Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

Wstęp

1. Zagrożenia zdrowotne współczesnych społeczeństw świata

1.1. Przemiany zdrowotne na świecie

1.2. „Zdrowie dla wszystkich”

1.3. Zdrowie — dobro publiczne czy prywatne

1.4. Determinanty zdrowia

1.5. Osiągnięcia i wyzwania polityki zdrowotnej

2. Wybrane zagadnienia ochrony zdrowia

2.1. Znaczenie wad wrodzonych w ocenie stanu zdrowia społeczeństwa

2.2. Choroby przenoszone przez kontakty seksualne

2.3. Zakażenie HIV (choroba AIDS)

3. Procesy epidemiczne a stan zdrowia społeczeństwa

3.1. Warunki zaistnienia procesu epidemicznego choroby zakaźnej

3.2. Środowiska i grupy społeczne o zwiększonym ryzyku

4. Działania edukacyjno-promocyjne w zdrowiu publicznym

1

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

Wstęp

W module zwrócono uwagę na tradycyjne podejście do polityki społecznej i zdrowotnej,

gdzie zasadniczą rolę przypisuje się państwu. Decyzje i zadania związane z wykonywaniem

władzy związane były

z formułowaniem i realizowaniem polityki zdrowotnej. W chwili obecnej

pojęcie władzy jest interpretowane szerzej, a krąg uczestników polityki społecznej

i zdrowotnej powiększył się o inne podmioty. Podstawową funkcją państwa w kreowaniu

polityki zdrowotnej jest aktywność regulacyjna. Państwo zobowiązane jest do nakreślania

norm prawnych, będących podstawą uprawnień i obowiązków podmiotów polityki zdrowotnej,

za którą m.in. odpowiedzialny jest rząd, administracja, samorządy, Narodowy Fundusz

Zdrowia, pracownicy opieki zdrowotnej, społeczeństwo i organizacje społeczne.

2

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

1. Zagrożenia zdrowotne współczesnych społeczeństw świata

1.1. Przemiany zdrowotne na świecie

Zmiany w sytuacji społeczno-ekonomicznej i zdrowotnej ludności świata w coraz większym

stopniu zależą od tempa procesów przemian, jakie zachodzą we wszystkich dziedzinach

życia. Wyraźnie widoczne tendencje globalizacji tych procesów mogą spowodować zarówno

pozytywne, jak i negatywne efekty zdrowotne. Do istotnych z punktu wpływu na zdrowie

procesów przemian globalnych zaliczyć należy:

1. Przemiany demograficzne — systematyczny wzrost liczby ludności świata, w tym rosnąca

proporcja ludzi młodzieży (szczególnie w krajach rozwijających się) i ludzi starych.

2. Sytuację ekologiczną — rosnące tempo urbanizacji świata z towarzyszącym mu wzrostem

zanieczyszczeń środowiskowych w miastach, przy równoczesnym pogarszaniu się

warunków ekologicznych na wsi, choć procesy urbanizacji stwarzać mogą lepsze

możliwości zabezpieczenia świadczeń medycznych i zdrowotnych.

3. Rozwój ekonomiczny — globalizacja mechanizmów rynkowych, rozwój wolnego handlu

i procesów prywatyzacyjnych; rosnący transfer nowych technologii (procesów

medycznych), wzrost liczby megaprzedsiębiorstw o kapitale wielonarodowym

(potencjalnych partnerów działań prozdrowotnych).

4. Pogłębianie sfery ubóstwa — rosnące rozwarstwienie między bogatymi i biednymi,

zarówno wewnątrz poszczególnych krajów, jak i między krajami; rosnąca proporcja

ludności żyjącej poniżej poziomu ubóstwa zarówno w krajach rozwijających się, jak

i rozwiniętych.

5. Zmiany struktury społecznej — zmiany w systemie funkcjonowania społeczności

lokalnych i w systemie opieki społecznej, zmieniająca się rola i funkcje kobiet, rosnąca siła

globalnych ruchów społecznych, wzrost sieci ruchów samopomocowych oraz organizacji

pozarządowych w sferze działań prozdrowotnych, demokratyzacja wielu społeczeństw.

6. Rozwój technologiczny — szybki rozwój technologiczny wszystkich dziedzin życia,

w szczególności w informatyce, elektronice, sieci komunikacji masowej, telekomunikacji

itd., z istotnym potencjalnym wpływem na skalę i tempo rozpowszechniania i wymiany

informacji, w tym w zakresie działań prozdrowotnych (1).

7. Tempo rozwoju, konflikty, zachowanie pokoju — postępujący proces demokratyzacji wielu

społeczności, przy rosnącym współudziale społeczeństw, a równocześnie wzrost

zachowań agresywnych, konfliktów i katastrof wywołanych przez ludzi, z rosnącą liczbą

3

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

ofiar i uchodźców, zarówno w skali społeczności lokalnych, jak i na szczeblu

międzynarodowym.

8. Podwójne obciążenie — stare i nowe choroby i zagrożenia zdrowotne. Utrzymujący się

wysoki poziom zachorowań na choroby zakaźne, przy równocześnie rosnącym poziomie

zachorowań na choroby niezakaźne w krajach rozwijających się, z przybierającym

rozmiary pandemii zagrożeniem HIV/AIDS i globalnym wzrostem chorób i zgonów,

będących skutkiem palenia tytoniu, zmieniający się model rynku zatrudnienia i charakteru

pracy, problemy przystosowania i ryzyko potencjalnie rosnącego bezrobocia.

9. Przemiany specyficzne w systemach ochrony zdrowia — reformy systemowe w ochronie

zdrowia, prywatyzacja świadczeń zdrowotnych, ograniczenia wzrostu nakładów

finansowych na zdrowie, przy równoczesnym postępie i wzroście kosztów procedur

diagnostyczno-leczniczych, rosnące znaczenie działań zapobiegawczych i współudziału

społeczeństwa we wszelkich działaniach prozdrowotnych. Politykę zdrowotną świata

determinują trzy czynniki:

— zmiany demograficzne, wyrażające się głównie wzrostem liczby ludności, szybko

postępującym procesem starzenia się populacji globu, a wraz z nim wzrostem proporcji

osób wymagających intensywnej i długotrwałej opieki medycznej,

— postęp cywilizacyjny i technologiczny, udostępniający coraz bardziej nowoczesne

procedury diagnostyczne i lecznicze w medycynie, pozwalający na przyspieszenie

tempa rozwoju nauk medycznych i wzrost efektywności działań medycznych, ale

równocześnie powodujący eskalację kosztów procedur diagnostyczno-leczniczych,

degradację środowiska i pojawianie się nowych zagrożeń zdrowotnych,

— realia ekonomiczne ograniczające możliwości wzrostu nakładów na zdrowie,

szczególnie w sektorze publicznym, które byłyby dostosowane do tempa zmian

demograficznych i technologicznych (1).

1.2. „Zdrowie dla wszystkich”

Istniejące, a nawet pogłębiające się różnice w sytuacji zdrowotnej między krajami

rozwijającymi się i rozwiniętymi stały się dla Światowej Organizacji Zdrowia punktem wyjścia

do długofalowej strategii pod hasłem „Zdrowie dla wszystkich”. Przyjęto ją w 1978 r. na

międzynarodowej konferencji w Ałma-Acie, poświęconej podstawowej opiece zdrowotnej.

Była ona wyrazem uznania przez najwyższe światowe forum zdrowia podstawowej zasady

równości i sprawiedliwości społecznej w odniesieniu do spraw zdrowia. W ramach tej

4

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

strategii zadaniem priorytetowym organizacji stało się rozwijanie podstawowej opieki

zdrowotnej, bez której nie może być mowy o zapewnieniu ochrony zdrowia.

Dla krajów rozwijających się strategia „Zdrowie dla wszystkich” oznaczała zbudowanie

infrastruktury umożliwiającej powszechny i równy dostęp od instytucji na poziomie

podstawowej opieki zdrowotnej (co nie zawsze musiało oznaczać opiekę lekarską). Ważnym

elementem strategii było również nasilenie kampanii profilaktycznych (np. szczepienia

ochronne, żywienie, oświata zdrowotna) i działań w zakresie zdrowia publicznego (1, 2).

Główne posłania tej strategii to:

— równość społeczna,

— promocja zdrowia,

— wielosektorowość działań,

— współuczestnictwo społeczeństwa w promocji zdrowia,

— podstawowa opieka zdrowotna,

— współpraca międzynarodowa.

1.3. Zdrowie — dobro publiczne czy prywatne

Biorąc pod uwagę funkcje, jakie spełnia system ochrony zdrowia oraz trzy główne czynniki

warunkujące konieczność reform tego systemu, tj. zmiany demograficzne, technologię

medyczną i aspekty ekonomiczne, rzeczą oczywistą wydaje się stwierdzenie, że celem

procesu reform jest poprawa efektywności działania sektora publicznego oraz zwiększenie

skali odpowiedzialności finansowej użytkowników indywidualnych świadczeń zdrowotnych.

W tym świetle podstawowym staje się (lub powinno się stać) pytanie, które aspekty opieki

zdrowotnej stanowią dobro publiczne (są domeną działań zdrowia publicznego), a które

wartość prywatną (są domeną dobra indywidualnego), za którą użytkownicy świadczeń

zdrowotnych skłonni są płacić indywidualnie. Kluczowym rozgraniczeniem tych dwóch

aspektów opieki zdrowotnej jest społeczna akceptacja ponoszenia kosztów. We wszystkich

krajach, łącznie z krajami tradycyjnie hołdującymi systemowi narodowej opieki zdrowotnej,

widoczna jest tendencja i konieczność zmiany proporcji między publicznym i indywidualnym

obciążeniem na świadczenia zdrowotne. Niezbędny — i to wszędzie — wydaje się wzrost

obciążeń indywidualnych. Dotyczy to zarówno krajów z systemem narodowej opieki

zdrowotnej, jak i krajów z systemem ubezpieczeń zdrowotnych.

5

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

Należy podkreślić, że w większości dotychczasowych systemów opieka zdrowotna

traktowana była jako dobro publiczne — starano się ograniczać indywidualną

odpowiedzialność finansową użytkowników. Uważano, i w wielu krajach nadal tak się uważa,

że zdrowie jest dobrem ogólnospołecznym i tym samym wszelkie świadczenia zdrowotne, są

korzystne dla społeczeństwa jako całości w stopniu większym niż dla indywidualnych

odbiorców tych świadczeń. Takie rozumienie funkcji systemu opieki zdrowotnej było

wyraźnie akceptowane przez większość rządów, które akceptowały i nadal akceptują

strategię ŚOZ „Zdrowie dla wszystkich w roku 2000”. W dyskusji na ten temat uzasadnione

wydaje się podkreślenie faktu, że interwencja rządu w sprawy zdrowia jest niezbędna, gdyż

niektóre aspekty ochrony zdrowia są w każdym państwie równie konieczne jak

funkcjonowanie innych służb publicznych (policji, bezpieczeństwa wewnętrznego, obrony,

powszechnej edukacji, kultury itp.), czyli że nie da się uniknąć sytuacji, by znaczna część

wydatków na zdrowie nie pochodziła ze środków publicznych (tzn. ogólnego opodatkowania

obywateli) (1, 2).

Finansowanie opieki zdrowotnej przez źródła pozarządowe musi podlegać mechanizmom

i prawom rynku. Dotyczy to również, niekiedy wbrew powszechnemu odczuciu, niektórych

form ubezpieczeń zdrowotnych. Fakt, że ubezpieczenia zdrowotne w rosnącej mierze rządzą

się prawami rynku, decyduje, że nie są one w stanie, bez względu na stopień regulacji

prawnych, zabezpieczyć społecznych oczekiwań pełnej dostępności i równości oraz

dostatecznej efektywności świadczeń zdrowotnych czy ich wysokiej jakości. W odniesieniu

do pozarządowych źródeł finansowania opieki zdrowotnej do najbardziej istotnych „błędów”

lub „niedostatków” mechanizmów rynkowych zaliczyć można:

— brak motywacji do świadczeń, mających charakter dobra publicznego,

— brak lub niedostateczna troska o potrzeby zdrowotne ubogich warstw społecznych,

— niedostateczna opieka nad chorymi znajdującymi się w sytuacjach skrajnych,

— brak troski o zapewnienie potrzeb o znaczeniu promocyjno-rozwojowym,

— ograniczenie zakresu informacji dotyczących świadczeń ponadstandardowych dla

pacjentów (1).

