Poniedzialek, 22 grudnia 2008 r.

Choroby zawodowe lekarzy

Sekcja:

Informacje

Data publikacji: 2006-04-26

Przedstawiciele zawodów medycznych s

ą narażeni na codzienny kontakt z drobnoustrojami

chorobotwórczymi, toksycznymi związkami czy promieniowaniem jonizującym. Stały kontakt z
chorobami i ludzkim cierpieniem wywołuje silne napięcie i stres. Lekarze i pielęgniarki coraz
częściej staj

ą si

ę obiektami agresji sfrustowanych pacjentów. Problem zagroże

ń dla zdrowia

personelu medycznego w Polsce jest bagatelizowany, bo panuje przekonanie, że przy słabej
kondycji finansowej szpitali niczego nie można zmienić.

Przedstawiciele zawodów medycznych s

ą przede wszystkim narażeni na ekspozycj

ę na drobnoustroje chorobotwórcze. Najżywiej dyskutowana w

środowisku jest kwestia zakaże

ń krwiopochodnych, a za najniebezpieczniejsze czynniki chorobotwórcze transmitowane t

ą drog

ą uznaje si

ę wirusy

HBV i HCV oraz HIV.
Światowa Organizacja Zdrowia alarmuje, że globalnie na ok. 35 milionów pracowników medycznych 3 miliony narażone s

ą na przezskórny kontakt

z krwiopochodnymi organizmami patogennymi, z czego a

ż 2 miliony osób - na wirusy HBV, 0,9 miliona - na HCV i 170 000 - na HIV. Do zakażenia

najczęściej dochodzi na skutek kontaktu z krwi

ą pacjenta poprzez ukłucie zainfekowan

ą igłą, niewielkie zranienia naskórka, błon

ę śluzow

ą jamy

ustnej czy nosa oraz spojówki oczu.
Według danych OSHA (U.S. Department of Labor Occupational Safety & Health Administration), co roku odnotowuje si

ę do 800 000

przypadkowych zakłuć, najczęściej w salach pacjentów. Skutkiem takich zdarze

ń jest ok. 40 proc. infekcji HBV i HCV oraz 4,4 proc. infekcji HIV

odnotowanych wśród populacji pracowników opieki medycznej (Am. J. Ind. Med., 2005 48 (6): 400-418).
Obok zakaże

ń krwiopochodnych, duże zagrożenie wiąże si

ę z mikroorganizmami przenoszonymi we frakcji bioaerozolu. Rozproszone w powietrzu

mikrokropelki wody bąd

ź niewielkie ciała stałe stanowi

ą doskonały nośnik dla zaadsorbowanych na nich grzybów, wirusów i bakterii, które w tej

postaci przez długi okres mog

ą zachowa

ć właściwości infekcyjne. W aerozolach mog

ą by

ć rozprzestrzenione m.in. oportunistyczne grzyby z

rodzaju Aspergillus, bakterie należące do rodzajów Staphylococcus i Enterococcus, Legionella, wirus ospy wietrznej lub różyczki czy wreszcie M.
tuberculosis.
Epidemiolodzy mówi

ą te

ż o niebezpieczeństwie związanym z rozprzestrzenianiem si

ę wirusów wywołujących SARS czy groźnych szczepów

wirusów grypy (np. pochodnych grypy ptasiej). Ze względu na wysok

ą infekcyjno

ść i łatwe przenoszenie drog

ą kropelkową, stanowi

ą one

potencjalnie wysoki czynnik ryzyka dla pracowników opieki medycznej. Wirusy SARS obecne we frakcji aerozolu mog

ą infekowa

ć nie tylko

przedostając si

ę do płuc, ale równie

ż w efekcie kontaktu z błon

ą śluzow

ą nosa i jamy ustnej, jak równie

ż spojówki oka (patrz ramka obok).

Promieniowanie jonizujące

Mutagenne promieniowanie jonizujące stanowi szczególne zagrożenie dla zdrowia lekarzy, pielęgniarek i dentystów wykonujących diagnostyk

ę

radiologiczną. Według światowych norm zaaprobowanych przez Food and Drug Administration, bezpieczna dawka promieniowania jonizującego
wynosi 5 rem/rok, przy czym nie powinna ona przekracza

ć 3 rem/kwartał, a w okresie całego życia 5?(N-18), gdzie N to wiek osoby eksponowanej

na promieniowanie. Zastosowanie nowoczesnych aparatów rentgenowskich oraz odpowiednich środków ochrony pracowników wykonujących
diagnostyk

ę radiologiczn

ą może zminimalizowa

ć ryzyko nadmiernego napromieniowania.

