Zaburzenia Afektywne
Prof. Dr hab. Andrzej Zięba
Klinika Psychiatrii Dorosłych CMUJ
Depresja - narastający problem
1. Infekcje dolnych dróg oddechowych
2. Biegunki
3. Powikłania okołoporodowe
4. Depresja
5. Choroba niedokrwienna serca
1. Choroba niedokrwienna serca
2. Depresja
3. Wypadki drogowe
4. Choroby naczyniowe mózgu
5. Przewlekła obturacyjna
choroba płuc
Ryzyko zachorowania na depresję
w populacji ogólnej - to 1:5
Depresje łagodne i umiarkowane 12-13%
Depresje ciężkie 4-5%
Depresje wieku podeszłego >15%
Depresje
Duże rozpowszechnienie depresji wśród pacjentów lekarza ogólnego
Długa droga chorego z depresją do uzyskania pomocy specjalistycznej
Istotne problemy zdrowotne i
społeczne
Następstwa zaburzeń depresyjnych
Niekorzystny wpływ na przebieg chorób somatycznych
Ryzyko uzależnienia od alkoholu i innych substancji
Negatywny wpływ na funkcjonowanie zawodowe, rodzinne, duże ryzyko trwałej niezdolności do pracy
Przedwczesna umieralność (samobójstwa)
Poważne następstwa ekonomiczne
Znaczenie wczesnego rozpoznawania
i poprawnego leczenia depresji
Zmniejszenie ryzyka pojawienia się postaci lekoopornych czy nawracających depresji
Poprawa rokowania we współistniejących chorobach somatycznych
Zapobieganie samobójstwom
Możliwość powrotu do pracy zawodowej
Poprawa jakości życia chorych
Obniżenie kosztów ekonomicznych związanych z depresją
Pomimo dużego rozpowszechnienia oraz społecznych obciążeń związanych z zaburzeniami depresyjnymi, depresje są:
rozpoznawane rzadziej niż być powinny
niewłaściwie leczone
Przyczyny rzadszego rozpoznawania zaburzeń depresyjnych
Niedostateczne rozpoznawanie depresji
Zaburzenia nastroju (afektywne)-F30 - F39 /wg ICD-10/
F32 Epizod depresyjny
Epizod depresyjny łagodny bez objawów somatycznych
Epizod depresyjny łagodny z objawami somatycznymi
Epizod depresyjny umiarkowany bez objawów somatycznych
Epizod depresyjny umiarkowany z objawami somatycznymi
Epizod depresyjny ciężki bez objawów psychotycznych
Epizod depresyjny z objawami psychotycznymi
F33 Zaburzenia depresyjne nawracające (epizody jw.)
F34 Uporczywe, utrwalone zaburzenia afektywne
Dystymia
Cyklotymia
F38 Inne zaburzenia nastroju
Mieszany epizod afektywny
Nawracające, krótkotrwałe zaburzenia depresyjne(tzw. depresja podprogowa)
Objawy zespołu depresyjnego według ICD-10
Objawy podstawowe:
obniżenie nastroju (afekt pacjenta jest przy tym zawężony i często zamrożony tj. nie podlega zmianom pod wpływem czynników zewnętrznych, pacjent przeżywa głęboki smutek i cierpienie, nastrój może ulegać dobowym zmianom, najczęściej z tendencją do polepszania się samopoczucia pacjenta w godzinach wieczornych)
utrata zainteresowań i/lub zadowolenia, niezdolność do odczuwania przyjemności (anhedonia)
zmniejszenie energii lub zwiększona męczliwość
Objawy dodatkowe:
zaburzenia koncentracji uwagi i zdolności myślenia, skargi na zaburzenia pamięci
utrata poczucia własnej wartości
poczucie winy (w najcięższych przypadkach urojenia winy i grzeszności)
Zahamowanie (aż do stupor melancholicus) lub niepokój psychoruchowy (aż do raptus melancholicus)
Pesymizm, ujemny bilans życiowy
myśli i próby samobójcze (od przelotnych myśli o śmierci i życzeń aż do zmasowanych ruminacji)
zaburzenia snu (zaburzenia zasypiania, sen przerywany i przedwczesne budzenie się z niemożnością ponownego zaśnięcia)
zmiany łaknienia i masy ciała (z reguły spadek łaknienia i masy ciała co najmniej o 5%/miesiąc; w depresji atypowej - odwrotnie)
Wygląd i zachowanie chorego depresyjnego
Słaby kontakt wzrokowy
Płaczliwość
Zaniedbanie wyglądu zewnętrznego
Mowa spowolniała, niekiedy opóźnione odpowiadanie na pytania, mowa ściszona, skłonność do odpowiadania pojedynczymi słowami
Niekiedy obniżenie kącików ust, fałd Veragutha na czole, przygarbienie , pochylenie
Chory większość czasu spędza w łóżku, jednak w przypadku znacznego lęku może pojawić się niepokój manipulacyjny (częsta zmiana pozycji, palenie, porządkowanie rzeczy czasem wyglądające jak natręctwo)
Choroby w których może wystąpić depresja
Rodzaj chorób somatycznych:
|
Rozpowszechnienie depresji: 20-30% do 10% < 10% 20-40% 15-25% do 20% do 15% b.d. Do 60% do 50% |
Rozpoznanie depresji
Jak rozpocząć rozmowę z chorym?
