KROTKA SKALA OCENY STANU PSYCmCZNEGO

MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

ARKUSZ ODPOWIEDZI

1. ORIENTACJA W CZASIE I W MIEJSCU

Orientacja

w czasie

Jaki jest teraz rok ? ...•.._.•....••.•...••..•..••...•••••••••••.•••.....••.••••••.•••..•..•......•••..•..•..•.•.•.

0

Jaka jest teraz pora roku? .............•..•.........••.•••..•..•...••••.••_•.....•..•••..•..•...••......••...0
Jaki jest teraz mi esi'tc? ...................•...•.••..................•..•......•........................•....•.•

0

Jaka jest dzisiejsza data (kt6rego dzisiaj mamy)? ..••....••....•.••..............................

0

Jaki jest dzisiaj dzieiJ.tygodnia ? ........•.....•.••••....

•

..............

.

......

.

...........................

0

Orientacja

w miejscu

W jakim kraju siC

(

znajdujem

y

?

0

W jakim wojew6dzt

w

ie s

i

C(znajdujem

y

?

0

W jakim miescie sil( t

e

raz znajdujemy?

0

Jak naz

y

wa sil( mie

j

sce

, w

kt6r

y

m s

i

l( teraz znajdujem

y?

O

Na kt6rym pi

l

(trze siC

(

obecnie znajdujemy?

0

2. ZAPA

MI

F;T

YWANIE

Wymieni

l(

teraz trzy slowa. Kied

y

skoilczl

(,

proszl(, oby je PanlPan

i

powtarzylla,

Poni

Z

sze slowa wypowiadam

y

wolno i wyrainie (Jedno stowo na sekund~)

,

B

YK

0

MU

R

0

L

A

S

0

ProSZl

(

je zaparrnl(tac

,

bo zap

y

tam

0

nie powt6rnie za kilka minut

,

3.

UW

AG

A

I LICZE

NIE

P

roszl

(

odejmowac kolejno od 100 po 7

,

aZ powiem stop,

4

. P

R

Z

Y

PO

M

I

N

A

NI

E

Pros

z

l

(

wymienic trzy slowa

,

k

t

ar

e

Pan(i) mial{a) wczesniej zapamil(tac,

BYK

0

M

UR

0

LAS

0

5. FUNKCJE JF;Z

YK

O

WE

Nazywanie

Prosimy

0

nazwanie d

w6c

h prz

e

dmiot6

w

,

kt6re kolejno pokazujem

y

badanemu (ol6wek

,

zegarek)

.

Jak naZ)

'

\va sil( ten przedmiot

?

0

Jak naz)

'

\va siC(ten przedmio

t?

0

Powtarzanie

Proszl( doslownie pm

v

tarz

y

c nas

tC(

puj'tce zdan

i

e

:

Ani tak, ani nie, ani ale

.

o

Wykonywanie polecell

a) PrOSZl(uwainie posluchac tresci calego polecenia a nastC(pniewykonac to polecenie.

• Prosz~ wzi'tc kart

kl

(

do Iewej/prawej rC(ki

0

• zloZyc j't obur¥z na polowl(

0

• i poloZyc j't na kolana ..

.

.........................................................•.............

0

b) Pokazujemy badanemu tekst polecenia

: ,

.prosz~ zamkn'tc aez

y

"

.

Prosz~ przeczytac ta polecenie i je wykonac ..

•

.........................................

0

Pisanie

Dajemy osobie badanej czyst:l kartk~ papieru i prosimy

0

napisanie dowolnego zdania.

Prosz~ napisaC na tej kartce jakieS dowolne zdanie ......................•......................

0

6. PRAKSJA KONSTRUKCYJNA

Proszl( przerysowaC ten rysunek tok dokladnie. Jak tylko jest to mozliwe? ....•..

