ZESPÓŁ DZIECKA

MALTRETOWANEG

O

diagnostyka medyczna

Aleksandra Rogalska

Wstęp



Child abuse

,

maltretowanie

–

krzywdzenie

dziecka, to stosunkowo nowy termin dla
problemu istniejącego od wielu lat.
Najistotniejsze znaczenie dla właściwego
zdefiniowania i rozpowszechnienia zespołu
dziecka bitego miała konferencja
Amerykańskiej Akademii Pediatrii,
zorganizowana w 1961 roku przez pediatrę H.
Kempego, w wyniku której zespół ten został
oficjalnie wprowadzony do literatury medycznej
jako jednostka chorobowa (Margolis, 1998).

Definicja i

charakterystyka

zjawiska



krzywdzenie fizyczne (maltretowanie)



nadużycie seksualne



krzywdzenie emocjonalne (psychiczne)



zaniedbanie

Utworzona przez Kempego definicja dotyczyła

jedynie urazów fizycznych u dzieci do 3. roku

życia, które powstały w wyniku zamierzonego

działania sprawcy. W miarę upływu lat

zrozumiano, że krzywdzenie dziecka jest

zjawiskiem złożonym i może przybierać różne

formy. Wyróżniono cztery kategorie przyjęte

przez WHO:

I. Krzywdzenie fizyczne -

maltretowanie

●

to umyślne zadawanie dziecku urazów
cielesnych;

●

obejmuje nie tylko znęcanie się,
okrucieństwo i tortury, ale również kary
fizyczne

II. Nadużycie seksualne

●

Włączanie dziecka w aktywność seksualną, której:



nie jest ono w stanie w pełni zrozumieć i udzielić na nią

świadomej zgody;



na którą nie jest dojrzałe rozwojowo i nie może zgodzić się

w ważny prawnie sposób;



która jest niezgodna z normami prawnymi lub

obyczajowymi danego społeczeństwa.

●

Relacja między dzieckiem a dorosłym lub dzieckiem a innym

dzieckiem, jeśli te osoby ze względu na wiek bądź stopień

rozwoju pozostają w relacji opieki, zależności lub władzy.

Objawy przemocy seksualnej wobec dzieci:

Objawy przemocy seksualnej wobec dzieci:

choroby

choroby

weneryczne, opuchlizny, siniaki, otarcia, krwawienia na

weneryczne, opuchlizny, siniaki, otarcia, krwawienia na

zewnętrznych narządach płciowych, nawracające zapalenie

zewnętrznych narządach płciowych, nawracające zapalenie

pochwy, rany na ustach.

pochwy, rany na ustach.

III. Krzywdzenie emocjonalne
(pychiczne)



konsekwentne działanie osoby dorosłej
niszczące w dziecku umiejętność
prawidłowego funkcjonowania społecznego
oraz godzące w rozwój jego osobowości;



działania opiekunów, które uniemożliwiają
dziecku zaspokojenie takich podstawowych
potrzeb jak: potrzeba stałego kontaktu ze
zrównoważonym opiekunem oraz potrzeba
poczucia własnej godności.

IV. Zaniedbanie



bywa określane jako przemoc pasywna;



odnosi się do braku zapewnienia przez
rodzica rozwoju dziecka – tam, gdzie
rodzic jest w stanie coś zrobić w jednej
lub więcej z następujących dziedzin:
zdrowie, wykształcenie, rozwój
emocjonalny, wyżywienie, schronienie i
warunki bezpiecznego mieszkania

MALTRETOWANIE FIZYCZNE

●

Maltretowanie fizyczne występuje we wszystkich grupach

społecznych, aczkolwiek częstość jego jest większa w

środowiskach spauperyzowanych. Do najpoważniejszych

konsekwencji maltretowania dziecka zalicza się kalectwo

fizyczne, upośledzenie umysłowe, zaburzenia psychiczne i

emocjonalne. Stosunki interpersonalne dzieci krzywdzonych

fizycznie są zaburzone, przejawiają one agresję w stosunku

do rówieśników, ale też częściej wykazują objawy depresyjne

Ocenia się, że 30% spośród nich krzywdzi następnie własne

dzieci.

●

Przemoc fizyczna, zdaniem Lisowskiej (2005) są to

zachowania zadające dziecku fizyczny ból bez względu na

to, czy pozostawiają na jego ciele ślady czy nie. Przemocą

fizyczną jest także grożenie zadaniem bólu cielesnego,

wymuszenie użyciem siły fizycznej i ograniczenia swobody

ruchu. Obejmuje ona wiele form działania, które mogą

wystąpić w postaci czynnej i biernej.