Lista podstawowych funkcji zdrowia publicznego obejmować może znacznie szersze

spektrum, na przykład prawidłowe leczenie i postępowanie w chorobach zakaźnych

(w odniesieniu do chorych i ich rodzin), identyfikacja grup zwiększonego ryzyka

zachorowania w odniesieniu do chorób o znaczeniu społecznym, działania modyfikujące

niekorzystne zachowania zdrowotnie i styl życia itp.

6

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

1.4. Determinanty zdrowia

Stan zdrowia ludności wyraża się zwykle danymi opisującymi częstość występowania

chorób, urazów czy dolegliwości oraz ich skutki, w formie ciężkości powodowanego

inwalidztwa i zgonów. Istotnym elementem opisu sytuacji zdrowotnej ludności,

umożliwiającym jej ocenę, są dane opisujące warunki zdrowotne, w jakich żyje ludność, tzw.

determinanty zdrowia. Pomijając uwarunkowania genetyczne, determinanty zdrowia

stanowić mogą bezpośrednie bądź pośrednie przyczyny występowania chorób, urazów,

dolegliwości czy zgonów. Przykładem bezpośrednich determinantów zdrowia mogą być na

przykład żywienie, palenie tytoniu, zaopatrzenie w zdrową wodę, ekspozycja na zakażenie.

Z kolei do pośrednich determinantów zdrowia należą warunki makroekonomiczne,

społeczno-demograficzne, wykształcenie czy środowisko w najszerszym tego słowa

znaczeniu. Panuje dość powszechna opinia, że zmiany w zakresie warunków

makroekonomicznych, środowiskowych, demograficznych czy poziomu wykształcenia

społeczeństw mają istotny wpływ na sytuację zdrowotną w dłuższym horyzoncie czasowym,

w niewielkim natomiast stopniu generowane są działaniami sektora zdrowia.

Potencjalnie pozytywne lub negatywne działanie determinantów bezpośrednich jest ściśle

powiązane z warunkami makroekonomicznymi, wykształceniem ludności itp., czyli

determinantami pośrednimi. Stąd też w promowaniu zdrowia coraz ważniejsza rola przypada

współpracy wielosektorowej, w rozwoju której, obok rozwiązań prawnych i wykorzystania

postępu technologicznego, znaczenie mają również poziom wiedzy o zdrowiu

i determinantach zdrowia nie tylko wśród ludności ogółem, ale przede wszystkim wśród

decydentów politycznych i gospodarczych. Istotą sprawy jest miejsce zdrowia publicznego

w systemie ochrony zdrowia.

Zgodnie z definicją zawartą w słowniku epidemiologii zdrowie publiczne definiuje się jako

zadanie lub wysiłek, organizowany przez społeczeństwo dla celów ochrony, promocji

i odzyskania zdrowia ludności.

W działalności promocyjnej programy zdrowia publicznego oraz powołane do ich realizacji

służby i instytucje mają za zadanie podkreślać znaczenie działań zapobiegających chorobom

oraz eksponować potrzeby zdrowotne ludności. Działania w zakresie zdrowia publicznego

ulegają przeobrażeniom wraz z rozwojem nowych technologii oraz zmian w kryteriach

wartości, jakie społeczeństwo nadaje problematyce zdrowia. Cele pozostają jednak te same

7

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

i są nimi: zmniejszenie liczby zachorowań i przedwczesnych zgonów oraz zmniejszenie

dolegliwości i inwalidztwa powodowanych przez choroby. Zdrowie publiczne jest więc

zarówno instytucją społeczną, dyscypliną naukową i praktyką; oznacza ono po prostu

zdrowie ludności.

Promocję zdrowia definiuje się jako proces umożliwiający ludziom nadzór nad zdrowiem

i poprawę stanu zdrowia. Proces ten także dotyczy ogółu ludności i nie powinien

koncentrować się na pojedynczych osobach eksponowanych na działanie różnych

czynników ryzyka utraty zdrowia. Oznacza on tym samym wszelkie działania skierowane na

determinanty zdrowia, na czynniki warunkujące zdrowie, czyli na to, co nazywamy

działaniami zdrowia publicznego.

1.5. Osiągnięcia i wyzwania polityki zdrowotnej

W minionym stuleciu osiągnięto wiele — wzrosła przeciętna długość życia, spadła

umieralności niemowląt, zmieniła się struktura chorobowości i umieralności we wszystkich

krajach świata. Skala tych osiągnięć jest jednak bardzo różna i w zasadzie nigdzie, nawet

w krajach wysokorozwiniętych, gdzie wydatki na zdrowie wynoszą kilka tysięcy dolarów na

osobę rocznie, czy w krajach rozwijających się, gdzie wydatki na zdrowie wynoszą niekiedy

kilka, kilkadziesiąt lub paręset dolarów na osobę rocznie, problemy zdrowia publicznego nie

przestały być równie palące jak przed wielu dekadami. Jeszcze w 1990 roku w 20 krajach

najniżej rozwiniętych średnia przeciętnego trwania życia nie osiągała 50 lat, podczas gdy

w 27 krajach najwyżej rozwiniętych wynosiła ponad 75 lat.

Podstawowe odkrycia wiedzy, które decydowały i decydować będą o zasadniczych

kierunkach działań w polityce zdrowotnej to:

— stwierdzenie, że konstytucja genetyczna człowieka nie zmienia się na przestrzeni

tysiącleci. Oznacza to, że współczesne społeczeństwa, żyjące w jakże odmiennych

warunkach, wyposażone są w ten sam arsenał genów co ich przodkowie żyjący

z myślistwa;

— stwierdzenie, że transformacja zdrowia w krajach rozwiniętych i związany z tym wzrost

liczby ludności rozpoczęły się o co najmniej sto lat wcześniej, niż pojawiły się skuteczne

interwencje medyczne — oznacza to, że poprawa zdrowia wynikała z poprawy warunków

życia;

8

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

— odkrycia nauk medycznych dotyczące etiologii i szerzenia się chorób zakaźnych oraz

możliwości zapobiegania im przez działania sanitarno-środowiskowe i szczepienia;

— stwierdzenie w ostatnich kilku dekadach, że większości chorób niezakaźnych również

można zapobiec, przez zmiany warunków życia i zachowania się. Przykładem jest spadek

umieralności na choroby serca i naczyń krwionośnych oraz stwierdzenie, że większości

nowotworów można potencjalnie zapobiec.

Podkreślić należy fakt, że wraz ze zmianami w środowisku i w zachowaniach mogą pojawiać

się nowe, dotychczas nieznane zagrożenia, czego przykładem może być AIDS, oraz to, że

biologiczne starzenie się ludzi powoduje wzrost skali chorób przewlekłych i konieczność

zapewnienia komfortu umierania, bez nadmiernych cierpień, przy pełnej świadomości

nieuleczalności (1, 2).

W odniesieniu do większości chorób niezakaźnych, które aktualnie dominują w krajach

rozwiniętych, zgromadzono wiedzę dostateczną, aby uznać, że w dużym stopniu wynikają

one ze zmian zachowań oraz tych w szeroko pojętym środowisku. Zmiany te następowały

stopniowo na przestrzeni ostatnich dwóch stuleci, a dominacja chorób zakaźnych oraz

krótkie przeciętne trwanie życia uniemożliwiały zgromadzenie wystarczającej wiedzy, by

poznać czynniki decydujące o występowaniu tych chorób. Wynika stąd konieczność

zwrócenia bacznej uwagi na czynniki i zmiany, które wpływają na występowanie większości

chorób niezakaźnych, w celu ich — jeśli nie wyeliminowania — to przynajmniej ograniczyć.

Do istotnych działań w tym zakresie należy:

— ocena częstości występowania tych chorób w krajach rozwijających się, które jeszcze

utrzymały tradycyjny styl życia. Jest to zadanie pilne, gdyż zmiany w stylu i trybie życia

oraz zmiany w środowisku zachodzą szybko. Rzeczą niezbędną jest oczywiście

standaryzacja kryteriów i metod diagnostycznych;

— stała obserwacja i ocena zmian w strukturze chorób, w miarę postępującej modernizacji

warunków życia;

— ocena czynników i zmian potencjalnie wpływających na zmianę struktury chorób;

— badania nad możliwościami wyeliminowania tych czynników i zmian, które mogą wpływać

na występowanie chorób niezakaźnych.

Jesteśmy świadkami wielu zmian w skali międzynarodowej, transformacji, które decydują

i będą w przyszłości decydować o priorytetach w polityce zdrowotnej krajów, regionów czy

innych jednostek administracyjnych. Do zmian tych należą:

9

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

— transformacja demograficzna, która dotyczy zmian w wielkości populacji

w poszczególnych jednostkach administracyjnych, zmian w rozmieszczeniu

geograficznym, urodzeniach, zgonach, strukturze wieku, płci itd.;

— transformacja epidemiologicznej — obserwujemy zmiany w strukturze występujących

chorób, notujemy malejące natężenie występowania chorób zakaźnych, a rosnące

natężenie występowania chorób niezakaźnych (np. nowotworów, chorób układu krążenia

czy rosnący udział urazów i wypadków wśród głównych przyczyn chorób i zgonów).

Pojawiają się nowe, dotychczas nieznane choroby, w tym również zakaźne;

— transformacja sytuacji zdrowotnej — obserwujemy zmiany w stanie zdrowia ludności,

wynikające z rodzaju chorób, ich natężenia, możliwości ograniczenia ich skutków

i powodowanych ułomności czy inwalidztwa w związku z przemianami w sytuacji

ekonomicznej, społecznej czy w środowisku naturalnym;

— transformacja technologiczna — notujemy zmiany wynikające z postępu naukowego,

biotechnologii, informatyki, nauk o zdrowiu i nauk medycznych;

— transformacja czynników ryzyka dla zdrowia — występują zmiany w wielkości

i charakterze warstw społecznych eksponowanych na poszczególne grupy ryzyka

zdrowotnego. Zmiany w charakterze grup ryzyka to na przykład ekspozycja na reklamy,

różnice w poziomie dochodów, w rozwoju ekonomicznym itp.

Wyzwanie stojące przed zdrowiem publicznym i promocją zdrowia u progu XXI stulecia

wymagają z jednej strony rzeczowej oceny zaniedbań, z drugiej uznania — zarówno w teorii,

jak i w praktyce — faktu, że problematyka zdrowia publicznego uwarunkowana jest

czynnikami społecznymi, ekonomicznymi, psychologicznymi i politycznymi. Rozwiązywanie

problemów zdrowia publicznego wymaga nie tylko wiedzy i dyplomacji, akcji politycznej,

etyki, ale również zdrowego rozsądku i decyzji dotyczących priorytetowych kierunków działań

(1, 2).

10

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

2. Wybrane zagadnienia ochrony zdrowia

2.1. Znaczenie wad wrodzonych w ocenie stanu zdrowia społeczeństwa

Nieprawidłowości anatomiczne, stwierdzane przy urodzeniu dziecka określane są mianem

wad wrodzonych. Nieprawidłowości wykryte u noworodka, wykraczające poza dziedzinę

zmian strukturalnych, a dotyczące odchyleń czynnościowych i biochemicznych oraz

psychicznych nazywane bywają anomaliami.

Wady wrodzone, będące bezpośrednio i najłatwiej uchwytnymi nieprawidłowościami,

powstawać mogą na różnym etapie wewnątrzmacicznego rozwoju dziecka. Jeżeli dochodzi

do nich we wczesnym okresie organogenezy, określane są wadami rozwojowymi, natomiast

gdy rozwijają się po zakończeniu procesu tworzenia narządów, nazywane bywają defektami

wrodzonymi płodu.

Nieprawidłowości wrodzone mogą posiadać różny charakter. Jeśli podstawową rolę w ich

powstawaniu odgrywają zaistniałe zmiany materiału genetycznego — są one dziedziczne.

