62

RTOPEDIA

O

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

MAJ•CZERWIEC • 3/2005

W

YWIAD

Pierwsze problemy zdrowotne zostały

zaobserwowane u pacjenta około 10 mie-
sięcy wcześniej, gdy pojawiły się okresowe
pogorszenia samopoczucia i osowiałość.
Z czasem dołączyły się ataki określane
przez właścicielkę jako „padaczkopodob-
ne”, w czasie których pies bez wyraźnej
przyczyny zaczynał nagle wyć, a następnie
kompletnie nieruchomiał w pozycji stoją-
cej, z głową i szyją wyciągniętą do przodu
i do góry, przy całkowicie sztywnych
kończynach przednich. W trakcie tych na-
padów każde dotknięcie psa wywoływało
pisk lub wycie i nasilało sztywność. Ataki
trwały od kilkunastu do kilkudziesięciu
sekund i ustępowały samoistnie. Nigdy
nie doszło do utraty przytomności.

Dodatkowo kilka tygodni temu pojawi-

ły się także silne objawy bólowe, mani-
festujące się skomleniem i wyciem, oka-
zywane przez psa podczas podnoszenia
go czy głaskania. Właścicielka nie była
jednak w stanie określić, gdzie dokładnie
zlokalizowana jest bolesność.

Opisane objawy występowały o różnych

porach dnia i nocy, powtarzały się nie-
regularnie (bywały okresy kilkudniowej
przerwy, po czym ataki pojawiały się nagle
w środku nocy i powtarzały co kilka minut

− ośrodkowy układ nerwowy: wodogło-

wie, niestabilność szczytowo-obroto-
wa, przepuklina tarczki międzykręgo-
wej w odcinku szyjnym kręgosłupa, za-
palenie opon mózgowo-rdzeniowych,
padaczka,

− układ ruchu: choroby stawów biodro-

wych,

− inne: zespolenie wrotno-oboczne, ból

trzewny związany z chorobami narzą-
dów wewnętrznych.
W celu postawienia ostatecznego roz-

poznania właścicielce zaproponowano
wykonanie dodatkowych badań diagno-
stycznych: analizy krwi i moczu, badania
ultrasonograficznego jamy brzusznej, ba-
dania radiologicznego szyjnego odcinka
kręgosłupa i stawów biodrowych oraz
ew. tomografii komputerowej szyjnego
odcinka kręgosłupa i/lub rezonansu
magnetycznego głowy.

B

ADANIA

DODATKOWE

W pierwszej kolejności wykonano

podstawowe badania krwi i moczu,
w których nie stwierdzono zmian pato-
logicznych. Także obraz jamy brzusznej
w badaniu USG był prawidłowy.

Badanie radiologiczne przeprowadzo-

no w sedacji, po domięśniowym podaniu
medetomidyny (0,02 mg/kg) oraz morfi-
ny (0,25 mg/kg).

Obraz radiologiczny stawów biodro-

wych w projekcji AP nie odbiegał od nor-
my. Natomiast na radiogramie odcinka
szyjnego (fot. 1), a dokładnie w odcinku

aż do rana) i nie były specjalnie związane
z poziomem aktywności psa, tzn. ograni-
czenie ruchu psa nie dawało większej po-
prawy. W ostatnich tygodniach nieznaczne
polepszenie stanu przynosiło podawanie
meloxicamu w dawce 0,1 mg/kg.

Pies nigdy nie doznał żadnego urazu,

nigdy nie był także znieczulany ogólnie.
Aktualnie karmiony wyłącznie dobrej
jakości karmą dla psów dorosłych.

B

ADANIE

KLINICZNE

I

WSTĘPNE

ROZPOZNANIE

Podstawowe parametry stwierdzone

podczas badania klinicznego zostały
przedstawione w tabeli 1. Przez cały czas
trwania badania pies był przytomny i pra-
widłowo reagował na bodźce zewnętrzne.
W pozycji stojącej i podczas ruchu nie
zaobserwowano żadnych cech niezbor-
ności ani kulawizny.

Badanie neurologiczne obejmowa-

ło skontrolowanie odruchów nerwów
czaszkowych (prawidłowe) oraz badanie
odruchów rdzeniowych, zachowania
postawy oraz czucia powierzchownego
wszystkich czterech kończyn, które także
nie odbiegało od normy. Nie stwierdzono
zaników mięśniowych.