Epidemiologia zjawiska



Najwięcej badań statystycznych pochodzi ze
Stanów Zjednoczonych i wynika z nich, że w
zależności od przyjętych kryteriów
maltretowanych jest 1-2% dzieci. Spośród
nich 10% dzieci poniżej 5 roku życia trafia na
ostry dyżur chirurgiczny (Margolis, 1998)

Jak rozpoznać zespół dziecka

maltretowanego



Z wyjątkiem przypadków ekstremalnych rozpoznanie jest

często bardzo trudne. Trudność polega nie na wykryciu

obrażeń, ale na ustaleniu, czy uraz nastąpił z powodu

przypadku (accidental injury) – czy też być spowodowany

maltretowaniem dziecka (non accidental injury). Trudność

diagnostyczna związana jest z jednej strony z ukrywaniem

krzywdzenia dzieci, z drugiej z brakiem objawów

jednoznacznie specyficznych. Ponadto niektóre dzieci

maltretowane stają się agresywne, podniecone i same

swoim zachowaniem mogą spowodować prawdziwy

wypadek. Pediatra musi starać się o stworzenie

atmosfery, która pozwoli mu na uzyskanie prawdziwych

danych i na dokonanie dokładnej analizy sytuacji i w

każdym przypadku przeprowadzić bardzo ważne

rozpoznanie różnicowe.

a.

wiek dziecka,

b.

wywiad,

c.

badanie kliniczne, w tym wygląd i

zachowanie się dziecka,

d.

ocena rozwoju psychoruchowego dziecka,

e.

badanie radiologiczne, krzepliwości krwi,

f.

badania dodatkowe, szczególnie w

kierunku wykrywania zaburzeń

g.

badania kliniczne rodzeństwa

h.

znajomość czynników ryzyka (Lisowska,

2005).

Na

medyczną diagnozę zespołu

dziecka maltretowanego

składają się

następujące elementy:

A. Wiek dziecka



trzecią część dzieci hospitalizowanych z tego
powodu stanowią dzieci

poniżej 3 roku

życia

,



połowę zaś niemowlęta

poniżej 1 roku

życia

.

B. Wywiad



Rodzice lub opiekunowie podają dane
wprowadzające w błąd, ukrywają prawdę,
mistyfikują, podają okoliczności niewiarygodne, jak
samouszkodzenie dziecka, uraz spowodowany przez
rodzeństwo lub wypadek. Często zresztą rodzice
rzeczywiście nie wiedzą, w jakich warunkach
nastąpił uraz. Starsze dzieci, ofiary urazu, również
ukrywają prawdę w obawie przed reakcją rodziców
lub nie chcąc ich oskarżyć.



W każdym przypadku,

gdy obraz kliniczny urazu

nie odpowiada podanemu wywiadowi

, należy

podejrzewać, że przyczyną jest maltretowanie.

Okoliczności nasuwające
podejrzenie maltretowania
fizycznego w sytuacji mylącego
wywiadu:



niewspółmierność między motywem konsultacji i

obrazem klinicznym – rodzice zgłaszają się pod

pretekstem błahym, np. braku apetytu, płacz w

nocy;



rozbieżność między wyjaśnieniami podanymi

przez rodziców i objawami;



długi odstęp czasu między początkiem zaburzeń a

zgłoszeniem się do lekarza;



wiek dziecka poniżej 3 lat;



ocena rozwoju psychoruchowego dziecka w

zestawieniu z wersją rodziców;



szybka poprawa stanu dziecka w szpitalu, a

pogarszanie się w domu.

C. Badanie kliniczne



wygląd dziecka



zachowanie się dziecka



stan ogólny



objawy urazów



objawy psychosomatyczne

Wygląd dziecka



cierpiący wyraz twarzy, brudne, paznokcie
długie i brudne, zmiany na skórze, u
niemowląt zaczerwienione pośladki z
nadżerkami. Jednak nie jest to regułą –
dziecko krzywdzone może być pozornie
zadbane i czyste.

Badanie
kliniczne

Zachowanie się dziecka



niemowlę smutne, apatyczne, nieruchome w

łóżeczku, nie przejawia zainteresowania, nie płacze

ani się nie uśmiecha, jest zastraszone lub wręcz

sterroryzowane, unika kontaktu, wykonuje gest

obronny przy każdym zbliżeniu się dorosłego lub przy

najmniejszym podniesieniu głosu.



lęk przed rodzicami lub wykazywanie przez dziecko

nadmiernej uczuciowości w stosunku do osób obcych,

może także być nadmiernie ruchliwe i podniecone.



