czas-11.indd

859

Streszczenie

Wprowadzenie: pomimo nasilającego się zjawiska

stosowania przemocy wobec dzieci, zespół dziecka

maltretowanego jest rzadko rozpoznawany, zaś in-

terwencja lekarska ogranicza się zbyt często jedynie

do udzielenia pomocy medycznej. Ze skutkami ura-

zów zadawanych świadomie może spotkać się także

stomatolog. Stąd konieczne jest poszerzenie wiedzy

w tym zakresie, umożliwiające identyﬁkację przemo-

cy wobec dziecka i właściwą, nie tylko medyczną,

reakcję lekarza.

Omówienie: na postawie piśmiennictwa opisano

formy maltretowania dzieci, czynniki ryzyka wystę-

powania przemocy wobec dzieci oraz objawy ogólne

wskazujące na jej istnienie. Przedstawiono zasady

postępowania w przypadku podejrzenia zespołu

dziecka maltretowanego i napotykane trudności dia-

gnostyczne. Szczegółowo opisano objawy kliniczne

uszkodzeń w obrębie twarzy i szyi oraz w jamie ust-

nej sugerujące urazy nieprzypadkowe.

Podsumowanie: lekarz dentysta, mający na co dzień

kontakt z poszkodowanymi dziećmi, powinien brać

pod uwagę możliwość nieprzypadkowych przyczyn

uszkodzeń w jamie ustnej.

Zespół dziecka maltretowanego w aspekcie

stomatologicznym

Child abuse syndrome in dental aspect

Maria Borysewicz-Lewicka

, Dorota Olczak-Kowalczyk

Z Katedry i Kliniki Stomatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w

Poznaniu

Kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Borysewicz-Lewicka
Z Zakładu Stomatologii Dziecięcej ISWUM

Kierownik: dr hab. n. med. D. Olczak-Kowalczyk

Summary

Introduction: Despite the fact that incidents of

violence against children are on the increase, child

abuse syndrome is rarely recognized, and medical

assistance is frequently conﬁned to ﬁrst aid only.

Very often a dentist is in a position to observe signs

of intentional child abuse. Thus, it is essential to

broaden education on this subject so that such cases

are identiﬁed, and the child receives appropriate

attention from his doctor, beside the medical one.

Discussion: On the basis of literature types of

child abuse, risk factors, and signs and symptoms

indicative of abuse have been described. Additionally,

management protocol of a suspected child abuse

case and diagnostic difﬁculties have been presented

together with a detailed description of clinical

symptoms of injures to the head and face region

and the oral cavity suggestive of non-accidental

trauma.

Conclusions: A dentist, who may encounter

injured children on a daily basis, should take into

consideration a possibility of non-accidental injures

occuring within the oral cavity.

KEYWORDS:

children, child abuse syndrome, non-accidental

injures

HASŁA INDEKSOWE:

dzieci, zespół dziecka maltretowanego, urazy nie-

przypadkowe

Czas. Stomatol., 2009, 62, 11, 859-867

http://www.czas.stomat.net

860

M. Borysewicz-Lewicka, D. Olczak-Kowalczyk

Czas. Stomatol.,

Wstęp

Przemoc stosowana wobec dzieci jest zja-

wiskiem społecznym znanym od wieków.

Pierwsze doniesienie dotyczące jej medycz-

nych skutków zostało opublikowane jednak

dopiero w końcu XIX wieku przez francu-

skiego medyka sądowego Ambroise Tardieu.

Określenie „zespół dziecka bitego” (ang. bat-

tered child syndrome), wprowadzone przez

Kempego i Silvermana, uznano za jednostkę

chorobową w 1962 roku.

Nazwy zespołu zmieniały się wraz z roz-

wojem wiedzy dotyczącej rodzaju zamierzo-

nych uszkodzeń różnych narządów i układów

oraz ich przyczyn. Obecnie stosowane są po-

jęcia „dziecko krzywdzone i zaniedbane (ang.

child abause and neglect) lub „zespół dziec-

ka maltretowanego” (ang. maltreatment child

syndrom). Zawsze jest to wiązane z tzw. ura-

zami nieprzypadkowymi (ang. non-acciden-

tal injury) czyli zadawanymi świadomie [cyt.

wg 8, 9].

