Opracowanie Robbinsa

1. <s. 1>

Uszkodzenie komórki, procesy adaptacyjne, śmierd komórki

2. <s. 7>

Zapalenie ostre i przewlekłe

3. <s. 15>

Naprawa tkanek: regeneracja i włóknienie

4. <s. 16>

Zaburzenia hemodynamiczne, zakrzepica, wstrząs

5. <s. 20>

Choroby układu odpornościowego

6. <s. 29>

Nowotwory

7. <s. 36>

Choroby uwarunkowane genetycznie i choroby wieku dziecięcego

8. <brak>

Choroby środowiskowe

9. <s. 39>

Patologia ogólne chorób zakaźnych

10. <s. 41>

Naczynia

11. <s. 46>

Serce

12. <s. 56>

Układ krwionośny i limfatyczny

13. <s. 71>

Płuca i górne drogi oddechowe

14. <s. 81>

Nerka i drogi wyprowadzające mocz

15. <s. 86>

Jama ustna i przewód pokarmowy

16. <s. 99>

Wątroba i drogi żółciowe

17. <s.112>

Trzustka

18. <s.116>

Narządy płciowe męskie

19. <s.126>

Narządy płciowe żeoskie i pierś

20. <s.137>

Układ dokrewny

21. <s.147>

Układ mięśniowo-szkieletowy

22. <s.156>

Skóra

23. <s.159>

Układ nerwowy

USZKODZENIE KOMÓRKI, PROCESY ADAPTACYJNE I ŚMIERD KOMÓRKI

1. Rodzaje uszkodzeo komórki

Komórki mogą adaptowad się do fizjologicznych lub patologicznych bodźców, dążąc do zachowania stanu równowagi, co
umożliwia im przeżycie. Podstawowe odpowiedzi adaptacyjne to :



Zanik (atrophia)



Przerost (hypertrophia)



Rozrost ( hyperplasia)



Metaplazja

Po przekroczeniu zdolności adaptacyjnych następuje uszkodzenie komórki ( jest uszkodzenie odwracalne oraz
nieodwracalne prowadzące do śmierci komórki)
Schematy śmierci komórki:

- MARTWICA (najczęściej skrzepowa) następuje w efekcie niedokrwienia lub zadziałania substancji toksycznych.
Charakterystyczne- obrzęk komórek, denaturacja białek, rozpad organelli. Śmierd dużej liczby komórek może prowadzid
do niewydolności narządu.
- APOPTOZA- efekt uruchomienia programu „komórkowego samobójstwa”. Obumarłe w ten sposób komórki usuwane
są z minimalnym uszkodzeniem sąsiadujących tkanek. Występuje gdy konieczne jest usunięcie zbędnych tkanek (np. w
rozwoju zarodkowym) i w stanach patologicznych ( np. zmiany powstałe w przebiegu mutacji).

2. Przyczyny uszkodzeo komórki

- NIEDOBÓR TLENU- hipoksja- nie mylid z niedokrwieniem, które wprawdzie jest najczęstszą przyczyną niedotlenienia, ale
nie jedyną. Poza tym hipoksja występuje w:

Stanach niedostatecznego utlenowania krwi (zapalenie płuc)
Zmniejszeniu zdolności krwi do przenoszenia tlenu (niedokrwistośd, zatrucie CO)

- CZYNNIKI CHEMICZNE- Inie tylko znane subst.chem. (azbest, środki owadobójcze etc) W dużych stężeniach nawet glukoza
i sól mogą byd szkodliwe (bo zmiana osmotyczności środowiska). Również wysokie ciśnienie parcjalne tlenu może byd
toksyczne. Leki też.
- CZYNNIKI ZAKAŹNE- wszystko- pasożyty, bakterie, wirusy, grzyby
- REAKCJE IMMUNOLOGICZNE
- DEFEKTY GENETYCZNE
- ZABURZENIA ODŻYWIANIA- niskobiałkowa i n niskoenergetyczna dieta ludzi Trzeciego Świata, niedobory witamin,
nadmierne spożycie pokarmów (otyłośd otyłośd cukrzycy), dieta miażdżycorodna.
- CZYNNIKI FIZYCZNE- uraz, wysoka temperatura promieniowanie, porażenie prądem, nagłe zmiany ciśnienia atm.
- STARZENIE SIĘ- powtarzające się urazy prowadzą do zwyrodnienia tkanek. Starzenie prowadzi do upośledzenia zdolności
replikacji i naprawy komórek i tkanek. Powoduje to zmniejszenie odpowiedzi na bodźce i urazy zewnętrzne, prowadząc do
śmierci.

3. Mechanizm uszkodzenia komórki

- odpowiedź komórki na uszkodzenie zależy od rodzaju uszkodzenia, czasu trwania i nasilenia bodźca.
- skutki zadziałania bodźca zależą od rodzaju, stanu, zdolności do adaptacji i genetycznie uwarunkowanych właściwości
uszkodzonej komórki, np.

mięsieo poprz.prążkowany wytrzymuje niedokrwienie przez 2- 3 godz, a martwica mięśnia sercowego następuje po 20-
3- minutach.
lepiej radzą sobie dobrze odżywione komórki np. bogate w glikogen hepatocyty
lepiej tez mają te, które mają genetycznie uwarunkowaną zdolnośd wytwarzania wielu enzymów rozkładających
szkodliwe czynniki powstałe w niedotlenieniu.

- CZTERY WRAŻLIWE UKŁADY WEWNĄTRZKOMÓRKOWE:
1) integralnośd błony kom. (homeostaza osmotyczna i jonowa)
2) produkcja ATP
3) synteza białek
4) integralnośd aparatu genetycznego

- ustanie czynności komórki następuje dużo wcześniej niż jej śmierd,
np. komórki serca tracą zdolnośd kurczenia po 1-2 min od niedokrwienia, a obumierają po 20- 30 minutach. Wewnętrzne
zmiany w komórkach są widoczne jeszcze później, np. w sercu pod mikroskopem świetlnym po 6-12 godz a w elektr.po 2- 3
godz



Ogólne mechanizmy biochemiczne

– Wyczerpanie ATP- zatrzymanie szlaków metabolicznych, utrata osmolarności, transportu, syntezy białek
– Brak tlenu/ powstanie reaktywnych związków tlenu
– utrata równowagi wapniowej- normalnie stęż Ca w komórce jest 10 000 razy mniejsze niż na zewnątrz.

Niedokrwienie lub toksyny prowadzą do napływu wapnia do cytozolu lub uwolnienia go z mitochondriów itp. W
ten sposób uczynniane są fosfolipazy (uszkadzają błonę), proteaz (białka), ATP-az i ednonukleaz.

– zaburzenia przepuszczalności błony- bezpośrednio przez toksyny bakt., białka wirusowe, dopełniacz, limfocyty Tc

itp. Mogą mied też charakter wtórny (brak ATP, uczynnienie Ca- zależnych fosfolipaz)

– uszkodzenie mitochondriów- wzrost stęż. Wapnia, stres oksydacu=yjny, produkty rozpadu tłuszczów prowadzą do

powstania kanałow w wewn. Błonie mitochondrialnej, oraz wyciekania cytochromu c (który aktywuje apoptozę
komórki).



Uszkodzenie wywołane niedokrwieniem i niedotlenieniem

niedokrwienie uszkadza tkanki szybciej niż niedotlenienie, ponieważ w niedotlenieniu mimo iż nie ma tlenu to
komórka może wytwarzad energię w mechanizmie beztlenowym, a w niedokrwieniu nie ma dostarczania zarówno
tlenu jak i substancji potrzebnych do metabolizmu beztlenowego. Nie ma też wypłukiwania szkodliwych metabolitów
przez krążącą krew.
Podstawowym procesem, na jaki wpływa niedotlenienie jest fosforyzacja oksydacyjna (spadek produkcji ATP). Skutki:
- spadek aktywności pompy sodowej- nagromadzenie sodu, utrata potasu- ostry obrzęk komórki (gromadzenie innych
metabolitów wzmaga obrzęk)
- wzrost glikolizy beztlenowej- spadek ATP, wzrost AMP który aktywuje fosfofruktokinazę. F. prowadzi do
wytwarzania ATP z glikogenu. To prowadzi do gromadzenia się kwasu mlekowego mlekowego fosforanów
nieorganiczny, przez co SPADA pH.
Jeśli niedokrwienie będzie się utrzymywad, dojdzie do coraz większych zaburzeo ( a w konsekwencji do
nieodwracalnego uszkodzenia), jeśli dopływ tlenu powróci to wszystkie zaburzenia się cofną.



Uszkodzenia związane z niedokrwieniem i reperfuzją

nie zawsze przywrócenie krążenia jest korzystne i powoduje cofnięcie zaburzeo. Czasem może spowodowad
pogłębienie uszkodzenia. Mechanizmy tego procesu:
- w wyniku porotu krążenia następuje wzrost stężenia wapnia w uszkodzonych omórkach, gdy nie są one jeszcze
zdolne do kontroli jonowej.
- reperfuzja uszkodzonych komórek prowadzi do napływu kom órek zapalnych, wydzielających wolne rodzniki
-nie w pełni zdrowe mitochondria nie potrafią całkowicie redukowad tlenu, wytwarzają więc wolne rodniki.
Uszkodzone komórki nie mają wystarczających mechanizmów obrony przed nimi.



Uszkodzenie przez wolne rodniki

-peroksydacja lipidów błonowych. Prowadzi do powstania reaktywnych, niestabilnych nadtlenków, co
zapoczątkowuje reakcją autokatalityczną
-fragmentacja DNA. Wolne rodniki łączą się z wyminą prowadząc albo do śmierci albo do przemiany złośliwej.
-powstanie wiązao krzyżowych krzyżowych białkach. Przyspiesza to ich degradację i utratę zdolności enzymatycznej.

 ANTYOKSYDANTY: katalaza, glutation, dysmutaza, witaminy A,C,E, beta karoten



uszkodzenie chemiczne

- działanie bezpośrednie- wiązanie ze składnikiem molekularnym lub organellą komórkową (np. chlorek rtęci)
- nieaktywne subst chemiczne zostają przetworzone do aktywnych metabolitów. Najczęściej odpowiedzialny jest
cytP450 (np. czterochlorek węgla CCl4- środek czyszczący)

4. Adaptacja komórki do uszkodzenia

a) adaptacja fizjologiczna- odp komórki na stymulację hormonalną lub mediatorami chemicznymi (np. powiększenie

gruczołow piersiowych i laktacja w ciąży)

b) adaptacja patologiczna- opiera się na tym samym, tylko że tu komórka dopasowuje się do niekorzystnych warunków

żeby przetrwad.

Mechanizmy adaptacyjne dzielimy na „w górę” lub „w dół” (zwiększona lub zmniejszona ilośd receptorów)
Adaptacja komórki może się wiązad z produkcją białek (np. białka szoku termicznego, synteza kolagenu w przewlekłych
zapaleniach, włóknienie itp.)



Zmiany adaptacyjne dotyczące wzrostu i różnicowania komórek:

1) ZANIK- atrofia

- Jest to zmniejszenie wymiarów komórki, spowodowane utratą substancji komórkowej.
- jeśli dotyczy wielu komórek może prowadzid do zmniejszenia całego narządu
- przyczyny: zmniejszenie obciążenia, odnerwieni, zmniejszony dopływ krwi, nieodpowiednie odżywienie, utrata
stymulacji hormonalnej, starzenie
- na poziomie komórkowym jest to zmniejszenie komórki do wymiaru który umożliwia jeszcze przeżycie
-następuje redukcja elementów strukturalnych komórki
-kluczowa rola należy do regulacji rozpadu białek (lizosomy, szlak ubikwityno- proteasomowy, wakuole
autofagocytarne)

2) PRZEROST- hipertrofia

- Jest to zwiększenie wymiarów komórek, a co za tym idzie- całych narządów.
- fizjologiczny i patologiczny
- w wyniku zapotrzebowania funkcjonalnego lub stymulacji hormonalnej
- przerost i rozrost mogą wystąpid jednocześnie (macica w ciąży)
- patologia- serce w nadciśnieniu, przerost kardiomiocytów po zawale (kompensacja obumarłych komórek)
- komórki poprzecznie prążkowane mogą reagowad tylko przerostem (bo są dojrzałe i nie mają zdolności podziału)

3) ROZROST- hiperplazja

- jest to zwiększenie liczby komórek narządu lub tkanki.
- rozrost fizjologiczny dzieli się na R.HORMONALNY- sutek w ciąży i R.KOMPENSACYJNY po usunięciu lub
uszkodzeniu narządu (np po resekcji wątroby dochodzi do odbudowania brakującej części narządu), lub gojenie
ran.
- rozrost patologiczny jest w większości spowodowany nadmierną stymulacją przez hormony lub czynniki wzrostu.

4) METAPLAZJA

- jest to odwracalna zmiana jednego typu dojrzałych komórek (nabłonkowych lub mezenchymalnych) w inny
dojrzały typ, który lepiej toleruje niekorzystne warunki.
- np. pojawienie się nabłonka płaskiego w miejsce oddechowego oddechowego palaczy (takąmetaplazję może też
powodowad niedobór wit A)
- nowy nabłonek jest trwalszy ale oznacza utratę ważnych elementów obronnych (np. wydzielanie śluzu)
- utrzymujące się czynniki, które wywołały metaplazję mogą prowadzid do powstania nowotworu w nabłonku
zmienionym metaplastycznie.



Rodzaje subkomórkowej odpowiedzi na uszkodzenie:

a)katabolizm lizosomalny (hetero- i autofagocytoza)
-heterofagocytoza- fago i pinocytoza (granulocyty obojętnochłonne i makrofagi)
-autofagocytoza (usuwanie starych organelli i remodeling komórki)
b) przerost SER
c) zmiany w mitochondriach (wzrost ilości w przeroście, zmniejszenie w zaniku, mogą rosnąd do dużych rozmiarów
rozmiarów hepatocytach u osób niedożywionych i alkoholików, miopatie mitochondrialne- duża liczba dużych
mitoochondriów z nieprawidłowymi grzebieniami)
d) nieprawidłowa budowa cytoszkieletu (zaburzenia organizacji mikrotubul mogą byd przyczyną niepłodności, oraz
przewlekłych zapaleo dróg oddechowych- zesp. Kartagenera. Mikrotubule są potrzebe do migracji leukocytów
leukocytów fagocytozy. Tworzą też wrzeciono podziałowe.
d) białka wstrząsu termicznego (HSP)- aktywowane są przez bodziec uszkadzający i przywracają białkom
prawidłowy kształt, dzięki czemu mogą one odzyskad swoją funkcję. Jeśli białku nie zostanie przywrócony

prawidłowy kształt to jest ono niszczone w proteasomie.



