja Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (ARA) podaje ponad 300 jednostek chorobowych podzielonych na10 grup.

!Podział według WHO (Światowa Organizacja Zdrowia):

1. Bóle okolicy krzyżowo- lędźwiowej.

2. Umiejscowienie choroby w tkankach miękkich okołostawowych.

3. Choroba zwyrodnieniowa stawów i związane z nią zespoły chorobowe.

4. Zapalne choroby stawów:

• Reumatoidalne zapalenie stawów i związane z nim zespoły chorobowe,

• Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów,

• Zapalenie stawów z zajęciem stawów kręgosłupa,

• Zapalenie stawów wywołane przez kryształy,

• Układowe choroby tkanki łącznej,

• Zapalenie stawów wywołane przez drobnoustroje,

Choroby zapalenia stawów to ciężkie, przewlekłe, wieloukładowe choroby tkanki łącznej związane z procesem autoimmunizacji.

Choroba zwyrodnieniowa jest najczęstszą chorobą stawów. Polega na uszkodzeniu chrząstki stawowej prowadzącym do zmian w obrębie kości w postaci sklerotyzacji warstwy podchrzęstnej, oraz zapaleniu błony maziowej. Zmiany zwyrodnieniowe dotyczą głównie stawów kolanowych, biodrowych, kręgosłupa i rąk, powodują bolesności, obrzęk, ograniczenia ruchomości prowadzą często do niepełnosprawności.

Zmiany chorobowe w obrębie tkanek miękkich okołostawowych (kaletki, ścięgna, pochewki ścięgniste, więzadła, torebki stawowe) są również częstą przyczyną dolegliwości bólowych w obrębie układu ruchu. Są one spowodowane przez urazy, a zwłaszcza mikrourazy, związane z wykonywaną pracą lub sportem albo przez stany zapalne stawów, w których okolicy się znajdują.

METODY BADAŃ UKŁADU RUCHU

Dokładne zebranie wywiadu (badanie podmiotowe) stanowi jeden z istotnych elementów badań układu ruchu. Korzystne jest przeprowadzenie wywiadu według określonego planu obejmującego:

Skargi obecne, początek choroby, przebieg choroby, stosowane leczenie, skargi dotyczące innych narządów, warunków pracy, warunków socjalnych i wywiadu rodzinnego.

Po zebraniu wywiadu przechodzi się do badania przedmiotowego, obejmującego w przypadkach podejrzenia choroby reumatycznej następujące etapy:

1. Oglądanie i obmacywanie.

2. Badanie zakresu ruchów stawów i kręgosłupa.

3. Badanie mięśni.

4. Podstawowe badanie neurologiczne i internistyczne.

5. Inne badania specjalistyczne.

6. Badanie laboratoryjne.

Chory podczas badania powinien być całkowicie rozebrany. Na wstępie należy przeprowadzić ogólną ocenę stanu chorego, jego masy ciała i wzrostu oraz postawy. Następnie przeprowadza się ocenę stanu kończyn górnych, dolnych, zwracając uwagę na ewentualne skrócenia kończyn, obecność obrzęków i zniekształceń. Oglądaniem sprawdza się przede wszystkim sprawność ruchową chorego. Oglądanie okolicy kręgosłupa ma na celu głównie ocenę zachowania się jego krzywizn w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej. W przypadku skrzywienia pierwotnego i skrzywień wyrównujących oraz stopień i możliwość wyrównania skrzywienia. Obmacywaniem sprawdza się zarysy poszczególnych stawów kręgosłupa, a ponadto uzyskuje się dane dotyczące lokalizacji bólu. Ruchomość kręgosłupa jako całości jest dość znaczna, choć zakres ruchów w poszczególnych stawach jest niewielka. Najbardziej ruchomy jest odcinek szyjny i lędźwiowy kręgosłupa. Najmniejszy zakres ruchów jest w odcinku piersiowym.

Metodę liniową pomiaru zakresu zgięcia do przodu odcinka lędźwiowego kręgosłupa dokonuje się najczęściej badając objaw Schobera.

Badanie zakresu zgięcia do przodu odcinka Th kręgosłupa wykonuje się na ogół metodą podaną przez Otta.

W odcinku C kręgosłupa zakres:

zgięcia do przodu wynosi 60°,

do tyłu 50-60°,

do boku 45°,

skręty 80°.

Następnie przechodzi się do badania ruchów czynnych- a gdy są one niemożliwe do wykonywania ruchów biernych w stawach kończyn górnych i dolnych. Prawidłowe zakresy ruchu mogą wykazywać odchylenia osobnicze w granicach kilku do kilkunastu stopni. Przy stwierdzeniu ograniczenia ruchomości w poszczególnych odcinkach układu ruchu przeprowadza się ocenę ewentualnych możliwości kompensacyjnych w odcinkach sąsiednich.

BADANIE MIĘŚNI

Oceny układu mm. dokonuje się za pomocą oglądania i obmacywania.

Najczęściej w skali Lovetta:

Skurcz mięśnia;

1. 0% -brak wszelkiego śladu skurczu mięśnia.

2. 10%- ślad, skórcz mięśnia bez wyniku ruchowego.

3. 25%- słaby, może on wykonać ruch w pełnym zakresie, lecz tylko w odciążeniu kończyny.

4. 50%- dostateczny, mięsień wykonuje ruch w pełnym zakresie, przezwyciężając ciężar własnej kończy, którą porusza.

5. 75%- dobry, mięsnie wykonują ruch jak poprzednio, przy czym może pokonać dodatkowo niewielki opór.

6. 100%- normalny, siła mięśnia normalna (jak w 4p + max opór)

Podstawą badania dodatkowego jest badanie elektromiograficzne.

W każdym przypadku podejrzenia zmian w układzie ruchu należy przeprowadzić podstawowe badanie neurologiczne, obejmujące, co najmniej badanie czucia powierzchniowego i głębokiego, siły mm, napięcia mm., odruchów ścięgnisto- okostnowych i objawu Lasege’a. Ma to szczególne znaczenie w przypadku podejrzenia uszkodzenia mózgu rdzenia lub ucisku na korzenie rdzeniowe i nerwy obwodowe. W każdym przypadku podejrzenia zmian reumatycznych, należy przeprowadzić podstawowe badania internistyczne! Badanie to może mieć istotne znaczenie zarówno dla przeprowadzenia rozpoznania różnicowego, ustalenia właściwego rozpoznania jak i dla opracowania planu leczenia.

Badanie układu ruchu w wielu przypadkach należy uzupełnić innymi badaniami specjalistycznymi, np. badaniem okulistycznym przy współistniejącym zapaleniu tęczówki, badaniem laryngologicznym przy bólach i zawrotach głowy, a u kobiet z bólami w okolicy krzyżowo- lędźwiowej badaniami ginekologicznymi.

Inne badania specjalistyczne:

• Laboratoryjne,

• Radiologiczne,

• Izotopowe,

• Tomografia komputerowa,

• Termograficzne,

• Elektromiograficzne,

• Artroskopia,

• Biopsja błony maziowej,

• Badania płynu stawowego,

• Antygenów układu HLA

OSTEOPOROZA

Osteoporozę po raz pierwszy opisał Volkman w 1882r i nazwał ją „chorobą z nieczynności”. W 1940r Albright określił, jako „za mało kości w kości”.

Obecnie obowiązująca definicja osteoporozy podaną przez WHO brzmi:

Osteoporoza jest uogólnioną chorobą systemową, którą charakteryzuje obniżona masa tkanki kostnej oraz zmiany w mikro-architekturze kości, co w konsekwencji zwiększa ryzyko złamań.

Osteoporoza to schorzenie, w którym gęstość kości jest niższa o 2,5 SD (odchylenie standardowe) w stosunku do średniej gęstości kości u młodych, zdrowych ♀.

WHO zalicza osteoporozę razem z chorobami układu sercowo-naczyniowego oraz nowotworami do głównych chorób, których rozwój zależy od trybu życia.

U ♀ ryzyko złamania biodra jest większe niż łączne ryzyko raka piersi, macicy i jajników.

U ♂ ryzyko takiego złamania jest wyższe od ryzyka zachorowania na raka prostaty.

Wyróżnia się osteoporozę pierwotną i wtórną.

Pierwotna wys. u 80% chorych. Wtórna u 20%.

Wśród przyczyn obniżonej masy kostnej w przypadku osteoporozy pierwotnej wyróżnia się:

• Menopauzę (osteoporoza pomenopauzalna typ I)

• Proces starzenia się typ II

Predyspozycje genetyczne:

• Wrodzona łamliwość kości,

• Homocystanuria,

• Zespół Marfana.

Czynniki żywieniowe i choroby, ukł. pokarmowego:

• Niedobór Ca,

• Niedobór wit D,

• Zespół złego wchłaniania,

• Pierwotna marskość żółciowe wątroby,

• Stan po resekcji żołądka,

• Jadłowstręt psychiczny,

Schorzenia endokrynologiczne:

• Hipogonadyzm,

• Nadczynność tarczycy,

• Nadczynność kory nadnerczy,

• Cukrzyca,

• Akromegalia

Farmakoterapia:

• Glikokortykosteroidami,

• Heparyna,

• Lekami p-drgawkowymi,

• Nadmierną suplementacją hormonów tarczycy.

Inne czynniki:

• Choroby z ogniskiem w jamie szpikowej (szpiczak mnogi, białaczka, chłoniak)

• Unieruchomienie,

• Choroby tk. łącznej (r.z.s., z.z.s.k.)

Osteoporoza jest chorobą metaboliczną kości i najczęstszą z form osteopatii. Tkanka kostna podlega stałej przebudowie w okresie życia osobniczego i jest dynamicznie modelowana i remodelowana. Tempo tego procesu jest różne i zależy od wielu czynników wpływających na metabolizm tkanki kostnej.

Przyjmuje się, iż u dorosłego człowieka w średnim wieku następuje odnowa 8% kości rocznie. Metabolizm tkanki kostnej realizuje się w wyniku procesów resorpcji i tworzenia kości. Za tworzenie kości odpowiedzialne są osteoblasty, za resorpcję zaś osteoklasty.

Od urodzenia do osiągnięcia szczytowej masy kostnej miedzy 30-35 r.ż., której wielkość jest uwarunkowana genetycznie i która zależy od występowania czynników ryzyka osteoporozy, przeważają procesy tworzenia.

W czwartej dekadzie życia rozpoczyna się powolna, ale stała przewaga resorpcji, której tępo i sposób mogą być uważane za fizjologiczne lub przybierać zdecydowanie patologiczne wartości.

Szczególnym okresem jest pierwszych 5 lat po menopauzie, gdy przewaga resorpcji jest wyraźnie nasilona.

Krytyczna wielkość masy kostnej, przy której kość już nie może spełniać funkcji podporowej nazywa się „progiem złamań”. To umowna granica, ale najczęściej przyjmuje się, że to 2,5 SD mniej stosunku do szczytowej masy kostnej młodych, zdrowych ♀. Jeżeli utrata kości jest fizjologiczna, to próg złamań występuje ok. 80r.ż.

Istnieje jednak wiele czynników wpływających na przyśpieszenie tego procesu. W wyniku ich działania dochodzi do zahamowania równowagi między aktywnością czynników stymulujących tworzenie kości i czynników pobudzających resorpcję.

Dane epidemiologiczne dotyczące obniżonej masy kostnej zależą od;

• Badania populacji: wiek, płeć, rasa,

• Przyjętych wartości progowych i metod w diagnostyce,

• Lokalizacja pomiarów; kręgosłup, bliższa część kości udowej.

Wys. Obniżonej masy kości charakteryzuje się nas. Cechami:

• Jego częstość wzrasta z wiekiem badanych - ♀ ♂,

• Przeważnie dotyczy ♀ - ok. 80% przypadków stanowią ♀,

• Częściej spotykana jest u osób odmiany kaukaskiej niż czarnej.

Osteoporoza u ♀ powyżej 50r.ż. przeważnie wys. w podanych lokalizacjach z nas. częstością:

• Trzony kręgów -16,5%,

• Bliższa cz. k. udowej -16,2%,

• Nasada dalsza k. promieniowej -17,4%,

• Którakolwiek z tych lokalizacji -30,3%.

Najstarszą i do dziś najczęściej stosowaną met. diagnostyczną zmian zanikowych kości jest klasyczne badanie radiologiczne kości, obrazujące zmiany ich kształtu , ścieńczenie warstwy korowej, rozrzedzenie struktury oraz zmieniony obraz beleczek kostnych. Zaletą tego badania jest niski koszt i łatwa dostępność, wadą natomiast to, iż dopiero około 30-40% ubytku masy kostnej powoduje zauważalne rozrzedzenie struktur, a taki ubytek stwarza już duże zagrożenie złamaniem.

W diagnostyce osteoporozy wykonuje się następujące badania:

• Densytometria kostna,

• Bad biochemiczne,

• Bad jakości tkanki kostnej.

Często jednak pierwszym objawem osteoporozy jest złamanie.

W badaniu gęstości kostnej najszersze zastosowanie znalazła met. podwójnej absorpcjometrii promieniowania rentgenowskiego – DXA.

Polega ona na radiologicznej ocenie różnicy między materiałem, z którego zbudowana jest kość, a tkankami miękkimi.

W tym celu oznacza się stopień mineralizacji tkanki kostnej, zawartości tkanki tłuszczowej i mięśniowej.

Jako punkt odniesienia wartości pomiaru przyjmuje się tzw.:

Szczytową masę kostną – T-score, lub wartości grupy kontrolnej – Z-score.

Wartości te wyraża się w liczbach bezwzględnych, odchyleniach standardowych lub procentach i przelicza się na względne oraz bezwzględne ryzyko złamań.

Miejsca, w których wykonuje się pomiary, to:

Lokalizacje centralne;

• Kręgosłup,

• Część bliższa kości udowej.

Lokalizacje dystalne;

• Przedramię,

• Podudzie,

• Kość piętowa.

Prowadzone są także pomiary całego kośćca.

Densytometria wykorzystywana w diagnostyce osteoporozy umożliwia ocenę zagrożenia złamań oraz podjecie decyzji terapeutycznej. Uwzględnienie czynników ryzyka zwiększa czułość tej metody.

W diagnostyce densytometrycznej zastosowanie znalazły też tomografia komputerowa oraz ilościowa metoda pomiarów z zastosowaniem ultradźwięków.

Interpretacja wyników bad. densytometrycznej na podstawień zaleceń WHO jest nas.:

• Normy stanowią wartości BMD –wartość mineralna kości lub BMC –zawartość składników mineralnych kości w zakresie 1 SD w odniesieniu od szczytowej masy kości.

• Niską masę kostną –osteopenię - oznaczają wartości BMD lub BMC przekraczające -1SD (minus), lecz będące powyżej -2,5 SD.

• Zagrożenie osteoporozą określają warunki BMD lub BMC poniżej -2,5 SD.

• Osteoporozę oznaczają wartości BMD lub BMC poniżej -2,5 SD ze stwierdzonym radiologicznie złamaniem.

W diagnostyce osteoporozy stosowane są biochemiczne markery obrotu kostnego. Oznaczenie ich stężenia umożliwia ocenę ryzyka złamań na podstawie pomiaru metabolicznego obrotu kostnego i zmian struktury kolagenu oraz prognozowanie efektów leczenia.

W diagnostyce jest stosowane także oznaczenia stężenia wapnia, fosforanów i parahormon-PTH –w surowicy oraz wydalania wapnia z moczem.

Ponadto określa się stężenie 25-hydroksy witaminy D, której niskie wartości świadczą o jej niedoborze. Do badań określających wew. Uporządkowane struktury kości należy biopsja. Badania te nie są jednak powszechne w praktyce klinicznej.