Podczas badania or topedycznego

stwierdzono obustronne nawykowe
zwichnięcie rzepki na stronę przyśrodko-
wą stopnia III. Pozostałe stawy kończyn
miały prawidłowy zakres ruchu, podczas
ich badania nie było żadnych objawów
bólu, chociaż niewielkie odruchy obron-
ne wystąpiły w czasie odwodzenia obu
stawów biodrowych.

Przy ruchach wymuszonych głową

wyczuwalne było zwiększone napięcie
mięśniowe, mogące sugerować reakcję
bólową, szczególnie w czasie zginania
szyi w stronę dobrzuszną. Manipulacje
głową i szyją nie wywołały jednak żadnej
wyraźnej wokalizacji.

Na podstawie zebranego wywiadu i ba-

dania klinicznego, a także wieku i rasy
psa, w diagnostyce różnicowej wzięto
pod uwagę następujące schorzenia:

Przypadek niestabilności

szczytowo-obrotowej u psa

Jarosław Wypart, Małgorzata Wojtasiak-Wypart

Żoliborska Klinika Weterynaryjna, Warszawa

Pó

łtoraroczny pies rasy yorkshire terrier został przyprowadzony do kliniki weterynaryjnej

z powodu nasilaj

ących się od kilku miesięcy napadów bólu o nieustalonej etiologii. Pies został

skierowany przez lekarza prowadz

ącego z prośbą o przeprowadzenie konsultacji ortopedycznej

i neurologicznej oraz w razie konieczno

ści – niezbędnych badań diagnostycznych.

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

Podstawowe parametry

badania klinicznego

Waga: 1,75 kg,

Ogólna kondycja: dobra,

Temperatura: 38,5°C,

Błony śluzowe: różowe, czas włośniczkowy:

ok. 1 sek.,

Tętno: ok. 100/min, dobrze wyczuwalne,

w korelacji z uderzeniami serca,

Oddech: ok. 25/min,

Osłuchiwanie: nie stwierdzono żadnych patologicz-

nych szmerów na terenie klatki piersiowej, praca

serca miarowa, tony serca dobrze wyrażone,

Jama ustna, gardło i krtań: niewielki stan zapalny

dziąseł, na zębach trzonowych i przedtrzonowych

widoczny niewielki osad nazębny, pozostałe

struktury bez zmian,

Jama brzuszna: w badaniu palpacyjnym

miękka, niebolesna.

Fot. 1. Zdjęcie RTG odcinka szyjnego kręgosłupa w projekcji bocznej.
Głowa i szyja ustawione w naturalnym położeniu.

Tabela 1.

64

RTOPEDIA

O

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

MAJ•CZERWIEC • 3/2005

C

1

-C

2

, stwierdzono nieprawidłowe wza-

jemne ustawienie kręgów polegające
na poszerzeniu przestrzeni pomiędzy
łukiem grzbietowym kręgu szczytowego
a wyrostkiem kolczystym kręgu obroto-
wego – patrz ryc. 1 (niebieska strzałka
oznaczona literą A).

Na podstawie wykonanych badań po-

stawiono rozpoznanie

niestabilności

szczytowo-obrotowej (ang. atlantoaxial
instability), zwanej również nadwichnię-
ciem szczytowo-obrotowym.

L

ECZENIE

Po ustaleniu rozpoznania właścicielce

zaproponowano

operacyjną stabiliza-

cję stawów szczytowo-obrotowych
z dostępu brzusznego jako optymalną
metodę leczenia wykrytej u psa niesta-
bilności. Wspomniano także o możli-
wości zachowawczego postępowania
w przypadku tego schorzenia, które jest
możliwe, choć stosunkowo rzadko daje
dobre rezultaty. Po przedyskutowaniu
zalet i ryzyka związanego z zabiegiem
stabilizacji właścicielka zdecydowała się
na leczenie operacyjne.

Na okres przedoperacyjny psu zało-

żono opatrunek usztywniający odcinek
szyjny kręgosłupa oraz zalecono poda-
wanie tramadolu w dawce 4 mg/kg co
12 godzin. Jednocześnie właścicielka
miała ograniczać aktywność psa do
minimum.