Niewiele jest danych epidemiologicznych

dotyczących częstości występowania zespołu

dziecka maltretowanego. W niektórych kra-

jach śmiertelność dzieci w wyniku maltre-

towania wynosi 6-7 zgonów na 100 000 ży-

wych urodzin. Natomiast w krajach skandy-

nawskich, gdzie prawna ochrona dziecka jest

bardzo rozwinięta, wskaźnik ten jest o wiele

niższy (0,035% w Danii; 0,025% w Szwecji)

[18]. Istnieje jednak przekonanie, że częstość

stosowania przemocy wobec dzieci jest znacz-

nie wyższa.

W Polsce zespół maltretowanego dziecka

jest także rzadko rozpoznawany mimo częste-

go rejestrowania przez policję sprawców prze-

mocy w rodzinie. Niestety, kiedy zaistnieje po-

dejrzenie urazu nieprzypadkowego, interwen-

cja lekarska często ogranicza się jedynie do

pomocy medycznej [13, 17].

Lekarz pierwszego kontaktu (również sto-

matolog), może zetknąć się z różnymi forma-

mi krzywdzenia dziecka [2, 14, 16, 19, 20].

W badaniach ankietowych przeprowadzonych

wśród lekarzy pracujących w podstawowej

opiece zdrowotnej wykazano, że aż 61,3% ba-

dających spotkało się z dziećmi krzywdzony-

mi przez dorosłych [17]. Stąd ważna jest zna-

jomość zagadnień dotyczących tego problemu,

umożliwiająca jego identyﬁkację i właściwą

reakcję, nie tylko medyczną.

Formy przemocy stosowanej wobec dzieci

Deﬁnicja zespołu dziecka maltretowanego

jest złożona. Obejmuje formy krzywdzenia ﬁ-

zycznego, psychicznego i emocjonalnego, sek-

sualnego oraz zaniedbywania, czyli zaniecha-

nia obowiązku dbania o zaspokajanie potrzeb

dziecka [5, 6, 8, 10-12].

W Międzynarodowej Klasyﬁkacji Chorób i

Problemów Zdrowotnych (ICD – 10) zespół

maltretowania umieszczono pod symbolem

T74, w tym:

• T74.0 – zaniedbywanie i porzucenie –

brak zaspokajania potrzeb dziecka nie-

zbędnych dla jego rozwoju, zarówno

w sferze psychicznej jak i ﬁzycznej np.

potrzeb dotyczących miłości, poczucia

bezpieczeństwa, odżywiania, ubierania,

kształcenia, opieki medycznej, higieny.

• T74.1 – nadużycie ﬁzyczne – jest umyśl-

nym zadawaniem dziecku urazów ciele-

snych i obejmuje znęcanie się, okrucień-

stwo i tortury oraz zadawanie cielesnych

kar np. bicie, szczypanie, oparzenia, po-

trząsanie, duszenie, topienie.

• T74.2 – nadużycie seksualne – zgodnie z

deﬁnicją Światowej Organizacji Zdrowia,

włączanie dziecka w aktywność seksu-

alną, której nie jest ono w stanie w peł-

ni zrozumieć i udzielić na nią świadomej

zgody i/lub, na którą nie jest dojrzałe roz-

861

2009, 62, 11

Zespół dziecka maltretowanego

wojowo i nie może zgodzić się w ważny

prawnie sposób i/lub która jest niezgodna

z normami prawnymi lub obyczajowymi

danego społeczeństwa. Jego celem jest za-

spokojenie potrzeb innej osoby (dorosłej

lub innego dziecka). Ta forma przemocy

obejmuje, m.in. zmuszanie do kontaktów

seksualnych, oglądania czynności seksu-

alnych, ﬁlmów o treściach seksualnych,

fotografowaniu dzieci dla celów porno-

graﬁcznych.