W przebiegu osteoporozy następuje zmiana postawy ciała. W wyniku zmniejszenia wydolności trzonów kręgowych i kolejnych złamań zwiększają się fizjologiczne krzywizny kręgosłupa: lordoza szyjna i kifoza piersiowa. Powłoki brzuszne ulegają rozluźnieniu a łuki żebrowe zbliżają się do talerzy kości biodrowych. Następuje stopniowe obniżanie się wysokości ciała. Towarzyszy temu zaburzenie współdziałania poszczególnych grup mięśniowych w obrębie kręgosłupa oraz kończyn górnych i dolnych. Zmienione warunki mechaniczne są przyczyną przeciążenia stawów, torebek stawowych i więzadeł w obrębie kręgów. Powstałe bóle promieniujące do klatki piersiowej oraz kończyn górnych i dolnych.

Fizjologiczne krzywizny kręgosłupa sprzyjają wys. niebezpiecznych sił ścinających. Dobra ochrona mięśniowa w przypadku słabszej struktury kości zmienia siły ścinające na bezpieczne ściskające, zapobiegające deformacji kręgosłupa, a tym samym również złamaniom kompresyjnym.

Przyczyną zaburzeń koordynacji nerwowo-mm, prócz słabego wytrenowania mięśni i zmian w OUN, bywa dysfunkcja Obwodowego Układu Nerwowego, powstaje w następstwie bólu, jaki towarzyszy osteoporozie. Ból ten powoduje nadmierne, odruchowe napięcie mięsni lub ich osłabienie. Następnie dochodzi do przeciążenia spowodowanego brakiem ochrony mięśniowej. Przeciążenie jest przyczyna bólu. Powstaje zjawisko błędnego koła.

Jego przerwanie polega na jednoczesnym wdrożeniu leczenia p-bólowego, regulującego napięcie mięśniowe i odciążającego w postaci odpowiednio dobranej farmakoterapii, kinezyterapii, fizykoterapii i zaopatrzenia ortopedycznego.

Przebieg osteoporozy dzielimy na trzy okresy:

I wczesny, II zaawansowany, III późny.

Okres I –osteoporoza wczesna.

Pacjent skarży się na wielomiejscowe bóle w obrębie kręgosłupa oraz kk g. i d. Obserwuje się u niego w związku z tym obniżenie nastroju, a czasem depresję.

Podczas bad. Klinicznego stwierdza się nast. objawy:

• Zaburzenia postawy ciała, którą chory może czynnie korygować,

• Zwiększone napięcie mm przykręgosłupowych,

• Osłabienie mm brzucha i mm pośladkowych,

• Bolesność uciskowa mm przykręgosłupowych,

• Pełne, ale bolesne czynne ruchy kręgosłupa w usytuowaniu skrajnym.

Przy max wdechu może wys. ból międzyżebrowy. Bad. radiologiczne kręgosłupa nie wskazuje zmian typowych dla osteoporozy. W bad. densytometrycznym stwierdza się osteopenię.

Okres II –osteoporoza zaawansowana.

Chory także odczuwa wielomiejscowe bóle w obrębie kręgosłupa, zwiększające się podczas ruchów. Obserwuje się u niego obniżenie nastroju, często także depresję.

Podczas bad. klinicznego obecne są także objawy, jak:

• Zaburzenia postawy ciała w postaci zwiększonej lordozy szyjnej i lędźwiowej oraz kifozy piersiowej, które powodują, że czynna korekta postawy nie jest w pełni możliwa,

• Rozluźnienie powłok brzusznych i obniżenie łuków żebrowych,

• Jodełkowate ułożenie fałdów skóry na plecach i zmniejszone wcięcie w talii.

W bad. radiologicznym kręgosłupa w odcinku piersiowym stwierdza się zmniejszone wysycenie trzonów kręgowych, ubytek poziomych beleczek i ścieńczenie warstwy korowej, a niekiedy obniżenie wysokości trzonów kręgowych. Bad. densytometrycznym wykazuje osteoporozę.

Okres III –osteoporoza późna.

W tym kresie u chorego wys. stałe bóle kręgosłupa, które nasilają się podczas ruchów, zmiany postawy i obniżenie zrostu. Pacjent odczuwa niechęć do kontaktów z ludźmi i wysiłku fizycznego. W wywiadzie podaje przebyte złamania w obrębie kończyn dolnych lub/i górnych. W badaniu przedmiotowym stwierdza się nas. objawy:

• Znaczna utrwalona kifoza w odcinku piersiowym kręgosłupa, która przy próbie jakiejkolwiek korekcji wywołuje ból,

• Zwiększona lordoza szyjna i pochylenie głowy do przodu,

• Rozluźnienie powłok brzusznych, obniżenie łuków żebrowych, które niekiedy stykają się z talerzami kości biodrowych,

• Osłabienie mm brzucha, pośladków oraz kk g i d.

• Bolesność uciskowa mm przykręgosłupowych i wyrostków kolczystych kręgów.

Pacjent często stoi na kończynach dolnych ugiętych w stawach biodrowych i kolanowych.

CZYNNIKI RYZYKA OSTEOPOROZY

Czynniki ryzyka osteoporozy są nas.:

• Płeć żeńska,

• Rasa biała, odmiana kaukaska,

• Osteoporoza w rodzinie w linii żeńskiej

Środowiskowe, żywieniowe i antropometryczne:

• Palenie tytoniu,

• Nadmierne spożycie kawy i alkoholu,

• Obniżona aktywność fizyczna,

• Mała ekspozycja na słońce,

• Niedostateczne spożycie Ca i wit. D, a nadmiernie fosforu,

• Niski wskaźnik masy ciała lub jej utrata o więcej niż 10%,

• Wątła budowa ciała,

• Wiek.

Inne czynniki:

• Niedobór estrogenów i inne formy hipogonadyzmu –późna pierwsza miesiączka, wczesna menopauza,

• Wcześniej przebyte złamania kości,

• Choroby nerek np. hiperkalciuria.

Stany związane z wys. osteoporozy wtórnej:

• Schorzenia endokrynologiczne,

• Schorzenia związane z zaburzeniem trawienia i wchłaniania prowadzące do niedoboru Ca, wit. D i białka,

• Przewlekłe stosowanie niektórych leków.

Wymienione czynniki ryzyka osteoporozy są bardzo dobrze udokumentowane w przypadku osteoporozy pomenopauzalnej, dotyczącej 6krotnie częściej ♀ niż ♂- u nich ten typ osteoporozy nazwany jest poandropauzalną. Szczególnie istotnymi czynnikami ryzyka u ♀ są nadmierne spożycie alkoholu oraz hipogonadyzm. U os. w podeszłym wieku większego znaczenia nabiera czynniki żywieniowe, zaburzenia metabolizmu wit D oraz choroby ukł. powodujące osteoporozę wtórną.

ZŁAMANIA OSTEOPOROTYCZNE

Złamania osteoporotyczne wys. najczęściej po 40 r.ż., jako skutek urazu o małej sile: padek z niewielkiej wysokości, przewrócenia się. Są one następstwem obniżonej wytrzymałości tkanki kostnej częściej u ♀ niż u ♂.

Typowe lokalizacje złamań to:

• Trzony kręgów –złamania kompresyjne kręgów,

• Bliższa cz. k. udowej,

• Nasada dalsza k. promieniowej,

• Nasada bliższa k. ramiennej.

Do najpoważniejszych czynników ryzyka złamań osteoporotycznych należą:

• Wiek,

• Obniżona masa tk. kostnej,

• Wcześniejsze złamania,

• Niski wskaźnik masy ciała,

• Złamania osteoporotyczne u matek,

• Długotrwałe leczenie glikokortykosteroidami,

• Zwiększony metaboliczny obrót kostny,

• Stany zwiększające ryzyko upadków.

Ponadto mogą wys. zaburzenia krążenia mózgowego, zaburzenia funkcji błędnika, upośledzenie koordynacji mięśniowej z zaburzenie siły mięśniowej. Spośród czynników ryzyka upadku należy zwrócić uwagę na te, które nie dotyczą bezpośrednio pacjenta, ale jego otocznia. Chory powinien mieć możliwość bezpiecznego poruszania się. W tym celu należy unikać śliskich powierzchni, zlikwidować przeszkody progi, kable, dywaniki itp.

Pacjent powinien zaopatrzyć się w obuwie zapewniające wygodne przemieszczanie się, używać elementów kompensacji zew. ułatwiających poruszanie –laski, kule, balkoniki, maty antypoślizgowe w wannie. Mieszkanie należy wyposażyć w poręcze, maty antypoślizgowe w wannie.

Złamania trzonów kręgów to najczęstsze złamanie osteoporotyczne. Ryzyko tego złamania u ♀ po 50r.ż. wynosi w ciągu całego życia 32%. Wys. w następstwie niewielkich urazów- upadku, nawet po gwałtownym opadnięciu na krzesło przy siadaniu. Najczęstsza lokalizacja to Th 8-12.

Dzielą się na 2 rodzaje:

1. Złamania klinowate –obniżenie wys. przedniej trzonu kręgowego.

2. Złamanie dwuwklęsłe –obniżenie wys. środkowej trzonu kręgowego.

Mają one charakter stabilny, czyli nie prowadzą do uszkodzenia granic kostnych kanału kręgowego. Dotyczą kości beleczkowatej i wys. już w osteoporozie pomenopauzalnej, ale ich częstość wzrasta z wiekiem bez względu na płeć.

Objawy kliniczne to:

• ostry, samoistny, dobrze zlokalizowany ból, przechodzący czasem w przewlekłe dolegliwości bólowe, mają one charakter samoistny, wys. miejscowa bolesność uciskowa oraz dodatni objaw szczytowy (to ucisk terapeuty na głowę pacjenta w staniu, proste plecy- kompresja kręgów), pogłębienie kifozy piersiowej, obniżenie wzrostu, zespoły korzeniowe powodujące ból międzyżebrowy.

Złamanie rozpoznaje się gdy obniżenie wysokości przedniej lub środkowej jest większe niż 10% wysokości tylnej trzonu kręgowego na zdjęciu radiologicznym.

W leczeniu wykorzystuje się zaopatrzenie ortopedyczne w postaci gorsetu, który należy nosić ok. 2 mieś. Postępowanie to ma na celu działanie p-bólowe przez ograniczenie ruchomości kręgosłupa oraz zapobieganie pogłębienia się deformacji kręgosłupa. Gorsetu nie zaleca się u osób leżących z istotnymi zaburzeniami ukł. oddechowego oraz w mnogich złamaniach trzonach kręgu. Ponadto stosuje się farmakoterapię lekami p-bólowymi, p-zakrzepowymi, gimnastykę oddechową, następnie pionizację oraz ćw. m. brzucha, grzbietu i kończyn. Wskazaniami do leczenia operacyjnego są przetrwałe zespoły bólowe po złamaniach kręgu.

Złamania części bliższej kości udowej to drugie pod względem częstości wys. złamanie typu ostrego. Wymaga hospitalizacji, jego częstość rośnie z wiekiem bez względu na płeć. Do złamania dochodzi w wyniku upadku z wysokości lub na jednym poziomie. Ryzyko tego złamania u ♀ po 50r.ż wynosi 15% w ciągu całego dalszego życia.

Złamanie bliższej części k. udowej:

• Złamanie biodra,

• Złamanie szyjki kości udowej,

• Złamanie okołokrętarzowe tej kości,

To złamania osteoporotyczne obarczone największą śmiertelnością 10-29% a u leczonych zachowawczo 60%. Śmiertelność 3-5 x wyższa u mężczyzn niż u kobiet.

Śmiertelność wzrasta wraz z pojawieniem się innych schorzeń takich jak:

• Choroba zakrzepowo-zatorowa żylaki,

• Otyłość,

• Zator tętnicy płucnej,

• Choroby ukł. krążenia –choroba wieńcowa,

• Niewydolność serca,

• Choroby ukł oddechowego –zapalenie płuc,

• Niewydolność oddechowa,

• Choroby nerek,

• Odleżyny.

Ok. 20% pacjentów wymaga stałej opieki pielęgniarskiej.

Objawy kliniczne to:

• Samoistny ból w okolicy biodra

• przymusowe ułożenie kończyny dolnej wraz z przywiedzeniem.

W diagnostyce najistotniejsze jest zdjęcie RTG stawu AP i osiowe.

Leczenie operacyjne polega na alloplastyce stawu w przypadku złamania szyjki lub na zespoleniach operacyjnych.

Niekiedy wykonuje się wyciąg bezpośredni za nadkłykciami kości udowej lub za okolicę kostek. Stosuje się również farmakoterapię lekami: p-bólowymi i p-zakrzepowymi, aby przeciwdziałać powikłaniom.

Złamania nasady dalszej kości promieniowej –złamania w miejscu typowym,

złamania nadgarstka –powstaje podczas podparcia się ręką w czasie upadku.

Złamania typu …..

Objawy kliniczne to:

• Dolegliwości bólowe nadgarstka,

• ograniczenia ruchomości,

• tkliwość, obrzęk i zaczerwienienie.(zniekształcenie?)

Leczenie zazwyczaj zachowawcze polega na repozycji zamkniętej w znieczuleniu i unieruchomieniu gipsowym. W złamaniach niestabilnych i wieloodłamowych istnieją wskazania do leczenia operacyjnego.

Stosuje się farmakoterapię lekami p-bólowymi. Usprawnienie prowadzi się od chwili repozycji złamania, aby przeciwdziałać powikłaniom wczesnym i odległym. Ćw. dotyczą odcinków nieobjętych unieruchomieniem, a po jego zakończeniu także i okolicy złamania. Obowiązuje przy nich zasada nie przekraczania granicy bólu.

Złamania nasady bliższej kości ramiennej –złamania barku –wys. po urazie bezpośrednim barku i po upadku z podparciem się ręką.

Objawy kliniczne to:

• Ból barku, ograniczenia ruchomości i obrzęk.

W diagnozie rozstrzygające znaczenie ma zdj RTG barku AP. Zwykle stosuje się leczenie zachowawcze w postaci unieruchomienia w opatrunku gipsowym, stabilizatorze barkowym

Leczenie operacyjne wskazane w przypadku złamania wieloodłamowego i znacznego przemieszczenia odłamów. Rzadko alloplastyka.

W przypadku unieruchomienia chory od początku ćwiczy odcinki nieobjęte unieruchomieniem.

Po zdjęciu unieruchomienia wskazane są ćw. do granicy bólu.

Profilaktyka osteoporozy obejmuje wielokierunkowe działania mające na celu eliminację czynników ryzyka jej wys. W pracy fizjoterapeutycznej duże znaczenie ma podkreślanie wagi odpowiedniego spożycia składników pokarmowych, których niedobór jest wpisany w patogenezę choroby. Kolejnym obszarem zainteresowania jest edukacja w zakresie unikania środowiskowych czynników ryzyka osteoporozy –szczególnie istotne znaczenie ma zaprzestanie palenia tytoniu oraz nadmierne spożycie kawy i alkoholu. Promowanie aktywności fizycznej.

Zarówna Ca jak i wit. D, odgrywają ogromną rolę w przemianie kostnej, a ich niedobór jest w patogenezie choroby. Spożywanie Ca i P z pokarmem oprócz unikania używek i zwiększania aktywności jest najważniejszą częścią leczenia. W terapii hormonalnej pacjent musi otrzymywać te suplementy ……………………

Aktywność to główny czynnik dla uzyskania szczytowej masy kostnej S-score, Z-score. kostnej.