Z

ABIEG

CHIRURGICZNY

W dniu zabiegu stan kliniczny psa nie

odbiegał od normy. Przed zabiegiem psu
podano dożylnie cefazolinę (22 mg/kg)
jako profilaktykę antybakteryjną oraz
deksametazon (1,5 mg/kg), aby zapobiec
ewentualnemu obrzękowi rdzenia kręgo-
wego w operowanej okolicy. Szczegóło-
wy schemat i przebieg zastosowanego
znieczulenia ogólnego przedstawiono
w tabeli 2.

Po wprowadzeniu pacjenta w stan znie-

czulenia ogólnego na sali przygotowaw-
czej wygolono brzuszną powierzchnię szyi

oraz okolicę lewego stawu ramiennego,
a następnie przeniesiono pacjenta na salę
operacyjną. Pies został ułożony w pozycji
grzbietowej z podłożonym pod szyję
workiem z piaskiem w celu wyekspono-
wania operowanej okolicy i ustawienie
szyi w pozycji nieznacznie nadwyprostnej.
Przednie kończyny zostały wywiązane do
tyłu, wzdłuż ciała. Cięcie w linii pośrod-
kowej rozpoczęto na wysokości gałęzi
żuchwy i poprowadzono do wysokości 4-5
kręgu szyjnego. Po zlokalizowaniu krtani,
przełyku, głównych naczyń krwionośnych
i gałęzi nerwu błędnego struktury te wraz
z mięśniami biegnącymi w tej okolicy
(m. mostkowo-gnykowy i m. mostkowo-
-tarczowy) przesunięto w bok,
w stronę lewą. Do przytrzyma-
nia tych struktur użyto rozwie-
racza do ran Gelpi.

Następnie zlokalizowano

skrzydła drugiego kręgu szyj-
nego, co ułatwiło ustalenie
położenia wszystkich anato-
micznych struktur tej okolicy
oraz odpreparowano na tępo
mięsień długi szyi (m. longus
coli) na długości gwarantującej
swobodny dostęp do operowa-
nej okolicy.

Kolejnym krokiem podczas

zabiegu było umiejscowienie

stawów szczytowo-obrotowych i nacięcie
ich torebek stawowych. Dla ułatwienia za
pomocą spinaka do serwet uchwycono
i lekko uniesiono kręg C

2

, co polepszyło

dostęp do powierzchni stawowych, które
za pomocą łyżeczki kostnej pozbawiono
pokrywającej je chrząstki.

Oba kręgi zespolono za pomocą dwóch

gwoździ Kirschnera wprowadzonych od
strony kręgu obrotowego poprzez staw
szczytowo-obrotowy do skrzydła kręgu
szczytowego. Podczas wprowadzania
druty kierowano w stronę wcięcia skrzy-
dłowego kręgu szczytowego, starając się,
aby implant nie wyszedł poza kręg (fot. 2).
Po ustabilizowaniu kręgów w przestrzeń

Tabela 2.

Schemat i przebieg zastosowanego znieczulenia ogólnego

Pacjent został zakwalifikowany do II grupy ryzyka anestetycznego wg klasyfikacji ASA.

PREMEDYKACJA:

• Atropina 0,04 mg/kg i.m. • Morfina 0,5 mg/kg i.m. • Midazolam 0,4 mg/kg i.m.

• Medetomidyna 0,002 mg/kg i.m.

Po premedykacji na obie rogówki nałożono żel ochronny (Vidisic),

a do żyły odpromieniowej wprowadzono kateter 22G (0,8).

INDUKCJA:

Etomidat 2,5 mg in toto i.v. podawany w dawkach po 0,5 mg wg efektu w czasie 1 minuty

aż do osiągnięcia snu podstawowego.

Intubacja dotchawicza (rurka intubacyjna rozmiar I.D. 5,0 mm).

Po indukcji podano dożylnie wprowadzające dawki ketaminy (0,25 mg/kg), lignokainy

(2 mg/kg) oraz fentanylu (0,002 mg/kg)

PODTRZYMANIE ZNIECZULENIA:

• izofluran (0,5-1,5%) + tlen (2 l/minutę) podawane przez układ pediatryczny bez oddychania

zwrotnego (zmodyfikowany układ Jacksona-Reesa),

• wlew kroplowy ciągły mieszanki analgetycznej ketaminy (0,014 mg/kg/min), fentanylu

(0,0002 mg/kg/min) oraz lignokainy (0,02 mg/kg/min).

