Wykład 6 rok 3
OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI
- może zajmować sąsiednie narządy i tkanki
- w 20-30% rozwija się martwica
- w 20-30% ciężkie i groźne dla życia powikłania
- śmiertelność 15-25 %, (młodsi nie przekracza 10%)
PRZYCZYNY:
- kamica żółciowa (50-73%)
- dieta obfita w tł
- nadużywanie alko
- zab metabolizmu - hipertriglicerydemia
- urazy
- leki: azatiopiryna, estrogeny
PATOGENEZA
Trypsyno gen trypsyny
- niedostateczna, szybka eliminacja trypsyny z narządu
- reakcja zapalna (może się uogólnić)
Kryteria prognostyczne (przy przyjęciu do szpitala)
1 >55 lat
2 leukocytoza > 16 tys/mm3
3 glikemia > 200 mg/dl
4 LDH > 350 j.m/l
5 AspAT >250 j.m/l
Objawy po pierwszych 48h
- Hct spada o 10%
- wzrost mocznika o 5 mg/dl
- Ca2+ < 8mg/dl
- PaO2 < 60mmHg
- niedobór zasad > 4 mEg/l
- sekwestracja plynów >6
KRYTERIA GLASGOW
1 > 55 lat
2 leukocytoza >15 tys/mm3
3 LDH >600 j.m
4 glikemia >180 mg/dl
5 Albuminy <32
Ciężki atak > 3 objawów
LEKI:
Inhib. PAF
Somatostatyna
Inhibitory proteaz (ale dla tych trzech brak pozytywnego wpływu)
Dlatego stosuje się głównie leczenie wspomagające
Zaleca się:
1 całkowite zaprzestanie żywienia dpustnego
2. leki przeciwbólowe iv
3. agresywne nawodnienie z myślą o zapobieganiu zagęszczenia krwi
Należy kontrolować:
Bilans płynów
Częstość rytmu serca
Wysycenia krwi tęt. O2
Objawy złego rokowania:
BMI >30
Htc > 44%
Wzrost CRP po 24-48h od wys pierwszych obj
Obj : zwiększenie pragnienia, niska diureza, tachykardia, tachypnoe, hipoksemia, pobudzenie, splątanie, brak poprawy po 48h
LECZENIE
4 dni zakaz żywienia doustnego -- > żywienie dojelitowe - sonda
Dr nosowo-jelitowa
Dr nosowo- żołądkowa
8000- 10 000 KJ dziennie
Lecznie farmakologiczne:
Opioidowe leki p/bólowe
Antyproteazy - gabeksat (mogą zmniejszyć ryzyko powikłań, muszą być podane wkrótce po ataku)
Somatostatyna
Oktreotyd
W łagodnym zapal trzustki nie trzeba stosować leczenia przeciwbakteryjnego
Powikłania infekcyjne - gł przyczyna zgonu chorych z ciężkim OZT
Antybiotyki - imipenem z celastyną
IMIPENEM
- kumuluje się w martwiczej tk trzustki
- przeciwdziała zakażeniu trzustki
Dawkowanie:
500 mg 3x dziennie przez 3tyg
Przeciwwskazania: karmienie piersią
CEFUROKSYM
- gdy podany w ciężkim ataku -- > zmniejsza zakażenie i śmiertelność
Dawkowanie:
1,5 g co 8h
Przeciwwskazania: porfiria, nadwrażliwość na cefalosporyny
OKTREOTYD
- zmniejsza wydzielanie trzustkowe
Dawkowanie:
200 ug co 8h - wstrzyknięcia podskórne
Działania niepożądane:
- ból w miejscu wkłucia
- zaburzenia żolądkowo-jelitowe
- hipoglikemia
W żółciopochodnym OZT - sfinkterotomia endoskopowa z usunięciem złogów żółciowych
Gdy brak poprawy lub powikłania:
- antybiotyki
- żywienie wspomagane
Zbiorniki płynowe:
- u 57% pacjentów z OZT
- zwykle leczy się je zachowawczo
- wskazania do interwencji chirurgicznej: zbiornik szybko rośnie, zakażenie, gorączka, leukocytoza
MARTWICA TRZUSTKI
- zmiany zapalne w trzustce
- hipowolemia
- hipotensja
- wzrost Hct
Zakażenie obszarów martwiczych:
- gorączka, leukocytoza, brak poprawy lub pogorszenie
Śmiertelność lecz chirurg w pierwszych dniach OZT wynosi 65^
Chorzy wypis ze szpitala:
Bóle brzucha - leki doustne
Pacjent jest w stanie jeść
Cz. II
HIPERGLIKEMIA POPOSIŁKOWA
St glukozy w osoczu > 7,8 mmol/l (140mg% ) w 2h po posiłku
Wartości docelowe:
- HbA1c <6,5%
- alkemia na czcz0 <5,5 mmol/l (<100mg/dl)
- chorzy na cukrzyce t. 2
- kobiety (hipoglikemia poposiłkowa jest silnym czynnikiem ryzyka incydentów sercowo nacz)
LEKI:
Inhibitory alfa- glikozydazy
Glinidy
Insuliny / krótkodziałające i szybko działające analogi /
Ad 1 akarbaza
- zmniejsza opóźnia wchłanianie węglowodanów
- ogranicza epizody h.p
Ad 2 nateglinid i repaglinid
- stym wychwyt insuliny przez tkanki
- podobne działanie do pochodnych sulfonylomocznika
- szybko działa
Ad 3
- najszybszy początek
- największy szczyt
- najkrótszy czas dzialania
-- > insuliny dwufazowe
Nowe grupy leków:
- analogi amyliny
- pochodne glukagenopodobnego peptydu GLP-1
- inhibitory depeptydylodipeptydazy IV, enzym rozkładający GLP-1
Ad1 pramlintyd
- zwalnia opróżnianie żołądkowe
- hamuje poposiłkowy wzrost wydzielania glukagonu
Ad 2 i Ad 3 -- > leki inkrety nowe
Efekt inkrety nowy to większa selekcja insuliny po podaniu doustnym glukozy w porównaniu do wydz. Insuliny po podaniu glukozy dożylnie.