Złogi wewnątrzkomórkowe

1) stłuszczenie (steatosis)- każde nagromadzenie TAG w obrębie komórek podścieliska

- jest wyznacznikiem odwracalnego uszkodzenia
- może pojawid się w sąsiedztwie komórek, które uległy martwicy
- najczęściej dotyczy wątroby (też w sercu, mięśniach szkieletowych, nerce innych)
- może byd pod wpływem toksyn, w niedożywieniu, niedoborze białek, otyłości, niedotlenieniu, ALKOHOL!
- morfologicznie- obecnośd wakuol w komórkach podścieliska; występuje głównie w wątrobie wątrobie i w sercu.
W wątrobie we wczesnym stłuszczeniu małe okołojądrowe wakuole (makro niewidoczne); w późnym wakuole zlewają
się spychając jądro na brzeg komórki (makro widoczne żółte zabarwienie wątroby)
W sercu stłuszczenie jest wynikiem niedotlenienia (wtedy „serce tygrysie”- szkliste pasma słuszczonych komórek na
przemian z pasmami prawidłowych kardiomiocytów) lub pewnych rodzajów zapaleo (np. błonicy).

2) cholesterol i jego estry

-komórki fagocytarne często w procesach patologicznych przeładowane są lipidami (Tag, cholesterol)
- makrofagi przeładowane lipidami wypełniają siędrobnymi wakuolami otoczonymi błoną= komórki piankowate
- w miażdżycy komórki te przyczyniają się do żółtego zabarwienia blaszek miażdżycowych miażdżycowych uczestniczą w
patogenezie uszkodzenia
- w hiperlipidemiach powodują powstanie xanthomata na skórze

3) białka

-gromadzenie się białek może byd efektm ich nadmiernej syntezy lub nadmiernego przedostawania się
-np. gdy uszkodzona jest błona filtracyjna kłębuszka (zesp.nerczycowy) to wychwyt białek drogą pinocytozy wzmaga się
i prowadzi do powstania różowych hialinowych kropelek kropelek cytoplazmie (proces odwracalny)
-ciałka Russela- nowo zsyntetyzowane immunoglobuliny w RER niektórych plazmocytów
- ciałko Mallory’ego (hialina alkoholowa)- kwasochłonny cytoplazmatyczny wtręt w hepatocytach alkoholików
-sploty neurofibrylarne w mózgu chorych na Alzheimera

4) glikogen

-efekt zaburzenia metabolizmu glikogenu lub glukozy
- w źle kontrolowanej cukrzycy odkłada się w nabłonku cewek nerkowych, kardiomiocyach i kom. Beta wysp
Langerhansa
- w glikogenozach defekty enzymatyczne powodują nadmierne spichrzanie glikogenu i śmierd komórek

5) barwniki

-mogą byd egzo lub endogenne
-najczęstszym egzogennym jest pył węglowy, który zaczernia miąższ płuca(anthracosis) i okoliczne węzły chłonne.
Masywne złogi mogą prowadzid do pylicy węglowej.
-barwniki endogenne to lipofuscyna, melanina i pochodne hemoglobiny
-lipofuscyna (barwnik zużycia)- brunatna, gromadzi się głównie w sercu, wątrobie mózgu, jako wyraz zużycia lub
starzenia. Jest kompleksem tłuszczowo-białkowym powst.przez peroksydacje kwasów tłuszczowych błon kom. Jest
nieszkodliwa. Może byd wyznacznikiem uszkodzenia wolnymi rodnikami. Jej obfite występowanie w tkance to ZANIK
BRUNATNY.
-melanina- brązowo-czarna. Powst.przez utlenianie tyrozyny. Syntetyzowana tylko w melanocytach, w naskórku. Chroni
przed promieniami UV. Może występowad w warstwie podstawnej naskórka (piegi) lub w makrofagach skóry.
-hemosyderyna- złotożółta lub brązowa, pochodzi z hemoglobiny. Gromadzi si…ę w tkankach, w których jest nadmiar
żelaza( Fe w tkankach związane jest z apoferrytyną, która tworzy micele ferrytyny). Hemosyderyna to duże złogi mieli
ferrytyny— H. pojawia się w miejscu krwawienia np. siniak.
-Hemosyderoza- przeładowanie organizmu żelazem. Odkłada się ono w różnych narządach i tkankach. Najpierw pojawia
się w wątrobie, szpiku, śledzionie i w węzłach chłonnych (wszędzie żelazo obecne jest w makrofagach), makrofagach
czasem obejmując inne narządy. Hemosyderoza występuje w przebiegu: 1.zwiększonej absorpcji żelaza z pożywieniem
2.upośledzenia utylizacji żelaza 3.niedokrwistości hemolitycznych 4.przetoczeo krwi. W większości przypadków
układowych hemosyderoz żelazo nie prowadzi do uszkodzenia funkcji ani struktury. Z kolei masywne odkładanie żelaza
prowadzi do HEMOCHROMATOZY, w której uszkodzenie tkanek powoduje włóknienie wątroby, niewydolnośd serca,
cukrzycę.



Zwapnienia patologiczne

morfologicznie- złogi wapnia mają wygląd białych grudek, są twarde. Histologicznie złogi powstają wewnątrz- i
zewnątrzkomórkowo. Z czasem może pojawid się heterotopowa tkanka kostna.
 wapnienie dystroficzne- gdy zwapnienia powstają w tkankach martwych lub obumierających. Stężenie wapnia w

surowicy jest prawidłowe.
- występuje w większości martwic (np. blaszka miażdżycowa)
- często jest przyczyną zaburzenia czynności jakiejś struktury (np. wapnienie płatków zastawek w wyniku starzenia)
- patogeneza obejmuje inicjację (w pęcherzykach macierzy powstają fosforany wapnia) oraz przyrastanie (wzrost
kryształu). Proces zależy od stężenia wapnia, fosforanów, obecności inhibitorów i kolagenu (kol.przyspiesza)

 wapnienie przerzutowe- odkładanie soli wapnia w prawidłowych tkankach. Niemal zawsze oznacza jakieś

zaburzenie metabolizmu wapnia (hiperkalcemia).
-przyczyny hiperkalcemii : zwiększone wydzielanie PTH; niszczenie kości (np.choroba Pageta, unieruchomienie, lub
nowotwór- szpicak, białaczka, lub przerzuty do kości); zaburzenia związane z wit. D (zatrucie witaminą D, lub
sarkoidoza); niewydolnośd nerek (retencja fosforanów prowadzi do wtórnej nadczynności przytarczyc).

5) Odwracalne i nieodwracalne uszkodzenie komórki

a) mechanizmy ogólne

jak wyżej- istnieją cztery podatne systemy:
1) integralnośd błony kom. (homeostaza osmotyczna i jonowa)
2) produkcja ATP
3) synteza białek
4) integralnośd aparatu genetycznego

W określonym przedziale komórka potrafi równoważyd zaburzenia w tych systemach. Jednak bardzo silny lub długo trwający
bodziec prowadzi do „progu nieodwracalnego uszkodzenia” . nieodwracalne uszkodzenie zaburza fosforyzację oksydacyjną, a co
za tym idzie- syntezę ATP. Przerwanie ciągłości błony kom. Jest czynnikiem krytycznym prowadzącym do uszkodzenia komórki, a
wapo jest mediatorem zmian morfologicznych podczas śmierci komórki.

b) Mechanizmy uszkodzenia nieodwracalnego

Nieodwracalnośd procesu charakteryzują dwa zjawiska:

1. niemożnośd odwrócenia zaburzeo funkcjonowania mitochondriów (zahamowanie fosforyzacji oksydacyjnej i
produkcji ATP) nawet po ustąpieniu czynnika wywołującego (np. przywrócenie ukrwienia)
2. powstanie głębokich zaburzeo funkcji błony komórkowej (utrata regulacji objętości, zwiększona przepuszczalnośd,
defekty ultrastrukturalne). Czynniki powodujące zniszczenie błony:
- utrata fosfolipidów błonowych
- zaburzenia budowy cytoszkieletu
- wolne rodniki
- produkty rozpadu lipidów (powodują obniżenie napięcia powierzchniowego)

Koocowym efektem uszkodzenia błony jest masywny wyciek substancji wewnątrzkomórkowych i masywny napływ wapnia.

c) Mechanizmy uszkodzenia odwracalnego oraz śmierd komórki- martwica

1. uszkodzenie odwracalne
Zmiany ultrastrukturalne:
- zmiany w obrębie błony (uwypuklenia-blebs, zaburzenia wyglądu mikrokosmków, rozluźnienie połączeo
międzykomórkowych)
- zmiany w mitochondriach (obrzęk i bezpostaciowe zagęszczenia bogate w fosfolipidy)
- zmiany w retikulum (odłączanie się rybosomów, rozpad polisomów)
- zmiany w jądrze (rozpad elementów ziarnistych ziarnistych włókienkowych)
Zmiany morfologiczne w mikroskopie świetlnym:
- obrzęk komórki- zwyrodnienie wodniczkowe (degeneratio hyropica)
- słuszczenie- pojawienie się wakuol lipidowych (pod wpływem np.niedotlenienia)- zachodzi głównie w hepatocytach i
kardiomiocytach.
2. Martwica czyli zmiany nieodwracalne

Jest to sekwencja zmian morfologicznych następującyh w martwej komórce w obrębie żywej tkanki.
Najczęstsza jest martwica skrzepowa, charakteryzująca się obrzękiem komórek, denaturacją białek i rozpadem organelli.
enzymatyczne trawienie białek- autoliza (jeśli enzymy pochodzą z martwych komórek) lub heteroliza (jeśli pochodzą z
komórek zapalnych).
denaturacja białek
Do pełnego rozwoju procesów potrzeba kilku godzin (pod mikroskopem po 4- 12 godz)
Morfologicznie:
- martwe komórki są kwasochłonne (barwienie eozyną), bo brak RNA odpowiedzialnego za zasadochłonnośd.
- cytoplazma „zjedzona przez mole” (wakuole)
- zmiana w jądrze może przebiegad na trzy sposoby:

1.rozpad (karyolisis) spopod. DNA-zą;
2.obkurczenie (pyknosis) ze zwiększoną zasadochłonnością
3.fragmentacja (karryorhexis)

po 1- 2 dniach jądro zanika całkowicie

W zależności od tego który proces wystąpił najpierw (denaturacja czy auto(hetero)liza), martwicę dzielimy na:
a) skrzepową

-pierwotny proces- denaturacja (zarówno białek strukturalnych jak i enzymatycznych- dlatego zahamowana jest liza enzymat.)
-np. zawał serca
- śmierd z powodu niedokrwienia we wszystkich tkankach z wyjątkiem mózgowej.

b) rozpływną

- charakterystyczna dla miejscowych zakażeo bakteryjnych i grzybiczych (silny bodziec dla białych krwinek)
- także śmierd OUN

c) martwica serowata

- najczęściej w gruźlicy
-centralny obszar martwicy przypomina biały ser
-mikro: bezpostaciowa ziarnista masa otoczona rąbkiem ziarniniakowatej reakcji zapalnej
i teraz martwice nie stanowiące oddzielnego rodzaju ale omówione oddzielnie:

- zgorzelinowa- niedokrwienna martwica skrzepowa (często w obrębie kooczyn) z komponentą rozpływną.

- m. tkanki tłuszczowej- ogniskowe obszary destrukcji tkanki tłuszczowej (typowo w uszkodzeniu trzustki- OZT; aktywowane
enzymy trzustkowe wydostające się z przewodów trzustkowych, upłynniają lipidy błon komórkowych i hydrolizują estry TAG.
Uwolnione kwasy tłuszczowe wiążą się z wapniem, tworząc widoczne makroskopowo kredowobiałe obszary (zmydlone
tłuszcze).

Ostatecznie większośd komórek martwiczych zostaje strawiona enzymatycznie pozakomórkowo lub przez fagocyty. Jeśli komórki
martwicze lub ich pozostałości nie zostaną zupełnie wyeliminowane to mogą przyciągad sole wapniowe i prowadząc do
wapnienia dystroficznego.

6) Apoptoza- zaprogramowana śmierd komórki

 Zachodzi podczas następujących procesów:

- zaprogramowanej destrukcji komórek podczas embriogenezy w czasie implantacji, organogenezy i inwolucji
towarzyszącej rozwojowi zarodka
- inwolucji fizjologicznej zależnej od hormonów (endometrium w czasie menstruacji, lub prostata po kastracji)
- śmierd komórek w tkankach szybko proliferujących, jak nabłonek krypt jelitowych lub komórki nowotworowe
- eliminacja autoreaktywnych limfocytów T w grasicy, śmierd limfocytów bez cytokin lub śmierd komórek indukowana
przez limfocyty Tc
- po zadziałaniu czynników uszkadzających DNA (np. temperatura, leki przeciwnowotworowe)- uruchamiają one
autodestrukcję komórki (np. przez białko TP35)

 Mechanizmy apoptozy:

1. bodźce wywołujące:

- zaprogramowana odśrodkowo (podczas rozwoju)
- brak czynnika wzrostowego
- interakcje receptora z liganiem i uwolnienie limf. Tc
- czynniki uszkadzające (promieniowanie)
- sygnały przezbłonowe wzmagające apoptozę: TNFR (np. cząstka FAS), zawierają one wewnątrzkomórkową „domenę
śmierci”, która aktywuje kaspazy i enzymy, prowadząc do śmierci komórki.
- istnieją też sygnały osłabiające apoptozę

2. kontrola i integracja

- istnieją dwa alternatywne szlaki:

a) bezpośrednie przekazanie bodźców śmierci przez białka adaptorowe do mechanizmu wykonawczego
b) regulacja przepuszczalności mitochondriów przez białka z rodziny BCL-2 ( hamują one apoptozę, zapobiegając
zwiększeniu przepuszczalności błony mitochondrialnej i stabilizują białka). Białka BAX i BAD przyspieszają apoptozę.

