Znieczulenie regionalne

Znieczulenie regionalne

PODZIAŁ:

PODZIAŁ:

1. Znieczulenie nasiękowe:

1. Znieczulenie nasiękowe:

Pozanaczyniowe;

Pozanaczyniowe;

Dożylne;

Dożylne;

2. Blokada nerwów obwodowych:

2. Blokada nerwów obwodowych:

Pojedynczych nerwów;

Pojedynczych nerwów;

Pni lub splotów nerwowych;

Pni lub splotów nerwowych;

3. Znieczulenie centralne:

3. Znieczulenie centralne:

Znieczulenie zewnątrzoponowe ZO;

Znieczulenie zewnątrzoponowe ZO;

Znieczulenie podpajęczynówkowe PP

Znieczulenie podpajęczynówkowe PP

(rdzeniowe)

(rdzeniowe)

Przygotowanie do znieczulenia

Przygotowanie do znieczulenia

regionalnego:

regionalnego:

wizyta przedoperacyjna

wizyta przedoperacyjna

pisemna zgoda pacjenta

pisemna zgoda pacjenta

badania laboratoryjne

badania laboratoryjne

premedykacja

premedykacja

obwodowe dojście żylne

obwodowe dojście żylne

płynoterapia – 500ml płynów przed

płynoterapia – 500ml płynów przed

centralnymi blokadami (blokada

centralnymi blokadami (blokada

współczulna)

współczulna)

zabezpieczenie w sprzęt do resuscytacji,

zabezpieczenie w sprzęt do resuscytacji,

aparat do znieczulenia, zestaw do intubacji

aparat do znieczulenia, zestaw do intubacji

odpowiednie ułożenie chorego

odpowiednie ułożenie chorego

pacjent musi być na czczo – zabieg planowy

pacjent musi być na czczo – zabieg planowy

Wprowadzenie do znieczulenia

Wprowadzenie do znieczulenia

i postępowanie śródoperacyjne

i postępowanie śródoperacyjne

°

°

przygotowanie zestawu do znieczulenia

przygotowanie zestawu do znieczulenia

rdzeniowego – pełna jałowość

rdzeniowego – pełna jałowość

°

°

poinformowanie pacjenta o możliwości

poinformowanie pacjenta o możliwości

popunkcyjnych bóli główy

popunkcyjnych bóli główy

°

°

ułożenie chorego

ułożenie chorego

(

(

na boku na brzuchu, na

na boku na brzuchu, na

wznak

wznak

lub w pozycji siedzącej – koci grzbiet

lub w pozycji siedzącej – koci grzbiet

)

)

;

;

°

°

przed wykonaniem znieczulenia przewodowego

przed wykonaniem znieczulenia przewodowego

mierzymy saturację krwi-

mierzymy saturację krwi-

pulsoksymetr, RR,

pulsoksymetr, RR,

za

za

kładamy

kładamy

kaniul

kaniul

ę

ę

dożylna

dożylna

-

-

płynoterapia – 500ml płynów przed centralnymi

płynoterapia – 500ml płynów przed centralnymi

blokadami (blokada współczulna)

blokadami (blokada współczulna)

c.d.

c.d.

°

°

asystowanie

asystowanie

lekarzowi

lekarzowi

w momencie wprowadzania

w momencie wprowadzania

znieczulenia {sprzęt, opieka nad chorym}

znieczulenia {sprzęt, opieka nad chorym}

°

°

wsparcie psychiczne pacjenta - założenie

wsparcie psychiczne pacjenta - założenie

słuchawek na uszy, muzyka na życzenie, odwrócenie

słuchawek na uszy, muzyka na życzenie, odwrócenie

uwagi

uwagi

°

°

czasami pacjenci wymagają tlenoterapii i sedacji

czasami pacjenci wymagają tlenoterapii i sedacji

(leki uspokajające i nasenne)- jeśli pacjent śpi, nie

(leki uspokajające i nasenne)- jeśli pacjent śpi, nie

należy dopuszczać do ruchów spontanicznych

należy dopuszczać do ruchów spontanicznych

°

°

nadzór i monitorowanie jak w znieczuleniu

nadzór i monitorowanie jak w znieczuleniu

ogólnym

ogólnym

Znieczulenie

Znieczulenie

podpajęczynówkowe

podpajęczynówkowe

Odwracalne przerwanie
przewodnictwa
w rdzeniowych
korzeniach nerwowych, po
wstrzyknięciu środków
znieczulających miejscowo do
przestrzeni podpajęczynówkowej w
odcinku lędźwiowym

Zawartość kanału kręgowego:



rdzeń kręgowy



płyn mózgowo – rdzeniowy



opony rdzenia



korzenie nerwów rdzeniowych



przestrzeń zewnątrzoponowa z
elementami strukturalnymi

Rdzeń kręgowy

Rdzeń kręgowy

Ma dł

Ma dł

ugość około 45 cm, rozciąga się od

ugość około 45 cm, rozciąga się od

otworu wielkiego aż do górnego brzegu L3-L4.

otworu wielkiego aż do górnego brzegu L3-L4.

U większości dorosłych stożek rdzeniowy

U większości dorosłych stożek rdzeniowy

znajduje się na poziomie między L1-L2. W ok.

znajduje się na poziomie między L1-L2. W ok.