0

Rysunek zamieszczony jest na odwrocie ARKUSZA ODPOWIEDZI

Prosz~ zamkn~c oczy

Skala Barthela

Pun

kt

y

Cz

yn

nosci

Stan prz

y

S

t

an przy

przyj~c

iu

w

ypis

i

e

Jedz

e

n

ie

10

Samodz

i

elne

5

Z pomocq

0

Cafkow

i

c

i

e zalezny od pomocy

Prz

echo

dzenie

z krzesta na tozk

o

1

5

Samodz

i

e

l

n

i

e

1

0

Z n

i

e

wi

e

lka p

o

m

ocq

l

u

b

pod

n

a

dz

o

r

e

m

5

Z

p

omocq

0

N

i

emozliwe

Higiena

o

sobista (mycie , c

z

esa

ni

e)

5

Samodzieln

i

e

0

Po

trz

ebna pomoc

Korzystan

i

e z toa

l

ety (basenu)

10

Samodzielne

k

o

r

z

y

stan

i

e z

w

e

5

Z pomOCq

0

Zalezn

y

od in

ny

ch

Kqpi

e

l

5

Samodzie

l

na

0

Zalezny od pomocy

C

h

o

dz

e

n

ie

(wozek)

15

Samodzielne

10

Z pomocq lub nadzorem

5

Samod

zi

e

J

ne na w6zku

0

Niemozliwe

Ch

o

dz

e

nie

po sc

h

o

da

c

h

10

Samodzielne

5

Z pomocq lub nadzorem

0

N

i

emozliwe

Ub

i

eranie si~,

r

ozbiera

n

ie

10

Samodzielne

5

Z pomocq

0

Niemozliwe

Kontrola trzymania stolca

10

Bez problem6w

5

Okresowe problemy

0

Nietrzymanie stolca

Kontrola trzyman

i

a moczu

10

Bez p

r

oblem6w

5

Okresowe problemy

0

Nietrzymanie moczu

Suma punktow

nnose

Uiycie

t

e

le

fo

n

u

Przy

go

towa

n

i

e

osilk

o

w

Sprzl}tanie

UZywanie srodkow

trans

ortu

Posl

l

1giwani

e

si~

lekami

Poslugiwanie si~

pieni~dzmi

Skala Funkcjonowania Inst

r

umentalnego - IADL

S

t

o ieii samodzielnosci

o

co naj

m

niej samodzielnie odbiera telefon

-

1 pkt

o

n

ie

odb

ie

ra samodzi

e

l

n

i

e

- 0

kt

o

samodzieln

i

e

wyk

o

nuj

e-

I pkt

o

wyk

o

n

u

je

z

pomo

e(

l l

u

b

n

ie wykonu

je - 0

k

t

[]

s

am

o

d

zi

e

l

ni

e -

1

pk

t

o

m

e

rzygoto

wuj

e lub

t

ylko p

o

d

zew

a -

0 kt

[]

nie wym

ag

a pom

o

cy przy

e

od

zien

ny

eh p

or

z(ldk

aeh

-

1 pk

t

[]

m

a a

O

ffioe

c

odzien

n

eh or

z

(l

d

kaeh

-

0

k

t

[]

je

z

eli

eo

kolwiek p

i

er

ze

-

1 p

kt

[]

n

i

e n

ie

.

e

s

t w stan

i

e

r

z

e rac

-

0 ki

fJ

samod

z

ieInie kor

z

y

s

ta z srodk6w

tra

ns

po

r

t

u -

1 pkt

o

maaa

.

akiejkolwiek

Offioe

r

·

kOf

st

aniu z srodk6w trans ortu - 0 kt

o

s

am

o

d

zi

elnie

z

aiyw

a

leki w spos6b

w

l

aseiw

y i

z

a

le

c

a

ny

-

I pkt

[]

'm

a

"

akie

j

kolw

i

ek

o

moey, naw

et

r

rz

y

o

towaniu Iek6w

-

0 kt

o

samodzielnie posruguje si

y

przy codzi

en

ny

e

h zah

.

l

l

pach lub wymaga jedynie

pom

o

ey przy wyptaci

e

lub wpiaei

e

-

1 pkt

o

ni

e po

s

ruguje

s

i

y

pr

z

y codziennych zak

u

pach

-

0 pkt

Prosz~ odpowiedziec na pytani

a

dotyez'

l

e

e

eodzienn

y

eh umiej

~

tno

s

ei pacjenta. N

a

wet, gdy pytania wydaj'l si~ malo istotne

,

prosz~

0

zaznaczenie

k

az

dej odpowiedzi

.