Wykonanie:

- przecinanie białek przez kaspazy (caspas ma aktywną cysteinę, białko przecina tam gdzie jest kwas asparaginowy= c
jak cysteina, aspas jak kwas asparaginowy)
-masywne tworzenie wiązao krzyżowych wywołane aktywacją transglutaminazy
- rozpad DNA pod wpływem nukleaz zależnych od Ca i Mg

Usuwanie martwych komórek

- kom. apoptotyczne i ich fragmenty mają swoiste receptory, które pozwalają na ich wykrycie i wyeliminowanie

7) Starzenie się komórki

- Są dwie teorie- wewnętrznego starzenia się komórki (proces ten zapisany jest w materiale genetycznym) i zużycia komórki

(mimo procesów naprawczych, długotrwałe skutki wpływów zewnętrznych w koocu przeważają i komórka się starzeje)

1. teoria wewnętrznego starzenia ma dwa mechanizmy:



Niekompletna replikacja koociwych odcinków chromosomów (skracanie telomerów)



Geny zegarowe

2.teoria zużycia



Polega na kumulacji błędów w DNA na skutek niewydolnych procesó naprawczych- szybkośd kumulacji tych
błędów decyduje o szybkości starzenia (jak w progerii)



Wadliwa naprawa DNA występuje u ludzi z zespołem Cockayne’a i ataksja- teleangiektazja- pacjenci z tymi
chorobami szybciej się starzeją



Uszkodzenia następują pod wpływem wolnych rodników- promieniowanie X, brak glutationu i innych
przeciwutleniaczy



Drugi mechanizm zużycia komórek polega na posttranslacyjnej modyfikacji białek- oksydacja przez wolne rodniki
lub glikozylacja nieenzymatyczna prowadząca do powstania AGE (tworzy wiązania krzyżowe w białkach), np. W
soczewce glikozylacja prowadzi do powstania zadmy starczej

2. ZAPALENIE OSTRE I PRZEWLEKLE

(w tym rozdziale koniecznie obejrzyjcie rysunki!!!)

Patologia ogólna zapaleo

Zapalenie jest reakcją obronna organizmu, której celem jest usuniecie lub zniszczenie przyczyny uszkodzenia, a także tkanek
objętych martwicą a wyniku pierwotnego uszkodzenia.

W procesie zapalenia bierze udział wiele różnych Komorek- krwi, osocza, ścian naczyo oraz komórki macierzy pozakomórkowej
otaczającej tkankę łączną
Do Komorek krążących w krwiobiegu należą granulocyty obojętnochłonne, kwasochłonne i zasadochłonne, limfocyty, monocyty
i płytki
Wśród białek osocza znajdują się czynniki krzepnięcia, kinino geny i składniki dopełniacza
Komórki ścian naczyo: komórki śródbłonka i komórki mięśni gładkich
W obrębie tkanki łącznej znajdują się makrofagi, komórki tuczne i fibroblasty.
- schemat reakcji zapalnej:
Czynnik wywołujacy→uwolnienie mediatorów chemicznych zapalenia z osocza lub tkanki lacznej→odpowiedź komorkowa/
naczyniowa. Odczyn zapalny jest wygaszany gdy czynnik uszkadzający oraz mediatory zapalenia zostaną usunięte.

ZAPALENIE OSTRE

- stosunkowo krotki czas trwania (kilka godzin do kilku dni)
- wysiek zawiera plyny i bialka osocza
- naciek z neutrofili

1. Zmiany naczyniowe



zmiany średnicy naczynia i przepływu naczyniowego zależą od siły i czasu trwania bodźca.

Po przejściowym (kilka sek) skurczu naczyo dochodzi do rozszerzenia tętniczek→miejscowy wzrost przepływu krwi i
przekrwienie łożyska naczyniowego. Jest powodem wystąpienia rumienia (erytema) i wzmożonego ucieplenia

↓

Nastepnie- wzrost przepuszczalności naczyn mikrokrazenia prowadzi do wydostawania się bogatobialkowego plynu do
przestrzeni zewnatrznaczyniowej→ zwiekszenie stężenia RBC, wzrost lepkości krwi i zwolnienie przepływu (mikro dużo
krwinek czerw. W naczyniach= stasis czyli zastój)

↓

W warunkach zastoju leukocyty (głównie neutrofile) gromadzą się na powierzchni śródbłonka= marginalizacja.
Następnie przylegają do niego i przechodzą do tk.śródmiąższowej



wzrost przepuszczalności ścian naczyo

W najwcześniejszej fazie zapalenia rozszerzenie się tętniczek i wzmożony przepływ prowadzą do wrostu ciśnienia
hydrostatycznego i przechodzenia płynu do przestrzeni zewnątrzkomórkowej (jest to przesięk). Płyn ten zawiera
niewielkie ilości białka.
Natomiast wskutek wzrostu przepuszczalności dochodzi do wysięku, który zawiera dużo białka, powodując spadek
ciśnienia osmotycznego w naczyniach, a wzrost w przestrzeni zewnątrzkomórkowej→ gromadzenie się wody i jonów w
przestrzeni pozanaczyniowej (obrzęk)
przyczyny wzrostu przepuszczalności:

-w wyniku skurczu komórek śródbłonka powstają szczeliny międzykomórkowe w ścianie żyłek. Jest to proces
odwracalny indukowany przez histaminę, bradykininę, LTE i in.

 Skurcz trwa 10-15 minut – jest to odpowiedź natychmiastowa przemijająca.
 Dotyczy tylko żyłek pozawłośniczkowych

-Rozsuwanie się komórek śródbłonka

 Biorą tu udział cytokiny (TNF i IL-1) powodując reorganizację białek cytoszkieletu → rozerwanie połączeo

międzykomórkowych → odrywanie się komórek od siebie (po 4-6 godzin od zadziałania bodźca)

 Też jest przemijająca, ale kooczy się 24h później niż to wyżej

-Bezpośrednią przyczyną uszkodzenia śródbłonka jest martwica komórek prowadząca do masywnego przecieku płynów
i białek

 Występuje przy silnych bodźcach (oparzenia, zakażenia)
 Często towarzyszy temu gromadzenie płytek i powstanie zakrzepów
 Przeciek może utrzymywad się kilka dni, aż do naprawienia uszkodzenia lub powstania zakrzepicy
 Jest to odpowiedź natychmiastowa utrwalona
 Zachodzi zarówno w żyłkach, kapilarach jak i tętniczkach
 Bezpośrednie uszkodzenie może spowodowad opóźniony (2-12 h po zadziałaniu czynnika) przewlekły wzrost

przepuszczalności który trwa wiele godzin (dni) i dotyczy żyłek oraz naczyo kapilarnych. Np. urazy termiczne o
średnim/niewielkim nasileniu , promieniowanie X lub UV

-Uszkodzenie komórek śródbłonka zależne od leukocytów

 Następstwo gromadzenia się LEU, które uwalniają toksyczne związki tlenu i enzymy proteolityczne
 W żyłkach i kapilarach płucnych

-Wzmożona transcytoza

 Odbywa się drogą pęcherzyków śródkomórkowych
 Zwiększa przepuszczalnośd żyłek (zwłaszcza pod wpływem mediatorów jak VEGF)
 Trans cytoza zachodzi przez kanały, które powstają ze zlewających się pęcherzyków

-Wyciek z nowo utworzonych naczyo

 Bo są słabo wykształcone
 Mają dużą ekspresję receptorów (np. dla VEGF)

Procesy komórkowe

Proces przechodzenia leukocytów z naczynia do tkanki można podzielid na (1) marginalizacja i toczenie się. (2) adhezja i
przechodzenie między komórkami śródbłonka i (3) migracja LEU z przestrzeni śródmiąższowej w kierunku sygnału
chemotaktycznego

funkcja

śródbłonek

leukocyt

Toczenie się (neutrofile, monocyty,
limfocyty)

P- selektyna

Białka połączone ze sjalo- Lewis X

Toczenie się (neutrofile, monocyty) GlyCam-1, CD34

L-selektyna

Toczenie się i adhezja (neutrofile,
monocyty, limfocyty T)

E-selektyna

Białka połączone ze sjalo- Lewis X

Adhezja (eozyno file, monocyty,
limfocyty)

VCAM-1

Integryna VLA-4

Adhezja, zatrzymanie i przejście
przez ścianę naczynia (neutrofile,
monocyty, limfocyty)

ICAM-1

Integryny CD11/CD18 (LFA-1, Mac-
1)

Zatrzymanie, przechodzenie przez
ścianę naczynia (neutrofile,
monocyty, limfocyty)

CD31 (PECAM-1)

1. Marginalizacja i toczenie się

 Słabe przejściowe toczenie się LEU związane jest z selekty nami (znajdują się na LEU i na śródbłonku)
 E- selektyna (na śródbłonku), P- selektyna (śródbłonek i płytki) i L-selektyna (LEU) wiążą się z oligocukrami + kwasem

sjalowym (sjalo-Lewis X na LEU), wchodzącymi w skład komórek docelowych

 W niepobudzonych komórkach śródbłonka P- selektyna występuje jedynie w wewnątrzkomórkowych ciałkach Weibel-

Palade’a. pod wpływm zadziałania np.histaminy/ trombiny, cząsteczki przedostają się na powierzchnię komórki i wiążą
z leukocytami.

 Podobnie E-selektyna, lub ICAM-1 pojawia się na komórce dopiero po zadziałaniu TNF i IL-1

2. Adhezja i przechodzenie komórek

 Zachodzi za pośrednictwem immunoglobulin śródbłonka, które łączą się z integrynami na LEU
 Śródbłonkowe cząstki adhezyjne: ICAM-1, VCAM-1
 Ekspresja tych cząstek wzbudzana jest przez IL-1 i TNF
 Integryny (przezbłonowe glikoproteiny-heterodimery łaocuchów α i β- będące też receptorami dla macierzy

pozakomórkowej). Np. dla ICAM-1 są LFA1 i Mac-1, a dla VCAM-1 jest VLA-4.

 Normalnie integryny nie mogą wiązad się z CAMami. Dopiero pod wpływem pewnych czynników (chemokiny, C5a

dopełniacza, PAF) zwiększa się ich powinowactwo do cząstek adhezyjnych i wtedy mogą się z nimi łączyd.

 LEU przechodzą przez ściany naczyo głównie w żyłkach pozawłośniczkowych (rzadziej kapilary płucne)
 W procesie przeciskania się między komórkami bierze udział płytkowo-śródbł.cząstka adhezyjna PECAM-1 (lub CD31-

immunoglobulina)

 Po przekroczeniu wiązao międzykomórkowych leukocyty miejscowo trawią błonę podstawną za pomocą kolagenaz.
 Pierwsze 6- 24 godziny przeważają neutrofile, potem 24-48 monocyty (ponieważ istnieje sekwencja ekspresji cząstek

adhezyjnych różnego typu w różnych fazach odczynu zapalnego; poza tym neutrofile żyją tylko 24-48h)

3. Chemotaksja i aktywacja

 Działanie chemotaktyczne na leukocyty mają: rozpuszczalne produkty komórek bakteryjnych, składniki dopełniacza

(zwłaszcza C5a), metabolity kwasu arachidonowego (zwłaszcza LTB4) i cytokiny (zwłaszcza hemokiny, np. IL-8)

 Cząsteczki chemotaktyczne wiążą się ze swoistymi receptorami na powierzchni komórek, powodując aktywację

fosfolipazy C zależnej od białka G.

fosfolipazaC

PIP2 →→→ DAG + IP3

↓

Wzrost stężenia Ca

↓

Powstanie kurczliwych elementów
cytoszkieletu, potrzebnych do ruchu komórki

 Leukocyty poruszają się za pomocą pseudopodiów, kotwiczących się w macierzy pozakomórkowej
 Kierunek ruchu określa gęstośd receptorów, reagujących z ligandami chemotaktycznymi
 Powstanie DAG prowadzi do de granulacji i wydzielania enzymów lizosomalnych i generację przełomu oksydacyjnego
 DAG i Ca aktywują fosfolipazę A2, która uczestniczy w przemianie kwasu arachidonowego
 Wapo moduluje liczbę cząstek adhezyjnych i ich powinowactwo do ligandów

4. Fagocytoza i de granulacja

- fagocytoza zachodzi w trzech etapach:
(1)rozpoznanie i związanie cząstki docelowej przez LEU, (2) wchłonięcie cząstki z utworzeniem wakuoli, (3) neutralizacja i
rozpad pochłoniętego materiału.

 Rozpoznanie odbywa się za pośrednictwem opsonin, np. IgG (zwłaszcza fragment Fc), składnik C3b dopełniacza, lektyny

osoczowe (wiążą one węglowodany zwane kolektynami które mają powinowactwo do grup cukrowych na powierzchni
mikroorganizmów)

 Receptory na LEU: rec dla Fc IgG, rec dla skł. Dopełniacza (CR1, CR2, CR3) oraz C1q dla kolektyn.
 Wiązanie cząstek docelowych otoczonych osponinami jest bodźcem do ich pochłaniania
 Proces zabijania mikroorganizmów zachodzi dzięki aktywnym związkom tlenu
 Następnie mikroorg. Jest trawiony przez kwaśne hydrolazy w obrębie lizosomu
 Inne związki w LEU zabijające bakterie i inne takie paskudztwa: bakteriobójcze białko zwiększające przepuszczalnośd,

lizozym, główne białko zasadowe, defensyny.

