Opieka zdrowotna w Polsce

Opieka zdrowotna w Polsce

Wstęp

1. Systemowy model ochrony zdrowia

1.1. Rozwiązania światowe

1.2. Rozwiązanie polskie — Narodowy Fundusz Zdrowia

2. System opieki zdrowotnej

2.1. Standardy opieki w zdrowiu i w chorobie

2.2. Jakość w opiece zdrowotnej

2.3. Zarządzanie przez jakość

2.4. Akredytacja zakładów opieki zdrowotnej

3. System ubezpieczeń zdrowotnych

3.1. Kontraktowanie świadczeń zdrowotnych

3.2. Orzecznictwo lekarskie

4. Struktura i zasoby pielęgniarstwa

1

Opieka zdrowotna w Polsce

Wstęp

W module tym omówiony zostanie systemy opieki medycznej w Polsce, z uwzględnieniem

wprowadzanych standardów opieki zdrowotnej. Chcąc ocenić czy dany standard został

osiągnięty, potrzebujemy określonych mierzalnych wyznaczników. Są to kryteria —

zasadnicza część każdego standardu, stanowiąca podstawę oceny jego realizacji.

W każdym przypadku, gdy chcemy dokonać pomiaru lub oceny jakości opieki medycznej,

konieczne jest zidentyfikowanie kryteriów, na podstawie których tego pomiaru można

dokonać. Metody te służą do oceny sprawności działania opieki zdrowotnej.

2

Opieka zdrowotna w Polsce

1. Systemowy model ochrony zdrowia

1.1. Rozwiązania światowe

Światowa Organizacja Zdrowia wyróżnia cztery podstawowe modele opieki zdrowotnej:

1) model pomocy publicznej,

2) model systemu ubezpieczeń chorobowych,

3) model Narodowej Służby Zdrowia w wersji:

— brytyjskiej (Beveridge’a),

— radzieckiej (Siemaszki),

4) model ubezpieczeń prywatnych, finansowanych przez pracodawców lub ubezpieczonych

(bądź wspólnie) (1).

Model pomocy publicznej stanowi rozwinięcie opieki zdrowotnej, typowe dla krajów

rozwijających się. Przed 20 laty obowiązywał on w 108 krajach świata, obecnie nadal

występuje w niektórych krajach Ameryki Łacińskiej, Azji i Afryki. Główne założenia tego

systemu to:

— zdecydowana większość obywateli państwa ma zagwarantowaną opiekę zdrowotną, ale

jest ona ograniczona do minimum,

— baza szpitalna skupia się w dużych miastach (najczęściej w stolicy),

— na terenach słabiej zaludnionych występują rażące braki zasobów finansowych,

kadrowych i aparaturowych,

— niekiedy wprowadza się, w ograniczonym zakresie, ubezpieczenia chorobowe dotyczące

jedynie wąskiej grup funkcjonariuszy publicznych i kadry wielkich zakładów

przemysłowych.

Model systemu ubezpieczeń chorobowych (zwany modelem Bismarcka) ukształtował się

na przełomie XIX i XX wieku w Niemczech. Główne założenia tego modelu są następujące:

— opieka zdrowotna finansowana jest z ubezpieczenia obowiązkowego, ze składek

pracowników i pracodawców (różne proporcje składek w różnych krajach);

— funduszami ubezpieczeniowymi zarządzają instytucje niezależne od administracji

państwowej, posiadające samodzielność prawną i finansową;

— instytucje te zawierają kontrakty na wykonanie usług medycznych dla osób objętych

ubezpieczeniem z zakładami opieki zdrowotnej, lekarzami i pozostałym personelem.

3

Opieka zdrowotna w Polsce

Rozliczanie się następuje według taryf ustalanych w drodze negocjacji lub w formie

ryczałtowej. Honoraria wypłacane są z bezpośrednim udziałem, lub bez udziału pacjenta;

— ubezpieczenie obejmuje zwykle większość osób czynnych zawodowo oraz członków ich

rodzin;

— zakres przedmiotowy świadczeń obejmuje opiekę ambulatoryjną i szpitalną, a także

zaopatrzenie w leki i inne artykuły medyczne;

— w większości rozwiązań występuje zasada udziału własnego (pacjent uczestniczy

w kosztach usługi, leku), niezależnie od wnoszonej składki na ubezpieczenie zdrowotne;

— zakłada się istnienie sektorów — publicznego i niepublicznego — które konkurują ze sobą

w świadczeniu usług medycznych (1, 2).

Główne założenia model Narodowej Służby Zdrowia (wersja brytyjska Beveridge’a):

— dominuje państwowa forma własności zakładów opieki zdrowotnej, ograniczony jest

natomiast sektor niepubliczny,

— opieka zdrowotna finansowana jest głównie z budżetu pochodzącego z podatków,

dystrybuowanego przez ministerstwa finansów i zdrowia do jednostek w terenie

(w Wielkiej Brytanii i Włoszech finansowanie odbywa się z budżetu centralnego,

w Szwecji z lokalnego, a w Finlandii z obu tych źródeł w równym stopniu),

— system opieki zdrowotnej pozostaje pod kontrolą państwa, choć dopuszczalna jest

mniejsza lub większa decentralizacja,

— zakłady opieki zdrowotnej posiadają znaczną autonomię, władze publiczne mogą

ingerować w ich zarządzanie w ograniczonym zakresie,

— władze centralne formułują strategię i politykę zdrowotną, ustalają ogólne standardy

i przepisy; wspólnoty lokalne (gminy, dystrykty, rejony, regiony) wywierają bezpośredni

wpływ na politykę zdrowotną i zarządzanie zakładami opieki zdrowotnej na swoim terenie,

— obowiązuje równość dostępu do opieki zdrowotnej, chociaż pewne grupy mogą korzystać

ze szczególnych przywilejów, np. dzieci, kobiety ciężarne, osoby przewlekle chore mogą

być zwolnione z obowiązku współpłacenia za niektóre usługi (1, 4).

Główne założenia modelu Narodowej Służby Zdrowia (wersja radziecka Siemaszki):

— opieka zdrowotna finansowana jest wyłącznie z centralnego budżetu państwa,

— działalność inwestycyjna i lecznicza jest planowana centralnie,

— rządowa kontrola służby zdrowia, przez zbiurokratyzowany jednolity system,

obowiązujący na terenie całego kraju, nierzadko bez uwzględniania specyfiki

i rzeczywistych potrzeb regionalnych,

4

Opieka zdrowotna w Polsce

— dostęp do opieki zdrowotnej jest powszechny i bezpłatny (przy ograniczonym udziale

zainteresowanych — np. częściowa odpłatność za leki i materiały medyczne),

— całkowity brak sektora prywatnego, ściśle limitowana prywatna praktyka lekarska (nie

mogła być jedyną formą aktywności zawodowej lekarzy),

— ograniczenie autonomii prawnej, organizacyjnej i finansowej zakładów opieki zdrowotnej

(1, 3).

Model opieki zdrowotnej na zasadach prywatnego, dobrowolnego ubezpieczenia

zdrowotnego nie występuje nigdzie w czystej postaci. Ubezpieczenia są wykupywane przez

zainteresowanych oraz ich pracodawców u różnych konkurencyjnych instytucji

ubezpieczeniowych. Takie rozwiązanie uzupełnia istniejące w kraju systemy (np. Holandia,

Francja, Niemcy, Belgia, Wielka Brytania) lub jest dominujące (USA). W Wielkiej Brytanii,

Irlandii, Norwegii, Szwecji, Finlandii, Danii, Portugalii, Hiszpanii, Włoszech i Grecji przeważa

model narodowej służby zdrowia, natomiast model Bismarcka w Niemczech, Francji, Belgii,

Holandii, Luksemburgu i Austrii. W Kanadzie model ubezpieczeniowy jest coraz bardziej

wspomagany subwencjami federalnymi i stanowymi (1, 2). W państwach Unii Europejskiej

rozróżnić można dwa modele ochrony zdrowia: narodowy system ochrony zdrowia oraz

system ubezpieczeń zdrowotnych. Dla określenia polityki zdrowotnej państwa duże

znaczenie ma nie tylko model ochrony zdrowia, ale również sposób opłacania świadczeń

zdrowotnych.

W Polsce przez szereg lat obowiązywał system opieki zdrowotnej wzorowany na systemie

Siemiaszki, który powstał w latach międzywojennych w ZSRR i był następnie kopiowany we

wszystkich krajach demokracji ludowej. Był on centralnie planowany oraz sterowany

i ograniczał działanie sektora prywatnego (1).

5

Opieka zdrowotna w Polsce

1.2. Rozwiązanie polskie — Narodowy Fundusz Zdrowia

Struktura organizacyjna Narodowego Funduszu Zdrowia

W skład Centrali NFZ wchodzą następujące komórki organizacyjne:

PREZES

Z-ca Prezesa

ds. mundurowych

Z-ca Prezesa

ds. medycznych

Z-ca Prezesa

ds. finansowych

Gabinet Prezesa

Biuro Rady Funduszu

Biuro ds. Współpracy

Międzynarodowej

Departament

Organizacyjno-Prawny

Zespół Radców

Prawnych

Departament Kontroli

Wewnętrznej

Departament Świadczeń

Zdrowotnych

Departament ds. Służb

Mundurowych

Pełnomocnik ds. Ochrony

Informacji Niejawnych

Departament Informatyki

i Łączności

Departament Spraw

Pracowniczych i Szkoleń

Departament

Administracyjny

Departament Gospodarki

Lekami

Departament

Ekonomiczno-Finansowy

Departament

Księgowości

Audytor Wewnętrzny

Rzecznik Praw Pacjenta

Departament Spraw

Ubezpieczonych

Departament Zarządzania

Strategicznego

Rysunek 1. Narodowy Fundusz Zdrowia — organizacja centrali

6

Opieka zdrowotna w Polsce

W skład oddziału NFZ wchodzą następujące komórki organizacyjne:

DYREKTOR

Z-ca Dyrektora

ds. mundurowych

Z-ca Dyrektora

ds. medycznych

Z-ca Dyrektora

ds. finansowych

Gabinet Dyrektora

Zespół Radców

Prawnych

Wydział

Organizacyjno-Prawny

Wydział Spraw

Ubezpieczonych

Wydział

Gospodarki Lekami

Wydział

Ekonomiczno-Finansowy

Wydział Analiz

Ekonomiczno-Medycznych

Wydział Księgowości

Wydzial Informatyki

i Łączności

Wydział Spraw
Pracowniczych

i Szkoleń

Wydział

Administracyjny

Wydział Świadczeń

Zdrowotnych

Wydział Kontroli

Realizacji Umów ze

Świadczeniodawcami

Wydział

Monitorowania

Świadczeń

Wydział ds. Służb

Mundurowych

Rzecznik Praw Pacjenta

Rysunek 2. Narodowy Fundusz Zdrowia — organizacja oddziału wojewódzkiego

Cele i zadania NFZ

Chociaż Ustawa z 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym

Funduszu Zdrowia zasadniczo wprowadza zmiany po stronie płatnika w opłatach za

świadczenia zdrowotne (zastępując 17 autonomicznych kas chorych jednym funduszem), to

jednak niektóre uregulowania ustawy wprowadzają zmiany również dla ubezpieczonych.

Polegają one głównie na doprecyzowaniu przepisów i rozszerzeniu zakresu niektórych

uprawnień ubezpieczonych. Wypracowane zostały również rozwiązania stwarzające

mechanizmy poprawiające dostępność do świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia

zdrowotnego. Tym samym ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu

Zdrowia stwarza dla ubezpieczonych bardziej korzystną sytuację niż jest ona zawarta

7

Opieka zdrowotna w Polsce

w Ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z 7 lutego 1997 r. (Dz.U. nr 28,

poz. 153 z późn. zm.). Jakie korzyści przynosi ustawa osobom ubezpieczonym (1, 2, 3)?

1. Ubezpieczenie w narodowym funduszu zdrowia

Wprowadzenie Narodowego Funduszu Zdrowia gwarantuje ubezpieczonemu zachowanie

dotychczasowych praw, zawartych w Ustawie o powszechnym ubezpieczeniu

zdrowotnym oraz zapewnia dodatkowe prawa, które wynikają z Ustawy o powszechnym

ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia. Do Narodowego Funduszu Zdrowia nie

trzeba się zapisywać. Wszyscy członkowie regionalnych kas chorych lub Branżowej Kasy

Chorych dla Służb Mundurowych są ubezpieczeni w Narodowym Funduszu Zdrowia

z mocy ustawy. Nie ma potrzeby składania w miejscu pracy lub zakładzie ubezpieczeń

społecznych żadnych nowych deklaracji. Zgodnie z projektem rozporządzenia ministra

zdrowia w sprawie przyporządkowania do oddziałów wojewódzkich Narodowego

Funduszu Zdrowia ubezpieczonych zgłoszonych do ubezpieczenia zdrowotnego przed

dniem wejścia w życie Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu

Zdrowia, dane o ubezpieczonych wcześniej w regionalnych kasach chorych będą

przekazywane do tego oddziału wojewódzkiego, w który przekształciła się dana kasa

chorych. Na podstawie rozporządzenia w sprawie przyporządkowania do oddziałów

wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia ubezpieczonych zgłoszonych do

ubezpieczenia zdrowotnego przed wejściem w życie Ustawy o powszechnym

ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, dane członków Branżowej Kasy

Chorych dla Służb Mundurowych przekazywane będą oddziałom wojewódzkim NFZ

właściwym ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego. Jako miejsce

zamieszkania przyjmuje się miejsce zameldowania na pobyt stały, a w przypadku jego

braku — adres zamieszkania. W przypadku braku danych o miejscu zamieszkania, ZUS

lub KRUS ustali miejsce zamieszkania przez Departament Rejestrów Państwowych

MSWiA. Tak więc przekształcenie systemu kas chorych w system Narodowego Funduszu

Zdrowia dla ubezpieczonego nie nakłada żadnych dodatkowych obowiązków z tym

związanych (art. 196 i art. 217 ust. 5 ustawy i projekt rozporządzenia) (1, 3).