Zapewnia stabilność szkieletu, równowagę między procesami resorpcji i odbudowy kości. Poprawia sprawność ogólną, dzięki czemu zmniejsza ryzyko upadków. Jednak nadmierna aktywność fizyczna może być niekorzystna. Mechaniczne obciążenie kości zwiększa nasilenie procesu kościotworzenia. Aktywność fizyczna wpływa na proces przebudowy kości, powoduje przyrost masy kostnej oraz pobudza wydzielanie hormonów kalcytropowych i hormonu wzrostu. W okresie dojrzewania płciowego istotna rolę odgrywają hormony płciowe i hormon wzrostu. Aktywność fizyczna ma większy wpływ na masę kostną przed pierwszą miesiączką niż w latach późniejszych.

W wieku rozrodczym większe znaczenie od aktywności fizycznej ma profil chormonów płciowych, suplementacja Ca i D. Wykazano że kobiety uprawiające sport mają większą gęstość kości. Utrzymywanie aktywności fizycznej po menopauzie zmniejsza ubytek masy kostnej. Wskazane spacery 3km, ćwiczenia ogólnousprawniające co najmniej 3x w tygodniu.

Stanem mającym duży negatywny wpływ na gęstość kości jest unieruchomienie. Powoduje ono znaczny spadek jej wartości, osiągając niekiedy 4% miesięcznie, co może prowadzić do hipecalciurii, kamicy nerkowej i dalszych powikłań.

Aktywność fizyczna pobudza proces kościotworzenia i zwiększa gęstość mineralną kości w dzieciństwie i młodości.

W starszym wieku natomiast pozwala utrzymać stabilną gęstość kości, ogólną sprawność i samodzielności, co chroni przed upadkami i zmniejsza zagrożenie złamaniami.

Pozytywny wpływ na metabolizm tkanki kostnej ma odpowiednia aktywność fizyczna, wiążąca ze znacznym obciążeniem szkieletu. Korzyści z niej wynikające ustępują po zaprzestaniu ćw.

Nadmierna aktywność fizyczna jest szkodliwa, ponieważ powodować może utratę miesiączki, urazowość.

Zadaniem rehabilitacji jest profilaktyka:

• Zniesienie bólu,

• Utrzymanie prawidłowej postawy ciała,

• Utrzymanie siły mięśni,

• Zachowanie zakresu ruchu,

• Zwiększenie aktywności ruchowej, stymulującej ukad kostny.

Aby nie dopuścić do złamań:

• Unikać ruchów narażających kręgosłup na kompresyjne złamania, takich jak gwałtowne pochylenie do przodu, skręty i podnoszenie przedmiotów z pozycji pochylonej,

• Zlikwidować bariery architektoniczne, które mogą być przyczyną upadków lub urazów: nierówne chodniki, krawężniki itp.,

• Obuwie niskie, grube obcasy z elastyczną podeszwą,

• Oświetlić mieszczenia,

• Nie pastować podłóg,

• Usunąć przedmioty na drodze poruszania się,

• Unikać jazdy rowerem i samochodem po wyboistych drogach,

• Sprzęt pomocniczy - maty antypoślizgowe, uchwyty,

• Obuwie podczas spacerów powinno mieć niskie obcasy z grubą elastyczną podeszwą,

• Sprężysty materac, nie powinien zapadać się pod naciskiem ciała,

• Przy pozycji leżenia na boku oś kręgosłupa szyjnego powinna być przedłużeniem osi kr. piersiowego,

• W ułożeniu na plecach zbyt wysoka poduszka może nasilać kifozę,

• Wskazana korekta wzroku,

• Edukacja pacjenta (wzorce wykonywania codziennych czynności)

  • Celem jest zapobieganie przeciążeniom narządu ruchu dzięki zachowaniu odpowiednich pozycji.

Przebieg osteoporozy dzielimy na trzy okresy: wczesny, zaawansowany i późny.

Podstawą we wczesnym okresie są leki p-bólowe i zastosowanie kinezyterapii, fizykoterapii i farmakoterapii redukujące napięcie mięśniowe.

Najlepsza formę kinezyterapii są ćw. w odciążeniu w basenie.

Fizykoterapię stosuje się w formie:

• Elektroterapii –DD, galwanizacja anodowa, TENS

• Pola magnetycznego,

• Termoterapii –krioterapii (wyjątkowo)

• NLPZ, leki rozluźniające mięśnie i leki antydepresyjne.

• Działanie odciążające w okresie wczesnym osteoporozy,

• Stosowanie odpowiednich form ćw. Czynnych indywidualnych i grupowych,

• Niezbędnym elementem kinezyterapii jest kształtowanie postawy ćw. Antykifotyczne, wielokrotnie w ciągu dnia w różnych pozycjach ciała,

W zaawansowanej osteoporozie, aby zmniejszyć ból i przywrócić prawidłowe napięcie mięśni, stosuje się:

• kinezyterapię w postaci ćw. w odciążeniu (basen), aqaaerobik, ćw. indywidualne i zespołowe,

• elektroterapię,

• Tens,

• Farmakoterapię,

• Masaże, ręczny, podwodny aquavibron,

• Ćwiczenia indywidualne i zespołowe,

• Nauka prawidłowej postawy oraz spacer trwający co najmniej godzinę dziennie poprawiają sprawność mm oraz stymulują kość do odbudowy dzięki obciążaniu osiowemu szkieletu.

• Fizykoterapię w postaci elektroterapii, pola magnetycznego, TENS, termoterapii, różnych rodzajów masażu (ręczny, podwodny).

Zaopatrzenie ortopedyczne:

• Kule, laski, balkoniki, zabezpieczają przed upadkiem i stanowią odciążenie w przypadku choroby zwyrodnieniowej.

• Kołnierze ortopedyczne (zapobiegają zawrotom głowy) odciążając odcinek szyjny i zmniejszając bóle w wyniku mięśni tej części kręgosłupa

• W przypadku złamania kompresyjnego gorset Jewetta,

• Ćwiczenia izometryczne mięśni tułowia dla odtworzenia fizjologicznego gorsetu mięśniowego

• Poddawanie układu kostnego obciążeniom dla prawidłowej przemiany kostnej,

W zaawansowanej osteoporozie nawet przy niewielkim urazie może dojść do złamań trzonów kręgowych lub w typowych miejscach w obrębie kk górnej i dolnej. Po unieruchomieniu złamania lub zabiegu operacyjnym dąży się do jak najszybszego uruchomienia i pionizacji chorego, zwracając uwagę na samoobsługę i lokomocję.

W osteoporozie późnej uzyskanie poprawy sylwetki nie jest możliwe.

• Dąży się do zmniejszenia bólu przez regulację napięcia mięśni: odciążenie.

• Postępowanie jest uzależnione od stanu ogólnego chorego.

• Kinezyterapia w tym okresie polega na ćw. oddechowych, rozluźniających oraz izometrycznych mm kk górnych i dolnych oraz tułowia.

• Fizykoterapię stosuje się w postaci elektroterapii oraz pola magnetycznego lub termoterapii z dużym ograniczeniem.

• Można również wykonywać bardzo ostrożnie masaż ręczny mięśni kończyny górnej i dolnej.

• Zaopatrzenie ortopedyczne w kule, laski i balkoniki jest niezbędne w tym okresie. Przyrządy te stanowią trzeci punkt podparcia, dzięki nim możliwe jest bezpieczne przemieszczanie się chorego. Należy zakładać w razie potrzeby kołnierze i gorsety ortopedyczne.

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

RZS- jest chorobą układową tkanki łącznej, która ma charakter przewlekle postępujący mimo stosowanego leczenia. Podstawowym objawem choroby jest niespecyficzne symetralne zapalenie stawów. Równolegle występujące zmiany poza stawowe i powikłania układowe. W konsekwencji chory staje się osobą niepełnosprawną. Etiopatogeneza tej choroby nie jest dokładnie poznana. Schorzenie dotyka ok. 1-3% populacji i występuje 2-4 krotnie częściej u kobiet niż mężczyzn. Może rozwinąć się w każdym wieku, ale zazwyczaj rozpoznaje się między 25-59 r.ż. Obecnie uważa się, że przyczyną zachorowania mogą być czynniki genetyczne, immunologiczne, hormonalne, egzogenne. W patomechanizmie choroby odgrywa rolę wiele czynników immunogenetycznych mianowicie: rozregulowanie układu immunologicznego, długotrwałe infekcje.

Duże znaczenie przepisuje się retrowirusom, które określa się czynnikiem wyzwalającym chorobę. W patogenezie choroby istotną rolę, odgrywa powstanie kompleksów immunologicznych z autogenem immunoglobuliną G, spotykaną w błonie maziowej, płynie stawowym oraz w obrębie błon maziowych, prowadzą do destrukcji stawów, a następnie nacieku chrząstki, kości i ścięgien. Komórki plazmatyczne wytwarzają takie przeciw ciała takie jak: czynnik reumatoidalny- RF, pełniący ważną funkcję w tworzeniu się tych kompleksów. Limfocyty, które naciekają błonę maziowa są pierwotnie limfocytami T pomocniczymi i wytwarzają pozapalne cytokiny.

Makrofagi i ich cytokiny są również obecne w zwiększonej ilości w zajętej chorobowo błonie maziowej, natomiast zwiększona adhezja cząsteczek przyczynia się do wędrówki komórek zapalnych i zatrzymania ich w obrębie maziówki.

We wczesnym okresie choroby obserwuje się zwiększoną liczbę komórek synowialnych podobnych do makrofagów z jednoczesną niewielka limfocytozą i zmianami naczyniowymi.

W r. z. s. maziówka, która w warunkach fizjologicznych jest cienka, tworzy liczne fałdy kosmkowe oraz ulega pogrubieniu na skutek zwiększającej się liczby i wielkości komórek wyściółkowych. Dochodzi również do infiltracji (nacieku) limfocytów i komórek plazmatycznych. Komórki wyściółkowe wytwarzają różne substancje: kolagenozę i stromelizynę, które mogą przyczyniać się do niszczenia chrząstki: interleukinę 1 pobudzającą produkcję limfocytów, a także prostaglandyny. Naciekające komórki są spotykane początkowo w okolicy małych naczyń żylnych, tworzą następujące gródki chłonne z centrami rozrodczymi, syntetyzują interleukinę, inne cytokiny, czynnik reumatoidalny i pozostałe immunoglobuliny. Stwierdza się również odkładanie włókien fibryny ogniska włóknienia i martwicy. Przerosła błona maziowa- łuszczka- może powodować erozję w chrząstce, warstwie podchrzęstnej kości, torebce stawowej i więzadłach. Leukocyty wielo-jądrzaste nie są dominującymi komórkami w błonie maziowej, często natomiast przeważają w płynie stawowym.

Za klasyczny początek uważa się symetryczne zajęcie stawów nadgarstkowych, śródręczno-palacowych oraz między palcowych bliższych rąk, przejawiające się bólem, obrzękiem i ograniczeniem ruchów. Zmiany drobnych stawów stóp są również częste: wywołują powstanie bólu ale zadziej objawiają się obrzękiem. Zmiany w tkankach podporowych stopy doprowadzają już we wczesnym okresie do znacznego płaskostopia. Zapalenie stawów przebiega bez zaczerwienienia i bez klinicznie stwierdzonego podwyższonej tepm. zajętego stawu. Zmiany stawowe często bywają poprzedzone przez mało charakterystyczne objawy prodromalne, szybkie męczenie się, chudnięcie, stany podgorączkowe. Typowym objawem dla RZS jest sztywność poranna trwająca od 30 minut do kilku godzin i zmniejszająca się pod wpływem rozruszania. Niekiedy sprawa chorobowa nie objawia się pierwotnie zapaleniem stawów, lecz zapaleniem ścięgna lub jego pochewki i dopiero po paru tygodniach obejmuje jeden lub kilka stawów. W innych przypadkach choroba rozpoczyna się powoli uogólnionymi bólami mięśni, niewielkimi stanami podgorączkowymi z nieznacznym przyśpieszeniem opadania krwinek z czasem dołączają się niewielkie obrzęki i wyraźnie zlokalizowane bole stawowe.W ok. 20% przypadków choroba zaczyna się ostro z podwyższenie temp. ciała i znacznym przyśpieszeniem opadania krwinek, sugerując rzut gorączki reumatycznej. Podwyższone miano ASO, jakie czasami towarzyszy takiemu obrazowi klinicznemu nie może i nie powinno być czynnikiem dominującym o rozpoznaniu u osoby dorosłej. (U dzieci –tak).

Mimo ostrego początku choroba po pewnym czasie ma zwykły przebieg i po kilku miesiącach przybiera taki sam obraz kliniczny, jak w przypadkach rozpoczynających się przewlekle. Dalszy przebieg choroby bywa tak ze różnorodny, może być powolny, podstępny bez gorączki z niewielkimi bólami stawów, na który chory nie zwraca uwagi i często nawet nie może podać, od kiedy zaczęły się te dolegliwości.

Przebieg może być podostry z niewielkimi, ale uporczywymi stanami podgorączkowymi, chudnięcie, złe samopoczucie bólowe stawów o różnym nasileniu.

Ostry: z wysoką gorączką często przeplataną okresami remisji bardzo znacznie przyśpieszonym spadkiem krwinek, znacznie szybko postępująca niedokrwistością z wyraźnie od początku zaznaczonymi obrzękami lub wysiękami w stawach. Szybko powstającymi zanikami mięśniowymi. Ta postać ostra najszybciej doprowadza do nie odwracalnych zmian w stawach.

Choroba przebiega bądź w sposób ciągły, bądź tez skokami, co kilka tygodni, miesięcy lub lat, dlatego zwłaszcza w okresach początkowych nie można powiedzieć na pewno ze remisja jest spowodowana wpływem stosowanych leków, ponieważ niewielkie zaostrzenia mogą ustąpić samoistnie. W miarę postępu choroby wszystkie stawy mogą być zajęte, przy czym najbardziej charakterystyczne jest postępujące zapalenie stawu od obwodu do środka. Nie jest to jednak regułą stąd lokalizacja zmian może być może być zmienna, ale nie oszczędzając jednak w prawdzie późniejszych okresach stawów rąk i lub stóp. Zmianom kliniczny towarzyszy zwykle już po kilku lub kilkunastu miesiącach od początku choroby zmiany radiologiczne w postaci osteoporozy przynasadowej geod zapalnych wreszcie, nadżerek kostnych. Zdjęcie radiologiczne ujawnia niekiedy zmiany nie tylko w stawach zajętych klinicznie, ale także i w tych, w których nie ma wyraźnych zmian zapalnych. A dotyczy szczególnie stawów sródstopno palcowych.