5. Zaburzenia funkcji leukocytów

-zaburzenia adhezji

 Niedobór adhezji leukocytów 1 typu (LAD-1)- nieprawidłowa synteza podj. CD18β w LFA1 i Mac-1
 LAD-2- brak sjalo- Lewis X

-zaburzenia funkcji bakteriobójczej

 Przewlekła choroba ziarniniakowi (CGD)- niedobór elementów oksydazy NADPH- nie da się wytworzyd nadtlenków

- defekty tworzenia fagolizosomu

 Zespół Chediaka- Higashiego- choroba genetyczna, w której zachodzi zaburzenie dystrybucji organelli

cytoplazmatycznych- prowadzi to do upośledzonej de granulacji lizosomów do fagosomów. Zaburzone jet też
uwalnianie ziarnistości litycznych przez Tc (ciężkie upośledzenie odporności)

6. Chemiczne mediatory zapalenia

 Mediatory mogą krążyd w osoczu (m.układowe wytwarzane przeważnie w wątrobie) lub powstawad na miejscu

(m.miejscowe)

 osoczowe- dopełniacz, kininy, czynniki krzepnięcia- krążą w postaci nieaktywnych prekursorów. Miejscowe

magazynowane są w ziarnistościach w komórce i uwalniane są w momencie aktywacji komórki (np. histamina w
kom.tucznych), lub syntetyzowane de novo pod wpływem bodźca (np. prostaglandyny)

 większośd działą przez związanie się z receptorami
 mogą pobudzad komórki docelowe do produkcji innych mediatorów o podobym działaniu (intensyfikacja zjawiska) lub

przeciwstawnym (prowadzą do hamowania reakcji)

 mogą byd swoiste i nieswoiste (zal.od komórki docelowej)
 ich funkcja podlega ścisłej regulacji- szybki rozpad (poch.kw.arachidon.), inaktywacja enzymatyczna (kininaza

deaktywuje bradykininę), eliminacja (wymiatające przeciwutleniacze) lub zahamowanie (białka hamujące dopełniacz)

a) aminy naczynioaktywne

 histamina występuje w kom tucznych, płytkach i neutrofilach
 bodźce uwalniające: urazy fizyczne, reacje immunologiczne (IgE), fragmenty C3a i C5a dopełniacza (anafilatoksyny),

białka leukocytarne, neuropeptydy (substancja P), cytokiny (IL-1 i IL-8)

 powoduje rozszerzenie tętniczek
 główny mediator wzrostu przepuszczalności naczyo (powoduje skurcz śródbłonka i rozsunięcie komórek)
 inaktywowana wkrótce po uwolnieniu przez histaminazę
 serotonina działa podobnie, występuje w płytkach i uczestniczy w procesie ich agregacji

b) neuropeptydy

 np. substancja P
 przewodzą bodźce bólowe, regulują napięcie ścian naczyo i ich przepuszczalnośd
 włókna nerwowe które je uwalniają znajdują się głównie w płucach i przewodzie pokarmowym

c) proteazy osoczowe

 czynnik Hagemana (XII)- produkowany przez wątrobę, krąży w osoczu w nieaktywnej postaci
 aktywacja po połączeniu z kolagenem, błoną podstawną lub pobudzonymi płytkami (uszkodzenie śródbłonka)
 kofaktor- kininogen ciężki (HMWK) zmienia formę nieaktywną w aktywną (XIIa)
 aktywacja układu kinin prowadzi w koocu do powstania bradykininy (z jej prekursora HMWK). Innym aktywatorem cz.

XII jest kalikreina.

 bradykinina powoduje wzrost przepuszczalności ścian naczyo, rozszerzenie naczyo i skurcz mięśniówki gładkiej oskrzeli
 podana podskórnie powoduje ból
 dezaktywowana szybko przez kininazy
 cz. XIIa w układzie krzepnięcia prowadzi do aktywacji trombiny, a w konsekwencji wytworzenia nierozpuszczalnego

skrzepu włóknika

 cz. Xa (jeden z El. Pośrednich układu krzepnięcia) powoduje wzrost przepuszczalności ścian naczyo i migrację

leukocytów

 trombina wmaga adhezję LEU do śródbłonka i wytwarza fibryno peptydy
 fibrynopeptydy zwiększają przepuszczalnośd naczyo i działają chemotaktycznie na LEU
 cz. Hagemana inicjuje proces krzepnięcia i pobudza jednocześnie fibrynolizę (żeby była równowaga)
 aktywator plazminogenu i kalikreina rozcinają plazminogen, powstaje plazmina (prozeaza, która rozcina fibrynę),

rozpuszczając skrzep.

 Produkty rozpadu fibryny powodują wzrost przepuszczalności ścian naczyo
 Plazmina zmienia C3 na C3a, przez co wpływa na rozszerzenie naczyo i wzrost ich przepuszczalności (aktywuje też

czynnik Hagemana przez co wzmaga cały proces)

 UKŁAD DOPEŁNIACZA składa się z kaskady białek osoczowych
 W ukł.immunologicznym ostatecznym efektem działania tego układu jest powstanie kompleksu atakującego błonę

(MAC)

 MAC powoduje perforowanie błon bakterii
 Składniki dopełniacza obecne są w osoczu w postaci nieaktywnej
 Najważniejszym elementem układu jest aktywacja C3 która może odbyd się na drodze klasycznej, lub alternatywnej
 Droga klasyczna polega na wiązaniu C1 przez kompleks antygen-przeciwciało (kompleks ten aktywuje C3)
 Droga alternatywna wywoływana jest przez wielocukry bakteryjne (np.endotoksyny), wielocukry złożone lub agregaty

IgA. W procesie tym bierze udział wiele białek osoczowych, np. properdyna, białka B i D

 Niezależnie od drogi aktywacji, konwertaza C3 rozcina C3 na C3a i C3b
 C3b wiąże się z konwertazą C3, tworząc konwertazę C5, która rozcina C5 z wytworzeniem C5a i aktywacją koocowych

etapów tworzenia MAC

 Powstałe czynniki biorą udział w procesach zapalnych:

-zmiany naczyniowe: C3a i C5a (anafilatoksyny) zwiększają przepuszczalnośd naczyo i powodują ich rozszerzenie za
pośrednictwem histaminy uwolnionej z komórek tucznych. C5a uczestniczy też w przemianach kwasu arachidonowego

-aktywacja, adhezja i chemotaksja leukocytów: C5a aktywuje leukocyty (wzrost powinowactwa integryn), wywołuje też
działanie chemotaktyczne dla neutrofili, monocytów, eozynofili i bazofili
-fagocytoza- C3b i C3bi są silnymi opsoninami

d) metabolity kwasu arachidonowego: prostaglandyny, leukotrieny, lipoksyny

 Pełnią funkcję „hormonów o niewielkim zasięgu”
 Działają w miejscu uwolnienia, po czym są szybko trawione enzymatycznie lub tracą aktywnośd
 Kwas arachidonowy jest składnikiem fosfolipidów błonowych
 Bodźce mechaniczne, fizyczne, cemiczne, lub mediatory zapalenia (np. C5a) aktywują fosolipazy które uwalniają ten

kwas

 Jeśli zadziała na niego cyklooksygenaza to powstaną prostaglandyny i tromboksany
 Jeśli zadziała lipooksygenaza to powstaną leukotrieny i lipoksyny
 Działanie eikozanoidów w zapaleniu:

Działanie

metabolit

Skurcz naczyo

Tromboksan A, leukotrieny C4, D4, E4

Rozszerzenie naczyo

Prostacyklina PGI2, PGE1, PGE2,PGD2,lipoksyny

Wzrost przepuszczalności

Leukotrieny C4, D4, E4

Chemotaksja i adhezja leukocytów

Leukotrien B4, lipoksyny

 Cyklooksygenaza COX-1 obecna jest w żołądku, a produkowane przez nią prostaglandyny chronią błonę śluzową przed

działąniem kwasu. Zahamowanie COX powoduje zmniejszenie reakcji zapalnej ale jednocześnie sprzyja owrzodzeniom
żołądka

e)czynnik aktywujący płytki (PAF)

 Działą za pośrednictwem receptora związanego z białkiem G
 Poza aktywacją płytek powoduje też skurcz naczyo krwionośnych i oskrzeli
 Jego działanie naczyniorozszerzające i zwiększające przepuszczalnośd jest 100- 10 000 razy silniejsze niż histaminy
 Zwiększa adhezję LEU, chemotaksję, degranulację i przełom oksydacyjny
 Stymuluje syntezę eikozanoidów i in.mediatorów

f) cytokiny

 produkowane głównie przez pobudzone limfocyty i makrofagi
 modulują aktywnośd komórkową
 należą tu: czynniki stymulujące tworzenie kolonii (CSF), czynniki wzrostu, interleukiny i chemokiny powodujące adhezję

i chemotaksję LEU

 można podzielid je na 5 klas:

1. cytokiny regulujące czynnośd limfocytów, np. IL2 (pobudza proliferację), lub TGFβ (hamuje wzrost limfocytów)
2. związane z odpornością wrodzoną (TNF i IL-1)
3. aktywujące komórki zapalne (zwłaszcza makrofagi), np. IFNγ i IL-12
4. wykazujące działanie chemotaktyczne dla różnych leukocytów
5. pobudzające krwi otworzenie, w tym pobudzające tworzenie kolonii GM-CSF i IL-3

 IL1 i TNF

 Produkowane przez makrofagi
 Ich wydzielanie stymulowane jest przez endotoksynę, kompleksy immunologiczne, toksyny, uszkodzenie

mechaniczne, różne mediatory zapalne

 Mają zdolnośd aktywacji komórek śródbłonka
 Aktywują fibroblasty powodując nasilenie ich proliferacji i wytwarzania macierzy pozakomórkowej
 Wywołują odpowiedź układową ostrej fazy, związaną z uszkodzeniem lub zakażeniem ( gorączka, sennośd, synteza

białek w wątrobie, wyniszczenie, uwolnienie do krążenia neutrofilów i ACTH)

 TNF obniża ciśnienie we wstrząsie septycznym i powoduje zmniejszenie kurczliwości serca i zwiotczenie mięsni

gładkich

 Chemokiny

 Określone hemokiny powodują rekrutację poszczególnych populacji komórkowych w miejsce zakażenia
 Mogą pobudzad komórki prekursorowe szpiku
 Mogą przyciągad i pobudzad fibroblasty i miocyty gładkie
 Utrzymują gradient chemotaktyczny w macierzy pozakomórkowej, niezbędny do ruchu komórek zapalnych
 Chemokiny CKC (np. IL-8) działają głównie na neutrofile, w odpowiedzi na IL-1 i TNF
 Chemokiny CC (np. białko chemotaktyczne monocytów- MCP-1 i białko zapalne makrofagówMIP-1α, RANTES-

czynnik chemotaktyczny dla limfocytów TCD4+ oraz monocytów, eotaksyna działająca na eozyno file

g) tlenek azotu i wolne rodniki tlenowe

 NO syntetyzowany jest z argininy, O2 i NADPH. NOS- synteza tlenku azotu katalizuje reakcję (jej aktywnośd zależna jest

od stężenia Ca)

 Funkcja NO w zapaleniu:

 Rozszerzenie naczyo
 Przeciwdziała aktywacji płytek na wszystkich etapach
 Hamuje rekrutację LEU w ogniskach zapalnych
 Działa zabójczo na mikroorganizmy w pobudzonych makrofagach

 Wolne rodniki

 Uwalniane są z neutrofilów i makrofagów po zadziałaniu czynników chemotaktycznych, kompleksów

immunologicznych lub fagocytozy

 Jon nadtlenkowy zamieniany jest na aktywne związki tlenowe
 W małych stężeniach związki te powodują zwiększoną ekspresję mediatoró zapalnych potęgując samo zapalenie
 W dużych stężeniach uszkadzają tkanki (inicjują krzepnięcie i zwiększają przepuszczalnośd naczyo uszkadzając

śródbłonek,; aktywują proteazy; inaktywują antyproteazy, trawiąc macierz pozakomórkową; bezpośrednio
uszkadzają komórki)

 Mechanizmy obronne organizmu: katalaza, dysmutaza, glutation

h) składniki lizosomów

 Proteazy kwaśne (tylko w lizosomach)
 Proteazy obojętne- elastaza, katepsyna, kolagenaza (zachowują aktywnośd w macierzy, poza lizosomom) rozcinają C3 i

C5, prowadząc do powstania bradykininy

 Mechanizmy obronne przed nadmiernym naciekiem- antyproteazy:

 α2- makroglobulina
 α1- antytrypsyna

tabelka podsumowująca ten przydługi wywód o chemokinach których mam już mega dośd!!!!

Zjawiska towarzyszące zapaleniu

Odpowiedzialne mediatory

Rozszerzenie naczyo

Prostaglandyny, NO

Wzrost przepuszczalności naczyo

Histamina, serotonina
C3a, C5a(uwalniają ww aminy biogenne)
Bradykinina
Leukotrieny C4, D4, E4
PAF

Chemotaksja i aktywacja leukocytów

C5a
Leukotrien B4
Produkty bakteryjne
Chemokiny (np. IL-8)

gorączka

IL-1, IL-6, TNF
Prostaglandyny

ból

Prostaglandyny
Bradykinina

Uszkodzenie tkanek

Enzymy lizosomalne neutrofilów i makrofagów
Metabolity tlenu
NO

6. Następstwa ostrego zapalenia



Rozejście
 Gdy zapalenie trw krótko i jest słabo nasilone
 Gdy uszkodzenie jest minimalne a tkanka jest zdolna do odtworzenia komórek
 Tkanka wraca do stanu wyjściowego pod względem histologicznym i czynnościowym
 Współdziałające siły drenażu limfatycznego i zdolności makrofagów prowadzą do ustąpienia obrzęku , usunięcia

komórek zapalnych i pochłonięcia pozostałości zniszczonych komórek.