MONITORING:

Parametry życiowe (oprócz diurezy i poziomu glukozy we krwi) były mierzone

co 5 minut (zgodnie ze wskazaniami stopera):

• tętno: w granicach 100-120/min,

• ciśnienie tętnicze skurczowe (metoda Dopplera): w granicach: 98-115 mmHg,

• saturacja: 100% • oddechy: 8-10/min,

• zapis EKG: w normie przez cały czas trwania zabiegu,

• diureza: > 2 ml/kg/godzinę (cewnik założony do pęcherza moczowego,

zbiórka moczu systemem zamkniętym),

• okresowe oznaczanie poziomu glukozy we krwi (zapobieganie ew. hipoglikemii).

PODTRZYMYWANIE FUNKCJI ŻYCIOWYCH:

• dożylny wlew Sol. Ringeri Lactate z dodatkiem 6 ml 20% glukozy/500 ml płynu

z szybkością 10 ml/kg/godzinę,

• tzw. głęboki oddech wykonywany co minutę,

• zapobieganie hipotermii (ogrzewanie pacjenta, zakrycie wszystkich możliwych części ciała,

podawanie podgrzanych płynów, podgrzanie roztworów użytych do mycia i odkażania pacjenta.

Ryc. 1. Schemat obrazujący ucisk zęba kręgu obrotowego na rdzeń
kręgowy spowodowany niestabilnością szczytowo-obrotową:
A – przestrzeń pomiędzy łukiem grzbietowym kręgu szczytowego
a wyrostkiem kolczystym kręgu obrotowego,
C

1

– kręg szczytowy,

C

2

– kręg obrotowy.

Fot. 2. Umiejscowienie drutów Kirschnera stabilizujących kręgi C

1

-C

2

. Implanty zostały

wprowadzone od strony kręgu obrotowego poprzez stawy szczytowo-obrotowe do
skrzydeł kręgu szczytowego.

66

RTOPEDIA

O

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

MAJ•CZERWIEC • 3/2005

stawów wprowadzono kość gąbczastą,
pobraną wcześniej z głowy kości ramien-
nej lewej (autoprzeszczep).

Szycie rany operacyjnej przebiegało

według standardowych zasad.

Po zakończeniu zabiegu wykonano

kontrolne badanie RTG (fot. 3 i 4) i za-
łożono opatrunek usztywniający (fot. 5).

O

PIEKA

POOPERACYJNA

I

OKRES

REKONWALESCENCJI

Wybudzanie ze znieczulenia ogólnego

przebiegło bez zakłóceń. Przez pierwsze
18 godzin po zabiegu pacjenta utrzymy-
wano w stanie sedacji za pomocą niskich
dawek medetomidyny (0,001 mg/kg) po-
dawanych dożylnie zgodnie z potrzebą.

Postępowanie przeciwbólowe obejmowa-

ło podawanie morfiny w dawce 0,5 mg/kg co
6 godzin oraz kontynuację wlewu o stałej
szybkości mieszanki analgetycznej keta-
miny, fentanylu oraz lignokainy, w daw-
kach zmniejszonych o 75% w stosunku
do dawek śródoperacyjnych.

Dodatkowo podawano także wlew Sol.

Ringeri Lactate z dodatkiem 20% glukozy
w dawce podtrzymującej – 2 ml/kg/godz.
Kontynuowano także antybiotykoterapię
(cefazolina 22 mg/kg IV, co 4 godziny).

W tym okresie podstawowe funkcje

życiowe pacjenta (temperatura, tętno,
oddech, saturacja, czas włośniczkowy,
diureza) były stale monitorowane i nie
odbiegały od normy.

Po upływie 18 godzin przerwano po-

dawanie środka sedacyjnego oraz wlew
płynów. Z pęcherza moczowego usunięto
cewnik. Kilkadziesiąt minut później pa-
cjent przyjął pierwszy posiłek.

Dalsze postępowanie obejmowało

domięśniowe podawanie morfiny co
6 godzin, do pełnych 36 godzin po zabiegu,
a następnie tramadol w dawce 5 mg/kg co
8 godzin przez kolejne 6 dni oraz kontynu-
ację antybiotykoterapii (doustnie).

Ze względu na podany przed zabiegiem

glikokortykosteroid do leczenia bólu
w pierwszym okresie pooperacyjnym nie
użyto niesterydowych środków przeciw-
zapalnych.

