Dziecko maltretowane
Opis
Termin maltretowanie dziecka używany jest do opisu postępowania opiekunów o charakterze działania lub zaniedbania, które uniemożliwia osiągnięcie przez dziecko jego potencjalnego wzrostu i stopnia rozwoju.
Każdego roku maltretowania doświadcza w przybliżeniu 10-20% dzieci w wieku 3-17 lat.
Wyróżnia się następujące odmiany maltretowania dzieci:
przemoc fizyczna - zamierzone wywoływanie obrażeń u dziecka;
przemoc emocjonalna - rozmyślne starania w celu obniżenia u dziecka poczucia samooceny lub kompetencji
zastępczy zespół Münchhausena - wywoływanie objawów chorobowych lub fabrykowanie fałszywych objawów przez daną osobę u innej (zazwyczaj przez matkę u dziecka);
zaniedbywanie - może mieć charakter fizyczny lub emocjonalny:
zaniedbywanie fizyczne - pozbawienie dziecka niezbędnych środków do życia (pożywienie, schronienie)
zaniedbywanie emocjonalne - niezdolność do zaspokojenia dziecięcej potrzeby miłości, troski i kształtowania uczuć;
wykorzystywanie seksualne - kontakt pomiędzy dzieckiem a osobą dorosłą, w którym dziecko wykorzystywane jest przez dorosłego jako źródło stymulacji seksualnej
Etiologia
Czynniki dotyczące rodziców.
Podleganie surowym karom w okresie dzieciństwa.
Nieumiejętność kontrolowania zachowań impulsowych.
Łatwe dopuszczanie się przemocy.
Izolacja społeczna.
Brak wsparcia socjalnego i emocjonalnego.
Niska samoocena.
Nadużywanie alkoholu i narkotyków.
Dopuszczanie się okrucieństwa wobec zwierząt w przeszłości.
Czynniki dotyczące dziecka.
Temperament („dziecko nieprzystosowane”)
Choroba, niepełnosprawność, opóźnienie rozwoju.
Brak rodzeństwa, które byłoby maltretowane.
Pochodzenie z ciąży niechcianej lub związku nieślubnego.
Nadmierna ruchliwość.
Podobieństwo do osoby nielubianej przez rodziców.
Niezdolność do wykształcenia więzi.
Powikłania ciąży lub porodu, wcześniactwo.
Czynniki środowiskowe (dotyczą wszystkich klas społeczno - ekonomicznych)
Przewlekłe narażenie na stres.
Ubóstwo, złe warunki mieszkaniowe, bezrobocie.
Rozwód.
Częste zmiany miejsca zamieszkania.
Czynniki swoiste dla wykorzystywania seksualnego.
Sprawcą może być każda osoba, w tym rodzeństwo i matka, jednakże typowo jest nim mężczyzna znany ofierze.
Sprawcy mogą wywodzić się z dowolnej klasy społeczno - ekonomicznej. Niektórzy z nich są osobami na wysokich stanowiskach, zdarza się też (zwłaszcza dotyczy to pedofilów), że sprawca z racji wykonywanej pracy ma bliskie kontakty z dziećmi.
Kazirodcze relacje ojciec - córka lub ojczym - pasierbica mają zazwyczaj tendencję do długiego utrzymywania się, co wynika z oporów córki przez ujawnieniem tego związku. Przeważnie ofiarą nadużycia pada najstarsza córka.
Wykorzystywanie o charakterze kazirodczym typowo dotyczy dzieci w starszym wieku niż w przypadku innych form wykorzystywania seksualnego.
Chłopcy bywają ofiarami nadużyć zarówno ze strony członków rodziny, jak i osób spoza niej, jednakże są oni mniej skłonni niż dziewczęta do ujawnienia przestępstwa. Ponadto, w wyniku wykorzystywania doznają większych szkód emocjonalnych niż ofiary płci żeńskiej.
Proces pielęgnowania dziecka maltretowanego
Wyniki badań służących ocenie stanu pacjenta
Objawy kliniczne zależą od formy wykorzystywania.