2. Zgłaszanie do ubezpieczenia członków rodziny

W trosce o ubezpieczonych utrzymano obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia członków

rodzin, którzy nie są objęci ubezpieczeniem z innego tytułu. Jak pokazała praktyka

ostatnich lat, przy kontroli uprawnień do otrzymania świadczenia zdrowotnego

(np. w rejestracji) zbyt często okazywało się, że dziecko osoby ubezpieczonej nie jest

objęte tym ubezpieczeniem i nie ma uprawnień do świadczeń zdrowotnych w ramach

8

Opieka zdrowotna w Polsce

ubezpieczenia. Taka sytuacja była najczęściej wynikiem braku zgłoszenia do

ubezpieczenia dziecka jako członka rodziny. Dodano precyzyjny zapis wyliczający

przypadki, w których status członka rodziny zwalnia z obowiązkowego ubezpieczenia

zdrowotnego. Dzięki temu wykluczono błędne używanie tego pojęcia jako odrębnego

tytułu do ubezpieczenia, co powodowało zamęt (art. 10 ust. 3). Ustawa o powszechnym

ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia szczególną opieką obejmuje dzieci do

ukończenia 18 roku życia i kobiety w ciąży, bez względu na to, czy są objęte

ubezpieczeniem zdrowotnym (omówienie w pkt 42) (1, 3).

3. Uprawnienia absolwentów szkół średnich i wyższych

Prawo absolwentów do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego wydłużono do

4 miesięcy od zakończenia nauki w szkole średniej lub wyższej, lub skreślenia z listy

uczniów lub studentów. Osoby, które zakończyły naukę w szkole średniej lub wyższej na

ogół mają przerwę między końcem nauki a rozpoczęciem stażu, znalezieniem i podjęciem

pracy. Do tej pory w tym czasie nie podlegali obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego,

ponieważ nie byli już uczniami, studentami, nie podjęli jeszcze pracy, nie byli jeszcze

zarejestrowani w urzędzie pracy. Jeżeli takie osoby nie spełniały w dodatku warunków do

potraktowania ich jako członka rodziny, to pozostawali poza systemem ubezpieczenia

zdrowotnego — pozostawało im ubezpieczenie dobrowolne. Mając na względzie

niebezpieczne następstwa takiej sytuacji, Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu

w Narodowym Funduszu Zdrowia wydłużyła okres zachowania prawa do świadczeń

z ubezpieczenia zdrowotnego do 4 miesięcy (art. 10, ust. 6) (1).

4. Rozszerzenie zakresu obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego

Obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego objęto żołnierzy odbywających zasadniczą

służbę wojskową, przeszkolenia i ćwiczenia wojskowe, pełniących służbę wojskową

w czasie mobilizacji i w czasie wojny, a także kandydatów na żołnierzy zawodowych

i poborowych, odbywających służbę zastępczą. Do tej pory bezpłatną opiekę medyczną

żołnierzom odbywającym zasadniczą służbę wojskową zapewniała wojskowa służba

zdrowia. Problem pojawiał się w sytuacji nagłej lub gdy na przepustce pomocy musiał

udzielić cywilny ZOZ — do tej pory nie było wiadomo kto ma za takie świadczenie

zapłacić. Składkę na ubezpieczenie zdrowotne, której podstawą wymiaru będzie

wysokość zasiłku stałego z pomocy społecznej opłacać będzie MON. Takie rozwiązanie,

które jest bardzo korzystne dla tej grupy ubezpieczonych, dodatkowo obciąży jednak

finanse Narodowego Funduszu Zdrowia. Dodatkowo, na podstawie art. 65, ust. 1 grupa ta

zyskała prawo do bezpłatnego zaopatrzenia w leki oznaczone symbolem Rp i wpisane do

9

Opieka zdrowotna w Polsce

Rejestru produktów leczniczych dopuszczonych do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej

Polskiej. Obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego objęto również poborowych

pełniących służbę w policji, straży granicznej i biurze ochrony rządu (art. 9, ust. 1, pkt 2

i art. 65, ust. 1) (1).

5. Ujednolicenie zasad wnoszenia opłaty dodatkowej przy ubezpieczeniu dobrowolnym

W Ustawie z 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu

Zdrowia zapisano wysokość opłaty dodatkowej wnoszonej przy ubezpieczeniu

dobrowolnym. Jej wysokość, ujednolicona dla całego kraju, jest uzależniona od okresu,

w którym osoba ubezpieczająca się nie była objęta tym ubezpieczeniem. Taką praktykę

stosowały kasy chorych, tylko stawki były różne, zależnie od przepisów obowiązujący

w danej kasie. Opracowana zmiana stanowi ochronę ogółu ubezpieczonych przed

przystępowaniem do ubezpieczenia zdrowotnego w chwili zaistnienia choroby

i konieczności drogiego leczenia. Krzywdzące dla pozostałych byłoby opłacenie składki za

np. jeden czy dwa miesiące i w tym czasie uzyskanie możliwości leczenia za kilkanaście

tysięcy zł. Takie postępowanie zmniejszałoby pulę środków finansowych dla pozostałych

osób objętych ubezpieczeniem. Przy obliczaniu czasu niepodlegania ubezpieczeniu

zdrowotnemu dolicza się okres obowiązywania Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu

zdrowotnym. W uzasadnionych przypadkach Zarząd Funduszu może odstąpić od

pobrania opłaty dodatkowej lub rozłożyć ją na raty (art. 11, ust. 6, 7 i 8) (1, 2).

6. Dowód objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym.

Podobnie jak do tej pory, Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym

Funduszu Zdrowia stanowi, że dowodem potwierdzającym uprawnienia do świadczeń w

ramach ubezpieczenia zdrowotnego jest karta ubezpieczenia zdrowotnego. Wiadomo, że

ze względu na wysokie koszty takiej operacji, ubezpieczeni nieprędko takie karty

otrzymają. Najpierw bowiem trzeba stworzyć Centralny Wykaz Ubezpieczonych, w którym

można będzie nie tylko gromadzić dane osób ubezpieczonych w Narodowym Funduszu

Zdrowia, ale i weryfikować prawo do świadczeń zdrowotnych. Do czasu wydania kart

ubezpieczenia zdrowotnego dowodem ubezpieczenia zdrowotnego jest każdy dokument,

który potwierdza uprawnienia do świadczeń zdrowotnych, w szczególności dokument

potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne. W przypadku emerytów

i rencistów dokumentem potwierdzającym opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne

jest każdy dokument potwierdzający kwotę przekazanej emerytury lub renty, w tym

w szczególności odcinek przekazu lub wyciąg. Ustawa określa jasno jakim dokumentem

ubezpieczony może potwierdzić swoje prawo doświadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego.

10

Opieka zdrowotna w Polsce

Powinno to wpłynąć na zahamowanie stawiania przed ubezpieczonymi kolejnych

wymagań i odsyłania ich po kolejne dokumenty, szczególnie przez pracowników

rejestracji (art. 20, ust. 1, w związku z art. 215) (1).

7. Prawo wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

Ubezpieczony ma prawo wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej spośród lekarzy

ubezpieczenia zdrowotnego. Wyboru takiego dokonuje się przez złożenie deklaracji

o wyborze na formularzu Narodowego Funduszu Zdrowia. Dla wygody pacjentów

i w ramach walki z biurokracją deklaracje o wyborze lekarza złożone wcześniej i na innych

formularzach zachowują ważność. Oznacza to, że nie ma potrzeby ponownego wyboru

lekarza i wypełniania kolejnych formularzy. Narodowy Fundusz Zdrowia honoruje decyzje

wcześniej podjęte przez ubezpieczonych. Wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

można dokonać dwa razy w roku (art. 114 i 216).

8. Prawo wyboru pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej

Ubezpieczony ma prawo wyboru pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej

spośród pielęgniarek i położnych ubezpieczenia zdrowotnego. Podobnie jak w przypadku

wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej wcześniej dokonany wybór zachowuje

ważność. Nie ma potrzeby dokonywania ponownego wyboru i wypełniania deklaracji.

Wyboru pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej można dokonać dwa razy

w roku (art. 114 i 216).

9. Prawo wyboru lekarza specjalisty

Ubezpieczony ma prawo wyboru lekarza specjalisty spośród tych, którzy zawarli umowy

z Narodowym Funduszem Zdrowia. To korzystne udogodnienie daje prawo wyboru

lekarza specjalisty w całym kraju, w dowolnym miejscu. Jedyny warunek to konieczność,

aby wybrany lekarz miał podpisany kontrakt z Funduszem, bo tylko wtedy Fundusz

zapłaci za leczenie ubezpieczonego. O wskazanie specjalisty ubezpieczony może się

zwrócić do lekarza rodzinnego lub lekarza podstawowej opieki zdrowotne, który powinien

udzielić takiej rady (jest to tylko rada, a nie polecenie). Ustawa o powszechnym

ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia gwarantuje ubezpieczonemu wolny

wybór spośród wszystkich lekarzy danej specjalności. Należy jednak pamiętać również

o konieczności posiadania skierowania, jeśli takie jest wymagane. Leczenie

specjalistyczne bez skierowania, jeśli jest ono wymagane, opłaca ubezpieczony (art. 119)

(1, 2).

11

Opieka zdrowotna w Polsce

10. Wizyta u lekarza specjalisty bez skierowania

W tym zakresie ustawa utrzymuje dotychczasowe zapisy Ustawy o powszechnym

ubezpieczeniu zdrowotnym. Skierowanie nie jest potrzebne do: ginekologa i położnika,

stomatologa, dermatologa, wenerologa, onkologa, okulisty, psychiatry, dla osób chorych

na gruźlicę, dla osób zakażonych wirusem HIV, dla inwalidów wojennych, dla osób

uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychoaktywnych

w zakresie lecznictwa odwykowego (art. 118) (1, 3).

11. Prawo ubezpieczonego do leczenia szpitalnego

Ubezpieczony ma prawo do leczenia szpitalnego w każdym szpitalu na terenie kraju,

który podpisał umowę z Funduszem, na podstawie skierowania lekarza, lekarza

stomatologa lub felczera, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie

ambulatoryjne. W stanach bezpośredniego zagrożenia życia lub porodu świadczenia

zdrowotne udzielane są bez skierowania. Utrzymano dotychczasowe zasady (art. 51

w związku z art. 121).

12. Wybór szpitala

Ubezpieczony ma prawo do wyboru szpitala spośród szpitali, które zawarły umowy

z Narodowym Funduszem Zdrowia. Jest to zmiana bardzo korzystna dla

ubezpieczonego. Kiedy w 1999 r. rozpoczęto reformowanie ochrony zdrowia, dużo

mówiło się o tym, że „pieniądze pójdą za pacjentem”. Miało to przekładać się na lepsze

przychody szpitali najczęściej wybieranych przez pacjentów, a co za tym idzie poprawić

sytuację materialną pracującego tam personelu. Dość szybko okazało się, że jest to

niemożliwe, a największą przeszkodą były różne zasady zawierania przez kasy chorych

umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych i niemożność porozumienia się

poszczególnych kas chorych, co do zapłaty za świadczenia poza obszarem swojego

działania. I chociaż obowiązująca Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym

dopuszczała możliwość wyboru szpitala spośród tych, które mają zawarty kontrakt

z dowolną kasą chorych, to już w 1999 r. z Ministerstwa Zdrowia wyszła interpretacja,

oparta na pozaustawowych przesłankach, która zawęziła możliwość wyboru do szpitali

mających kontrakt z kasą chorych, do której należy ubezpieczony. W ten sposób

pojawiły się promesy, czyli przyrzeczenia kas chorych dotyczące uregulowania

należności za „leczenie poza kasą”. Takie stanowisko w 2001 r. potwierdził Urząd

Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu

w Narodowym Funduszu Zdrowia daje ubezpieczonemu możliwość wyboru spośród

wszystkich szpitali w całym kraju, które mają zawarty kontrakt w Funduszem. Uprości to

12

Opieka zdrowotna w Polsce

życie wielu ubezpieczonym! Powstanie Narodowego Funduszu Zdrowia likwiduje

konieczność uzyskiwania promes. Każdy szpital na terenie kraju, z którym Fundusz

zawarł umowę o udzielanie świadczeń, będzie dostępny dla ubezpieczonego (art. 119)

(1, 3).

13. Wybór lekarza stomatologa

Ubezpieczony ma prawo wyboru lekarza stomatologa spośród lekarzy ubezpieczenia

zdrowotnego. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu zdrowia

utrzymuje dotychczasowe zapisy Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym

(art. 122, ust. 1).

14. Wybór podmiotu prowadzącego długoterminową opiekę pielęgniarską

Jest to nowe rozwiązanie, wychodzące naprzeciw problemom braku możliwości

swobodnego wyboru zakładu opieki długoterminowej, które były sygnalizowane przez

pacjentów od dłuższego czasu (art.119, ust. 3).

15. Zakres obowiązków lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

Na podstawie delegacji art. 115, ust. 5 Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu

w Narodowym Funduszu Zdrowia został przygotowany projekt rozporządzenia Ministra

Zdrowia ustalającego zakres kompetencji lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej

opieki zdrowotnej. Jest to istotne dla ustalenia jednolitych zasad zawierania umów

o udzielanie świadczeń zdrowotnych w tym zakresie. Stanowi również dla

ubezpieczonych gwarancję dostępności do świadczeń medycznych podstawowej opieki

zdrowotnej oraz ich udzielania na właściwym poziomie (art. 115, ust. 5).

16. Badania diagnostyczne w zakresie kompetencji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

i lekarza stomatologa

Na podstawie delegacji z art. 54, ust. 2 przygotowano projekt rozporządzenia Ministra

Zdrowia w sprawie wykazu badań diagnostycznych niezbędnych przy udzielaniu

świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. W projekcie znalazł

się zapis stanowiący, że badania te zlecane są również przez lekarza specjalistę

w przypadku, gdy przejmuje on leczenie i jeżeli wymaga tego prowadzony proces

diagnostyczny i leczniczy. Jest to nowe, korzystne dla ubezpieczonego rozwiązanie. Do

tej pory ubezpieczony był odsyłany od lekarza do lekarza, trwał bowiem spór o to, kto

ma skierować pacjenta na badania, czyli kto za te badania zapłaci. Aby wyeliminować

takie sytuacje wprowadzono dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej zakres badań

13

Opieka zdrowotna w Polsce

diagnostycznych wymienionych w załączniku do rozporządzenia, w celu potwierdzenia

wstępnej diagnozy i uzasadniających skierowanie do specjalisty lub szpitala.