Przedstawienie się, podanie ręki
Luźna, otwarta atmosfera
Początek rozmowy - pytania otwarte, np.:
Jak się Pan/Pani ostatnio czuje?
W jakim jest Pan/Pani ostatnio nastroju?
Zadawanie pytań bardziej szczegółowych
o poszczególne objawy depresji
Pytania o poszczególne objawy
Nastrój
Zainteresowania, odczuwanie radości
Codzienna aktywność, energia, męczliwość
Sen
Apetyt
Okołodobowe zmiany nastroju
Lęk, niepokój
Plany na przyszłość
Poczucie winy
Myśli samobójcze
Pamięć i koncentracja uwagi
Dolegliwości somatyczne
Wsłuchanie się w pacjenta
Okazanie zainteresowania, empatii
Zyskanie zaufania pacjenta
Kierowanie rozmową
Ocena ryzyka samobójstwa
Nietypowe problemy sugerujące
obecność depresji
Częste wizyty u lekarza
Objawy somatyczne bez uchwytnej przyczyny
Nawracanie objawów na wiosnę lub jesienią
Brak reakcji objawów na typowe leczenie
Problemy ze snem lub apetytem
Poranne nasilanie się objawów
Nietypowy obraz kliniczny depresji
Depresje maskowane:
maski bólowe
maski wegetatywne i psychosomatyczne
zaburzenia rytmów biologicznych
maski psychopatologiczne i behawioralne (rozdrażnienie, nasilenie wcześniej istniejących nastawień hipochondrycznych, natręctw, zachowań histerycznych, nadużywanie alkoholu i leków uspakajających)
NAWRÓT
Wystąpienie nowego epizodu depresji, w trakcie okresu remisji.Wymagany jest okres co najmniej 6 miesięcy remisji, a poprzedni epizod depresji powinien mieć miejsce w ciągu ostatnich 5 lat.
REMISJA
Stan pełnego ustąpienia wszystkich objawów depresyjnych oraz powrót do właściwego poziomu funkcjonowania psychospołecznego i zawodowego
Leczenie depresji
Około 80-90% zaburzeń depresyjnych może być bezpiecznie leczonych w warunkach ambulatoryjnych przez lekarza ogólnego
Etapy leczenia depresji
Rozpoznanie:
wnikliwa ocena stanu somatycznego
i przyjmowanych leków
wywiad z pacjentem i osobami z jego otoczenia
dokładna ocena stanu psychicznego
ocena ryzyka samobójstwa
W czasie badania pacjenta warto zapytać o:
poprzednie leczenie u psychiatry lub z powodu depresji
problemy ze snem
dominujące uczucia w ostatnim okresie
chęć do działania i podejmowania swoich zainteresowań
W czasie badania pacjenta warto zwrócić uwagę na:
powtarzające się wizyty i zgłaszane te same dolegliwości w ostatnim czasie
objawy somatyczne uporczywie utrzymujące się pomimo leczenia
charakter wypowiedzi i okazywanie uczuć przez pacjenta
Poprosić o wypełnienie kwestionariusza samooceny depresji (np. inwentarza Becka)
Jeśli chcemy rozpocząć leczenie depresji:
należy:
- poinformować pacjenta o istocie choroby i możliwości leczenia
- poinformować pacjenta o opóźnionym działaniu leków przeciwdepresyjnych - cierpliwość
- uwzględnić odpowiedni czas trwania kuracji
wybrać odpowiedni lek
W czasie leczenia depresji warto pamiętać o:
- początkowo częstszym kontakcie z pacjentem
- rutynowym prowadzeniu badań dodatkowych
- konsultacji psychiatrycznej w razie potrzeby
Wybór leku przeciwdepresyjnego
obraz kliniczny depresji
skuteczność leków w przeszłości
otrzymywanie i skuteczność leków u innych członków rodziny
Przeciwwskazania
działania niepożądane
interakcje z innymi lekami
tryb życia pacjenta
możliwości finansowe pacjenta
Leki przeciwdepresyjne
Działanie prawie wszystkich leków przeciwdepresyjnych polega na zwiększaniu stężenia neurotransmitera (serotoniny i/lub noradrenaliny, rzadziej dopaminy) w szczelinie synaptycznej, poprzez:
Hamowanie wychwytu zwrotnego neurotransmitera do zakończenia presynaptycznego (TLPD,SSRI,SSNRI, SNRI)
Hamowanie rozkładu aminy (IMAO)
Hamowanie hamowania uwalniania neurotransmitera do szczeliny synaptycznej (NASSA, mianseryna)
Leki przeciwdepresyjne , nieselektywne
To takie leki które poza działaniem na receptory serotoninergiczne i noradrenergiczne związane z wydzielaniem neurotransmiterów do szczeliny synaptycznej działają również na inne receptory ( muskarynowe, histaminowe typ1, alfa, etc.) co jest odpowiedzialne zarówno za szereg objawów ubocznych jaki i za dodatkowe działania kliniczne.
