Znieczulenie podpajęczynówkowe

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Znieczulenie

podpajęczynówkowe

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Odwracalne przerwanie przewodnictwa w rdzeniowych korzeniach

nerwowych, po wstrzyknięciu środków znieczulających miejscowo do

przestrzeni podpajęczynówkowej w odcinku lędźwiowym

1898 r.– Bier i Hildebrandt (kokaina)
1904 r.– zsyntetyzowanie stowainy
1935 r.– zastosowanie tetrakainy i glukozy (Sise)
1940 r.– wprowadzenie ciągłego znieczulenia

podpajęczynówkowego za pomocą igły

1944 r.– zastosowanie cewnika (Tuohy)

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Zawartość kanału kręgowego:
 rdzeń kręgowy
 płyn mózgowo – rdzeniowy
 opony rdzenia
 korzenie nerwów rdzeniowych
 przestrzeń zewnątrzoponowa z elementami strukturalnymi

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Rdzeń kręgowy

Ma długość około 45 cm, rozciąga się od otworu wielkiego aż

do górnego brzegu L3-L4. U większości dorosłych stożek
rdzeniowy znajduje się na poziomie między L1-L2. W ok. 4%
L2-L3

!! Punkcja w znieczuleniu podpajęczynówkowym nie powinna

być wykonywana wyżej niż na poziomie L3/L4 gdyż dostęp
ten, pozwala na uniknięcie przypadkowego nakłucia rdzenie
kręgowego!!

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Nerwy rdzeniowe

•

8 szyjnych

•

12 piersiowych

•

5 lędźwiowych

•

5 krzyżowych

•

1 ogonowy

Korzeń tylny przewodzi impulsy dośrodkowe: czucie bólu, temperatury,

dotyku, ułożenia.

Korzeń przedni przewodzi impulsy odśrodkowe np. do mięśni, gruczołów

i trzewi.

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Płyn mózgowo-rdzeniowy

- ciężar właściwy 1.003-1.009

- glukoza 50-80 mg/dl

- białko 15-45 mg/dl

- chlorki 120-130 mEq/l

- sód 140-150 mEq/l

- wodorowęglany 25-30 mEq/l

- pH 7,40-7,60

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Przestrzeń zewnątrzoponowa

Znajduje się między oponami rdzenia kręgowego.

Rozciąga się od otworu wielkiego do rozworu
krzyżowego.

Ograniczona od przodu przez więzadło podłużne tylne, od

boku przez nasady łuków międzykręgowych i otwory
między kręgowe, od tyłu przez więzadło żółte i przednie
powierzchnie łuków kręgowych.

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Unaczynienie rdzenia kręgowego

 Tętnica rdzeniowa przednia (połączenie gałęzi końcowej każdej

tętnicy kręgowej): zaopatruje obwód, przednie i boczne sznury

istoty białej, a także słupa przedniego i przedniej części słupa
tylnego istoty szarej

 Tętnice rdzeniowe tylne (od tętnicy mózgowej dolnej tylnej):

tylny sznur istoty białej, a także część słupa tylnego istoty
szarej

 Gałęzie rdzeniowe tętnic kręgowych, szyjnych,

międzyżebrowych, lędźwiowych i krzyżowych bocznych -

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Dermatomy rdzeniowe

Każdemu segmentowi rdzeniowemu odpowiada określony

obszar skóry unerwiony czuciowo przez ten segment poprzez
odpowiednie nerwy rdzeniowe.