Bliznowacenie lub włóknienie
 Gdy uszkodzenie jest bardzo rozległe lub tkanka niezdolna do regeneracji
 Masywny wysięk włóknikowy nie zostaje całkowicie wchłonięty. Ulega on organizacji z tworzeniem tkanki łącznej,

prowadząc do włóknienia

 W przypadku masywnych nacieków może dojśd do powstania ropni



Progresja do zapalenia przewlekłego

ZAPALENIE PRZEWLEKŁE

Cechy charakterystyczne:

 Naciek z komórek jednojądrowych- makrofagi, limfocyty, komórki plazmatyczne
 Niszczenie tkanek
 Naprawa z angiogenezą i włóknieniem

Zapalenie przewlekłe jest wtedy, gdy odczyn zapalny nie może się rozejśd ze względu na utrzymujący się bodziec zapalny lub z
powodu zaburzeo gojenia
Np. owrzodzenie trawienne dwunastnicy



Zapalenie przewlekłe rozwija się w przypadkach:
 Zakażeo wirusowych
 Zakażeo wywołanych przez określone mikroorganizmy- prątki krętka bladego i niektóre grzyby (wywołują odpowiedź

typu późnego- delayed hipersensivity), która może kooczyd się reakcją ziarniniakowi

 Przedłużającej się ekspozycji na związki toksyczne- cząstki krzemu prowadzące do pylicy-silicosis, przewlekle

podwyższone stężenie lipidów prowadzące do miażdżycy

 Chorób autoimmunologicznych, np. RZS, lub stwardnienie rozsiane



Mediatory zapalenia przewlekłego:

 Makrofagi

 Mogą byd rozproszone w tkance łącznej lub tworzyd skupiska (np. komórki Kupffera w wątrobie)- wtedy pełnią

rolę filtrów wychwytujących materiał cząsteczkowy i informują o tym limfocyty T i B

 T1/2 wynosi 1 dzieo
 Pod wpływem czynników chemotaktycznych monocyty opuszczają krew i zamieniają się w większe makrofagi
 Mają zdolnośd fagocytozy
 Proces aktywacji makrofaga polega na zwiększeniu jego wymiarów, wzroście enzymów lizosomalnych i aktywności

metabolicznej

 Aktywacja następuje pod wpływem IFNγ, endotoksyn bakteryjnych, różnych mediatorów zapalenia ostrego, oraz

białek macierzy (np. fibronektyny)

 Substancje uwalniane przez makrofag:

- kwaśne i obojętne proteazy
- składniki dopełniacza C1- C5
- properdyna
- czynniki krzepnięcia V i VIII
- czynnik tkankowy
- reaktywne związki tlenu
- NO
- eikozanoidy
- IL-1, TNF
- czynniki wzrostu, powodujące wzrost mm. Gładkich, fibroblastów i produkcję macierzy

 IL-4 i TNF mogą powodowad zlewanie się makrofagów prowadząc do powstania komórek olbrzymich

wielojądrowych

 Limfocyty, komórki plazmatyczne, eozynofile i komórki tuczne

 Limfocyty T i B używają tych samych cząstek adhezyjnych co makrofagi (mają też te same hemokiny powodujące

ich migrację)

 Limfocyty produkują IFNγ który pobudza makrofagi, a makrofag IL-1 i TNF które pobudzają limfocyt
 Komórki plazmatyczne to zróżnicowane limfocyty B, produkujące przeciwciała przeciw antygenom w ognisku

zapalnym

 Eozynofile- ich ziarnistości zawierają główne białko zasadowe MBP działające toksycznie na pasożyty i powodujące

lizę komórek nabłonkowych

 Komórki tuczne = strażnicy. Zaopatrzeni są w IgE przeciw niektórym antygenom. Po kontakcie z antygenem

uwalniają histaminę i eikozanoidy. Odgrywają kluczową rolę w reakcji anafilaktycznej. Wytwarzają też TNF



Zapalenie ziarniniakowe (inflammatio granulomatosa)
-zapalenie przewlekłe, charakteryzujące się skupianiem się pobudzonych makrofagów przypominających swoim wyglądem
komórki nabłonka płaskiego (komórki nabłonkowate)
- formowanie ziarniniaków nie zawsze prowadzi do eradykacji czynnika sprawczego który zazwyczaj jest bardzo oporny,
jednak może „odgrodzid” czynnik ten od reszty tkanek
- przykłady

1. Bakteryjne:

 Gruźlica
 Trąd
 Kiła
 Choroba kociego pazura

2. Pasożytnicze

 schistosomiaza

3. grzybicze

 histoplazmoza
 blastomykoza
 kryptokokoza
 kokcydioidomykoza

4. związane z metalami i pyłami

 pylica krzemowa
 pylica berylowa

5. związane z ciałem obcym

 szwy chirurgiczne, implanty piersi, protezy naczyniowe

6. idiopatyczne

 sarkoidoza

-zapalenie ziarniniakowe morfologicznie:

 Centralnie położony jest obszar martwicy (nie zawsze)
 Otoczony jest skupiskiem makrofagów nabłonkowatych, naokoło których przebiega pasmo limfocytów stale

pobudzająych makrofagi.

 Pod wpływem cytokin uwalnianych przez makrofagi, dookoła tego wszystkiego pojawiają się fibroblasty i komórki

tkanki łącznej.

 Często w obrębie ziarniniaków znajdują się komórki olbrzymie wielojądrowe, powstałe w wyniku zlania się z sobą

wielu makrofagów

Udział naczyo limfatycznych i węzłów chłonnych w procesie zapalnym
 Połączenia międzykomórkowe w naczyniach limfatycznych mają luźną formę, co umożliwia pozostanie płynu

pozakomórkowego i chłonki w równowadze

 W przypadku zapalenia, przepływ chłonki zostaje przyspieszony, co umożliwia usunięcie obrzęków, leukocytów i

fragmentów zniszczonych komórek

 W przypadku nasilonego zapalenia, naczynia chłonne mogą też transportowad mediatory zapalenia. Prowadzi to do

zapalenia naczyo chłonnych (lymphangitis) oraz węzłów chłonnych (lymphadenitis)

 Powiększanie węzłów chłonnych jest zazwyczaj związane z prolfiferacją limfocytów i makrofagów oraz przerostu fagocytów

(jest to odczynowe zapalenie ww chłonnych- lymphadenitis reactiva)

 Zazwyczaj zapora z węzłów chłonnych wystarcza do zatrzymania szerzenia się zapalenia
 Jeśli zapalenie złamie tą zaporę i bakterie dostaną się do naczyo krwionośnych to wystąpi bakteriemia
 Następną barierą obronną są komó®ki żerne wątroby, śledziony i szpiku kostnego
 W masywnych zakażeniach mikroorganizmy rozsiewają się dalej, zajmując najczęściej zastawki serca, opony mózgowo-

rdzeniowe, nerki (ropne zapalenie nerek) i stawy (septyczne zapalenie stawów)

Typy morfologiczne zapaleo ostrych i przewlekłych

1. zapalenie surowicze

 obfita, wodnista, ubogobiałkowa wydzielina (wysięk)
 pochodzi z osocza, lub międzybłonka wyściełającego otrzewną, opłucną i osierdzie
 np. Pęcherz skórny, w następstwie oparzenia lub zakażenia wirusowego

2. zapalenie włóknkowe



następstwo poważnych uszkodzeo, w których dochodzi do znacznego wzrostu przepuszczalności naczyo



barierę śródbłonka może pokonad nawet fibrynogen



histologicznie widoczne są skupiska włóknika, stanowiące kwasochłonną sied nitek



zlep ten może ulec organizacji z całkowitym powrotem pierwotnej struktury lub może powtad blizna

3. zapalenie ropne



towarzyszy mu powstanie ropy (pus), składającej się z neutrofilów, obumarłych komórek i płynu obrzękowego



szczególnie ropotwórcze są gronkowce



ropieo jest ograniczonym skupiskiem wysięku ropnego, powstającym w wyniku rosiewu drobnoustrojów do
głębokich warstw tkankowych lub nadkażenia obszarów martwiczych



ropnie składają się z centralnej martwicy, otoczonej pasmem neutrofilów. Obecne są też poszerzone naczynia i
proliferujące fibroblasty



z czasem ropieo może zostad zastąpiony tkanką łączną

4. Owrzodzenie



Zapalenie prowadzące do przerwania ciągłości nabłonka



Może byd następstwem urazowego lub toksycznego uszkodzenia nabłonka



W wartswie podnabłonkowej zazwyczaj toczy się już proces zapalny



Np. Owrzodzenie trawienne żołądka i dwunastnicy



Początkowo naciek z neutrofilów i poszerzone naczynia



W zmianach przewlekłych komórki zapalenia przewlekłego

Ogólnoustrojowe następstwa zapaleo



Może byd reakcja ostrej fazy- czyli objawy ostrego zakażenia wirusowego- gorączka, sennośd, złe samopoczucie, brak
łaknienia, przyspieszony rozpad białek mięśni, spadek ciśnienia tętniczego, synteza białek wątrobowych- dopełniacz itp.
I przesunięcia w puli leukocytów krążących



Najważniejsze mediatory ostrej fazy: IL-1, IL-6 i TNF- cytokiny uwalniane kaskadowo przez limfocyty i in. W odpowiedzi
na jakiś bodziec uszkadzający.



TNF pobudza IL1 która pobudza IL6



Leukocytoza- liczba LEU wzrasta do 15- 20 tys/µl. Moze osiągad wartośd 40 – 100 tys (odczyn białaczkowy)



W leukocytozie występuje przesunięcie w lewo- dużo młodych neutrofilów. Leukocyty wzrastają po TNF, IL1 i CSF



Bakterie powodują neutrofilię



Pasożyty powodują eozynofilię



Mononukleoza, świnka, różyczka powodują limfocytozę. Jednak w większości chorób wirusowych limfocyty spadają



Leukopenia występuje w nowotworach

3. ODROST I NAPRAWA

1. Odrost = odnowa (regeneratio)

To powszechna cecha organizmów żywych do odtwarzania komórek bądź tkanek. W odroście następuje zupełny powrót do
stanu poprzedniego pod względem anatomicznym i czynnościowym. Wiąże się ściśle z rozmnażaniem komórek i ich
różnicowaniem.



Komórki międzymitotyczne (labilne)-komórki które zachowują zdolnośd podziału i dzielą się w ciągu całego życia.

■

komórki szpiku kostnego

■

komórki nabłonka powierzchniowego naskórka

■

komórki nabłonka jamy ustnej, pochwy, szyjki macicy

■

komórki nabłonkowe wyścielające przewody gruczołów wydzielania zewnętrznego

■

komórki jednowarstwowe walcowate pp, macicy ,jajowodu

■

komórki przejściowe dróg moczowych

■

spermatogonie



Komórki pomitotyczne odwracalne (stabilne)- utraciły zdolnośd podziałową ale przy znacznych uszkodzeniach mogą ją

odzyskad)

■

komórki śródmiąższu większości tkanek gruczołowych (wątroba, nerki ,trzustka)

■

komórki śródbłonka

■

fibroblasty

■

komórki mezenchymalne tkanki łącznej i mięśni gładkich



Komórki pomitotyczne nieodwracalne (ostatecznie zróżnicowane)- nie dzielą się w okresie po urodzeniu

■

większośd neuronów

■

komórki mięśnia sercowego

2. Naprawa ( reperatio )

Występuje gdy zniszczona została tkanka o małej zdolności odnowy, pozbawiona jej zupełnie lub uszkodzenie było zbyt duże.
W tym wypadku ubytek wypełnia tkanka łączna obfitująca w siec naczyo włosowatych → ziarnina (granulatio).
Proces ten ma 4 zasadnicze etapy:



tworzenie nowych naczyo krwionośnych (angiogeneza)



migracja i proliferacja fibroblastów



okładanie się macierzy pozakomórkowej



dojrzewanie i reorganizacja tkanki włóknistej (remodeling)

Naprawa zaczyna się w ciągu 24 h od wystąpienia urazu pod napływem fibroblastów oraz pobudzeniem proliferacji
fibroblastów i komórek śródbłonka. Po 3-5 dni pojawia się wyspecjalizowana tkanka typowa dla procesu gojenia, zwana
ziarniną. Ziarnina gromadzi coraz więcej macierzy łącznotkankowych , co może prowadzid ostatecznie do nasilonego
zwłóknienia (bliznowacenie), które z czasem może ulegad przebudowie.

Angiogeneza

Naczynia krwionośne powstają w toku dwóch procesów: waskulogenezy, podczas której pierwotna siec naczyniowa
powstaje z angioblastów w czasie rozwoju zarodkowego lub neowaskularyzacji w której istniejące naczynia krwionośne
wysyłają pączki włosowate dające początek nowym naczyniom.

Na angiogenezę wpływa wiele czynników z których najważniejsze to:



zasadowy czynnik wzrostu fibroblastów (bFGF)



naczyniowy czynnik wzrostu (VEGF)

Włóknienie (powstawanie blizny)

Odbywa się na osnowie z nowo powstałych naczyo krwionośnych i luźnej macierzy pozakomórkowej wytworzonej we
wczesnych fazach naprawy uszkodzonych tkanek. Proces włóknienia zachodzi w dwóch etapach:



napływ i proliferacja fibroblastów



odkładanie macierzy zewnątrzkomórkowej

Największą role w rekrutacji fibroblastów odgrywają czynniki wzrostowe wydzielane przez komórki zapalenia.
Podczas gojenia zmniejsza się liczba proliferujących fibroblastów i nowych naczyo krwionośnych. Fibroblasty rozpoczynają
aktywnośd nastawioną na syntezę, zwiększa się też okładanie macierzy pozakomórkowej.
Ziarnina przekształca się ostatecznie w bliznę zbudowaną najczęściej z nieaktywnych wrzecionowato fibroblastów, gęsto
upakowanego kolagenu, fragmentów tkanki sprężystej. Podczas dojrzewania blizny zanikanie naczyo krwionośnych
powoduje przemianę dobrze unaczynionej ziarniny w bladą, niemal pozbawioną naczyo bliznę.

Przebudowa (remodeling) blizny

Przekształcenie ziarniny w bliznę wiąże się ze zmianą składu macierzy pozakomórkowej; nawet po jej powstaniu i odłożeniu
macierz pozakomórkowa blizny jest modyfikowana i przebudowywana. Każdy z tych etapów jest wypadkową syntezy i
degradacji macierzy pozakomórkowej.(metaloproteineazy – główne enzymy biorące udział w degradacji kolagenu koniecznej
do remodelingu)

3. Gojenie się ran



pobudzenie ostrej reakcji zapalnej przez powstałe uszkodzenie



regeneracja komórek podścieliska



migracja i proliferacja komórek podścieliska oraz tkanki łącznej



synteza białek macierzy pozakomórkowej



remodeling składowych podścieliska w celu odtworzenia funkcji tkanki



remodeling tkanki łącznej w celu wzmocnienia blizny

Gojenie przez rychłozrost
np. gojenie czystej, niezakażonej rany operacyjnej zaopatrzonej szwem (nacięcie powoduje jedynie przerwanie ciągłości
błony podstawnej naskórka i śmierd stosunkowo niewielkiej ilości kom. naskórka i tk. Łącznej; wynikiem tego jest przewaga
regeneracji naskórka nad procesami włóknienia)

Gojenie przez ziarniowanie
występuje gdy nastąpi masywna utrata komórek lub tkanek (zawał, owrzodzenie zapalne, rozległa rana itp.) regeneracja
komórek śródmiąższu nie wystarcza do przywrócenia pierwotnej architektury.

4. Patologiczne aspekty wpływające na gojenie się ran



zakażenie - najważniejszy czynnik wpływający na opóźnienie gojenia się rany



niedożywienie (niedobór białek, niedobór wit. C)



podawanie glikokortykosteroidów – działają hamująco na włóknienie



obecnośd ciał obcych w ranie



czynniki mechaniczne – ucisk, skręcenie brzegów rany



zła perfuzja spowodowana np. miażdżycą naczyo



umiejscowienie uszkodzenia- procesy zapalne np. W jamie opłucnowej czy otrzewnowej wywołują nasilony odczyn
wysiękowy wymagający najpierw tzw. Resorpcji

Bliznowce (kleoidy) – rozległe wyniosłe blizny powstałe w wyniku odkładania się zbyt dużych ilości kolagenu ( skłonnośd
rodzinna, częściej w populacji czarnoskórej)
„dzikie mięso”=wybujała ziarnina – nadmiar ziarniny wystający ponad poziom otaczającej skóry

4. ZABURZENIA HEMODYNAMICZNE, ZAKRZEPICA, WSTRZĄS

I.Obrzek-zwiekszenie ilości płynu w przestrzeniach śródmiąższowych. W zależności od lokalizacii wyróżniamy m. In.:

*hydrotorax -płyn w jamie opłucnowej

*hydropericardium _płyn w osierdziu

*hydroperitoneum- wodobrzusze

*anasarca - nasilony, uogólniony obrzęk z masywnym zajęciem tk. Podskórnej Przyczyny:

zaburzenie ciśnienia hydrostatycznego i osmotycznego działającego na krew.

