Znieczulenie podpajęczynówkowe

PODZIAŁ:

1. Znieczulenie nasiękowe:

Pozanaczyniowe;

Dożylne;

2. Blokada nerwów obwodowych:

Pojedynczych nerwów;

Pni lub splotów nerwowych;

3. Znieczulenie centralne:

Znieczulenie zewnątrzoponowe ZO;

Znieczulenie podpajęczynówkowe PP

(rdzeniowe)

Przygotowanie do znieczulenia

regionalnego:

wizyta przedoperacyjna

pisemna zgoda pacjenta

badania laboratoryjne

premedykacja

obwodowe dojście żylne

płynoterapia – 500ml płynów przed

centralnymi blokadami (blokada

współczulna)

zabezpieczenie w sprzęt do resuscytacji,

aparat do znieczulenia, zestaw do intubacji

odpowiednie ułożenie chorego

pacjent musi być na czczo – zabieg planowy

Wprowadzenie do znieczulenia

i postępowanie śródoperacyjne

przygotowanie zestawu do znieczulenia

rdzeniowego – pełna jałowość

poinformowanie pacjenta o możliwości

popunkcyjnych bóli główy

ułożenie chorego

(

na boku na brzuchu, na

wznak

lub w pozycji siedzącej – koci grzbiet

)

;

przed wykonaniem znieczulenia przewodowego

mierzymy saturację krwi-

pulsoksymetr, RR,

kładamy

kaniul

dożylna

płynoterapia – 500ml płynów przed centralnymi

blokadami (blokada współczulna)

c.d.

asystowanie

lekarzowi

w momencie wprowadzania

znieczulenia {sprzęt, opieka nad chorym}

wsparcie psychiczne pacjenta - założenie

słuchawek na uszy, muzyka na życzenie, odwrócenie

uwagi

czasami pacjenci wymagają tlenoterapii i sedacji

(leki uspokajające i nasenne)- jeśli pacjent śpi, nie

należy dopuszczać do ruchów spontanicznych

nadzór i monitorowanie jak w znieczuleniu

ogólnym

Rdzeń kręgowy

Ma dł

ugość około 45 cm, rozciąga się od

otworu wielkiego aż do górnego brzegu L3-L4.

U większości dorosłych stożek rdzeniowy

znajduje się na poziomie między L1-L2. W ok.

4% L2-L3

!! Punkcja w znieczuleniu

podpajęczynówkowym nie powinna być

wykonywana wyżej niż na poziomie L3/L4 gdyż

dostęp ten, pozwala na uniknięcie

przypadkowego nakłucia rdzenie kręgowego!!

Przestrzeń

zewnątrzoponowa

Znajduje się między

Znajduje się między oponami

rdzenia

kręgowego. Rozciąga się od otworu

wielkiego do rozworu krzyżowego.

Ograniczona od przodu przez

więzadło podłużne tylne, od boku

przez nasady łuków międzykręgowych

i otwory między kręgowe, od tyłu

przez więzadło żółte i przednie

powierzchnie łuków kręgowych.

Czas wystąpienia i trwania

znieczulenia

Czas wiązania dla lidokainy i mepiwakainy wynosi ok.

10-15 min; 0,5% bupiwakainy hiperbarycznej i

tetrakainy ok. 10-30 min

Czynniki wpływające na czas trwania:



rodzaj środka znieczulającego miejscowo: lidokaina i

mepiwakaina są średnio długo działającymi środkami,

bupiwakaina, ropiwakaina działają długo



dawka np. 15 mg bupiwakainy podane na wysokości

L2 działa o 40% dłużej niż 10 mg, a 20 mg działa 2

razy dłużej niż 10 mg



wysokość blokady: wysoka ustępuje szybciej niż niska



dodatek środka obkurczającego naczynia (adrenalina,

fenylefryna)

Wskazania do znieczulenia zależą od czynników:



Stan ogólny pacjenta: grupy ryzyka ASA I-III. U

niektórych z ASA IV częściowa blokada jest

korzystniejsza niż znieczulenie ogólne zwłaszcza jeśli

współistnieją choroby serca (nie, jeśli jest wzmożone

napięcie układu współczulnego stanowi mechanizm

kompensacyjny zaburzeń krążenia), układu

oddechowego, wątroby czy nerek (w przypadku kiedy

metabolizm i wydalanie leków jest upośledzone).