• T74.3 – nadużycie psychiczne – okre-

ślane niekiedy jako „przemoc w białych

rękawiczkach”, to różnorodne, niewłaści-

we zachowania upokarzające i zniewa-

żające dziecko, wykształcające poczucie

odrzucenia i braku bezpieczeństwa, np.

ciągła krytyka, wyzwiska, wyśmiewanie,

straszenie odrzuceniem, stawiane niere-

alistycznych wymagań, brak okazywania

pozytywnych uczuć, oschłość emocjonal-

na, moralizowanie, szantażowanie. Może

być wynikiem nadmiernych wymagań w

stosunku do dziecka, bez uwzględnienia

jego możliwości rozwojowych, projekto-

wania własnych („dorosłych”) potrzeb na

dziecko lub jego odrzucenia.

• T74.4 – inne zespoły maltretowania, for-

my złożone i T74.9 – zespół maltretowa-

nia nieokreślony (5,9-11).

Według Richmana [12], najczęściej wystę-

pującą formą krzywdzenia w USA jest za-

niedbanie, następnie maltretowanie ﬁzyczne

(ryc. 1). Poszczególne formy rzadko występują

jako pojedyncze sposoby przemocy stosowa-

nej wobec dzieci. W cytowanych wcześniej

badaniach ankietowych Skórzyńskiej i Pacian

[17], lekarze pierwszego kontaktu spotykali

się głównie ze skutkami zaniedbywania dzie-

ci (84,8% badanych) i stosowania przemocy

psychicznej (66,3% badanych). Nieco rzadziej

z objawami maltretowania ﬁzycznego (54,7%

badanych) i wykorzystywania seksualnego

(22,7%). Według ankietowanych najczęstszy-

mi przyczynami przemocy stosowanej wobec

dzieci były alkoholizm w rodzinie, konﬂikty

rodzinne, środowisko kryminogenne, rzadziej

choroba psychiczna lub zbyt wysokie wyma-

gania stawiane dziecku, nieadekwatne do jego

możliwości [17].

Czynniki ryzyka i rozpoznawanie zespołu

dziecka maltretowanego

Krzywdzenie dzieci może występować we

wszystkich grupach społecznych, kulturowych

i etnicznych. Dzieci mogą być krzywdzone ze

względów kulturowych, przez instytucje lub

osoby prywatne. W większości przypadków

dzieci krzywdzone są przez osoby dorosłe,

którym ufają i dobrze je znają, rzadziej przez

rówieśników lub młodzież. Według Cairns i

wsp. [2] najczęściej sprawcą przemocy jest

matka dziecka (26,7%), ojciec (25,6%) lub

partner matki (12,6%). Szczególnie narażo-

ne na krzywdzenie są dzieci małe oraz upo-

śledzone.

Istotnymi czynnikami ryzyka przemocy są

zaburzenia emocjonalne i psychiczne oraz do-

świadczenie przemocy w dzieciństwie. Skutki

maltretowania dzieci są widoczne nie tylko w

Ryc. 1. Częstość występowania poszczególnych form

przemocy stosowanej wobec dzieci wg Richmana

[12].

862

M. Borysewicz-Lewicka, D. Olczak-Kowalczyk

Czas. Stomatol.,

dzieciństwie, czyli w okresie stosowania prze-

mocy, lecz także w dorosłym życiu (np. osoby

dorosłe, które były maltretowane w dzieciń-

stwie mają zwykle niską samoocenę) [5,9].

Wyodrębnia się 3 główne grupy czynników

ryzyka przemocy wobec dzieci:

1) związane z osobą dorosłą, dopuszczającą

się przemocy,

2) związane z dzieckiem,

3) związane z szeroko pojętym środowi-

skiem życia (rodzina, społeczność lokalna,

społeczeństwo) – tab. 1 [5, 7, 15].

