04/12/2008

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M. è una bambina nata e vissuta sempre in Italia centrale, ma con

genitori originari del Marocco e tra loro consanguinei

(cugini di 1°grado)

M

l

h 5 3 d è ff

d M di G

h

La storia di M.

La storia di M.

M. attualmente ha 5 a e 3 m ed è affetta da M. di Gaucher.

Presso il nostro Day Hospital da 3 anni riceve regolarmente terapia

enzimatica sostitutiva con Imiglucerasi (Cerezyme)

Ricovero per grave anemia (Hb 5.1 gr/dl) associata ad epatosplenomegalia

(polo splenico inf palpabile a più di 3 cm al di sotto dell’ombelicale trasversa,

margine epatico palpabile a 3 cm dall’arco costale) e piastrinopenia.

Viene effettuata trasfusione ematica e primi esami di laboratorio, senza

riuscire ad evidenziare la causa dell’anemia .

(reticolociti aumentati, aptoglobina diminuita, LDH aumentata, test di

All’età di 1 anno (Agosto 2004):

(

, p g

,

,

Coombs negativo, test di Ham negativo, GPD e PK normali, elettroforesi

dell’Hb normale)

Dicembre 2004 viene eseguito un aspirato midollare che evidenzia:

aumentata cellularità, iperplasia della serie eritroide, negatività per la

ricerca diretta di Leishmania ed altri parassiti.

Riscontro di positività (1:320) del titolo Anticorpale della Leishmania Æ

terapia con Amfotericina (Ambisome)

N.B: Non era stata mai ottenuta dimostrazione diretta

del parassita nei campioni di sangue o di midollo analizzati

i valori ematologici appaiono stabili (apparentemente a conferma dell’ipotesi

diagnostica formulata, ma con epatosplenomegalia immodificata))

Ai successivi controlli:

Dopo 3 mesi (Aprile 2005):

Nuovo ricovero per grave anemizzazione (Hb: 6.7 gr/dl) associata

a piastrinopenia severa (PLT: 47.000/mmc): nuovo controllo della

sierologia per Leishmania: positiva
Æ

nuovo trattamento con Ambisome per L. Viscerale recidiva

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Da questo momento in poi la bambina, senza rispettare i controlli

programmati stabiliti, effettua controlli saltuari che mostrano ripresa

dei valori ematici molto scarsa fino a quando:

Dopo altri 3 mesi (Agosto 2005):

Nuovo ricovero per febbre, diarrea ed epatosplenomegalia:

la milza è enorme (il margine splenico inferiore è palpabile fino in fossa

iliaca sinistra e medialmente l’organo raggiunge la linea mediana) ed il

margine epatico è a 5 cm dall’arco costale.

Per la positività dell’esame parassitologico delle feci per

Giardia Intestinalis

Æ

terapia con Metronidazolo

Contemporaneamente viene effettuata RM addome superiore:

Marcata splenomegalia con compressione del parenchima renale,

depiazzamento della matassa intestinale e della coda del pancreas

(diametro max della milza di

19x12x7

cm (DLxAPxLL))

Si inviano un campione di sangue intero congelato, di siero congelato, un

vetrino dell’aspirato midollare

per l’esecuzione della PCR per Leishmania che risulta negativa

.

Si richiede dosaggio degli enzimi lisosomiali (sfingomielinasi e

beta-glucocerebrosidasi) sui leucociti, nel sospetto di una

Dopo un altro mese (Settembre 2005):

Nuovo ricovero per severa anemizzazione:

Hb 5.8 gr/dl, Ht 21%, GR 2.910.000/mmc

g

)

p

malattia da accumulo lisosomiale.

L’esame dimostra deficit dell’enzima leucocitario

beta-glucosidasi Æ Malattia di Gaucher

Esame genetico:

omozigosi per la mutazione L444P

Viene immediatamente intrapresa terapia enzimatica sostitutiva

con l’enzima ricombinante Imiglucerase (Cerezyme),

al dosaggio di 60 UI/kg e.v. ogni 15 giorni.