Praktyczne znaczenie dermatomów w znieczuleniu

podpajęczynówkowym:

 Ustalenie zakresu znieczulenia koniecznego do

przeprowadzenia zabiegu

 Ustalenie zasięgu znieczulenia po wstrzyknięciu hiper lub

hipobarycznych środków znieczulających miejscowo oraz

ustalenia czasu zmiany ułożenia pacjenta

 Przeprowadzenia ostatecznej oceny zakresu znieczulenia i

sprawdzenia czy jest on wystarczający do przeprowadzenia
operacji

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Praktyczne znaczenie układu współczulnego podczas znieczulenia

podpajęczynówkowego:

Określone odcinki rdzeniowe odpowiadają za unerwienie współczulne narządów,

umożliwiając ustalenie zasięgu znieczulenia (trzewna reprezentacja w rdzeniu

kręgowym nie odpowiada dermatomom)

Blokada przedzwojowych włókien współczulnych prowadzi do rozszerzenia naczyń w

zaopatrywanym przez nie obszarze (spadek ciśnienia tętniczego)

!!Nerw błędny,nie jest zablokowany!!
Wyłączone są przywspółczulne włókna odcinka krzyżowego wychodzące ze splotu

podbrzusznego dolnego i zaopatrujące zewnętrzne narządy płciowe, pęcherz
moczowy i

odbytnicę.

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Działanie środków znieczulających miejscowo w
przestrzeni podpajęczynówkowej

Głównym miejscem działania są przede wszystkim przednie i

tylne korzenie nerwów rdzeniowych, a także zwoje korzeni
tylnych, włókna nerwowe autonomiczne, mieszane pnie
nerwowe i powierzchowne drogi przewodzące rdzenia
kręgowego. Włókna cienkie blokowane są w pierwszej
kolejności, a blokada w nich utrzymuje się w najdłużej

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Kolejność występowania blokady:

W ciągu pierwszych 5 min stężenie anestetyku w płynie mózgowo-rdzeniowym

obniża się szybko, potem stopniowo i po ok. 20-30 min niewielka jego ilość

zostaje w miejscu wstrzyknięcia (rozcieńczenie przez płyn m-r)

Przedzwojowe włókna współczulne

Włókna czucia temperatury (czucie zimna wcześniej niż czucie ciepła)

Włókna przewodzące ból po ukłuciu igłą

Włókna przewodzące ból silniejszy niż po ukłuciu igłą

Włókna przewodzące czucie dotyku

Włókna przewodzące czucie głębokie

Włókna ruchowe

Włókna przewodzące czucie wibracji i ułożenia

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

W miejscu najwyższego stężenia środka znieczulającego czucie i czynności ruchowe są

zablokowane całkowicie.

Włókna współczulne są zablokowane w kierunku dogłowowym od tego miejsca.

Stopniowanie blokady:
-

blokada współczulna najwyższa

blokada czuciowa 2-4 segmentów niżej

blokada ruchowa 2 segmenty poniżej blokady czuciowej

Podczas ustępowania blokady najszybciej powracają czynności ruchowe, potem czucie, a na

końcu funkcje autonomiczne.

Ustępowanie blokady następuje na drodze resorpcji anestetyku do krwi krążącej.

!! Podczas długotrwałej blokady przedzwojowych włókien współczulnych trzeba liczyć się z

utrzymywaniem się zaburzeń regulacji naczyniowej!!

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Rozprzestrzenianie się blokady

•

Ciężar właściwy środka znieczulającego miejscowo (baryczność)

•

Pozycja chorego podczas wstrzykiwania i po wstrzyknięciu

•

Wysokość miejsca wkłucia: do operacji wymagających znieczulenia do Th5

wkłucie L2/L3, podbrzusza i kończyn dolnych: L3/L4, operacji krocza L4/L5

•

Ilość (objętość x stężenie) wstrzykniętego anestetyku: im większa ilość tym
rozleglejsze znieczulenie

•

Szybkość wstrzykiwania: im szybciej podany tym szybciej się rozprzestrzenia

•

Technika

•

Wiek, wzrost i masa pacjenta: bez większego wpływu

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Czas wystąpienia i trwania znieczulenia

Czas wiązania dla lidokainy i mepiwakainy wynosi ok. 10-15 min; 0,5%

bupiwakainy hiperbarycznej i tetrakainy ok. 10-30 min

Czynniki wpływające na czas trwania:
 rodzaj środka znieczulającego miejscowo: lidokaina i mepiwakaina są