Rozporządzenie reguluje również zakres badań diagnostycznych dla lekarza

stomatologa, kierującego ubezpieczonego do specjalisty lub na leczenie szpitalne (3).

17. Transport sanitarny

Wprowadzono korzystne dla ubezpieczonego jasne określenie zasad i kryteriów

korzystania z transportu sanitarnego. Osoby chore na: choroby krwi i narządów

krwiotwórczych, choroby nowotworowe, choroby oczu, choroby przemiany materii,

choroby psychiczne, choroby skóry i tkanki podskórnej, choroby układu krążenia,

choroby układu moczowo-płciowego, choroby układu nerwowego, choroby układu

oddechowego, choroby układu ruchu, choroby układu trawiennego, choroby układu

wydzielania wewnętrznego, choroby zakaźne, urazy i zatrucia, wady rozwojowe

wrodzone, zniekształcenia i aberracje chromosomowe, które maja ograniczoną zdolność

samodzielnego poruszania się oraz muszą korzystać z pomocy drugiej osoby, a także

ze względu na ogólny stan zdrowia, mające orzeczenie stopnia niesprawności, mogą

skorzystać z transportu sanitarnego za odpłatnością zaledwie 5% (I stopień

niesprawności), lub za odpłatnością 50% (II stopień niesprawności) kosztu tego

transportu. W przypadku odmowy wydania zlecenia na przewóz lekarz, na żądanie

ubezpieczonego, ma obowiązek wydać na piśmie odmowę zlecenia na przewóz chorego

z podaniem przyczyny, dla której odmówił zaliczenia pacjenta do stopnia niesprawności

i uzasadnić swoją decyzję. Rozporządzenie swym zakresem obejmuje osoby

ubezpieczone, spełniające łącznie następujące kryteria: niewymagające

natychmiastowego leczenia w zakładzie opieki zdrowotnej, z trwałą lub okresową

dysfunkcją narządu ruchu lub schorzeniem uniemożliwiającym lub ograniczającym

możliwość samodzielnego poruszania się (naruszenie sprawności organizmu) oraz

korzystania ze środków transportu publicznego. Wydanie rozporządzenia pozwoli na

obiektywne ustalenie przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego potrzeby przewozu

osoby ubezpieczonej środkiem transportu sanitarnego oraz ujednolici postępowanie

w tym zakresie na terenie całego kraju (rozporządzenie z delegacji art. 70, ust. 4) (1, 3).

18. Bezpłatne podstawowe świadczenia lekarza stomatologa oraz podstawowe materiały

stosowane przy udzielaniu tych świadczeń

Nowa ustawa generalnie utrzymuje dotychczasowe zasady.

14

Opieka zdrowotna w Polsce

19. Świadczenia stomatologiczne dodatkowe dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 roku

życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu

Projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia, wydanego na podstawie delegacji z art. 53, ust.

4, w sprawie wykazu bezpłatnych dodatkowych świadczeń lekarza stomatologa

i materiałów stomatologicznych przysługujących dzieciom i młodzieży do ukończenia

18 roku życia oraz kobietom w ciąży, rozszerza zakres świadczeń stomatologicznych

i ortodontycznych (delegacja art. 53, ust. 4).

20. Refundacja wydatków na świadczenia zdrowotne udzielane przez świadczeniodawców,

którzy nie mają umów z funduszem

Utrzymano prawo do refundacji przez Fundusz wydatków poniesionych w związku

z uzyskaniem świadczeń zdrowotnych w stanie bezpośredniego zagrożenia życia lub

porodu, udzielanych przez świadczeniodawców niezwiązanych umową z Funduszem,

o ile ubezpieczony wykaże, że nie miał możliwości uzyskania tych świadczeń

u świadczeniodawcy, który zawarł z Funduszem umowę o udzielanie świadczeń

zdrowotnych. Refundacja przysługuje ubezpieczonemu do wysokości przeciętnych

kosztów takich świadczeń zdrowotnych, ponoszonych przez Fundusz na podstawie

umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych.

21. Leki i wyroby medyczne.

Wydawanie w aptece ubezpieczonym leków i materiałów medycznych odbywa się na

podobnych jak dotąd zasadach (art. 55).

22. „Leki za złotówkę”

Została opracowana lista „leków za złotówkę”. Leki z listy będą wydawane

ubezpieczonym w wieku powyżej 65 roku życia na podstawie recepty wystawionej przez

lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, po

wniesieniu opłaty za opakowanie jednostkowe w wysokości 1 zł. Nawet minimalne

korzyści finansowe dla emerytów i rencistów nie są bez znaczenia, a wstępne symulacje

wykazują średni efekt finansowy 7 zł na korzyść chorego. Rozwiązanie to należy uznać

za korzystne dla ubezpieczonego.

23. Świadczenia z ubezpieczenia zdrowotnego

Ubezpieczeni mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń

zdrowotnych, mających na celu zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom,

wczesne wykrywanie chorób, leczenie oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej

ograniczanie, co jest analogiczne z regulacjami zawartymi w Ustawie o powszechnym

15

Opieka zdrowotna w Polsce

ubezpieczeniu zdrowotnym. Zmianą na korzyść ubezpieczonego jest wprowadzenie

profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą w środowisku nauczania

i wychowania. W Ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w art. 31b, ust. 4

jest zawarta delegacja dla ministra właściwego do spraw zdrowia do określenia w drodze

rozporządzenia zasad kwalifikacji do poszczególnych dyscyplin sportu, zakresu badań

lekarskich i ich częstotliwości w stosunku do dzieci i młodzieży. Takie rozporządzenie

zostało opublikowane w końcu 2002 r., ale ze względu na brak stosownych umów

między kasami chorych i świadczeniodawcami nie jest realizowane. W przypadku

Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia projekt

rozporządzenia jest gotowy i może wejść w życie równolegle z tą ustawą (3).

24. Profilaktyczna opieka zdrowotna nad dziećmi i młodzieżą w miejscu nauczania

Jest to rozwiązanie zgodne z programem w tym zakresie, przyjętym przez Rząd i bardzo

korzystne dla dzieci i młodzieży objętych obowiązkiem szkolnym. Profilaktyczna opieka

zdrowotna nad dziećmi i młodzieżą powraca do szkół. Projekt rozporządzenia ministra

zdrowia w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi do

ukończenia 18 roku życia, a także zakresu informacji przekazywanych wojewodzie

o świadczeniodawcach, sprawujących profilaktyczną opiekę nad tymi osobami, został

opracowany na podstawie delegacji ustawowej, zawartej w art. 50, ust. 5, Ustawy

o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia. Art. 170, pkt 25

Ustawy z 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. nr 28,

poz. 153 z późn. zm.) uchylił przepis, który stanowił, że uczniowie mają prawo do opieki

zdrowotnej, a w szczególności do korzystania z bezpłatnych świadczeń leczniczych

i rehabilitacyjnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. W ten sposób uczniowie

zostali pozbawieni możliwości stałego korzystania ze świadczeń profilaktycznych

w placówkach oświatowych. Wprowadzenie w życie rozporządzenia zapewni jednolite

uregulowania prawne dla całego kraju w zakresie zabezpieczenia profilaktycznej opieki

zdrowotnej dzieciom i młodzieży do ukończenia 18 roku życia, w szczególności

w środowisku nauczania i wychowania. Głównymi założeniami projektu rozporządzenia

jest stworzenie:

— profilaktycznej opieki pielęgniarskiej, sprawowanej przez pielęgniarkę w gabinecie

profilaktycznym,

— profilaktycznej opieki lekarskiej, sprawowanej przez lekarza podstawowej opieki

zdrowotnej w zakładzie opieki zdrowotnej,

16

Opieka zdrowotna w Polsce

— profilaktycznej opieki stomatologicznej, sprawowana przez lekarzy stomatologów,

z którymi zawarto umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych, przysługujących

dzieciom i młodzieży do ukończenia 18 roku życia (art. 50, ust. 5).

25. Leczenie poza granicami kraju

Narodowy Fundusz Zdrowia nie finansuje kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań

diagnostycznych poza granicami kraju. Na leczenie lub badania diagnostyczne poza

granicami kraju może skierować chorego minister zdrowia, jeśli takich badań lub

leczenia nie wykonuje się w Polsce. Utrzymano dotychczasowe zasady wprowadzone

Ustawą o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (art. 48).

26. Prawo do rehabilitacji leczniczej

Ubezpieczony ma prawo do świadczeń rehabilitacji leczniczej w celu zapobieżenia

niepełnosprawności, jej usunięcia, ograniczenia lub złagodzenia jej skutków. Fundusz

zapewnia ubezpieczonemu świadczenia, na podstawie skierowania lekarza

ubezpieczenia zdrowotnego. Koszty wyżywienia i zakwaterowania w zakładach

rehabilitacji leczniczej pokrywane są na zasadach określonych w Ustawie o zakładach

opieki zdrowotnej dla osób przebywających w zakładach opiekuńczo-leczniczych

i pielęgnacyjno-opiekuńczych (art. 52).

27. Prawo do badań diagnostycznych

Ubezpieczony ma prawo do świadczeń z zakresu badań diagnostycznych, w tym

analityki medycznej, wykonywanych na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia

zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego. Zapisy art. 54 Ustawy

o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia są analogiczne do

regulacji zawartych w art. 31f Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym

(art. 54).

28. Leki w szpitalu

Ubezpieczonemu przyjętemu do szpitala lub innego zakładu opieki zdrowotnej

w rozumieniu art. 2, ust. 1, pkt 1 Ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, przeznaczonych

dla osób potrzebujących całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych, oraz

przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych, diagnostycznych

i rehabilitacyjnych przez podmioty uprawnione do udzielania świadczeń z tytułu

ubezpieczenia zdrowotnego, a także przy udzielaniu przez te podmioty pomocy

17

Opieka zdrowotna w Polsce

doraźnej, zapewnia się bezpłatnie leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do

wykonania świadczenia (art. 56) (3).

29. Limity cen leków

Utrzymane zostało wyznaczanie limitów cen leków, a także obowiązek apteki dotyczący

informowania pacjenta o możliwości nabycia leku o tej samej nazwie międzynarodowej,

którego cena nie przekracza limitu ceny (art. 60).

30. Zasłużony honorowy dawca krwi

Ubezpieczonemu, który posiada tytuł Zasłużonego Honorowego Dawcy Krwi,

przysługuje bezpłatne — do wysokości limitu ceny — zaopatrzenie w leki objęte

wykazami leków podstawowych i uzupełniających, na podstawie recepty wystawionej

przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego albo felczera ubezpieczenia zdrowotnego lub

lekarza albo felczera niebędącego lekarzem albo felczerem ubezpieczenia zdrowotnego,

jeżeli posiada uprawnienia do wykonywania zawodu oraz zawarł z Funduszem umowę

upoważniającą go do wystawiania takich recept. Osoba uprawniona jest zobowiązana

do okazania legitymacji Zasłużonego Honorowego Dawcy Krwi wydanej przez Polski

Czerwony Krzyż. Również przy realizacji recepty należy okazać dokument

potwierdzający uprawnienie. Zapis art. 64 Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu

w Narodowym Funduszu Zdrowia precyzyjnie określa uprawnionych, zakres uprawnienia

(bezpłatnie do wysokości limitu ceny) oraz wskazuje dokument, którym należy

uprawnienie potwierdzić. Brzmienie art. 43 Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu

zdrowotnym było niejasne i powodowało wiele nieporozumień (art. 64) (1, 3).

31. Inwalidzi wojenni

Inwalidom wojennym, ich współmałżonkom pozostającym na ich wyłącznym utrzymaniu

oraz wdowom i wdowcom po poległych żołnierzach i zmarłych inwalidach wojennych

uprawnionym do renty rodzinnej, a także osobom, o których mowa w art. 9, ust. 1, pkt 2,

przysługuje bezpłatne zaopatrzenie w leki oznaczone symbolem Rp i wpisane do

Rejestru produktów leczniczych dopuszczonych do obrotu na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej. Osoby, o których mowa w ust. 1, są obowiązane do okazania

lekarzowi albo felczerowi wystawiającemu receptę dokumentu potwierdzającego

przysługujące uprawnienie. Osoba przedstawiająca receptę do realizacji jest

obowiązana do okazania dokumentu osoby uprawnionej, potwierdzającego jej

uprawnienie. Zasady generalnie nie uległy zmianie (art. 65 i art. 68).

18

Opieka zdrowotna w Polsce

32. Inwalidzi wojskowi

Osobom, które są inwalidami wojskowymi, lub które doznały uszczerbku na zdrowiu

w okolicznościach określonych w art. 7 i 8 Ustawy z 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu

inwalidów wojennych i wojskowych oraz członków ich rodzin (Dz.U. 202, nr 9, z późn.

zm.) i nie zostały zaliczone do żadnej z grup inwalidów, a także wymienionym w art. 42

i 59 ww. ustawy, przysługuje bezpłatne zaopatrzenie w leki objęte wykazami leków

podstawowych i uzupełniających. Utrzymano w mocy poprzednią regulację (art. 66

i art. 68) (3).

33. Prawo do leczenia uzdrowiskowego

Leczenie uzdrowiskowe przysługuje ubezpieczonemu na podstawie skierowania

wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Skierowanie wymaga

potwierdzenia przez właściwy ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego

oddział wojewódzki Funduszu. Zapisy art. 69 Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu

w Narodowym Funduszu Zdrowia powtarzają unormowania art. 48 Ustawy

o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Utrzymano zasadę, że dzieci i młodzież do

ukończenia lat 18, a jeżeli kształcą się dalej — do ukończenia 26 lat, dzieci

niepełnosprawne w znacznym stopniu — bez ograniczenia wieku, a także dzieci

uprawnione do renty rodzinnej nie ponoszą odpłatności za koszty wyżywienia

i zakwaterowania w prewentorium uzdrowiskowym i sanatorium uzdrowiskowym

(art. 69).

34. Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe i odpłatność za nie

Leczenie uzdrowiskowe przysługuje ubezpieczonemu na podstawie skierowania

wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Ubezpieczony ponosi również

koszty przejazdu na leczenie uzdrowiskowe i z leczenia uzdrowiskowego oraz

częściową odpłatność za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium

uzdrowiskowym. Ustawowy zakres regulacji pozostaje bez zmian. Na podstawie

delegacji zawartej w art. 69, ust. 3 został przygotowany załącznik do rozporządzenia,

określający wzór skierowania i w nim dokonano niewielkich, rozszerzających zmian.