Płyn obrzękowy w zaburzeniach hydrodynamicznych jest zwykle przesiekiem (ubogo białkowy), a obrzęk zapalny jest zwykle wysiękiem
(bogato białkowy).

Przyczyny obrzęków:

- „rozszczelnienie" ścian naczyo włosowatych w wyniku działania histaminy i innych mediatorów zapalnych, kompleksów antygen -
przeciwciało

- podniesienie ciśnienia hydrostatycznego we włośniczkach po stronie żylnej ->utrudnienie odpływu krwi zylnej ( zakrzep, żylaki , niewydolnośd
serca)

- spadek ciśnienia osmotycznego koloidów osocza (białko < 4% bądż albuminy <2,5%):

•

głodzenie

•

zesół nerczycowy

•

marskośd wątroby

•

enteropatia jelitowa (utrata białka przez jelito)

zwiększenia zatrzymania sodu:

•

nadmierne sporzycie sodu

•

niewydolnośd nerek (przewlekłe)

•

kłębkowe ostre zapalenie nerek

•

marskośd wątroby ->zmniejszona degradacja aldosteronu

•

gruczolak kory nadnerczy

•

niewydolnośd serca (nadmiar aldosteronu w wyniku zmniejszonego przesącznia kłębuszkowego)

utrudnony odpływ chłonki

•

ma zwykle charakter ograniczony

•

przyczyną mogą byd: stan zapalny , nowotwór, zakażenie pasożytem(filarioza) ->włóknienie naczyo

Obrzęk Quinickkiego- napadowy obrzęk błony śluzowej krtani, skóry i jelita spowodowany niedoborem inhibitora globulinowego czynnika
przepuszczalności.

II.Przekrwienie i zastói - miejscowe zwiększenie obietości krwi w danei tkance.

Przekrwienie jest procesem czynnym wywoływanym zwiększonym przepływem krwi spowodowanym poszerzeniem tętniczek.

Zastój jest procesem biernym wywoływanym przez upośledzony odpływ żylny; jest ściśle związany z powstawaniem obrzęku i często
występują łącznie.

III Krwotoki
-

wynaczynienie krwi spowodowane przerwaniem ciągłości ściany naczyo

-wybroczyny (petechiae) - jeden do dwóch milimetrów krwotoki do skóry/błony śluzowej/błony surowiczej.- plamica (purpura) nieco większe
(3 - 5 mm) ogniska wybroczyn - wylewy krwawe (ecchymoses) 1 - 2 cm krwotoki podskórne (sioce)

hemotorax - krew w jamie opłucnowej -

hemopericardium - krew w osierdziu

- hemoperitoneum - krew w otrzewnej

- hemoarthrosis - krew w jamie stawowej

Następstwa krwotoków zależne są od lokalizacji oraz masywności.

Zakrzepica

Skrzep (coagulum, cruor sanguinis) - powstaje za życia poza naczyniem a w układzie naczyniowym po śmierci.

•

Może byd czerwony żółty lub biały ( w zależności od liczby erytrocytów)

•

Jest gładki i lśniący

•

Leży luźno w świetle naczynia, nie przywiera do ściany z wyjątkiem serca Zakrzep

= skrzeplina (thrombus)

- powstaje za życia w świetle układy naczyniowego

- szaroróżowy kruchy

- wszystkie charakteryzują się obszarem przyczepiania do ściany serca lub naczynia

- zaczynają się tworzyd w miejscu uszkodzenia śródbłonka lub turbulentnego przepływu (rozwidlenie naczyo)

- zakrzepy tętnicze narastają wstecznie od miejsca przyczepu a żylne zgodnie z kierunkiem przepływu krwi

- linie Zahna (występują wyłącznie w zakrzepach znajdujących się w obrębie płynącej krwi)

- makro i mikorprążkowanie składające się z bladych warstw płytek i włóknika oraz ciemniejszych z erytrocytów

- zakrzepy tętnicze, sercowe zwykle połączone są ze ścianą danej struktury - zatory przyścienne

- zatory tętnicze: t. wieocowe, mózgowe, udowe

- zakrzepica żylna (plebothrombosis) - prawie niezmiennie zamyka światło naczynia, zawiera dużo erytrocytów, 90% wywodzi się z żył
głębokich kooczyn dolnych

Do powstania zakrzepu przyczyniają się 3 główne czynniki (Triada Virchowa) : uszkodzenie śródbłonka, zastój bądź turbulencje przepływu i
nadkrzepliwośd.

Zespół Trausseau lub wędrujące zakrzepowe zapalenie żył (thrombopebitis migrans) - epizody zakrzepowo zatorowe u pacjentów z rozsianą
chorobą nowotworową -> uwalnianie przez komórki nowotworowe substancji prokogualacyjnych

DIC - rozsiane wykrzepianie wewnątrz naczyniowe.

-nagłe pojawienie się zakrzepów w mikrokrążeniu wiążące się z szybki zużywaniem płytek krwi i białek związanych z procesem

krzepnięcia

-może dochodzid do aktywacji mechanizmów fibrynolizy i zaburzenia początkowo mające charakter zakrzepicy mogą przekształcid się

w poważną skazę krwotoczną.

-DIC nie jest schorzeniem pierwotnym lecz powikłaniem każdego stany związanego z rozsianą aktywacją Trąbiny.

HIT - zespół zwiększonej aktywacji płytek będących działaniem niepożądanym/powikłaniem związany z podaniem heparyny niedrobno

cząsteczkowej.

Zatorowośd (embolia)

- to nie związana ze ścianą naczynia stała, ciekła lub gazowa masa wewnątrznaczyniowa przemieszczana z prądem krwi do miejsc odległych od
miejsca powstania. 99% wszystkich zatorów to oderwane fragmenty zakrzepów. Reszta to krople tłuszczu, pęcherzyki powietrza, fragmenty
blaszek miażdżycowych, fragmenty guzów nowotworowych, fragmenty szpiku kostnego.

- zator typowy czyli prosty -> wędruje zgodnie z biegiem prądu krwi lub limfy. Materiał zatorowy z układu żylnego wędruje do płuc, natomiast
żył płucnych lub lewej połowy serca do aorty i na obwód aż zatka jakąś gałązkę tętnicy dużego krwioobiegu.

- zator wsteczny - zator wędrujący pod prąd krwi lub limfy - gdy czop jest duży a prąd krwi zwolniony.

- zator skrzyżowany - gdy zator przedostaje się przez ubytek w przegrodzie między przedsionkowej, międzykomorowej lub w istniejącym
połączeniu między tętnicą płucną a aortą.

- zator jeździec - zator zatrzymujący się na rozwidleniu pnia płucnego.

większośd zatorów płucnych (60%-80%) jest niemych klinicznie z czasem ulegają organizacji i zostają włączone w obręb ściany naczynia -

liczne zatory mogą z czasem spowodowad rozwój nadciśnienia płucnego.

Zatory tłuszczowe (embolia adiposa)

po złamaniach kości długich

10% ma objawy kliniczne : niewydolnośc oddechowa, objawy neurologiczne, trąbocytopenia Zatory

powietrzne

- więcej niż 100 ml powietrza

- choroba dekompresyjna

choroba kesonowa (przewlekła postad choroby dekompresyjnej) - pęcherzyki gazy utrzymujące

utrzymujące

się w obrębie kości prowadzą do licznych zmian niedokrwiennych.

Zatory płynem owodniowym przyczyną jest przedostanie się płynu owodniowego do krążenia matki poprzez przerwane błony płodowe i
uszkodzone żyły maciczne. W mikrokrązeniu płucnym znajdują się nabłonki skóry płody, meszek, tłuszcz z mazi płodowej, śluz.

choroba rozpoczyna się ciężką dusznością, sinicą, wstrząsem hipotensyjnym, drgawkami, śpiączką. Jeśli pacjentka przeżyje pierwszy

kryzys rozwija się obrzęk płucu, a u połowy chorych także DIK.

Zawał (infakrtus)

- to obszar martwicy niedokrwiennej wywałanej zamknięciem tętnicy unaczyniającej lub żyły odprowadzającej

- 99% jest wynikiem epizodów zakrzepowych lub zatorowych, ale sporadycznie może wystąpid w wyniku: miejscowego obkurczenia naczynia,
ucisku naczynia z zewnątrz (nowotwór) bądź skrętu naczyo.

- zawał czerwony występuje :

- gdy nastąpi zaburzenie odpływu żylnego (skręt jajnika)

- w tkance umożliwiającej gromadzenie się krwi (płuco)

- w tkance o podwójnym unaczynieniu krwi (płuco, jelito cienkie)

- w tkance wcześniej objętej zastojem z powodu upośledzonego odpływu żylnego

- w przypadkach przywrócenia przepływu obszarze uprzedniego niedokrwienia i martwicy

zawał blady

- w przypadku zamknięcia tętnicy

- w narządach litych (serce, śledziona, nerki)

Dominującym zjawiskiem w zawale jest niedokrwienna martwica skrzepowa (wyjątkiem jest mózg -> martwica rozpływna)

-zawał septyczny - występuje gdy dochodzi do zatorów fragmentami wegetacji bakteryjnych z zastawki lub gdy drobnoustroje osiedlają się w
obszarze martwiczo zmienionej tkanki. Zawał przekształca się w ropieo.

Czynniki wpływające na rozwój zawału:

•

Rodzaj unaczunia:

o Podwójne -> płuco, wątroba o

Pojedyncz -> nerka, śledziona

•

Szybkośd zamykania naczynia - powolne zamykanie pozwala wytworzyd krążenie oboczne

•

Podatnośd na niedotlenienie, obumieranie następuje po: o

Neurony 3-4 min.

o Serce 20-30 min.

o Fibroblasty w miocardium po wielu godzinach.

•

Zawartośd tlenu we krwi

VII

Wstrząs

Stan uogólnionego krytycznego upośledzenia perfuzji tkanek spowodowany zmniejszeniem rzutu serca lub objętości krwi krążącej -
niedociśnienie, upośledzenie perfuzji, niedotlenienie komórek

Wstrząs kardiogenny - powstaje w wyniku niewydolności serca (rozległy zawał, zaburzenia rytmu, tamponada, zatorowośd płucna)

Wstrząs hipowolemiczny - następuje w skutek utraty krwi lub osocza.

Wstrząs septyczny - spowodowany uogólniony zakażeniem drobnoustrojami najczęściej Gram - , produkującymi endotoksyny.

Lipo sacharydy ściany bakterii (LPS) -> wiązanie z receptorem CD14 na monocytach makrofagach

i neutrofilach -

> produkcja IL1, TNF -> IL6 i IL8 ->

•

Układowe rozszerzanie naczyo

•

Zmniejszenie kurczliwości serca

•

Rozsiane uszkodzenie śródbłonka

•

DIC

Superantygeny - białka bakteryjne wywołujące zespół objawów przypominających wstrząs septyczny (np. toksyna wstrząsu
toksycznego 1 odpowiedzialna za zespół wstrząsu toksycznego) - aktywują limfocyty T, indukują kaskady cytokin.

Wstrząs neurogenny - np. w urazach rdzenia kręgowego

Wstrząs anafilaktyczny wywołana uogólnioną reakcją nadwrażliwości z udziałem immunoglobuliny E Fazy

wstrząsu:

-niepostępująca -> aktywacja mechanizmów wyrównawczych

postępująca -> hipopersfuzja, wzrastające zaburzenia metaboliczne -

nieodwracalna

Niewydolnośd wielonarządowa w wyniku wstrząsu:

- encefalopatia niedokrwienna mózgu

- martwica skrzepowa, krwawienie podnasierdziowe w sercu

- masywne uszkodzenie niedokrwienne kanalików nerek

- płuco wstrząsowe

- nadnercza -> zmniejszenie ilości tłuszczów w komórkach korowych -> są zużywane do syntezy Sterodiów

- enteropatia krwotoczna

- stłuszczenie wątroby, martwica centralna zrazika

Objawy:

•

Niedociśnienie

•

Szybkie tętno

•

Szybki oddech

•

Lepka zimna skóra (we wstrząsie septycznym skóra może byd ciepła i zaczerwieniona)

80% pacjentów ze wstrząsem hipowolemicznym przy prawidłowym leczeniu przeżywa. Natomiast we wstrząsie septycznym i kardiogennym
śmiertelnośd sięga 75%.

5. UKŁAD ODPORNOŚCIOWY

Limfocyty T
-wywodzą się z grasicy, stanowią 70 procent limfocytów krążących we krwi
-są niezbędne do wywołania odpowiedzi komórkowej i zależnej od lim B odp humoralnej
-każdy lim poprzez swoisty receptor TCR rozpoznaje swoisty fragment przetworzonego peptydu(antygenu).Rearanżacja genów TCR daje
możliwośd rozpoznawania miliardów peptydów
Wykazanie rearanżacji genów TCR metodami biologii molekularnej umożliwia klasyfikacje rozrostów nowotworowych tkanek limfatycznych z
odróżnieniem poliklonalego od oligoklonalego rozrostu
-częśd zmienna łączy się z peptydem, częśd stała z cząsteczkami kostymulującymi. W błonach śluzowych lim mają łaocuch gama i delta ,który
rozpoznaję części niwebiałkowe-bakteryjne.

