Wykład 5.

Epidemiologia zatruć

Według danych Wojewódzkiej stacji Sanitarno-

Epidemiologicznej w Poznaniu (1977-2004)

•

Ogółem w Polsce (27 lat) grzybami zatruły się 10 274
osoby, w tym 601 (5,8%) śmiertelnie (osoby przebywały
co najmniej 3 dni w szpitalu)

I dekada (1977-1987): 5793 zatrucia, 329 śmiertelne

II dekada (1988-1998): 3697 zatrucia, 237 śmiertelne

Ostatnie 7-lecie (1999-2004): 784 zatrucia, 35 śmiertelne

Z chwilą przejęcia (1993r.) przez laboratoria szpitalne od stacji
sanitarno-epidemiologicznych

obowiązku

wykonywania

analiz

diagnostycznych materiału biologicznego pochodzącego od osób
zatrutych grzybami obserwuje się duży spadek zgłaszalności zatruć

Gatunki najważniejsze w toksykologii zatruć

grzybami w Polsce:

Paxillus involutus - 2836 przypadków

Amanita phalloides – wraz z muchomorem wiosennym i

jadowitym 2632 przypadki

Gyromitra esculenta

•

Największą liczbę zatruć wywołuje Paxillus involutus,
ale najwięcej zgonów jest notowanych po spożyciu
Amanita phalloides

•

Od 1994 roku nie zanotowano zatruć Cortinarius
orellanus

•

Od 1995 roku nasiliła się liczba zatruć grzybami
halucynogennymi: Psilocybe semilanceata, a od 1999
roku również Panaeolus papilionaceus

•

Corocznie notowane są zatrucia nieswoiste (1977-

2004:

ponad 12%)

•

Najwięcej zatruć notuje się w grupie wiekowej 21-45 lat
(ponad 35,3%), znacznie mniej powyżej 60 roku życia
(ponad 8%)

•

Największa umieralność: dzieci do 14 lat – ponad 30% i
osoby 21-45 lat

powierzchnia wchłaniania w przewodzie pokarmowym dzieci
względnie większa niż u dorosłych + szybsze procesy metaboliczne
=

szybsze

wchłanianie

toksyn;

u

osób

starszych

słabsze

funkcjonowanie

systemów

enzymatycznych,

upośledzenie

wchłaniania

•

Największa liczba zatruć: lipiec-październik

•

Roczna krzywa zatruć wskazuje na dwa
maxima:

1. kwiecień + początek maja: piestrzenica kasztanowata
Gyromitra esculenta,

dzwonkówka

trująca

(wieruszka

zatokowata) Entoloma sinuatum

2. koniec lipca + sierpień (Amanita spp., Russula

spp.,

Clitocybe spp.)

•

Zatrucia w ciągu tygodnia

1. poniedziałek + poniedziałek/wtorek (noc)

2. piątek/sobota (noc) – objawy zatrucia A. phalloides 12-24h

•

Szczególnie wysoka śmiertelność występuje wtedy, gdy A.
phalloides spożywany jest jako

jedyny gatunek

!!!

•

Przebieg zatrucia zależy od ilości zjedzonej potrawy i wiąże się
z ilością wchłoniętej trucizny/kg masy ciała

•

Nasilenie zatrucia postępuje tylko do pewnych granic
proporcjonalnie do ilości spożytego grzyba – receptory
komórek

wątroby

są

zdolne

do

wchłonięcia

pewnej

maksymalnej

dla

siebie

dawki

trucizn

A.

phalloides

powodującej ich uszkodzenie

•

Niektóre inne gatunki łagodzą objawy zatrucia A. phalloides;
najprawdopodobniej toksyny konkurują o enzymy komórkowe
wątroby

•

Najwięcej zatruć spowodowanych jest grzybami zebranymi na
własny użytek – ok. 91%, grzybami zakupionymi – ok. 8%,
spożytymi w zakładach zbiorowego żywienia – ok. 0,1%

Postępowanie przy zatruciach grzybami

I.

Pierwsza pomoc

– postępowanie przedlekarskie

II. Postępowanie lekarskie i szpitalne

– leczenie specyficzne

I. Pierwsza pomoc

•

Optymalny czas – 30 min. od spożycia (pierwsze objawy rzadko
notowane)

•

Z

chwilą

wystąpienia

pierwszych

dolegliwości

żołądkowo-

jelitowych należy sprowokować wymioty (dorośli 200-300 ml
wody, dzieci 100 ml, może być lekko osolona) powtarzając do
uzyskania czystych popłuczyn, bez zawartości treści pokarmowej
(substancje trujące grzybów wchłaniają się z żołądka i jelit w
ciągu kilku godzin)

•

Koniecznie zabezpieczyć wymiociny (lub popłuczyny) do badań
mikologicznych !!!

•

Podanie węgla aktywowanego w zawiesinie wodnej (dzieci: 15-30
g w 150 ml, dorośli 30-60(-100) g w 240 ml wody) + szybko
działający środek przeczyszczający

UWAGA!