średnio długo działającymi środkami, bupiwakaina, ropiwakaina działają

długo

 dawka np. 15 mg bupiwakainy podane na wysokości L2 działa o 40%

dłużej niż 10 mg, a 20 mg działa 2 razy dłużej niż 10 mg

 wysokość blokady: wysoka ustępuje szybciej niż niska
 dodatek środka obkurczającego naczynia (adrenalina, fenylefryna)

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Ogólne skutki znieczulenia podpajęczynówkowego

•

Układ krążenia

Blokada przedzwojowych włókien współczulnych kurczących naczynia (spadek

ciśnienia tętniczego, powstanie zastoju żylnego i spadku powrotu żylnego,

względna hipowolemia) oraz włókien współczulnych Th1-Th4 unerwiających

serce: blokada segmentarnych odruchów sercowych z Th1-Th4, włókien

współczulnych kurczących naczynia głowy, szyi i kończyn górnych, nerwu
trzewnego (Th5-L1) z zahamowaniem wydzielania amin katecholowych przez

rdzeń nadnerczy

Następuje spadek ciśnienia, pojemności minutowej serca oraz obwodowego oporu

naczyniowego.

Należy pamiętać, że podczas całkowitej blokady współczulnej reakcje odruchowe ze

strony układu krążenia są wyłączone. Istnieje więc szczególna wrażliwość na

niedobór lub ubytek krwi czy zmianę ułożenia ciała pacjenta.

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

•

Układ oddechowy

Niewielki wpływ znieczulenia. Pełna blokada ruchowa wszystkich rdzeniowych nerwów

piersiowych zmniejsza pojemność życiową płuc ok. 20%, znacznie bardziej wydechową

objętość zapasową. Może pojawić się duszność, która jest wynikiem upośledzenia ruchomości

mięśni brzucha i przepony

•

Układ moczowo-płciowy

Blokada segmentów S2-S4 powoduje atonię pęcherza moczowego z zahamowaniem parcia na

mocz. Zwieracz pęcherza w przeciwieństwie do zwieracza odbytu nie ulega zwiotczeniu.

Funkcja autonomicznych włókien S2-S4 wraca jako ostatnia po znieczuleniu.

Prącie w wyniku blokady nerwów wzwodowych S2-S3 staje się wiotkie i wypełnione krwią
•

Przewód pokarmowy

Blokada Th5-L1 wyłącz unerwienie jelit przez nerwy trzewne. Jelita są obkurczone, małe z

zachowaną perystaltyką.

•

Nadnercza

Zahamowanie wydzielania amin katecholowych przez rdzeń nadnerczy. Brak wpływu na

wydzielanie kortyzolu prze korę (dośrodkowe włókna nerwu błędnego)

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Wskazania do znieczulenia zależą od czynników

•

Stan ogólny pacjenta: grupy ryzyka ASA I-III. U niektórych z ASA IV częściowa

blokada jest korzystniejsza niż znieczulenie ogólne zwłaszcza jeśli współistnieją

choroby serca (nie, jeśli jest wzmożone napięcie układu współczulnego stanowi

mechanizm kompensacyjny zaburzeń krążenia), układu oddechowego, wątroby czy

nerek (w przypadku kiedy metabolizm i wydalanie leków jest upośledzone).