LEKI PRZECIWDEPRESYJNE STAREJ GENERACJI
-leki nieselektywne, lub mało selektywne
Leki trójpierścieniowe (TLPD), czyli nieselektywne inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny - można je podzielić na dwie grupy:
TLPD z działaniem silnie aktywizującym Imipramina,, Desypramina (Petylyl)
TLPD z przewagą komponenty sedatywnej: Amitryptylina, Klomipramina (Anafranil, Hydiphen)
Leki czteropierścieniowe (CLPD) - Maprotylina (ludiomil)- lek ten zwiększa nie tylko przekaźnictwo serotoninergiczne i noradrenergiczne ale i dopaminergiczne,
Nieselektywne i/lub nieodwracalneInhibitory monoaminooksydazy (IMAO) - hamujące jednocześnie
aktywność monoaminooksydazy A i B tzn. zmniejszające
degradacje noradrenaliny, dopaminy i serotoniny, leki te nie są zarejestrowane w Polsce
Fenelyzyna, Izokarboksazyd, Tranylcypromina
LEKI PRZECIWDEPRESYJNE
-leki nowej generacji (selektywne)
Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego
Serotoniny ( SSRI )
Fluoxetyna (Prosac, Bioxetin, Deprexetin)
Fluvoxamina (Fevarin)
Sertralina (Zoloft)
Paroxetyna (Seroxat)
Citalopram(Cipramil)
Escitalopram
Selektywne inhibitory wychwytu zwrotego
noradrenaliny oraz serotoniny (SSNRI) -
Wenlafaxyna (Efectin), Milnacipram (Ixel)
Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego
Noradrenaliny ( SNRI ) - Reboxetyna (Edronax)
Leki serotoninergiczne i noradrenergiczne , których działanie jest oparte na blokadzie hamowania uwalniania monoamin (NASSA) - Mianseryna (Lerivon, Norserin, Mianserin), Mirtazapina (Remeron)
Leki o działaniu paradoksalnym -
Tianeptyna (Coaxil)
Selektywne odwracalne inhibitory MAO typ A (RIMA) - Moklobemid (Aurorix, Mocloxil)
Neuroleptyki w depresji
Niektóre neuroleptyki oprócz działania przeciwpsychotycznego posiadają również aktywność przeciwdepresyjną i dlatego mogą być wykorzystywane jako do potencjalizacji leczenia lub jako leki uspakajające. Są to:
Flupentixol (Fluanxol)
Chlorprotixen
Lewomepromazyna (Tisercin)
Sulpiryd
Amisulpiryd (Solian)
Najczęstsze błędy w leczeniu depresji
„Leczenie” depresji za pomocą anksjolityków
Stosowanie niskich dawek leków, krótki czas leczenia
Nie informowanie pacjenta o początku działania leków i objawach ubocznych - zła współpraca (compliance)
Pomijanie problemu interakcji leków
Nieuwzględnianie kontekstu psychospołecznego
NAWROTOWOŚĆ W ZABURZENIACH
AFEKTYWNYCH WG. PRIENA (1995)
Duża depresja - nawrót zaburzeń afektywnych u około
50 % chorych.
Kolejne epizody zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia następnego nawrotu.
Epizod maniakalny - nawrót zaburzeń afektywnych
u 80-90% chorych.