Dzieci starsze: bądź stan wielkiego zahamowania,

bierności, depresji bądź też podniecenie,

niestabilność psychoruchową i agresję, która może

być skierowana na inne dzieci lub na nie same

Badanie
kliniczne

Stan ogólny



niedobór masy ciała w stosunku do wzrostu
większy niż wskutek zwykłego niedożywienia, w
przypadkach ciężkich – atrepsję.



karłowatość harmonijna związana z odwracalną
niedoczynnością przysadki bez objawów
niedożywienia lub karłowatość z powodu frustracji i
niedoborów uczuciowych (zwana psychosocjalną).



zespół celiakii z zanikiem tkanki tłuszczowej –
twarz wychudła, mostek wystający, kończyny
cienkie, brzuch wzdęty, pośladki opadające, stolce
luźne, obfite

Badanie
kliniczne

Objawy urazów



skojarzenie różnych objawów; typowe jest

współistnienie rozsianych krwiaków na skórze,

złamań kończyn i wylewu pooponowego.



symptomatologia jest różna, jednak

charakterystyczna jest

obustronność obrażeń

,

symetryczność

,

urazy powstałe w różnym

czasie

.



objawy neurologiczne: utrata przytomności, drgawki,

deficyty ruchowe skojarzone ze złamaniem czaszki

lub z innymi złamaniami czy ze śladami pourazowymi

na skórze głowy wskazują na istnienie wylewu

pooponowego, ale skutkiem urazu nieprzypadkowego

mogą być również izolowane wylewy podoponowe

bez złamań kości i śladów na skórze

Badanie
kliniczne

Objawy psychosomatyczne



anoreksja, wymioty



moczenie nocne, zaburzenia snu



zaburzenia zachowania,



depresja (tiki, kiwanie u niemowląt),



objawy symulujące autyzm,



nadmierne pobudzenie, agresywność,

niestałość psychoruchowa,



zachowanie dziecka powoduje złe stosunku z

rówieśnikami w szkole

Badanie
kliniczne

D. Ocena rozwoju

psychoruchowego dziecka



jest niezwykle ważna, ponieważ pozwala ocenić,
czy dziecko było w stanie samo spowodować
doznany uraz.



u 70% dzieci badanych po trzech latach od aktu
maltretowania stwierdza się

opóźnienie

rozwoju psychoruchowego

związane

niedoborem uczuciowym,



u 20,7% dzieci

lekkie upośledzenie umysłowe

z powodu zmian organicznych mózgu albo
zaburzeń metabolicznych.

E. Badanie radiologiczne

F. Badania dodatkowe

-

badania laboratoryjne i biopsje, w

szczególności prawidłowy wynik badania

układu krzepliwości krwi wskazuje, że wylewy

i sińce na skórze nie mogły wystąpić

samoistnie

G. Badanie kliniczne rodzeństwa

- ma na celu stwierdzenie czy inne dzieci w

rodzinie były również maltretowane

H. Czynniki ryzyka



przebieg ciąży i porodu

-

ciąża niechciana,

-

nie akceptowana przez partnera,

-

kobieta zaniedbana w czasie ciąży,

-

ciąża z problemami zdrowotnymi,

-

poród skomplikowany, pozostawiający wspomnienie dużego stresu



czynniki związane z dzieckiem

-

dziecko z pierwszego małżeństwa nie akceptowane przez nowego męża,

-

rozczarowanie płcią dziecka,

-

dziecko urodzone po śmierci poprzedniego dziecka,

-

wada rozwojowa, dziecko upośledzone fizycznie (nawet w niewielkim stopniu),

-

wcześniactwo (matka może mieć poczucie winy za niedonoszoną ciążę,

przedłużony pobyt noworodka na oddziale położniczym uniemożliwia normalny
kontakt matki z dzieckiem, rodzice są skoncentrowani na stronie technicznej, od
której zależy przeżycie dziecka, po przyjściu do domu niemowlę stwarza
rodzicom szczególne trudności

-

dzieci bliźniacze

-

dziecko przez dłuższy czas przebywające w oddaleniu od rodziny

-

zachowanie się dziecka (agresywność, nieposłuszeństwo, odmowa jedzenia,

zaburzenia snu, moczenie)



dane dotyczące rodzeństwa

– traktowanie w

rodzinie innych dzieci, umieszczenie poza rodziną



czynniki dotyczące rodziców

-

matka samotna, małoletnia i/lub bez oparcia

-

własne trudne dzieciństwo rodziców, rozpad

rodziny,

pobyt w dzieciństwie w placówce opiekuńczej,
maltretowanie w dzieciństwie, nadużycia seksualne

-

upośledzenie rozwoju umysłowego (nawet lekkie),

stany depresyjne chroniczne lub cykliczne

-

alkoholizm, narkomania



czynniki związane ze środowiskiem

socjokulturowym

– izolacja społeczna, trudne

warunki bytowe i materialne

Czynniki
ryzyka

ZESPÓŁ DZIECKA

POTRZĄSANEGO



Zespół ten jest ciężką postacią urazu głowy w wyniku

znęcania się nad dzieckiem,



dotyczy niemowląt poniżej 6 miesiąca życia.