-lim wykazują ekspresje cząsteczek CD4które łączą się z fragmentami na MHCII CD8- MHC I Do aktywacji
lim potrzebne są 2 sygnały:
1-połączenie TCRz MHC II( CD 4, 8- koreceptory- wzmagające sygnał) 2- intereakcją
CD 28 na lim z cząteczkami kostymulującymi na APC- sygnał ten jest niezbędny.W
przypadku jego braku dochodzi do anergii bądź apoptozy lim T
-u zdrowej os. Współczynnik CD4\CD8=2

Subpopulacje lim T
a)lim T CD4 kom. pomocnicze wydzielające cytokiny
Th 1-cytokiny aktywujące makrofagi, NK- odpowiedź bezpośrednia Th 2- wydzielają cytokiny antyagonizujące efekt cytokin wydzielanych przez
Th1 i pobudzają niektóre części odp humoralnej- synteza IgG

b)lim T CD8 poza wydzielaniem cytokin mogą bezpośrednio zabijad zakażone wirusami kom i kom nowotworowe. LIM T

ROZPOZNAJĄ TYLKO TE ANTYGENY KTÓRE SĄ ZAPREZENTOWANE PRZEZ MHCIIII Limfocyty b

-wywodzą się ze szpiku i stanowią 20 procent lim krwi. Występują także w narządach limfatycznych i p.pok.Po stymulacji przekształcają się w
kom plazmatyczne produkujące Ig IgA-nadmiar w błonach śluzowych IgE-zakażenia pasożytnicze odp alergiczna.
-lim rozpoznają antygeny przez monomeryczne powieszchniowe IgM- rec BCR
również ulegające rearanżacji.(możliwośd odróżnienia mono odpoliklonalnego rozrostu przez np.PCR
-CD 40 ?niezbędne do dojrzewania limB i wydzielania IgA, G, E łączy się z CD 154- na aktywowanych lim T niedobór prowadzi
do zab odporności-objawia się wzrostem stężenia IgM
-CD 21cząteczka również kostymulująca lim B- jest rec dla wirusa EBV

MAKROFAGI-wykazują ekspresję MHCII ?zasadnicza rola w prezentacji antygenów lim T CD3
-produkują cytokiny-są efektorami
-fagocytują

KOM DENDRYTYCZNE
a)splatające się- wykazują zdolnośd fagocytozy, wysoką ekspresję MHCII i cząsteczek kostymulująch
-występują w tk limfatycznych i innych narządach- serce, płuca..
-są najsilniejszymi spośród APC
-w skorze nazywają się kom Langerhansa.
b)kom dendrytyczne grudek- są w ośrodkach rozmnażania węzłów chlonnych, śledziony. Mają receptory dla Fc IgG ?wychwytują antygeny
związane z Ig

KOM NK
-stanowia 15 procent lim krwi-są zdolne do bezpośredniej lizy kom nowotworowych, zakażonych wirusami, niektórych kom prawidłowych
-należa do ukl odpornościowego wrodzonego
-wykazują ekspresję 2 typów rec:
1-właściowści aktywacyjne i rozpoznające antygen
2-KIR(killer inhibitor receptor)hamują cytolizę zależną od NK poprzez rozpoznywanie wlasnych MHC I. Przy zakażeniu wirusem zmniejsza się
liczna MHCI ?następuje przerwanie sygnałów hamujących-KIR ?liza kom docelowej.
-rozpoznaje się je przez 2 cząsteczki powieszchniowe- CD 16 ?rec powieszchniowy dla IgG ?odp za cytotoksycznośd kom zależną od
przeciwciałADCC. Druga cząsteczka powieszchniowa to CD56

CZĄSTECZKI ZGODNOŚCI TKANOWEJ
1. Resrykcja MHC- lim T ?rozpoznaja tylko te antygeny które są zaprezentowane przez MHCIIIII 2.MHC
prezentują więc antygeny lim T
3.Przez sprzężenie z KIR zapobiegają lizie prawidłowych kom-kodowane są przez geny na chromosomie 6 określane jako HLA i zgrupowanew 3
kategoriach: a)MHC I kodowane przez
HLA A,B,C zawierające niepolimorficzna mikroglobulinę na chromosomie 15.
Wiążą się z peptydami pochodzącymi z wnetrza kom-wirusowymi, niektóre bakterie. Obecne na prawie wszystkich kom jądrzastych.
b)MHC II -geny HLA DQ, DR, DP. Ekspresja na wszystkich kom APC(monocyty, makrofagii, kom denrytyczne) i na lim B. Po stymulacji INF alfa
także na kom śródblonkowych naczyo, fibroblastach kom cewek nerkowych. Wiążą się z peptydami białek produkowanymi
zewnatrzkomórkowo.
c)klasa 3- kilka skladnikólw dopełniacza +TNF.Nie działaja jak antygeny zgodności tkankowej (transplantacyjnie)

Różnorodnośd ekspresji MHC pozwala na prezentowanie szerokiej gamy antygenów i jest powodem odrzucenia przeszczepów. Choroby
związane z HLA:
HLA B 27- związane ze zesztywniejącym zapaleniem stawów kręgosłupa ale tez innych stawów. Wodzone
błędy metaboliczne zależne od niedoborów hydroksylazy 21 Choroby autoimunologiczne związane z DR

Prawdopodobnie w chorobach na tle autoimunologicznym większe znaczenie odgrywa MHC II CYTOKINY

Wydzielane są przez lim i kom APC -działaja przez
związanie się ze swoistym rec
- działają autoktynnie
- parakrynnie
- endokrynnie
-mogą działad we wzmacniających się sekwencjach te same mogą byd wydzielane przez różne kom

-działają plejotropowo
-wiele cytokin może mied podobny efekt
-mogą działad antagonistycznie
Podstawowe gr:
-związane z odpornościa wrodzonąIL 1,4 ,TNF, INF typu 1, -wydzielane przez makrofagi -regulujące
wzrost, aktywacje i różnicowanie lim: IL 2, 4 ,5, 12, 14.TNF -pobudzające kom zapalne> INF gama,
TNF,TNF beta (limfotoksyna)-wydzielane gł przez lim T
-chemokiny- wydzielane gl przez lim T ?białko wabiące monocyty MPC i bialko zapalne monocytów MPI 1 alfa -
pobudzające chematopoeze przez kom zrębowe szpiku i lim np. GM-CSF

Choroby związane z nadprodukcją cytokin
Superantygen-bialko drobnoustrojow , które łączą się z MHC w innym miejscu niż szczelina wiązania peptydu ?są czynnościowo aktywatorami
poliklonalnymi lim T.Co prowadzi do patologii zaleznej od cytokin. Np. przemijający wstrząs wywołany lipolisacharydamii bakterii G-. Są
klasyfikowane według toksyn gronkowcowych.

MECHANIZM USZKODZENIA ODPOWIEDZI IMUNOLOGICZNEJ(REAKCJE NADWRAŻLIWOŚCI)
NADWRAŻLIWOŚD TYPU 1:
Jest szybką odpowiedzią tkanek spowodowaną intereakcją alergenu z IgE uprzednio związanymi z kom tucznymi i bazofilami u uczulonej
osoby.
Alergen indukuje lim T CD4 ?odgrywające zasadniczą rolę w patogenezie ?wydziela
cytokiny stymulujące lim B do produkcji IgE IL 4,5
IgE łączy się z rec Fc na kom tucznych i bazofilach. Powtórna ekspozycja na alergen powoduje krzyżowe wiązanie połączonych z błoną
komórkową IgE i wywołuje kaskade reakcji prowadzących do :
1.uwalniania mediatorów pierwotych- histamina ?najważniejszy , powoduje wzrost przepuszczalności naczyo , skurcz oskrzeli -adenozyna-n

skurcz oskrzeli, hamuje agregację plytek -chemokiny

-heparyna i obojętne proteazy ?powstanie kinin i uwolnienie skladników dopłniacza

2.synteza nowych mediatorów-wtónych
a)miediatory lipidowe przez aktywację lipazy ,powstanie kw. achidonowego
-leukotrienu C4 ,D 4 ?najsilniejsze czynniki naczynioruchowe i skurczowe ?tys razy silniejsze od histaminy
Leukotrien B4- chemokina dla neutrofilów eozynofilów ,monocytów
-prostaglandyna D2 skurcz oskrzeli, wzrost wydzielania śluzu
-PAF- czynnik pobudzający płytki , agregacje ,wydzielanie histaminy, skurcz oskrzeli
Objawy kliniczne: miejscowe lub uogólnione w zależności od podania alergenu.
Pozajelitowe podanie ?uogólniona anafilaksja .Swędzenie, pokrzywka,trudności w polykaniu .Gdy dochodzi włączenia skurczu mięśniówki
gładkiej p. pok- nudności, wymioty, biegunki. Bez pomocy może dojśd do wstrząsu. Miejscowe zetknięcie z alergenem- zmiany w obrębie
p.pok, ukl oddechowego. Faza późna reakcji zapalnej odgrywa rolę przed zakażeniami pasożytniczymi.

NADWRAŻLIWOŚD TYPU II
IgG,M wiążę się z antygenem na powieszchni kom ?dochodzi do fagocytozy kom docelowej lizy przez dopełniacz albo przez zależną od
przeciwciał cytotoksycznośd komórki.
Ig mogą wiązad się z niepoddającymi się fagocytozie uszkodzenie wówczas wywołane jest przez enzymy lizosomalne lub toksyczne metabolity
? zesp GOODPASTUEREA -reakcje poprzetoczeniowe nieprawidłowej krwi -obrzęk płodu-niezgodnośd Rh

-autoimunologiczna niedokrwistośd hemolityczna ,agranulocytoza, -
malopłytkowośd u os produkujących Ig przeciw własnym krwinkom -reakcje
przeciw jakiemuś lekowi
-PĘCHERZYCA ZWYKŁA-Ig przeciw białkom desmosomalnym

Cytotoksycznośd kom zależna od przeciwciał ADCC- zaibijanie przez kom które mają rec dla Fc IgG. Oplaszczony antygen ulega lizie bez
fagocytozy przez wiązanie dopełniacza. Kom efektorowymi są nęutrofile, eozynofile, makrofagii, kom NK .Czasami może dojśd do zaburzenia
czynności kom a nie uszkodzenia.
MIASTENIA GRAVIS-Ig przeciw acetylocholinowym rec w plytce motorycznej synapsy nerwowo-mięśniowej CHOROBA
GRAVSA_- Ig przeciw rec TSH

NADWRAŻLIWOŚD III-kompleksy imunollogiczne.
Powstanie kompleksów imunologicznych antygen-przeciwciało ?odkladanie się ich w tk. ?wielomiejscowe reakcje zapalne. Eliminacja zależy
odwielkośdi-bardzo duże kom są szybko problem stanowia średnie i małe. Gdy jest duży nadmiar antygenu kompleksy usuwane są wolniej .
Preferowanymi miejscami oldkładania się kompeksow są nerki(mają czynnośd filtracyjną) serce, skóra , bł. surowicze, małe naczynia.
Kluczową rolę stanowi aktywacja dopełniacza przez kompleksy-uwalnianie biologicznie czynnych fragmentów
(C3a,C5a.)zwiększających przepuszczalnośd, która umożliwia przedostanie się kompeksow do tkanek. Poza tymwydzielane są prostaglandyny,
enzymy lizosomalne zdolne do trawienia błony podstawnej , elastyny, chrząstki,kolagenu. Uszkodzenia mogą byd wywolane tylko przez IgG,M i
A na drodze alternatywnej.

Morfologia-uszkodzenia zdominowane przez zmartwiające zapalenie naczyo ,mikroskrzeplinę , martwice z niedokrwienia. Zmieniona ściana
przyjmuje obraz zamazany ,kwasochlonny spowodowany złogami białek-MARTWICA WŁÓKNIKOWA. Przystałej ekspozycji antygenu
rozwijający się choroba przewlekla ?TOCZEO RUMIENIOWATY UKŁADOWY SLE
GUZKOWE ZAPALENIE TĘTNIC
BLONIATE ZAPALENIE TĘTNIC KŁĘBUSZKÓW NERKOWYCH I inne
zapalenia naczyo./

Miejscowa choroba kom imunologicznych-odczyn ARHUSA-miejscowa martwica. Wstrzykuje się podskórnie uprzednio uczulonemu zwierzęciu
antygenem. Z powodu istnienia już Ig komórki pojawiają się w momencie wnikania antygenu w tk podskórnej wywołują reakcję zapalną w
ciągu kilku godz, która zanika do 10 godz.

NADWRAŻLIWOŚC TYPU I V zdominowana udzialem komórek.
Uczulone lim T uwalniają cytokiny wywolując cytotoksycznośd zależna od lim TIIIIIIIIIIIIIIII KONTAKTOWA
NADWRAŻLIWOŚD SKÓRNA PRÓBA TUBERKULINOWA
ODRZUCANIE PRZESZCZEPU
GRUŹLICA.

Nadwrażliwośd opóźniona DTH deleayde typr hipersensitivity- inicjowana przez lim t CD 4 ?no reakcja tuberkulinowa ? okolonaczyniowy
naciek pomocniczych lim T ,makrofagów wydzielanych przez cytokiny powodujące wzrost przepuszczalności ,obrzęk i gromadzenie się
złogów włóknika. Najważniejsze cytokiny:
IL12- wydzielana przez makrofagi wczasie 1 kontaktu. Prowadzi do
różnicowania lim Th1 ?źródło kolejnych cytokin i bodziec do wydzielania INF,gama.
-INF gama-powoduje wzrost wydzielania IL12. Powoduje prezentację większej ilości MHC II przez makrofagi a także wydzielanie PDGF o TGF
alfa pobudzających wzrost fibroblastów(przewlekle- włóknienie) -IL 2 namnażanie się lim T
-TNF-limfotoksyna-wydzielaja NO i prostacyklinę ?wzmożenie przepuszczalności . E- selektyna - ,IL 8-chemokinina.

Zapalenie ziarniniakowe-postad DTH ?gdy antygen nie ulega degradacji . Lim zastępowane
sa przez makrofagi ,które ulegaja lizie-są to kom olbrzymie. Ziarniniak-skupisko kom
nabłonkowych otoczonych wianuszkiem lim, a gdy są starsze fibroblastami i tk łączną.
DTH to gł mechanizm obrany w grzybicach, chorobach nowotworaych, gruźlicy, odrzucaniu przeszczepu.(ADIS zmniejszona licznba lim T CD 4
slabsza obrona przed gruźlica)

Cytotoksycznośd zależna od lim T CD8- CTL-uczulone lim T zabijaja kom docelowe zaprezentowane przez MHC I *wewnątrzkomórkowe
bakterie, wirusy). 2 sposoby zabijania kom: - zależna od perforym i granzym
-apoptoza na drodze Fas-FasL

ODRZUCANIE PRZESZCZEPU
Zależne od Lim T- przodujące.
Szybkie. U osoby bez upośledzonej odporności zachodzi w ciągu 10 ? 14 dni. W mechaniźmie Dth i CTL. Biorca rozpoznaje HLA dawcy i
odpowiada na je w dwojaki sposób:
-pośredni-zależny od DTH- lim T CD4 rozpoznają Hla dawcy zaprezentowane przez
APC.
-bezpośredni-gospodarz odpowiada na HLA dawcy bezpośrednio. Dzieje się to prawdopodobnie przez udział kom denrytycznych(mają MHC I i
II).Włączane są też makrofagii kom śródbłonka(DTH) Pobudzone lim t CD4 produkują cytokiny. Lim T CD 8 dzięki pomocy lim T CD4 będą
różnicowad się w CTL.