Autorzy prac dotyczących bezpieczeństwa diagnostyki radiologicznej przestrzegaj

ą jednakże przed bagatelizowaniem problemu, zwracając uwag

ę

np. na szkodliwe oddziaływanie promieniowania rozproszonego (np. rozproszone wsteczne) i podkreślaj

ą konieczno

ść stosowania odpowiednich

barier i odzieży ochronnej oraz właściwego monitoringu natężenia promieniowania (badania dozymetryczne) przyjmowanego przez pracowników
wykonujących diagnostyk

ę radiologiczn

ą (Radiographics 1999,19: 1037-1055). Promieniowanie jonizujące nawet w niewielkich natężeniach

stanowi

ć może poważne zagrożenie dla prawidłowego rozwoju płodu i z tego względu kobiety ciężarne wykonujące prace związane z badaniami

radiologicznymi powinny zachowa

ć szczególn

ą ostrożność.

Niebezpieczne lasery

Potencjalne zagrożenie stanowi

ą zabiegi z wykorzystaniem techniki laserowej. Zabiegi laserowe wi

ążą si

ę ze wzmożon

ą emisj

ą ciepła,

promieniowania ultrafioletowego, podczerwieni oraz promieniowania świetlnego światła odbitego. Brak odpowiedniej ochrony oczu może skutkowa

ć

trwałym uszkodzeniem siatkówki.
Problem stanowi te

ż emisja szkodliwych pyłów i dymu z tkanek ulegających zniszczeniu w wyniku zastosowania chirurgii laserowej. Wyniki bada

ń

dowodzą, i

ż dym taki zawiera liczne związki toksyczne, takie jak tlenek węgla, benzen, cyjanek wodoru, formaldehyd, jak równie

ż bioaerozol bogaty

w żywe i martwe komórki (np. komórki krwi), a także wirusy. Z tego względu zaleca si

ę wyposażenie pomieszcze

ń zabiegowych w wydajne systemy

filtracyjne oraz stosowanie przez personel medyczny uczestniczący w tego typu zabiegach masek chroniących drogi oddechowe, wyposażonych w
filtr HEPA.

Ekspozycja na ultradźwięki

Na dźwięki o wysokiej częstotliwości narażeni s

ą głównie lekarze dentyści. Stała ekspozycja na ultradźwięki emitowane przez nowoczesne

Created with novaPDF Printer (

www.novaPDF.com

)

narzędzia służące do usuwania kamienia nazębnego może powodowa

ć uszkodzenie słuchu, do czego przyczynia si

ę także nadmierny hałas,

jakiego źródłem s

ą wiertarki dentystyczne. Lekarze dentyści eksponowani s

ą dodatkowo na mogące powodowa

ć uszkodzenie wzroku

promieniowanie ultrafioletowe, emitowane przez aparatur

ę służąc

ą do utwardzania polimerów wykorzystywanych w zabiegach dentystycznych.

Uwaga na chemię

Według danych U.S. Department of Labor Occupational Safety & Health Administration, z powodu niedostatecznej wentylacji i nieszczelności
aparatury anestezjologicznej, w Stanach Zjednoczonych ok. 250 000 osób pracujących w salach operacyjnych czy gabinetach dentystycznych
może by

ć narażonych na kontakt z wysokimi, szkodliwymi dla zdrowia stężeniami gazów anestezyjnych (podtlenek azotu, haloten, metoksyfluoran,

bromek etylu). Poważny problem stanowi

ą te

ż środki dezynfekcyjne, na kontakt z którymi narażony jest m.in. personel dbający o czysto

ść

przychodni i szpitali. Ju

ż w latach 80. zeszłego wieku wykazano, że przyczyn

ą blisko 21 proc. przypadków kontaktowego zapalenia skóry (contact

dermatitis) stwierdzonych u pracowników służby zdrowia była ekspozycja na glutaraldehyd, formalin

ę i związki uwalniające chlor oraz izopropanol

(Cont. Derm. 1983, 9: 343-351). Tymczasem glutaraldehyd wci

ąż jest powszechnie wykorzystywany, m.in. do sterylizacji narzędzi wrażliwych na

wysok

ą temperaturę, takich jak narzędzia dializacyjne, branchoskopy czy endoskopy, i jako związek utrwalający tkanki do bada

ń

histopatologicznych. Izopropanol i chlor jako antyseptyki i środki dezynfekujące s

ą wykorzystywane między innymi do czyszczenia toalet, łazienek,

podłóg.