Rodzaj operacji

•

region: od Th4 aż po S2-S3

•

czas trwania: powyżej 10 min ale nie dłużej niż 3-4

godz.

•

wymagany stopień zwiotczenia (miastenia)

•

przewidywana utrata krwi: wskazane przy małej

utracie



Sprawność operatora



Możliwość nadzoru pooperacyjnego

Przeciwwskazania

Bezwzględne:



brak zgody pacjenta



choroby neurologiczne



sepsa i bakteriemia



hipowolemia i wstrząs



choroby układu krążenia:

•

ciężka choroba niedokrwienna

•

niedawno przebyty zawał serca

•

ciężkie wady wrodzone serca

•

nabyte wady zastawkowe serca

•

miażdżyca naczyń mózgowych

•

ciężka postać nadciśnienia tętniczego

•

niedociśnienie

Względne:



znaczne zniekształcenia kręgosłupa



silne bóle głowy i kręgosłupa w wywiadzie



pacjenci z grupy wysokiego ryzyka



zapalenie stawów, osteoporoza, wypadania krążka

międzykręgowego, przerzuty do kręgosłupa

Krzepnięcie krwi a

znieczulenie

!!Przy stwierdzonych wrodzonych lub

nabytych zaburzeniach krzepnięcia

krwi oraz podczas leczenia

przeciwzakrzepowego z użyciem

antykoagulantów, takich jak:

pochodne kumaryny czy heparyna,

znieczulenie podpajęczynówkowe

nie

powinno być wykonywane!!

Podczas stosowania niskich dawek heparyny

(3x5000j.m./dzień) możliwe jest wykonanie znieczulenia

jeśli:



ostatnia dawka została podana 4-6 h przed znieczuleniem w

przypadku heparyny niefrakcjonowanej



10-12 h lub 1 dawka 1 godz. po punkcji w przypadku

heparyny drobnocząsteczkowej (konieczny dokładny

pooperacyjny nadzór funkcji neurologicznych)

Śródoperacyjne podawanie (przy operacjach naczyniowych)

akceptowane jeśli nie ma żadnych zaburzeń krzepnięcia

Kwas acetylosalicylowy – stosowanie w niskich dawkach

30-100 mg/ dzień nie jest przeciwwskazaniem do

znieczulenia.

Inne NLPZ wpływają na agregację płytek 1-3 dni. Po

upływie tego czasu możliwe jest wykonanie znieczulenia bez

ryzyka powstania krwawienia podpajęczynowkowego.

Wyposażenie

1 igła rdzeniowa (22, 25 lub 26 G)

1 prowadnik dla igły

1 igła do wykonania znieczulającego bąbla

śródskórnego

1 igła do znieczulenia nasiękowego

1 igła z filtrem bakteryjnym do nabierania

środka znieczulającego

1 serweta z otworem w środku, gaziki,

rękawiczki, gąbki, pojemnik ze środkiem

dezynfekcyjnym

strzykawki 2 ml (3ml), 5 ml

Igły rdzeniowe

mają szczelne

mandryny, aby

zapobiec

przedostaniu

się fragmentów

skóry do

przestrzeni

podpajęczynów

kowej Dwa

podstawowe

rodzaje igieł:

ostra igła

zakończona

otworem

(Quincke) i

tępa igła

Pencil-point

(Sprotte)

Ostra igła rozrywa oponę twardą, tępa rozwarstwia włókna opony

twardej. Ostra igła u młodych pacjentów powoduje częstsze

występowanie bólów głowy w porównaniu z igłą Pencil-point.

Igła Quincke – posiada 1 mm koniec z ostrym, bocznym szlifowaniem.

Dystalny otwór znajduje się na końcu igły. Przekrój: 22-29 G

Igła Sprotte – ma zamknięty koniec i boczny otwór, pozwala to zmniejszyć

promieniste rozprzestrzenianie się środka znieczulającego miejscowo.