Rozpoznawanie zespołu dziecka maltreto-

wanego jest trudne ze względu na brak infor-

macji ze strony krzywdzonego dziecka, a prze-

szkodami w ich przekazywaniu mogą być:

• obawa przed zemstą krzywdziciela,

• obawa przed zabraniem z domu,

• lojalność w stosunku do krzywdzącego,

• samooskarżanie się,

• poczucie winy,

• problemy w skontaktowaniu się z odpo-

wiednią osobą,

• problemy z wysłowieniem się,

• poczucie, że przemoc jest normą i zdarza

się wszystkim dzieciom [7].

W przypadku podejrzenia stosowania prze-

mocy wobec dziecka konieczne jest przepro-

wadzenie wnikliwego wywiadu, ocena zacho-

wania, wyglądu i rozwoju małego pacjenta,

obserwacja zachowania jego rodziców oraz

ocena stanu klinicznego (badanie podstawo-

we i dodatkowe), niekiedy również rodzeń-

stwa. Zbierając wywiad od rodziców dziecka

należy zwrócić uwagę na jasność wypowiedzi,

spójność informacji uzyskiwanych od obojga

Ta b e l a 1 . Czynniki ryzyka przemocy stosowanej wobec dzieci

Czynniki ryzyka przemocy wobec dzieci związane

z osobą dorosłą

z dzieckiem

ze środowiskiem życia

•  wiek 20-30 lat,
•  niedojrzałość emocjonalna,
•  choroba umysłowa,
•  niska tolerancja na stres,
•  słaba kontrola negatywnych

emocji,

•  impulsywność,
•  deﬁcyty empatii,
•  problemy z alkoholem,

przemocą w przeszłości,

aktualnie,

• doświadczenie przemocy w

dzieciństwie,

• nadmierne zainteresowanie

religią, zdrowym żywieniem,

innymi kulturami,

• nadmierne oczekiwania w

stosunku do własnych dzieci.

• dzieci małe,
• problemy psychiczne lub

intelektualne,

• dzieci z ciąż niechcianych,
• z niską wagą urodzeniową lub

urodzone przed czasem,

• po długiej separacji z matką,
• z wadami wrodzonymi (np.

rozszczepy twarzy),

• z problemami z karmieniem,
• często płaczące, trudne do

uspokojenia,

• z problemami emocjonalnymi,
• z pierwszego małżeństwa

(brak akceptacji partnera).

•  przemoc domowa,
•  izolacja społeczna,
•  problemy materialne,
•  problemy mieszkaniowe,
•  problemy z dostępem do

edukacji i brak możliwości

aktywności w czasie wolnym,

• obszary o dużym bezrobociu.

863

2009, 62, 11

Zespół dziecka maltretowanego

rodziców i innych świadków, czas jaki upły-

nął od wystąpienia zdarzenia a zgłoszeniem

się do lekarza, jego okoliczności, zwłaszcza

dotyczące zgodności pomiędzy rodzajem ura-

zu a etapem rozwoju psychoruchowego dziec-

ka. Istotne są także informacje dotyczące po-

dejrzenia przemocy stosowanej w przeszłości,

miejsc udzielania pomocy medycznej, często-

ści i przyczyny hospitalizacji dziecka i jego ro-

dzeństwa, miejsca hospitalizacji (często różne

szpitale) oraz analiza liczby ciąż w stosunku

do żyjących dzieci [1, 3, 5, 6-9].

Objawami wskazującymi na istnienie prze-

mocy są:

• nietypowe zachowanie rodziców,

• nietypowe zachowanie dziecka,

• opóźnione zgłaszanie się w celu udziele-

nia pierwszej pomocy,

• wyjaśnienia dotyczące przyczyn urazu nie

zgodne ze stanem faktycznym,

• różnice pomiędzy relacjami rodziców i

dziecka,

• lekceważenie problemu przez rodziców,

• nienaturalne relacje pomiędzy rodzicami

a dzieckiem [1, 3, 5, 6-10].

Zachowaniami rodziców świadczącymi o

stosowaniu przemocy mogą być objawy cho-

roby alkoholowej lub narkomanii, agresja, kry-

tycyzm lub zbyt duża surowość w stosunku do

dziecka, różnice w zachowaniu w stosunku do

dziecka w obecności i bez obecności persone-

lu medycznego np. okazywanie zainteresowa-

nia dzieckiem lub smutku tylko w obecności

świadków [1, 10].