35. Zagrożenie życia, poród

W stanach bezpośredniego zagrożenia życia lub porodu świadczenia zdrowotne są

udzielane bez wymaganego skierowania (art. 121), a uprawnienie do świadczeń

w ramach ubezpieczenia zdrowotnego można potwierdzić w terminie późniejszym.

19

Opieka zdrowotna w Polsce

36. Nagłe zachorowania

W przypadku nagłego zachorowania, wypadku, urazu lub zatrucia, stanu zagrożenia

życia oraz porodu karta ubezpieczenia zdrowotnego lub inny dokument potwierdzający

uprawnienia do korzystania ze świadczeń w ramach tego ubezpieczenia, mogą zostać

przedstawione w innym czasie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia rozpoczęcia

udzielania świadczenia, o ile chory nadal przebywa w szpitalu. Rozwiązanie to jest

korzystne dla ubezpieczonego. Ważniejsze staje się ratowanie zagrożonego życia niż

udowodnienie prawa do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego. Jednocześnie w dalej

w przepisie jasno i precyzyjnie wyjaśniono, kto i w jakich przypadkach ponosi koszty

udzielonego świadczenia zdrowotnego. Jeżeli przedstawienie karty ubezpieczenia

zdrowotnego lub innego dokumentu nie jest możliwe w terminie 30 dni od rozpoczęcia

leczenia, dokument może być przedstawiony w terminie 7 dni od dnia zakończenia

udzielania świadczeń zdrowotnych. Takie rozwiązanie jest korzystne na przykład dla

osób samotnych, które w trakcie długotrwałego leczenia nie byłyby w stanie przedłożyć

karty ubezpieczenia zdrowotnego lub innego dokumentu potwierdzającego uprawnienia.

W razie nieprzedstawienia karty ubezpieczenia zdrowotnego lub innego dokumentu

w terminach, o których mowa w ust. 2 i 3, lub w przypadku, gdy ubezpieczony nie opłacił

składki na ubezpieczenie zdrowotne przez okres dłuższy niż miesiąc, świadczenie

zostaje udzielone na koszt ubezpieczonego. Prawo do świadczeń zdrowotnych wygasa

po upływie 30 dni od opłacenia składki, czyli jeśli przerwa w opłacaniu składki trwa dłużej

niż 30 dni prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego wygasa. Nie wygasa ono

jednak w okresie pobierania zasiłku przyznanego na podstawie przepisów

o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym (art. 10m ust. 7). W przypadku

nieodprowadzenia składki za ubezpieczonego przez zobowiązanego płatnika, czyli

pracodawcę, przez okres dłuższy niż miesiąc Fundusz obciąża tego płatnika

poniesionymi kosztami świadczeń udzielonych ubezpieczonemu. Oznacza to, że

niesolidny pracodawca, który nie odprowadził składki za pracownika będzie musiał

zapłacić za jego leczenie. Podobne unormowanie istniało w Ustawie o powszechnym

ubezpieczeniu zdrowotnym, ale kasy chorych z tego nie korzystały. Późniejsze niż

przewidziane wcześniej przedstawienie karty ubezpieczenia zdrowotnego lub innego

dokumentu potwierdzającego uprawnienia do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego

nie może stanowić podstawy odmowy zwolnienia z kosztów, albo ich zwrotu. Oznacza to,

że nawet w przypadku zapłacenia za udzielone świadczenie zdrowotne pacjent może,

jeśli udowodni, że jest ubezpieczony, domagać się zwrotu zapłaty, a niedotrzymanie

terminów przedstawienia karty nie może być podstawą decyzji odmownej. Jeśli jednak,

z powodu nieopłacenia składek, ubezpieczenie wygasło, to zapłacenie zaległych składek

20

Opieka zdrowotna w Polsce

wraz z odsetkami nie zwalnia z obowiązku pokrycia kosztów udzielonego świadczenia

zdrowotnego. Przepisów wyżej omówionych nie stosuje się do świadczeń zdrowotnych

udzielanych dzieciom od dnia urodzenia do ukończenia 6 miesiąca życia. W tych

przypadkach nie ma konieczności przedstawiania karty ubezpieczenia lub innego

dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń w ramach ubezpieczenia

zdrowotnego (art. 71) (3).

37. Postępowanie w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego

(rozdz. 12, art. 148–150)

Sposób postępowania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia

zdrowotnego w Ustawie o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu

Zdrowia jest taki sam jak regulacje Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.

38. Ciągłość świadczeń zdrowotnych

W celu zapewnienia poczucia bezpieczeństwa ubezpieczonych przez zagwarantowanie

ciągłości udzielania świadczeń zdrowotnych, w Ustawie o powszechnym ubezpieczeniu

w Narodowym Funduszu Zdrowia znajduje się zapis stanowiący, że Narodowy Fundusz

Zdrowia zapewnia ciągłość udzielania świadczeń zdrowotnych ubezpieczonym,

w szczególności wstępuje w prawa i obowiązki kas chorych, wynikające z umów

o udzielanie świadczeń zdrowotnych zawartych przed dniem wejścia w życie ustawy

między kasami chorych a świadczeniodawcami (art. 198).

39. Wykaz świadczeń ponadstandardowych

Świadczenia zdrowotne, będące świadczeniami ponadstandardowymi, finansowane są

ze środków własnych ubezpieczonego. Oznacza to, że Narodowy Fundusz Zdrowia nie

płaci za te świadczenia. Świadczenia te nie są również finansowane z budżetu państwa.

Wykaz świadczeń ponadstandardowych w projekcie rozporządzenia w tej sprawie jest

analogiczny do wykazu tych świadczeń zawartego w załączniku do rozporządzenia

ministra zdrowia i opieki społecznej z 2 listopada 1998 r w sprawie wykazu świadczeń

ponadstandardowych (Dz. U. nr 140, poz. 909 z późn. zm.), wydanego na podstawie

Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Wykaz ponadstandardowych

świadczeń zdrowotnych obejmuje:

1) zabiegi chirurgii plastycznej i zabiegi kosmetyczne w przypadkach niebędących

następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstw jej leczenia,

2) operacje zmiany płci,

21

Opieka zdrowotna w Polsce

3) świadczenia z zakresu stomatologii inne niż określone w wykazie podstawowych

świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa oraz podstawowych materiałów

stomatologicznych,

4) świadczenia z zakresu akupunktury, z wyjątkiem świadczeń udzielanych w związku

z leczeniem bólu.

40. Przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

Zapisy Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia nie

wprowadzają zasadniczych zmian. Projekt rozporządzenia wydanego na podstawie

delegacji ustawowej nie odbiega znacząco od rozwiązań przyjętych w poprzednim

rozporządzeniu (Dz.U. z 2001 r. nr 121, poz.1314). W stosunku do poprzednio

obowiązującego rozporządzenia wprowadzone zostały niewielkie zmiany. Rozszerzono

wykaz lekarzy upoważnionych do wystawiania zleceń na wydanie przedmiotów

ortopedycznych o lekarza chirurga (w przypadku rekonstrukcji stopy). Wydłużono okres

użytkowania lupy do 5 lat, tak jak pozostałych pomocy optycznych dla niedowidzących.

Wprowadzono zamiennie: pieluchy anatomiczne i pieluchomajtki — podkłady i wkłady

anatomiczne. O taką zmianę od dawna zwracały się stowarzyszenia i organizacje

zrzeszające pacjentów z problemami nietrzymania moczu.

41. Limity cenowe na przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

Projekt rozporządzenia nie odbiega znacząco od rozwiązań przyjętych w poprzednim

rozporządzeniu (Dz.U. z 2001 r. nr 121, poz.1313). Doprecyzowano wykaz przedmiotów

ortopedycznych, w stosunku do których stosuje się limity cenowe, podniesiono limit ceny

na pomoce optyczne dla niedowidzących — lupa z 50 zł do 80 zł, z uwagi na urealnienie

wysokości limitu ceny do ceny nabycia środka na rynku oraz podwyższono limity cen na

sprzęt stomijny, o co od dawna zwracały się stowarzyszenia i organizacje zrzeszające

pacjentów ze stomią.

42. Świadczenia zdrowotne związane z ciążą, porodem i połogiem oraz udzielane dzieciom

do 18 roku życia dla nieubezpieczonych.

Świadczenia zdrowotne związane z ciążą, porodem i połogiem oraz świadczenia dla

dzieci do ukończenia 18 roku życia udzielane są bezpłatnie. Także leki związane

z udzielaniem tych świadczeń są bezpłatne, ale na zasadach określonych w ustawie,

czyli za opłatą ryczałtową, odpłatnością 30%, 50% lub 100%. W przypadku osób nie

posiadających uprawnień z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego koszty tych świadczeń

finansowane są z budżetu państwa. Niezwykle ważny zapis, że świadczenia zdrowotne

22

Opieka zdrowotna w Polsce

dla dzieci do ukończenia 18 roku życia są im udzielane bez względu na ubezpieczenie

zdrowotne. Jest to realizacja zasady „wszystkie dzieci są nasze”.

43. Cudzoziemcy

Porównując uregulowania dotyczące cudzoziemców, zawarte w Ustawie z 6 lutego

1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. nr 28, poz. 153 z późn. zm.)

i w Ustawie z 23 stycznia o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu

Zdrowia należy podkreślić, że obecna redakcja przepisów w tym zakresie usunęła

szereg wątpliwości dotyczących:

— zakresu podmiotowego „cudzoziemca podlegającego ubezpieczeniu zdrowotnemu”

(art. 6 i 7),

— sytuacji członków rodzin cudzoziemców, będących ubezpieczonymi w rozumieniu

Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (art. 7,

ust. 2 w związku z art. 9, ust. 2). Ponadto nowe regulacje umożliwiają dobrowolne

ubezpieczenie zdrowotne cudzoziemcom — absolwentom, którzy odbywają w Polsce

obowiązkowe staże (3).

44. Dzienna i nocna pomoc wyjazdowa w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia daje

ubezpieczonym bardzo korzystne prawo do dziennej i nocnej pomocy wyjazdowej

w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

Powyższa tematyka została opracowana na podstawie Ustawy z 6 lutego 1997 r.

o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. nr 28, poz. 153. z późn. zm.), oraz

Ustawy z 18 lipca 1998 r. o zmianie Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym

oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz. U. nr 117, poz. 756). Ustawy te zostały zastąpione

przez Ustawę o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia z 23

stycznia

2003 roku. Różnice między ustawami zostały omówione powyżej.

23

Opieka zdrowotna w Polsce

2. System opieki zdrowotnej

2.1. Standardy opieki w zdrowiu i w chorobie

Zapewnienie wysokiej jakości usług jest najważniejszym problemem funkcjonowania

współczesnej opieki zdrowotnej. Określenie standardów działań stało się wymogiem

profesjonalnej działalności jednostek na rynku usług medycznych, wpływającym na

zapewnienie świadczeń na odpowiednio wysokim poziomie. Standardy określa się jako

pewne normy wyrażające uzgodniony poziom doskonałości oferowanej usługi.

Opracowywane są w celu charakteryzowania, mierzenia i dostarczania wskazówek do

osiągania tej doskonałości w praktyce.

Według Międzynarodowej Rady Pielęgniarek (ICN), standardy powinny stanowić punkt

odniesienia w planowaniu, wprowadzaniu oraz ocenie jakości usług. W praktyce standardy

spełniają dwie zasadnicze funkcje:

— regulacyjną — stanowią wzorzec działania, przez co wpływają na zachowanie i działania

ludzi,

— informacyjno-motywującą — stanowią narzędzie monitorowania i pomiaru jakości

świadczeń, pozwalając na wykazanie różnic między stanem aktualnie osiąganym

a pożądanym. Jest to źródło informacji, a zarazem czynnik motywujący do poprawy

jakości usług (1, 3).

W Polsce prace nad standardami opieki pielęgniarskiej przybrały zorganizowaną formę

z chwilą powołania, na mocy Ustawy z 19 kwietnia 1991 roku, Samorządu Pielęgniarek

i Położnych. Wypracowane standardy działań uwzględniają zalecenia Światowej Organizacji

Zdrowia i są zbieżne z kierunkami rozwoju pielęgniarstwa na świecie. Zakładają m.in.:

— skoncentrowanie działań na promocji zdrowia i profilaktyce,

— zwiększenie udziału społeczeństwa i poszczególnych osób w ochronie zdrowia własnego

i najbliższych,

— zwiększenie odpowiedzialności pracowników służby zdrowia za wyniki działań,

— ekonomizację systemu.

Główną zasadą tworzenia i wprowadzania krajowych standardów jest ustalanie jedynie

ogólnych wytycznych dla poszczególnych dziedzin pielęgniarstwa. Standardy te określają

główne kierunki realizacji celów w pielęgniarstwie oraz metodykę ich opracowywania

24

Opieka zdrowotna w Polsce

i wprowadzania. Natomiast szczegółowe standardy opieki pielęgniarskiej powinny być

tworzone w miejscu ich realizacji, uwzględniając potrzeby, specyfikę oraz zasoby danego

zakładu opieki zdrowotnej. Takie podejście jest zgodne z podstawowymi założeniami

systemu DySSSy (Dynamic Standard Setting System — Dynamiczny System

Standaryzacji), zakładającego odejście od tradycyjnej zewnętrznej kontroli jakości na rzecz

wewnętrznych, bardziej efektywnych mechanizmów. Program DySSSy został opracowany

w Royal College of Nursing. Jest to system ustalania, monitorowania i oceny standardów

praktyki pielęgniarskiej na poziomie komórki organizacyjnej (oddziału, poradni). Podstawą

systemu są następujące założenia:

— standardy są opracowywane i wdrażane przez praktyków oraz przez nich kontrolowane,

— w proces tworzenia standardów włączany jest cały zespół pielęgniarek i położnych —

zaangażowanie w prace nad standardami zwiększa zainteresowanie podnoszeniem

jakości opieki, wzmacnia motywację do lepszej pracy, daje możliwość uzyskania

satysfakcji z osiągniętych wyników,

— standardy skupiają się na osobie pacjenta, który uczestniczy w procesie standaryzacji

przez wyrażanie oczekiwań i opinii,

— standardy opracowywane są do konkretnej sytuacji, uwzględniają potrzeby i warunki

realizacji opieki,

— standardy ustalane są na poziomie optymalnym, możliwym do osiągnięcia,

— przy tworzeniu standardów konieczne jest zespołowe działanie w celu zapewnienia

kompleksowej opieki (1, 2, 3).