Pozostałe nieprawidłowości, które mogą być wytworzone bez udziału czynnika

genetycznego, natomiast w wyniku oddziaływania różnorakich bodźców środowiskowych —

nie posiadają charakteru dziedzicznego. Należy podkreślić, że mimo postępu badań nad

etiologią wad wrodzonych nadal nie można dokładnie określić przyczyny wystąpienia dużej

ich części. Ocenia się, że około 60% wad wrodzonych pozostaje niewyjaśnione (2, 3).

W okresie ciąży rozwój zarodka, a potem płodu chroniony jest przed uszkadzającym

działaniem czynników środowiskowych przez organizm matki. Zabezpieczenie takie może

zawodzić, gdy szkodliwe oddziaływanie zewnątrzpochodne przełamie barierę ochronną, jaką

stanowi łożysko lub gdy nieprawidłowy materiał genetyczny determinować będzie

niewłaściwy rozwój prenatalny dziecka. Niektóre choroby kobiety ciężarnej, polegające na

nieprawidłowościach metabolicznych, oraz jej nieodpowiedni sposób odżywiania

doprowadzać mogą również do poważnych następstw w stanie zdrowia rozwijającego się

wewnątrzmacicznie organizmu.

Wady rozpoznane po urodzeniu dziecka stanowią jedynie część ogólnej liczby powstających

nieprawidłowości; określa się, że blisko potowa zarodków ginie, jak również, że około potowa

poronień występuje na skutek zaistniałych wad rozwojowych. Wrodzone wady rozwojowe,

11

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

mimo dużego postępu w ich leczeniu nadal stanowią charakterystyczną grupę chorób,

w których całkowite wyleczenie zdarza się wyjątkowo rzadko i dlatego zasadnicze znaczenie

posiada właściwe postępowanie profilaktyczne przy dążeniu do pełnego poznania etiologii

nieprawidłowości i ich istoty.

Poza powszechnie wykorzystywanymi przez służbę zdrowia danymi, które wiążą się ze

stanem urodzonych dzieci (czas trwania ciąży, masa urodzeniowa noworodka, umieralność),

posługiwanie się informacjami dotyczącymi częstości występowania wad wrodzonych i ich

charakteru ma duże znaczenie w ocenie stanu zdrowia społeczeństwa. Zagadnienie to

nabiera szczególnej wagi, jeśli przyjmie się, że wady wrodzone stanowią drugą najczęstszą

przyczynę umieralności noworodków i niemowląt. Ze względy na to, że wady genetyczne

występują dość powszechnie w populacji ludzkiej, działalność mająca na celu ich

opanowanie leży w sferze zainteresowań, którymi zajmuje się zdrowie publiczne.

Pierwotne postępowanie profilaktyczne — ze względu na swój zasięg — ma charakter

populacyjnego działania zapobiegawczego. Wszechobecność czynników środowiskowych,

mogących wywołać mutacje genowe oraz spontaniczność powstawania takich zmian

uniemożliwia jednak praktyczne działanie w zakresie profilaktyki pierwotnej na poziomie

molekularnym. Dotychczasowe postępowanie zmierzające do korekty zmienionego kodu

genetycznego dotyczy genomu komórek somatycznych i dokonywane jest w ograniczonym

zakresie (2, 3).

Profilaktyka wtórna polega naprowadzeniu poradnictwa genetycznego, sprowadzającego się

do identyfikacji rodzin zagrożonych występowaniem choroby dziedzicznej, zanim dojdzie do

jej ujawnienia u potomstwa oraz do określenia ryzyka wystąpienia (powtórzenia) choroby

w rodzinie. W ramach profilaktyki wtórnej prowadzona jest diagnostyka prenatalna przy

wykorzystaniu specjalistycznych metod inwazyjnych lub nieinwazyjnych (amniocenteza,

biopsja kosmówki, ultrasonografia i inne postępowanie). Profilaktyka wtórna sprowadza się

zatem do zapobiegania zapłodnieniu lub urodzeniu uszkodzonego dziecka i posiada zasięg

ograniczony do określonych rodzin.

Profilaktyka trzeciorzędowa to zapobieganie fenotypowemu ujawnianiu się objawów choroby

lub ich ograniczeniu. W praktyce jest to opieka nad kalekimi dziećmi i ich usprawnianie.

Badanie przesiewowe noworodków ma na celu wykrywanie fenotypowych zmian choroby,

o ile to możliwe w okresie przedklinicznym (np. wrodzonej niedoczynności tarczycy czy też

fenyloketonurii) i podjęcie właściwego postępowania, mającego na celu zapobieganie

12

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

rozwojowi choroby lub jej złagodzenie. Ciężkie i rozległe zmiany anatomiczne u noworodka

zmuszają jednak niejednokrotnie do podjęcia decyzji zaniechania postępowania leczniczego

(2).

2.2. Choroby przenoszone przez kontakty seksualne

Oprócz znanych od dawna chorób wenerycznych, tj. kiły, rzeżączki, wrzodu miękkiego

i ziarniniaka pachwin, zaliczane do nich bywają również zakażenia wywołane przez wirusy

(opryszczki, kłykcin kończystych, mięczaka zakaźnego, żółtaczki wirusowej typu B, AIDS),

bakterie (chlamydie oraz inne drobnoustroje mogące wywoływać nierzeżączkowe zapalenie

dróg moczowo-płciowych), grzyby (Candida albicans), pierwotniaki (rzęsistek pochwowy)

oraz inwazje wywołane przez robaki (owsik), a nawet stawonogi, będące pasożytami skóry

(świerzbowiec ludzki, wesz łonowa).

Znanych jest obecnie około 40 różnych patogenów, które mogą być przenoszone drogą

płciową. Niektóre z nich przekazywane są wyłącznie przez kontakty seksualne, pozostałe

różnymi drogami (droga płciowa jest jedną — często nie najważniejszą — z form ich

przenoszenia). Wiele chorób, w których występują owrzodzenia narządów płciowych,

stanowi wrota zakażenia dla innych patogenów przenoszonych drogą płciową, które w celu

wtargnięcia do ustroju potrzebują przerwania ciągłości powłok (np. zakażenie HIV).

Spośród wyznaczników ryzyka zakażenia chorobą weneryczną zasadnicze znaczenie

posiada wiek (z powodu dużej aktywności seksualnej największą zapadalność notuje się

u ludzi młodych), a następnie kolejno: płeć (częściej mężczyźni), stan cywilny (wśród

chorych przeważają osoby stanu wolnego), środowisko (dominują zachorowania w dużych

aglomeracjach miejskich), status socjoekonomiczny (częściej chorują osoby prezentujące

niższy status) i skład etniczny (w społeczeństwach wieloetnicznych wyższe wskaźniki

zachorowań występują wśród mniejszości rasowych).

Choroby przenoszone przez kontakty seksualne należą do jednych z najczęściej

występujących chorób zakaźnych — w 1995 r. liczba zarejestrowanych przypadków kiły,

rzeżączki, zakażeń chlamydiami i rzęsistkowicy wynosiła na świecie 333 mln. Przybliżona

roczna światowa ilość przypadków kiły oceniana była na 12 mln, rzeżączki na 62 mln,

zakażeń chlamydiami na 89 mln, a rzęsistkowicy na 179 mln (2). Zachorowania na choroby

weneryczne rozkładają się na świecie nierównomiernie. Największa zachorowalność (ze

13

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

względów populacyjnych) występuje u ludności Azji południowo-wschodniej, w Afryce,

Ameryce Południowej i w rejonie Karaibów. Dotyczy ona zatem w większości krajów

rozwijających się (zakażenia rzeżączką i chlamydiami są tam główną przyczyną niepłodności

kobiet).

Sytuacja epidemiologiczna chorób przenoszonych przez kontakty seksualne w Polsce

zbliżona jest obecnie do obserwowanej w rozwiniętych krajach Zachodu. Wdrożony

w Polsce, podobnie jak w innych krajach, program zwalczania chorób przenoszonych drogą

płciową przyniósł oczekiwane rezultaty. W przypadku chorób o etiologii bakteryjnej

największy wysiłek kładziony jest na wczesne wykrywanie (badania przesiewowe,

profilaktyczne badania ludności, np. kobiet w ciąży, krwiodawców itd.) oraz leczenie, w tym

leczenie profilaktyczne „kontaktów”. W przypadku chorób wirusowych główną uwagę zwraca

się na zapobieganie zakażeniu przez upowszechnianie wiedzy o chorobach przenoszonych

drogą płciową, podkreśla się również rolę zmiany obyczajowości seksualnej, która zmniejsza

ryzyko zachorowania (kontakty seksualne z jednym partnerem, unikanie przygodnych

kontaktów płciowych, stosowanie prezerwatyw).

Ważnym elementem zapobiegania następstwom chorób etiologii wirusowej, przenoszonych

drogą płciową, są badania cytologiczne szyjki macicy i pochwy u kobiet. Badania te

umożliwiają wczesne wykrycie zmian przednowotworowych tych narządów, związanych

z zakażeniem niektórymi typami wirusów brodawek i być może wirusami opryszki zwykłej.

Ogólne zasady profilaktyki zakażeń HBV oraz HIV wiążą się z zapobieganiem szerzenia się

tych chorób, które mogą być przenoszone drogą płciową, podobnie jak też ze zwalczaniem

narkomanii i zalecaniem ostrożności w kontaktach z homoseksualistami (2, 3).

Podstawowymi działaniami zmierzającymi do zapobiegania i zwalczania chorób

wenerycznych jest wczesne ich wykrywanie i leczenie oraz objęcie opieką lekarską osób

kontaktujących się z zakażonymi. Walka z tymi chorobami, zwłaszcza kiłą, wykorzystuje

wyniki okresowych badań środowiskowych osób, wśród których choroby weneryczne

występują najczęściej bądź stwarzają największe niebezpieczeństwo epidemiologiczne.

Postępowanie to wiąże się w wielkiej mierze ze zjawiskiem prostytucji i obecnie polega na

zwalczaniu jej przyczyn. Oprócz ewentualnych okresowych lekarskich oględzin prostytutek,

uzupełnionych badaniem laboratoryjnym (w celu wykrycia zakażenia kiłą i rzeżączką), tego

typu kontroli sanitarnej ze względów epidemiologicznych poddawany bywa także personel

niektórych zakładów pracy (szpitali, żłobków, restauracji itp.), dawcy krwi oraz osoby,

u których niebezpieczeństwo zakażenia jest szczególnie duże, na przykład narkomani

14

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

i alkoholicy (ze względu na to, że stan zamroczenia, znosząc świadomość i hamulce

moralne, naraża na zakażenie w sposób specjalny). Systematyczne prowadzenie

serologicznych badań kobiet w ciąży doprowadziło w praktyce do likwidacji kiły wrodzonej.

Kiła w Polsce oraz w większości krajów podlega obowiązkowi rejestracji i stanowi

prawdopodobnie najlepiej udokumentowaną chorobą weneryczną. Przekonująca i fachowo

realizowana oświata zdrowotna posiada podstawowe znaczenie w zwalczaniu i zapobieganiu

zakażeniom rzeżączkowym. Podatność na zakażenie dwoinką Neissera jest powszechna

i jak dotąd brak jest możliwości zwiększenia stanu odporności organizmu na zakażenie tym

drobnoustrojem (1, 2).

2.3. Zakażenie HIV (choroba AIDS)

Wirus upośledzenia odporności człowieka HIV odkryty został w 1983 r. Wyizolowano go

z hodowli komórek uzyskanych z biopsji węzła chłonnego. Wirus ten jest retrowirusem

i występuje w formie dwóch typów wykazujących odmienność biologiczną: HIV-1 (najbardziej

rozpowszechniony na świecie) i HIV-2 (wywołujący zakażenia głównie Afryce Zachodniej,

a w Europie — w Portugalii). Zakażenie powoduje wystąpienie człowieka zaburzeń

immunologicznych, które wyrażają się wywołaniem stanu upośledzenia odporności,

pociągającym z czasem poważne następstwa kliniczne. Wirus HIV zakaża limfocyty T CD

4+

,

będące komórkami odpowiedzi immunologicznej, jak również inne komórki dysponujące

receptorem, umożliwiającym wniknięcie wirusa. Zakażony organizm traci zdolność

uruchamiania skutecznych reakcji obronnych.