Leki groźne dla lekarzy

Przy ocenie zagroże

ń "chemicznych" nie sposób pomin

ąć niebezpiecznych leków. Do grupy szczególnie groźnych zaliczaj

ą si

ę m.in. medykamenty

stosowane w terapii antynowotworowej, antywirusowej (np. leki w terapii HIV). Stała ekspozycja na leki zaliczane do niebezpiecznych stanowi

ć

może przyczyn

ę licznych chorób. Prowadzone w ostatnich latach badania dowiodły, że leki cytotoksyczne obecne s

ą w stężeniach umożliwiających

detekcj

ę na powierzchniach ścian i podłóg w miejscach, gdzie s

ą przechowywane, na stołach i krzesłach w pokojach pacjentów poddawanych

terapii oraz niejednokrotnie na sprzęcie diagnostycznym (Am. J. Health Syst. Pharm. 2002, 59: 956-961; Am. J. Health Syst. Pharm. 2003 60:
2314-2320). Stwarza to możliwości kontaktu leku ze skór

ą oraz jego wdychania. Jak wykazały badania prowadzone m.in. przez Shraiber i wsp. (Int.

Arch. Occup. Environ. Health 2003, 76: 11-16), leki cytotoksyczne dostaj

ą si

ę do organizmów personelu medycznego najczęściej właśnie za

pośrednictwem kontaktu ze skór

ą oraz drog

ą wziewną, cho

ć także, w mniejszym stopniu, drog

ą pokarmow

ą (przypadkowy kontakt

zanieczyszczonych rąk z ustami) lub wskutek zakłu

ć ig

łą strzykawki przy podawaniu leku drog

ą iniekcji. Pethran i wsp. (Int. Arch. Occup. Environ.

Health 2003 76: 5-10), prowadząc przez 3 lata badania w 14 niemieckich szpitalach, stwierdzili obecno

ść leków toksycznych (cyclophosphamide,

ifosfamide, doxorubicin i epirubicin) w moczu personelu medycznego. Co interesujące, obecno

ść niebezpiecznych leków stwierdzono także w

moczu pracowników nie mających z nimi bezpośredniej styczności - leki przedostały si

ę do ich organizmów wtórnie, za pośrednictwem

zanieczyszczonych ubrań, pojemników na leki, ścian pomieszcze

ń szpitalnych bąd

ź aerozolu, w którym były rozproszone.

Stres, stały towarzysz

Stały kontakt z chorobami i ludzkim cierpieniem, ogromna odpowiedzialno

ść przy podejmowaniu decyzji, od których zależy zdrowie, a

niejednokrotnie i życie pacjentów sprawiają, że pracownicy służby zdrowia narażeni s

ą na silne napięcie emocjonalne i stres. W efekcie płac

ą za to

utrat

ą apetytu, rozkojarzeniem, bólami głowy, chorob

ą wrzodową, problemami w zasypianiu, większ

ą skłonności

ą do nadużywania alkoholu,

papierosów bąd

ź środków uspokajających.

Stres wpływa te

ż znacząco na efektywno

ść pracy lekarzy i pielęgniarek. Badania przeprowadzone ju

ż w połowie lat 80. w szpitalach w USA

(Psychology, 1988, 73 (4), 727-735) dowiodły niezbicie, że w wyniku zastosowania programu ograniczającego występowanie sytuacji stresowych w
szpitalu, a

ż o ponad 50 proc. spadła liczba błędów lekarskich w porównaniu z placówkami medycznymi nie objętymi programem.

Uwaga na pacjentów!

Oddzielny aspekt zagroże

ń psychospołecznych stanowi agresja ze strony pacjentów, którzy niejednokrotnie win

ą za swoj

ą chorob

ę obarczaj

ą

lekarzy, oskarżaj

ą ich o brak kompetencji, reaguj

ą często nadmiernie emocjonalnie. Inni nie wytrzymuj

ą nerwowo długiego oczekiwania w kolejkach

w przychodniach lub szpitalach. Zdarza się, że agresywne postawy wykazuj

ą bliscy chorych. Bywaj

ą te

ż pacjenci, którzy przekonani o słuszności

własnej wizji swych dolegliwości, oczekuj

ą od lekarza podjęcia określonych działa

ń bąd

ź przepisania konkretnych leków. Przy odmowie ze strony

lekarzy w najlepszym wypadku kończy si

ę na wyzwiskach i groźbach, w najgorszych - dochodzi do czynnej napaści.