WĘGIEL AKTYWOWANY UTRUDNIA

BADANIE MIKOLOGICZNE – przed jego

podaniem zabezpieczy wymiociny!

•

Przeciwwskazaniem

do

prowokowania

wymiotów

są

zaburzenia świadomości i pobudzenie psychoruchowe (częste
zachłyśnięcia !)

rezygnujemy

z

ww.

zabiegów,

wzywamy

lekarza,

układając chorego w pozycji bezpiecznej, u osób starszych
usuwamy protezy zębowe

II. Postępowanie lekarskie i szpitalne

•

Postępowanie szpitalne jest leczeniem objawowym, zachowawczym

•

Bardzo ważne jest aby chory otrzymał jak najszybciej pomoc
lekarską (szpital rejonowy), niekoniecznie w regionalnym Ośrodku
Ostrych Zatruć

•

Płukanie żołądka

•

Chorego z zaburzeniami świadomości przed założeniem sondy
dożołądkowej należy koniecznie zaintubować (ewentualnie środek
uspokajający)

•

Pobranie materiałów biologicznych do badań mikologicznych:
wymiociny,

popłuczyny

żołądka,

stolec

+

resztki

potrawy

(najwartościowszy materiał !!!)

•

Wykonanie podstawowych analiz laboratoryjnych: hematokryt,
jonogram, zasób zasad, wskaźnik protrombinowy, stężenie glukozy
we krwi, kreatynina (czynności nerek), transaminazy i bilirubina
(czynność wątroby)

Leczenie specyficzne

•

Brak swoistych odtrutek dla toksyn grzybów

•

Próbą leczenia specyficznego jest zabieg plazmaferezy w
przypadku zatrucia Amanita phalloides

•

Hemoperfuzja, dializoterapia (hemodializa) – leczenie
powikłań

Zabieg plazmaferezy lub hemoperfuzji należy przeprowadzić w najkrótszym czasie od zatrucia nie
później niż do 24 godzin – zabiegi te są najskuteczniejsze do 10-12 godziny od zatrucia

Trudności w leczeniu zatruć muchomorami:

•

Cała dawka toksyn muchomora szybko (4-6 godzin) znika
z surowicy i rozprzestrzenia się w organiźmie

•

Trucizna pozostaje w tkankach i tylko ta zawarta w
nerkach wydala się z moczem

•

Nie ma leków chroniących komórki wątroby przed
amanityną – raz związana z nimi lub ich strukturami
niszczy je nieodwracalnie

•

Wydalanie

amanityny

z

moczem

nie

zmniejsza

uszkodzenia innych narządów

Wywiad epidemiologiczny

(należy ustalić):

1.

Przynależność gatunkowa grzybów

czy potrawa, która mogła być przyczyną zatrucia, była sporządzona z jednego czy z wielu
gatunków grzybów

jakie gatunki czy grupy grzybów wchodziły w skład potrawy:

•

czy tylko grzyby „rurkowe”

•

czy tylko grzyby „blaszkowe”, jakiej barwy były blaszki

•

czy

były

to

grzyby

mieszane

o

różnym

zabarwieniu

blaszek:

białym,

kremowym,

pomarańczowym, brązowym, inaczej zabarwione

jaki grzyb pokazał chory na plakacie „Grzyby trujące i podobne do nich gatunki jadalne”

2. Sposób przygotowania potrawy

czy surowcem do przygotowania potrawy były: grzyby świeże, grzyby suszone, przetwory
(grzyby solone, sterylizowane, marynowane)

czy grzyby były wstępnie obgotowane i wywar odrzucony

czy potrawę stanowiły grzyby duszone, smażone na tłuszczu, czy na blasze

3. Ilość spożytej potrawy
4. Liczbę osób, które spożywały potrawę i liczbę zachorowań
5. Po ilu godzinach od spożycia wystąpiły pierwsze objawy chorobowe
6. Po ilu godzinach od zachorowania zgłoszono się do szpitala
7. Pochodzenie grzybów: zbiór na własny użytek, zakupione jako grzyby świeże lub przetwory
8. Kto zbierał grzyby: dzieci czy osoby dorosłe, zbieracze indywidualni czy uczestnicy

wycieczki

9. Miejsce spożycia: dom, zakład zbiorowego żywienia otwartego, zakład zbiorowego żywienia

zamkniętego

Materiał biologiczny do badań mikologicznych

W przypadku podejrzenia zatrucia grzybami materiał do badań powinien być

pobrany przez lekarza udzielającego pierwszej pomocy osobie lub osobom
zatrutym. Obowiązek ten spoczywa na lekarzu pogotowia, lekarzu
rodzinnym lub lekarzu rejonowym.

1.