Do przeniesienia zakażenia dochodzi na skutek kontaktu z krwią, nasieniem męskim,

wydzieliną pochwy i macicy, w których obecny jest wirus. Kontakty seksualne

(homoseksualne i heteroseksualne), przetaczanie krwi i podawanie produktów

krwiopochodnych, sztuczne zapładnianie, przeszczepianie tkanek i narządów są

najczęstszymi sposobami umożliwiającymi przeniesienie wirusa. Ważną rolę w pośrednim

szerzeniu zakażeń pełni używanie zanieczyszczonego krwią sprzętu medycznego

i niemedycznego. Do zakażenia dochodzić może również w trakcie bezpośredniego kontaktu

w sposób wertykalny, tj. od zakażonej matki do płodu lub noworodka.

Na zakażenie zawodowe narażony może być też personel medyczny, nieprzestrzegający

właściwych zasad higieny i bezpieczeństwa w pracy zawodowej. Wrotami zakażenia stają

się uszkodzenia skóry lub błon śluzowych, niejednokrotnie niedostrzegalne, przez które

15

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

wnika wirus. Źródłem jest człowiek będący rezerwuarem zarazka. Wirus w organizmie

zakażonego, pozostając w nim aż do śmierci, jest stale obecny w formie inwazyjnej,

stwarzając groźbę przeniesienia zarazka na innych (2, 3).

Po względnie krótkim okresie wylęgania (trwającym do 10 dni) pojawić się mogą, o ile proces

chorobowy nie przebiega bezobjawowo, objawy ostrej choroby retrowirusowej (określanej też

zespołem mononukleozopodobnym — z gorączką, powiększeniem obwodowych węzłów

chłonnych, osutką, biegunką, zapaleniem gardła, osłabieniem, sennością, bólami

mięśniowo-stawowymi, objawami neurologicznymi), co jest wynikiem ostrej i pierwotnej

wiremii, ustępującej zazwyczaj samoistnie w czasie do 2 tygodni. Następnie rozpoczyna się

okres bezobjawowy, trwający latami, lecz już po 4 do 6 tygodni od czasu wniknięcia wirusa

do organizmu dokonuje się u zakażonego serokonwersja, tj. pojawiają się przeciwciała

skierowane przeciwko białkom wirusa. Jest to tzw. okienko serologiczne, czyli okres, jaki

upływa od zakażenia do wytworzenia przeciwciał anty-HIV, w którym zakażony może już

przekazywać wirusa innym ze względu na jego gwałtowną replikację. Po dłuższym czasie

(trwającym latami) u zakażonego rozwijają się objawy, które składają się na stan nabytego

zespołu upośledzenia immunologicznego AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) —

jest on zakończeniem procesu zakażenia HIV, doprowadzającym ostatecznie do śmierci (jak

dotąd choroba nie jest w pełni wyleczalna).

Rozwój pełnoobjawowego AIDS jest poprzedzony chorobowym zespołem

limfoadenopatycznym i objawami ogólnoustrojowymi, bez jednolitych cech. Z czasem objawy

nasilają się, wyrażając się gorączką, potliwością, biegunką, utratą masy ciała, osłabieniem

(stanem określonym jako zespół wyczerpania) oraz otępieniem. Mechanizmy obronne

zostają tak uszkodzone, że dołączają się objawy wynikające z zaistniałych zakażeń

oportunistycznych o różnej etiologii (spowodowane mogą być przez wirusy, bakterie, grzyby

lub pierwotniaki), doprowadzając do wyniszczenia organizmu i stwarzając bezpośrednie

zagrożenie życia. Ostatecznie, kliniczne objawy AIDS związane są głównie z wystąpieniem

charakterystycznych dla tej choroby powikłań, na przykład zapalenia płuc, gruźlicy,

niektórych nowotworów (najczęściej mięsaka Kaposiego i chłoniaków, np. Burkitta), jak

również różnorakich przewlekłych lub nawracających stanów chorobowych.

Bez względu na to, który z wirusów HIV spowodował zakażenie, przebieg choroby bywa

podobny, a objawy kliniczne AIDS są analogiczne. Od zakażenia do rozwoju choroby upływa

średnio 10 lat. Zapobieganie i zwalczanie zakażenia HIV sprowadza się do izolowania

rezerwuaru zarazka oraz do przecinania dróg jego szerzenia się. W praktyce postępowanie

16

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

to polega na eliminowaniu zakażonych spośród dawców krwi, nasienia, tkanek oraz

narządów, osób z grupy ryzyka i zakażonych. Służy temu przeprowadzanie wywiadu

i badanie przedmiotowe dawców, a ostatnim etapem tego postępowania jest poszukiwanie

obecności przeciwciał anty-HIV w surowicy. Każda osoba, u której stwierdzono

seropozytywność, winna być potraktowana jako potencjalnie zakaźna (obecność przeciwciał

nie działa ochronnie). Ostateczną podstawą stwierdzenia zakażenia HIV jest dodatni wynik

testu potwierdzającego (2, 3).

Umieszczenie chorego na AIDS w szpitalu (na oddziale) zakaźnym izoluje go od otoczenia

i uniemożliwia bezpośrednie przenoszenie wirusa na inne osoby. Z podobnych powodów

wymagają izolacji zakażeni HIV — krwawiący lub gdy wykonuje się u nich zabiegi inwazyjne.

Na podkreślenie zasługuje konieczność uzyskania zgody od osoby badanej na wykonywanie

u niej testu serologicznego, wykrywającego zakażenie HIV oraz obowiązek poinformowania

zainteresowanego o jego wyniku. Lekarz winien zachować w tajemnicy uzyskane

wiadomości dotyczące badanego i osób z nim związanych.

Pacjent ma prawo poddać się badaniom anonimowo, lecz lekarz winien uzyskać jego

akceptację dotyczącą wszystkich podejmowanych działań. Uzyskuje się to w trakcie

poradnictwa udzielanego przez lekarza zakażonym i ich najbliższym (partnerom

seksualnym). Nawet gdy wyniki badania wypadną ujemnie, poradnictwo spełniać winno rolę

ogólną, tj. przekazać zalecenia, mające na celu zmianę zachowań osób z grupy ryzyka

(np. narkomanów, homoseksualistów).

Światowa Organizacja Zdrowia już w 1987 r. utworzyła odrębną agendę ds. AIDS, mającą na

celu urzeczywistnianie opracowania światowego programu zapobiegania tej chorobie oraz

koordynującego programy krajów członkowskich. W 1996 r. zastąpiony został on programem

Organizacji Narodów Zjednoczonych (realizowany przez 6 zainteresowanych agend),

obejmującym nie tylko zagadnienie profilaktyki AIDS, ale i opieki nad chorymi oraz

zakażonymi HIV. Polsce już w 1985 r. powołany został pełnomocnik Ministra Zdrowia

i Opieki Społecznej ds. zachorowań na AIDS (wspomagany zespołem doradców).

Doprowadziło to m.in. do umieszczenia AIDS w wykazie chorób zakaźnych podlegających

przymusowemu leczeniu (Rozporządzenie Rady Ministrów z 21 października 1986 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie ustalenia wykazów chorych zakaźnie —

Dz.U. z 1986 r., nr 40, poz. 197). W 1995 r. Sejm zaakceptował Krajowy Program

Zapobiegania HIV i Opieki nad Żyjącymi z HIV oraz chorymi na AIDS (lata 1996–1998), który

17

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

scalał wszelkie działania przeciwepidemiczne. Z programu tego wynika między innymi, że

skuteczne zapobieganie AIDS wymaga zespolenia wysiłku całego społeczeństwa, a nie tylko

pracowników ochrony zdrowia (2).

W celu uzyskania danych na temat zakażeń HIV prowadzony jest w Polsce zakodowany

system ich rejestracji. Służy temu specjalny formularz, który po wypełnieniu (przez lekarza

placówki ochrony zdrowia i kierowników pracowni diagnostycznych, prowadzących badania

przesiewowe oraz potwierdzające) przekazywany jest właściwej stacji

sanitarno-epidemiologicznej oraz Państwowemu Zakładowi Higieny w Warszawie (jako

informacja poufna), a następnie odpowiednim władzom centralnym resortu zdrowia. Również

zachorowania i zgony z powodu AIDS winny być zgłaszane (na ujednoliconych formularzach

jako informacja zakodowana i poufna) do właściwych wojewódzkich stacji

sanitarno-epidemiologicznych. Zachorowania na AIDS podlegają obowiązkowemu

zgłaszaniu do Światowej Organizacji Zdrowia przez centralne władze resortu zdrowia państw

członkowskich (2, 3).

18

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

3. Procesy epidemiczne a stan zdrowia społeczeństwa

3.1. Warunki zaistnienia procesu epidemicznego choroby zakaźnej

Choroba zakaźna i pasożytnicza człowieka winna być rozumiana pod względem uzależnień

biologicznych jako związek organizmu gospodarza z pasożytującym na jego szkodę

czynnikiem patogennym. Aby proces zakażenia drobnoustrojami lub inwazji pasożytniczej

dochodził do skutku, a następnie mógł rozprzestrzeniać się, winny być spełnione

następujące warunki: istnienie rezerwuaru zarazka, funkcjonowanie dróg jego szerzenia się

oraz obecność organizmu podatnego na działanie patogenu. Warunki te są w zasadzie

niezmienne, lecz ze względu na swoiste cechy zarazka różnorakie kształtowanie się

warunków środowiskowych i zmieniający się stan wrażliwości organizmu gospodarza

podlegać mogą pewnemu zróżnicowaniu.

Źródłem (rezerwuarem) zarazka staje się miejsce jego naturalnego pobytu, tj. rozwoju

i namnażania się. Zazwyczaj jest nim ustrój chorego człowieka lub zwierzęcia, ale może też

być nim organizm niewykazujący objawów chorobowych, odgrywający wówczas rolę

nosiciela czynnika patogennego. Aby doszło do procesu rozprzestrzeniania się patogenu

muszą zaistnieć warunki, umożliwiające jego przedostawanie się z organizmu będącego

rezerwuarem do innego, który stanie się kolejnym gospodarzem. Drogi szerzenia się są

typowe dla określonego rodzaju patogenu i powiązane są z miejscem jego namnażania,

a zwłaszcza sposobem, w jaki opuszcza on organizm gospodarza. Warunki panujące poza

organizmem w środowisku, w którym znalazł się patogen, decydują o możliwości jego

przeżywania. Dokonywanie właściwie przeprowadzanych zabiegów dezynfekcji, dezynsekcji

i ewentualnie deratyzacji jest w stanie przyczynić się do przerwania procesu szerzenia się

infekcji chorób zakaźnych i inwazji pasożytniczych (2, 3).

Należy zaznaczyć, że znajomość sposobu szerzenia się patogenów zadecydowała

o wprowadzeniu powszechnie stosowanego sposobu epidemiologicznej klasyfikacji chorób

zakaźnych i pasożytniczych. Ostatnim warunkiem, który musi zostać spełniony, aby doszło

do zachorowań na chorobę zakaźną lub pasożytniczą jest obecność wrażliwego organizmu,

do którego trafia patogen. Powszechnie obecnie praktykowanym sposobem

doprowadzającym do przełamania wrażliwości i wytworzenia stanu czynnej odporności

organizmu są szczepienia ochronne. Dokonuje się ich wtedy, gdy zaistnieją techniczne

możliwości wyprodukowania szczepionki oraz znajdują one uzasadnienie pod względem

19

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

epidemiologicznym. W bardziej ograniczonym zakresie stosowane bywają surowice lub

globuliny odpornościowe, zawierające gotowe przeciwciała, które po podaniu stwarzają

jedynie krótkotrwały stan biernej odporności. Choroby zakaźne w minionych

dziesięcioleciach decydowały w największej mierze o stanie zdrowia społeczeństwa i były

główną przyczyną zgonów ludności. Stopniowo jednak zmniejszała się groźba, jaką

stwarzały choroby zakaźne, tak iż od lat sześćdziesiątych ubiegłego wieku w Polsce

zaobserwować można wyraźną poprawę sytuacji epidemiologicznej, dotyczącej chorób

zakaźnych. Przestały zagrażać poprzednio nagminnie występujące choroby, takie jak:

epidemiczny dur wysypkowy, błonica, choroby weneryczne oraz — w coraz większej mierze

— choroby zakaźne szerzące się jako zakażenie przez przewód pokarmowy.