Da 3 anni M. riceve ERT:

I controlli eseguiti in concomitanza con l’infusione dell’enzima, mostrano

miglioramenti graduali, con ripresa delle condizioni cliniche generali e dei

parametri ematologici

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Confrontando i risultati della ERT riportati in letteratura e la

nostra esperienza, dalla terapia enzimatica sostitutiva si

evidenzia che:

• l’epatosplenomegalia nella maggior parte dei casi si riduce

notevolmente da 1 a 3 anni

• l’anemia, la trombocitopenia e la leucopenia si risolvono in un tempo

variabile da 1 a 5 anni

variabile da 1 a 5 anni

• Le lesioni ossee sono le meno responsive alla terapia

• In generale ERT previene la ricorrenza e l’insorgenza delle crisi

dolorose ossee e migliora il dolore cronico.

G.A.Grabwoski: “Lessons from a decade of therapy”. J Pediatr 144:S5-S19, 2004.

N.Weinreb:“Imiglucerase improves quality of life in patients with skeletal

manifestations of Gaucher disease”. Clin Genet 71: 576-588, 2007

Dopo 12 mesi:

Milza: palpabile all’ombelicale trasversa
F

t l bil 4 d ll’

t l d

Epato-splenomegalia:

Milza

Settembre 2005:

Milza: margine splenico inf palpabile fino in fossa iliaca

sn (medialmente l’organo raggiunge la linea mediana)
Fegato: margine epatico a 5 cm dall’arco costale dx.
RM: Diam max della milza 19x12x7cm (DLxAPxLL)

Fegato: palpabile a 4 cm dall’arco costale dx
RM: DL della milza da 19 a 12 cm; ridotta

l’epatomegalia

Attualmente, dopo 3 anni:

Milza: polo inf palpabile a 2 cm dall’arco costale sn
Fegato: è palpabile a 2 cm dall’arco costale dx.
RM: ulteriore riduzione della milza, con
persistenza della disomogeneità
parenchimale; non sostanziali modificazioni
del fegato

Fegato

RM addome superiore prima dell’inizio della ERT

Diametro max della milza di 19x12x7 cm (DLxAPxLL)

RM addome superiore prima dell’inizio della ERT

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RM addome superiore dopo 12 mesi di ERT

A confronto con il precedente esame:

marcata riduzione della splenomegalia

(DL della milza da 19 cm a 12 cm)

RM addome superiore dopo 30 mesi di ERT

Ulteriore riduzione di volume della milza

Dopo 12 mesi

Dopo 24 mesi

Parametri ematologici:

• Hb

:

09/2005 5 8 /dl 09/2006 12 /dl

lenta e costante risalita fino alla normalizzazione e stabilizzazione:

09/2005: 5.8 gr/dl, 09/2006: 12 gr/dl

09/2007: 11.2 gr/dl, 09/2008: 12.6 gr/dl

• PLT

:

09/2005: 56.000/mmc, 09/2006: 294.000/mmc,

09/2007: 282.000/mmc, 09/2007: 245.000/mmc

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Goal terapeutico:

ottenere un valore di Hb> 11 g/dl in 1-2 anni,

eliminando la necessità di trasfusioni, riducendo la fatica e

mantenendo stabili i valori di Hb

Emoglobina

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

09

/0

4/

05

21

/0

4/

05

14/

05

/0

5

07

/0

9/

05

28

/0

9/0

5

07/

12

/0

5

18

/0

1/

06

05

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5/0

6

01/

06

/06

26

/0

9/

06

29/

12

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6

18

/0

5/

07

31

/0

8/

07

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/0

7

21

/1

2/

07

01

/0

2/0

8

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03

/0

8

18

/0

4/

08

08

/0

8/0

8

04/

09

/08

Hb

Goal terapeutico:

ottenere una conta piastrinica sufficiente a ridurre i sanguinamenti

in un anno; la variabilità nell’ottenere una conta piastrinica normale

dipende dalla gravità della trombocitopenia di partenza.