Wykonanie punkcji trudniejsze niż przy użyciu igły Quincke

Postępowanie przedoperacyjne



wywiad: układ krążenia, oddechowy,

nerwowy, stosowane leki



badanie przedmiotowe: stan kręgosłupa i

dużych stawów



badania diagnostyczne: układ krzepnięcia

(wskaźnik Quicka, APTT, płytki, czas

krwawienia)



rozmowa wyjaśniająca: wytłumaczenie

techniki znieczulenia



premedykacja: unikać silnej sedacji

Przygotowanie do znieczulenia

!! Ze względu na możliwość

wystąpienia objawów niepożądanych

i powikłań znieczulenia, muszą być

przygotowane do natychmiastowego

użycia sprzęt i środki do znieczulenia

ogólnego, zestaw do resuscytacji,

źródło tlenu oraz urządzenie do

mechanicznej wentylacji!!

Wyposażenie



zestaw do znieczulenia

podpajęczynówkowego



środki znieczulające miejscowo



atropina, midazolam, anestetyk dożylny,

sukcynylocholina, środki obkurczające

naczynia, katecholaminy



kaniule dożylne, roztwory elektrolitowe



mankiet do mierzenia ciśnienia, monitor EKG,

sonda do pomiaru temperatury



zestaw do intubacji, sprzęt do wentylacji

tlenem, pulsoksymetr

Przed ułożeniem pacjenta należy

dokonać pomiaru RR, a także

założyć kaniulę dożylną i podać

odpowiednio zbilansowany płyn

elektrolitowy.

Ułożenie:



pozycja boczna



pozycja siedząca



ułożenie na brzuchu



Po ułożeniu pacjenta zaznacza się linie

wkłucia, która przebiega przez górne

brzegi talerzy biodrowych, krzyżująca

się z kręgosłupem na wysokości

wyrostka kolczystego 4 kręgu

lędźwiowego lub w przestrzeni L4/L5



Dezynfekcja na dużej powierzchni

miejsca wkłucia



Napełnienie strzykawek środkiem

znieczulającym miejscowo

Postępowanie w czasie punkcji z dostępu

środkowego:



Po uprzedzeniu pacjenta wykonanie bąbla

śródskórnego w miejscu punkcji



Znieczulenie przestrzeni między wyrostkami

kolczystymi 1-2 ml 0,5-1% roztworem lidokainy



Wprowadzenie igły rdzeniowej przez bąbel

śródskórny i obszar znieczulony w kierunku

przestrzeni podpajęczynówkowej. Otwór w igle

powinien być skierowany ku bokowi. Skórę i

tkanki pod nią leżące przyciska się do struktur

kostnych



Podczas stosowania prowadnika, wprowadza

się go aż do osiągnięcia więzadła

międzykolcowego i dopiero wtedy igłę

rdzeniową.



Igłę rdzeniową wprowadza się dalej, w kierunku

dogłowowym (100-105

); wyczuwa się dwa opory:

przy przekłuciu więzadła żółtego i przebiciu opony

twardej wraz z pajęczynówką.



Usunąć mandryn po osiągnięciu przestrzeni

podpajęczynówkowej; płyn m-r powinien

swobodnie wypływać. Jeśli nie, trzeba igłę obrócić

o 90

i nieznacznie wycofać lub wprowadzić nieco

głębiej, aż płyn zacznie wypływać. Gdy i wtedy nie

wypływa można lekko zaaspirować strzykawką

Przyczyny braku płynu:

•

złe położenie igły, która nie znajduje się w

przestrzeni popajęczynówkowej

•

zatkanie otworu igły przez oponę twardą lub

korzeń nerwowy

!! Nie ma płynu – nie ma znieczulenia!!



Parestezje świadczą o podrażnieniu korzeni

nerwowych. Nie wolno wtedy podawać anestetyku

lokalnego, ponieważ grozi to powikłaniami

neurologicznymi. Igłę należy wycofać i zmienić

kierunek jej wkłucia



W przypadku podbarwienia płynu m-r krwią należy

aspirować, aż do wyklarowania



Jeśli wypływa tylko krew, świadczy to o

uszkodzeniu żyły w przestrzeni zewnątrzoponowej

lub naczynia w przestrzeni podpajęczynówkowej;

należy skorygować położenie igły



Podczas wstrzykiwania anestetyku koniec igły

należy mocno trzymać, aby nie dopuścić do zmiany

jej położenia. Następnie zaaspirować niewielką

ilość płynu m-r. Po swobodnym wypływie można

podać anestetyk.