4% L2-L3

4% L2-L3

!! Punkcja w znieczuleniu

!! Punkcja w znieczuleniu

podpajęczynówkowym nie powinna być

podpajęczynówkowym nie powinna być

wykonywana wyżej niż na poziomie L3/L4 gdyż

wykonywana wyżej niż na poziomie L3/L4 gdyż

dostęp ten, pozwala na uniknięcie

dostęp ten, pozwala na uniknięcie

przypadkowego nakłucia rdzenie kręgowego!!

przypadkowego nakłucia rdzenie kręgowego!!

Przestrzeń

Przestrzeń

zewnątrzoponowa

zewnątrzoponowa

Znajduje się między

Znajduje się między oponami

rdzenia

rdzenia

kręgowego. Rozciąga się od otworu

kręgowego. Rozciąga się od otworu

wielkiego do rozworu krzyżowego.

wielkiego do rozworu krzyżowego.

Ograniczona od przodu przez

Ograniczona od przodu przez

więzadło podłużne tylne, od boku

więzadło podłużne tylne, od boku

przez nasady łuków międzykręgowych

przez nasady łuków międzykręgowych

i otwory między kręgowe, od tyłu

i otwory między kręgowe, od tyłu

przez więzadło żółte i przednie

przez więzadło żółte i przednie

powierzchnie łuków kręgowych.

powierzchnie łuków kręgowych.

Czas wystąpienia i trwania

Czas wystąpienia i trwania

znieczulenia

znieczulenia

Czas wiązania dla lidokainy i mepiwakainy wynosi ok.

Czas wiązania dla lidokainy i mepiwakainy wynosi ok.

10-15 min; 0,5% bupiwakainy hiperbarycznej i

10-15 min; 0,5% bupiwakainy hiperbarycznej i

tetrakainy ok. 10-30 min

tetrakainy ok. 10-30 min

Czynniki wpływające na czas trwania:

Czynniki wpływające na czas trwania:



rodzaj środka znieczulającego miejscowo: lidokaina i

rodzaj środka znieczulającego miejscowo: lidokaina i

mepiwakaina są średnio długo działającymi środkami,

mepiwakaina są średnio długo działającymi środkami,

bupiwakaina, ropiwakaina działają długo

bupiwakaina, ropiwakaina działają długo



dawka np. 15 mg bupiwakainy podane na wysokości

dawka np. 15 mg bupiwakainy podane na wysokości

L2 działa o 40% dłużej niż 10 mg, a 20 mg działa 2

L2 działa o 40% dłużej niż 10 mg, a 20 mg działa 2

razy dłużej niż 10 mg

razy dłużej niż 10 mg



wysokość blokady: wysoka ustępuje szybciej niż niska

wysokość blokady: wysoka ustępuje szybciej niż niska



dodatek środka obkurczającego naczynia (adrenalina,

dodatek środka obkurczającego naczynia (adrenalina,

fenylefryna)

fenylefryna)

Wskazania do znieczulenia zależą od czynników:

Wskazania do znieczulenia zależą od czynników:



Stan ogólny pacjenta: grupy ryzyka ASA I-III. U

Stan ogólny pacjenta: grupy ryzyka ASA I-III. U

niektórych z ASA IV częściowa blokada jest

niektórych z ASA IV częściowa blokada jest

korzystniejsza niż znieczulenie ogólne zwłaszcza jeśli

korzystniejsza niż znieczulenie ogólne zwłaszcza jeśli

współistnieją choroby serca (nie, jeśli jest wzmożone

współistnieją choroby serca (nie, jeśli jest wzmożone

napięcie układu współczulnego stanowi mechanizm

napięcie układu współczulnego stanowi mechanizm

kompensacyjny zaburzeń krążenia), układu

kompensacyjny zaburzeń krążenia), układu

oddechowego, wątroby czy nerek (w przypadku kiedy

oddechowego, wątroby czy nerek (w przypadku kiedy

metabolizm i wydalanie leków jest upośledzone).

metabolizm i wydalanie leków jest upośledzone).



Rodzaj operacji

Rodzaj operacji

•

region: od Th4 aż po S2-S3

region: od Th4 aż po S2-S3

•

czas trwania: powyżej 10 min ale nie dłużej niż 3-4

czas trwania: powyżej 10 min ale nie dłużej niż 3-4

godz.

godz.

•

wymagany stopień zwiotczenia (miastenia)

wymagany stopień zwiotczenia (miastenia)

•

przewidywana utrata krwi: wskazane przy małej

przewidywana utrata krwi: wskazane przy małej

utracie

utracie



Sprawność operatora

Sprawność operatora



Możliwość nadzoru pooperacyjnego

Możliwość nadzoru pooperacyjnego

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania

Bezwzględne:

Bezwzględne:



brak zgody pacjenta

brak zgody pacjenta



choroby neurologiczne

choroby neurologiczne



sepsa i bakteriemia

sepsa i bakteriemia



hipowolemia i wstrząs

hipowolemia i wstrząs



choroby układu krążenia:

choroby układu krążenia:

•

ciężka choroba niedokrwienna

ciężka choroba niedokrwienna

•

niedawno przebyty zawał serca

niedawno przebyty zawał serca

•

ciężkie wady wrodzone serca

ciężkie wady wrodzone serca

•

nabyte wady zastawkowe serca

nabyte wady zastawkowe serca

•

miażdżyca naczyń mózgowych

miażdżyca naczyń mózgowych

•

ciężka postać nadciśnienia tętniczego

ciężka postać nadciśnienia tętniczego

•

niedociśnienie

niedociśnienie

Względne:

Względne:



znaczne zniekształcenia kręgosłupa

znaczne zniekształcenia kręgosłupa



silne bóle głowy i kręgosłupa w wywiadzie

silne bóle głowy i kręgosłupa w wywiadzie



pacjenci z grupy wysokiego ryzyka

pacjenci z grupy wysokiego ryzyka



zapalenie stawów, osteoporoza, wypadania krążka

zapalenie stawów, osteoporoza, wypadania krążka

międzykręgowego, przerzuty do kręgosłupa

międzykręgowego, przerzuty do kręgosłupa

Krzepnięcie krwi a

Krzepnięcie krwi a

znieczulenie

znieczulenie

!!Przy stwierdzonych wrodzonych lub

!!Przy stwierdzonych wrodzonych lub

nabytych zaburzeniach krzepnięcia

nabytych zaburzeniach krzepnięcia

krwi oraz podczas leczenia

krwi oraz podczas leczenia

przeciwzakrzepowego z użyciem

przeciwzakrzepowego z użyciem

antykoagulantów, takich jak:

antykoagulantów, takich jak:

pochodne kumaryny czy heparyna,

pochodne kumaryny czy heparyna,

znieczulenie podpajęczynówkowe

znieczulenie podpajęczynówkowe

nie

nie

powinno być wykonywane!!

powinno być wykonywane!!

Podczas stosowania niskich dawek heparyny

Podczas stosowania niskich dawek heparyny

(3x5000j.m./dzień) możliwe jest wykonanie znieczulenia

(3x5000j.m./dzień) możliwe jest wykonanie znieczulenia

jeśli:

jeśli:



ostatnia dawka została podana 4-6 h przed znieczuleniem w

ostatnia dawka została podana 4-6 h przed znieczuleniem w

przypadku heparyny niefrakcjonowanej

przypadku heparyny niefrakcjonowanej



10-12 h lub 1 dawka 1 godz. po punkcji w przypadku

10-12 h lub 1 dawka 1 godz. po punkcji w przypadku

heparyny drobnocząsteczkowej (konieczny dokładny

heparyny drobnocząsteczkowej (konieczny dokładny

pooperacyjny nadzór funkcji neurologicznych)

pooperacyjny nadzór funkcji neurologicznych)

Śródoperacyjne podawanie (przy operacjach naczyniowych)

Śródoperacyjne podawanie (przy operacjach naczyniowych)

akceptowane jeśli nie ma żadnych zaburzeń krzepnięcia

akceptowane jeśli nie ma żadnych zaburzeń krzepnięcia

Kwas acetylosalicylowy – stosowanie w niskich dawkach

Kwas acetylosalicylowy – stosowanie w niskich dawkach

30-100 mg/ dzień nie jest przeciwwskazaniem do

30-100 mg/ dzień nie jest przeciwwskazaniem do

znieczulenia.

znieczulenia.

Inne NLPZ wpływają na agregację płytek 1-3 dni. Po

Inne NLPZ wpływają na agregację płytek 1-3 dni. Po

upływie tego czasu możliwe jest wykonanie znieczulenia bez

upływie tego czasu możliwe jest wykonanie znieczulenia bez

ryzyka powstania krwawienia podpajęczynowkowego.

ryzyka powstania krwawienia podpajęczynowkowego.

Wyposażenie

Wyposażenie

-

1 igła rdzeniowa (22, 25 lub 26 G)

1 igła rdzeniowa (22, 25 lub 26 G)

-

1 prowadnik dla igły

1 prowadnik dla igły

-

1 igła do wykonania znieczulającego bąbla

1 igła do wykonania znieczulającego bąbla

śródskórnego

śródskórnego

-

1 igła do znieczulenia nasiękowego

1 igła do znieczulenia nasiękowego

-

1 igła z filtrem bakteryjnym do nabierania

1 igła z filtrem bakteryjnym do nabierania

środka znieczulającego

środka znieczulającego

-

1 serweta z otworem w środku, gaziki,

1 serweta z otworem w środku, gaziki,

rękawiczki, gąbki, pojemnik ze środkiem

rękawiczki, gąbki, pojemnik ze środkiem

dezynfekcyjnym

dezynfekcyjnym

-

strzykawki 2 ml (3ml), 5 ml

strzykawki 2 ml (3ml), 5 ml

Igły rdzeniowe

Igły rdzeniowe

mają szczelne

mają szczelne

mandryny, aby

mandryny, aby

zapobiec

zapobiec

przedostaniu

przedostaniu

się fragmentów

się fragmentów

skóry do

skóry do

przestrzeni

przestrzeni

podpajęczynów

podpajęczynów

kowej Dwa

kowej Dwa

podstawowe

podstawowe

rodzaje igieł:

rodzaje igieł:

ostra igła

ostra igła

zakończona

zakończona

otworem

otworem

(Quincke) i

(Quincke) i

tępa igła

tępa igła

Pencil-point

Pencil-point

(Sprotte)

(Sprotte)

Ostra igła rozrywa oponę twardą, tępa rozwarstwia włókna opony

twardej. Ostra igła u młodych pacjentów powoduje częstsze

występowanie bólów głowy w porównaniu z igłą Pencil-point.