W miarę postępu choroby zmiano, w stawach towarzyszy często powiększenie węzłów chłonnych, szczególnie w okolicy łokci i w dole pachowym. Ujawnia to zwykle już wcześniej niż po kilku miesiącach trwania choroby. Węzły chłonne w okresie początkowym są miękkie i zawsze niebolesne. Ich wymiary są różne od wielkości nieznacznych do „śliwki lub mandarynki”. Skóra rąk i stóp zwłaszcza w późnym okresie choroby jest zwykle delikatna , często chłodna i wilgotna. Niekiedy stwierdza się żywe jednolite, lub plamiste zaczerwienienie skóry kłębu i kłębiku rąk podeszwy stopy czasem, czubków palców. W niektórych przypadkach obserwuje się wyraźnie ciemnobrunatne przebarwienie linii dłoni i grzbietowej okolicy stawów rąk i stóp, co ma być objawem prognostycznie niekorzystnym przemawiającym za złośliwym przebiegiem choroby. Zmiany zanikowe dotyczą nie tylko skóry, ale i mięsni zaniki mięsni rąk, glistowatych, międzykostnych, powstają na ogół wcześniej, wyprzedzając niekiedy zmiany stawowe. Zapalenie ścięgien, pochewek ścięgien i kaletek maziowych należy do zwykłego obrazu RZS. Zmieniono chorobowo ścięgna ulegają przerwaniu zwłaszcza w późniejszym okresie choroby, co dotyczy głównie prostowników palców rąk. Na szczególną uwagę zasługują zaniki mięsni czworobocznych uda. Często nad wystającymi punktami kostnymi stwierdza się różnej wielkości twory wypełnione galaretowatą treścią tzw. ganglion. W okolicy łokci, kolan kostek często powstają stany zapalne kaletek maziowych, nad którymi można stwierdzić chełbotanie niejednokrotnie łączą się ze stawem za pomocą skanalizowanej szypułki, przez, którą płyn przenika ze stawu do kaletki. Szczególnie w dole podkolanowym można stwierdzić duże torbielowate twory określane jako cysta, Bakera która może schodzić nisko do połowy łydki nad mięśniem brzuchatym łydki doprowadzając do ucisku głębiej położonych tkanek. Ze zmiany pozastawowych najbardziej charakterystyczną cechę w RZS guzki podskórne, zlokalizowane najczęściej w okolicy łokcia lub w wzdłuż kości łokciowej. Guzki te mogą sprawiać wrażenie zgrubień kostnych. Są twarde, niebolesne, często zrośnięte z kością, ale mogą być też wyczuwalne jako luźne twory w przerośniętej kaletce stawu łokciowego. Mogą również być zlokalizowane nad drobnymi stawami rąk wyrostkami kolczystymi kręgów na ścięgnie Achillesa i na rzepce.

Badanie anatopatatologiczne wykazują ich obecność również w narządach wewnętrznych. Im mniej zaawansowane są zmiany tym większe są szanse długotrwałej remisji, dlatego w przypadku niewielkich nawet zmian stawowych należy poszukiwać wszelkich cech potwierdzających rozpoznanie RZS by jak najwcześniej rozpocząć właściwe leczenie. W późniejszych okresach niezależnie od tego, jaki był początek i przebieg choroby zmiany stawowe są zwykle charakterystyczne ze rzadko nasuwają wątpliwości diagnostyczne. W tych przypadkach symetria zmian jest już zwykle wyraźna, nasilają się obrzęk, po czym dochodzi do typowych zniekształceń i wreszcie usztywnień stawu. Zniszczenia kości, torebek stawowych i ścięgien doprowadza do podwichnięć, nieprawidłowego ułożenia kości w stosunku do siebie i trwałych przykurczów.

W obrębie ręki zaznacza się, ulnaryzacja -odchylenia palców, stawy międzypaliczkowe bliższe ulegają przykurczą zgięciowy lub przeprostowi, zwinięcie ręki w pięść staje się coraz bardzie utrudnione. Stawy środstopnostawowe często ulegają podwichnięciu.

RZS zajmuje często drobne stawy kręgów szyjnych kręgosłupa, a ziarnina reumatoidalna nacieka krążki międzykręgowe i wnika do kręgów. Może to doprowadzić do niebezpiecznego powikłania, jakim jest podwichnięcie lub zwichnięcie w obrębie kręgów szyjnych kręgosłupa. Zajęcie stawów biodrowych pojawia się zwykle częściej w młodszych gr. wiekowych. Pierwszym objawem klinicznym może być ból kolana, co tłumaczy wspólnym unerwieniem tych stawów. Najbardziej upośledzonym ruchem jest rotacja wew. stawów biodrowych, które należy kontrolować przy każdym badaniu chorego, ponieważ może nawet poprzedzać ból w stawie. W okresie zaawansowanych zmian, głowa k. udowej pukla się do panewki i drąży w głąb miednicy.

W zaawansowanym okresie choroby, zmiany mogą dotyczyć niemal wszystkich stawów doprowadzając do całkowitego usztywnienia. W stawach powstają często wtórne zmiany wytwórcze, a w niektórych przypadkach przeważają zmiany osteolityczne.

W okresie pełnego rozwoju choroby zmianom stawów towarzyszą często wyraźne objawy kliniczne ze strony narządów wew. Wiele zmian układowych należy przypisać zmianom zapalnym w naczyniach krwionośnych. Zmiany te stanowią najważniejszą cechę anatopatplogiczną choroby. Niekiedy bywają rozległe i dotyczą układu ruchu jak i narządów wew. Są one szczególnie znamienne dla przypadków choroby przebiegających złośliwie.

Występuje wówczas objaw neuropatii, porażeń, a także do zmian skórnych i zgorzeli. W narządach wew. najczęstsze zmiany dotyczą nerek, a ich pierwszym objawem bywa zwykle białkomocz, który w późnym okresie choroby przemawia za rozpoczynającą się skrobiawicą.

Zmiany kliniczne w płucach, poza zakażeniami w toku leczenia środkami immunosupresyjnymi lub kortykosteroidami, pojawiają się rzadko.

Zmiany w przewodzie pokarmowym, poza skrobiawica w zaawansowanych stadiach choroby –częstość wys. wrzodu żołądka i dwunastnicy u chorych na r.z.s. jest w znacznej większości przypadków następstwem działania leków.

Zaburzenia psychiczne i charakterologiczne często wys. w złośliwych postaciach – zaburzenia te obserwuje się u chorych przewlekle leczonych kortykosteroidami.

W zaawansowanych lub złośliwych postaciach r.z.s w około 15-20% przypadków dochodzi do powstania skrobiawicy. Zmiany skrobiawicze dotyczą najczęściej nerek, śledziony, wątroby, nadnerczy i przewodu pokarmowego. Wczesnym wyrazem skrobiawicy jest białkomocz, który z czasem staje się zjawiskiem stałym i narastającym. Towarzyszy mu znaczne zmniejszenie stężenia białka całkowitego we krwi.

Do zmian najczęściej spotykanych w aktywnych postaciach choroby należy niedokrwistość, a jej stopień jest zwykle równoległy do stopnia aktywności choroby. Jest to niedokrwistość niewrażliwa na działanie leków przeciw niedokrwistości, ulegająca poprawie po zmniejszeniu aktywności choroby.

W okresie wczesnym w stawach rąk dominującymi objawami są ból i symetryczny obrzęk stawów śródręczno-paliczkowych i miedzy-paliczkowych bliższych zazwyczaj palca II i III, zanim mm. międzykostnych grzbietowych i glistowatych oraz kłębu kciuka kłebika palca V. Skóra rąk jest zwykle scieńczała i nadmiernie potliwa.

W miarę rozwoju choroby dochodzi do odchylenia w kierunku łokciowym palców od II-V w stawach śródręczno-paliczkowych – MCP. Ponadto w tych stawach występują podwichnięcia i zwichnięcia. Odchylenie łokciowe zawsze towarzyszy zmianom w stawach promieniowo-nadg. i nadg.- śródręcznym, zwłaszcza II i III.

Proces reumatoidalny uszkadza torebki tych stawów więzadła oraz rozluźnia te połączenia. Po pewnym czasie wys. podwichnięcia dłoniowe paliczków podstawnych i przesunięcie ścięgien zginaczy także ku stronie łokciowej. Zniekształcenie palców od II-V określane jako „łabędzia szyjka” jest to zgięcie w stawach śródręczno-paliczkowych, przeprost w stawach PIP oraz zgięcie w DIP.

Deformacja typu „łabędzia szyjka” znacznie ogranicza zdolność chwytu. W postaciach utrwalonych pole pracy reki jest zmniejszone o połowę. Na skutek tej deformacji paliczek środkowy i bliższy nie biorą udziału w chwycie.

Zniekształcenie typu „butonierka” wys. w palcach od II-IV. Deformacja ta polega na zgięciu w stawach międzypaliczkowych bliższych i przeproście i miedzypaliczkowych dalszych. Pojawia się jako następstwo rozciągnięcia przyczepu centralnego pasma prostownika palca do paliczka środkowego. W początkowym stadium zniekształcenie to jest odprowadzane. Później pasmo oboczne podwichniecia ku stronie dłoniowej, bliznowacieje i zrasta się z otoczeniem. We wczesnym okresie r.z.s. dominują zmiany zapalne z ograniczeniem ruchu i zesztywnieniem w stawach promieniowo-nadg.

Proces reumatoidalny zachodzący wew. st. łokciowych rozszerza się na wszystkie połączenia stawowe, prowadząc do upośledzenia czynności wszystkich stawów. Skutkiem, czego jest ograniczenie ruchów nie tylko w stawie łokciowym, ale również w stawach reki. W st łokciowych dochodzi do zniszczenia powierzchni stawowych oraz zmniejszenia zakresów ruchu, a także przykurczy. Ucisk wysięku zapalnego prowadzi do uszkodzenia nerwu łokciowego. Każdy ze stawów obręczy barkowej może być objęty procesem reumatoidalnym, ale największą dysfunkcję zarówno barku jak i całej k.g. obserwuje się w przypadku st ramiennego.

Proces zapalny toczący się wew. stawu (ramiennego) prowadzi już w ciągu pierwszych kilkunastu godzin do zlepienia zachyłka pachowego i jego torebki.

W skutek, czego próba odwiedzenia wywołuje silny ból. Chory dążąc do jego zmniejszenia przyjmuję pozycję max przywiedzenia. Następstwem tego jest wzrost zachyłka i znaczne ograniczenie ruchomości w stawie. Postępujące zmniejszenie zakresu ruchów dotyczy odwodzenia, zginania i skręcania ramienia za zew., a przykurcze wys. w przywidzeniach i rotacji ramienia do wew. Typowe zmiany które wys. w stawach stóp i st skokowych w wyniku r.z.s. to: spłaszczenie sklepienia poprzecznego i podłużnego stopy, koślawe paluchy, młoteczkowane palce od II-V, oraz modzele na podeszwach stóp.

Deformacje stóp dotyczą także st. skokowego dolnego (skokowo-pietowego-łódkowego), który ogranicza ruchy nawracania o odwracania kostki piętowej, w mniejszym stopniu zginania grzbietowego i podeszwowego oraz przywodzenie i odwodzenie stopy.

Zapalenie stawu skokowo górnego ( skok. golen.) powoduje obkurczenie jego torebki co utrwala końską pozycję w stopie i zmusza chorego do używania obuwia z podwyższonym obcasem.

Proces reumatoidalny w stawie kolanowym niszczy chrząstkę a następnie warstwę podchrzęstną kości. Dolegliwości związane ze stanem zapalnym powodują ustawienie stawu w pozycji p-bólowej – zgięte pod kątem ok. 30°. Oprócz wysięku wys. aburzenia z wartości i stabilności stawu, podwichnięcia tylno-boczne z rotacją podudzia na zew. i koślawością kolana. Wtórne zmiany zwyrodnieniowe uszkodzenie łękotek, zanim mm. czworogłowego uda i przykurczu mm. zginaczy uda, podudzia i m. trójgłowego łydki.

W obszarze dołu podkolanowego mogą być umiejscowione, diagnozowane w bad. ultrasonograficznych torbiele Bakera. Są to przepukliny torebki stawowej stawu podkolanowego. Pęknięta torbiel podkolanowa może przypominać zakrzepicę żył głębokich. W stawie biodrowym w trakcie procesu reumatologicznego dochodzi do zniszczenia chrząstki stawowej, zniekształcenia powierzchni stawowych wtórnych zmian zwyrodnieniowych oraz zesztywnienia w zgięciu i przywiedzeniu uda ze skręceniem na zewnątrz.

W przypadku zajęcia stanem zapalnym st. biodrowych pojawiają się bóle w okolicy pachwiny górnej części uda, niekiedy tylko w st. kolanowym. We wczesnym stadium choroby następuje ograniczenie rotacji uda do wew., przeprostu i odwodzenia, a w późniejszym okresie także ruchów przywodzenia. Ruch zgięcia jest zachowany najdłużej, z biegiem czasu rozwijają się przykurcze w zgięciu i przywiedzeniu, co powoduje pozorne skrócenie k.d., zanika natomiast szpara stawowa. Bóle i ograniczenie ruchów w stawie biodrowym początkowo są przemijające i występują tylko po dłuższym chodzeniu, staniu lub przechłodzeniu. W raz z rozwojem choroby bóle pojawiają się częściej i nie ustępują po nocnym wypoczynku.

A w zaawansowanej postaci choroby mają charakter stały. Wymuszone ustawienie w przykurczu utrwala się nigdy jednak nie dochodzi do zupełnego usztywnienia stawów.

Kryteria A C R z 1987r (Amerykańskie Towarzystwo Reumatoidalne) są następujące;

1. Poranna sztywność stawów trwająca, co najmniej godzinę.

2. Zapalenie stawów obejmujące, co najmniej 3 lub więcej obszarów stawowych –obrzęk tkanek miękkich lub nagromadzenie płynu, co najmniej w 3 obszarach stawowych.

3. Zapalenie stawów ręki albo palców (nadgarstkowych, śródrecznopaliczkowych lub międzypaliczkowych bliższych).

4. Symetryczne zapalenie stawów; jednocześnie zapalenie tego samego obszaru stawowego po obu stronach ciała.

5. Guzki reumatoidalne wys. pod skórą, w ścięgnach, ponad wyprostnymi powierzchniami albo ponad występami kostnymi lub w obszarze okołostawowym.

6. Obecność czynnika reumatoidalnego we krwi.

7. Typowe zmiany radiologiczne kości ręki: osteoporoza w pobliżu stawów i/lub nadżerki lub wyraźny ubytek masy kostnej (sama osteoporoza nie jest wys. kryterium).

R.z.s. rozpoznaje się w przypadku spełnienia co najmniej czterech z siedmiu kryteriów. Objawy z kryteriów 1-4 muszą utrzymywać się, co najmniej 6 tyg. Analizy laboratoryjne wykazują obecność nieswoistych wykładników zapalnych CRP i OB -90% przypadków. Ponadto 80% chorych wys. niedokrwistość, rzadko hipergammalabulinemia, nadpłytkowość i neutropenia. U 70% pacjentów stwierdza się obecność czynnika reumatoidalnego zaznaczonego w testach aglutynacyjnych (odczyn aglutynacji lateksowej, odczyn hemaglutacyjny Walera-Rosego). Płyn stawowy, nieprawidłowy podczas aktywnego stanu zapalnego w stawach jest jałowy, ale ma mniejszą przejrzystość i lepkość.

Na podstawie badania radiologicznego w pierwszych miesiącach choroby stwierdza się tylko obrzęk tkanek miękkich. Następnie pojawia się osteoporoza okołostawowa, zwężenie szpar stawowych i nadżerki brzeżne. Zaawansowanie procesu chorobowego oceniane zarówno radiologiczne jak i kliniczne jest bardzo zmienne, ale nadżerki jako objaw uszkodzenia kości mogą wys. w pierwszym roku choroby.

OCENA OKRESU CHOROBY

W I okresie, w obrazie radiologicznym wg. Steinbrockera poza obrzękiem tkanek miękkich można jeszcze nie stwierdzić zmian, lub stwierdza się tylko osteoporozę przynasadową i nieznaczne zwężenie szpar stawowych.

W II okresie, kiedy klinicznie stwierdza się zmiany zapalne stawów z pewnym ograniczeniem ruchu, zaniki mm. i inne zmiany pozastawowe – zwęzenie szpar stawowych pogłębia się w częściach przynasadowych, widoczne są geody(?) zapalne otoczone osteoperatycznym rąbkiem oraz pojedyncze nadżerki krawędzi kostnych.

