Obserwacja z dnia 26.11.2007r.
Oddział Neurologiczny.
Pacjentka A.P.,lat 45,przyjęta na oddział neurologiczny dnia 26.10.2007r. z powodu kolejnego udaru mózgu. Chora leżąca, przytomna, kontakt słowny niemożliwy do nawiązania. Wykonując czynności higieniczno - pielęgnacyjne przy chorej stosuje się metodę werbalną i niewerbalną, lecz bez żadnej reakcji. U pacjentki występuje afazja mieszana. Pacjentka zadbana, o ciemnej karnacji, powłoki skórne czyste. Włosy i paznokcie zadbane. Szpary powiekowe szeroko otwarte. Z reguły chora jest wpatrzona w jeden punkt, wodzi również wzrokiem. Uzębienie stałe, niepełne. U pacjentki występuje porażenie trzech kończyn, niedowład prawej kończyny dolnej oraz przykurcz prawej i lewej kończyny górnej w stawie łokciowym. Konieczne jest u Pani wykonywanie wszystkich podstawowych czynności życia codziennego, wszystko zostało wykonane. Pacjentka bardzo często powinna być oklepywana w okolicy klatki piersiowej i pleców, gdyż występuje zaleganie w drzewie oskrzelowym, jak również bardzo częsta zmiana pozycji ułożeniowej z zastosowaniem udogodnień. Chora o godz. 8.00 przed ćwiczeniami otrzymała na zmniejszenie sztywności mięśni szkieletowych w postaci sproszkowanej za pomocą strzykawki Baclofen w dawce 25 mg na zlecenie lekarza. Następnie wykonywane były u pacjentki ćwiczenia bierne przez rehabilitantkę. W trakcie wykonywania ćwiczeń rehabilitacyjnych chora jest zdana na drugą osobę. O godzinie 12.40 pacjentka dostała gorączkę 38,4ْْْ C, oraz wartości ciśnienia tętniczego krwi były wysokie, wynosiły 180/90 RR. Chora przyjmuje posiłki z diety papkowatej, apetyt słaby. Podczas karmienia należy chorej przypominać o połykaniu. Pacjentka płyny podawane ma za pomocą strzykawki. Jest prowadzony bilans wodny, gdzie do godz. 13.00 pacjentka przyjęła doustnie 875ml. płynów. Potrzeby fizjologiczne załatwia w pieluchomajtki, raz został zmieniony przepełniony moczem pampers. Został usunięty i założony po stronie grzbietowej dłoni prawej wenflon, zabezpieczony plasterkiem. Z powodu braku kontaktu słownego trudno jest ocenić osobę lecz chora wydaje się miłą, ciepłą i sympatyczną osobą. Jest codziennie odwiedzana przez rodzinę, która w szczególny sposób troszczy się o zdrowie pacjentki.
Chora w skali Douglasa otrzymała 13 punktów, co wiąże się z ryzykiem rozwoju odleżyn. W skali Lovetta pacjentka uzyskała 0 punktów tzn., że jest brak czynnego skurczu mięśnia podczas wykonywania badania. W skali ADL tzn. skala oceny podstawowych czynności życia codziennego Katz`a chora otrzymała o punktów co jest wynikiem znacznego upośledzenia sprawności w zakresie ADL.
Parametry:
RR 130/80 mmHg, 180/90 mmHg,
Tętno 84 u` - dobrze wyczuwalne, napięte, miarowe,
Temperatura ciała 36,9ْ C, 38,4ْ C.
Farmakoterapia:
Baclofen 25mg (godz. 8.00) - zmniejsza sztywność mięśni, zapobiega spastyczności,
Vicebrol 3x1t. (godz. 8.00) - zaburzenia krążenia mózgowego naczyń krwionośnych, poprawia przepływ krwi w obrębie mózgu,
Kalipoz 2x1t. (godz. 8.00) - Jest to lek zawierający jony potasu. Lek stosowany jest w stanach prowadzących do nadmiernej utraty jonów potasowych.
Polocard 75mg x1t. (godz. 14.00) - preparat hamujący agregację płytek krwi, przeznaczony do długotrwałego stosowania w chorobach, które grożą powstaniem zakrzepów i zatorów w naczyniach.
Nootropil 1,2mg (2-1-0) - poprawia krążenie śródmiąższowe
Polstygmina 3x1t. - zmniejsza spastyczność
Rutinoscorbin 3x1t. (godz. 8.00) - lek o działaniu odpornościowym, jest to lek zawierający witaminę C i rutynę (witaminę P). Bierze udział w zapewnianiu elastyczności ścian naczyń krwionośnych, zmniejsza ich przepuszczalność i łamliwość. Rutyna przedłuża działanie witaminy C.
Captopril 12,5mg (godz. 12.50) - obniża wartości ciśnienie tętniczego krwi
Pyralgina (1 ampułka dożylnie, godz. 13.00) - działa p/zapalnie, p/gorączkowo i p/bólowo.