Przyjęty model opracowywania standardów w pielęgniarstwie rozróżnia kryteria

ukierunkowane na trzy główne elementy jakości opieki: strukturę, proces i wynik. Kryteria

struktury określają warunki organizacyjne i techniczne, przepisy prawa oraz zasoby ludzkie

i rzeczowe konieczne dla prawidłowego procesu pielęgnowania. Kryteria procesu odnoszą

się do działań podejmowanych przez pielęgniarkę w celu osiągnięcia wyniku. Natomiast

kryteria wyniku charakteryzują stan, który powinien osiągnąć pacjent w sferze

funkcjonowania fizycznego, psychicznego i społecznego w stopniu możliwie najwyższym

w aktualnej sytuacji (1, 3).

Ważnym uzupełnieniem standardów postępowania są procedury i algorytmy. Termin

procedura oznacza sposób prowadzenia danej sprawy, przebieg postępowania. Procedura

jest zazwyczaj wydzielonym fragmentem programu działania. Natomiast algorytm jest

schematem postępowania, umożliwiającym rozwiązanie zadań konkretnego typu, planem

kolejno wykonywanych czynności. Algorytmy przedstawiane są zwykle w formie schematów

25

Opieka zdrowotna w Polsce

i rysunków. Opracowaniem ich zajmują się specjaliści w danej dziedzinie i towarzystwa

naukowe, na podstawie powszechnie uznanych metod postępowania. Celem wprowadzenia

danego algorytmu jest zapewnienie skuteczności w działaniu.

2.2. Jakość w opiece zdrowotnej

Zagadnienia związane z jakością znajdują się obecnie w centrum zainteresowania niemal

każdej sfery życia gospodarczego i społecznego. Każdy człowiek spotyka się w życiu

codziennym z dobrą lub złą jakością, doświadcza jej i ma swój pogląd na tę kwestię. Jakość

określana jest różnorodnie, jako cecha, atrybut, wyróżniająca charakterystyka lub stopień

albo standard doskonałości. Można powiedzieć, że jakość to zespół cech produktu lub

usługi, które wpływają na zdolność do zaspokajania określonej potrzeby.

W ochronie zdrowia jakość definiowana jest jako stopień, w jakim każda usługa świadczona

pacjentowi, dostarczana zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, podnosi prawdopodobieństwo

uzyskania pożądanego stopnia opieki i redukuje prawdopodobieństwo niepożądanych

rezultatów (1, 3, 4).

Rozważania na temat jakości w ochronie zdrowia nie są nowym problemem. W 1996 roku

Donabedian (1, 3) połączył rozważania nad jakością z procesem oceny i definiowania

poziomu opieki oraz z koniecznością odnoszenia i porównania założeń z praktyką.

Zidentyfikował on trzy wymiary jakości opieki:

— techniczny —odnoszący się do możliwości osiągnięcia jak najlepszych wyników w opiece

zdrowotnej,

— interpersonalny — skoncentrowany na relacjach pacjenta z osobami świadczącymi

opiekę,

— organizacyjny — dotyczący zewnętrznej oprawy udzielanej opieki.

W 1984 roku Maxwell (1) zdefiniował jakość opieki jako sześć wzajemnie ze sobą

powiązanych elementów, które powinny być ze sobą w równowadze:

1) efektywność — działania nastawione na osiągnięcie określonego celu korzystnego

zarówno dla jednostki, jak i populacji,

2) skuteczność i wydajność — skuteczne wykorzystanie dostępnych źródeł, opieka musi się

opłacać,

3) równość — w dostępie do usług medycznych,

26

Opieka zdrowotna w Polsce

4) dostępność — do usług bez względu na czas i odległość,

5) akceptowanie — świadczenia są zadowalające, zgodne z oczekiwaniami odbiorców,

6) trafność do potrzeb — świadczenia są adekwatne do potrzeb.

Zapewnienie odpowiedniego poziomu jakości oferowanych usług medycznych wymaga

zgodnej z ustalonymi standardami realizacji działań placówki medycznej w kilku

podstawowych sferach (1, 3):

Sfera

informacyjna

Sfera

techniczna

Sfera

zarządzania

Sfera

marketingu

Sfera usług

medycznych

(profesjonalna)

Sfera

ekonomiczno-

administracyjna

Jakość usługi

medycznej

Rysunek 3. Sfery działań placówki medycznej

Źródło: Kulik, Latalski, 2002: 119.

Podstawą formułowania programów podnoszenia jakości i zapewnienia jakości stały się

wskazówki WHO, w tym Ljubliańska Karta Reformowania Opieki Zdrowotnej. Zgodnie z nią,

podstawowe zasady programów jakości są następujące:

— identyfikacja najlepszych wyników,

— jasne i precyzyjne określenie celów,

— profesjonalna samoocena i samoregulacja jakości,

— włączenie pacjentów do procesu doskonalenia jakości opieki zdrowotnej.

„Cykl zapewnienia jakości” najprościej jest przedstawiony na klasycznym „Kole Deminga”

(Kulik, Latalski, 2002: 121). Cykl ten jest sekwencją ciągle powtarzających się etapów

postępowania:

1) wyboru obszarów opieki, w których występują problemy wymagające rozwiązania,

2) opracowywania standardów postępowania,

27

Opieka zdrowotna w Polsce

3) monitorowania i oceny jakości,

4) wprowadzania zmian niezbędnych do przybliżenia praktyki do ustalonego standardu oraz

ponowna ocena (1, 3).

2.3. Zarządzanie przez jakość

Zarządzanie przez jakość (TQM — Total Quality Managment) to wprowadzenie wymagań

jakości do wszystkich funkcji zarządzania: planowania, organizowania oraz kontrolowania,

wyrażone w określaniu i wprowadzaniu polityki jakości (wg normy ISO 8402). Jest to sposób

zarządzania, zmierzający do stałej współpracy członków organizacji w doskonaleniu jakości,

w celu zaspokojenia potrzeb, oczekiwań klienta (pacjenta). Z koncepcją TQM wiąże się:

— usprawnienie organizacji pracy,

— obniżenie kosztów działania,

— zwiększenie zadowolenia klientów (pacjentów),

— ograniczenie ryzyka (popełnienia błędu),

— zwiększenie zaangażowania pracowników,

— zapobieganie konfliktom,

— zwiększenie konkurencyjności (1, 3).

Tak jak proces doskonalenia jakości, kompleksowe zarządzanie jakością nie jest koncepcją

prostą, zapewniającą natychmiastowe efekty. Trzeba w sposób ciągły planować i pracować

nad jej kształtem i trwaniem. Cechy charakterystyczne zarządzania jakością:

— orientacja na klienta (pacjenta),

— filozofia organizacji — pracownicy chcą wykonywać swoją pracę możliwie jak najlepiej,

— umiejętności interpersonalne — zaangażowanie wszystkich pracowników na rzecz

jakości,

— struktura organizacyjna,

— umiejętności techniczne i analityczne,

— kultura organizacji — zbiór dominujących wartości, norm postępowania, przekonań,

— przywództwo — rodzaj społecznego wpływu.

U podstaw zarządzania jakością leży przekonanie, że zawsze można swoją pracę wykonać

lepiej, nie popełniając błędów (1).

28

Opieka zdrowotna w Polsce

2.4. Akredytacja zakładów opieki zdrowotnej

Akredytacją nazywamy zewnętrzny proces oceny instytucji opieki zdrowotnej na podstawie

stopnia zgodności ze standardami akredytacyjnymi, wykonywany przez bezstronną

i niezależną w decyzjach placówkę akredytacyjną. Celem wprowadzenia systemu akredytacji

jest:

— stymulowanie poprawy jakości opieki zdrowotnej,

— promocja najlepszych zakładów opieki zdrowotnej,

— popularyzacja dobrych wzorów organizacyjnych,

— ułatwienie zawierania dobrych kontraktów z płatnikami (NFZ lub zakładami

ubezpieczeniowymi),

— redukcja kosztów i zwiększenie efektywności działania,

— edukacja personelu,

— aktywizacja działania zespołowego,

— zwiększenie motywacji personelu medycznego w zakresie podnoszenia jakości

świadczonych usług,

— dostarczanie bodźców do powstawania i rozwoju inicjatyw wewnątrzszpitalnych,

— stworzenie pola do rzetelnego porównywania sposobu i warunków działania innych

zakładów opiek zdrowotnej (1, 2).

Zakład opieki zdrowotnej może uczestniczyć w programie akredytacji, dobrowolnie

zgłaszając się do ośrodka akredytacyjnego, który przesyła kwestionariusz zgłoszeniowy

w celu uzyskania danych na temat struktury jednostki. Następnie, po kilkumiesięcznym

etapie przygotowań, dochodzi do wizytacji zakładu przez zespół składający się z kilku

ekspertów (lekarzy, pielęgniarek i innych doświadczonych specjalistów). Zadaniem

wizytatorów jest sprawdzenie realizacji akredytacyjnych standardów jakości. Efektem

końcowym pracy zespołu wizytującego jest szczegółowy raport zawierający wnioski

z kontroli, który zostaje przesłany do ośrodka akredytacyjnego. Otrzymane dane poddaje się

tam analizie, zestawiając je z informacjami zawartymi w kwestionariuszu zgłoszeniowym.

Wnioski wynikające z analizy przedstawiane są Radzie Akredytacyjnej, będącej organem

nadrzędnym, wydającym decyzje o akredytacji. W ciągu dwóch miesięcy po wizytacji Rada

Akredytacyjna podejmuje decyzję o akredytacji i wraz z nią przesyła raport końcowy do

szpitala. Akredytacja przyznawana jest na okres trzech lat. Polski program akredytacji

zakłada trzy możliwości decyzji dotyczącej akredytacji:

— przyznanie akredytacji, gdy szpital całkowicie lub w większości spełnia wymagane

standardy jakości,

29

Opieka zdrowotna w Polsce

— akredytację warunkową, gdy szpital nie spełnia niektórych standardów, jednak istnieje

szansa ich poprawy w ciągu 6 miesięcy,

— odmowę akredytacji, gdy znaczna niezgodność ze standardami nie gwarantuje poprawy

w okresie 6 miesięcy, stwierdzono niewystarczającą poprawę po akredytacji warunkowej

lub gdy stwierdzono fałszowanie dokumentacji przedstawionej w procesie akredytacji.

Uzyskanie certyfikatu akredytacyjnego podnosi prestiż zakładu opiek zdrowotnej, upewnia

organy nadzorujące, finansujące oraz samych usługobiorców o wysokiej jakości usług w nim

świadczonych, co ma duży wpływ na zwiększenie konkurencyjności takiego podmiotu na

rynku i usług medycznych (1, 2).

30

Opieka zdrowotna w Polsce

3. System ubezpieczeń zdrowotnych

Problematyka zdrowotna jest jednym z najistotniejszych elementów polityki każdego

państwa, dlatego też jednym z podstawowych zadań państwa jest zorganizowanie takiego

systemu ochrony zdrowia, który gwarantowałby poczucie bezpieczeństwa w przypadku

choroby, a także stwarzał warunki do prowadzenia profilaktyki oraz działalności

prozdrowotnej. Zachodzące w Polsce w latach dziewięćdziesiątych XX wieku transformacje

społeczno-gospodarcze spowodowały konieczność zmiany istniejącego systemu ochrony

zdrowia.

Ustawa z 6 lutego 1997 roku wprowadziła powszechne i obowiązkowe ubezpieczenia

zdrowotne, które przede wszystkim spowodowały zmianę modelu finansowania ochrony

zdrowia (ustawa weszła w życie 1 stycznia 1999 roku). Funkcjonujący do końca 1998 roku

budżetowy system finansowania ochrony zdrowia został zastąpiony systemem

ubezpieczeniowo-budżetowym, w którym głównym źródłem finansowania świadczeń

zdrowotnych są składki osób ubezpieczonych. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu

zdrowotnym wprowadziła nowy podmiot finansujący świadczenia zdrowotne na rzecz

ubezpieczonych — kasy chorych, głównego płatnika tych świadczeń. Drugim płatnikiem

w tym modelu było Ministerstwo Zdrowia, które finansuje świadczenia zdrowotne, leki

i lecznicze środki techniczne (tzw. wysokospecjalistyczne procedury medyczne). Ze środków

Ministerstwa Zdrowia finansowane są również programy polityki zdrowotnej zawarte

w Narodowym Programie Zdrowia (1, 3, 4).

Zasady ubezpieczenia zdrowotnego

Ubezpieczenie zdrowotne opiera się o generalne zasady wyrażające podstawowe założenia

systemu. Należą do nich zasady:

1) solidarności społecznej,

2) samorządności,

3) samofinansowania,

4) prawa wolnego wyboru świadczeniodawcy i kasy chorych,

5) zapewnienia wolnego dostępu do świadczeń,

6) działalności kas chorych nie dla zysku,

7) gospodarności i celowości,

8) gwarancji państwa.

31

Opieka zdrowotna w Polsce

Zakres podmiotowy ubezpieczenia zdrowotnego

Zgodnie z art. 2 Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, ubezpieczonymi są

osoby posiadające obywatelstwo polskie i zamieszkujące terytorium Rzeczypospolitej

Polskiej oraz cudzoziemcy przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na

podstawie wizy pobytowej z prawem do pracy, karty stałego pobytu lub karty czasowego

pobytu, jeżeli:

1) podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego,

2) ubezpieczają się dobrowolnie.

Ubezpieczonymi na podstawie przepisów ustawy są także:

1) zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej członkowie rodzin wyżej

wymienionych osób, podlegających obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego lub

ubezpieczających się dobrowolnie,

2) osoby posiadające obywatelstwo polskie, nie zamieszkujące na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli są objęte ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym na

podstawie przepisów Ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych (USUS), cudzoziemcy

— studenci i słuchacze studiów doktoranckich, którzy studiują w Rzeczypospolitej

Polskiej, cudzoziemcy — członkowie zakonów oraz alumni wyższych seminariów

duchownych i teologicznych, postulaci, nowicjusze i juniorzyści zakonów i ich

odpowiednich przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy

pobytowej oraz posiadający kartę stałego pobytu lub karty czasowego pobytu (1, 3, 4).