Po sukcesach w opanowaniu większości chorób zakaźnych, a nawet wykorzenieniu

niektórych, zarysowało się niebezpieczeństwo nowych zachorowań do niedawna

nieznanych. W latach osiemdziesiątych XX w. zaczęto rozpoznawać i rejestrować przypadki

zespołu nabytego upośledzenia odporności, jak również różnicować typy wirusowego

zakażenia wątroby i wyodrębniać inne jednostki zakaźne, dotąd nieopisywane (2).

3.2. Środowiska i grupy społeczne o zwiększonym ryzyku

Zagrożenia wczesnego wieku rozwojowego

Człowiek we wczesnym wieku rozwojowym, we wszystkich jego fazach, jest szczególnie

narażony na niekorzystny wpływ zanieczyszczeń środowiska naturalnego. Dotyczy to

zwłaszcza małych dzieci. W odniesieniu do tych zagrożeń nie możemy traktować dziecka jak

„małego dorosłego”. Na każdy kilogram masy ciała dziecka przypada znacznie więcej wypitej

wody, spożytego pokarmu, wdychanego powietrza, a wraz z tym przyswaja ono

proporcjonalnie więcej znajdujących się tam ewentualnych zanieczyszczeń. Ponadto

charakterystyczne dla okresów rozwojowych sposoby zachowań niemowląt i małych dzieci

powodują większe narażenie na zanieczyszczenie środowiska. I tak, niemowlę i małe

dziecko poznaje przedmioty metodą „ręka–usta”, co naraża je na większy kontakt z kurzem,

glebą oraz toksynami zawartymi na przykład w nieatestowanych zabawkach (farbowane

pluszaki i inne zabawki). Również nawyk zabawy „blisko gruntu” oraz mały wzrost dziecka

powodują, że wdycha ono więcej kurzu i toksyn w przeliczeniu na masę ciała niż dorosły

w podobnych warunkach otoczenia. Odnosi się to zwłaszcza do dzieci mieszkających

w ośrodkach uprzemysłowionych i w pobliżu głównych tras komunikacyjnych, gdzie na

niższych wysokościach stężenie wielu czynników toksycznych jest większe. Na przykładzie

20

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

ołowiu, który jest najlepiej zbadanym czynnikiem toksycznym, wykazano, że dzieci z terenów

uprzemysłowionych, gdzie stężenie ołowiu w środowisku jest największe, nawet przy

poziomie ołowiu we krwi niższym lub zbliżonym do 100 µg/dm

3

wykazują pewne zaburzenia

zachowania, obniżenie zdolności koncentracji uwagi i wskaźnika inteligencji, w porównaniu

z rówieśnikami z terenów mniej zanieczyszczonych tym metalem. Świadczy to o tym, że

dłuższe przebywanie w środowisku nawet umiarkowanych stężeń ołowiu wpływa

niekorzystnie na rozwijający się mózg; wykazały to również badania przeprowadzone

w Polsce wśród dzieci z terenu Legnicko-Głogowskiego Zagłębia Miedziowego (2).

Miejscem zagrożenia może być również najbliższe dziecku środowisko domowe. W wielu

domach są przechowywane, często w miejscach łatwo dostępnych dzieciom, produkty

pestycydowe służące do zwalczania insektów, farby zawierające ołów i inne metale ciężkie,

rozpuszczalniki, lakiery itp. Stanowią one bezpośrednie zagrożenie ostrego zatrucia tymi

związkami. Żywność pochodząca z upraw na terenach skażonych metalami ciężkimi

(obszary uprzemysłowione) oraz pestycydami i ich metabolitami (nadmierna chemizacja

rolnictwa) stanowi również zagrożenie dla zdrowia młodego organizmu. Kumulacja metali

ciężkich w żywności sprzyja powstawaniu niedoborów innych niezbędnych pierwiastków,

takich jak: żelazo, magnez, wapń i cynk, natomiast związki pestycydowe zawarte

w skażonym pożywieniu wykazują działanie neurotoksyczne, hepatotoksyczne,

kancerogenne oraz blokujące hormony, zwłaszcza tarczycy. Pestycydy przenikają przez

łożysko do płodu i do pokarmu matki. W badaniach pokarmu matczynego,

przeprowadzonych w różnych krajach (Francja, Hiszpania, Norwegia, Argentyna)

stwierdzono obecność wielu pestycydów chloroorganicznych i ich metabolitów. W niektórych

badanych próbkach stwierdzano nawet przekroczenie ich dziennych dopuszczalnych dawek

(wg norm WHO). Dotyczyło to pokarmu kobiet mieszkających w okolicach

uprzemysłowionych, gdzie wykazano skażenie środowiska oraz pokarmu kobiet

z gospodarstw domowych, w których przeprowadzano wiele zabiegów z użyciem

pestycydów. Zagrożenie dotyczy więc wszystkich grup wiekowych we wczesnym okresie

rozwojowym. Można je zmniejszyć przez eliminowanie z diety dziecięcej oraz diety kobiet

ciężarnych i karmiących produktów pochodzących z nieznanych upraw. Promowanie

żywności pochodzącej z upraw ekologicznych, specjalnie kontrolowanych i oznakowanych,

powinno iść w parze z ich odpowiednio przystępną ceną (2, 3).

Wybrane zagadnienia zdrowia kobiet

Zgodnie z danymi Rocznika Statystycznego 2000 kobiety stanowią 51,4% ogółu ludności

Polski (106 kobiet na 100 mężczyzn), w miastach — 52,3%, a na wsi — 50,0%. Udział kobiet

21

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

i mężczyzn w populacji zależy od wieku. Wśród najmłodszych — do 2. roku życia — na

100 chłopców przypadają 94 dziewczynki, w wieku od 3 do 14 lat — 95/100. W wieku od

15 do 30 lat na 100 mężczyzn jest 96 kobiet, a od 30 do 40 — 98/100. Wśród ludności od

40. roku życia przeważają kobiety. Wśród osób w wieku od 40 do 45 lat kobiet jest 100,1 na

100 mężczyzn, w wieku 45–65 lat — 110/100, a powyżej 65 lat już blisko 163 kobiety na

100 mężczyzn. Dominacja kobiet w populacji w miastach zaczyna się już od wieku 30–34 lat,

na wsi znacznie później — dopiero od wieku 55–59 lat.

Mniejsza umieralność kobiet niż mężczyzn powoduje, że kobiety żyją dłużej średnio o blisko

9 lat. Porównując liczbę zgonów z poszczególnych przyczyn można stwierdzić, że niektóre

częściej występują u kobiet niż u mężczyzn. Spośród ogólnych chorób należą do nich

zaburzenia wydzielania wewnętrznego, odżywienia i przemiany materii (w tym cukrzyca),

choroba nadciśnieniowa, choroby naczyń mózgowych i choroby tętnic. Specyficzne to

oczywiście zgony w przebiegu ciąży, porodu i połogu. Z pozostałych przyczyn częściej

umierają mężczyźni. Ogółem w Polsce w 1998 r. na 100 tys. ludności zmarło 1062 mężczyzn

i 885 kobiet. Mniejsza umieralność kobiet nie oznacza, że są one generalnie zdrowsze niż

mężczyźni, a na pewno nie to, że czują się zdrowsze. Z ogólnopolskiego reprezentacyjnego

badania stanu zdrowia (Rocznik Statystyczny, 2000) wynika, że 18,4% kobiet ocenia swój

stan zdrowia jako zły lub bardzo zły, wśród mężczyzn taką ocenę podawało 14,6%. Jest to

prawdopodobnie odzwierciedleniem nie tylko większej u kobiet niż u mężczyzn tendencji do

skarżenia się, ale i rzeczywistych różnic stanu zdrowia. Charakterystyczne jest to, że

u kobiet występuje jednocześnie większa liczba chorób przewlekłych, u mężczyzn —

mniejsza, ale choroby są poważniejsze. Odpowiedzialność za większość obowiązków

domowych nadal spoczywa na kobietach, mimo tego, że wiele z nich pracuje zawodowo.

Powoduje to, że (nie tylko w naszym kraju) kobiety mają o wiele mniej wolnego czasu niż

mężczyźni i czują się stale zmęczone (np. w Anglii mężczyzna ma tygodniowo ok. 48 godz.

czasu wolnego, a kobieta tylko 22). W niedawno przeprowadzonych w Instytucie Medycyny

Pracy w Łodzi badaniach grupy kobiet, reprezentantek różnych zawodów, stwierdzono, że

w bilansie tygodniowym czas zajmowania się domem jest dłuższy niż czas pracy zawodowej

o blisko 7 godzin. Takie zaangażowanie pracujących zawodowo mężczyzn w pracę w domu

jest w naszym kraju sporadyczne (2, 3).

Badania dotyczące skutków zdrowotnych pracy kobiet obejmowały jedynie pracę zawodową.

Nigdy nie udowodniono jednoznacznie negatywnego wpływu pracy zawodowej kobiet na ich

stan zdrowia. Przeciwnie, istnieją dane, że populacja pracujących jest zdrowsza niż

generalna, gdyż pracę zawodową kontynuują osoby zdrowe, a w każdym razie te, których

22

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

stan zdrowia pozwala na to. Rozpatrując rzeczywiste możliwości wykonywania różnych

rodzajów pracy przez kobiety, uwzględnia się ich odmienności morfologiczne i fizjologiczne,

powodujące, że ich wrażliwość na czynniki występujące w środowisku, możliwości oraz

zdolność do pokonywania niektórych obciążeń jest inna niż u mężczyzn. Poziom ochrony

zdrowia kobiet i mężczyzn musi być jednakże jednakowy, dlatego w niektórych przypadkach

istnieje konieczność tworzenia innych normatywów higienicznych dla kobiet i mężczyzn.

Kobiety i mężczyźni zazwyczaj różnią się wzrostem, choć oczywiście są wśród obu pici

osoby o takich samych rozmiarach ciała. Przeciętna kobieta jest takiego wzrostu jak 5%

mężczyzn uszeregowanych według wzrostu, zaś przeciętny mężczyzna takiego wzrostu jak

5% uszeregowanych w ten sam sposób kobiet. Inne są również proporcje ciała kobiecego

i męskiego — kobiety maja względnie mniejsze stopy, szczuplejsze ramiona, za to bardziej

rozłożyste biodra, szerszą miednicę i większą ruchomość stawów. Te różnice rozmiarów

ciała mogą być u kobiet powodem dolegliwości ze strony układu ruchu w sytuacji, gdy

pracują one na stanowiskach lub posługują się narzędziami konstruowanymi na miarę

mężczyzn. Różnice masy ciała kobiet i mężczyzn są mniej wyraźne — ocenia się, że istnieje

25% szans na to, by znaleźć kobietę cięższą od mężczyzny. Kobiety mają więcej tkanki

tłuszczowej niż mężczyźni (kobiety średnio 25%, mężczyźni 18%), zaś względnie mniejszą

masę mięśni. Z tym związana jest gorsza tolerancja stresu termicznego u kobiet, choć

większa grubość podskórnej tkanki tłuszczowej u kobiet niż u mężczyzn stanowi lepszą

warstwę izolacyjną. Mimo tego kobiety nie wykazują lepszych właściwości

termoregulacyjnych od mężczyzn, gdyż mniejsza jest u nich produkcja ciepła

metabolicznego, co jest wynikiem mniejszej aktywnej masy ciała (2). Większa ilość tkanki

tłuszczowej sprawia, że kobiety są bardziej wrażliwe na substancje chemiczne

rozpuszczalne i deponowane w tłuszczach (np. na rozpuszczalniki organiczne). Stwierdzono,

porównując neurobehawioralne skutki narażenia na rozpuszczalniki u kobiet i mężczyzn, że

różnice w porównaniu z osobami nienarażonymi są większe u kobiet niż u mężczyzn, mimo

że nie zatrudniano kobiet w warunkach istotnego narażenia. U kobiet narażonych na

rozpuszczalniki większemu uszkodzeniu ulegają funkcje umysłowe i motoryczne,

u mężczyzn pojawia się więcej subiektywnych dolegliwości.