Zachowania dziecka, wobec którego

stosowana jest przemoc, są zróżnicowa-

ne w zależności od rodzaju maltretowania.

Zachowaniami świadczącymi o zaniedbywa-

niu może być płaczliwość, niechęć do przytu-

lania, zachowania regresyjne (np. ssanie pal-

ca) lub agresyjne, „nieposłuszeństwo”, nie-

ustanne domaganie się uwagi i uczuć doro-

słych, nadpobudliwość psychoruchowa, ner-

wowa. O stosowaniu przemocy psychicznej

mogą świadczyć np. bierność, brak poczu-

cia pewności siebie, zachowanie ugrzecznio-

ne, autodestrukcyjne lub agresywne, zabu-

rzenia koncentracji, uwagi i mowy, tiki, dole-

gliwości somatyczne (bóle głowy, bóle brzu-

cha), reakcje nieadekwatne do sytuacji, kłam-

stwa Dzieci maltretowane ﬁzycznie mogą być

smutne, bierne, małomówne, hipomimicz-

ne, zrezygnowane. Często unikają kontaktu

wzrokowego, wykazują lęk przed rodzicami

lub szukają uczucia u obcych. Niekiedy zasła-

niają głowę lub twarz rękoma przy gwałtow-

nym geście osoby trzeciej [1, 9, 10].

W badaniu pacjenta ważna jest ocena wy-

glądu, higieny i rozwoju dziecka, ponieważ

skutkami przemocy są często niedożywienie

(obniżenie masy ciała >5%), niedobór wzro-

stu i opóźnienie rozwoju psychoruchowego,

zła higiena, brudna odzież, włosy, wszy oraz

niewłaściwe ubranie w stosunku do wzrostu

i pory roku. Istotna jest także obserwacja sy-

metrii i kształtności kończyn i klatki piersio-

wej oraz ocena skóry (zabarwienie, zasinienia,

blizny, rany, ubytki włosów) [1].

Konsekwencjami przemocy ﬁzycznej mogą

być złamania, zasinienia i uszkodzenia skóry

wskutek uderzeń, oparzeń, szczypania, przy-

palania, duszenia, ugryzień. Objawy klinicz-

ne zespołu dziecka maltretowanego są zróż-

nicowane i zależą od rodzaju, stopnia nasi-

lenia i częstości urazów nieprzypadkowych.

Objawami ogólnymi przemocy ﬁzycznej są:

• podobny, powtarzający się rodzaj urazu,

• zasinienia o różnym stopniu gojenia,

• liczne urazy po upadku,

• ciężkie urazy głowy u małych dzieci [1,

6-8].

Zasinienie na skórze, występujące u dzieci

maltretowanych ﬁzycznie, często różnią się

zabarwieniem (różny czas powstawania), mają

864

M. Borysewicz-Lewicka, D. Olczak-Kowalczyk

Czas. Stomatol.,

kształty geometryczne lub kształt przedmiotu,

którym zostały zadane. Zmiany pourazowe w

układzie kostnym są obserwowane najczęściej

u dzieci poniżej 3 roku życia (60-70% przy-

padków) [4]. Złamania mogą być zlokalizo-

wane w kilku kościach lub mieć różny stopień

zaawansowania gojenia. Objawy przemocy ﬁ-

zycznej stwierdzane u dzieci zestawiono w ta-

beli 2. Miejscami typowymi dla uszkodzeń

nieprzypadkowych są:

• uszy – szczególnie ślady uszczypnięć

obejmujące obie strony ucha,

• „trójkąt bezpieczeństwa” (uszy, bok twa-

rzy i szyi, karku, szczyt ramion) gdzie nie

występują urazy przypadkowe,

• okolica oczu – zwłaszcza podbicie obu-

stronne,

• tkanki miękkie policzków,

• wewnętrzna strona ramion,

• przedramiona,

• klatka piersiowa,

• tył i bok korpusu ciała z wyjątkiem odcin-

ka ponad kręgosłupem,

• krocze i okolica genitaliów,

• wewnętrzna strona ud,

• podeszwy stóp [7].