•

Rodzaj operacji

• region: od Th4 aż po S2-S3
• czas trwania: powyżej 10 min ale nie dłużej niż 3-4 godz.
• wymagany stopień zwiotczenia (miastenia)
• przewidywana utrata krwi: wskazane przy małej utracie

•

Sprawność operatora

•

Możliwość nadzoru pooperacyjnego

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Przeciwwskazania

Bezwzględne:
 brak zgody pacjenta
 choroby neurologiczne
 sepsa i bakteriemia
 hipowolemia i wstrząs
 choroby układu krążenia:

• ciężka choroba niedokrwienna

• niedawno przebyty zawał serca
• ciężkie wady wrodzone serca
• nabyte wady zastawkowe serca
• miażdżyca naczyń mózgowych
• ciężka postać nadciśnienia tętniczego
• niedociśnienie

Względne:
 znaczne zniekształcenia kręgosłupa
 silne bóle głowy i kręgosłupa w wywiadzie
 pacjenci z grupy wysokiego ryzyka
 zapalenie stawów, osteoporoza, wypadania krążka międzykręgowego, przerzuty do

kręgosłupa

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Krzepnięcie krwi a
znieczulenie

!!Przy stwierdzonych wrodzonych lub nabytych zaburzeniach

krzepnięcia krwi oraz podczas leczenia przeciwzakrzepowego z
użyciem antykoagulantów, takich jak: pochodne kumaryny czy
heparyna, znieczulenie podpajęczynówkowe nie powinno być
wykonywane!!

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Podczas stosowania niskich dawek heparyny (3x5000j.m./dzień) możliwe jest

wykonanie znieczulenia jeśli:

•

ostatnia dawka została podana 4-6 h przed znieczuleniem w przypadku heparyny
niefrakcjonowanej

•

10-12 h lub 1 dawka 1 godz. po punkcji w przypadku heparyny

drobnocząsteczkowej (konieczny dokładny pooperacyjny nadzór funkcji
neurologicznych)

Śródoperacyjne podawanie (przy operacjach naczyniowych) akceptowane jeśli nie

ma żadnych zaburzeń krzepnięcia

Kwas acetylosalicylowy – stosowanie w niskich dawkach 30-100 mg/ dzień nie jest

przeciwwskazaniem do znieczulenia.

Inne NLPZ wpływają na agregację płytek 1-3 dni. Po upływie tego czasu możliwe

jest wykonanie znieczulenia bez ryzyka powstania krwawienia

podpajęczynowkowego.

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Wyposażenie

1 igła rdzeniowa (22, 25 lub 26 G)

1 prowadnik dla igły

1 igła do wykonania znieczulającego bąbla śródskórnego

1 igła do znieczulenia nasiękowego

1 igła z filtrem bakteryjnym do nabierania środka znieczulającego

1 serweta z otworem w środku, gaziki, rękawiczki, gąbki, pojemnik ze

środkiem dezynfekcyjnym

strzykawki 2 ml (3ml), 5 ml

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Techniki znieczulenia

Technika izobaryczna – środki znieczulające miejscowo są nieznacznie hipobaryczne ze względu

na różne wartości ciężaru właściwego płynu m-r. podczas stosowania prawdziwych

izobarycznych środków siła ciężkości, względnie ułożenie pacjenta podczas i po iniekcji nie

ma żadnego wpływu na rozprzestrzenianie się w przestrzeni podpajęczynówkowej. Przy

równym dawkowaniu izobaryczny anestetyk uzyskuje przeważnie niższą wysokość blokady

niż hiperbaryczny. Należy pamiętać, że:

Piersiowe rozprzestrzenianie się izobarycznego anestetyku wykazuje bardzo dużą różnorodność

(izobaryczna bupiwakaina). Związane jest to z wahaniami baryczności.

Technika ta jest korzystna w operacjach poniżej pępka: mniejsze rozprzestrzenianie się

znieczulenia wiąże się z mniej wyraźnym spadkiem ciśnienia.

Barbotaż – po punkcji płyn m-r jest ponownie aspirowany do strzykawki z anestetykiem i razem z

nim zostaje wstrzyknięty do przestrzeni podpajęczynówkowej.