Resztki nie spożytych potraw

•

zupy grzybowe, grzyby gotowane

•

tzw. drugie danie – grzyby duszone w tłuszczu i śmietanie, grzyby smażone na tłuszczu, grzyby
smażone na blasze, grzyby panierowane

•

sos grzybowy

•

przetwory grzybowe: grzyby solone, kiszone, marynowane, sterylizowane, suszone bądź
przygotowane do suszenia, które zjedzono na surowo, farsz do pierogów, obierzyny, grzyby
ś

wieże, nalewki spirytusowe

2. Materiał pochodzący z przewody pokarmowego

•

wymiociny [największa wartość diagnostyczna i analityczna]

•

zgłębnikowana treść żołądkowa [zarodniki obecne zwykle do końca 3 doby, materiał bogatszy w
zarodniki niż popłuczyny]

•

popłuczyny (żołądka, jelita grubego) [materiał najczęściej trafiający do analiz mikologicznych]

•

kał [dobry materiał do badań mikologicznych, obecność zarodników można stwierdzić nawet w
5 dobie]

Do materiału przesłanego do badań mikologicznych musi być dołączona wypełniona

„Karta zleceń na wykonanie badań mikologicznych”

Sposób pobierania i zabezpieczania prób

Wyposa

ż

enie:

Słoiki typu twist off poj. 0,45 dm

3

– szczelnie zamkni

ę

te,

na zewn

ą

trz etykieta, na której mo

ż

na pisa

ć

dane chorego

Nerka do zbierania wymiocin (szczególnie wa

ż

ne dla

karetek Pogotowia Ratunkowego oraz izby przyj

ęć

Butelki z szerok

ą

szyjk

ą

, poj. 0,25 dm

3

, szczelnie

zamkni

ę

te z etykiet

ą

Probówki

Plastikowe pojemniki do kału – kałówki

Karta zlece

ń

na wykonanie bada

ń

– druk

Sposób pobierania i zabezpieczania prób - cd

Zabezpieczenie prób

Resztki nie spo

ż

ytych potraw

Resztki nie spo

ż

ytej potrawy nale

ż

y pobra

ć

do czystych, szczelnie zamkni

ę

tych słoików typu twist

off. Na etykiecie napisa

ć

wyra

ź

nie (drukowanymi literami):

Imi

ę

i nazwisko chorego

Rodzaj pobranej próby

Dat

ę

i godzin

ę

pobrania

Oddział, na który pacjent zostaje skierowany

Zabezpieczenie materiału pochodz

ą

cego z przewodu pokarmowego

Wymiociny – bardzo cenny materiał diagnostyczny (zwłaszcza pierwsze wymiociny) rzadko

trafiaj

ą

cy do bada

ń

mikologicznych (pojawi

ą

si

ę

zwykle jako pierwsze objawy zatrucia w domu

chorego – materiał ten jest skrz

ę

tnie usuwany, brak odpowiedniego wyposa

ż

enia w karetce).

Zwymiotowan

ą

tre

ść

przenie

ść

do czystego słoika, szczelnie zamkn

ąć

i na etykiecie napisa

ć

niezb

ę

dne dane

Zgł

ę

bnikowana tre

ść ż

oł

ą

dkowa – pobiera si

ę

do probówek lub butelek po płynach infuzyjnych

pojemno

ś

ci 0,25dm

3

, u dzieci mo

ż

na do szerokich probówek, poniewa

ż

materiału jest mało.

Pojemniki szczelnie zamyka si

ę

i przesyła do bada

ń

.

Popłuczyny jelit (tzw. gł

ę

boki wlew) – materiał pobiera si

ę

do czystych naczy

ń

, zamyka, opisuje i

przekazuje do bada

ń

; materiał nale

ż

y zabezpieczy

ć

przed wykonaniem wła

ś

ciwego płukania

ż

oł

ą

dka, zalecanym w Polsce w przypadku zatru

ć

grzybami

Kał – próby kału pobiera si

ę

do plastikowych pojemników, zamyka, opisuje i przesyła do badania.

W przypadku stolca wodnistego prób

ę

nale

ż

y pobra

ć

do butelki po płynach infuzyjnych o

pojemno

ś

ci 0,25dm3, zamkn

ąć

korkiem, opisa

ć

i przesła

ć

do bada

ń

.

Literatura:

Klawitter

M.

2005.

Diagnostyka

mikologiczna

zatru

ć

grzybami. Wydawnictwo „

Ś

l

ą

sk”, Katowice.

Borowiak K.S., Machoy-Mokrzy

ń

ska A. (red.). 2003.

Wybrane zagadnienia z toksykologii ogólnej i ostrych zatru

ć

.

Wydawnictwo Pomorskiej Akademii Medycznej, Szczecin.

Burda P.R. 1998. Zatrucia ostre grzybami i ro

ś

linami

wy

ż

szymi. PWN, Warszawa.

Henneberg M., Skrzydlewska E. 1984. Zatrucia ro

ś

linami

wy

ż

szymi i grzybami. PWWL, Warszawa.