Rekonwalescen-

cja w opisywanym
przypadku przebie-
gała bardzo dobrze.
Pies po 5 dniach
od zabiegu zaczął
wracać do pełnej
aktywności rucho-
wej. W kolejnych
badaniach kontro-
lnych nie stwier-
d z o n o ż a d n y c h
niepokojących ob-
jawów ze strony
układu nerwowe-
go. Po czterech ty-
godniach usunięto
opatrunek usztyw-
niający i wykonano

kontrolne badanie RTG. W badaniu tym
stwierdzono zatarcie szpary stawowej
w st awach szczytowo-obrotowych,
świadczące o prawidłowym przebiegu
procesu gojenia się zespolonych krę-
gów. Nie stwierdzono również prze-
mieszczenia się implantów użytych do
stabilizacji, co jest jedną z najczęstszych
przyczyn niepowodzenia w leczeniu
chirurgicznym.

Następną kontrolę przeprowadzono po

kolejnych 4 tyg., w czasie których pies

mógł swobodnie poruszać głową i szy-
ją. Według relacji właścicielki obecnie
pies jest bardzo aktywny, w doskonałej
kondycji; od chwili operacji nie zaobser-
wowano u niego żadnego epizodu bólo-
wego. Kolejną kontrolę RTG wyznaczono
w terminie 6 miesięcy po operacji.

D

YSKUSJA

Niestabilność szczytowo-obrotowa

(ang. atlantoaxial instability), zwana rów-
nież nadwichnięciem szczytowo-obro-
towym, występuje najczęściej u młodych
psów ras miniaturowych (chihuahua,
doberman pinczer, pudel miniaturowy,
pekińczyk, pomeranian, yorkshire terier),
ale zdarza się również u psów w wieku
średnim (5).

Zaburzenia neurologiczne obserwowa-

ne w przebiegu tego schorzenia są wyni-
kiem ucisku zęba kręgu obrotowego (łac.
dens axis) na rdzeń kręgowy (ryc. 1).

W prawidłowych warunkach między

kręgiem szczytowym a kręgiem obroto-
wym możliwy jest jedynie ruch obrotowy
w osi długiej kręgosłupa. W niestabilno-
ści szczytowo-obrotowej dochodzi do
powstania ruchów zginania pomiędzy
tymi kręgami, co umożliwia uniesienie
się zęba kręgu obrotowego i jego ucisk
na rdzeń kręgowy.

W etiologii choroby można wyróżnić

postać wrodzoną, będącą skutkiem
nieprawidłowego wykształcenia się zęba
kręgu obrotowego, oraz postać nabytą,
której przyczyną jest uraz okolicy C

1

-C

2

prowadzący do złamania zęba kręgu C

2

lub uszkodzenia więzadła poprzecznego
kręgu szczytowego (łac. ligamentum trans-
versum atlantis) i więzadła grzbietowego
szczytowo-obrotowego (łac. ligamentum
atlantoaxiale dorsale) (2, 3, 6).

W przypadku wady wrodzonej objawy

spowodowane uciskiem rozwijają się
powoli i mają charakter postępujący,
natomiast w przypadku pourazowego
uszkodzenia tych struktur najczęściej ob-
serwuje się gwałtowny przebieg choroby,
której stopień nasilenia uzależniony jest od
stopnia ucisku na rdzeń kręgowy.

O

BJAWY

KLINICZNE

Obserwowane są one u psów z niesta-

bilnością szczytowo-obrotową i mogą
mieć bardzo różne natężenie. W łagod-
nych przypadkach obserwuje się jedynie
niechęć psa do przyjmowania pokarmu,
czasami niewielką bolesność i wzmożone
napięcie mięśni szyi, a w poważniej-
szych stanach – wyraźne zaburzenia
postawy i ruchu (niezborność ruchową).
W zaawansowanych przypadkach może
dojść do niedowładów przednich koń-
czyn (monoparesis, paraparesis), czterech
kończyn (tetraparesis), a w ostateczności

Fot. 4. Pooperacyjne, kontrolne zdjęcie RTG po zabiegu stabilizacji
kręgów C

1

-C

2

. Projekcja grzbietowo-brzuszna.

Fot. 3. Pooperacyjne, kontrolne zdjęcie RTG po zabiegu stabilizacji
kręgów C

1

-C

2

. Projekcja boczna.

Fot. 5. Bezpośrednio po zakończeniu zabiegu założono opatrunek usztywniający.