K~pi

el

(natrysk lub wanna)

Ubieranie si

~

(wkladanie i zdejmowanie bielizny i ubran

z szaf , uz

anie suwaka i uzik6w

Toa

l

eta

(samodzielne p6jseie do toalety

, z

alatwi

a

ni

e

potrzeb fizjologicznyeh podmywanie

s

i

~

i

porz'ldkowanie odzi

e

z

y

)

Kontrolow

a

nie z

wi

e

racz

y

(trzymanie moezu i stolea)

S

to i

e

n sa

m

odzielnosci

o

calko

w

it

a s

amod

z

ielnosc

,

nie potrzebuje pomoey (nawet

,

jezeli korzysta z pomocy przy wchodzeniu

lub wyehodz

e

niu z wanny)

o

nie

w

i

e

l

ka

pomoe - np

.

przy myeiu niekt6r

y

ch ez~sci ciala

o

zn

a

e

zna

omoe -

o

t

r

zebuje

omoe

rz k

ieli

o

ealkowit

a

samod

z

ielnosc - dob6r odziezy

,

ubieranie si~ bez pomoey

o

ez~

s

eio

w

a pomoe - s

a

modzielne dobieranie odziezy, ale potrzebna pomoe przy suwakaeh i guzikaeh

o

br

a

k

sa

modzielno

s

ei

-

otrzebna

omoe

rz

rz

otowaniu odziez

i ubieraniu si~

o

cal

k

o

w

it

a s

amod

z

ielno

s

c - paej

e

nt sam chodzi do lazienki

,

zalatwia potrzeby fizjologiczne

,

porz'ld

k

uj

e

odzie

z

(mo

ze

uzywac laski, balkonika

,

w6zka inwalidzkiego; moze w noey uzywac basenu

i opr6

z

ni

c g

o rano)

o

potr

ze

buj

e

pomo

e

y

-

w toaleeie

,

podmywaniu

s

i~

,

porz

'

ldkowaniu odziezy lub przy uzyciu basenu

o

ni

ez

doln

do samodzi

e

lne

0

dbania

0

toale

t

~ i zalatwiania

otrzeb fiz'

010

iezn ch

o

ealkowite kontrolo

wa

nie zwieraczy

o

ezy

s

ei

owy

brak kon

t

roli

-

prz

y

p

a

d

k

i braku kontroli zdarzaj'l siy

"

od czasu do ezasu"

o

ealko

w

it

y

brak kontroli lub koniee

z

nosc

z

aloz

e

nia eewnik

a

o

ealko

w

it

a

s

a

modzi

e

lnosc - je b

e

z pomoey

o

e

z

~

s

eiow

a

pomoe

-

np

.

krojeni

e

mi~sa, smarowanie maslem ehleba

O

brak

sa

modzielnosci - otrzeb

a

k

a

m

i

enia lub koniecznosc zalozenia sond

o

ealko

w

it

a s

amod

z

i

e

lno

sc

(klad

ze

nie siy i wstawanie z 16zka oraz siadanie i wstawanie z krzesla bez

pomo

e

y lub przy pomoey laski)

[

I

kl

a

d

ze

ni

e s

i

y

lub w

s

t

a

w

a

nie

z

l

6z

k

a

lub kr

ze

sla t

y

lko prz

y

pomoey

o

s

tal

e

r

z

eb wani

e

w l6

i

ku

2 punkty

1

punkt

o

p

unktow

C

H

O

D

(Badany stoi obok badaj~cego

;

idzie wzdlu

z k

ory

ta

rz

a

lub przez pok6j

-

n

a

j

pie

r

w zwykl

y

m

kroki

e

m

,

a z p

o

w

rot

e

m krokiem szybkim

,

ale w spos6b

be

z

pi

e

czny

,

korzy

s

ta

j

~c

z

laski lub chod

zika

,

i

d

li

pos

l

u

g

u

je s

i

~

ni

m

i

zwyk

le)

10

.

