larsen1312

1312 III Anestezjologia specjalistyczna

9.5.3    Stymulator czasowy przed operacją

Jeżeli przed operacją stwierdza się całkowity blok przedsionkowo-komorowy lub znaczną brady-kardię, należy przed znieczuleniem założyć pacjentowi elektrodę do stymulacji czasowej.

Jeśli stwierdza się rytm zatokowy, elektroda do stymulacji czasowej najczęs'ciej nie jest konieczna.

9.5.4    Zasady znieczulenia

►    Do momentu prawidłowego umiejscowienia stymulatora i podjęcia przez niego regularnej funkcji konieczna jest stała kontrola czynności serca, niezależnie od tego czy implantacja przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym, czy miejscowym.

►    Jeżeli u chorego bez zabezpieczenia stymulatorem czasowym występuje blok przedsionkowo-komorowy, należy zastosować izoprotere-nol (Isuprel) albo orcyprenalitię (Alupent).

►    Stymulator czasowy powinien być umieszczony w pobliżu głowy pacjenta, daleko od nieuzie-mionych urządzeń elektrycznych, aby uniknąć migotania komór.

►    Wprowadzanie elektrody wywołuje często komoro we zaburzenia rytmu; leczeniem z wyboru jest podanie lidokainy (Xylocain) w dawce 1 rng/kg i.v., w razie konieczności także kontynuacja tego leczenia we wlewie ciągłym (dawkowanie - zob. rozdz. 9).

►    Po umiejscowieniu elektrody i baterii stymulatora należy wyłączyć stymulator czasowy i bezpośrednio potem skontrolować tętno! Jeżeli częstość tętna nie zgadza się z częstością stymulatora, powinno się ponownie włączyć stymulator czasowy.

►    Po implantacji należy jeszcze przez jakiś czas w sali budzeń kontrolować pracę stymulatora.

9.6 Implantowane

kardiowertery-defibrylatory

Pacjentom z zagrażającymi życiu komorowymi zaburzeniami rytmu, którzy nie reagują na leczenie farmakologiczne, można implantować automatyczny kardiowerter lub defibrylator (AICD). Zabieg ten zmniejsza wysokie ryzyko nagłej śmierci sercowej (20-30% w ciągu jednego roku).

AICD składa się z generatora impulsów, detektora zaburzeń rytmu, urządzenia stymulującego i dwóch, najczęściej nasierdziowych elektrod defibrylatora do kardiowersji lub defibrylacji. Zagrażające życiu zaburzenia rytmu rozpoznawane są przez AICD w ciągu 5-10 s. Urządzenie potrzebuje kolejnych 5-7 s, aby wyzwolić energię niezbędną do kardiowersji lub defibrylacji. AICD może przeprowadzić ok. 100-150 kardiowersji/defibry-lacji; trwałość systemu wynosi ok. 3 lat.

Wskazania. Wskazania do implantacji AICD występują przy następujących schorzeniach:

-    zatrzymaniu krążenia w wywiadzie,

-    utrzymującym się częstoskurczu komorowym,

-    indukowanym migotaniu komór, które nie reaguje na leczenie farmakologiczne i chirurgiczne,

-    utrzymujących się zaburzeniach rytmu po leczeniu chirurgicznym, pomimo leczenia farmakologicznego.

Przebieg operacji. AICD implantuje się przypęp-kowo pod powłokami brzusznymi, a elektrodę wprowadza się z dojścia od dołu Mohrenheima (dół podobojczykowy) przez prawą żyłę podoboj-czykową do prawej komory. Maszyna płuco-serce musi pozostawać w gotowości. Sródoperacyjnie wywoływany jest częstoskurcz komorowy lub migotanie komór w celu określenia koniecznej energii dla kardiowersji/defibrylacji, którą następnie nastawia się w AICD z bezpieczną granicą 10 J. Celem śródoperacyjnego określenia progu pobudliwości należy w okresie przedoperacyjnym odstawić leki antyarytmiczne i rozpocząć ciągłe monitorowanie EKG. Czas wykonywania zabiegu wynosi ok. 1 godz.

9.6.1 Odrębności anestezjologiczne

Zabiegowi poddawani są chorzy bardzo wysokiego ryzyka. Głównymi niebezpieczeństwami są częstoskurcz komorowy i migotanie komór, tak więc konieczna jest duża ostrożność. W związku z tym, iż śródoperacyjnie podczas manipulacji mogą wystąpić zaburzenia hemodynamiczne, ciśnienie tętnicze powinno być mierzone metodą bezpośrednią. Przydatny może być także cewnik założony do żyły centralnej, natomiast cewnik w tętnicy płucnej nie należy tutaj do rutynowego sposobu monitorowania. Anestezjolog powinien być przygotowany na wystąpienie następujących powikłań:

Nadciśnienie i tachykardia. Zaburzenia te występują często po wykonywaniu kardiowersji/defibrylacji i muszą być leczone farmakologicznie.