W III okresie stwierdza się zniekształcenie stawów, jak nadwichnięcia, uralne odchylenia rąk, duże zaniki mm. i inne zmiany pozastawowe –liczba nadżerek znacznie się zwiększa.

W IV okresie wys. zrosty włókniste lub kostne, –co znajduje potwierdzenie w obrazie radiologicznym. Zmiany te określa się wg najbardziej zajętego stawu.

STOPIEŃ WYDOLNOŚCI CZYNNOŚCIOWEJ CHOREGO W RZS

Nie jest jednoznaczny z określeniem okresu choroby.

Stopień I –Pełna wydolność z możliwością wykonywania codziennych zajęć bez przeszkody.

Stopień II –Wydolność wystarczająca do wykonywania zwykłych czynności pomimo przeszkody dolegliwości w obrębie stawów.

Stopień III –Sprawność wystarczająca do wykonywania tylko niektórych podstawowych czynności codziennych. Niemożność lub trudności w przygotowaniu posiłku i samodzielnym wychodzeniu z domu.

Stopień IV –unieruchomienie w łóżku lub na wózku z niemożliwością obsługi samego siebie. Niezbędna pomoc innej osoby przy ubieraniu, odżywianiu, zabiegach toaletowych itp. czynności życia codziennego.

Chorzy I stadium wydolności czynnościowej są zdolni do pracy zawodowej.

Chorzy II i II stopnia wymagają zapewnienia specyficznych warunków pracy.

Chorzy stopnia IV wymagają stałej opieki innej osoby.

Prawidłowe rozpoznanie r.z.s. powinno obejmować zarówno okres choroby jak i stopień wydolności czynnościowej. Często istnieje pewna rozbieżność, ponieważ z I i II okresie sprawność czynnościowa chorego może być gorsza niż w dalszych okresach.

POWIKŁANIE

1. Działanie niepożądane leków p-reumatycznych.

2. Narastające upośledzenie czynności zesztywnienia stawów i postępująca niepełnosprawność, przemieszczenie szczytowo-obrotowe w obrębie odcinka C kręgosłupa.

3. Wtórna skrobiawica z zespołem nerczycowym i rozwiniecie niewydolności nerkowej.

ROKOWANIE

Wraz ze stałym rozwojem choroby codzienna aktywność chorego oraz jego wydolność ruchowa w większym lub mniejszym stopniu mogą być upośledzone.

Czynniki zapowiadające złe rokowanie:

• narastająca szybkość zniszczeń stawowych,

• niekontrolowane zapalenia wielostanowe,

• upośledzenie strukturalne i Deformacje,

• upośledzenie ruchowe,

• pozastawowa lokalizacja zmian,

• zmiany miejscowe i/lub układowe,

• problemy psychosocjalne,

• obecność czynnika reumatoidalnego w surowicy,

• krążące kompleksy immunologiczne,

• obecność co najmniej jednego genu podatności na RZS

LECZENIE

W leczeniu chorych na r.z.s. stosuje się;

• Farmakoterapię,

• Kompleksową rehabilitację,

• Leczenie chirurgiczne i działanie izotopowe na błony maziowe.

FARMAKOTERAPIA

W terapii r.z.s. zasadniczo stosuje się 3 gr. leków:

• Leki p-zapalne;

Najczęściej wyk. grupą są niesterydowe leki p-zapalne, które zmniejszają dolegliwości bólowe. Mogą być one stosowane w terapii łagodnie przebiegającej choroby nie wpływając na czas jej trwania. Istotną wadą tej grupy leków są związane z nimi objawy niepożądane: nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha, wzdęcia, zapalenie śluzówki przewodu pokarmowego, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, krwawienia z przewodu pokarmowego. Ponadto n.l.p-z. mogą powodować odczyny alergiczne. Innymi objawami niepożądanymi mogą być: śródmiąższowe zapalenie nerek, skrobiawica z zespołem nerczycowym i niewydolność nerek.

• Leki modyfikujące przebieg choroby;

Obecnie uważa się, że jeżeli ból i obrzęki utrzymują się dłużej niż 2-4 mieś. pomimo stosowania n.l.p-z., to należy rozważyć podawanie leku potencjalnie modyfikującego przebieg choroby. Do tej grupy należą:

-sole złota,

-sulfasalazyna,

-chlorochina (nazwa fabryczna- Toarechin),

-de-penicylamina (Cuprenim),

-cytostatyki i leki immunosupresyjne np. Metotreksat, Azatiopryna, Cyklosporyna,

-monoklonalne p-ciała przeciwko limfocytom T pomocniczym.

• Glikokortykosteroidy;

To grupa leków stosowana u chorych na r.z.s. Nalezą one do najbardziej skutecznych krótko działających leków p-zapalnych. Są podawane w ciężkim żucie choroby nie mają trwałego wpływu na jej przebieg, powodują poważne objawy niepożądane:

Przeciw wskazania względne:

-cukrzyca,

-choroba wrzodowa,

-nadciśnienie tętnicze,

-jaskra,

-nie leczone infekcje.

Długotrwałe ich stosowanie wywołuje osteoporozę posteroidową.

KOMPLEKSOWA REHABILITACJA W RZS

Kompleksowa reh. os. z r.z.s. powinna obejmować nie tylko fizjoterapię lecz również rehabilitację psychologiczną, społeczną i zawodową. Specyfika reh. chorych jest związana z przebiegiem choroby której zaostrzenia objawów wys. na przemian z okresami remisji. A także z tym, że zapalenia towarzyszą dolegliwości bólowe i zaburzenia funkcji w wielu często odległych stawach oraz zaniki mięśni i zmniejszenie ich siły. Wybór metody usprawniania zależy od czasu trwania choroby, wieku pacjenta, jego wydolności i sprawności fizycznej, stanu psychicznego i nastawienia do procesu terapeutycznego.

FIZJOTERAPIA

Celem rehabilitacji leczniczej jest zapobieganie następstw choroby i zwalnianie dysfunkcji w postaci osłabienia siły mięśniowej i ograniczeń ruchomości stawów oraz zmian strukturalnych w postaci deformacji w obrębie narządu ruchu. Rehabilitacja ma szczególne znaczenie we wczesnym okresie choroby, kiedy zmiany w narządzie ruchu nie zdążyły się utrwalić i są jeszcze odwracalne.

W r.z.s. wys. zjawisko „błędnego koła”, ból pochodzenia stawowego zwiększa napięcie mm., co z kolei zwiera uszkodzone powierzchnie stawowe i jeszcze bardziej nasila to ból.

Podstawą właściwego leczenia usprawniającego, jest przerwanie tego „błędnego koła”. Ma temu służyć działanie p-bólowe, rozluźniające i odciążające prowadzone niezależnie od podstawowego leczenia farmakologicznego. Główną metodą usprawniania jest ruch!!!!

Fizykoterapia i objawowe leczenie farmakologiczne ułatwiają usprawnianie i utrwalają jego wynik. Najważniejszym zadaniem kinezyterapii w usprawnianiu chorych na r.z.s. jest zapobieganie przykurczom, które powstają na skutek:

• Niezrównoważonego ciągu mięśniowego na staw,

• Zmian patologicznych zachodzących w obrębie miękkich elementów stawowych,

• Zmian patologicznych w obrębie elementów kostnych i chrzęstnych stawów,

• Zmiany warunków statycznych, które utrwalają i względnie pogarszają istniejącą deformację.

Na powstanie kalectwa wpływa kilka czynników;

1. Destrukcyjność procesów reumatoidalnych.

2. Uogólnione dolegliwości bólowe, przybieranie nawykowych pozycji.

3. Bezruch i bierność chorego wynikające z choroby i poddawania się losowi często przy bezradności otoczenia.

Dzięki intensywnej rehabilitacji połączonej z nowoczesnym połączeniem farmakologii jest usuniecie wielu tych czynników.

Ustalenie programu postępowania usprawniającego w wielu przypadkach wymaga udziału: reumatologa, ortopedy itp.

Najważniejsze elementy tego programu to:

1. Ocena bólu.

Ból jest jednym z najważniejszych czynników obezwładniających chorego, dlatego jego źródło musi być ściśle określone. Należy ustalić czy ból dotyczy stawów, mięśni, ich przyczepów, więzadeł oraz czy ból jest pochodzenia zapalnego czy statycznego.

1. Ocena bilansu mięśni.

Należy zbadać, jaką siłą mięśniową chory dysponuje oraz wskazać sposoby poprawienia ich siły i masy. Dotyczy to zarówno mięśni objętych aktualnie procesem chorobowym, jak i mięśni zdrowych.

Zagadnienie stosowania ruch lub bezruchu oraz sposób uruchamiania chorego z wykorzystaniem zabiegów fizyko i środków farmakologicznych. W usprawnianiu chorego ważną kwestią jest dawkowanie ruchu oraz to czy i jaki rodzaj bezruchu stosować na ćwiczeniach.

FIZJOTERAPIA OSÓB Z OSTRYM PROCESEM ZAPALNYM RZS

To pacjenci z ostrym procesem wielostanowym, wysiękami i podwyższoną ciepłotą ciała, ale bez widocznych deformacji.

Chorzy ci z powodu dolegliwości bólowych leżą.

W tej grupie postępowanie usprawniające zmierza do:

• Zapobiegania powstawaniu deformacji,

• Zachowaniu pełnego zakresu ruchu w stawach,

• Niedopuszczenia do zaników mm.

Przeciwdziałanie deformacją polega przede wszystkim na właściwym ułożeniu chorego w łóżku. Stosuje się miękki materac, twarda deskę pod materac, małą poduszkę pod głowę oraz małe wałeczki waty obszyte gazą pod kolana, zabezpieczające przed przeprostem –zgięcie max do 10°. Na stopy należy nałożyć łuski gipsowe, aby chronić je przed uciskiem kołdry –profilaktyka ustawienia stopy w zgięciu podeszwowym. Jeżeli chory nie leży w łóżku ortopedycznym, to do poręczy zwykłego łóżka, przy kk. d należy przywiązać drabinkę lub sznur węzłami, które są pomocne w zmienianiu pozycji ciała.

Zachowanie pełnego zakresu ruchu jest uwarunkowane stosowaniem ćw. biernych, czynnych w odciążeniu lub czynnych –właściwych. W przypadku zmian stawowych jednostronnych należy prowadzić ćw. kontrlateralne oraz ćw. czynne z oporem dla grup mięśniowych nieobjętych procesem chorobowym.

Ruchy bierne zmniejszają nacisk mm na staw i w ich wyniku tarcie w stawie jest wyraźnie zmniejszone. Ćwiczone mięśnie powinny być rozluźnione. Ćwiczyć należy 2-3 x w ciągu dnia, powtarzając każdy element ruchu 10-20x. Łączny czas ćwiczeń nie powinien przekraczać 30 min. Niezwykle ważną gr. ćw. są statyczne i dynamiczne (dmuchanie w balonik, rurką w wodę, itp.) ćwiczenia oddechowe.

Aby nie doszło do zaników mięśniowych należy stosować także ćwiczenia izometryczne oraz ćwiczenia czynne właściwe, które warunkują także utrzymanie sprawności układu mięśniowego.

Pozycja leżąca może być zmieniana na pozycję siedzącą. Siedzenie na krześle lub w fotelu jest zalecane w zależności od stanu ogólnego chorych 2-3x dziennie. Czas siedzenia stopniowo wydłuża się do dwóch godzin. Pozycja taka pozwala na zmianę toru oddechowego, utrzymanie sprawności wysiłkowej ukł. krążenia oraz aktywizację m. brzucha, grzbietu, m. pośladkowych. Po każdym siedzeniu chory musi przyjąć pozycję leżącą z max wyprostem stawów kolanowych i biodrowych. Przeciwwskazaniami do siadania są przykurcze w st. kolanowych i biodrowych oraz zniesienie lordozy lędźwiowej i duże pochylenie tułowia do przodu.

W przypadku dobrej tolerancji pozycji siedzącej zalecana jest pionizacja, bierna lub czynna. Pionizację stosuje się na przemian z siadaniem na krześle i powtarza się tę procedurę. Gdy pacjent stoi powinien w jednakowym stopniu obciążać kończyny dolne, może trzymać się uchwytów balkonika, drabinek, itp., aby nie wpłynęło to niekorzystnie na jego sylwetkę.

Kolejnym etapem usprawniania jest nauka chodu. W przypadku nasilonych zmian w stawach rąk, należy wykorzystać kule pachowe. Przy niewielkich i jednostronnych zmianach, chory powinien chodzić przy pomocy laski trzymanej zawsze po stronie zdrowej. Gdy czynny proces zapalny utrzymuje się długo przed rozpoczęciem chodzenia, pacjent powinien przemieszczać się na wózku inwalidzkim. Korzystanie z wózka poprawia samopoczucie chorego, jego kondycję, siłę kk. górnych przygotowując go do korzystania z kul.

FIZJOTERAPIA OSÓB Z PRZEWLEKŁYM PROCESEM ZAPALNYM W OKRESIE REMISJI RZS

To grupa chorych z przewlekłym procesem zapalnym w okresie remisji, podczas którego doszło do utrwalenia deformacji.

Postępowanie usprawniające tych pacjentów obejmuje:

• Zwalczanie istniejących deformacji,

• Zapobieganie dalszemu pogłębiania się deformacji,

• Przywrócenie max sprawności narządu ruchu.

Do grup ćwiczeń stosowanych w tym okresie należą:

• Ćw. redresyjne,

• Redresja złożeniowa,

• Wyciągi pośrednie,

• Ćw. czynne,

• Ćw. bierne.

W celu zwiększenia efektów tych ćwiczeń stosuje się zabiegi fizykalne, a zwłaszcza termoterapię ze szczególnym wskazaniem, na krioterapię ogólnoustrojową i miejscową. Pozwala to na wykorzystanie jej właściwości p-zapalnych, p-bólowych i p-obrzękowych., aby utrwalić efekty tego leczenia wykorzystuje się zaopatrzenie ortopedyczne w zakresie aparatów stabilizujących, korygujących i odciążających dla zajętych procesem chorobowym stawów.

Leczenie usprawniające ma na celu:

• Leczenie istniejących deformacji, skoncentrowanie się w początkowym okresie usprawniania na najistotniejszym dla chorego miejscu dysfunkcji, zwłaszcza w przypadku dysfunkcji występującej w kilku odcinkach narządu ruchu.

• Wyrobienie i utrwalenie prawidłowych funkcji zastępczych w przypadku trwałej dysfunkcji (kompensacja sterowana).

Zabiegi usprawniające należy stosować zarówno w okresie ostrym jak i w okresie remisji choroby, a ich zakres i dozowanie powinno być uzależnione od aktywności i dynamiki przebiegu choroby, wieku pacjenta, stopnia uszkodzenia stawu i umiejscowienia zmian w narządzie ruchu.

Postępowanie terapeutyczne w okresie ostrym;

• Chory pozostaje w łóżku, stosowane są silnie działające leki p-bólowe i p-zapalne,

• Pacjent nie wykonuje ruchów w stawie objętym okresem ostrym. Staw ten na krótko jest unieruchomiony. Stosuje się krioterapię lub zimne okłady,

• Należy zapobiegać nieprawidłowemu ułożeniu kończyn oraz najszybciej zwalczyć powstałe zniekształcenia narządu ruchu,

• Po osiągnięciu poprawy prowadzi się ćwiczenia rozluźniające, bierne, izometryczne, samowspomagane a następnie czynne,

• W okresie pozostawiania chorego w łóżku należy wykonywać ćw. oddechowe i kinezyterapię stawach, które nie wykazują objawów ostrego zapalenia.