Hormony inkrety nowe:
- G/P zależny od glukozy polipeptyd insulino tropowy
- GLP 1 - glukagenopodobny peptyd 1
Są uwalniane po doustnym podaniu glukozy
GLP-1
- stym wydz insuliny w sposób zależny od glikemii
- hamuje wydzielanie glukagonu
- zwalnia opróżnianie żołądka
- powoduje uczucie sytości
- zwiększa masę kom beta wysp trzustkowych -- > stym ich neogeneze i proliferacje, hamuje ich apoptoze
GIP
- słabo stymuluje wydzielanie insuliny w cukrzycy typu 2
- pobudza wydzielanie glukagonu
GLP-1 w leczeniu cukrzycy
- pierwsze próby lata 90 XX wieku
- dożylne podanie tego hormonu zmniejsza zapotrzebowanie na insulinę
- ulega szybko inaktywacji pod wpływem peptydazy di peptydowej IV
ANALOGI -- > GLP1 (inkretynomimetyki) oporne na działanie peptydazy di peptydowej IV
EKSENATYD - analog GLP1
- agonista rec dla GLP-1
- izolowany z gruczołów ślinowych jaszczurki
- podaje się go podskórnie
- znacznie redukuje glikemię po posiłkową
- obniża poziom HbA1c
- znacząco zmniejsza masę ciała
- główne działania niepożądane- nudności
- hipoglikemia występuje rzadko
LIRAGLUTYD analog GLP1
- agonista rec GLP1
- T ½ 14h - podawanie podskórnie 1x dz
- u 4% nudności
WILDAGLIPTYNA I SITAGLIPTYNA
- zmniejsza stężenie glukozy na czczo i po posiłku oraz poziom HbA1c
- dawkowanie różne np. 50 mg/24h
- można łączyć z metforminą
PROBIOTYKI I PREBIOTYKI
Probiotyki - nie patogenne bóle, które po podaniu doustnym szybko kolonizują org gospodarza, korzystnie wpływają na stan zdrowia
Prebiotyki- niestrawiony skł pok, wybiórczo stym. Aktywność bakterii
Symbiotyki- mieszanki prebiotyków i probiotyków
PROBIOTYKI
- utrzymują fizjologiczna florę bakteryjną
- modyfikują funkcje immunologiczne (wytwarzają bakteriocyny)
- wzmacniają barierę jelitową
- zwiększają wydzielanie śluzu
- produkują czynnik o działaniu p/zapalnym
- obecne bakteriocyny
- defensyny
- niższe pH
- zmiana odp imm gospodarza( zwiększa wydzielanie IgA, stymuluje odp zależną od limf T, zwiększaja stężenie cytokin modulujących odp imm)
Przydatność:
- biegunki (zwłaszcza niemowląt i dzieci oraz podróżnych)
- zapobieganie biegunkom poantybiotykowym
- leczenie biegunki wywołanej przez Clostridium dificile
- H. Pylori (Lactobacillus hamuje wzrost tej bakterii)
- choroba uchyłkowa
- HIV
PREBIOTYKI
- fruktooligosacharydy
- glukooligosacharydy
- insulina
- zapobiegają zakażeniom jelitowo pochodnym
- ograniczają czas trwania infekcji
Preparaty farmakologiczne:
Enterol
Lacidofil
Trilac
Lactiv Up
Cz. III
WZW B - leczenie
Liczba nowych przypadków nie przekracza 2 tys/rok
Przewlekłe zakażenia 350 tys
ccc dna - mini chromosom -- > w jądrze hepatocytów
antygeny rdzeniowe HBcAg i HBeAg
antygeny płaszcza HBsAg i pre-s
wykrycie replikacji HBV = rozpoznanie choroby
patol wartość aminotransferaz:
mężczyzna: > 30 j.m/l
kobieta: >19 j.m/l
obecność lub brak Hbe- kryterium podziału pacjentów (zakaż HBV)
u 5-10% może przejść w formę przewlekłą
HBV jest eliminowany
- faktyczne dział limf T CD8+ droga cytolityczna
- dr nie cytolityczna
- nieswoiste w stosunku do HBV makrofagi wątrobowe, kom NK i NKT
- cytokiny prozapalne: TNF, INF- gamma
- komórki dendrytyczne ( 2 populacje)
↙ ↘
Mieloidalna mDC plazmocytoidalna PDC
W zakażeniu przewlekłym ich funkcja jest zaburzona
U osób przewlekłe zakażonych niekorzystny wpływ komórek regulatorowych Treg/CD4+CD25+Foxp3
Odniesienie terapeutyczne
- u zakażonych z HBe + występuje więcej kom Treg
- u zakażonych dysfunkcja kom dendrytycznych i dysregulacja kom Treg
Obniżenie wiremii
- leki przeciwwirusowe powodują:
- zwiększenie aktywności limfT CD8+
- poprawa funkcji kom dendrytycznych mDC
- zmniejszenie liczby komórek Treg