68

RTOPEDIA

O

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

MAJ•CZERWIEC • 3/2005

nawet do śmierci zwierzęcia na skutek
niewydolności krążeniowo-oddechowej
(wynika to z faktu, że w tej części rdzenia
kręgowego biegną włókna nerwowe bio-
rące udział w neurogennej kontroli pracy
serca i płuc) (2, 3, 5, 6).

Rozpoznanie choroby stawiane jest na

podstawie danych zebranych z wywiadu,
badania klinicznego oraz badań obrazo-
wych, przede wszystkim rentgenogramu
odcinka C

1

-C

2

, a w przypadkach wątpli-

wych także tomografii komputerowej
czy rezonansu magnetycznego. Warto
podkreślić, że bardzo dużą wartość dia-
gnostyczną mają informacje pochodzące
z wywiadu (2, 3, 6).

W badaniu klinicznym najważniej-

szych danych dostarczy badanie neu-
rologiczne oraz ortopedyczne. Należy
tutaj zwrócić uwagę na objawy bólowe,
napięcie mięśni szyi, niezborności, nie-
prawidłowe odruchy zachowania posta-
wy, zaburzenia czucia powierzchownego
oraz niedowłady dotyczące tylko przed-
nich lub wszystkich kończyn.

Zarówno podczas badania kliniczne-

go, jak i podczas wykonywania zdjęcia
RTG konieczne jest uważne i ostrożne
manipulowanie głową i szyją zwierzę-
cia, tak aby nie doprowadzić do zwięk-
szenia ucisku na rdzeń kręgowy i jego
dodatkowego uszkodzenia. W szcze-
gólności powinno unikać się silnego
zginania szyi w kierunku dobrzusz-
nym, dlatego zdjęcia RTG wykonuje-
my wyłącznie z szyją w pozycji wypro-
stowanej, z głową lekko wyciągniętą ku
przodowi. Optymalnie badanie rentge-
nowskie jest wykonywane w sedacji,
która umożliwia delikatne i ostrożne
ułożenie psa.

Wyjątkowo, jedynie w przypadkach

wątpliwych, można wykonać zdjęcie RTG
przy zgiętej dobrzusznie szyi, ale należy
to zrobić na zwierzęciu przytomnym
z zachowaniem należytej ostrożności
(2, 3, 6).

L

ECZENIE

Leczenie niestabilności szczytowo-

-obrotowej może mieć charakter zacho-
wawczy lub operacyjny. W każdym przy-
padku terapią z wyboru jest operacyjna
stabilizacja kręgów C

1

i C

2

i należy to

podkreślić podczas rozmowy z właści-
cielem (2, 3, 6).

Zachowawcza metoda leczenia obej-

muje usztywnienie odcinka szyjnego
kręgosłupa na okres kilku miesięcy oraz
stosowanie środków przeciwbólowych
(np. niesterydowe leki przeciwzapalne,
opiody). Niestety, ten sposób leczenia
daje bardzo słabe wyniki i można go
zastosować jedynie w przypadku bardzo
nieznacznej niestabilności (2, 3, 5, 6).

Jak już wspomniano, leczenie operacyj-

ne daje największe szanse na wyleczenie.
Optymalny termin do przeprowadzenia
zabiegu w przypadku postaci wrodzonej
to pierwsze 24 miesiące życia psa, w póź-
niejszym wieku rokowanie jest gorsze.
Nie należy również czekać dłużej niż 10
miesięcy od momentu pojawienia się
pierwszych symptomów (3).

W przypadku bardzo zaawansowanych

objawów oraz w przypadku niestabilno-
ści pourazowej zabieg należy przeprowa-
dzić jak najszybciej.

W literaturze opisywane są dwie

techniki stabilizacji kręgów – po stro-
nie grzbietowej i brzusznej (1, 2, 3, 4,
5, 6). W przypadku stabilizacji grzbie-
towej, mimo łatwiejszej techniki ope-
racyjnej, osiągano gorsze wyniki, dla-
tego bardziej preferowana jest meto-
da zastosowana w opisanym powyżej
przypadku.

W przypadku stabilizacji brzusznej,

szczególnie u psów bez zaawansowa-
nych objawów klinicznych, rokowanie
jest dobre. Do stabilizacji najczęściej
używa się gwoździ Kirschnera, śrub ko-
rowych lub też kombinacji tych technik.
W przypadku zastosowania gwoździ
Kirschnera w celu zapobiegnięcia ich
migracji można je dodatkowo ustalić,
używając polimetakrylanowego cementu
kostnego (2, 3, 6).