Zapocz~tkowanie

c

h

od

u

st

a

t1 b

e

z wa

h

a

ni

a

j aki

e

kolwi

ek

ni

e

zdecydowanie

(bezposrednio po wydan

i

u

(

wahan

ie

)

lub kilkakrotne pr6by ruszenia

polecenia)

z miejsca

11. Dlu20SC i wYsokosc kro

ku

:

A. Zasi~g ruchu pra

w

ej stopy

pr

zekrac

z

a

po

l

oz

e

ni

e

l

e

wej st

o

p

y

;

nie p

r

ze

kr

acza miejsca stania lewej

przy wykroku

stopy;

pr

aw

a

sto

p

a

c

alk

o

wic

i

e

uno

s

i

s

i

v

n

a

d

pr

a

wa stopa nie odrywa si~ calkowicie

po

d

l

o

g~

od podlogi

B. Zasi~g ruchu lewej stopy

p

rzek

r

acza poloz

e

ni

e prawe

j

stopy

;

ni

e

p

r

z

e

kracza miejsca stania prawej

przy wykroku

stopy;

l

ewa

s

topa u

n

os

i

s

i

~

c

a

lkow

i

c

i

e na

d

l

ew

a s

t

opa nie odrywa si~ calkowicie

pod

l

o

g~

od podloza

12. Symetri

a k

ro

ku

dlu

g

o

s

c

krok

u

ob

u

st6p wyda

j

e s

i

~ r6w

na

dlugos

c k

roku prawej

i

lewej stopy nie

jest jednakowa

13. C

i

~g

l

osc chodu

c

h

6

d

wy

d

a

j

e si~ c

i

~ly

zatr

zy

m

y

wanie s

i

~ mi~dzy

po

s

zczeg6l

ny

mi k

r

okami lub

~

nny brak

c

i

~losci

chodu

14

. Scieika chod

u

(ocen

i

ac n

a

p

r

osta

s

c

i

ez

ka b

e

z

k

o

r

z

ys

tani

a z

ni

ew

i

e

l

k

i

e

lub

s

re

dni

eg

o

s

top

ni

a

w

y

r

ai

n

e

odchylenie od tom

odcinku ok. 3 metr6w, odnoto

wa

c

pomocy

odchyl

e

ni

e

lub

pa

cj

en

t ko

r

z

ys

ta z

odchylen

i

e rz~du 30cm)

p

r

z

y

r

z~

d

6w pomo

c

n

ic

zy

ch

(I

as

ka i

tp

.)

15. Tulo

w

pacjent ni

e

ko

ly

sz

e

tu

l

o

w

i

e

m, n

i

e

n

i

e

ma kolysan

i

a

,

ale pac

j

e

n

t

podcz

as

wy

raine kol

y

sanie lub pacjent korzysta

zgi

n

a kola

n

,

pl

e

c6

w,

ni

e

ang

a

zuje

c

h

o

du

z

g

i

na ko

l

ana

,

pl

ecy

l

u

b ro

zkh

da

z prz

yr

z

~

d6w pomocniczych

konc

zy

n

g

6

myc

h

a

n

i

nie

k

o

rzyst

a

r

am

i

on

a

z prz

yr

z

~

d6

w

pomocnicz

y

ch

16

.

Pozyc

j

a

p

o

dc

z

a

s

pivty praw

i

e

s

tyka

j

~ s

i

~ p

od

czas

pi

~

ty rozstawione

chodze

nia

c

h

o

d

ze

ni

a

C

H

O

D W

ynik k

o

ii

cowY

••

.

.••.

.

•

•

•

•

.I12

L1\CZNA LICZBA

PUNKTOW

•

••.