Około 15% chorych umiera z powodu samobójstwa
Leki stosowane do augmentacji farmakoterapii depresji w przypadku lekooporności i/lub dużej nawrotowości
Połączenie TLPD +SSRI, lub TLPD+mianseryna
Kombinacje leków nowej generacji
Połączenie TLPD + Lit
Połączenie SSRI + Pindolol
Dołączenie trójjodotyroniny
Połączenia leków przeciwdepresyjnych z neuroleptykami (Flupentixol, Chlorprotixen, Sulpiryd, Amisulpiryd, Olanzapina, Kwetiapina)
Połączenia ze stabilizatorami nastroju (Valproinian, Karbamazepina, Lamotrygina)
Połączenia z Buspironem
Kryteria WHO - nawracające zaburzenia depresyjne po 3 epizodach, jeśli 2 były w ostatnich 5 latach,Zaburzenia afektywne dwubiegunowe po 2 epizodach chorobowych.
Kryteria amerykańskie - duża depresja i 3 epizody zaburzeń afektywnych lub :
- 2 epizody zaburzeń afektywnych i obciążenie rodzinne, początek choroby przed 20 rokiem życia,
- 2 epizody zaburzeń afektywnych w ciągu ostatnich 3 lat, zagrożenie życia, ostry początek choroby.
Goodwin - pierwszy epizod maniakalny, zwłaszcza u młodzieży
Należy brać pod uwagę : nagłość występowania nawrotów,
przeciwwskazania do leczenia, sytuację życiową, nastawienie chorego.
Choroba afektywna dwubiegunowa
spośród zaburzeń psychicznych stanowi drugą co do częstości ( po depresji nawracającej) przyczynę niezdolności do pracy
choruje na nią około 3 mln dorosłych Amerykanów
szacuje się, że dotyka 1-3% populacji
40-60% chorych na CHAD w USA nie jest objętych leczeniem
od czasu pierwszego epizodu do właściwego rozpoznania
i leczenia mija średnio 3-10 lat (stwarza bardzo duże trudności diagnostyczne)
Podtypy CHAD
CHAD I - z. maniakalne i depresyjne
CHAD II - z. hypomaniakalne i depresyjne
CHAD III - (pseudo-jednobiegunowa):
depresja +
hypomania indukowana lekami
CHAD w rodzinie
osobowość cyklotymiczna/hypertymiczna
Fałszywie jednobiegunowa:depresja nawracająca z rozwinięciem manii lub hypomanii
Drugi biegun - typy
MANIA
euforyczna (czysta mania)
dysforyczna (agresja, wrogość)
psychotyczna (z urojeniami spójnymi lub niespójnymi z nastrojem)
HYPOMANIA
Obraz epizodu maniakalnego
Wzmożenie nastroju niezależne i/lub nieadekwatne do sytuacji oraz okoliczności, mogące zmieniać się od jowialności do podniecenia i dysforii
Podniesienie napędu psychoruchowego
Wielomówność, mowa zwykle głośna,
ekspansywność w kontaktach, skracanie dystansu, zniesienie normalnych zahamowań występujących w kontaktach z ludźmi
Zmniejszona potrzeba snu (niekiedy pacjent śpi po 3 i mniej godzin)
Zaburzenia skupienia uwagi, trudności w skupieniu uwagi na rozmowie, przerzutność uwagi
Samoocena optymistyczna, nastawienia wielkościowe
Zaburzenia percepcji - np postrzeganie kolorów jako nader żywych i pięknych, zainteresowanie detalami i powierzchniami materiałów, nadwrażliwość na dźwięki, często głośne słuchanie muzyki
Skłonność do zachowań nakierowanych na łatwe oraz intensywne przeżywanie przyjemności (sex, używki etc), skłonność do ekstrawagancji,
Mnożenie pomysłów z następowym ich porzucaniem, obmyślanie nierealnych planów obliczonych na zdobycie szybkiego i dużego zysku, skłonność do zawierania ryzykownych transakcji, zaciąganie kredytów, niepohamowane i chaotyczne kupowanie często bezużytecznych produktów
Mania z objawami psychotycznymi
Obraz kliniczny jw.ale większe nasielnie objawów
Dodatkowo:
Urojenia wielkościowe, urojenia wielkiej misji, oraz szczególnych właściwości i zdolności (chory jest przekonany że może uzdrawiać dotykiem,że wynalazł lekarstwo na raka , że jest wirtuozem wszystkich instrumentów)
Podejrzliwość , urojenia prześladowcze (chory wypatruje osób które mogą przeszkodzić mu w wypełnieniu wielkiej misji etc.)