Skutki urazów nieprzypadkowych w ja-

mie ustnej

Zgodnie z danymi z piśmiennictwa, naj-

częstszą lokalizacją obrażeń związanych z

przemocą u dzieci jest głowa, twarz i szy-

ja. Częstość urazów nieprzypadkowych w tej

okolicy określa się na aż 59-75% [2]. Analiza

390 przypadków pobić dzieci poniżej 16 roku

życia dokonana przez Cairns i wsp. [2] wyka-

Ta b e l a 2 . Częste objawy przemocy fizycznej stosowanej wobec dzieci

Rodzaj

urazu ﬁzycznego

Objawy kliniczne

Zasinienia

ślady palców na twarzy,
ślady paska lub innych narzędzi,
ślady uderzeń na policzkach i rękach,
ślady pięści,
zasinienia ucha zewnętrznego,
siniaki na żuchwie,
ślady duszenia na szyi,

Złamania

kości twarzy (u dzieci wymaga zadziałania, większej siły niż uraz kości długich),
kości nosa, łuku jarzmowego,
kości czaszki poniżej 1 roku życia (80% to urazy nieprzypadkowe),
kości ramienne poniżej 3 roku życia,
kości piszczelowej i udowej u niemowląt,
kości palców w części dystalnej,

Inne urazy ﬁzyczne

otarcia naskórka, zadrapania paznokciem lub np. pierścionkiem,
blizny,
przypalenia (np. papierosem), oparzenia,
ubytki włosów.

865

2009, 62, 11

Zespół dziecka maltretowanego

zała, że w obrębie głowy, twarzy lub szyi było

zlokalizowanych 59% urazów nieprzypadko-

wych. Większość z nich dotyczyła jednak twa-

rzy (77,5%). Najczęściej obserwowano zasi-

nienia (95,2%) i otarcia (32,6%) skóry. Aż

65,2% zasinień i 22,9% otarć dotyczyło skóry

twarzy. Pomimo tak wysokiej częstości wystę-

powania urazów nieprzypadkowych w okoli-

cy głowy i twarzy, stosunkowo rzadko stwier-

dzano obecność uszkodzeń wewnątrzustnych;

0,5-33% wszystkich urazów w obrębie głowy,

twarzy i szyi (ryc. 2) [2]. Według Beckera i

wsp. [cyt. wg 2] może to wynikać z pominię-

cia w badaniu klinicznym stanu jamy ustnej

lub jego ocenę wykonuje osoba nie posiadają-

ca odpowiednich kwaliﬁkacji.Autor podkreśla

także, że jama ustna powinna być wnikliwie

badana przez odpowiednio przeszkolony per-

sonel zarówno w przypadku urazów przypad-

kowych, jak i nieprzypadkowych u dzieci.

Objawy wewnątrzustne przemocy ﬁzycznej

Ryc. 2. Częstość urazów nieprzypadkowych zlokali-

zowanych w okolicy głowy, twarzy i szyi oraz w ja-

mie ustnej wg piśmiennictwa.

Ta b e l a 3 . Objawy wewnątrzustne, które mogą świadczyć o przemocy stosowanej wobec dziecka

Forma przemocy

Objawy wewnątrzustne

Przemoc ﬁzyczna

•  rozdarcia wędzidełek
•  zasinienia błony śluzowej
•  wybroczyny
•  uszkodzenia błony śluzowej (np. karmienie przemocą)
•  oparzenia
•  urazy zębów
•  blizny
•  wady zgryzu będące konsekwencją przebytych urazów

Przemoc emocjonalna

• samookaleczenie

Zaniedbywanie

•  próchnica kwitnąca,
•  infekcje nie leczone i urazy
•  brak ciągłości wizyt w celu leczenia
•  zachowania regresyjne (np. ssanie palca)