W organizmie kobiet mniejsza jest niż u mężczyzn całkowita ilość wody pozakomórkowej

i wewnątrzkomórkowej, mniejsza całkowita objętość krwi i objętość osocza. W sytuacji, gdy

przeciętny mężczyzna i przeciętna kobieta eksponowani będą na takie same stężenia

ksenobiotyków rozpuszczalnych w wodzie, okaże się, że w płynach ustrojowych kobiety

będzie ono większe. Dla narażenia zawodowego istotne znaczenie ma również szybkość

i rozmiar absorpcji przezskórnej. Jej wielkość zależy od powierzchni ciała, a ponieważ jest

23

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

ona mniejsza u kobiet — przezskórna absorpcja może być u nich mniejsza niż u mężczyzn

(2).

Rzeczywista siła różnych grup mięśni kobiet stanowi od 50% do 80% wartości stwierdzanych

u mężczyzn. Szczególnie duże różnice dotyczą siły kończyn górnych, zwłaszcza ramion. Ma

to duże znaczenie dla możliwości przenoszenia ciężkich przedmiotów. Mniejsza siła

mięśniowa kobiet jest rekompensowana w pewnym stopniu większą wytrzymałością,

zwłaszcza na wysiłek statyczny. Wytłumaczeniem może być względnie lepsze u kobiet

unaczynienie mięśni (taka sama liczba naczyń przy mniejszej masie mięśniowej). Różnice

siły mięśniowej kobiet i mężczyzn mogą być jedną z rozważanych przyczyn częstszego

występowania dolegliwości i uszkodzeń układu ruchu u kobiet. Większość dolegliwości

stwierdza się wówczas, gdy podczas pracy wymagane jest używanie maksymalnych sił.

Jeżeli czynności wymagają rozwijania umiarkowanej siły lub powtarzających się wysiłków

statycznych, dolegliwości u kobiet są rzadsze niż u mężczyzn. Różnice częstości

występowania dolegliwości w okolicy lędźwiowo-krzyżowej są minimalne, z lekką przewagą

mężczyzn, natomiast różnice dotyczące innych odcinków układu ruchu są większe, przy

czym przewaga jest po stronie kobiet (2).

Możliwości wysiłkowe kobiet i mężczyzn są zróżnicowane w dużym stopniu. Maksymalne

możliwości zużycia tlenu — VO

2

max (syntetyczna miara możliwości wysiłkowych) są u kobiet

w każdej grupie wiekowej o około 30% mniejsze niż u mężczyzn. Przyczyny tych różnic są

wielorakie. Najważniejsze to różnice masy ciała ogółem i masy mięsni, ale także mniejsze

serce, mniejsza objętość wyrzutowa i pojemność minutowa serca, mniejsza objętość krwi

krążącej, mniejsza liczba krwinek czerwonych i mniejsza zawartość hemoglobiny

w krwinkach. Analizując bezwzględne wartości maksymalnego zużycia tlenu można

stwierdzić, że istnieje duża zmienność międzyosobnicza, a skrajne wartości VO

2

max kobiet

i mężczyzn pokrywają się. Poziom VO

2

max (poziom wydolności fizycznej) określa, jak ciężką

pracę można wykonać bez zmęczenia. Powszechnie przyjmuje się, że granicą obciążenia

akceptowanego dla codziennie wykonywanej pracy ciągłej jest 30% maksymalnych

możliwości, zaś dla pracy wykonywanej z przerwami — 50%. Wobec przeciętnie niższego

u kobiet maksymalnego zużycia tlenu racjonalna jest przyjęta powszechnie klasyfikacja

ciężkości, wyznaczająca granice pracy lekkiej, średniociężkiej, ciężkiej i bardzo ciężkiej na

niższym poziomie dla kobiet niż dla mężczyzn (2).

24

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

Tabela 1. Klasyfikacja ciężkości pracy dla kobiet i mężczyzn

Mężczyźni Kobiety

Klasa ciężkości

Kcal/8h pracy

kcal/8h pracy

kcal/8h pracy

kcal/8h pracy

Bardzo lekka

Do 300

do 1250

do 200

do 840

Lekka 300–800

1250–3350

200–700

840–2900

Średnio ciężka 800–1500 3350–6300

700–1000

2900–4200

Ciężka 1500–2000

6300–8400

1000–1200

4200–5000

Bardzo ciężka

Ponad 2000

ponad 8400

ponad 1200

ponad 5000

Źródło: Indulski, Jethon, Dawydzik, 2000: 290.

Zagrożenia późnego wieku rozwojowego (gerontologiczne)

Pojęcie późny wiek rozwojowy nie jest określeniem ścisłym, w podręczniku ma charakter

umowny jako tytuł jednego z rozdziałów dotyczących faz życia. Z fizjologicznego punktu

widzenia życie człowieka składa się z trzech okresów:

— okresu dzieciństwa i młodości, w którym organizm rozwija się, wielkość i funkcje

narządów wzrastają, procesy anaboliczne przeważają nad procesami katabolicznymi;

trwa on od urodzenia do około 25. roku życia;

— okresu równowagi między procesami rozwoju i inwolucji — trwa od około 25. do około

35. roku życia, jest więc znacznie krótszy od powszechnie przyjętego określenia wiek

średni;

— okresu przewagi procesów katabolicznych nad anabolicznymi, ze stopniowym nasilaniem

się procesów inwolucyjnych, który można określić nazwą starzenia się. Okres ten

rozpoczyna się już w wieku około 35 lat i trwa do końca życia. Nie jest on jednak

równoznaczny z określeniem starość, która potocznie określa znacznie późniejszą,

końcową fazę życia.

Starzenie się jest naturalnym, długotrwałym i nieodwracalnym procesem fizjologicznym,

zachodzącym w osobniczym rozwoju żywych organizmów, w tym także człowieka. Starzenie

ma więc charakter dynamiczny, przebiega w czasie, może ulegać przyspieszaniu lub

zwalnianiu. Proces starzenia ma złożone uwarunkowania genetycznej biologiczne

i środowiskowe.

Starość ma charakter statyczny, w dużym stopniu jest pojęciem umownym, oznacza późny

okres życia i nieuchronnie kończy się śmiercią. Jako początek starości w zastosowaniu do

25

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

badań biologicznych i medycznych przyjmuje się 60. lub 65. rok życia (zarówno dla

mężczyzn, jak i kobiet), natomiast w badaniach socjologicznych i demograficznych początek

starości jest utożsamiany z wiekiem emerytalnym (w Polsce — 60. rok życia dla kobiet

i 65. rok życia dla mężczyzn) (2).

Mówiąc o wieku, zazwyczaj odnosimy się do liczby przeżytych lat lub roku urodzenia,

pomijając jakby proces rozwoju i starzenia się. Tak pojęty wiek nazywa się wiekiem

chronologicznym (metrykalnym, kalendarzowym). Osoby w tym samym wieku

chronologicznym mogą jednak różnić się od siebie pod względem stanu zdrowia, sprawności

oraz zaawansowania procesów starzenia. Za pomocą odpowiednich testów można ocenić

zaawansowanie procesów starzenia i w ten sposób ustalić wiek biologiczny albo też —

stosując odpowiednie testy sprawnościowe — określić wiek czynnościowy. W ten sposób

uwidacznia się różnica między wiekiem chronologicznym (data urodzenia), wiekiem

biologicznym (zaawansowanie starzenia) oraz wiekiem czynnościowym (ocena stopnia utraty

sprawności).

Procesy starzenia przebiegają u różnych osób z różną prędkością, dlatego wyróżniamy trzy

typy starzenia:

— starzenie fizjologiczne (prawidłowe), w którym wiek chronologiczny jest zgodny z wiekiem

biologicznym,

— starzenie przedwczesne (patologiczne), gdy wiek biologiczny lub czynnościowy jest

bardziej zaawansowany niż wynika to z wieku chronologicznego,

— starzenie opóźnione, charakteryzujące się małym zaawansowaniem procesów starzenia

w stosunku do wieku chronologicznego (2, 3).

W gerontologii stosuje się także inne typologie starzenia. Jedną z nich jest podział starzenia,

który zaproponowali Rowe i Kahn: starzenie zwyczajne (usual ageing), patologiczne

(impaired) i pomyślne (successful) (2). Starzenie pomyślne (wg Bień) określane jest jako

najbardziej optymalne z możliwych przebiegów starzenia, wolne od patologii, a także

kształtowane pozytywnie przez uwarunkowania zewnętrzne o minimalnych deficytach

fizjologicznych, psychologicznych, społecznych, przypisywanych wiekowi chronologicznemu

(2).

Istnieje dwustronny związek wzajemnego ujemnego oddziaływania starzenia i chorób.

Starzenie zwiększa ryzyko niepomyślnego przebiegu chorób, pogarsza rokowanie dotyczące

26

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

wyleczenia i życia. Z kolei choroby zwiększają ryzyko niepomyślnego przebiegu starzenia, co

przedstawia poniższa rycina.

Starzenie

Choroba

+++

Rysunek 1. Dodatnie sprzężenie zwrotne: starzenie–choroba

Źródło: Indulski, Jethon, Dawydzik, 2000: 300.

Tak więc zaawansowanie wieku starszego oraz procesów starzenia jest istotnym czynnikiem

ryzyka, pogarszającym przebieg i rokowanie wielu stanów chorobowych. W każdym

przypadku, dotyczącym pacjenta w starszym wieku, lekarze powinni rozważyć ryzyko

związane z wiekiem i wziąć je pod uwagę przy wyborze sposobu postępowania (2).

Profilaktyka starzenia

Obecnie każdy człowiek żyjący w Europie ma wysokie prawdopodobieństwo przekroczenia

wieku 65 lat i dalszego wieloletniego życia w okresie starości, jest więc sprawą wielkiej wagi,

aby oczekująca go starość była jak najzdrowsza i spędzana w jak najlepszej kondycji. Coraz

istotniejsze jest więc odpowiednie przygotowanie ludzi w średnim wieku do wejścia w wiek

starszy, czyli właściwa profilaktyka starzenia (profilaktyka geriatryczna).

Starość nie jest chorobą, a profilaktyka geriatryczna nie ma na celu zapobiegania starości

jako takiej. Celem jej jest ochrona zdrowia starego człowieka, zapobieganie przedwczesnej

i patologicznej starości oraz niedołęstwu starczemu.

Działania profilaktyczne należy rozpocząć już w wieku średnim, tak aby w kalendarzową

starość wejść w jak najlepszym stanie zdrowia, z wyrobionymi nawykami zdrowego styku

życia. Zalecenia profilaktyki geriatrycznej mają niewielką wartość dla osób w późnej starości,

gdy już zaszły te wszystkie zmiany i okoliczności, które determinują patologiczne starzenie

(2, 3). Profilaktykę starzenia dzieli się na pierwotną i wtórną. Pierwotna profilaktyka

geriatryczna ma na celu opóźnienie w czasie procesu starzenia, ukierunkowana jest na ludzi

zdrowych, szczególnie zagrożonych przedwczesnym starzeniem. Wtórna profilaktyka

27

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

geriatryczna ma za zadanie zapobieganie zniedołężnieniu starczemu. Przedmiotem jej są

ludzie starzy, obarczeni chorobami i na te choroby jest ukierunkowana.

Ważną rolę w prewencji geriatrycznej pełni oświata zdrowotna, która powinna uwzględniać

swoiste problemy związane ze starszym wiekiem, przygotowywać do starości, a także

pomagać w wyrobieniu nawyków prozdrowotnych, zapobiegających szybkiemu

postępowaniu starzenia. Wiele jest elementów profilaktyki starzenia, na które chcielibyśmy

zwrócić uwagę, a mianowicie:

— higienizacja życia,

— odżywianie,

— aktywność ruchowa,

— aktywność środowiskowa.

Zarówno w lecznictwie otwartym, jak i w zamkniętym, ludzie starzy stanowią przeważającą

grupę pacjentów wszystkich specjalności medycznych (z wyjątkiem pediatrii i położnictwa).