Gonitwa myśli i słowotok, częsta zmiana tematów wypowiedzi
Silne pobudzenie psychoruchowe aż do agresywność i przemocy
Zaniedbywanie odżywiania się i picia, brak snu (niebezpieczeństwo skrajnego wyczerpania i odwodnienia)
Omamy (głównie głosy)
Drugi biegun - typy c.d.
Epizody mieszane: (20-30% manii)
nastrój euforyczny nastrój depresyjny
pobudzenie psychomotoryczne zahamowanie psychomotoryczne
gonitwa myśli zahamowanie myślenia
mania z lękiem i objawami depresyjnymi
mania z lękiem i zahamowaniem mowy
mania z zahamowaniem
Przebieg
10% pojedyncze epizody
15% > 10 epizodów
10-20% objawy rezydualne, duża niesprawność
Rapid cycling - 4 lub więcej epizodów / rok
Ultra rapid cycling - częste i szybkie zmiany faz od manii do depresji, brak remisji
CHOROBA AFEKTYWNA DWUBIEGUNOWA
POGARSZANIE SIĘ PRZEBIEGU
Z CZASEM NASTĘPUJE
zwiększenie nasilenia epizodów
zwiększenie długości epizodów
zmniejszenie odstępów pomiędzy epizodami (zwiększenie częstości)
pogorszenie funkcjonowania pomiędzy epizodami
tendencja do szybkiej zmiany faz oraz do epizodów mieszanych
Przebieg c.d.
Często współistnieje z:
Uzależnieniami (alkohol, leki, narkotyki)
zaburzeniami lękowymi
zaburzeniami osobowości typu borderline
niedoczynnością tarczycy
w etiologii istotna rolę odgrywa nadmierne stosowanie leków przeciwdepresyjnych!!!
UDZIAŁ LEKÓW PRZECIWDEPRESYJNYCH GENEROWANIU CHADB
Mania wywołana leczeniem lekami przeciwdepresyjnymi
krótkie stany hypomaniakalne po leczeniu przeciwdepresyjnym
rapid cycling - „stosowano wcześniej wiele leków przeciwdepresyjnych, często w sposób chaotyczny...”
CHOROBA AFEKTYWNA DWUBIEGUNOWA
POWIKŁANIA, KONSEKWENCJE
Finansowe (długi, bezsensowne inwestycje, niekorzystne interesy)
Życiowe (zwolnienie z pracy, degradacja społeczna)
związki (rozwody, konflikty małżeńskie - rodzina nie wytrzymuje „wyczynów” chorego w manii)
sfera kontaktów seksualnych (infekcje przenoszone drogą płciową jako wynik maniakalnego promiskuityzmu)
CHOROBA AFEKTYWNA DWUBIEGUNOWA
POWIKŁANIA, KONSEKWENCJE
Samobójstwo: 15-20% osób z CHAD popełnia samobójstwo
częściej mężczyźni w pierwszych 5 latach chorowania
30 x częściej niż w populacji ogólnej
CHOROBA AFEKTYWNA DWUBIEGUNOWA
POWIKŁANIA, KONSEKWENCJE
uzależnienie od substancji psychoaktywnych
Alkoholizm
zaburzenia nastroju są często wtórne do nadużywania substancji
cięższy przebieg CHAD ( z czasem - epizody mieszane, rapid cycling, powikłania)
więcej prób samobójczych
więcej hospitalizacji
CHOROBA AFEKTYWNA DWUBIEGUNOWA
KONSEKWENCJE - alkohol, narkotyki
NADUŻYWANIE SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH (SP) i UZALEŻNIENIA
60% w ciągu życia nadużywa SP, w tym
33% alkohol
43% alkohol i narkotyki
w sumie 70% nadużywa okresowo alkoholu
JAMA 1990;262511-2518.
CHOROBA AFEKTYWNA DWUBIEGUNOWA
KONSEKWENCJE - alkohol, narkotyki
Ryzyko nadużywania substancji w populacji chorych z chorobą afektywną dwubiegunową typu I w porównaniu z populacja generalną: wzrasta razy 7
CHOROBA AFEKTYWNA DWUBIEGUNOWA
POWIKŁANIA, KONSEKWENCJE
NARKOTYKI
alkohol, amfetamina, kokaina (stymulanty) - w celu uzyskania/ odzyskania stanu pobudzenia (hypomanii)
mogą być czynnikiem wyzwalającym manię
zmniejszają kontrolę impulsów (zachowania agresywne, samobójstwa
marihuana, haszysz
nasilenie objawów psychotycznych w manii
oraz indukowanie wystąpienia manii
- 8 -