•

.•

•

•

•.

•••

• /28

'

.

~

_

J

~

(

}

.

t

~I)

i

e

r

d

e

i

(

:

.

Ze

S1

~

(

)i

(

}

.

b

j

.

a

\

y

i

.

)\v

S

pD';

\

f

O{ky

\

1

.

..

.<'(l

f

~

y

p

r

Z

eV

'

l

l

"

~

;

.

.

,

'

"

1

:

-

'

·

PDstc

.

:

.

l)

t~F

\

C

~

t

"

t

:r~,

v

:vk

l

·

er

ti

e

c

:

d~

);

/

r

acaJ

n

&:

(j

1

crro

b

4

.

r!1(

)

;

;~

gt

l

.

~

pr

z

.

e

b

iegaj

.

q

cy

•

{

'

"

"

:

.

,

~.

"

'

~

·

s

r

·

-

-

;

CI

.

"

~

fr

.

'

.

.

·.

·

••

~

;,

~

...

.

·

.

·

,\

0

-

.

...

~•••

.

~

.

~

.

,

f)

,

,

"

-

J

·

e

O

.

.

.

:

ta

'

r

.

i

i

i

.

.

Z

Z

a

Ol

l

f

-

Z

:

·t

.

:

:

!

1

1

e

r

f

l

n

.

Hl

.

?

f

.

C

J

~

p

C

~

Z

Yr

.

a

v

/

~.

:Z

:

~

l

(:

i{

{J

/

dln

'

~

·

-

-

:

"

)

,

.

"

l

,

.

.

.

~)

.

~

'

I'

"

-

.

,

~

-

4

"

v_

.

r

{

}Z

LU

I

11Crn

.

B

.

E

c

x

e~

.

-

~

ia~

p

{

)

r

[Y

Z

t~r

n

i

e\;V

a

r

i

i

8

S

i

f

t

~

-

-

i

i

tr

d(

c

~

~l

j

~

z);

k

.

o

·

v

,

,/

y

ch.

)

U

C

Z

e

nl

Z:

.

S

H~

\

r

}l

an

(

Y

'

}

.

/0J

1

i

a

~

r

~

r

r

i

i

e

j

~tn

c

'

SGI

()

C

.!

.

c;D

.

y

).

:

{

~

a

b

U

r

Ze

r

l

i

a

t

e

\

-

V

n

e

g

H

l

)'

\

~

7n

y

Sf

l

0

S

{

H

.

;

·

·

V

i

t

.

>

~

~

~

~

j

~i

~

~1

~

·

;

.

n

a

·

fr

L

nl

-

(

c

:

.

~

e

~

_

D

t

e

h

:

;

k

t

l

l

a

l

n

e

~

k

J

}Tltr

o

l

y

e

l

Yl

t

Jcji

-

; z

ac

h

~

)\,,\

i

a

n

l

a

S

rh

.

1

i

e,

cZ~

1

-e

i

Gz

.

~

y.U

j

"

:

!

.

;

S

C

i.

Z2

~

}

·

.

/

(1d

·

o

·

\

~

,

f

~

.

€

1

"

)

o

st~

pt~i

qG

·

Y

p

r

z

e

b

i

eg

0

t

9

}

!ie

n

i

a

:

\

t

V

p

f)J

\Va

11

{

t

.

3

t

C

~r

rr

U{

}

'

.

:

:

v-

e

l)

o

L~a

r

sz

a

rn

e

a

kt

Y

\

i

vno

·

sc

i

Z

5.

1v

y

·

od{

)

~/

·

/

·

fj

C

Z

}

:

s

~p

o

-

%

.

e(

-;

{

ri:fj:

<

r~

as

t~i1

1

l

ie

r~G

d

sta

\

.

·'

lO

V

J

~yc

.

h

fu

nlcc

j

i

z

.y

c

i(}\

v

y

c

j

l.~

u

b

i

e

r

a

l

1i

c

S

l

~

-

,

dba

1

:

(

~

s

(:

0

.n

Ig

i

en

~

o

~o

b

i

s

t

?