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Technika hiperbaryczna

(połączenie izobarycznego anestetyku z roztworem glukozy)
• wkłucie w pozycji siedzącej i utrzymania wysokiego położenia górnej

części ciała, powoduje znieczulenie w zakresie lędźwiowych dolnych i
krzyżowych segmentów

• przy ułożeniu płaskim na plecach lub w pozycji Trendelenburga po iniekcji

znieczulenie rozprzestrzenia się do segmentów piersiowych górnych i
szyjnych

• po iniekcji w ułożeniu bocznym na wysokości lordozy lędźwiowej i po

obróceniu pacjenta na plecy na płaskim podłożu znieczulenie obejmie
segmenty: piersiowe środkowe i krzyżowe

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Technika hipobaryczna

stosowana rzadko, polega na wstrzyknięciu roztworów środków

znieczulających, których ciężar właściwy jest mniejszy od 1,003

g/ml. Roztwory hipobaryczne przemieszczają się ku górze, co

stanowi zaletę podczas operacji w ułożeniu na brzuchu czy na boku.

Pacjent po znieczuleniu nie wymaga już zmiany pozycji.

Technika ta nie jest zalecana ze względu na możliwość wysokiego

znieczulenia podpajęczynówkowego i spadku ciśnienia tętniczego

podczas płaskiego ułożenia chorego.

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Jednostronne znieczulenie podpajęczynówkowe – wyłącza przednie i

tylne korzenie po stronie operowanej, nie powoduje natomiast
blokady po stronie przeciwnej, ograniczając spadek ciśnienia
tętniczego krwi. Jednak ten sposób znieczulenia jest trudny do
osiągnięcia. Należy:

• ułożyć pacjenta na stronę operowaną w trakcie wstrzykiwania i

przez kolejne 15-30 min

• powoli wstrzykiwać roztwór hiberbaryczny w małej objętości

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Postępowanie przedoperacyjne

• wywiad: układ krążenia, oddechowy, nerwowy, stosowane leki
• badanie przedmiotowe: stan kręgosłupa i dużych stawów
• badania diagnostyczne: układ krzepnięcia (wskaźnik Quicka, APTT, płytki,

czas krwawienia)

• rozmowa wyjaśniająca: wytłumaczenie techniki znieczulenia
• premedykacja: unikać silnej sedacji

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Przygotowanie do znieczulenia

!! Ze względu na możliwość wystąpienia objawów niepożądanych i

powikłań znieczulenia, muszą być przygotowane do
natychmiastowego użycia sprzęt i środki do znieczulenia ogólnego,
zestaw do resuscytacji, źródło tlenu oraz urządzenie do
mechanicznej wentylacji!!

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Wyposażenie

• zestaw do znieczulenia podpajęczynówkowego
• środki znieczulające miejscowo
• atropina, midazolam, anestetyk dożylny, sukcynylocholina, środki

obkurczające naczynia, katecholaminy

• kaniule dożylne, roztwory elektrolitowe
• mankiet do mierzenia ciśnienia, monitor EKG, sonda do pomiaru

temperatury

• zestaw do intubacji, sprzęt do wentylacji tlenem,

pulsoksymetr

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Przed ułożeniem pacjenta należy dokonać pomiaru AS i RR, a także

założyć kaniulę dożylną i podać odpowiednio zbilansowany płyn
elektrolitowy.

Ułożenie:
• pozycja boczna
• pozycja siedząca
• ułożenie na brzuchu

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

• Po ułożeniu pacjenta zaznacza się linie wkłucia, która przebiega

przez górne brzegi talerzy biodrowych, krzyżująca się z
kręgosłupem na wysokości wyrostka kolczystego 4 kręgu
lędźwiowego lub w przestrzeni L4/L5

• Dezynfekcja na dużej powierzchni miejsca wkłucia
• Napełnienie strzykawek środkiem znieczulającym miejscowo

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Postępowanie w czasie punkcji z dostępu

środkowego:

• Po uprzedzeniu pacjenta wykonanie bąbla śródskórnego w miejscu punkcji
• Znieczulenie przestrzeni między wyrostkami kolczystymi 1-2 ml 0,5-1%

roztworem lidokainy

• Wprowadzenie igły rdzeniowej przez bąbel śródskórny i obszar

znieczulony w kierunku przestrzeni podpajęczynówkowej. Otwór w igle

powinien być skierowany ku bokowi. Skórę i tkanki pod nią leżące

przyciska się do struktur kostnych

• Podczas stosowania prowadnika, wprowadza się go aż do osiągnięcia

więzadła międzykolcowego i dopiero wtedy igłę rdzeniową.