Wynika stąd konieczność zaadaptowania struktur opieki zdrowotnej do potrzeb ludzi starych

jako głównych konsumentów świadczeń medycznych (2, 3).

Właściwą placówką dla sprawowania podstawowej opieki zdrowotnej nad ludźmi starymi jest

gabinet lekarza rodzinnego, wyszkolonego w zakresie odmienności postępowania

z pacjentami w starszym wieku. Lekarz rodzinny powinien być „geriatrą pierwszej linii”,

dobrze znającym sytuację środowiskową (rodzinną, warunki bytowe) pacjenta. Dostęp

starszego człowieka do lekarza rodzinnego powinien być łatwy zarówno w przypadku

konieczności uzyskania porady ambulatoryjnej, jak i lekarskiej porady domowej. Lokalizacja

gabinetu lekarza rodzinnego nie powinna stwarzać barier architektonicznych, utrudniających

dotarcie do niego starszego, niesprawnego człowieka.

W wielu krajach centralną postacią w organizowaniu opieki zdrowotnej nad człowiekiem

starym w jego środowisku jest pielęgniarka, zaś częstość odwiedzin pielęgniarskich

w domach starszych pacjentów przewyższa liczbę wizyt lekarskich. W Polsce sytuacja

przedstawia się odmiennie: liczba domowych porad lekarskich przekracza znacznie liczbę

odwiedzin pielęgniarki środowiskowej. Pielęgniarka wypełnia ważne zadania zarówno

w przypadku osób starszych, zdrowych i sprawnych (pomoc w utrzymaniu zdrowia i kondycji

fizycznej — funkcja edukatorki zdrowotnej), jak i w przypadku wystąpienia ostrego

zachorowania, choroby przewlekłej lub stanów terminalnych. Większe uczestnictwo

personelu pielęgniarskiego w środowiskowej opiece nad człowiekiem starym obniżałoby

28

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

ogólne koszty opieki zdrowotnej i mogłoby poprawić jakość tej opieki. Z uwagi na częstość

występowania różnego rodzaju zaburzeń psychicznych (w tym demencji, depresji) ważne

jest także zorganizowanie na szczeblu opieki podstawowej środowiskowej opieki

psychogeriatrycznej (2).

Choroby wieku starszego, zarówno ze względu na trudności diagnostyczne, jak i na mniej

pomyślny przebieg, wymagają najczęściej odpowiedniego leczenia specjalistycznego.

Przykładem może być cukrzyca w stadium niewydolności wielonarządowej, wymagająca

insulinoterapii, która powinna być prowadzona w specjalistycznych gabinetach

diabetologicznych lub przewlekła niewydolność krążenia w przebiegu choroby

niedokrwiennej, wymagająca szczególnej terapii.

Medycyna

geriatyczna

Geriatria

Medycyna specjalistyczna

Medycyna ogólna

Profilaktyka

60

70

80

Rysunek 2. Miejsce geriatrii w opiece zdrowotnej nad ludźmi starymi

Źródło: Indulski, Jethon, Dawydzik, 2000: 313.

W przypadku lecznictwa zamkniętego istnieje potrzeba organizowania oddziałów

geriatrycznych, ukierunkowanych na ocenę przebiegu starzenia i usprawnianie osób starych

po przebytej ostrej chorobie, leczonej wcześniej w innym oddziale szpitalnym. W swoim

założeniu zatem nie powinny być to oddziały dla przewlekle chorych, a oddziały diagnostyki

i rehabilitacji geriatrycznej. Oddziały geriatryczne szpitali powinny dysponować liczniejszym

personelem pielęgniarskim oraz być wyposażone w odpowiedni sprzęt inwalidzki ze względu

na ograniczoną sprawność pacjentów.

29

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

Pacjenci w starszym wieku, którzy nie rokują szybkiej poprawy stanu zdrowia, powinni być

przyjmowani do zakładów lub oddziałów pielęgnacyjno-opiekuńczych. Z placówek tych,

w których przez kilka miesięcy można kontynuować usprawnianie, osoby starsze powinny

wracać do domu odpowiednio zaadaptowanego do ich stanu zdrowia i sprawności lub być

kierowane do domów pomocy społecznej, jeżeli nie istnieje możliwość zapewnienia im

odpowiednich warunków bytowania w środowisku własnym (2).

30

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

4. Działania edukacyjno-promocyjne w zdrowiu publicznym

Edukacja zdrowotna

W sytuacji, gdy na gruncie zdrowia publicznego mówi się o edukacji zdrowotnej, ma się

z reguły na uwadze realizowane w różnych formach intencjonalne przekazy informacyjne,

adresowane do różnych grup ludzi, a także poszczególnych jednostek, których

bezpośrednim celem jest głównie prozdrowotne uformowanie ich świadomości. Zakłada się

równocześnie, że przekazywane treści powinny prowadzić do realizowania przez ich

adresatów takich zachowań (stylów życia), które będą służyć utrzymaniu, umocnieniu lub

przywróceniu ich zdrowia — stanowi to ostateczny cel edukacji zdrowotnej.

U podłoża edukacji zdrowotnej leżą dwa założenia:

1) zdrowie jednostek i w konsekwencji również złożonych z nich zbiorowości jest w istotny

sposób warunkowane przez zachowania osobnicze,

2) zachowania te można prozdrowotnie kształtować przez oddziaływania edukacyjne.

Przyjmuje się szacunkowo, że w warunkach współczesnych, wysoko rozwiniętych

społeczeństw udział zachowań zdrowotnych w zdrowiu kształtuje się na poziomie ponad

50%. Założenie drugie natomiast potwierdziła wieloletnia praktyka zdrowotnych programów

interwencyjno-promocyjnych, szczególnie w takich krajach, jak Stany Zjednoczone, Kanada,

Australia czy Finlandia. Realizowane w ich ramach programy edukacyjne przyniosły bardzo

pozytywne efekty w postaci skokowych zmian wskaźników zdrowotnych w tych

społeczeństwach (2).

Znaczenie edukacji zdrowotnej dla stanu zdrowia ludzi dostrzegała już medycyna klasycznej

Grecji. Przypomnijmy, że medycyna ta nastawiona była w pierwszym rzędzie na prewencję,

a nie na leczenie. Lekarz miał tu być przede wszystkim „stróżem zdrowia”, a dopiero na

dalszym planie ratownikiem w sytuacji choroby. W związku z tym jego głównym zadaniem

było dostarczanie wskazówek, jak należy postępować, aby jak najdłużej zachować zdrowie.

Ten dział medycyny nazwano higieną (patronowała jej bogini Higieja), a jej przedmiotem była

„dieta”, co u Greków oznaczało po prostu służący zdrowiu tryb życia człowieka.

Pierwsze formalne instytucje, których zadaniem było realizowanie w skali społecznej działań

zdrowotno-edukacyjnych, powstały w początkach XX w. w Stanach Zjednoczonych.

Podobnie stosunkowo wcześnie podjęto formalną regulacje omawianej sfery w Wielkiej

31

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

Brytanii, gdzie już w 1927 r. powołano Centralną Radę ds. Edukacji Zdrowotnej. Początkowo

edukacja zdrowotna funkcjonowała jako samodzielna dziedzina działań na rzecz zdrowia

społecznego. Od początku lat siedemdziesiątych ubiegłego wieku, a w szczególności od

startu w 1972 r. programu promocji zdrowia w Północnej Karelii (Finlandia) oraz podjęcia

w Kanadzie realizacji pierwszego w świecie narodowego programu promocji zdrowia (co

nastąpiło w 1974 r. wraz z opublikowaniem słynnego raportu Lalonde’a: Nowa perspektywa

zdrowia Kanadyjczyków), edukacja zdrowotna zaczęła coraz częściej funkcjonować jako

integralna część szerszych programów prozdrowotnych, określanych mianem programów

promocji zdrowia (2).

Aktualnie edukacja zdrowotna jest uwzględniana praktycznie we wszystkich programach

zdrowotnych, realizowanych na różnych poziomach życia społecznego, a więc poczynając

od rodziny, przez szkołę, zakłady pracy i miasta, a na regionach, społeczeństwach

globalnych kończąc. Ważną rolę w dziedzinie rozwoju i funkcjonowania edukacji zdrowotnej

pełnią specjalnie jej poświęcone towarzystwa naukowe o zasięgu międzynarodowym

i krajowym. Jeśli chodzi o te pierwsze, to należy wymienić Międzynarodową Unię Edukacji

Zdrowotnej oraz Międzynarodową Unię Promocji Zdrowia i Edukacji. W Polsce funkcjonuje

Polskie Towarzystwo Oświaty Zdrowotnej.

Pojęcie edukacji zdrowotnej

Propozycji zdefiniowania edukacji zdrowotnej jest bardzo wiele. Zdecydowana większość

zgodna jest w trzech podstawowych punktach, a mianowicie:

1) są to działania zaplanowane czy co najmniej zamierzone,

2) są adresowane do zbiorowości lub jednostek,

3) ich celem jest nauczenie i skłonienie do podejmowania określonych zachowań służących

zdrowiu.

Działania te polegają przede wszystkim, choć nie wyłącznie, na operowaniu informacją, czyli

— jak to najogólniej definiuje się na gruncie filozofii — wiedzą używaną w celu podjęcia

skutecznego działania. Wzorcowym przykładem tego rodzaju definicji jest niezwykle

lakoniczna propozycja definicyjna znanego kanadyjskiego teoretyka promocji zdrowia

L. W. Greena, która mówi, że edukacja zdrowotna to zespół zaplanowanych przedsięwzięć

uczących, które mają ułatwić podjęcie dobrowolnych działań sprzyjających zdrowiu (2).

W kontekście przeprowadzonej analizy ostateczna definicja edukacji zdrowotnej

przedstawiałaby się następująco: edukacja zdrowotna to działania, głównie informacyjne,

32

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

których bezpośrednim celem jest ukształtowanie sprzyjających zdrowiu przekonań,

motywacji i umiejętności, a co za tym idzie — zdrowotnych postaw jednostki, które

w odpowiednich warunkach powinny prowadzić do realizacji zachowań służących zdrowiu.

Jak widać z przyjętej definicji, kluczowym pojęciem w analizie edukacji zdrowotnej jest

pojęcie zachowań zdrowotnych. Przez termin ten proponuję tu rozumieć takie zachowania,

które na gruncie aktualnego stanu wiedzy medycznej mogą pociągać za sobą negatywne lub

pozytywne skutki dla zdrowia osoby, która je realizuje. Zdrowotny efekt zachowań, jak

stwierdziliśmy w definicji, może mieć charakter pozytywny lub negatywny. Dotychczas

zidentyfikowano około 20 zachowań, które wywierają istotny wpływ na zdrowie. Czołówkę tej

listy stanowią: sposób odżywiania się oraz palenie tytoniu, a także picie alkoholu, aktywność

fizyczna, zachowania seksualne oraz sposoby korzystania z opieki medycznej. Bardzo

często wymienia się tu również stres, chociaż, ściśle rzecz biorąc, nie jest to zachowanie,

lecz stan psychiczny stanowiący reakcję na różne bodźce — stresory (2).

Adresaci edukacji zdrowotnej

Osoby, do których może być kierowana edukacja zdrowotna, charakteryzują się pewnymi

cechami, co powoduje, że odmienne są ich obiektywne i subiektywne postrzegane potrzeby

edukacyjne. Różnicujące cechy, o których mowa, to przede wszystkim: stan zdrowia (osoby

zdrowe, osoby z grup wysokiego ryzyka zdrowotnego, osoby chore, osoby wyleczone), płeć

oraz wiek(dorośli, w tym: osoby starsze, a następnie: dzieci i młodzież).

Środki przenoszenia zdrowotnego przekazu edukacyjnego

Środki, czyli media, za pomocą których przenoszone są do adresatów treści edukacyjne

dotyczące zdrowia, maja różnorodny charakter. Ze względu na rodzaj użytych środków

zdrowotne przekazy edukacyjne można podzielić na dwie kategorie, a mianowicie: przekazy

bezpośrednie i pośrednie. W pierwszym chodzi o sytuację, gdy przekaz przenoszony jest

głównie przez żywe słowo edukatora zdrowotnego — tak dzieje się w relacji lekarz–pacjent.