~

j

e

d

zenie~

~~

Z

Y

11'noSC

~

1

-

~

z

j

c

!

l

\

.

)

g

i

c

z

n

e

~

r

"

'

-

-

-

~

·

=

'

~

---

-

-

-

-

-

·

---

--

-

-~

'

-

"

""'

-

·-

-

_

·

-

--

,

-

..

.

-

.

-

----

-

--

-

----

-

-

--

-

~

.-

-

-

-

.

j

.

..

.

_

---

-.

.

_-

-

--

-,

r

.:;

p

~

.

'

"

i

t/

'

)

.

'

6

'

~

.

:.

}

r

"rv

n

te

-

r.

n?

rH

~e

~

.

t

....

-

.

-:,

!t

'

~

-

,

.

!'

~

"

'

i;

..

.

.

.

{,

,

'

{

<

$

~

~

-~

L

.

,

~

.

'

-.

~

~

i t

U

!h{

CJe

ll

O

zna

w

c

ze

-

.

....

I

'

I

~

ab~i,ml

.

:j

<t~

s

p

os:r

~

ezeni

a

wzro

ko

we i

S

1d~We

,

!

mysleme

J

p

an

1

J

~

c

:

'

~

,

,

_

I

m

.

in.

m

o

Z

1h

vos

c

o

per

mv

an

ia

ZG

Q

b

y

u1

-.

"

'

v

c

z

e

S::'e

j

~

_

~

iedz'

i

,

pam

i

t

;

c

j

f

aktow,

um

l

e

j

~

tnf}

s

c

Y

;

VYC

1

3~ma

w

n

i

o

s

k

ow

K

-

J

,}ly~

n

~

l

"

,xe

n

y

I

w

ia

snego

post

:

;:

p

o

\

N

<

1

n

ia

,

t

\

NOfZe

n

i

e

uo

gb

l

ni

.

eu

,

"

k

o

ri

'

fs

-

t~

n

ie

z

I

dosw

i

adc

z

en

i

a O

nl

7

-

zdO

t~O.3

~

u

<

:zen

i

a si

t

;

i

m

y

s1

e

n

i~

~~r

akc

Y

J

n~

¥

:

I

.

(

np

.

unue

J

~

t

J1o

s

.,

~

V

-

iVla

Sl

1

W

m

a

z

na

c

z

e

m

a

S

{

O

W

~

'

\

"

vs

kaza

nw

,

..

,

,

!

I

podob

i

efist

\\

i

i

ro

z

n

i

c)

.

\

'

f

!.

Za

b

u

r

zenia

f

u

n

kc

j

i

pozn

awcz

ych

,

p

oz

a

zespofa

m

i

ot~p~n

nym

j

I

'

V~

;

gt~~ujc

l

.

~

V

I

l

c

~1

rc

!:

.

s

-

?h

o

rze

ni

a

c

.

l

;

.

upos

l

e

d

zajq

cych

s

7froko

t

TOZUff

i

1an

a

s

pra

w

n

o

sc

o

s

r

o

d

KO

'

\

:v

e

i

?

:

O

uk

I

a

d

.

u

n

en

;

;

,

rDW

ego.

\

I

~

.

~

,

~.

16

l

S

t

w

ie

r

d

z

a

S

l

~

I

e

n

p

.

.

\

V

p

s

y

c

ho

z

ach

,

d

e

p

re

s

j

a

c

h

,

w

zesp6

fach

!

p

ourazowy

c

h

,

guz

a

ch

m

6

zg

u

,

w

h

e

zny

c

h

s

chorz

e

n~f1d1

1

soma

t

yczny

c

h

.

(ci~z

k

a

n

iew

y

d

o

f

n

os

c

n

el

ek

,

w€l

tr

q

b

y

,

I

niewyrownana

C

Ukr

ZyC

'

d

,

n

i

e

wydo

i

nos

.

c

f

.

e

r

ca"

n

iedoczynu?Sc

.

.

LarczveV

\