Igła Quincke – posiada 1 mm koniec z ostrym, bocznym szlifowaniem.

Dystalny otwór znajduje się na końcu igły. Przekrój: 22-29 G

Igła Sprotte – ma zamknięty koniec i boczny otwór, pozwala to zmniejszyć

promieniste rozprzestrzenianie się środka znieczulającego miejscowo.

Wykonanie punkcji trudniejsze niż przy użyciu igły Quincke

Postępowanie przedoperacyjne

Postępowanie przedoperacyjne



wywiad: układ krążenia, oddechowy,

wywiad: układ krążenia, oddechowy,

nerwowy, stosowane leki

nerwowy, stosowane leki



badanie przedmiotowe: stan kręgosłupa i

badanie przedmiotowe: stan kręgosłupa i

dużych stawów

dużych stawów



badania diagnostyczne: układ krzepnięcia

badania diagnostyczne: układ krzepnięcia

(wskaźnik Quicka, APTT, płytki, czas

(wskaźnik Quicka, APTT, płytki, czas

krwawienia)

krwawienia)



rozmowa wyjaśniająca: wytłumaczenie

rozmowa wyjaśniająca: wytłumaczenie

techniki znieczulenia

techniki znieczulenia



premedykacja: unikać silnej sedacji

premedykacja: unikać silnej sedacji

Przygotowanie do znieczulenia

Przygotowanie do znieczulenia

!! Ze względu na możliwość

!! Ze względu na możliwość

wystąpienia objawów niepożądanych

wystąpienia objawów niepożądanych

i powikłań znieczulenia, muszą być

i powikłań znieczulenia, muszą być

przygotowane do natychmiastowego

przygotowane do natychmiastowego

użycia sprzęt i środki do znieczulenia

użycia sprzęt i środki do znieczulenia

ogólnego, zestaw do resuscytacji,

ogólnego, zestaw do resuscytacji,

źródło tlenu oraz urządzenie do

źródło tlenu oraz urządzenie do

mechanicznej wentylacji!!

mechanicznej wentylacji!!

Wyposażenie

Wyposażenie



zestaw do znieczulenia

zestaw do znieczulenia

podpajęczynówkowego

podpajęczynówkowego



środki znieczulające miejscowo

środki znieczulające miejscowo



atropina, midazolam, anestetyk dożylny,

atropina, midazolam, anestetyk dożylny,

sukcynylocholina, środki obkurczające

sukcynylocholina, środki obkurczające

naczynia, katecholaminy

naczynia, katecholaminy



kaniule dożylne, roztwory elektrolitowe

kaniule dożylne, roztwory elektrolitowe



mankiet do mierzenia ciśnienia, monitor EKG,

mankiet do mierzenia ciśnienia, monitor EKG,

sonda do pomiaru temperatury

sonda do pomiaru temperatury



zestaw do intubacji, sprzęt do wentylacji

zestaw do intubacji, sprzęt do wentylacji

tlenem, pulsoksymetr

tlenem, pulsoksymetr

Przed ułożeniem pacjenta należy

Przed ułożeniem pacjenta należy

dokonać pomiaru RR, a także

dokonać pomiaru RR, a także

założyć kaniulę dożylną i podać

założyć kaniulę dożylną i podać

odpowiednio zbilansowany płyn

odpowiednio zbilansowany płyn

elektrolitowy.

elektrolitowy.

Ułożenie:

Ułożenie:



pozycja boczna

pozycja boczna



pozycja siedząca

pozycja siedząca



ułożenie na brzuchu

ułożenie na brzuchu



Po ułożeniu pacjenta zaznacza się linie

Po ułożeniu pacjenta zaznacza się linie

wkłucia, która przebiega przez górne

wkłucia, która przebiega przez górne

brzegi talerzy biodrowych, krzyżująca

brzegi talerzy biodrowych, krzyżująca

się z kręgosłupem na wysokości

się z kręgosłupem na wysokości

wyrostka kolczystego 4 kręgu

wyrostka kolczystego 4 kręgu

lędźwiowego lub w przestrzeni L4/L5

lędźwiowego lub w przestrzeni L4/L5



Dezynfekcja na dużej powierzchni

Dezynfekcja na dużej powierzchni

miejsca wkłucia

miejsca wkłucia



Napełnienie strzykawek środkiem

Napełnienie strzykawek środkiem

znieczulającym miejscowo

znieczulającym miejscowo

Postępowanie w czasie punkcji z dostępu

Postępowanie w czasie punkcji z dostępu

środkowego:

środkowego:



Po uprzedzeniu pacjenta wykonanie bąbla

Po uprzedzeniu pacjenta wykonanie bąbla

śródskórnego w miejscu punkcji

śródskórnego w miejscu punkcji



Znieczulenie przestrzeni między wyrostkami

Znieczulenie przestrzeni między wyrostkami

kolczystymi 1-2 ml 0,5-1% roztworem lidokainy

kolczystymi 1-2 ml 0,5-1% roztworem lidokainy



Wprowadzenie igły rdzeniowej przez bąbel

Wprowadzenie igły rdzeniowej przez bąbel

śródskórny i obszar znieczulony w kierunku

śródskórny i obszar znieczulony w kierunku

przestrzeni podpajęczynówkowej. Otwór w igle

przestrzeni podpajęczynówkowej. Otwór w igle

powinien być skierowany ku bokowi. Skórę i

powinien być skierowany ku bokowi. Skórę i

tkanki pod nią leżące przyciska się do struktur

tkanki pod nią leżące przyciska się do struktur

kostnych

kostnych



Podczas stosowania prowadnika, wprowadza

Podczas stosowania prowadnika, wprowadza

się go aż do osiągnięcia więzadła

się go aż do osiągnięcia więzadła

międzykolcowego i dopiero wtedy igłę

międzykolcowego i dopiero wtedy igłę

rdzeniową.

rdzeniową.



Igłę rdzeniową wprowadza się dalej, w kierunku

Igłę rdzeniową wprowadza się dalej, w kierunku

dogłowowym (100-105

dogłowowym (100-105

º

º

); wyczuwa się dwa opory:

); wyczuwa się dwa opory:

przy przekłuciu więzadła żółtego i przebiciu opony

przy przekłuciu więzadła żółtego i przebiciu opony

twardej wraz z pajęczynówką.

twardej wraz z pajęczynówką.



Usunąć mandryn po osiągnięciu przestrzeni

Usunąć mandryn po osiągnięciu przestrzeni

podpajęczynówkowej; płyn m-r powinien

podpajęczynówkowej; płyn m-r powinien

swobodnie wypływać. Jeśli nie, trzeba igłę obrócić

swobodnie wypływać. Jeśli nie, trzeba igłę obrócić

o 90

o 90

º

º

i nieznacznie wycofać lub wprowadzić nieco

i nieznacznie wycofać lub wprowadzić nieco

głębiej, aż płyn zacznie wypływać. Gdy i wtedy nie

głębiej, aż płyn zacznie wypływać. Gdy i wtedy nie

wypływa można lekko zaaspirować strzykawką

wypływa można lekko zaaspirować strzykawką

Przyczyny braku płynu:

Przyczyny braku płynu:

•

złe położenie igły, która nie znajduje się w

złe położenie igły, która nie znajduje się w

przestrzeni popajęczynówkowej

przestrzeni popajęczynówkowej

•

zatkanie otworu igły przez oponę twardą lub

zatkanie otworu igły przez oponę twardą lub

korzeń nerwowy

korzeń nerwowy

!! Nie ma płynu – nie ma znieczulenia!!

!! Nie ma płynu – nie ma znieczulenia!!



Parestezje świadczą o podrażnieniu korzeni

Parestezje świadczą o podrażnieniu korzeni

nerwowych. Nie wolno wtedy podawać anestetyku

nerwowych. Nie wolno wtedy podawać anestetyku

lokalnego, ponieważ grozi to powikłaniami

lokalnego, ponieważ grozi to powikłaniami

neurologicznymi. Igłę należy wycofać i zmienić

neurologicznymi. Igłę należy wycofać i zmienić

kierunek jej wkłucia

kierunek jej wkłucia



W przypadku podbarwienia płynu m-r krwią należy

W przypadku podbarwienia płynu m-r krwią należy

aspirować, aż do wyklarowania

aspirować, aż do wyklarowania



Jeśli wypływa tylko krew, świadczy to o

Jeśli wypływa tylko krew, świadczy to o

uszkodzeniu żyły w przestrzeni zewnątrzoponowej

uszkodzeniu żyły w przestrzeni zewnątrzoponowej

lub naczynia w przestrzeni podpajęczynówkowej;

lub naczynia w przestrzeni podpajęczynówkowej;

należy skorygować położenie igły

należy skorygować położenie igły



Podczas wstrzykiwania anestetyku koniec igły

Podczas wstrzykiwania anestetyku koniec igły

należy mocno trzymać, aby nie dopuścić do zmiany

należy mocno trzymać, aby nie dopuścić do zmiany

jej położenia. Następnie zaaspirować niewielką

jej położenia. Następnie zaaspirować niewielką

ilość płynu m-r. Po swobodnym wypływie można

ilość płynu m-r. Po swobodnym wypływie można

podać anestetyk.

podać anestetyk.