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

•

Igłę rdzeniową wprowadza się dalej, w kierunku dogłowowym (100-105º);

wyczuwa się dwa opory: przy przekłuciu więzadła żółtego i przebiciu opony

twardej wraz z pajęczynówką.

•

Usunąć mandryn po osiągnięciu przestrzeni podpajęczynówkowej; płyn m-r

powinien swobodnie wypływać. Jeśli nie, trzeba igłę obrócić o 90º i nieznacznie

wycofać lub wprowadzić nieco głębiej, aż płyn zacznie wypływać. Gdy i wtedy nie

wypływa można lekko zaaspirować strzykawką

Przyczyny braku płynu:
•

złe położenie igły, która nie znajduje się w przestrzeni popajęczynówkowej

•

zatkanie otworu igły przez oponę twardą lub korzeń nerwowy

!! Nie ma płynu – nie ma znieczulenia!!

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

• Parestezje świadczą o podrażnieniu korzeni nerwowych. Nie wolno wtedy

podawać anestetyku lokalnego, ponieważ grozi to powikłaniami

neurologicznymi. Igłę należy wycofać i zmienić kierunek jej wkłucia

• W przypadku podbarwienia płynu m-r krwią należy aspirować, aż do

wyklarowania

• Jeśli wypływa tylko krew, świadczy to o uszkodzeniu żyły w przestrzeni

zewnątrzoponowej lub naczynia w przestrzeni podpajęczynówkowej;

należy skorygować położenie igły

• Podczas wstrzykiwania anestetyku koniec igły należy mocno trzymać, aby

nie dopuścić do zmiany jej położenia. Następnie zaaspirować niewielką

ilość płynu m-r. Po swobodnym wypływie można podać anestetyk.

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Dostęp boczny

Igłę rdzeniową wkłuwa się w

przestrzeń międzykręgową
1-2 cm bocznie od

wyrostków kolczystych i

wprowadza głębiej
bocznie w stosunku do

więzadeł

międzykolcowych. Igła

przechodzi przez mięśnie

grzbietu i osiąga na

odpowiedniej głębokości

boczne blaszki włókien

więzadła żółtego

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Zastosowanie:
• pacjenci ze zmianami zwyrodnieniowymi więzadeł

międzykolcowych

• gdy niemożliwe jest optymalne ułożenie np. z powodu bólu

Punkcję z tego dostępu można wykonać przy wyprostowanym

kręgosłupie

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Dostęp Taylora

• Pacjent ułożony na boku
• Igłę rdzeniową dł. 12 cm wkłuwa się przez bąbel znieczulenia

śródskórnego w miejscu leżącym 1 cm przyśrodkowo i 1 cm
doogonowo od kolca biodrowego tylnego, górnego

• Igłę wprowadza się w kierunku przyśrodkowym i dogłowowym pod

kątem ok. 55º

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Po wstrzyknięciu anestetyku:

• Należy ułożyć pacjenta w odpowiedniej pozycji w zależności od

ciężaru właściwego zastosowanego środka

• Po wstrzyknięciu środka hiperbarycznego, należy natychmiast

położyć pacjenta

• Jeśli środek został podany w ułożeniu bocznym chorego pozostawia

się na stronie operowanej (przy znieczuleniu jednostronnym)

• Ułożenie na wznak, jeśli znieczulenie obustronne

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Nadzór po bezpośrednim podaniu

anestetyku:

• dokładna obserwacja
• pomiar AS i RR co 1 min
• ciągła ocena zasięgu znieczulenia (drażnienie zimnem)
Wczesne objawy spadku ciśnienia:
 pacjent skarży się na „dziwne uczucie”
 bladość i ziewanie
 nudności
 wymioty

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Postępowanie

RR niskie, HR zwolnione
•

uniesienie nóg pacjenta

•

przyspieszenie infuzji płynów

•

podawanie środków obkurczających naczynia: efedryna,
fenylefryna (jeśli w/w czynności nieskuteczne)

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Ustabilizowanie się znieczulenia następuje w zależności od zastosowanego

środka znieczulającego. Oceny dokonuje anestezjolog poprzez ukłucie igłą.