Przemoc fizyczna
Objawy fizykalne wskazujące na przemoc obejmują uszkodzenia skóry (np. sińce w różnych stadiach i o nietypowym umiejscowieniu, mogące kształtem przypominać przedmiot, którym zadano obrażenia); oparzenia (np. ślady przypalania papierosem lub oparzenia tylko „rękawiczek i skarpetek”); złamania (np. spiralne złamanie kości udowej u niemowląt); urazy głowy (zwłaszcza u małych dzieci); obrażenia oczu (np. wylewy podspojówkowe widywane w „zespole dziecka potrząsanego”); obrażenia jamy ustnej; przypadki zatruć i utonięć powtarzające się wypadki
Zachowania dziecka wskazujące na przemoc obejmują ostrożność wobec osób dorosłych, strach przed rodzicami, znoszenie cierpienia bez płaczu, obawę przed pójściem do domu, nawiązywanie powierzchownych relacji, otwarte mówienie o przemocy ze strony rodziców lub zachowywanie się w sposób mający zwrócić uwagę otoczenia.
Zastępczy zespół Münchhausena
Potwierdzenie zespołu sprawia trudności.
Przesłanki pozwalające podejrzewać zespół obejmują: występowanie u dziecka schorzeń niezmiernie rzadkich, przedłużających się lub o niewyjaśnionej przyczynie; dysproporcję pomiędzy danymi z wywiadu a wynikami badania klinicznego; nieskuteczność stosowanego leczenia zgłaszanie przez dziecko skarg jedynie w obecności rodziców nadmierne zainteresowanie rodziców wobec członków zespołu leczniczego nadmierną troskliwość rodziców wobec dziecka; występowanie podobnych objawów u innych członków rodziny.
Do powszechnie występujących manifestacji zalicza się (Uwaga! Wymienione objawy mogą być w większości przypadków zarówno sfałszowane, jak i rzeczywiście wywołane):
bezdechy, które mogą być wywołane duszeniem, stosowaniem leków lub trucizn;
napady drgawkowe, wywołane lekami, truciznami lub pozbawieniem powietrza;
krwawienia, które mogą być sfałszowane przez dodanie krwi do moczy lub wymiocin lub celowo wywołane zdjęciem zatyczki wenflonu
gorączkę i inne objawy zakażenia, które można wywołać wstrzyknięciem dziecku kału, śliny lub skażonej wody;
wymioty, wywołane podaniem trucizn;
biegunkę, wywołaną środkami przeczyszczającymi
Przemoc emocjonalna
Objawy fizykalne wskazujące na przemoc emocjonalną obejmują upośledzenie wzrostu, rozwoju, problemy z karmieniem, moczenie mimowolne oraz zaburzenia snu.
Do zachorowań wskazujących na przemoc emocjonalną zalicza się: patologiczne czynności nawykowe (kołysanie się, gryzienie, wyrywanie włosów), wycofanie się, nadmierną lękliwość, złe prowadzenie się, skrajne zachowania (np. znacznego stopnia bierność lub nasilona agresja), zachowania nieodpowiednie do wieku dziecka, wreszcie próby samobójcze mające na celu zwrócenie uwagi otoczenia.
Zaniedbywanie
Objawy fizykalne wskazujące na zaniedbywanie obejmują: upośledzenie wzrostu i rozwoju, niedożywienie, ciągłe skargi na głód, niski poziom higieny, niewłaściwy ubiór, występowanie na głowie dziecka miejsc pozbawionych włosów, przejawy braku właściwego nadzoru nad dzieckiem, rezygnację oraz zaniedbania w zakresie opieki zdrowotnej.
Do zachowań wskazujących, że dziecko jest zaniedbywane należą: brak aktywności niemowlęcia i wrażanie, że jest ono znudzone żebranie i kradzieże żywności; nieprawidłowości dotyczące uczęszczania do szkoły (np. bardzo wczesne przychodzenie i późne wychodzenie ze szkoły); używanie alkoholu i narkotyków dopuszczanie się przestępstw; skargi dziecka na brak opieki.
Wykorzystywanie seksualne
W wielu przypadkach brak jest łatwo dostrzegalnych objawów wykorzystywania seksualnego.