Postępowanie terapeutyczne w okresie podostrym;

• Wzmacnianie słabszych mm. i utrzymanie pełnego zakresu ruchu w stawach lub zwiększenie go w przypadku istniejących przykurczów,

• Przygotowanie chorego do pionizacji i chodzenia przy użyciu przedmiotów zaopatrzenia ortopedycznego –balkonika, kul łokciowych, laski,

• Ćw. lecznicze o zwiększonym obciążeniu, nie powodujące bólu utrzymującego się ponad 2h po ich zakończeniu, szczególnie ćw. rozluźniające, izometryczne, w odciążeniu, w odciążeniu z oporem i czynne wolne,

• Delikatny masaż napiętych mięśni za pomocą technik: głaskania, rozcierania i wibracje.

Postępowanie terapeutyczne w okresie remisji;

• Przewaga ćw. w odciążeniu z oporem ruchów w st. zmienionych chorobowo, natomiast ćw. czynne wolne w pozostałych stawach powinny być wykonywane w pozycjach izolowanych,

• Wykonywanie w miarę potrzeby ćw. autoredresyjnych izometrycznych oraz ćw. oddechowych,

• Prowadzenie terapii zajęciowej,

• Ograniczenie leżenia w łóżku do niezbędnego minimum,

• Unikanie bodźców silnie obciążających organizm w lecznictwie balneologicznym –np. leczenia borowiną, parafiną.

PSYCHOTERAPIA W RZS

Ze względu na przewlekły i postępujący przebieg choroby konieczne jest sporządzenie długofalowego planu psychoterapii, która powinna rozpocząć się jak najwcześniej. Jej celem jest uzyskanie zaufania chorego, przekonywanie go o słuszności prowadzonego postępowania rehabilitacyjnego oraz zachęcenie do aktywnej współpracy z zespołem leczącym. Współpraca ta powinna dotyczyć nie tylko realizacji celów stawianych w trakcie leczenia odbywającego się przy udziale TEAM, ale również realizacji przez pacjenta programu rehabilitacji domowej.

Obdarzenia przez chorego zaufaniem zespołu terapeutycznego jest też istotne w związku z charakterystycznymi dla tej choroby dolegliwościami bólowymi. Prawidłowa reakcja między chorym a zespołem stwarza większą szansę leczenia bólu i zaburzeń czynności narządu ruchu dzięki kompleksowej rehabilitacji, a nie tylko objawowej farmakoterapii. W psychoterapii osób chorych istotne tez jest dostosowanie potrzeb fizycznych chorego do jego aktualnych możliwości. Wiąże się z tym akceptacja niepełnosprawności, stosowanie kompensacji wew. i zew. W proces psychoterapii chorych na r.z.s. powinni być zaangażowani wszyscy członkowie zespołu, a zwłaszcza psycholog.

REHABILITACJA SPOŁECZNA W RZS

Proces rehabilitacji chorych na r.z.s. nie toczy się wyłącznie w zakładzie opieki zdrowotnej, ale również w domu pacjenta. Domowy program usprawniania ma na celu utrwalenie efektów wcześniejszego leczenia i wymaga zaangażowania zarówno chorego jak jego otoczenia.

Pomoc najbliższych osób jest skuteczniejsza po zapoznaniu ich z istotą choroby, jej przebiegiem, metodami leczenia i rokowaniem.

Rodzina powinna nie tylko obdarzać chorego ciepłem i życzliwością, a także zaopatrzyć go w odpowiedni sprzęt. Przez usuniecie barier architektonicznych i komunikacyjnych, przystosować mieszkanie do jego potrzeb.

REHABILITACJA ZAWODOWA

Pomimo istnienia w Polsce mechanizmów chroniących os. niepełnosprawne takich jak PFRON – możliwości pracy dla inwalidów są niewielkie.

Problemy chorych na r.z.s dotyczące życia zawodowego wynikają z ograniczenia sprawności szczególnie kk. g, uniemożliwiając zatrudnienie ich w wielu profesjach.

LECZENIE CHIRURGICZNE

U chorych na r.z.s. wykonuje się zabiegi o charakterze zapobiegawczym, korekcyjne, rekonstrukcyjne i usztywnienia stawów (ortrodeza).

Operacje zapobiegawcze

Synowektomia –wycięcie ziarniny z błony maziowej –może być wyk artroskopowo lub chirurgicznie. Stosowana jest w przypadku braku skuteczności leczenia przeciw zapalnego.

Zabieg ten polega na usunięciu ziarniny zapalnej atakującej staw lub ścięgno –tenosynowektomia. MA ona na celu poprawienie funkcji stawu, zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz zlikwidowanie wysięków w stawie. Synowektomia może być pomocna w utrzymaniu funkcji stawu. U chorych na r.z.s. dobre wyniki daje Synowektomia stawu kolanowego.

Operacje korekcyjne, rekonstrukcje i usztywnienia stawu)

Operacje te mają na celu usunięcie istniejących zniekształceń i możliwe jak najszybsze przywrócenie funkcji narządu ruchu.

Artroplastyka, obejmująca przede wszystkim implantowanie endoprotezy, jest wskazana wówczas, gdy stopień uszkodzenia stawu znacznie ogranicza choremu poruszanie się.

Do najskuteczniejszych z obecnie wykonywanych zabiegów należą całkowite protezy stawów biodrowych i kolanowych.

Endoprotezoplastyka w obrębie kończyny górnej dotyczy zazwyczaj stawów rak i stawu łokciowego.

Warunkiem powodzenia przeprowadzonych zabiegów operacyjnych jest zrozumienie przez chorego istoty celu zabiegu. Dobra współpraca z nim podczas procesu usprawniania zarówno w czasie pobytu w szpitalu jak i po wypisie z oddziału.

W tracie zabiegów należy zwrócić uwagę, aby nie przekroczyć progu bólu.

Ćw. na szynie do zgięcia st. kolanowego do 90° z pozycji leżącej.

Następnie chory ćwiczy na łóżku w siadzie ze spuszczonymi podudziami.

Głównym celem prowadzonych ćwiczeń jest pełny wyprost. Na całkowitą pionizację pozwala się po uzyskaniu przez chorego pełnego zakresu ruchu w chodzie. Kolejnym etapem usprawniania jest chód dwutaktowy po terenie płaskim oraz chód po schodach. Opuszczając szpital chory otrzymuje instrukcję obejmującą zalecenie kontroli po 6 tyg. oraz zestaw, ćw., które powinien wykonywać w domu i wskazówki dotyczące postępowania w życiu codziennym.

Działanie izotopowe na błony maziowe

Jest to skuteczne leczenie alternatywne wobec synowektomii, które polega na wstrzykiwaniu substancji radioaktywnych do stawów z przewlekłym procesem zapalnym.

MŁODZIEŃCZA POSTAĆ R.Z.S.

Młodzieńcza postać r.z.s. ma 5 podtypów:

1. Choroba Stilla –układowe młodzieńcze r.z.s.

Typowymi jej objawami są:

• gorączka,

• zapalenie wielu stawów,

• wystpka,

• zapalenie błon surowiczych –osierdzia, opłucnej,

• powiekszenie śledziony, węzłów chłonnych,

• niedokrwistość,

• leukocytoza.

Nie stwierdza się czynnika reumatoidalnego. Rokowanie niekorzystne.

1. Zapalenie stawów seropozytywne. Obejmuje ono więcej niż 4 stawy.

2. Zapalenie stawów seropozytywne. (???)Przebiega jak r.z.s. u dorosłych.

3. Wczesnodziecięce zapalenie wielu stawów –typ 1. zajęte jest kilka stawów ale <4; w 50% przypadków obserwuje się zapalenie tęczówki i ciałka rzęskowego. Nie stwierdza się czynnika reumatoidalnego, często obecne są przeciwciała przeciwjądrowe –ANA.

4. Zapalenie niewielu stawów związane z antygenem HLA-B27 –typ 2. Nie stwierdza się czynnika reumatoidalnego; możliwe jest przejście do Z.Z.S.K.

ZESPÓŁ FELTY

Jest to r.z.s. u dorosłych, o ciężkim przebiegu, w którym występują;

• Powiększenie śledziony i węzłów chłonnych,

• Zakażenia bakteryjne,

• Owrzodzenia skóry,

• Granulocytopenia,

• Przeciwciała jądrowe.

ZESPÓŁ SJOERGRENA

Jest to powolne, autoimmunologiczne zapalenie, które pierwotnie obejmuje gruczoły wydzielania zew.

Klasycznym objawem jest:

• Powiększenie ślinianek przyusznych,

• Powiększenie gruczołów łzowych,

• Rozwijająca się suchość błon śluzowych jamy ustnej i spojówek.

Występuje najczęściej w 4 i 5 dekadzie życia, głównie u kobiet – stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 9:1.

Objawy:

• Suche zapalenie spojówek i rogówki,

• Suchość jamy ustnej, głośni, śluzówek narządów płciowych i skóry.

• Beznadżerkowe zapalenie wielostawowe (najczęściej rąk i nadgarstków, objaw Raynuda lub owrzodzenia palców),

• Powiększenie i zapalenie zanikowe ślinianek z towarzyszącym zanikowym nieżytem żołądka.

ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE STAWÓW KRĘGOSŁUPA

Z.Z.S.K. –znane jest również jako choroba Bechterewa, choroba Marie’a –Strumplla oraz spondylitis ankylopoetica.

Ta jednostka chorobowa należy do grupy, które wykazują wiele wspólnych cech klinicznych, radiologicznych, a także powiązania rodzinne i genetyczne.

Do surowiczo-ujemnych zapaleń stawów i kręgosłupa należą;

1. ZZSK

2. Choroba Reitera,

3. Łuszczycowe zapalenie stawów,

4. Zmiany stawowe w przebiegu krwotocznego zapalenia jelita grubego, choroby Crolina(?), choroby Whieple’a.

Najważniejszymi cechami wspólnymi tej grupy są:

1. Brak czynnika reumatoidalnego klasy IgM,

2. Brak guzków reumatoidalnych,

3. Zapalenie stawów obwodowych,

4. Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych w obrazie RTG z klinicznymi cechami zesztywniającego zapalenia stawów krzyżowo biodrowych lub bez nich,

5. Powiązania rodzinne i kliniczne,

6. Częsta obecność antygeny HLA-B27,

7. Tendencja do nakładania się na siebie cech poszczególnych chorób należących do tej grupy.

Są to zmiany łuszczyco podobne skór i paznokci, zmiany zapalne w narządzie wzroku i narządach moczowo-płcowych.

Z.Z.S.K. występują 3-4x częściej u ♂ niż u ♀ i rozpoczyna się zazwyczaj między 20 -40 r.ż. choruje na nie 0,5-1 % rasy białej.

Schorzenie spotyka się od 10-20x częściej u krewnych 1stopnia osób cierpiących na tę chorobę niż w ogólnej populacji. Ryzyko pojawienia się z.z.s.k. u osób, u których stwierdzono antygeny zgodności tkankowej HLA-B27 wynosi 25%. Antygeny te są obecne u 95% chorych na tę chorobę, a w przypadku całej populacji częstość ta równa się 8%.

Pierwszymi objawami są:

• Bóle pleców,

Ale choroba może zaczynać się od dolegliwości w stawach krzyżowo-biodrowych. Zwłaszcza u kobiet i dzieci mających charakter tępego głębokiego bólu nasilającego się w nocy zwłaszcza nad ranem.

Pierwszym objawem może być:

• Ostre zapalenie tęczówki.

Do wczesnych objawów należy:

• Zmniejszenie ruchomości klatki piersiowej,

Które jest następstwem zajęcia procesem chorobowym stawów żebrowo- kręgowych.

Objawy ogólne wys. u ⅓ chorych. Są to:

• Umiarkowana gorączka,

• Zmęczenie,

• Brak apetytu,

• Utrata masy ciała,

• Niedokrwistość.

Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych powoduje bóle w okolicy S-L, pojawiające się zwłaszcza nocą lub rano, niekiedy promieniujące do ud.

Dolegliwości bólowe wys. przy opukiwaniu i ruchach w stawie krzyżowo –biodrowym.

Ból jest tak silny, że np. pacjent oddaje stolec na stojąco.

Stwierdzić można obecność objawu Mennela –bóle w stawie krzyżowo – biodrowym, wywołane uciskiem na obie kości biodrowe, wys. w ułożeniu na plecach lub wywołane przeprostowaniem uda w stawie biodrowym w ułożeniu na boku.

Objaw ten wskazuje na stan zapalny lub zmiany zwyrodnieniowe stawów krzyżowo- biodrowych.

Zapalenie stawów kręgosłupa (Spondylitis)- jest przyczyną nawracających bólów pleców, często nocnym o zmiennym nasileniu. Ponadto wys. poranna sztywność stawów, występująca podczas ruchów.

Początkowo pojawiają się:

• Bóle kręgosłupa w górnym odcinku kr L i dolnym Th,

• Narasta ograniczenie ruchomości kręgosłupa i kl. piersiowej,

• Pochylona lub przygięta postawa zmniejsza ból pleców i skórcz mięśni przykręgosłupowych. Z tego powodu u nieleczonych chorych często dochodzi do nadmiernego uwypuklenia kifozy piersiowej, któremu towarzyszy spłaszczenie lordozy lędźwiowej a także pogłębienie lordozy szyjnej.

W miarę postępu choroby dochodzi do zmniejszenia ruchomości oddechowej klatki piersiowej, jej spłaszczenia w wymiarze strzałkowym, oraz przejęcia przez chorego brzusznego toru oddychania.

Postęp choroby ocenia się na podstawie obiektywnych badań określające różnice:

• Obwodu klatki piersiowej w czasie wdechu i wydechu,

• Palce –podłoga,

• Potylica –ściana,

• Podbródek –mostek.

Ruchomość kr L ustala się wykorzystując test Schobera. W przypadku prawidłowej ruchomości tej części kręgosłupa w postawie stojącej, odstęp 10cm od piątego kr L w kierunku głowy powinien się zwiększyć, co najmniej 4cm.

Test Otta – ruch od Th kr w przypadku prawidłowej ruchomości tej części kr w postawie stojącej, odstęp 30cm od siódmego kręgu szyjnego w kierunku oponowym musi ulec zwiększeniu, o co najmniej 3cm.

U ⅓ chorych występuje również zapalenie stawów obwodowych. Bóle w klatce piersiowej powstają na skutek zapalenia połączeń rękojeści i trzonu mostka. Zapalenie spojenia łonowego może powodować dolegliwości bólowe kości łonowej. W z.z.s.k mogą wys. bolesne zapalenia przyczepów ścięgnistych – zapalenie entezopatie ścięgien piętowych Achillesa, oraz rozcięgna podeszwowego krętarzy kości kulszowej i grzebienia miednicy.

Nawracające, zazwyczaj ograniczone ataki ostrego zapalenia tęczówki rzadko są tak ciężkie i długotrwałe, aby prowadzić do upośledzenia widzenia lub utraty wzroku.

Objawy neurologiczne wywołuje ucisk korzeni nerwowych lub rwę kulszową oraz złamanie kręgów lub ich podwichnięcia. Obserwuje się także zespół ogona końskiego charakteryzujące się;

• Impotencją,

• Nie trzymaniem moczu,

• Osłabieniem czucia w pęcherzu moczowym i w odbytnicy,

• Oraz brakiem odruchów ze ścięgna Achillesa.

Do objawów ze strony sercowo-naczyniowego zalicza się:

• Niedomykalność zastawki aortalnej,

• Dusznice bolesną,

• Zapalenia osierdzia oraz zaburzenia przewodnictwa.