Dostęp boczny

Dostęp boczny

Igłę rdzeniową wkłuwa się

Igłę rdzeniową wkłuwa się

w przestrzeń

w przestrzeń

międzykręgową 1-2 cm

międzykręgową 1-2 cm

bocznie od wyrostków

bocznie od wyrostków

kolczystych i wprowadza

kolczystych i wprowadza

głębiej bocznie w

głębiej bocznie w

stosunku do więzadeł

stosunku do więzadeł

międzykolcowych. Igła

międzykolcowych. Igła

przechodzi przez mięśnie

przechodzi przez mięśnie

grzbietu i osiąga na

grzbietu i osiąga na

odpowiedniej głębokości

odpowiedniej głębokości

boczne blaszki włókien

boczne blaszki włókien

więzadła żółtego

więzadła żółtego

Zastosowanie:

Zastosowanie:



pacjenci ze zmianami

pacjenci ze zmianami

zwyrodnieniowymi więzadeł

zwyrodnieniowymi więzadeł

międzykolcowych

międzykolcowych



gdy niemożliwe jest optymalne ułożenie

gdy niemożliwe jest optymalne ułożenie

np. z powodu bólu

np. z powodu bólu

Punkcję z tego dostępu można wykonać

Punkcję z tego dostępu można wykonać

przy wyprostowanym kręgosłupie

przy wyprostowanym kręgosłupie

Dostęp Taylora

Dostęp Taylora



Pacjent ułożony na boku

Pacjent ułożony na boku



Igłę rdzeniową dł. 12 cm wkłuwa się

Igłę rdzeniową dł. 12 cm wkłuwa się

przez bąbel znieczulenia

przez bąbel znieczulenia

śródskórnego w miejscu leżącym 1

śródskórnego w miejscu leżącym 1

cm przyśrodkowo i 1 cm doogonowo

cm przyśrodkowo i 1 cm doogonowo

od kolca biodrowego tylnego, górnego

od kolca biodrowego tylnego, górnego



Igłę wprowadza się w kierunku

Igłę wprowadza się w kierunku

przyśrodkowym i dogłowowym pod

przyśrodkowym i dogłowowym pod

kątem ok. 55

kątem ok. 55

º

º

Po wstrzyknięciu anestetyku:

Po wstrzyknięciu anestetyku:



Należy ułożyć pacjenta w odpowiedniej

Należy ułożyć pacjenta w odpowiedniej

pozycji w zależności od ciężaru

pozycji w zależności od ciężaru

właściwego zastosowanego środka

właściwego zastosowanego środka



Po wstrzyknięciu środka hiperbarycznego,

Po wstrzyknięciu środka hiperbarycznego,

należy natychmiast położyć pacjenta

należy natychmiast położyć pacjenta



Jeśli środek został podany w ułożeniu

Jeśli środek został podany w ułożeniu

bocznym chorego pozostawia się na

bocznym chorego pozostawia się na

stronie operowanej (przy znieczuleniu

stronie operowanej (przy znieczuleniu

jednostronnym)

jednostronnym)



Ułożenie na wznak, jeśli znieczulenie

Ułożenie na wznak, jeśli znieczulenie

obustronne

obustronne

Nadzór po bezpośrednim podaniu

Nadzór po bezpośrednim podaniu

anestetyku:

anestetyku:



dokładna obserwacja

dokładna obserwacja



pomiar AS i RR co 1 min

pomiar AS i RR co 1 min



ciągła ocena zasięgu znieczulenia

ciągła ocena zasięgu znieczulenia

(drażnienie zimnem)

(drażnienie zimnem)

Wczesne objawy spadku ciśnienia:

Wczesne objawy spadku ciśnienia:



pacjent skarży się na „dziwne uczucie”

pacjent skarży się na „dziwne uczucie”



bladość i ziewanie

bladość i ziewanie



nudności

nudności



wymioty

wymioty

Postępowanie:

Postępowanie:



pomiar RR: niskie

pomiar RR: niskie



pomiar tętna: zwolnione

pomiar tętna: zwolnione



uniesienie nóg pacjenta

uniesienie nóg pacjenta



przyspieszenie infuzji płynów

przyspieszenie infuzji płynów



podawanie środków

podawanie środków

obkurczających naczynia:

obkurczających naczynia:

efedryna, fenylefryna (jeśli w/w

efedryna, fenylefryna (jeśli w/w

czynności nieskuteczne)

czynności nieskuteczne)

Ustabilizowanie się znieczulenia następuje w

Ustabilizowanie się znieczulenia następuje w

zależności od zastosowanego środka

zależności od zastosowanego środka

znieczulającego. Oceny dokonuje anestezjolog

znieczulającego. Oceny dokonuje anestezjolog

poprzez ukłucie igłą.

poprzez ukłucie igłą.

Przyczyny niedostatecznego znieczulenia:

Przyczyny niedostatecznego znieczulenia:



wstrzyknięcie anestetyku poza przestrzeń

wstrzyknięcie anestetyku poza przestrzeń

podpajęczynówkową

podpajęczynówkową



niedostateczne rozprzestrzenianie się (źle

niedostateczne rozprzestrzenianie się (źle

obliczona dawka, zbyt nisko wykonane nakłucie,

obliczona dawka, zbyt nisko wykonane nakłucie,

nieprawidłowe ułożenie, zbyt wolne wstrzyknięcie)

nieprawidłowe ułożenie, zbyt wolne wstrzyknięcie)



wstrzyknięcie innej substancji (bardzo rzadko)

wstrzyknięcie innej substancji (bardzo rzadko)

Jeśli znieczulenie nie pojawi się po 10 min należy

Jeśli znieczulenie nie pojawi się po 10 min należy

je powtórzyć lub zastosować znieczulenie ogólne.

je powtórzyć lub zastosować znieczulenie ogólne.