Przemoc seksualna

•  rzeżączka
•  kiła
•  Herpes simplex typu 2
•  wybroczyny na granicy podniebienia twardego i miękkiego

866

M. Borysewicz-Lewicka, D. Olczak-Kowalczyk

Czas. Stomatol.,

są zróżnicowane. Mogą to być zasinienia, wy-

broczyny, rany na podniebieniu i w gardle,

złamania lub zwichnięcia zębów, blizny na

wargach lub ślady oparzeń warg, podniebie-

nia, języka i innych części jamy ustnej. Uważa

się, że u dzieci powyżej drugiego roku życia

objawem wskazującym, z dużym prawdopo-

dobieństwem, na maltretowanie ﬁzyczne jest

rozdarcie wędzidełka wargi górnej, ponieważ

może ono być wynikiem wkładania „na siłę”

przedmiotów do jamy ustnej lub ciosów w

twarz skierowanych od dołu do góry. Jama

ustna może być także miejscem manifesta-

cji przemocy seksualnej. Mogą być to obja-

wy chorób przenoszonych drogą płciową w

postaci rumienia, pęcherzyków, owrzodzenia,

krost, błon rzekomych, kłykcin kończystych

i uszypułowanych rozrostów błony śluzowej.

Zmiany rumieniowe i wybroczyny na pod-

niebieniu, zwłaszcza na granicy podniebienia

twardego i miękkiego oraz w dnie jamy ust-

nej mogą być wynikiem mechanicznego ura-

zu spowodowanego stosunkiem oralnym [5, 6,

14]. Objawy wewnątrzustne, które mogą być

wynikiem maltretowania dziecka zestawiono

w tab. 3.

W przypadku podejrzenia zespołu dziecka

maltretowanego szczególnie ważne jest spo-

rządzenie dokumentacji medycznej, a jeśli to

możliwe również dokumentacji fotograﬁcznej.

Dokumentacja medyczna powinna zawierać

dane zebrane z wywiadu z dzieckiem, jego ro-

dzicami lub innymi osobami, które były świad-

kami zdarzenia, z badania klinicznego podsta-

wowego i wyniki dodatkowych (radiologicz-

nych) oraz opis konsultacji specjalistycznych.

Niezmiernie ważne jest umieszczenie w do-

kumentacji informacji dotyczących czasu jaki

upłynął od urazu do zagłoszenia się do gabi-

netu stomatologicznego, zgodności objawów

z rozwojem psychoruchowym dziecka i rela-

cjami rodziców.

Opisując obrażenia należy podać ich ro-

dzaj, lokalizację, wielkość, barwę. Przydatne

jest wykonanie dokumentacji fotograﬁcznej

(za zgodą prawnego opiekuna dziecka) [14,

19, 20]. W przypadku podejrzenia przemo-

cy ﬁzycznej lub seksualnej stosowanej wo-

bec dziecka, powinno ono zostać skierowane

do szpitala w celu dalszej obserwacji dziec-

ka i wykonania badań dodatkowych. W mia-

rę możliwości należy podjąć też współpracę z

instytucjami lub osobami, które mogą udzielić

wsparcia dzieciom w tej trudnej sytuacji [11,

16, 18-20].

Podsumowanie

Wydaje się, ze zjawisko przemocy stoso-

wanej wobec dzieci nasila się. Równocześnie

jednak podejmowane są różne inicjatywy spo-

łeczne zmierzające do udzielania pomocy oso-

bom krzywdzonym i przeciwdziałania tym zja-

wiskom.

Również stomatolodzy, mający na co dzień

kontakt z poszkodowanymi, powinni w swojej

praktyce brać pod uwagę i reagować w sytu-

acji podejrzenia nieprzypadkowych przyczyn

diagnozowanych urazów.

Piśmiennictwo

1. Bąk P, Pakulski C, Richter B, Wudarska B.:

Zespół dziecka maltretowanego – opis przy-

padku. Anestezjologia i Ratownictwo 2008,

2: 261-264.