Z powyższych zapisów wynika, że osobą ubezpieczoną jest każda osoba posiadająca

obywatelstwo polskie, która zamieszkuje na terenie Rzeczypospolitej Polskiej i podlega

obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu bądź ubezpiecza się dobrowolnie. Jak widać

z powyższych uwarunkowań, nie ma podstaw w obecnie obowiązujących przepisach,

pokutujące jeszcze dość powszechnie w świadomości społecznej, przeświadczenie, że

wszyscy obywatele polscy zamieszkujący w Rzeczypospolitej Polskiej są osobami

ubezpieczonymi. Osoby takie są ubezpieczone, ale pod warunkiem, że:

— podlegają obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu bądź ubezpieczają się

dobrowolnie,

— są członkami rodziny osoby objętej obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym

(ewentualnie osoby ubezpieczającej się dobrowolnie).

Jak wspomniano wyżej ubezpieczeniem zdrowotnym objęci są cudzoziemcy, którzy

przebywają na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy pobytowej z prawem

32

Opieka zdrowotna w Polsce

do pracy, karty pobytu stałego lub czasowego, jeżeli podlegają obowiązkowi ubezpieczenia

zdrowotnego bądź ubezpieczają się dobrowolnie (1, 3). Inaczej wygląda również sytuacja

cudzoziemców będących studentami lub słuchaczami studiów doktoranckich, którzy studiują

w Rzeczypospolitej Polskiej — mogą oni — mimo nieposiadania wizy pobytowej z prawem

do pracy, karty stałego lub czasowego pobytu — być objęci ubezpieczeniem zdrowotnym.

Jednak zasadą jest w tym przypadku dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne.

Ubezpieczeniem zdrowotnym mogą być objęci również członkowie rodziny osoby

ubezpieczonej. Za członka rodziny w świetle Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu

zdrowotnym uważa się:

— dziecko własne, dziecko drugiego małżonka, dziecko przysposobione oraz wnuka

i dziecko obce przyjęte na wychowanie, również w ramach rodziny zastępczej, do

ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej — do ukończenia 26 lat, natomiast

jeżeli jest niepełnosprawne w znacznym stopniu — bez ograniczenia wieku,

— małżonka,

— krewnych wstępnych, pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie

domowym, za członka rodziny uważa się także dziecko (dzieci) uprawnione do renty

rodzinnej,

Warunkiem koniecznym do uzyskania statusu ubezpieczonego członka rodziny jest

zgłoszenie tej osoby do ubezpieczenia zdrowotnego.

Jak wynika z treści cytowanego powyżej art. 2 Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu

zdrowotnym, ustawodawca wyróżnia dwie formy ubezpieczenia zdrowotnego: obowiązkowe

i dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne (1, 3). Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu

zdrowotnym, w art. 8, wymienia zakres podmiotowy, czyli poszczególne kategorie osób

podlegających obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Instytucja dobrowolnego

ubezpieczenia zdrowotnego odnosi się do osób, które nie podlegają obowiązkowemu

ubezpieczeniu, czyli są osobami niewymienionymi w art. 8. Do osób, które aktualnie

najczęściej korzystają z tej formy ubezpieczenia zdrowotnego należy zaliczyć osoby, które

czerpią dochód z najmu lub umowy o dzieło. Ponadto na dobrowolne ubezpieczenie

zdrowotne decydują się osoby pracujące czasowo za granicą (niepodlegające

ubezpieczeniom społecznym w Polsce) oraz osoby utrzymujące się ze zgromadzonych

oszczędności (1). Osoba zainteresowana dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym składa

wniosek w wybranej kasie chorych o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem oraz podpisuje

umowę o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne. Objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym

33

Opieka zdrowotna w Polsce

osoby, która zawarła powyższą umowę, oznacza równoczesne ubezpieczenie członków jej

rodziny wskazanych we wniosku.

Składka na ubezpieczenie zdrowotne

Na gruncie polskiego systemu ubezpieczenia zdrowotnego składka na ubezpieczenie jest

podstawowym źródłem finansowania świadczeń zdrowotnych. W roku 1999 i 2000 składka

na ubezpieczenie zdrowotne wynosiła 7,5% podstawy wymiaru składek, w 2001 roku

określono ją na poziomie 7,75%. Wysokość składki jest jednakowa dla wszystkich osób

podlegających czy to obowiązkowemu, czy też dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu.

Zakres przedmiotowy ubezpieczenia zdrowotnego

Ustawodawca, określając zakres przedmiotowy ubezpieczenia zdrowotnego, wymienił

katalog świadczeń przysługujących ubezpieczonemu, finansowanych przez kasę chorych.

Na gruncie przepisów Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym ustawodawca

posługuje się definicją świadczenia, zawartą w Ustawie o zakładach opieki zdrowotnej,

w myśl której świadczeniem zdrowotnym są działania służące zachowaniu, ratowaniu,

przywracaniu i poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne, wynikające z procesu

leczenia, w szczególności związane z:

— badaniem i poradą lekarską,

— leczeniem,

— badaniem i terapią psychologiczną,

— rehabilitacją leczniczą,

— opieką nad kobietą ciężarną i płodem, porodem, połogiem oraz nad noworodkiem,

— opieką nad zdrowym dzieckiem,

— badaniem diagnostycznym,

— pielęgnacją chorych,

— pielęgnacją niepełnosprawnych i opieką nad nimi,

— opieką paliatywną,

— orzekaniem i opiniowaniem o stanie zdrowia,

— zapobieganiem powstawaniu urazów i chorób przez działania profilaktyczne oraz

szczepienia ochronne,

— czynnościami technicznymi z zakresu protetyki i ortodoncji,

— czynnościami z zakresu zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

(1, 3).

34

Opieka zdrowotna w Polsce

Zasady udzielania świadczeń zdrowotnych

Zasady korzystania ze świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego

wyznacza treść art. 60 Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. W świetle

postanowień art. 60 ubezpieczony ma prawo wyboru: lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

oraz lekarza stomatologa, lekarza specjalisty, szpitala oraz pielęgniarki, położnej i innych

świadczeniodawców.

3.1. Kontraktowanie świadczeń zdrowotnych

Na gruncie obowiązującego prawa w dziedzinie ochrony zdrowia, kontraktowanie świadczeń

zdrowotnych oznacza proces zawierania umów cywilno-prawnych na świadczenia zdrowotne

między płatnikiem a podmiotem udzielającym tych świadczeń. Umowy te (kontrakty) regulują

między stronami wzajemne prawa obowiązki. W świetle aktualnego stanu prawnego

wyróżniamy procedury zawierania umów wynikające z Ustawy o powszechnym

ubezpieczeniu zdrowotnym i Ustawy o zakładach opieki zdrowotnej.

NFZ (płatnik), w celu realizacji swoich zadań statutowych, zawiera umowy na udzielanie

świadczeń zdrowotnych ze świadczeniodawcami. Kluczowym dla procedury zawierania

umów na gruncie Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym jest pojęcie

świadczeniodawcy, przez którego rozumie się:

— zakład opieki zdrowotnej wykonujący zadania określone w statucie,

— grupową praktykę lekarską, grupową praktykę pielęgniarek i położnych,

— osobę wykonującą zawód medyczny w ramach indywidualnej lub specjalistycznej praktyki,

— osobę, która uzyskała fachowe kwalifikacje do udzielania świadczeń zdrowotnych

i udziela ich w ramach prowadzonej działalności gospodarczej.

Formy organizacyjno-prawne udzielania świadczeń

Powyższa definicja stanowi jednocześnie o podziale podmiotów udzielających świadczeń

zdrowotnych według formy organizacyjno-prawnej udzielania świadczeń, dokonanym na

podstawie Ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, Ustawy o zawodzie pielęgniarki i położnej

oraz Ustawy o zawodzie lekarza (1, 3). W myśl tych ustaw lekarz oraz pielęgniarka i położna

mogą udzielać świadczeń zdrowotnych w formie indywidualnej praktyki lub indywidualnej

specjalistycznej praktyki oraz praktyki grupowej.

35

Opieka zdrowotna w Polsce

Do wykonywania indywidualnej praktyki lub indywidualne, specjalistycznej praktyki

wymagane jest: uzyskanie zezwolenia i wpisu do rejestru indywidualnych praktyk lub

indywidualnych specjalistycznych praktyk lub grupowych praktyk, prowadzonego odrębnie

przez okręgową izbę lekarską i okręgową izbę pielęgniarek i położnych, po spełnieniu

określonych powyższymi ustawami wymogów formalnych. Udzielenie zezwolenia na

prowadzenie praktyki oraz wpisu do rejestru jest uwarunkowane przedłożeniem danych

o warunkach lokalowych, wyposażeniu w sprzęt i aparaturę medyczną oraz opinię organu

sanitarnego o spełnieniu warunków umożliwiających udzielanie świadczeń zdrowotnych.

Dodatkowo należy wspomnieć, że praktyka grupowa może być prowadzona przez

pielęgniarki i położne, a także lekarzy, w formie spółki cywilnej lub spółki partnerskiej.

Umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych

Zgodnie z obowiązującym stanem prawnym, umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych

zawierane są z tym podmiotem (świadczeniodawcą), który został wskazany do jej zawarcia

w wyniku rozstrzygnięcia postępowania konkursowego. Umowa o udzielanie świadczeń

zdrowotnych jest umową cywilnoprawną i zaliczana jest do kategorii umów nazwanych.

Oznacza to, że ustawodawca wskazał obligatoryjne elementy treści umowy oraz upoważnił

NFZ do ustalenia warunków dotyczących udzielania świadczeń zdrowotnych, zapewnienia

jakości i dostępności świadczeń, rozliczania kosztów świadczeń, a także określenia

warunków kontroli realizacji przedmiotu umowy. Z powyższych regulacji wynika, że NFZ,

jako strona umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych ma szczególną pozycję, dysponuje

bowiem prawem określenia warunków umowy, którą zawierają ze świadczeniodawcami

(1, 3).

Mając na względzie powyższe zapisy, obligatoryjnymi elementami przedmiotowych umów

są:

1) rodzaj i zakres udzielanych świadczeń,

2) warunki i zasady udzielania świadczeń,

3) zasady rozliczeń ze świadczeniodawcami,

4) kwoty zobowiązania NFZ wobec świadczeniodawcy,

5) zasady rozpatrywania kwestii spornych, zażaleń, przeprowadzania i udokumentowania

postępowania kontrolnego oraz wydawania wniosków pokontrolnych,

6) zasady prowadzenia dokumentacji przez świadczeniodawców na potrzeby realizacji

ubezpieczenia zdrowotnego i udostępnienia jej kasie chorych.

36

Opieka zdrowotna w Polsce

3.2. Orzecznictwo lekarskie

Orzecznictwo lekarskie należy do trudnych i odpowiedzialnych zadań lekarza, będąc

równocześnie jednym z podstawowych jego obowiązków i uprawnień. Jego istotą jest

wypowiadanie się w różnych celach i w różnej formie na temat wniosków wypływających ze

stwierdzonych badaniami odchyleń od stanu zdrowia i upośledzenia sprawności organizmu.

Orzeczenie lekarskie jest tak ważne, ponieważ w wielu przypadkach może zależeć od niego

los człowieka, jego zdrowie oraz warunki bytowe. Dlatego lekarz wydający orzeczenie

lekarskie musi zdawać sobie sprawę z ciążącej na nim odpowiedzialności i olbrzymiego

kredytu zaufania, jakim obdarzyło go społeczeństwo. Każde orzeczenie lekarskie powinno

być zgodne z aktualnym stanem faktycznym, wynikającym z przeprowadzonego badania,

z aktualnym stanem wiedzy medycznej i przepisami prawa w danej dziedzinie oraz z etyką

lekarską i własnym sumieniem.

Orzecznictwo lekarskie to nie tylko orzekanie o czasowej niezdolności do pracy z powodu

choroby, ale także orzekanie o długotrwałej niezdolności do pracy dla celów rentowych

i pozarentowych, o długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym oraz

o procentowym uszczerbku na zdrowiu, będącym następstwem wypadków przy pracy

i chorób zawodowych (1, 3).

Orzekanie o czasowej niezdolności do pracy

Na podstawie przepisów Ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych

z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa do orzekania o czasowej

niezdolności do pracy Zakład Ubezpieczeń Społecznych upoważnia lekarza, lekarza

stomatologa, felczera i starszego felczera, po złożeniu przez niego pisemnego oświadczenia

o przestrzeganiu obowiązujących w tym zakresie przepisów. Upoważnienie to wydawane jest

w formie decyzji. Nie może go otrzymać lekarz i lekarz stomatolog w okresie odbywania

stażu podyplomowego.

Upoważnienie do wystawienia zaświadczeń lekarskich jest bezterminowe i uprawnia do ich

wystawiania na terenie całego kraju. Zakład Ubezpieczeń Społecznych prowadzi rejestr

lekarzy, lekarzy stomatologów, felczerów i starszych felczerów oraz wydaje im druki

zaświadczeń lekarskich, będących drukami ścisłego zarachowania (1).

Zasady wydawania zaświadczeń lekarskich zawarte są w Rozporządzeniu Ministra Pracy

i Polityki Socjalnej z 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu wystawiania

37

Opieka zdrowotna w Polsce

zaświadczeń lekarskich, wzoru zaświadczenia lekarskiego i zaświadczenia lekarskiego

wydanego w wyniku kontroli lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

Zaświadczenie lekarskie wydaje się od dnia przeprowadzonego badania lub od dnia

następnego, na okres, w którym ubezpieczony powinien powstrzymać się od pracy, jednak

nie dłużej niż do dnia, w którym niezbędne jest przeprowadzenie ponownego badania stanu

zdrowia.

Starszy felczer lub felczer może wydać ubezpieczonemu orzeczenie o czasowej niezdolności

do pracy jednorazowo do 7 dni, z tym, że łącznie orzeczony okres niezdolności do pracy nie

może być dłuższy niż 14 dni. Zaświadczenie lekarskie może być wystawione na okres nie

dłuższy niż 3 dni poprzedzające dzień, w którym przeprowadzono badanie, jeżeli jego wyniki

wskazują jednoznacznie, że ubezpieczony w tym okresie był niezdolny do pracy. Tylko

lekarz psychiatra może wystawić zaświadczenie lekarskie na okres wcześniejszy niż 3 dni

wstecz, ale wyłącznie w przypadku stwierdzenia lub podejrzenia zaburzeń psychicznych,

ograniczających zdolność ubezpieczonego do oceny własnego postępowania.