Sporadycznie spotyka się zwłóknienie górnego płata płuca, czasem z obecnością jam, powikłaną infekcją grzybicza i mylnie rozpoznawanym wtedy jako gruźlica.

Z.z.s.k charakteryzuje się łagodnym lub umiarkowanie nasilonym czynnym zapaleniu stawów kręgosłupa wys. na przemiennie z niemal lub całkowicie nieaktywnymi okresami choroby. Właściwe leczenie choroby powoduje, że u większości chorych następstwem z.z.s.k jest jedynie nieznaczna niepełnosprawność. Pomimo sztywności pleców możliwe jest wówczas prowadzenie normalnego trybu życia. Czasami jednak przebieg z.z.s.k. jest ciężki i postępujący, prowadzący do zniekształceń wyraźnie ograniczających ruchomość.

Głównie przyczyny niepełnosprawności to:

• Zesztywnienie stawów krzyżowo- biodrowych,

• Zaburzenia wentylacji płuc z upośledzeniem czynności układu oddechowego

• Nawracające zapalenie tęczówki,

• W następstwie, których dochodzi do upośledzenia wzroku.

ROKOWANIE W Z.Z.S.K.:

Niepomyślne u chorych z opornym na leczenie zapaleniem tęczówki i w tych przypadkach, gdzie rozwija się wtórna amyloidoza.

Powikłaniem z.z.s.k. jest usztywnienie kręgosłupa z niekorzystnym zaburzeniem krzywizn fizjologicznych i ograniczeniem ruchomości klatki piersiowej. Rozpoznanie musi być potwierdzone badaniem radiologicznym. Najwcześniejsze zmiany wys. w stawach krzyżowo-biodrowym postaci pseudo-poszerzenia spowodowanego podchrzęstnymi nadżerkami i stwardnieniem a w późniejszym okresie z zwężeniem szpary stawowej. Wczesne zmiany w górnej części odcinka lędźwiowego kręgosłupa polegają na kwadratowieniu i demineralizacji trzonów, wapnienia więzadeł i tworzeniu jednego lub dwóch syndesmofitów.

Klasyczny obraz kręgosłupa w kształcie „kija bambusowego” z widocznymi syndesmofitami i rozległym zwapnieniem więzadeł przykręgosłupowych nie wys. we wczesnym okresie choroby. Zmiany te pojawiają się zazwyczaj po 10 latach jej trwania.

Inne początkowe objawy to; kostniejące zap. stawów międzykręgowych i zwapnienia aparatu więzadłowego kręgosłupa oraz entezopatie z kostniejącym zap. np.: ostrogi kości piętowej. U większości chorych na z.z.s.k następuje przyśpieszenie OB., wzrost stężenia CRP -białka ostrej fazy, w czynnym okresie choroby. Czynnik reumatoidalny i przeciwciała przeciwjądrowe nie występują. Test na obecność HLA-B27 jest prawie zawsze dodatni, lecz nie jest niezmienny i swoisty.

LECZENIE Z.Z.S.K.:

Celami leczenia w z.z.s.k. są;

• Zmniejszenie bólu i sztywności,

• Przywrócenie prawidłowej ruchomości kręgosłupa, bioder i klatki piersiowej,

• Utrzymanie prawidłowej postawy,

• Ograniczenie rozwoju kalectwa, zapobieganie i odpowiednie leczenie powikłań.

FIZJOTERAPIA

Aktywność ruchowa jest u chorych z z.z.s.k istotnym czynnikiem leczniczym. Podstawową metodą leczenia z.z.s.k. jest kinezyterapia. Konieczne jest nauczenie pacjenta zestawów ćwiczeń utrzymujących prawidłową postawę i pełny zakres ruchów w stawach biodrowych i kręgosłupie. Ćw. powinny być wykorzystywane regularnie- przez całe życie. Plan leczenia pacjenta z z.z.s.k. uwzględnia prewencję, opóźnienie rozwoju, deformacji lub jej korekcję oraz zaspokojenie potrzeb psychosocjalnych i rehabilitację. O zachowaniu właściwej postawy ciała i ruchomości stawów decydują codziennie ćw. fizyczne i inne działania wspomagające, ćw. postawy i gimnastyka lecznicza. Ich celem jest wzmocnienie gr. mięśniowych przeciwstawiających się kierunkowi powstawania możliwych zniekształceń. Podczas ćw. dąży się do większego wzmacniania mm prostowników grzbietu niż mm brzucha, oraz mm cofających barki, które muszą być silniejsze niż mm wysuwające barki do przodu. Zaleca się czytanie w pozycji leżącej i prostowanie szyi w tym celu, że to postępowanie może pomóc w zachowaniu większej ruchomości kręgosłupa. Ćw. we wczesnym okresie choroby wykonuje się w celu utrzymania pełnej ruchomości kręgosłupa st. kończyn, klatki piersiowej oraz wzmocnienia mm. Duży nacisk kładzie się na ćw. oddechowe zwiększające ruchomość, kl piersiowej i mające przywrócić żebrowy tor oddychania. Ćw. u młodych pacjentów powinny być intensywne, ale nie mogą powodować silnych wstrząsów ciała np. w ćw. polegających na skokach i podskokach u starszych natomiast powinny być one mniej intensywne ze względu na ewentualne zaburzenia wentylacji i zmiany w układzie sercowo naczyniowym. W okresie zaostrzenia objawów chory powinien przebywać łóżku leżąc na plecach z twardym wałeczkiem pod lędźwiową częścią kręgosłupa. Ponadto od 2-3 x dziennie przez 20-30-min powinien leżeć na brzuchu.

W tym okresie choroby stosuje się ćw.:

• Oddechowe,

• Izometryczne,

• Ćw. czynne w leżeniu i zapobiegające przykurczom.

• Zaleca się także delikatny masaż napiętych mięśni przykręgosłupowych,

• Krioterapię

• Farmakoterapię n.l.p-z i lekami p-bólowymi.

W okresie podostrym i okresie remisji w miarę zmniejszenia się objawów wprowadza się usprawnianie dzięki takim ćw jak:

• Całkowitym podwieszeniu tyłem lub bokiem,

• Ćw. w basenie,

• Ćw. czynne wodne prawie wszystkich ruchów kr i stawów kończyn, chory nie wykonuje skłonu głowy do tyłu, ale wyprost z przyciągnięciem głowy do mostka.

Farmakoterapię w z.z.s.k. ze względu na przewlekły charakter schorzenia należy prowadzić bardzo ostrożnie w obawie przed możliwością występowania objawów ubocznych i powikłań, przy stałej kontroli stanu ogólnego chorego i badań dodatkowych. Farmakoterapię powinno się w zasadzie ograniczyć do okresów zaostrzeń procesów zapalnych.

Leczenie głównie polega na stosowaniu n.l.p-z, można również podawać leki rozluźniające mięsnie i leki uspakajające. W wyjątkowych przypadkach podaje się steroidy nadnerczowe.

Przeciwwskazania do stosowania n.l.p-z. stanowi głównie choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, uszkodzenie miąższu wątroby i nerek oraz leukopenia. W przypadkach o bardzo aktywnym procesie chorobowym z zajęciem stawów obwodowych stosuje się próby leczenia lekami immunosupresyjnymi pod ścisła kontrolą kliniczną z uwzględnieniem wszystkich obowiązujących p-wskazań. Steroidy nadnerczowe podawane są w zasadzie tylko ze wskazań okulistycznych, przy współistniejącym zapaleniu tęczówki. Pacjentowi koniecznie trzeba uświadomić, że całkowita odpowiedzialność za utrzymanie prawidłowej ruchomości kręgosłupa, klatki piersiowej oraz zapobieganie usztywnieniom, deformacjom i inwalidztwu spoczywa na chorym, który musi regularnie wykonywać zalecane ćw. w domu. W czasie ćw. chory nie może obciążać stawów i musi utrzymywać jak największy zakres ruchów kręgosłupa, aby zapobiec jego sztywności lub usztywnieniu w niekorzystnej pozycji. Chory nie może przez długi okres czasu przebywać w nieprawidłowej pozycji zwłaszcza z głową skierowaną ku dołowi. Powinien też unikać przybicia szyi i usztywnienia kręgosłupa szyjnego w nienormalnym zgięciu. Ze względu na zmiany zapalne oraz zesztywnienia jednego albo obu stawów biodrowych konieczne jest stosowanie kul pachowych, łokciowych lub laski. W przypadku zesztywnienia jednego stawu biodrowego w wyproście jest używanie krzesła z siedziskiem przystosowanym do obniżania jego połowy, od strony sztywnego st. biodrowego.

Zesztywnienie stawów biodrowych stanowi wskazanie do wykonywania endoprotezoplastyki st biodrowego. Ponadto wskazaniem do leczenia operacyjnego jest także zesztywnienie st. skroniowo-żuchwowego. W nielicznych przypadkach zaawansowanej choroby deformacja w odcinkach piersiowych kręgosłupa są tak duże, że konieczne jest wykonanie chirurgicznej korekcji kifozy za pomocą osteotomii korekcyjnej.

ŁUSZCZYCOWE ZAPALENIE STAWÓW

Łuszczycowe zapalenie stawów –dotyczy 0,1% populacji oraz 48% chorych na łuszczycę. Najczęściej pojawia się u osób w wieku 20-40 lat. ♂ chorują tak samo jak ♀.

Jest to zapalenie stawów z towarzyszącą łuszczycą. Nie występuje w nim czynnik reumatoidalny.

Etiologia ł.z.s. jest nieznana. Istnieją przesłanki przemawiające za tym, że w rozwoju łuszczycy odgrywa rolę predyspozycja genetyczna.

Wyróżnia się 5 głównych typów ł.z.s.:

1. Niesymetryczne zapalenie nielicznych stawów z procesem zapalnym dotyczącym palców.

2. Klasyczne łuszczycowe zapalenie stawów ograniczone do stawów w miedzypaliczkowych dalszych rąk i stóp.

3. Symetryczne zapalenie wielostawowe przypominające r.z.s.

4. Zesztywniające zap. stawów kręgosłupa z zajęciem stawów obwodowych lub bez.

5. Tzw. okaleczające zapalenie stawów.

Ad1.

Niesymetryczne zapalenie nielicznych stawów z procesem zapalnym dotyczącym palców –jest to najczęstsza postać choroby mająca zmienny przebieg z nieprzewidywalnymi okresami zaostrzeń i remisji. Jej objawy występują głównie w kończynach dolnych. Pojawiają się nawracające zapalenia stawów rąk i stóp. Łuszczyca jest zwykle łagodna.

Ad2.

Klasyczne ł.zs. ograniczone do stawów międzypaliczkowych dalszych rąk i stóp. Jest to charakterystyczna i częsta lokalizacja. Choroba ma zmienny przebieg. Może być łagodna, ale może też szybko doprowadzić do znacznych deformacji. Łuszczyca skórna nie musi występować, ale zawsze obecne jest uszkodzenie paznokci. Częściej dotyka ♂.

Ad3.

Symetryczne zapalenie wielostawowe przypominają r.z.s. . W przypadku tego schorzenia zmiany występują w stawach międzypaliczkowych dalszych stóp i są niesymetryczne. Tworzy się nowa tkanka kostna wokół widocznych w radiogramach nadżerek. Następuje zapalenie ścięgien oraz zapalenie palca. Choroba charakteryzuje się nieobecnością czynnika reumatoidalnego i nie dotyczy narządów wewnętrznych. Rokowanie jest leprze niż r.z.s.

Ad4.

Zesztywniające zap. st. kręgosłupa z zajęciem lub bez stawów obwodowych.

Symptomatologia tego schorzenia jest czasami nie do odróżnienia od symptomatologii z.z.s.k.

Obraz radiologiczny ł.z.st. kręgosłupa może być identyczny jak obraz z.z.s.k. Zmiany w stawie krzyżowo biodrowym o typie z.z.s.k mogą być jednostronne lub obustronne, niekiedy nie wys. wcale. Może również wykazać odrębne cechy polegające na mniejszej symetrii w rozwoju syndesmofitów, powstawaniu parasyndesmofitów o typie otwartej klamry, dziobów papuzich lub przecinków oraz na współistnieniu zmian zwyrodnieniowych. Ziarniny w kręgosłupie szyjnym towarzysza zmianą łuszczycowym na owłosionej skórze głowy …………………….lornetkowanych palców rąk i stóp.

Dość często dochodzi również do zapalenia obwodowych przyczepów ścięgien.

Charakterystycznymi objawami klinicznymi ułatwiającymi rozpoznanie ł.z.s. są:

• Łuszczyca w wywiadzie rodzinnym,

• Zmiany łuszczycowe paznokci,

• Zapalenie stawów międzypaliczkowych dalszych,

• Asymetryczne zapalenie stawów,

• Zapalenie stawów palców i przyczepów ścięgnistych zwłaszcza piety,

• Zróżnicowany przebieg choroby, od poważniejszych zmian zapalnych do lekko nasilonych objawów,

• Występowanie usztywnienia stawów.

W badaniach dodatkowych w okresie zaostrzeń stwierdza się przyśpieszenie OB. i obecność innych wskaźników ostrej fazy. Niekiedy obserwuje się zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi.

Odczyny Walera-Rosego i lateksowy –są ujemne.

W ł.z.s. częściej niż w grupach kontrolnych wys. antygen HLA-B27 i HLA-B17.

W większości przypadków zajęciem stawów krzyżowo biodrowych i kręgosłupa stwierdza się antygen HLA-B27.

W leczeniu farmakologicznym stosuje się:

• n.l.p-z.

• leki modyfikujące przebieg choroby

• oraz fotochemioterapię z zastosowaniem metoksylenu oraz długofalowego światła ultrafioletowego z polarem -PUVA.

W leczeniu ł.z.s. poleca się prowadzenie intensywnej kinezyterapii w postaci ćw. wzmacniających siłę mięśni. Fizykoterapia może przyczynić się do ustępowania wysięku stawowego i zmniejszenia odczynu zapalnego, co prowadzi do zachowania ruchomości stawu, utrzymania jego funkcji oraz poprawa sprawności chorego.

Fizjoterapia pacjentów z zapalenie st. kręgosłupa jest podobna do stosowanej w z.z.s.k. natomiast osoby z zapaleniem nielicznych stawów i postacią wielostanową choroby są leczone tak jak pacjenci z r.z.s.

Zabiegi chirurgiczne są zarezerwowane dla chorych ze znacznym zniszczeniem stawów, deformacjami, i upośledzeniem ruchowym. Chirurgiczne leczenie rekonstrukcyjne stawów biodrowych i kolanowych daje lepsze wyniki niż leczenie operacyjne.

Leczenie operacyjne st. k. górnych.

Chorego należy poinformować o naturalnym przebiegu klinicznym choroby podkreślając wagę utrzymania ruchomości stawów. Chory powinien znać czynniki mogące wywołać nagłe zaostrzenie choroby oraz unikać stresu, urazów, zakażeń, niektórych leków. Powinien nauczyć się żeby nie obciążać nadmiernie stawów.

Reaktywne zapalenie stawów, –czyli ZESPÓŁ REITERA

Jest to jałowe zapalenie stawów po przebytym zakażeniu układu moczowo-płciowego, gardła, przew. pokarmowego, z towarzyszącym zapaleniu cewki moczowej lub szyjki macicy, zapalenie spojówek oraz ze zmianami skórno-śluzówkowymi.