Agresja ze strony pacjentów dotyczy często pielęgniarek. Jej natężenie bywa na tyle wysokie, że np. w Glasgow (Wlk. Brytania) administracja
służby zdrowia ogłosiła zasad

ę "zero tolerancji" dla agresywnych pacjentów, a dla pielęgniarek organizuje kursy samoobrony. Problem dotyczy te

ż

opieki pielęgniarskiej w domu pacjenta, gdzie umiejętno

ść radzenia sobie z agresj

ą powinna w pewnym sensie przynależe

ć do "umiejętności

zawodowych" (Nursing Research 2005, 54 (2): 119-127). Ogólnie, według szacunkowych danych the Bureau of Labor Statistics (BLS), w 1999 r. w
USA czynnej napaści doświadczyło 8,3 na 10 000 pracowników medycznych. Dla porównania, wśród pracowników niemedycznego sektora
prywatnego liczba ta wynosiła 2 na 10 000.
Szokujące s

ą te

ż inne statystyki. W ciągu pó

ł roku w szpitalach w Detroit (USA), dzięki zainstalowanemu systemowi bezpieczeństwa, udaremniono

wniesienie na teren szpitali 23 sztuk broni palnej, 1324 noży i 97 sztuk obezwładniających gazów w sprayu.
Problem zagroże

ń dla zdrowia personelu medycznego w polskich placówkach jest na razie trudny do opisania, poniewa

ż brakuje podstawowych

danych. Wydaje się, że usprawiedliwieniem dla niepodejmowania tego tematu jest brak wiary, i

ż przy obecnej słabej kondycji finansowej

publicznych szpitali cokolwiek można zmienić. Może cytowane wyżej światowe doniesienia sprawią, że sami lekarze zaczn

ą zwraca

ć większ

ą

uwag

ę na to, w jakich warunkach pracują.

Z ostatniej chwili
Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej Stein Sjaastad zosta

ł 29 marca zasztyletowany w swoim gabinecie w centrum Oslo - poinformowali nas

dziennikarze z Dagens Medisin, norweskiego odpowiednika Pulsu Medycyny.
Zabójc

ą by

ł 37-letni Algierczyk, który od kilku lat stara

ł si

ę o azyl w Norwegii. Poniewa

ż umawia

ł si

ę na wizyt

ę tego samego dnia rano, policja z

łatwości

ą go zidentyfikowała i aresztowała w ciągu kilku godzin. Pytany o motyw, Algierczyk odpowiedział, że nie lubi personelu medycznego, a w

szczególności lekarzy. W dniu pogrzebu Steina Sjaastada (7 kwietnia) wszyscy lekarze w Norwegii zamknęli swoje gabinety i uczcili pami

ęć kolegi

pięcioma minutami ciszy. Było to pierwsze od 20 lat zabójstwo norweskiego lekarza w miejscu pracy.

Oczy wrotami infekcji

Created with novaPDF Printer (

www.novaPDF.com

)

Ochrona oczu jest często bagatelizowana w odniesieniu do zakaże

ń biologicznych. Przezspojówkowa infekcja dotyczy zarówno wirusowych

zakaże

ń krwiopochodnych, jak i innych patogenów, np. Herpes simplex, rinowirusy czy Staphylococcus aureus, wirusy SARS. Jakkolwiek trudno

jest o szczegółowe dane dotyczące prawdopodobieństwa zakaże

ń t

ą drogą, zaleca si

ę stosowanie okularów ochronnych w sytuacji

podwyższonego ryzyka kontaktu oczu z czynnikami patogennymi (np. masowa pomoc rannym po wypadkach).
Amerykański National Institute for Occupational Safety and Health zaleca stosowanie masek zapewniających 95-procentow

ą skuteczno

ść filtracji

cząstek o średnicy 0,3 mikrometra lub przy wyższym ryzyku (np. kontakt z SARS), filtrów HEPA (o 99,97-procentowej skuteczności) i masek
chroniących twarz i oczy. Typowe maski chirurgiczne, stosowane często przez pracowników służby medycznej w terenie, chroni

ą jedynie przed

większymi cząsteczkami, nie zapewniając bezpieczeństwa wobec cząstek submikronowych (np. wirusy). Ponadto nie chroni

ą przed przenikaniem

zakażonego powietrza przy krawędziach maski.

Niebezpieczne rękawiczki
W latach 70. ubiegłego wieku problem alergii na lateks praktycznie nie istniał. Pojawi

ł si

ę dopiero w latach 80. Przyczyna wzrostu liczby

pracowników uczulonych na lateks pozostaje nieznana. W latach 1988-1992 stwierdzono a

ż 15 przypadków śmiertelnych w wyniku ekspozycji na

uczulające związki zawarte w lateksie. Szacuje się, że obecnie a

ż 8-12 proc. pracowników medycznych narażonych na długotrwały kontakt z

lateksem cierpi z powodu alergii. Dla porównania, w pozostałej populacji odsetek ten wynosi zaledwie 1-6 proc. Trwaj

ą prace zmierzające do

zastępowania naturalnego lateksu związkami syntetycznymi, nie powodującymi uczulenia.

Stopka autorska:

Autor: dr n. biol. Bartosz Kiersztyn

Artyku

ł opublikowany w numerze: 9 (132)

Data publikacji: 2006-04-26

Created with novaPDF Printer (

www.novaPDF.com

)