Dostęp boczny

Igłę rdzeniową wkłuwa się

w przestrzeń

międzykręgową 1-2 cm

bocznie od wyrostków

kolczystych i wprowadza

głębiej bocznie w

stosunku do więzadeł

międzykolcowych. Igła

przechodzi przez mięśnie

grzbietu i osiąga na

odpowiedniej głębokości

boczne blaszki włókien

więzadła żółtego

Zastosowanie:



pacjenci ze zmianami

zwyrodnieniowymi więzadeł

międzykolcowych



gdy niemożliwe jest optymalne ułożenie

np. z powodu bólu

Punkcję z tego dostępu można wykonać

przy wyprostowanym kręgosłupie

Dostęp Taylora



Pacjent ułożony na boku



Igłę rdzeniową dł. 12 cm wkłuwa się

przez bąbel znieczulenia

śródskórnego w miejscu leżącym 1

cm przyśrodkowo i 1 cm doogonowo

od kolca biodrowego tylnego, górnego



Igłę wprowadza się w kierunku

przyśrodkowym i dogłowowym pod

kątem ok. 55

Po wstrzyknięciu anestetyku:



Należy ułożyć pacjenta w odpowiedniej

pozycji w zależności od ciężaru

właściwego zastosowanego środka



Po wstrzyknięciu środka hiperbarycznego,

należy natychmiast położyć pacjenta



Jeśli środek został podany w ułożeniu

bocznym chorego pozostawia się na

stronie operowanej (przy znieczuleniu

jednostronnym)



Ułożenie na wznak, jeśli znieczulenie

obustronne

Nadzór po bezpośrednim podaniu

anestetyku:



dokładna obserwacja



pomiar AS i RR co 1 min



ciągła ocena zasięgu znieczulenia

(drażnienie zimnem)

Wczesne objawy spadku ciśnienia:



pacjent skarży się na „dziwne uczucie”



bladość i ziewanie



nudności



wymioty

Postępowanie:



pomiar RR: niskie



pomiar tętna: zwolnione



uniesienie nóg pacjenta



przyspieszenie infuzji płynów



podawanie środków

obkurczających naczynia:

efedryna, fenylefryna (jeśli w/w

czynności nieskuteczne)

Ustabilizowanie się znieczulenia następuje w

zależności od zastosowanego środka

znieczulającego. Oceny dokonuje anestezjolog

poprzez ukłucie igłą.

Przyczyny niedostatecznego znieczulenia:



wstrzyknięcie anestetyku poza przestrzeń

podpajęczynówkową



niedostateczne rozprzestrzenianie się (źle

obliczona dawka, zbyt nisko wykonane nakłucie,

nieprawidłowe ułożenie, zbyt wolne wstrzyknięcie)



wstrzyknięcie innej substancji (bardzo rzadko)

Jeśli znieczulenie nie pojawi się po 10 min należy

je powtórzyć lub zastosować znieczulenie ogólne.

Postępowanie w czasie operacji:



anestezjolog powinien cały czas znajdować

się w pobliżu głowy pacjenta, obserwować i

uspokajać go (w razie potrzeby podać

midazolam)



w przypadku spadku ciśnienia podać środki

obkurczające naczynia (zaczynać od małych

dawek)



Jeśli znieczulenie jest niedostateczne lub nie

uzyska się wystarczającego zwiotczenia,

wykonuje się znieczulenie ogólne po

uprzedzeniu pacjenta (unikać ciągłego

podawania opioidów i leków

uspokajających)

Sala budzeń i przeniesienie na oddział

Przy utrzymującej się blokadzie konieczna jest

stała kontrola ciśnienia i akcji serca, gdyż

nadal mogą występować spadki ciśnienia i

bradykardia.