Przyczyny niedostatecznego znieczulenia:
• wstrzyknięcie anestetyku poza przestrzeń podpajęczynówkową
• niedostateczne rozprzestrzenianie się (źle obliczona dawka, zbyt nisko

wykonane nakłucie, nieprawidłowe ułożenie, zbyt wolne wstrzyknięcie)

• wstrzyknięcie innej substancji (bardzo rzadko)
Jeśli znieczulenie nie pojawi się po 10 min należy je powtórzyć lub

zastosować znieczulenie ogólne.

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Postępowanie w czasie operacji:

• anestezjolog powinien cały czas znajdować się w pobliżu głowy

pacjenta, obserwować i uspokajać go (w razie potrzeby podać
midazolam)

• w przypadku spadku ciśnienia podać środki obkurczające naczynia

(zaczynać od małych dawek)

• Jeśli znieczulenie jest niedostateczne lub nie uzyska się

wystarczającego zwiotczenia, wykonuje się znieczulenie ogólne po

uprzedzeniu pacjenta (unikać ciągłego podawania opioidów i leków

uspokajających)

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Sala pooperacyjna

Przy utrzymującej się blokadzie konieczna jest stała kontrola ciśnienia i akcji serca,

gdyż nadal mogą występować spadki ciśnienia i bradykardia.

Przeniesienie na oddział jest możliwe gdy:
-

blokada czuciowa o co najmniej 4 segmenty lub <Th10

stabilizacja hemodynamiczna

dobre samopoczucie chorego

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Blok siodłowy

•

Obejmuje tylko segmenty krzyżowe S1-S5; czynności ruchowe kończyn są

zachowane (przy prawidłowym wykonaniu)

•

Punkcję wykonuje się na wysokości L4-L5 w pozycji siedzącej

•

Po wejściu do przestrzeni podpajęczynówkowej wstrzykuje się 0,5-1,0 ml
hiperbarycznego roztworu.

•

Pacjent pozostaje w pozycji siedzącej przez

10-15 min.

•

W operacjach sromu blok siodłowy jest niewystarczający, ponieważ górna część

sromu unerwiona jest przez gałązki pochodzące z L1 i L2

•

Zalety bloku siodłowego: rzadko występujące i słabe działania niepożądane. Nie

pojawia się spadek ciśnienia tętniczego, gdyż włókna współczulne nie są
zablokowane

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe (CSA)

Po punkcji w odcinku lędźwiowym do przestrzeni podpajęczynówkowej

wprowadza się cienki cewnik, przez który podawany jest środek znieczulający

Zalety:
 ograniczenie spadku ciśnienia tętniczego spowodowany zmianą pozycji chorego
 stopniowe rozprzestrzenianie się
 krótszy czas występowania blokady (wyższe bezpieczeństwo w okresie

pooperacyjnym)

 możliwość przedłużenia znieczulenia
 podanie leków pod koniec operacji celem uzyskania pooperacyjnej analgezji
Wady:
 trudne i pracochłonne wykonanie
 możliwe ciężkie powikłanie neurologiczne

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Wskazania

• u ciężko chorych i starszych pacjentów; przez stopniowe podawanie

anestetyku rozprzestrzenianie się znieczulenie jest wolne i możliwe
jest uzyskanie ściśle określonego zakresu znieczulenia