W trakcie potrząsania stosunkowo ciężka główka,

podtrzymywana przez słabe mięśnie karku, rzucana jest

we wszystkie strony. Naprzemienne przyśpieszenie i

zwalnianie ruchów głowy prowadzi do przerwania

małych, bardzo delikatnych naczyń wypełniających

przestrzeń między pajęczynówką, oponą twardą i

czaszką, zwłaszcza w zatokach opony twardej,

tworzących słabe mostki między oponami i pokrywą

czaszki. Nie zarośnięte szwy czaszkowe i ciemiączka

pozwalają na jednoczesne ruchy głowy i mózgu.

Następuje rozkojarzenie ruchu głowy i mózgu i wylewy

wewnątrzczaszkowe, do przestrzeni podoponowej, do

opon, zwykle obustronnie, i między półkulami.



Powtarzające się urazy powodują krwotoczne

stłuczenia mózgu, rozerwanie substancji szarej i

białej i obrzęk mózgu, a w dalszym przebiegu

może wystąpić encefalomalacia, torbielowatość

mózgu, zawał mózgu, glikoza i zanik mózgu,

czasem bez innych objawów maltretowania.



krwawienia gałki ocznej, tzw. „krwiaki

okularowe”, krwawienie do siatkówki i ciała

szklistego, a często rozwarstwienie lub

odklejenie siatkówki (Margolis, 1998).



Konsekwencje: drgawki bez śpiączki i ciężkie

skutki neurologiczne, defekt zwany

idiomatycznym łagodnym opóźnieniem

umysłowym, niedosłuch, niedowidzenie albo

ślepota, które ujawniają się po paru latach, w

wieku przedszkolnym. Późniejsze konsekwencje

neurologiczne to m.in. tetraplegia, wodogłowie

czy ślepota.

Lekarz wobec zespołu

dziecka maltretowanego



Rozpoznanie

– aby to było możliwe należy znać

nie tylko kliniczne objawy charakterystyczne dla

maltretowania, ale całokształt problemu.

Odpowiedzialne sformułowanie rozpoznania

wymaga ostrożności: mylne rozpoznanie może

zachwiać układ rodzinny, ale nierozpoznanie

maltretowania jest groźne dla dziecka. Ustalenie

bardzo ułatwia znajomość narzędzi, którymi

zadawane są urazy i śladów jakie one zostawiają.

Trzeba również umieć ocenić, czy wiek i rozwój

dziecka pozwalają na wysunięcie hipotezy

samouszkodzenia.



Zapewnienie dziecku ochrony

– kontakt z

kompetentnymi służbami: pracownikiem
socjalnym, pedagogiem szkolnym,
pielęgniarką środowiskową, ewentualnie z
sędzią rodzinnym.



Dokumentacja

– zaświadczenie lekarskie nie

jest wystarczające dla sądu, należy napisać

raport

, w którym obok wywiadu i opisu wyniku

badania klinicznego powinna znajdować się

informacja

czy stwierdzone objawy były

zgodne z relacją rodziców, z

psychoruchowym rozwojem dziecka, czy

było opóźnienie w zgłoszeniu się do

lekarza

. Opis obrażeń musi być

jak

najbardziej dokładny

: zmiany na skórze,

obrzęki i ich lokalizacja na ciele, opis głowy i

ciemiączek. Należy koniecznie

podać kolor i

charakter wylewów

. Raport powinien zawierać

również uwagi personelu pomocniczego:

ocenę

rodziców

,

relacji rodzice – dziecko

, wszystkie

informacje mogące ułatwić rozpoznanie sytuacji.

W podsumowaniu lekarz podaje

ocenę

niebezpieczeństwa

, na jakie narażone jest

dziecko.

Komu należy zgłosić

(pisemnie)



Wydział Rodzinny i Nieletnich Sądu Rejonowego

– zabezpieczenie dziecka w sytuacji zagrażającej jego

zdrowiu i życiu (brak opieki, konieczność odizolowania

od rodziców, konieczność hospitalizacji, na którą

rodzice nie wyrażają zgody)



Prokuratura Rejonowa

– w przypadkach

drastycznego znęcania się nad dzieckiem, gdy chodzi

o szybkie odizolowanie od sprawcy a jest się w

posiadaniu ewidentnych danych nie wymagających

sprawdzenia



Zespół do Spraw Nieletnich

najbliższej komendy

rejonowej policji lub patrol interwencyjny policji



Pomoc społeczna

– pracownik socjalny