Zaświadczenia lekarskie stwierdzające pobyt ubezpieczonego w stacjonarnym zakładzie

opieki zdrowotnej wystawia się w dniu wypisania chorego z tego zakładu. Jeżeli pobyt

w takim zakładzie wynosi powyżej 14 dni, zaświadczenie lekarskie należy wystawiać co

14 dni, w celu umożliwienia wypłaty zasiłku chorobowego lub wynagrodzenia za czas

choroby (1).

Po 30 dniach niezdolności do pracy prowadzący leczenie, przed wystawieniem

ubezpieczonemu zaświadczenia lekarskiego o dalszej niezdolności do pracy, ocenia czy

stan jego zdrowia nie uzasadnia potrzeby przeprowadzenia rehabilitacji leczniczej. Jeżeli

taka potrzeba istnieje — wypełnia wniosek o rehabilitację leczniczą do Zakładu Ubezpieczeń

Społecznych, który kieruje pacjenta na rehabilitację leczniczą. Oryginał zaświadczenia

lekarskiego osoba wystawiająca przesyła w ciągu 7 dni od daty jego wystawienia do

najbliższej jednostki organizacyjnej ZUS, dołączone są do niego dwie kopie: pierwszą

otrzymuje ubezpieczony, drugą — osoba wystawiająca zaświadczenie przechowuje przez

3 lata.

W wydanym zaświadczeniu lekarskim informacje o okolicznościach mających wpływ na

prawo do zasiłku chorobowego lub jego wysokość podaje się z zastosowaniem kodów

literowych:

38

Opieka zdrowotna w Polsce

— kod A oznacza niezdolność do pracy, powstałą po przerwie nieprzekraczającej 60 dni,

spowodowaną tą samą chorobą, która była przyczyną orzeczonej czasowej niezdolności

do pracy przed tą przerwą,

— kod B oznacza niezdolność do pracy przypadającą w okresie ciąży,

— kod C oznacza niezdolność do pracy spowodowaną nadużyciem alkoholu,

— kod D oznacza niezdolność do pracy spowodowaną gruźlicą,

— kod E oznacza niezdolność do pracy, która trwała co najmniej 30 dni i powstała nie

później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego — w razie

stwierdzenia choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni lub innej

choroby, której objawy ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby.

W zaświadczeniu lekarskim na pisemny wniosek ubezpieczonego nie umieszcza się kodów

B i D.

Numer statystyczny choroby umieszcza się tylko na oryginale i drugiej kopii wydanego

zaświadczenia, respektując w ten sposób zasadę tajemnicy lekarskiej w stosunku do

pracodawcy.

Prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz

wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli, którą wykonują lekarze orzecznicy

Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. W celu przeprowadzenia kontroli lekarz orzecznik może:

— przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego w wyznaczonym miejscu lub miejscu

jego pobytu, skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza

konsultanta ZUS,

— zażądać od lekarza wystawiającego zaświadczenie udostępnienia dokumentacji

medycznej chorego, stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia oraz udzielenia

dodatkowych wyjaśnień i informacji, zlecić wykonanie badań pomocniczych (1, 3).

Ubezpieczonemu, który uzyskał zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy

z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego przysługuje zasiłek

chorobowy. Na równi z niezdolnością do pracy z powodu choroby traktuje się niemożność

wykonywania pracy:

— w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ na podstawie przepisów o zwalczaniu

chorób zakaźnych lub o zwalczaniu gruźlicy,

39

Opieka zdrowotna w Polsce

— z powodu pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej w celu leczenia

uzależnienia alkoholowego bądź uzależnienia od środków odurzających lub substancji

psychotropowych.

Zasiłek chorobowy przysługuje również osobie ubezpieczonej, która stała się czasowo

niezdolna do pracy po ustaniu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli czasowa niezdolność do

pracy trwała nieprzerwanie co najmniej 30 dni i powstała nie później niż:

— w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego,

— w ciągu 3 miesięcy w razie choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż

14 dni lub innej, której objawy ujawniają się później niż 14 dni od początku choroby.

Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres orzeczonej czasowej niezdolności do pracy,

jednak nie dłużej niż przez okres 180 dni, a jeżeli przyczyną tej niezdolności jest gruźlica —

nie dłużej niż 270 dni. Jest to tzw. podstawowy okres zasiłkowy.

Osobom ubezpieczonym w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego przysługuje

prawo do zasiłku chorobowego za okres niezdolności do pracy, jednak nie dłużej niż przez

180 dni (1).

Miesięczny zasiłek chorobowy wynosi 80% podstawy wymiaru zasiłku. Podstawę wymiaru

zasiłku chorobowego stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie za okres 6 miesięcy

kalendarzowych, poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy lub za

okres 12 miesięcy, gdy wynagrodzenie ulega znacznemu wahaniu ze względu na charakter

pracy lub zasady wynagradzania. Miesięczny zasiłek chorobowy wynosi 100% podstawy

wymiaru, jeżeli niezdolność do pracy:

— przypada w okresie ciąży,

— powstała wskutek wypadku przy pracy, w drodze do pracy lub z pracy albo wskutek

choroby zawodowej,

— trwa nieprzerwanie ponad 90 dni, począwszy od 91. dnia tej niezdolności.

Miesięczny zasiłek chorobowy za okres pobytu w szpitalu wynosi 70% podstawy wymiaru

zasiłku, z wyłączeniem, przypadków wymienionych powyżej.

Ubezpieczony, wykonujący pracę zarobkową w okresie orzeczonej czasowej niezdolności do

pracy lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z wymienionymi w nim

40

Opieka zdrowotna w Polsce

zaleceniami lekarskimi, traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia

(1).

Z tytułu opieki nad:

— zdrowym dzieckiem w wieku do ukończenia 8 lat w przypadku nieprzewidzianego

zamknięcia żłobka, przedszkola lub szkoły, do których dziecko uczęszcza, porodu lub

choroby małżonka ubezpieczonego, stale opiekującego się dzieckiem lub jego pobytu

w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej,

— chorym dzieckiem w wieku do ukończenia 14 lat,

— innym chorym członkiem rodziny,

przysługuje zasiłek opiekuńczy. Z tytułu opieki nad chorym dzieckiem do lat 14 przysługuje

on na równi matce i ojcu, ale jest wypłacany tylko jednemu z rodziców, który wystąpi o taki

zasiłek.

Orzekanie o długotrwałej niezdolności do pracy

1 września 1997 roku wprowadzono nowe rozwiązania prawne w funkcjonującym dotychczas

systemie orzekania o inwalidztwie dla celów ubezpieczeniowych i pozaubezpieczeniowych,

realizowanych dotychczas przez komisje lekarskie ds. inwalidztwa i zatrudnienia, działające

przy ZUS, zastępując go przez trzy niezależne systemy:

— orzekania o niezdolności do pracy zarobkowej dla celów rentowych w systemie

ubezpieczenia społecznego pracowników, realizowany przez Zakład Ubezpieczeń

Społecznych,

— orzekania o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, realizowany przez Kasę

Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego,

— orzekania o stopniu niepełnosprawności w zakresie zadań podlegających Pełnomocnikowi

do Spraw Osób Niepełnosprawnych w Ministerstwie Pracy i Polityki Socjalnej (1).

Wojsko oraz służby podległe MSWiA posiadają odrębny aparat orzeczniczy do celów

zaopatrzenia rentowego.

W związku z wprowadzeniem tych zmian, od 1 września 1997 r. organem orzekającym

w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych do celów przyznania świadczeń z ubezpieczenia

społecznego jest lekarz orzecznik. Do jego zadań, poza omówioną kontrolą prawidłowości

orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wystawiania zaświadczeń lekarskich, należy

orzekanie o:

— przedłużeniu okresu zasiłkowego,

41

Opieka zdrowotna w Polsce

— okolicznościach uzasadniających przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego,

— potrzebie rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej,

— celowości przekwalifikowania zawodowego,

— niezdolności do pracy dla celów rentowych,

— niezdolności do samodzielnej egzystencji,

— uszczerbku na zdrowiu spowodowanym wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową,

— związku przyczynowym niezdolności

do pracy lub śmierci z wypadkiem przy pracy lub

chorobą zawodową oraz innymi okolicznościami (np. deportacją, działaniami wojennymi).

Lekarz orzecznik ustala również datę powstania niezdolności do pracy oraz trwałość lub

przewidywany okres trwania niezdolności do pracy (1).

Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje osobie ubezpieczonej, która spełnia łącznie

następujące warunki:

— wyczerpała zasiłek chorobowy (odpowiednio 6, 9 lub 12 miesięcy),

— jest nadal niezdolna do pracy ze względu na konieczność dalszego leczenia lub

rehabilitacji,

— rokuje odzyskanie zdolności do pracy w okresie nieprzekraczającym 12 miesięcy.

W rozumieniu Ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń

Społecznych niezdolną do pracy jest osoba, która całkowicie lub częściowo utraciła zdolność

do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania

zdolności do pracy po przekwalifikowaniu. Za częściowo niezdolną do pracy uznaje się

osobę, która w znacznym stopniu utraciła zdolność do pracy zgodnej z poziomem

posiadanych kwalifikacji. Całkowicie niezdolną do pracy jest osoba, która utraciła zdolność

do wykonywania jakiejkolwiek pracy. Orzeczona przez lekarza orzecznika niezdolność do

prac może być trwała lub okresowa. Trwałą niezdolność do pracy orzeka się, jeżeli według

aktualnej wiedzy medycznej nie ma rokowań odzyskania zdolności do pracy. Jeżeli takie

rokowania istnieją, lekarz orzecznik orzeka okresową niezdolność do pracy. Przy ocenie

stopnia i trwałości niezdolności do pracy oraz rokowania co do odzyskania zdolności do

pracy lekarz orzecznik uwzględnia:

— stopień naruszenia sprawności organizmu oraz możliwość przywrócenia niezbędnej

sprawności na drodze leczenia i rehabilitacji,

— możliwość wykonywania dotychczasowej pracy lub podjęcia innej pracy oraz celowość

przekwalifikowania zawodowego, biorąc pod uwagę rodzaj i charakter dotychczas

wykonywanej pracy, poziom wykształcenia, wiek i predyspozycje psychofizyczne.

42

Opieka zdrowotna w Polsce

Renta z tytułu niezdolności do pracy przysługuje ubezpieczonemu, który spełnił łącznie

następujące warunki: jest niezdolny do pracy, ma wymagany okres składkowy

i nieskładkowy, orzeczona niezdolność do pracy powstała w okresie ubezpieczenia, albo nie

później niż w ciągu 18 miesięcy od ustania ubezpieczenia (1, 3).

43

Opieka zdrowotna w Polsce

4. Struktura i zasoby pielęgniarstwa

Zawody pielęgniarki i położnej są zawodami samodzielnymi. Wykonywanie zawodu

pielęgniarki polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje,

potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, a w szczególności

świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych,

rehabilitacyjnych oraz z zakresu promocji zdrowia (art. 2).

Wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane

kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych,

a w szczególności świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych,

leczniczych, rehabilitacyjnych oraz z zakresu promocji zdrowia. Udzielanie świadczeń,

o których była mowa, pielęgniarka wykonuje przede wszystkim przez:

1) rozpoznawanie warunków i potrzeb zdrowotnych,

2) rozpoznawanie problemów pielęgnacyjnych,

3) sprawowanie opieki pielęgnacyjnej,

4) realizację zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji,

5) samodzielne udzielanie w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych,

diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych,

6) edukację zdrowotną.

Za wykonywanie zawodu pielęgniarki uważa się również: nauczanie zawodu pielęgniarki,

prowadzenie prac naukowo-badawczych w dziedzinie pielęgniarstwa, kierowanie pracą

zawodową pielęgniarek i położnych (art. 4.1).

Wykonywanie zawodu położnej polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane

kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych,

a w szczególności świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych,

leczniczych, rehabilitacyjnych oraz promocji zdrowia, w zakresie opieki nad kobietą, kobietą

ciężarną, rodzącą i położnicą oraz noworodkiem. Udzielanie tych świadczeń położna

wykonuje przede wszystkim przez:

1) prowadzenie działalności edukacyjno-zdrowotnej w zakresie przygotowania do życia

w rodzinie, metod planowania rodziny oraz ochrony macierzyństwa i ojcostwa,

2) rozpoznawanie ciąży i sprawowanie opieki nad kobietą w przebiegu ciąży fizjologicznej

oraz przeprowadzanie badań niezbędnych w monitorowaniu ciąży fizjologicznej,

44

Opieka zdrowotna w Polsce

3) kierowanie na badania konieczne do jak najwcześniejszego rozpoznania ciąży wysokiego

ryzyka,

4) prowadzenie porodu fizjologicznego oraz monitorowanie płodu z wykorzystaniem

aparatury medycznej,

5) przyjmowanie porodu siłami natury wraz z nacięciem i szyciem naciętego krocza,

6) podejmowanie koniecznych działań w sytuacjach nagłych, do czasu przybycia lekarza,

w tym przyjęcie porodu z położenia miednicowego oraz ręczne wydobycie łożyska,

7) sprawowanie opieki nad matką i monitorowanie przebiegu okresu poporodowego,

8) badanie noworodków i opiekę nad nimi,

9) realizację zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji,

10) samodzielne udzielanie w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych,

diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych,

11) profilaktykę chorób kobiecych i patologii położniczych.

Za wykonywanie zawodu położnej przez osobę uważa się również: nauczanie zawodu

położnej, prowadzenie prac naukowo-badawczych w dziedzinie opieki położniczej,

kierowanie pracą zawodową pielęgniarek i położnych (art. 5).

Pielęgniarka uzyskuje kwalifikacje zawodowe po ukończeniu szkoły pielęgniarskiej. Położna

uzyskuje kwalifikacje zawodowe po ukończeniu szkoły położnych. Szkołą pielęgniarską

w rozumieniu ustawy jest, prowadząca kształcenie w zawodzie pielęgniarki:

1) szkoła pomaturalna,

2) szkoła wyższa, prowadząca kształcenie w formie:

a) studiów magisterskich jednolitych lub uzupełniających,

b) studiów wyższych zawodowych.