Postępowanie w czasie operacji:

Postępowanie w czasie operacji:



anestezjolog powinien cały czas znajdować

anestezjolog powinien cały czas znajdować

się w pobliżu głowy pacjenta, obserwować i

się w pobliżu głowy pacjenta, obserwować i

uspokajać go (w razie potrzeby podać

uspokajać go (w razie potrzeby podać

midazolam)

midazolam)



w przypadku spadku ciśnienia podać środki

w przypadku spadku ciśnienia podać środki

obkurczające naczynia (zaczynać od małych

obkurczające naczynia (zaczynać od małych

dawek)

dawek)



Jeśli znieczulenie jest niedostateczne lub nie

Jeśli znieczulenie jest niedostateczne lub nie

uzyska się wystarczającego zwiotczenia,

uzyska się wystarczającego zwiotczenia,

wykonuje się znieczulenie ogólne po

wykonuje się znieczulenie ogólne po

uprzedzeniu pacjenta (unikać ciągłego

uprzedzeniu pacjenta (unikać ciągłego

podawania opioidów i leków

podawania opioidów i leków

uspokajających)

uspokajających)

Sala budzeń i przeniesienie na oddział

Sala budzeń i przeniesienie na oddział

Przy utrzymującej się blokadzie konieczna jest

Przy utrzymującej się blokadzie konieczna jest

stała kontrola ciśnienia i akcji serca, gdyż

stała kontrola ciśnienia i akcji serca, gdyż

nadal mogą występować spadki ciśnienia i

nadal mogą występować spadki ciśnienia i

bradykardia.

bradykardia.

Przeniesienie na oddział jest możliwe gdy:

Przeniesienie na oddział jest możliwe gdy:

-

blokada czuciowa o co najmniej 4 segmenty

blokada czuciowa o co najmniej 4 segmenty

lub <Th10

lub <Th10

-

stabilizacja hemodynamiczna

stabilizacja hemodynamiczna

-

dobre samopoczucie chorego

dobre samopoczucie chorego

Ciągłe znieczulenie

Ciągłe znieczulenie

podpajęczynówkowe (CSA)

podpajęczynówkowe (CSA)

Po punkcji w odcinku lędźwiowym do przestrzeni

Po punkcji w odcinku lędźwiowym do przestrzeni

podpajęczynówkowej wprowadza się cienki cewnik,

podpajęczynówkowej wprowadza się cienki cewnik,

przez który podawany jest środek znieczulający

przez który podawany jest środek znieczulający

Zalety:

Zalety:



ograniczenie spadku ciśnienia tętniczego spowodowany

ograniczenie spadku ciśnienia tętniczego spowodowany

zmianą pozycji chorego

zmianą pozycji chorego



stopniowe rozprzestrzenianie się

stopniowe rozprzestrzenianie się



krótszy czas występowania blokady (wyższe

krótszy czas występowania blokady (wyższe

bezpieczeństwo w okresie pooperacyjnym)

bezpieczeństwo w okresie pooperacyjnym)



możliwość przedłużenia znieczulenia

możliwość przedłużenia znieczulenia



podanie leków pod koniec operacji celem uzyskania

podanie leków pod koniec operacji celem uzyskania

pooperacyjnej analgezji

pooperacyjnej analgezji

Wady:

Wady:



trudne i pracochłonne wykonanie

trudne i pracochłonne wykonanie



możliwe ciężkie powikłanie neurologiczne

możliwe ciężkie powikłanie neurologiczne

Wskazania:

Wskazania:



u ciężko chorych i starszych pacjentów;

u ciężko chorych i starszych pacjentów;

przez stopniowe podawanie anestetyku

przez stopniowe podawanie anestetyku

rozprzestrzenianie się znieczulenie jest

rozprzestrzenianie się znieczulenie jest

wolne i możliwe jest uzyskanie ściśle

wolne i możliwe jest uzyskanie ściśle

określonego zakresu znieczulenia

określonego zakresu znieczulenia



Pozwala na prowadzenie znieczulenia

Pozwala na prowadzenie znieczulenia

podczas operacji, której czas trwania

podczas operacji, której czas trwania

przekracza czas działania pojedynczej

przekracza czas działania pojedynczej

dawki anestetyku, umożliwiając szybkie

dawki anestetyku, umożliwiając szybkie

zakończenie znieczulenia

zakończenie znieczulenia

Wyposażenie

Wyposażenie

•

cewniki i igły punkcyjne: 20-32 G.

cewniki i igły punkcyjne: 20-32 G.