2. Cairns A M, Mok J Y Q, Welbury R R: Injuries

to the head, face, mouth and neck in physica-

ly abused children in a community setting. Int

J Peadiatr Dent 2005, 15, 5: 310-318.

3. Cameron A C, Widmer R P: Dziecko maltre-

towane. Red. A C Cameron, R P Widmer w:

Stomatologia Dziecięca, Wydawnictwo me-

dyczne Urban&Partner, Wrocław 2005, str.

86-87.

867

2009, 62, 11

Zespół dziecka maltretowanego

4. Carty H: Non-accidental injury: a review

of the radiology. Eur Radiol 1997, 7: 1365-

-1376.

5. Crouse C D, Faust R A: Child abuse and the

otolaryngologist: Part I Otolaryngol Head

Neck Surg 2003, 128: 305-310.

6. Crouse C D, Faust R A: Child abuse and the

otolaryngologist: Part II. Otolaryngol Head

Neck Surg 2003, 128: 311-317.

7. Harris J, Sidebotham P, Welbury R, Townsend

R, Green M, Goodwin J, Franklin C: The Child

Protection and the Dental Team. Department

of Health. COPDEND, Shefﬁeld, 2006.

8. Marciński A: Dziecko maltretowane – ura-

zy nieprzypadkowe. Dziecko Krzywdzone.

Teoria. Badania. Praktyka 2005, 11: 30-42.

9. Margolis A: Zespół dziecka maltretowane-

go. Red. A Margolis Wyd. Fundacja „Dzieci

Niczyje”, Warszawa 1998.

10. Nikodemska S: Przemoc wobec dzieci – prze-

gląd badań. Niebieska Linia 2000, 4: 13-15.

11. Nitch-Osuch A, Wardyn A, Życińska K:

Przemoc w rodzinie – rola lekarza rodzinne-

go w zapobieganiu i rozpoznawaniu patolo-

gii społecznych, ze szczególnym uwzględ-

nieniem zespołu dziecka maltretowanego.

Family Med Prim Care Rev 2005; 7(2): 490-

-496.

12. Richman H: From a radiologist’s judgment

to public Policy on child abuse and neglegt:

what have we wrought? Pediatr Radiol 2000,

30: 219-228.

13. Sakowski K, Urban E, Sakowska I: Zespół

dziecka maltretowanego – prawny obowiązek

zawiadomienia organów ścigania o popeł-

nieniu przestępstwa. Dziecko Krzywdzone.

Teoria. Badania. Praktyka 2005, 11: 21 –29.

14. Santos J F, Cavalcanti A L, Nunes K S, Silva

E C: Primary identiﬁcation of an abused child

in dental ofﬁce: A case report. J Indian Soc

Pedodont Prev Dent 2007, 25: 191-193.

15. Seng A C, Prinz R J: Parents who abuse: what

are they thinking? Clin Child Fam Psychol

Rev 2008, 11: 163-175.

16. Sﬁkas P M: Does the dentist have an ethical

duty to report child abuse? JADA, 1996, 127:

521-523.

17. Skórzańska H, Pacian A: Zjawisko przemo-

cy wobec dzieci w ocenie lekarzy pierwsze-

go kontaktu. Dziecko Krzywdzone. Teoria

Badania Praktyka 2005, 11, 123-133.

18. Tuszkiewicz-Misztal E, Czajka K: Lekarz-

dziecko krzywdzone. Aspekty etyczno-praw-

ne. Dziecko Krzywdzone 2003, 5: 50-52.

19. Ziołecka B: Rozpoznanie przez stomatologa-

-lekarza pierwszego kontaktu zespołu dziec-

ka maltretowanego. Dental Forum 2005, 33,

2: 81-84.

20. Ziołecka B, Borysewicz – Lewicka M: Cases

of child abuse In the dental practice – basis

for recognizing and collecting data. Polish J

Envion Stud 2008, 17, 6, A: 78-82.

Otrzymano: dnia 19. X. 2009 r.

Adres autorek: 00-246 Warszawa, ul. Miodowa 18

Tel./fax: 22 5022031

e-mail: pedodoncja@wum.edu.pl