• Pozwala na prowadzenie znieczulenia podczas operacji, której czas

trwania przekracza czas działania pojedynczej dawki anestetyku,
umożliwiając szybkie zakończenie znieczulenia

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Sprzęt

• cewniki i igły punkcyjne: 20-32 G. teflonowe, nylonowe, poliamidowe,

poliuretanowe

• mikrocewniki; pozwoliły na zmniejszenie częstości popunkcyjnych bólów

głowy

Podczas CSA powinny być stosowane wyłącznie izo – lub nieznacznie

hiperbaryczne roztwory środków znieczulających miejscowo

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Postępowanie

• Punkcja wg wcześniej opisanych zasad
• Cewnik owinąć wokół lewej ręki i jego koniec wprowadzić przez igłę

punkcyjną kierując go ku górze. Przy osiągnięciu dystalnego końca igły
wyczuwa się lekki opór

• Cewnik w przestrzeni podpajęczynówkowej wprowadzać nie głębiej niż 2-

3 cm; nigdy nie wycofywać go przez igłę, ponieważ grozi to jego ucięciem

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Znieczulenie podpajęczynówkowo - zewnątrzoponowe

• Środkowa lub przyśrodkowa punkcja igłą Tuohy przestrzeni

zewnątrzoponowej L2-L3 lub L3-L4 metodą „zniknięcia oporu”

• Wprowadzić igłę rdzeniową aż do nasady igły Tuohy
• Usunąć mandryn i obserwować wypływ płynu m-r
• Podać do przestrzeni podpajęczynówkowej anestetyk lokalny
• Usunąć igłę rdzeniową
• Wprowadzić przez igłę Tuohy cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej
• Usunąć igłę Tuohy, a cewnik dobrze umocować na plecach pacjenta

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Powikłania znieczulenia podpajęczynówkowego

Powikłania wczesne:
 spadek ciśnienia tętniczego krwi
 bradykardia
 nudności i wymioty
 całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe:

• niepokój i duszność po wstrzyknięciu anestetyku
• znaczny spadek ciśnienia tętniczego
• bezdech
• rozszerzenie źrenic
• utrata przytomności

 spadek temperatury ciała

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Powikłania późne

Zapobieganie popunkcyjnym bólom głowy



zaburzenia czynności pęcherza moczowego



bóle głowy



bóle pleców



powikłania neurologiczne

 Zaniechanie znieczulenia podpajęczynówkowego u ludzi młodych. U 30-40-latków bóle

występują w 14%

 Zaniechanie znieczulenia u pacjentów z silnymi bólami głowy w wywiadzie
 Stosowanie możliwie najcieńszych igieł. U młodych pacjentów zalecane jest stosowanie igieł

Pencil-point

 Nie nakłuwać wielokrotnie opony twardej
 Podczas punkcji opony twardej otwór w igle powinien znajdować się z boku
 Nie wykonywać znieczulenia w warunkach ambulatoryjnych
 24 godzinne leżenie na wznak po znieczuleniu nie ma wpływu na występowanie dolegliwości

bólowych i jako postępowanie profilaktyczne nie jest konieczne

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Przyczyny powikłań neurologicznych

•

bezpośrednie uszkodzenie traumatyczne rdzenia lub korzenia kręgowego

•

uszkodzenie w wyniku krwawienia do kanału rdzeniowego

•

zaburzenia ukrwienia rdzenia w wyniku utrzymującego się spadku ciśnienia

•

bezpośrednie uszkodzenia rdzenia poprzez środki stosowane do oczyszczania i

dezynfekcji skóry

•

zakażenie bakteryjne kanału rdzeniowego

Pielęgniarstwo AWF-Medicover: Europejski standard zawodu

Powikłania neurologiczne

mogą się objawiać:
-

krwiakiem podpajęczynówkowym

zapaleniem pajęczynówki

zapaleniem rdzenia

ropniem przestrzeni podpajęczynówkowej

zespołem ogona końskiego

aseptycznym zapaleniem opon m-r