Przeniesienie na oddział jest możliwe gdy:

blokada czuciowa o co najmniej 4 segmenty

lub <Th10

stabilizacja hemodynamiczna

dobre samopoczucie chorego

Ciągłe znieczulenie

podpajęczynówkowe (CSA)

Po punkcji w odcinku lędźwiowym do przestrzeni

podpajęczynówkowej wprowadza się cienki cewnik,

przez który podawany jest środek znieczulający

Zalety:



ograniczenie spadku ciśnienia tętniczego spowodowany

zmianą pozycji chorego



stopniowe rozprzestrzenianie się



krótszy czas występowania blokady (wyższe

bezpieczeństwo w okresie pooperacyjnym)



możliwość przedłużenia znieczulenia



podanie leków pod koniec operacji celem uzyskania

pooperacyjnej analgezji

Wady:



trudne i pracochłonne wykonanie



możliwe ciężkie powikłanie neurologiczne

Wskazania:



u ciężko chorych i starszych pacjentów;

przez stopniowe podawanie anestetyku

rozprzestrzenianie się znieczulenie jest

wolne i możliwe jest uzyskanie ściśle

określonego zakresu znieczulenia



Pozwala na prowadzenie znieczulenia

podczas operacji, której czas trwania

przekracza czas działania pojedynczej

dawki anestetyku, umożliwiając szybkie

zakończenie znieczulenia

Wyposażenie

•

cewniki i igły punkcyjne: 20-32 G.

teflonowe, nylonowe, poliamidowe,

poliuretanowe

•

mikrocewniki; pozwoliły na zmniejszenie

częstości popunkcyjnych bólów głowy

Podczas CSA powinny być stosowane

wyłącznie izo – lub nieznacznie

hiperbaryczne roztwory środków

znieczulających miejscowo

Postępowanie



Punkcja wg wcześniej opisanych zasad



Cewnik owinąć wokół lewej ręki i jego

koniec wprowadzić przez igłę punkcyjną

kierując go ku górze. Przy osiągnięciu

dystalnego końca igły wyczuwa się lekki

opór



Cewnik w przestrzeni

podpajęczynówkowej wprowadzać nie

głębiej niż 2-3 cm; nigdy nie wycofywać go

przez igłę, ponieważ grozi to jego ucięciem

Powikłania znieczulenia

podpajęczynówkowego

Częstość występowania 4,5/100 000

Powikłania wczesne:



spadek ciśnienia tętniczego krwi



bradykardia



nudności i wymioty



całkowite znieczulenie

podpajęczynówkowe:

•

niepokój i duszność po wstrzyknięciu anestetyku

•

znaczny spadek ciśnienia tętniczego

•

bezdech

•

rozszerzenie źrenic

•

utrata przytomności



spadek temperatury ciała

Powikłania późne:



zaburzenia czynności pęcherza moczowego



bóle głowy



bóle pleców



powikłania neurologiczne

Zapobieganie popunkcyjnym bólom głowy:;



Zaniechanie znieczulenia podpajęczynówkowego u ludzi

młodych. U 30-40-latków bóle występują w 14%



Zaniechanie znieczulenia u pacjentów z silnymi bólami

głowy w wywiadzie



Stosowanie możliwie najcieńszych igieł. U młodych

pacjentów zalecane jest stosowanie igieł Pencil-point



Nie nakłuwać wielokrotnie opony twardej



Podczas punkcji opony twardej otwór w igle powinien

znajdować się z boku



Nie wykonywać znieczulenia w warunkach

ambulatoryjnych



24 godzinne leżenie na wznak po znieczuleniu nie ma

wpływu na występowanie dolegliwości bólowych i jako

postępowanie profilaktyczne nie jest konieczne

Przyczyny powikłań neurologicznych:



bezpośrednie uszkodzenie

traumatyczne rdzenia lub korzenia

kręgowego



uszkodzenie w wyniku krwawienia do

kanału rdzeniowego



zaburzenia ukrwienia rdzenia w wyniku

utrzymującego się spadku ciśnienia



bezpośrednie uszkodzenia rdzenia

poprzez środki stosowane do

oczyszczania i dezynfekcji skóry



zakażenie bakteryjne kanału

rdzeniowego

Powikłania neurologiczne mogą się

objawiać:

krwiakiem podpajęczynówkowym

zapaleniem pajęczynówki

zapaleniem rdzenia

ropniem przestrzeni

podpajęczynówkowej

zespołem ogona końskiego

aseptycznym zapaleniem opon m-r

Document Outline