Szkołą położnych w rozumieniu ustawy jest, prowadząca kształcenie w zawodzie położnej:

1) szkoła pomaturalna,

2) szkoła wyższa, prowadząca kształcenie w formie:

a) studiów magisterskich jednolitych lub uzupełniających,

b) studiów wyższych zawodowych.

Studia zawodowe trwają co najmniej 6 semestrów i obejmują 4600 godzin, w tym co najmniej

50% stanowią zajęcia praktyczne (art. 7.1).

Absolwent szkoły pielęgniarskiej, o której mowa w art. 7, ust. 2:

1) w pkt 1 — uzyskuje tytuł zawodowy pielęgniarki,

45

Opieka zdrowotna w Polsce

2) w pkt 3 lit. a) — uzyskuje tytuł zawodowy magistra pielęgniarstwa,

3) w pkt 3 lit. b) — uzyskuje tytuł zawodowy licencjata pielęgniarstwa.

Absolwent szkoły położnych, o której mowa w art. 7, ust. 3:

1) w pkt 1 — uzyskuje tytuł zawodowy położnej,

2) w pkt 3 lit. a) — uzyskuje tytuł zawodowy magistra położnictwa,

3) w pkt 3 lit. b) — uzyskuje tytuł zawodowy licencjata położnictwa.

Pielęgniarka/położna, będąca obywatelem państwa członkowskiego Unii Europejskiej ma

prawo używania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej odpowiedniego tytułu zawodowego

wymienionego w ust. 1 i 2, jeżeli posiada dyplom, świadectwo lub inny dokument nadany

przez państwo członkowskie, potwierdzający kwalifikacje uprawniające do wykonywania

zawodu pielęgniarki, położnej (art. 8).

Powyższe zagadnienia zostały opracowane na podstawie wybranych artykułów Ustawy

o zawodach pielęgniarki i położnej z 5 lipca 1996 r. (Dz. U. nr 91, poz. 410).

Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie

Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie (Polish Nurses Association) jest samorządną

organizacją polskich pielęgniarek i położnych, utworzoną w 1957 r., kontynuującą działalność

Stowarzyszenia Pielęgniarek Zawodowych. P.S.P.Z. było pierwszą samorządną organizacją

polskich pielęgniarek, utworzoną 3 kwietnia 1925 r., w lipcu tegoż roku przyjętą do

Międzynarodowej Rady Pielęgniarek (International Council of Nureses). Stowarzyszenie

czuwało nad: wysokim poziomem przygotowania pielęgniarek do zawodu, etyką zawodową,

statusem zawodu, sytuacją socjalno-ekonomiczną pielęgniarek oraz wymianą doświadczeń

z międzynarodowymi organizacjami zawodowymi. Było ono również autorem Ustawy

o pielęgniarstwie, uchwalonej przez Sejm w lutym 1935 r. Wybuch II wojny światowej

przerwał działalność PSZP, ale nie zniszczył idei, jakie przyświecały tej organizacji.

Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie kontynuuje działalność polskich pielęgniarek

w Międzynarodowej Radzie Pielęgniarek, do której oficjalnie zostało przyjęte w 1961 r.

Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie jest towarzystwem naukowym i posiada osobowość

prawną. Swoją działalność opiera na statucie. Najwyższą władzą PTP jest Krajowy Zjazd

Delegatów. Zjazdy odbywają się co 4 lata (ostatni odbył się w styczniu 2002 r.). Rada

Naukowa towarzystwa powołana jest do ustalania kierunków działalności

naukowo-dydaktycznej PTP. Przy Zarządzie Głównym PTP działają komisje lub/i sekcje

46

Opieka zdrowotna w Polsce

problemowe. Towarzystwo powołuje oddziały terenowe, których obecnie jest 19 oraz

realizuje zalecenia ICN w zakresie kształcenia, doskonalenia i uregulowań prawnych

w zawodzie pielęgniarskim. Celem towarzystwa jest:

1) popularyzowanie zdobyczy naukowych w zakresie pielęgniarstwa i nauk pokrewnych oraz

kształtowanie postaw etycznych członków towarzystwa,

2) wspieranie zawodowego i naukowego rozwoju pielęgniarek i położnych,

3) prowadzenie badań naukowych i wdrażanie ich wyników do praktyki pielęgniarskiej,

4) współpraca i wymiana doświadczeń z instytucjami i organizacjami naukowymi w kraju i za

granicą.

Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie swoje cele realizuje przez:

1) opracowywanie własnych projektów kierunków rozwoju pielęgniarstwa oraz opinii,

wniosków i postulatów w zakresie różnych dziedzin pielęgniarstwa,

2) współdziałanie z organami administracji państwowej, instytucjami oświatowymi, zakładami

opieki zdrowotnej, terenowymi organami samorządowymi, organizacjami społecznymi

i samorządami zawodowymi,

3) udział w tworzeniu i opiniowanie programów kształcenia zawodowego pielęgniarek

i położnych,

4) prowadzenie działalności edukacyjnej i promującej zdrowie w społeczeństwie,

5) organizowanie kongresów naukowych, konferencji i warsztatów edukacyjnych, kursów,

wykładów, odczytów,

6) organizowanie olimpiad, konkursów, wystaw, pokazów, sondaży,

7) redagowanie Biuletynu Informacyjnego 4 razy w roku, Zeszytów Naukowych 2 razy w roku

oraz prowadzenie działalności wydawniczej,

8) gromadzenie i opracowywanie dokumentacji o zawodzie, działalności towarzystwa,

wybitnych pielęgniarkach i położnych,

9) popularyzowanie zawodu pielęgniarskiego i dbanie o jego prestiż.

Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie jest członkiem Międzynarodowej Rady Pielęgniarek

(International Council of Nurses), Forum Europejskich Narodowych Towarzystw Pielęgniarek

i Położnych WHO, Stałego Komitetu Pielęgniarek przy Unii Europejskiej (PCN), Europejskiej

Grupy Pielęgniarek-Badaczy (Workgroup of European Nurse Research). W kraju

współpracuje z: Ministerstwem Zdrowia, Ministerstwem Edukacji Narodowej i Sportu,

Naczelną Radą Pielęgniarek i Położnych oraz radami okręgowymi, uczelniami wyższymi,

kształcącymi pielęgniarki i położne, Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek

i Położnych, Krajowym Ośrodkiem Wspierania Edukacji Zawodowej, związkami zawodowymi

47

Opieka zdrowotna w Polsce

pielęgniarek i położnych, towarzystwami specjalistycznymi pielęgniarek i położnych, Polskim

Towarzystwem Lekarskim, izbami lekarskimi oraz Polskim Towarzystwem Higienicznym.

Elementy Kodeksu etyki pielęgniarskiej

1. Pielęgniarki a ludzie

Pielęgniarka jest odpowiedzialna przede wszystkim wobec tych ludzi, którzy potrzebują jej

opieki. Pielęgniarka, sprawując opiekę, buduje środowisko, w którym panuje

poszanowanie praw, wartości, zwyczajów i wierzeń pacjenta — osoby, rodziny

i społeczności. Pielęgniarka zapewnia, że osoba jest odpowiednio poinformowana

o swojej sytuacji, dzięki czemu ma podstawy do wyrażenia zgody na opiekę i właściwe

leczenie. Pielęgniarka utrzymuje w tajemnicy informacje osobiste o pacjencie

i samodzielnie decyduje o okolicznościach, w których może je ujawnić. Pielęgniarka

wspólnie ze społeczeństwem ponosi odpowiedzialność za rozpoczynanie i popieranie

akcji odpowiadających na potrzeby zdrowotne i socjalne społeczeństwa, zwłaszcza grup

najsłabszych. Pielęgniarka ponosi podobną odpowiedzialność za utrzymywanie i ochronę

środowiska naturalnego przed wyniszczeniem, skażeniem, degradacją i destrukcją.

2. Pielęgniarki a praktyka zawodowa

Pielęgniarka jest osobiście odpowiedzialna za wykonywaną przez siebie pracę oraz za

podtrzymywanie swoich umiejętności dzięki ustawicznemu dokształcaniu się. Pielęgniarka

dba w odpowiedni sposób o własne zdrowie, tak aby nie ograniczać swojej zdolności do

sprawowania opieki. Pielęgniarka osobiście decyduje o przekazaniu części swoich

obowiązków i odpowiedzialności innej osobie, oceniając jej kompetencje. Pielęgniarka

w pracy przez cały czas przestrzega norm postępowania zawodowego, które podtrzymują

wiarygodność całej grupy zawodowej i zwiększają zaufanie społeczne. Pielęgniarka

sprawując opiekę gwarantuje, że wykorzystuje nowe technologie i zdobycze nauki

w sposób bezpieczny dla ludzi, przestrzegając ich praw i godności.

3. Pielęgniarki a grupa zawodowa

Pielęgniarka odgrywa decydującą rolę w definiowaniu i wdrażaniu potrzebnych norm

pracy, zarządzania, badań naukowych i kształcenia zawodowego. Pielęgniarka

uczestniczy aktywnie w rozwijaniu podstawowego zasobu wiedzy zawodowej.

Pielęgniarka, działając w organizacji zawodowej, uczestniczy w tworzeniu i utrzymywaniu

odpowiednich społeczno-ekonomicznych warunków pracy pielęgniarek.

48

Opieka zdrowotna w Polsce

4. Pielęgniarki a współpracownicy

Pielęgniarka współpracuje z przedstawicielami swojej oraz innych grup zawodowych.

Pielęgniarka podejmuje odpowiednie działania dla dobra pacjenta, jeśli stwierdzi, że

otrzymuje on niewłaściwą opiekę od jej współpracownika lub jakiejkolwiek innej osoby.

Propozycje zastosowania Kodeksu etyki

Kodeks etyki dla pielęgniarek jest przewodnikiem po pracy zawodowej, przygotowanym

w oparciu o wartości i potrzeby społeczeństwa. Będzie miał on znaczenie tylko wtedy, gdy

stanie się dokumentem żyjącym, stosowanym w codziennej pracy i opiece zdrowotnej

w zmieniającym się społeczeństwie. Aby osiągnąć ten cel, Kodeks musi być dobrze

rozumiany, przyjmowany i wykorzystywany przez pielęgniarki we wszystkich rodzajach ich

pracy. Musi być dostępny dla studentów i praktyków przez cały okres ich nauki i pracy.

Stosowanie elementów Kodeksu etyki dla pielęgniarek

Cztery elementy kodeksu budują ramy dla norm postępowania. Dzięki temu pielęgniarki

i studenci pielęgniarstwa będą mogli:

— poznawać normy wynikające z każdej części kodeksu,

— zastanawiać się, co dana norma znaczy dla każdego osobiście, jak można ją zastosować

w praktyce, kształceniu, badaniach czy zarządzaniu,

— dyskutować treści kodeksu ze współpracownikami (i nie tylko),

— wykorzystywać przykłady z własnego doświadczenia dla zilustrowania dylematów

etycznych i norm postępowania, jakie podano w kodeksie oraz możliwości rozwiązywania

tych dylematów,

— pracować w grupach nad wyjaśnianiem problemów etycznych w procesach decyzyjnych

oraz osiągać porozumienie w odniesieniu do norm postępowania etycznego,

— współpracować z krajowym towarzystwem pielęgniarskim, partnerami w zespole

terapeutycznym (i nie tylko) przy permanentnym wdrażaniu norm etycznych do praktyki

pielęgniarskiej, kształcenia, zarządzania i badań

Przedstawione zagadnienia są regulowane przez Ustawę o zawodach pielęgniarki i położnej

z 5 lipca 1996 roku oraz Ustawę o zmianie ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej

z 22 maja 2003 roku, a także Ustawę zmieniającą ustawę o zawodach pielęgniarki i położnej

z 27 czerwca 2003 roku.

49

Opieka zdrowotna w Polsce

Literatura podstawowa

1. Kulik T. B., Latalski M., 2002: Zdrowie publiczne, Wydawnictwo Czelej, Lublin.

2. Indulski J., Jethon Z., Dawydzik T., 2000: Zdrowie publiczne, IMP, Łódź.

3. Karski J., 2003: Praktyka i teoria promocji zdrowia. Wybrane zagadnienia. Wydawnictwo

CeDeWu, Warszawa.

Literatura uzupełniająca

4. Shortell S. M., Kałużny A. D., 2001: Podstawy zarządzania opieką zdrowotną,

Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków.

Przedstawiona literatura obowiązkowa i uzupełniająca dotyczy obszernego

materiału, dlatego proponujmy studentom korzystanie tylko z odpowiednich

rozdziałów określonych w programie modułu, co znacznie ułatwi proces
przyswajania wiedzy z zakresu zdrowia publicznego.

50

Opieka zdrowotna w Polsce

Bibliografia

1. Beaglehole R., Bonita R., Kjellstrom T., 2003: Podstawy epidemiologii, IMP, Łódź.

2. Chomiczewski K., Kocik J., Szkoda M., 2002: Bioterroryzm — zasady postępowania

lekarskiego, PZWL, Warszawa.

3. Gniazdowski A., 1990: Zachowania zdrowotne. Zagadnienia teoretyczne, próba

charakterystyki zachowań zdrowotnych społeczeństwa polskiego, IMP, Łódź.

4. Indulski J., 1991: Patologia zawodowa, IMP, Łódź.

5. Indulski J., Jethon Z., Dawydzik T., 2000: Zdrowie publiczne, IMP, Łódź.

6. Jethon Z., Grzybowski A., 2000: Medycyna zapobiegawcza i środowiskowa, PZWL,

Warszawa.

7. Karski J. B., 1999: Promocja zdrowia, Wydawnictwo IGNIS, Warszawa.

8. Karski J., 2003: Praktyka i teoria promocji zdrowia. Wybrane zagadnienia. Wydawnictwo

CeDeWu, Warszawa.

9. Kulik T. B., Latalski M., 2002: Zdrowie publiczne, Wydawnictwo Czelej, Lublin.

10. Kuński H., 2000: Promowanie zdrowia, Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź.

11. Marcinkowski T. J., 1997: Podstawy higieny, Wydawnictwo Volumed, Wrocław.

12. Marcinkowski J. T., 2003: Higiena, profilaktyka i organizacja w zawodach medycznych,

PZWL, Warszawa.

13. Shortell S. M., Kałużny A. D., 2001: Podstawy zarządzania opieką zdrowotną,

Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków.

51