Zespół Reitera należy do grupy spondyloartropatii, w których występuje czynnik reumatoidalny. Jest to częściowo związane z obecnością w stawie chlamydia trachomatis. Podatne na zachorowania są osoby, u których wys. antygen HLA-B27. Objawy stawowe pojawiają się zazwyczaj 3-4 tyg. po infekcji. W odróżnieniu od septycznego zap. stawów w zespole Reitera posiewy płynu stawowego i maziówki są ujemne.

Objawy ogólne polegają na pojawieniu się złego samopoczucia, stanów podgorączkowych lub gorączkowych, schudnięciu i utracie apetytu. Stany infekcyjne zwykle w miarę szybko ustępują, natomiast zap. st. może utrzymywać się przez długi okres. Po okresie remisji często dochodzi do nawrotów choroby.

W badaniach dodatkowych stwierdza się mierną leukocytozę. W przypadkach o ciężkim przebiegu może wys. niedokrwistość opadanie krwinek czerwonych jest miernie lub znacznie przyśpieszone.

Badanie moczu wskazuje na leukocytozę i krwiomocz. Posiewy z moczu, z krwi i płynu stawowego są ujemne. W okresie 60-80 % przypadków zespołu Reitera stwierdzono obecność antygenu HLA-B27. Odczyny Walera-Rosego i lateksowy -są ujemne. Na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego można stwierdzić:

• Asymetryczne wędrujące zapalenie jednego lub kilku stawów dźwigających ciężar ciała (kolanowe, skokowe)

• Zapalenie i obrzęk całego palca stopy lub ręki

• Dolegliwości bólowe okolicy lędźwiowo krzyżowej lub pośladka

• Ostre zapalenie spojówek lub przedniego odcinka naczyniówki

• Hiperkeratotyczne zmiany skórne na dłoniach lub podeszwach

Obserwuje się również zapalenie przyczepów ścięgien –zwykle łączne z zapaleniem rozcięgna podeszwowego lub ścięgna Achillesa, jałowe zapalenie cewki moczowej i owrzodzenia w jamie ustnej.

Rzadko dochodzi do zapaleń mięśnia sercowego lub nerek. Schorzenie może objawiać się jedynie łagodnymi dolegliwościami bólowymi, ale może też prowadzić do szybko postępującej niepełnosprawności.

Po przebyciu choroby często wys. bóle stawowe i nawracają objawy kliniczne. U większości chorych zespół Reitera ustępuje po 4-6 mieś., ale czasem przybiera postać przewlekłej nawrotowej i destrukcyjnej artropatii obwodowej, obejmującej zazwyczaj stawy kolanowe i skokowe.

W przypadku tego schorzenia rokowanie jest dobre.

Podstawowe cele leczenia ostrej postaci choroby to:

• Zahamowanie procesu zapalnego w stawach za pomocą leków p-zapalnych,

• Ograniczenie pozastawowych objawów choroby,

• Złagodzenie objawów i zapobieżenie lub zminimalizowanie upośledzenia czynnościowego dzięki fizjoterapii.

W ostrym okresie choroby niezbędne bywa unieruchomienie stawu za pomocą szyny. U chorych z zapaleniem stawów przodostopia oraz stawu skokowego górnego lub dolnego używanie stabilizatora może zredukować ból i pozwolić zachować zdolność chodzenia. Stan pacjenta poprawia się po wypoczynku w łóżku, należy jednak wprowadzić program ćw. biernych w celu uniknięcia przykurczy w stawach i zaników mięśni. Miejscowe stosowanie krioterapii- pomaga w łagodzeniu bólu stawowego lub okołostawowego.

Natychmiast po ustąpieniu procesu zapalnego chory powinien rozpocząć ćw. czynne ruchów, aby przywrócić pełną ruchomość stawów.

Podstawowymi środkami farmakologicznymi stosowanymi w leczeniu reaktywnego zapalenia stawów są n.l.p-z.

Niekiedy odstawowo lub około stawowo stosuje się: glikolortykosteroidy.

W przypadku przewlekłego zapalenia stawów: leki modyfikujące przebieg choroby,

U chorych z zakażeniami stosowane są najczęściej: tetracykliny.

DNA MOCZANOWA (artitis aurica)

Dna jest zespołem objawów, na który składają się:

• Nawrotowe ostre zapalenie stawów lub części miękkich okołostawowych, tzw. atak dny,

• Przewlekła artropatia,

• Guzki dnawe,

• Kamica i przewlekłe zapalenie nerek,

• Hiperurkemia.

Obok objawów podstawowych spotyka się zmiany w różnych układach i narządach poza narządem moczowym. Hiperurkemia i napady dny, towarzyszą wszystkim przypadkom dny, natomiast pozostałe objawy tylko niektórym za pomocą właściwego leczenia można w dużej mierze uchronić chorego przed nawrotami napadów dny i przed trwałymi zmianami w stawach, często również przed zmianami w narządzie moczowym.

Podstawową przyczyną objawów dny jest zwiększony zasób kwasu moczowego we krwi i w płynach tkankowych. Kwas moczowy jest produktem przemiany puryn. Puryny powstają drogą syntezy w ustroju. Część puryn powstaje w procesie katabolizmu nukleinowych i puryn zawartych w pokarmach.

W warunkach fizjologicznych zachodzi równowaga między nowo-tworzeniem kw. moczowego a jego wydalaniem przez narząd moczowy. Zachwianie tej równowagi tj. nadmierne wytwarzanie kw. moczowego i/lub niedostateczne wydalanie prowadzi do hiperurikemii.

Jej najczęstsze przyczyny to:

• Genetycznie uwarunkowany defekt przemiany puryn,

• Wzmożony katabolizm nukleoproteid tkankowych w przebiegu niektórych chorób krwi: białaczka, niedokrwistość hemolityczna, łuszczyca,

• Niedostateczne wydalanie kwasu moczowego przez nerki z powodu przewlekłej choroby nerek, w następstwie nadciśnienia tętniczego.

Hiperurykemia prowadzi do tworzenia się przesyconego roztworu we krwi i w płynach tkankowych. Z roztworu przesyconego mogą się wytrącać kryształy moczanu sodu. Zakłada się, że strąty kryształów moczanu stanowią u chorego na dnę bezpośrednią przyczynę ataku dny, tworzenia się guzków i artropatii.

Miejscami odkładania się strątów są głównie stawy paluchów, następnie inne odcinki stóp, stawy łokciowe, rzadziej stawy rąk i kolan. Równocześnie z niszczeniem chrząstki kości postępuje odkładanie się złogów moczanowych w ścięgnach i torebce stawowej, które ulegają pogrubieniu bądź atrofii, kurczeniu się i rozciągnięciu, co pogłębia zniekształcenie stawów i ogranicza ich ruchomość.

Poza narządem ruchu złogi kwasu moczowego i moczanu odkładają się w narządzie moczowym:

-w cewkach nerkowych,

-w tkance śródmiąższowej,

-w drogach moczowych.

Złogi w drogach moczowych są przyczyną występującego zapalenia nerek.

W przypadkach o szczególnie dużej skłonności do wytwarzania złogów, mogą się one odkładać również w innych narządach wewnętrznych.

Dna dotyczy szczególnie ♂. Pierwsze objawy występują pomiędzy 30-50 r.ż. Dnę objawiającą się w wieku młodym cechuje przeważnie ciężki przebieg.

Napad dny jest na ogół pierwszym objawem choroby. Początkowo dotyczy przeważnie stawu śródstopno-palcowego palucha, rzadziej innych stawów.

Zapalenie wys. nagle, skóra nad stawem jest napięta, gorąca, sino-czerwona.

Objawom zapalenia towarzyszą niekiedy gorączka i dreszcze.

Pierwsze objawy dny przebiegają przeważnie mniej gwałtownie niż następne. Z biegiem lat, zwłaszcza w przypadkach niewłaściwie leczonych napad może przejść w podostre zapalenie, które utrzymuje się w ciągu tygodni i miesięcy, przecinane burzliwymi objawami ostrego zapalenia.

Kolejne napady dny mogą niezmiennie dotyczyć stawu palucha, w przypadkach o przebiegu cięższym obejmują one inne stawy- śródstopia, śródręcza i palców rąk, stawów kolanowych i łokciowych. Podczas jednego napadu dotknięty jest pojedynczy staw, bądź parę stawów, kolejno lub równocześnie. Często ostre zapalenie atakuje tkanki miękkie sąsiadujące z guzkiem dnawym.

W czasie napadu OB. znacznie przyśpieszone, liczba leukocytów we krwi obwodowej -zwiększona. Za hiperurikemii uważa się wartość >7 mg% ♂, u ♀ wartość jest zmniejszona. Stwierdzenie hiperurikemii pomaga rozpoznać dnę. Jednakże bez innych objawów, a zwłaszcza przy braku charakterystycznego napadowego zapalenia stawów, nie rozpoznaje się dny.

W wysięku stawowym, oglądanym pod mikroskopem widoczne są kryształy moczanu sodu wewnątrz leukocytów poza napadem dny –na zewnątrz leukocytów.

Pewne czynniki mogą wyzwolić napad dny:

• Zbyt obfite pożywienie,

• Alkohol- zwłaszcza wino i piwo,

• Niektóre leki moczopędne,

• Naświetlania rentgenowskie,

• Urazy fizyczne,

• Urazy psychiczne,

• Zabiegi operacyjne,

• Przeważnie jednak przyczyna napadu jest nieuchwytna.

Guzki dnawe są najczęściej umiejscowione w małżowinie ucha, torebce stawu łokciowego, nad małymi stawami rąk i stóp w ścięgnach, rzadziej nad stawami kolanowymi i na przedramionach.

Wielkość guzków jest różna: od ziarenka prosa do dużych skupisk wielkości jabłka. nad większymi skupiskami złogów wytwarza się odczyn zapalny a następnie owrzodzenie skóry, przez które przebija się zawartość złogów –biała, gęsta i lepka masa. W masie tej stwierdza się kryształy moczanu sodu i bezpostaciowe moczany.

Artropatia. Rozpiętość trwałych zmian stawowych jest bardzo duża- od zgrubienia jednego lub pojedynczych stawów do znacznych zniekształceń wielu stawów pod postacią zwichnięć, usztywnień, pogrubienia lub znacznego ścieńczenia, skrócenia i usztywnienia całych palców.

Zniekształcenia te prowadzą u pewnego odsetka chorych na dnę do ciężkiego inwalidztwa.

Ból- w okresach poza napadami- nie jest stałym objawem artropatii dnawej, występuje przeważnie tylko podczas ruchu, nawet u chorych ze znaczną destrukcją stawów. Dysproporcja między nasileniem bólu a stopniem zniszczenia stawów jest uderzającym zjawiskiem w przebiegu dny, zwłaszcza w porównaniu z r.z.s.

W RTG najczęstszym i jedynym z najwcześniejszych objawów jest regularny, okrągły, wyraźnie ograniczony ubytek tkanki kostnej, tzw. geoda. Najczęściej znajduje się ona w nasadzie tuż pod warstwą korową, przede wszystkim w kościach śródręcza, śródstopia oraz paliczków rąk i stóp.

Osteoporozę stwierdza się stosunkowo rzadko. Prawie z reguły widoczne są cechy zwyrodnienia –zwężenie szpar stawowych i osteofity, głównie w obrębie stawów paluchów. Cień tkanek miękkich wokół małych stawów jest poszerzony, dobrze wysycany. Nadciśnienie tętnicze, niemające charakteru złośliwego, spotyka się u około połowy chorych na dnę, często już w młodym wieku. Odsetek nadciśnienia tętniczego zwiększa się znacznie po 50r.ż. Znamiennie częściej, iż w ogólnej populacji wys. u chorych na dnę choroba niedokrwienna serca, wybitnie często hiperlipidemia, otyłość i jawna cukrzyca.

DIAGNOSTYCZNE KRYTERIA DNY!

I -Stwierdzenie obecności kryształów kwasu moczowego w płynie maziowym lub w złogach znajdujących się w tkankach za pomocą mikroskopu lub metod chemicznych.

II –Stwierdzenie, co najmniej duch z niżej wymienionych czterech kryteriów:

1. Wyraźny wywiad i/lub obserwacje ca najmniej 2uch ataków bolesnego obrzęku stawu kończyny dolnej. Ataki przynajmniej w początkowym okresie charakteryzuje nagłe pojawienie się b. silnego bólu oraz całkowita kliniczna remisja w ciągu 1 lub 2 tyg.

2. Wyraźny wywiad lub obserwacja ataku opisanego w kryterium 1, obejmującego paluch.

3. Klinicznie stwierdzona obecność złogu.

4. Wyraźny wywiad i/lub obserwacja ustępowania objawów zapalenia pod wpływem kolchicyny w ciągu 48h od jej zastosowania.

LECZENIE DNY

Fizjoterapia. Celem leczenia fizjoterapeutycznego dny jest:

• Miejscowe działanie przeciwzapalne, p-bólowe, p-obrzękowe.

W przypadku ostrej postaci choroby, co 1-2h stosuje się miejscowe okłady chłodzące.

W postaci przewlekłej zaleca się:

• Promieniowanie UV –naświetlania całkowite usprawniają wydzielanie kw. moczowego przez nerki,

• Prądy interferencyjne –o natężeniu niewywołującym skórczów mięśni (na staw zajety procesem chorobowym),

• Ultradźwięki -miejscowo lub segmentarnie,

• Prądy diadynamiczne –codziennie o natężeniu aż do granicy tolerancji,

• Masaż tkanki łącznej -miejscowo lub segmentarnie,

• Kąpiele lecznicze –ciepłe, solankowe i siarczanowe,

• Leczenie uzdrowiskowe –kąpiele radanowe, siarczowo-siarczkowodorowe.

Kinezyterapia. Celem jej jest poprawa przemiany materii i utrzymanie sprawności ruchowej stawu.

Obejmuje ona:

• Ćw. ogólnokondycyjne,

• Turystykę –z wyjątkiem t. wysokogórskiej,

• Jazdę na rowerze,

• Ćw. czynne,

• Ćw. bierne.

Podczas ćw. należy zwrócić szczególną uwagę na ruchy w stawach zajętych procesem chorobowym. Ćw. nie powinny przekraczać granicy bólu. Należy je prowadzić tylko w okresach między napadami.

FARMAKOTERAPIA DNY

Celem jej jest:

• Likwidacja objawów ostrego zapalenia dzięki podawaniu n.l.p-z.,

• Zapobieganie wys. kolejnych ostrych napadów dny przez codzienne podawanie kolchicyny,

• Ograniczenie odkładania się kryształów moczanów i doprowadzenie do pełnego wchłonięcia istniejących guzków dnawych,

• Unikanie stosowania leków moczopędnych zmniejszających wydalanie kw. moczowego.

Dieta. Zastosowanie diety ma na celu normalizację masy ciała. Dieta powinna być ubogopurynowa i polegać na ograniczeniu spożycia mięsa i rezygnacji z podrobów, sardynek, rosołu, alkoholu.

Współczesne leczenie dny moczanowej, pozwala większości chorych na prowadzeniu normalnego trybu życia. Wczesne rozpoczęcie leczenia ma istotny wpływ na rokowanie. W przypadku zaawansowanej choroby guzki dnawe mogą zostać całkowicie wchłonięte, czynność stawów może się poprawić, a proces powodujący upośledzenie czynności nerek –zahamowany.

Dna ma zwykle cięższy przebieg, jeśli początek choroby wystąpił przed 30r.ż. Kamica nerkowa moczanowa lub szczawianowa rozwija się około 20% chorych. Nieleczona postępująca dysfunkcja nerek związana ze współistniejącą cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym prowadzi do dalszego upośledzenia wydalania moczanów, przyśpiesza występowanie zmian w stawach i jest najczęstszą przyczyną zgonów w przebiegu dny moczanowej.