Niedawno opisano także metodę

stabilizacji przy użyciu śrub korowych
mocowanych do trzonów kręgów C

1

,

C

2

, C

3

, połączonych drutem Kirschnera

i wzmocnionych polimetakrylanowym
cementem kostnym (5).

Mimo niewątpliwych zalet operacyjnej

metody leczenia należy mieć świadomość
ryzyka związanego z przeprowadzeniem
zabiegu. Oprócz komplikacji związanych
bezpośrednio z uszkodzeniem rdzenia
kręgowego należy brać po uwagę powi-
kłania będące efektem manipulowania
przełykiem i tchawicą, które muszą być
przemieszczone bocznie przez cały czas
trwania operacji. Można tutaj wymienić
m.in. porażenie i/lub martwicę krtani,
zaburzenia funkcjonowania oraz mar-
twicę ściany przełyku. Z tego względu
podczas trwania operacji należy bardzo
ostrożnie obchodzić się z tchawicą,
krtanią i przełykiem oraz maksymalnie
skrócić czas zabiegu. W przypadku
zastosowania polimetakrylanowego ce-
mentu kostnego należy także uważać na
przegrzanie okolicznych tkanek w czasie
procesu wiązania się cementu (2, 5).

Drugą grupę powikłań stanowią kom-

plikacje związane ze znieczuleniem
ogólnym. Utrudniony dostęp do pacjenta
w czasie zabiegu uniemożliwia ocenę
niektórych parametrów życiowych (czas

włośniczkowy, odruchy powiekowe,
kolor błon śluzowych). Dodatkowo mała
masa ciała niektórych pacjentów (rasy
miniaturowe) i długi czas zabiegu niosą
za sobą niebezpieczeństwo szybkiego
spadku temperatury ciała.

Ponadto należy brać pod uwagę skutki

manipulacji chirurgicznych, które mogą
doprowadzić do zagięcia rurki dotcha-
wiczej (utrudniając lub uniemożliwia-
jąc prawidłową wentylację), refluksu
przełykowego oraz podrażnienia nerwu
błędnego (ryzyko bloków serca i zatrzy-
mania akcji serca). Sam zabieg jest także
związany ze sporą utratą krwi, co może
prowadzić do hipotensji oraz zaburzeń
w perfuzji tkanek.

Możliwość wystąpienia wymienio-

nych powyżej komplikacji powoduje,
że operacja stabilizacji jest obarczona
sporym ryzykiem i wymaga wysokich
umiejętności ze strony całego zespołu
przeprowadzającego zabieg.

Jednak zagrożenia związane z zabie-

giem nie powinny stanowić powodu
do jego zaniechania. Przy zachowaniu
właściwego postępowania chirurgicz-
nego i anestezjologicznego u większości
pacjentów uzyskuje się bardzo korzystne
efekty terapeutyczne (1, 2).

‰

Piśmiennictwo

1. Beaver Daniel R., Ellison Gary W.,

Lewis Daniel D., Goring Robert L.,
Kubilis Paul S., Barchard Curt Risk
Factors Affecting the Outcome of Surgery
for Atlantoaxial Subluxation in Dogs:
46 Cases (1978-1998), J Am Vet. Med.
Assoc., 216, 1104, 2000.

2. Fossum Theresa Welch Small Ani-

mal Surgery, Mosby 2002.

3. Lorenz Michael D., Kornegay Joe

N., Handbook of Veterinary Neurology,
Elsevier Science, 2004.

4. Platt S.R., Chambers J.N., Cross

A.A., Modified ventral fixation for
surgical management of atlantoaxial
subluxation in 19 dogs, Vet. Surg., 33,
349, 2004.

5. Sanders S.G., Bagley R.S., Silver

G.M., Moore M., Tucker R.L., Out-
comes and complications associated with
ventral screws, pins, and polymethyl
methacrylate for atlantoaxial instability
in 12 dogs, J Am Anim. Hosp. Assoc.,
40, 204, 2004.

6. Slatter Douglas, Textbook of Small

Animal Surgery, W.B. Saunders Com-
pany, 1993.

lek. wet. Jarosław Wypart

specjalista chirurg wet.

Żoliborska Klinika Weterynaryjna

01-822 Warszawa, ul. Schroegera 72a

e-mail: [e-mail]