W przypadku przekazu pośredniego między nadawcą przekazu a jego odbiorcą pośredniczą

jakieś techniczne nośniki informacji. Z reguły są to tzw. środki komunikacji masowej: książki,

broszury, kasety magnetofonowe, filmy, napisy na billboardach, reklamy, Internet.

Analiza problemu prozdrowotnych przekształceń zachowań zdrowotnych sytuuje się często

w ramach pola pojęciowego określanego triadą terminologiczną: wiedzieć–chcieć–móc (2).

33

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

Promocja zdrowia

Promocja zdrowia stanowi dziś jedną z podstawowych — jeśli nie wiodącą — strategii

interwencyjnych w zdrowiu publicznym. Znajduje to swoje odbicie zarówno w strukturze

problemowej zdrowia publicznego, rozumianego jako określona dyscyplina naukowa, jak

i w strukturze podejmowanych w jego ramach działań praktycznych. Promocje zdrowia jako

istotny problem zdrowia publicznego uwzględniają wszystkie liczące się definicje tego

terminu, poczynając od mającej 80 lat definicji klasyka zdrowia publicznego

C. E. A. Winslowa, a kończąc na pochodzącej z 1952 r. definicji firmowanej przez WHO. Dla

ilustracji zacytujemy definicję WHO: „Zdrowie publiczne jest to nauka i umiejętność

zapobiegania chorobie, przedłużania życia i promowania zdrowia poprzez zorganizowane

wysiłki społeczeństwa” (4).

Praktyczne zastosowanie koncepcji działań promujących zdrowie, choć jeszcze bez

szerokiego teoretycznego uzasadnienia, podjęto na początku lat sześćdziesiątych w Stanach

zjednoczonych. Nakierowane one były na zahamowanie rozwoju epidemii chorób układu

krążenia. Działania te zaczęły przynosić efekty sukcesywnie, poczynając od połowy lat

sześćdziesiątych, jednak prawdziwymi kamieniami milowymi w tym procesie były: fiński

program w Karelii Północnej, poświecony również chorobom układu krążenia, który

wystartował w 1972 r. oraz kanadyjski program zdrowia, zainicjowany słynnym raportem

firmowanym przez ówczesnego ministra zdrowia Kanady M. Lalonde’a pt. Nowa

perspektywa zdrowia Kanadyjczyków z 1974 r. W pięć lat później, w 1979 r., podobny

program pod nazwą Zdrowy naród opracowali amerykanie. Promocja zdrowia stała się

główną osią polityki zdrowotnej realizowanej przez Światową Organizację Zdrowia. Polityka

ta przejawia się przede wszystkim w podejmowanych inicjatywach realizacji programów

zdrowotnych w skali ogólnoświatowej i regionalnej, w których przedsięwzięcia promocyjne

pełnią rolę wiodącą. Najważniejszą rangę wśród nich miał program Zdrowie dla wszystkich

do 2000 roku realizowany w latach 1985–2000.Obecnie opracowano jego kontynuację pod

nazwą Zdrowie dla wszystkich w XXI w. Programy te są uchwalane przez wszystkie kraje

WHO na Światowych Zgromadzeniach Zdrowia i w związku z tym traktowane są przez

zainteresowane państwa jako obligatoryjne wytyczne do działania (2, 4).

Światowa Organizacja Zdrowia pełni poza tym jeszcze inną istotną funkcję, gdy chodzi

o eksponowanie promocji zdrowia jako priorytetowej dziś formy działania na rzecz

utrzymania i rozwoju zdrowia. Jest mianowicie organizatorem światowych konferencji

poświęconych promocji zdrowia. Dotąd odbyły się cztery konferencje tego rodzaju,

najbardziej znana wśród nich miała miejsce 1986 r. w Ottawie (tzw. Karta Ottawska). Kolejne

34

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

konferencje z tego cyklu odbyły się w 1988 w Adelajdzie (Australia), w 1991 r. w Sundsvall

(Szwecja), 1997 r. w Dżakarcie (Indonezja).

Pojęcie promocji zdrowia

Istnieją dwie główne tradycje definiowania promocji zdrowia. Jedna, chronologicznie

pierwsza, wywodzi się z raportu Lalonde’a i najbardziej została rozwinięta — teoretycznie

i praktycznie — w Stanach Zjednoczonych; druga ma natomiast swoje korzenie w Karcie

Ottawskiej. Generalnie rzecz ujmując, pierwsza tradycja ogranicza promocję zdrowia do

działań, których celem bezpośrednim jest uzyskanie prozdrowotnego uformowania

zachowań ludzkich, obszarem oddziaływań promocyjnych drugiej są zaś nie tylko

zachowania ludzi, lecz również ich najszerzej rozumiane środowisko życiowe.

Definicja promocji zdrowia zawarta w Karcie Ottawskiej jest szeroko znana i uznana. Brzmi

ona następująco: „Promocja zdrowia jest to proces umożliwiający ludziom zwiększenie

kontroli nad swoim zdrowiem i polepszenie go”. W tekście karty znalazł się zapis, w którym

w taki właśnie sposób skonkretyzowano tę kwestię. Brzmi on następująco: „czynniki

polityczne, ekonomiczne, społeczne, kulturalne, środowiskowe, behawioralne i biologiczne

mogą sprzyjać zdrowiu albo mu szkodzić. Działania promujące zdrowie są nakierowane na

to, by czynniki te ukształtować w taki sposób, aby one były korzystne dla zdrowia” (2, 4).

Programy promocji zdrowia

Promocja zdrowia jako działalność celowa jest, a w każdym razie powinna być, realizowana

w sposób zaplanowany i zorganizowany. Organizacyjną formę, w ramach której realizowane

są działania promujące zdrowie, stanowią programy promocji zdrowia. Są to zaplanowane,

ze względu na założone do osiągnięcia cele zdrowotne, zespoły działań promujące zdrowie.

Można wyodrębnić szereg typów programów promocji zdrowia. Zwrócimy uwagę na pięć

tego rodzaju typologii. Najpierw, biorąc pod uwagę sam charakter działań, które dominują

w programie, można wyróżnić w szczególności: programy edukacyjne i programy medyczne.

W pierwszym przypadku głównym środkiem oddziaływania promocyjnego jest edukacja,

w drugim — medyczne działania prewencyjne. Mogą też występować programy mieszane

pod omawianym względem, tzn. edukacyjno-medyczne (2, 4).

Główne zasady realizacji programów promocji zdrowia

Światowa Organizacja Zdrowia sformułowała pięć generalnych zasad, które powinny być

przestrzegane w procesie realizacji promocji zdrowia, by przyniosła ona założone efekty

zdrowotne. Programy promocyjne powinny:

35

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

1) być adresowane możliwie do wszystkich grup, składających się na zbiorowość, do której

skierowany jest program,

2) być ukierunkowane na główne, występujące w niej zagrożenia zdrowia,

3) łączyć różne metody i podejścia, gdy chodzi o sposób realizowania założonych celów

programu,

4) włączać członków zbiorowości do aktywnego uczestnictwa w planowaniu i wdrażaniu

programu

5) być traktowane jako integralna część całego życia zbiorowości, a nie głównie czy

wyłącznie jako działalność czysto medyczna (2, 4).

Zapobiegawczy nadzór sanitarny w zdrowiu publicznym

Państwowa Inspekcja Sanitarna jest ustawowo powołana do nadzoru i kontroli przepisów

z zakresu higieny pracy i warunków środowiska pracy, higieny środowiska, higieny

radiacyjnej, higieny żywności i żywienia, higieny szkolnej i warunków w zakładach nauczania

i wychowania, higieny warunków sanitarnych w zakładach opieki zdrowotnej i innych. Istotną

rolę w tym procesie spełnia sanitarny nadzór zapobiegawczy, prowadzący działalność

profilaktyczną w ochronie zdrowia, polegającą m.in. na opiniowaniu pod względem

sanitarno-zdrowotnym planów zagospodarowania przestrzennego, uzgadnianiu warunków

zabudowy i zagospodarowania terenu oraz opiniowaniu dokumentacji projektowej obiektów,

a także dokonywaniu odbioru inwestycji przekazywanych do użytkowania.

Działalność sanitarnego nadzoru zapobiegawczego wpływa na prawidłową lokalizację

obiektów z punktu widzenia sanitarnego, a tym samym ma bezpośrednie przełożenie na

ochronę zdrowia ludzi. Ponadto działalność ma wpływ na właściwe rozwiązanie pod

względem sanitarnym projektowanych urządzeń i obiektów typu komunalnego. Równie

ważne w pracy nadzoru zapobiegawczego jest opiniowanie w zakresie wymogów

higieniczno-sanitarnych inwestycji, które mogą mieć wpływ na człowieka bezpośrednio (np.

autostrad, obiektów służby zdrowia, szkolnych, zakładów produkujących żywność).

W realizacji zadań, wynikających z Ustawy o Inspekcji Sanitarnej, pracownicy sanitarnego

nadzoru zapobiegawczego stacji sanitarno-epidemiologicznych ściśle współpracują

z Inspekcją Pracy, Inspekcją Ochrony Środowiska, Inspekcją Weterynaryjną, Inspekcją

Farmaceutyczną i Inspekcją Nadzoru Budowlanego oraz z jednostkami

naukowo-badawczymi: Państwowym Zakładem Higieny w Warszawie, Instytutem Medycyny

Pracy w Łodzi, Instytutem Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu,

Instytutem Żywności i Żywienia w Warszawie, Instytutem Medycyny Wsi w Lublinie,

36

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

Centralnym Instytutem Ochrony Pracy w Warszawie i Instytutem Ochrony Środowiska

w Warszawie (2). Kompetencje organów Inspekcji Sanitarnej w zakresie sanitarnego

nadzoru zapobiegawczego wynikają z ustawy z 14 marca 1985 r. o Inspekcji Sanitarnej. Do

podstawowego zakresu działania w dziedzinie sanitarnego nadzoru zapobiegawczego

należą takie zadania, jak:

— opiniowanie projektów miejscowych planów zagospodarowania przestrzennego pod

względem wymagań higienicznych i zdrowotnych,

— uzgadnianie warunków zabudowy i zagospodarowania terenu,

— kontrola przestrzegania wymagań higienicznych i zdrowotnych w dokumentacji

projektowej budowy i przebudowy obiektów budowlanych oraz statków morskich i żeglugi

śródlądowej,

— opiniowanie projektów polskich norm pod względem wymagań higienicznych

i zdrowotnych,

— kontrola budowy oraz uczestniczenie w dopuszczeniu do użytku obiektów budowlanych

oraz statków morskich i żeglugi śródlądowej,

— zgłaszanie ewentualnego sprzeciwu przy uruchomieniu wybudowanego lub

przebudowanego zakładu pracy lub innego obiektu budowlanego (2).

Na terenie kraju zadania z zakresu m.in. sanitarnego nadzoru zapobiegawczego wykonują

następujące organy:

— główny inspektor sanitarny,

— wojewoda przy udziale wojewódzkiego inspektora sanitarnego jako kierownika

wojewódzkiej inspekcji sanitarnej,

— powiatowy inspektor sanitarny jako kierownik powiatowej inspekcji sanitarnej,

— portowy inspektor sanitarny,

— kolejowy inspektor sanitarny.

37

Polityka zdrowotna w Polsce i Europie

Literatura podstawowa

1. Karski J. B., 1999: Promocja zdrowia, Wydawnictwo IGNIS, Warszawa.

2 Indulski J., Jethon Z., Dawydzik T., 2000: Zdrowie publiczne, IMP, Łódź.

3 Jethon Z., Grzybowski A., 2000: Medycyna zapobiegawcza i środowiskowa, PZWL,

Warszawa.

Literatura uzupełniająca

4.

Karski J., 2003: Praktyka i teoria promocji zdrowia. Wybrane zagadnienia,

Wydawnictwo CeDeWu, Warszawa.

Przedstawiona literatura obowiązkowa i uzupełniająca dotyczy obszernego materiału,

dlatego proponujmy studentom korzystanie tylko z odpowiednich rozdziałów określonych

w programie modułu, co znacznie ułatwi proces przyswajania wiedzy z zakresu zdrowia

publicznego.

38