larsen1198

1198 III Anestezjologia specjalistyczna

leczone operacyjnie, w celu odbarczenia uciśnięte-go rdzenia kręgowego np. poprzez laminektomię, zespolenie przednie, założenie pętli drucianych i ewentualną plastykę części gąbczastej lub też plastykę z użyciem szybko wiążącej masy z tworzywa sztucznego. Otwarte urazy zawsze wymagają operacyjnego zaopatrzenia ran rdzenia i zeszycia opony twardej, co pozwala ograniczyć ryzyko infekcji i powstania przetok płynowych.

Problemy anestezjologiczne. We wszystkich przypadkach niestabilnych złamań kręgosłupa, z niewielkimi zaburzeniami neurologicznymi lub bez takich zaburzeń, istnieje niebezpieczeństwo nieodwracalnego uszkodzenia rdzenia kręgowego. Obowiązuje zasada:

I We wszystkich przypadkach niestabilnych złamań kręgosłupa, przebiegających z niewielkimi zaburzeniami neurologicznymi lub bez nich, należy unikać nieumiejętnie wykonywanych i niepotrzebnych ruchów głowy i szyi!

W przypadku ostrego, urazowego, poprzecznego przerwania rdzenia z porażeniem, trzeba się liczyć z zaburzeniami czynności układu krążenia i oddychania w zależności od poziomu uszkodzenia. Ostre poprzeczne uszkodzenie rdzenia kręgowego przebiega z porażeniem wiotkim, utratą odruchów i czucia oraz nietrzymaniem moczu i stolca. Wysokie poprzeczne uszkodzenie rdzenia prowadzi do zaburzeń oddechowych, przy wciągnięciu piersiowych włókien współczulnych do spadku cis'nienia i bradykardii. Uwaga:

J Upośledzenie czynności współczulnego układu nerwowego przy ostrym, wysokim, poprzecznym uszkodzeniu rdzenia kręgowego usposabia do znacznego spadku ciśnienia tętniczego i bradykardii podczas wprowadzenia do znieczulenia. Dodatkowo zwiększa się wrażliwość na ostrą utratę krwi!

Postępowanie praktyczne:

►    W czasie intubacji pacjentów z niestabilnymi złamaniami w odcinku szyjnym kręgosłupa, głowa powinna być wyprostowana lub tylko nieznacznie zgięta.

►    Intubuje się przy ułożeniu głowy w pozycji neutralnej, najczęściej bez korzystania z poduszki. W razie konieczności należy intubować przytomnego pacjenta po zastosowaniu niewielkiej sedacji. W każdym przypadku jest to zadanie dla doświadczonego anestezjologa.

►    Do znieczulenia można wprowadzać sposobem wziewnym albo dożylnie, np. etomidatem i de-polaryzującym środkiem zwiotczającym. W pierwszych dniach po poprzecznym uszkodzeniu rdzenia kręgowego istnieje jednak zwiększona wrażliwość na sukcynylocholinę, która utrzymuje się przez wiele miesięcy. W tym przypadku depolaryzacja błony komórki mięśniowej powoduje uwolnienie tak dużych ilości potasu, że powstaje niebezpieczeństwo migotania komór. Wyrzutowi potasu z komórek nie zapobiega podanie wstępnej dawki niedepolaryzu-jącego leku zwiotczającego, np. pankuronium.

Dlatego w tym okresie u pacjentów po poprzecznym uszkodzeniu rdzenia kręgowego nie wolno używać sukcynylocholiny.

►    Należy w rozmowie z chirurgiem wyjaśnić, czy do wprowadzenia znieczulenia można zmienić istniejące ułożenie głowy, lub czy istnieje konieczność zastosowania wyciągu ręcznego, wykonywanego przez pomocnika. Użyteczne bywa ułożenie pacjenta na materacu próżniowym.

►    Wprowadzenie do znieczulenia pacjenta powinno przebiegać powoli, gdyż stan czynnościowy układu współczulnego jest trudny do przewidzenia. Zależnie od sytuacji, konieczne może się okazać zastosowanie leków wazopresyj-nych, inotropowych lub rozszerzających naczynia. Ostre poprzeczne uszkodzenie rdzenia predysponuje początkowo do spadków ciśnienia tętniczego, w późniejszym okresie raczej do znacznego wzrostu ciśnienia tętniczego, czasami do komorowych zaburzeń rytmu serca.

►    Kolejnym okresem krytycznym jest układanie pacjenta na stole operacyjnym. Należy działać z dużą rozwagą i dbałością, tylko minimalnie zmieniając położenie głowy, kręgosłupa i kończyn. Podczas układania niezbędna jest pomoc wielu osób. Z powodu zmniejszonej lub wygórowanej ortostatycznej zdolności regulacyjnej, manewry przy układaniu mogą prowadzić do znacznego spadku ciśnienia tętniczego, szczególnie przy współistniejącej hipowolemii.

►    Po upływie 1-3 tygodni od urazu należy się liczyć ze śródoperacyjnym wzmożeniem odruchów autonomicznych, szczególnie przy zbyt płytkim znieczuleniu. Wzmożone napięcie autonomicznego układu nerwowego usposabia przede wszyst-