Do objawów fizykalnych wskazujących na możliwość wykorzystywania dziecka zalicza się ból utrudniający chodzenie lub siedzenie; obecność rozdarć i plam (także krwawych) na bieliźnie; pourazowe uszkodzenia okolic narządów płciowych, ust lub odbytu; ból i świąd tych okolic; obecność chorób przenoszonych drogą płciową wyciek z narządów płciowych ciążę utratę masy ciała; zaburzenia łaknienia; niedokładnie sprecyzowane dolegliwości somatyczne
Zachowania wskazujące na seksualne wykorzystywanie dziecka:
W przypadku dzieci poniżej 5. roku życia zalicza się do nich cofanie w rozwoju, trudności z karmieniem i zaburzenia w zakresie czynności wydalniczych, nagłe wybuchy złości, żądania częstej zmiany bielizny oraz zachowania uwodzicielskie
U dzieci w wieku 5-10 lat do przesłanek wskazujących na wykorzystywanie zalicza się trudności w nauce szkolnej, koszmary nocne, zaburzenia snu, lęki, wycofanie się, odmowę wykonania ćwiczeń fizycznych oraz niestosowne zachowania.
U dzieci w okresie dojrzewania do objawów wykorzystywania należą trudności w nauce, ucieczki z domu, dopuszczanie się przestępstw, aktywność seksualna, używanie alkoholu i narkotyków, zaburzenia łaknienia, depresja oraz inne istotne problemy psychologiczne (np. próby samobójcze)
Diagnozy pielęgniarskie
Ryzyko odniesienia obrażeń ciała.
Strach.
Lęk.
Ryzyko zespołu stresu pourazowego.
Zaburzone wypełnianie zadań rodzicielskich w przyszłości.
Planowanie i wyznaczanie celów postępowania
Dziecko nie powinno być więcej krzywdzone ani zaniedbywane.
Dziecka zmniejszy się natężenie strachu i lęku.
Rodzice wypracują prawidłowe związki z dzieckiem.
Metody osiągania celów postępowania
Chroń dziecko przed dalszą przemocą lub zaniedbywaniem.
Upewnij się, że dziecko nie jest narażone na dalsze szkody. Usuń dziecko ze środowiska, w którym dochodzi do maltretowania.
O każdym przypadku maltretowania powiadom właściwe instytucje.
Sporządź precyzyjną i obiektywną dokumentację z przeprowadzonego badania dziecka.
Podejmij współpracę z zespołem wielodyscyplinarnym zajmującym się stosowaniem doraźnych i długoterminowych programów postępowania mających na celu zapobieganie dalszemu maltretowaniu.
Staraj się zminimalizować natężenie strachu u lęku u dziecka.
W trakcie badania fizykalnego okazuj dziecku akceptację.
Uważnie oceń stan emocjonalny i zachowanie dziecka.
Wskaż dziecku pozytywne zainteresowanie, zapewnij właściwe dla jego wieku zabawy i zajęcia.
Zachęcaj dziecko do mówienia o swoich uczuciach i obawach.
Dodawaj dziecku odwagi w trakcie zapoznawania rodziny zastępczej, jeżeli zostało do niej skierowane.
Przyczyniaj się do wypracowania prawidłowych zachowań rodzicielskich.
Pracuj z rodzicami lub opiekunami nad identyfikacją i modyfikacją czynników, które doprowadziły do maltretowania.
W kontaktach z rodzicami staraj się utrzymać pozytywne i troskliwe podejście oraz okazywać zainteresowanie.
Udzielaj wyjaśnień w zakresie wzrostu i rozwoju dziecka, metod wychowawczych oraz skutecznych środków dyscyplinarnych.
Zachęcaj do korzystania z usług instytucji zajmujących się doradztwem i udzielaniem wsparcia.
Wspieraj kształtowanie więzi rodzicielskich
Kryteria pozytywnej oceny wyników postępowania.
Dziecko nie jest krzywdzone ani zaniedbywane.
U dziecka zmniejszyło się natężenie strachu i lęku.
Rodzice wykazują pozytywne relacje z dzieckiem.