teflonowe, nylonowe, poliamidowe,

teflonowe, nylonowe, poliamidowe,

poliuretanowe

poliuretanowe

•

mikrocewniki; pozwoliły na zmniejszenie

mikrocewniki; pozwoliły na zmniejszenie

częstości popunkcyjnych bólów głowy

częstości popunkcyjnych bólów głowy

Podczas CSA powinny być stosowane

Podczas CSA powinny być stosowane

wyłącznie izo – lub nieznacznie

wyłącznie izo – lub nieznacznie

hiperbaryczne roztwory środków

hiperbaryczne roztwory środków

znieczulających miejscowo

znieczulających miejscowo

Postępowanie

Postępowanie



Punkcja wg wcześniej opisanych zasad

Punkcja wg wcześniej opisanych zasad



Cewnik owinąć wokół lewej ręki i jego

Cewnik owinąć wokół lewej ręki i jego

koniec wprowadzić przez igłę punkcyjną

koniec wprowadzić przez igłę punkcyjną

kierując go ku górze. Przy osiągnięciu

kierując go ku górze. Przy osiągnięciu

dystalnego końca igły wyczuwa się lekki

dystalnego końca igły wyczuwa się lekki

opór

opór



Cewnik w przestrzeni

Cewnik w przestrzeni

podpajęczynówkowej wprowadzać nie

podpajęczynówkowej wprowadzać nie

głębiej niż 2-3 cm; nigdy nie wycofywać go

głębiej niż 2-3 cm; nigdy nie wycofywać go

przez igłę, ponieważ grozi to jego ucięciem

przez igłę, ponieważ grozi to jego ucięciem

Powikłania znieczulenia

Powikłania znieczulenia

podpajęczynówkowego

podpajęczynówkowego

Częstość występowania 4,5/100 000

Częstość występowania 4,5/100 000

Powikłania wczesne:

Powikłania wczesne:



spadek ciśnienia tętniczego krwi

spadek ciśnienia tętniczego krwi



bradykardia

bradykardia



nudności i wymioty

nudności i wymioty



całkowite znieczulenie

całkowite znieczulenie

podpajęczynówkowe:

podpajęczynówkowe:

•

niepokój i duszność po wstrzyknięciu anestetyku

niepokój i duszność po wstrzyknięciu anestetyku

•

znaczny spadek ciśnienia tętniczego

znaczny spadek ciśnienia tętniczego

•

bezdech

bezdech

•

rozszerzenie źrenic

rozszerzenie źrenic

•

utrata przytomności

utrata przytomności



spadek temperatury ciała

spadek temperatury ciała

Powikłania późne:

Powikłania późne:



zaburzenia czynności pęcherza moczowego

zaburzenia czynności pęcherza moczowego



bóle głowy

bóle głowy



bóle pleców

bóle pleców



powikłania neurologiczne

powikłania neurologiczne

Zapobieganie popunkcyjnym bólom głowy:;

Zapobieganie popunkcyjnym bólom głowy:;



Zaniechanie znieczulenia podpajęczynówkowego u ludzi

Zaniechanie znieczulenia podpajęczynówkowego u ludzi

młodych. U 30-40-latków bóle występują w 14%

młodych. U 30-40-latków bóle występują w 14%



Zaniechanie znieczulenia u pacjentów z silnymi bólami

Zaniechanie znieczulenia u pacjentów z silnymi bólami

głowy w wywiadzie

głowy w wywiadzie



Stosowanie możliwie najcieńszych igieł. U młodych

Stosowanie możliwie najcieńszych igieł. U młodych

pacjentów zalecane jest stosowanie igieł Pencil-point

pacjentów zalecane jest stosowanie igieł Pencil-point



Nie nakłuwać wielokrotnie opony twardej

Nie nakłuwać wielokrotnie opony twardej



Podczas punkcji opony twardej otwór w igle powinien

Podczas punkcji opony twardej otwór w igle powinien

znajdować się z boku

znajdować się z boku



Nie wykonywać znieczulenia w warunkach

Nie wykonywać znieczulenia w warunkach

ambulatoryjnych

ambulatoryjnych



24 godzinne leżenie na wznak po znieczuleniu nie ma

24 godzinne leżenie na wznak po znieczuleniu nie ma

wpływu na występowanie dolegliwości bólowych i jako

wpływu na występowanie dolegliwości bólowych i jako

postępowanie profilaktyczne nie jest konieczne

postępowanie profilaktyczne nie jest konieczne

Przyczyny powikłań neurologicznych:

Przyczyny powikłań neurologicznych:



bezpośrednie uszkodzenie

bezpośrednie uszkodzenie

traumatyczne rdzenia lub korzenia

traumatyczne rdzenia lub korzenia

kręgowego

kręgowego



uszkodzenie w wyniku krwawienia do

uszkodzenie w wyniku krwawienia do

kanału rdzeniowego

kanału rdzeniowego



zaburzenia ukrwienia rdzenia w wyniku

zaburzenia ukrwienia rdzenia w wyniku

utrzymującego się spadku ciśnienia

utrzymującego się spadku ciśnienia



bezpośrednie uszkodzenia rdzenia

bezpośrednie uszkodzenia rdzenia

poprzez środki stosowane do

poprzez środki stosowane do

oczyszczania i dezynfekcji skóry

oczyszczania i dezynfekcji skóry



zakażenie bakteryjne kanału

zakażenie bakteryjne kanału

rdzeniowego

rdzeniowego

Powikłania neurologiczne mogą się

Powikłania neurologiczne mogą się

objawiać:

objawiać:

-

krwiakiem podpajęczynówkowym

krwiakiem podpajęczynówkowym

-

zapaleniem pajęczynówki

zapaleniem pajęczynówki

-

zapaleniem rdzenia

zapaleniem rdzenia

-

ropniem przestrzeni

ropniem przestrzeni

podpajęczynówkowej

podpajęczynówkowej

-

zespołem ogona końskiego

zespołem ogona końskiego

-

aseptycznym zapaleniem opon m-r

aseptycznym zapaleniem opon m-r