Piastrine

0

50

100

150

200

250

300

350

400

09

/0

4/

05

21

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4/

05

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/0

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5

28

/0

9/

05

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12/

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6

05/

05

/0

6

01

/0

6/

06

26

/0

9/0

6

29/

12

/0

6

18

/0

5/

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31

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8/

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07

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/1

2/0

7

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/0

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08

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/0

4/0

8

08

/0

8/

08

04/

09/

08

Pl

t

Curva di crescita:

dall’inizio della terapia ad

oggi, importante ripresa

dell’accrescimento staturo-

ponderale

ponderale

dal 3-10°C al 50°C

sia per peso che per

altezza

Malattia ossea:

Rx della colonna lombo-sacrale-dorsale-cervicale-femore sx e dx

•

Dopo 12 mesi di terapia:

“Allargamento della cavità midollare nel tratto meta-diafisario distale con

assottigliamento della corticale e modica deformazione da rigonfiamento nel

medesimo tratto prevalentemente a destra”

•

Dopo 24 mesi di terapia:

“Evidente riduzione della cavità midollare e dello svasamento

meta-epifisario precedentemente segnalati”

•

Dopo 36 mesi di terapia:

normale spessore della corticale, non segnalati svasamenti meta-

epifisari

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Per lo studio della Malattia di Gaucher è stato utilizzato DNA estratto

da un campione eparinato di circa 10 ml di sangue periferico

Successivamente è stata effettuata l’ analisi mutazionale del gene della

glucocerebrosidasi (GBA) mediante le tecniche di reazione a catena

della polimerasi (PCR) e di ibridazione inversa

(kit: Gaucher disease Stripassay).

Esame genetico:

Il test identifica 8 mutazioni comuni del gene GBA (84GG, IVS 2+1,

N370S, V394L, D409H, L444P, R463C, R496H) e 2 alleli ricombinanti

derivanti dal crossing-over tra il gene GBA funzionale e lo pseudogene

(rec Ncil, rec TL).

Risultati:

• M.: omozigote per la

lesione L444P

(4)

• Genitori: entrambi

portatori

(1, 2)

• Tre fratelli: uno sano

(6)

e

gli altri due eterozigoti per

la stessa lesione

(3,5)

1

2

3

4

5

6

Risultati e discussione:

• Benefici della terapia enzimatica sostitutiva

• Ulteriore conferma della estrema variabilità fenotipo-genotipo in

merito alla malattia di Gaucher.

L’unica correlazione certa: tra la forma III c (aprassia oculomotoria,

opacità corneali, calcificazioni valvolari del cuore sinistro,

interessamento sistemico lieve) e omozigosi D409H

)

g

• Lo stato di omozigosi L444P si associa più frequentemente ad un

quadro neuronopatico della malattia di Gaucher, mentre M. presenta

unicamente interessamento viscerale. Per tale motivo la diagnosi della

malattia di M. continua ad essere Malattia di Gaucher ad

interessamento viscerale, ma è necessario porre molta attenzione alla

possibilità di sviluppo futuro di sintomi neurologici

(

EEG eseguito 2 mesi fa circa è normale per l’età

)

Risultati e discussione:

• La valutazione attenta dei dati anamnestici resta fondamentale

nell’iter diagnostico di un paziente: nella storia di M. l’elemento

anamnestico della consanguineità tra i genitori ha fatto nascere proprio

il sospetto di una malattia genetica.

L st di

n ti n ll m l tti di G

h t mit

• Lo studio genetico nella malattia di Gaucher, tramite

l’identificazione della/e mutazione/i presente/i nei pazienti,

nonostante richieda estrema cautela nella predizione della prognosi,

può risultare utile per il consiglio genetico e determinante per

l’identificazione degli eterozigoti. Cosi, infatti, nell’ambito delle

famiglie con caso indice caratterizzato è possibile individuare i

portatori.

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Albero genealogico della famiglia di M.:

Grazie per l’attenzione