Dojrzale CTL prowadzą do lizykom ,śródmiąszu powodując śmierd kom przez zakrzepice i niedokrwienie przeszczepu.LIM T CD4produkując
cytokiny powodują wzrost przepuszczalności naczyo i nagromadzenie się makrofagów-DTH.

Odrzycanie zależne od lim B-zachodzirównocześnie z odp komórkową. Ig
antyHLA atakują głownie śródbłonek ?uszkodzenie następuje przez
dopełniacz kompleksy imunologiczne i ADCC.
-nadostre odrzucanie 0 gdy we krwi biorcy znajdują się już wytworzone IG przeciw dawcy(u wielorudek Ig przeciw Hla ojcowskim,
przywcześniejszym przetaczaniu krwi.) Natychmiastowy odrzut w ciągu minut i godz. Ig łączą się ze śródbłonkiem przeszczepionego narządu.

Morfologia na przykładzie nerki
Nadostre odrzucenie-rozpoznawane już przez chirurga-nerka sina, cętkowata wydziela kilka kropel krwi zamiast moczu. Obecnie zdarza się
rzadko.
Histologicznie-zapalenie tętnic i tętniczek , zakrzepica , martwica niedokrwienna WŁÓKNIKOWA. Zwężenie lub zamknięcie naczyo z powodu
odkładania włoknika i resztek kom.

Ostre-komórkowe- obfity naciek komórkowy lim t CD 8, 4 , obrzęk, nieznaczne zmiany krwotoczne endothelitis,uszkodzenie śródbłonka

Odrzucanie ostre humoralne-zmartwiające zapalenie naczyo z martwicą śródbłonka naciekiem neutrofili, złogami Ig, dopełniacz , włoknika ,
zakrzepicy.

Odrzucanie przewlekłe-miesiące lata.
Zdominowany przez zmiany naczyniowe ,włoknienie tk śródmiąszowych.
Utrata miąszu nerki. W blonie wewnetrzej naczyo namnażanie się kom mięsni gładkich , synteza macierzy pozakomórkowej.W wyniku
niedotlenmienia dochodzi do utraty lub szkliwienia kłębuszkow nerkowych , zaniku cewek.

Metody przedłużania przeżywalności przeszczepu: -dobranie
dawcy jaknajberdziej zgodnego w zakresie HLA
-imumnosupresja.Podouje jednak zwiększone ryzyko chłoniaków,wywołanych przez EBV mięsaka Kaposiego raków płaskonabłonkowych
wywołanych przez wirusa brodawczaka.

W przypadku przeszczepu serca, płuc i wątroby nie bierze się pod uwagę HLA tylko ABO.

Przeszczepianie alogenicznych kom hematopoetycznych:

-choroba GVHS-przeszczep przeciwko gospodarzowi-(poza szpikiem może byd wywołany narządami bogatymi w tk limfatyczną np. wątrobę czy
po przetoczeniu nienapromieniowanej krwi).Imunokompetentne lim szpiku dawcy rozpoznają tk biorcy jako obcą i reagują przeciw niej.
Powoduje to aktywacje lim T CD 8 ,4 ?CTL, DTH. Ostra postad powodują martwice śródbłonka w wątrobie , skórze i jelitach. W postaci
przewlekłej dominują zmiany skórne.
W celu zapobiegania reakcji można zmniejszyd liczbę lim w narządzie co powoduje jednak zwiększone ryzyko niewydolności przeszczepu.

-odrzucanie alogenicznego szpiku kostnego zależy od powiązao miedzy lim T a NK. CHOROBY

AUTOIMUNOLOGICZNE

Choroby obejmujące 1 narząd-choroba Hasimoto, ch. Gravsa, autoimmunologiczna niedokrwistośd, mistenia gratis, zespół GOODpasuera,
wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
Choroby układowe:zespół Sórgrena, toczeo rumieniowaty układowy, RZS, zes Reitera twardzina układowa, guzkowate zap tętnic, miopatie.

Tolerancja immunologiczna to stan w którym jednostka nie jest zdolna do wywołania odpowiedzi przeciwko własnym antygenom.
Podstawowe mechanizmy:

1.tolerancja centralna- lim Bi T w czasie dojrzewania w centralnych narządach gdy reagują z własnym MHC ulegają apoptozie (wiele
antygenów jednak nie występuje w grasicy i szpiku i przedostaje się na obw z własnymi MHC. 2.tolerancja obw-
-anergia- do aktywacji lim potrzebne są 2 sygnały ?zaprezentowanie przez APC i kostymulacja.W przypadku braku kostymulacji APC ulegają
anergii.Cząsteczki kostymulujące nie ulegają dużej ekspresji na prawidłowych tk.- śmierd kom wywołana aktywacją AICID przez układ Fas-FasL.
FasL jest gł obecna na aktywowanych lim T-zabija w mechanizmie CTL. Lim aktywowane tez wykazują ekspresję Fas .Zawiazanie Fas i FasL NA
TYCH SAMYCH LIM działa hamująco na odpowiedz immunologiczną przez indukcję apoptozy tych kom. -obwodowe hamowanie przez lim T
wydzielające cytrokin:IL 10 i TGF beta które mogą zahamowad wiele reakcji zależnych od
lim T.
ZABURZENIA TOLERANCJI
1.Smierd kom wywołana aktywacją ?gdy występuje zaburzenie na drodze FasL-Fas-u myszy rozwija się SLEIII
2.przełamanie anergi lim T- gdy dojdzie do aktywacji lim T ,które zetkną się z kom o niskiej ekspresji cząsteczek
kostymulujących:
-po zakażeniach gdy występuje martwica tk lub ogniskowy proces zapalny Np.
STWARDNIENIE ROZSIANE, RZS, ŁUSZCZYCA
3Omijanie przez lim b pomocy lim T. Odpowiadające autoantygenom przeciwciała pojawiają się tylko wtedy gdy autoreaktywny lim B otrzyma
pomoc zes trony lim T.
4,niewydolnośd hamowania zależnego od lim lim T tzw niewydolnośd supresorowa. Np.
AUTOIMUNOLOGICZNE ZAP JELITA GRUBEGO
5Mimkra molekularna-antygeny bakteryjne są podobne do ludzkich i dochodzi wówczas do reakcji krzyżowych np. Bialko M paciorkowca
reagujące krzyżowo z glikoproteinami serca. 6.Poliklonalna aktywacja lim T ?przez superantygeny
7. Uwalniane ukrytych antygenow .Antygen ,który został ukryty w czasie rozwoju wprowadzony później może byd rozpoznany jako obcy.
-pourazowe zap błony naczyniowej oka
-zapalenie jąder po wycięciu nasieniowodów .Samo pojawienie się antygenu zwykle jest niewystarczalne, potrzebna jest kostymulacja , która
pojawia się w czasie zapalenia.

Czynniki genetyczne w autoimunizacji. O ich występowaniu dowodzą: -
występowanie różnych chorób rodzinnie np. SLe -powiązanie chorób z HLa
zwłaszcza kl II -skojarzenie np. b27 z ZZSK, RZS
Jednak w wielu przypadkach u pacjentów z genami HLA związanymi z podatnością na dana chorobę nigdy nie dochodzi do choroby i

odwrotnie.

Zakażenia w autoimmunizacji:
-wirusy i inne drobnoustroje np. Klebsiell, gronkowce mogą dawad epitopy reagujące krzyżowo
-antygeny drobnoustrojów i autoantygeny mogą lączyd się tworząc struktury immunogenne lub omijające odp immunologiczną.
-niektóre wirusy np. EBV są mitogenami dla lim B i T
-zakażenia powodują martwice i zapalenia a to zwiększa ekspresję cząsteczek kostymulujących ( przełamują anergiię lim T)
-miejscowy odczyn zapalny może powodowad prezentację ukrytych antygenów
SLE-TOCZĘO RUMIENIOWATY UKŁADOWY
dotyka głownie skórę, nerki, serce, błony surowicze.
-występuje 9 razy częściej u kobiet.
-1:25000.Cięższy i częstszy przebieg u Amerykanów
-szeroki wachlarz przeciwciał
a- przeciw jadrowe ANA
b-przeciwcytoplazmatyczne(nieswoiste narządowo) c-
przeciw antygenom powierzchniowym krwi d-przeciw
fosolipidowe
ANA-przeciw DNA, histonom, bialkom związanym z RNA, antygenom jąderkowym.
Prakycznie diagnostycznie obecnośd Ig przeciw Ig przeciw dwuniciowemu DNA i tzw antygenowi Smitha(Sm). Fosfolipidy są potrzebne do
krzepnięcia dlatego te Ig nazywa się ?antykoagulantami toczniowymi? mimo ,ze pacjenci mają głownie skłonnośd do zakrzepicy.
-istnieje zgodnośc między HLA DQ a SLE -
czynniki środowiskowe
a-leki-proainamid i hydralazyna wywołuje podobne objawy i ANA b-
hormony ?kobiety zapadają częściej
c- światło UV ?może uszkadzad Dna i sprzyjad uszkodzeniom kom -czynniki
immunologicznea-nadczynnośc lim B oligoklonalna aktywacja b-lim T CD 4

Mechanizmy uszkodzenia tkanek:
-kompleksy immunologiczne (nadwrażliwośd III)-gł uszkadza kłębuszki nerkowe -
autoprzeciwciała przeciw erytrocytom, leukocytom, płytkom,- nadwrażliwośd II

W tk jądra zniszczonych kom reagują z ANA ?stają się homogenie , produkują tzw ciałka LE(hematoksylinowe) Morfologia:

A-ostre zmartwiające zap naczyo gł małe tętnice i tętniczki-martwica i złogi włóknika w ścianie naczyo zawierających Ig ,Dna , fibrynogen
b- u większości pacjentów zajęta jest skóra .Charakterystyczne rumieniowate lub grudkowo-plamkowe wykwity na wyniosłościach jarzmowych
i grzbiecie nosa-u 0,5 chorych- OBRAZ MOTYLA. Ekspozycja na światło wzmaga rumieo ,zaczerwienienia podobne mogą tez byd innych
częściach ciala.
Histologicznie rozpływowe zapalenie bł podstawnej naskórka w miejscu połączenia skórno-naskórkowego naciek kom jednojądrzastych wokół
naczyo. Często zajęte są stawy.
Zajęcie OUN również wystepuje często ?są to ogniskowe ubytki neurogenne ?obj neuropsychiatryczne. Mechanizm często opisywany jako
zapalenie naczyo-wieloogniskowe mikrozawały . Raczej jednak występują niezapalne proliferację bl wewnętrznej z uszkodzeniem śródbłonka
przez Ig antyfosfolipidowe.
Śledziona-włókniste pogrubienietorebki. Pędzelkowate tętniczki środkowe są pogrubione,nastepuje zwłóknienie okołonaczyniowe
tzn?łupina cebuli? Osierdzie i opłucna-czeto zmiany zapalne
Zajęcie serca ?gł zapalenie osierdzia ,zapalenie m.sercowego rzadziej. Zmiany zastawkowe-zapalenie wsierdzia LIBMANA _SACKA
niebakteryjne brodawkowate zap wsierdzia. Wykładniki choroby tętnic wieocowych
Zajęcie nerek ?najczęstsza przyczyna zgonu , najpoważniejsza cech kliniczna SLE.. Patologia obejmuje złogi kompleksów immunologicznych
DNA-antyDna w kłębuszkach.Wyróżnia się 5 klas:
1-

nerki prawidłowe w mikroskopie świetlnym , elektronowym, fluoroesencyjnym

-toczniowe mezangialne zap nerek

Ogniskowe zapalenie kłębuszkowe

4- rozlane rozplemowi zapalenie kłębuszkowe- najczęściej

Błoniaste zap kłębuszkowe nerek- rzadko

Objawy kliniczne :zaczerwienienie w kształcie motyla, gorączka, zapalenie stawów ,opłucnowy ból nadwrażliwośc na światło.Jednak mogą
wystapid również objawy zupełnie niecharakterystyczne. Najczęstsza przyczyną śmierci jest zajęcie OUN i niewydolnośc nerek.

RZS-REUMATOIDALE ZAPALENIE STAWÓW-RA
-1 % populacji-częściej u kobiet jak w przypadku większości chorób autoimmunologicznych
-szczyt zapadalności między 2 a4 dekadą życia
Morfologia:
Symetryczne zapalenia stawów gł małych ? najczęściej są to stawy MIĘDZYPALICZKOWE BLIŻSZE I SRÓDRĘCZNO-PAKICZKOWE..Gdy zajęty jest
kręgosłup to w ODC SZYJNYM.. Przewlekłe zapalanie maziówki charakteryzuje się naciekiem kom , zwiększona aktywnościa osteoklastów,

angiogenezą.
Klasycznie występuje ŁUSZCKA-(pamus-proliferujące kom wyścielające maziówkę z domieszką kom zapalnych ,ziarniny, tk łącznej. Pojawia się
obrzęk, chrząstka przylegająca do łuszczki ulega erozji i zostaje zniszczona . Następuje zwłóknienie nawapnienie łuszczki. Dochodzi do
nieodwracalnego zesztywnienia stawu.
Zniekształcenia dłoni odchylenie promieniowe nadgarstka, łokciowe palców i ich zgięcie z przeprostem.
REAMATOIDALNE GUZKI PODSKÓRNE u 0,25 pacjentów na powierzchniach prostowników, przedramienia i w tych miejscach które są narażone
na ucisk mechaniczny(ale także płuca ,serce). Są twarde niebolesne .W części centralnej znajduje się martwica włóknikowa otoczona palisadą
makrofagów z ziarniną.

PATOGENEZA- zapoczątkowane u os z predyspozycjami genetycznymi przez aktywację lim pomocniczych poprzez np. jakiś drobnoustrój
dochodzi do produkcji cytokin zapalnych - pobudzenia lim B- produkcji Ig TAKŻE przeciw własnym antygenom. Czynnik RF- jest to IgM przeciw
IgG WŁASNEMU.
Pobudzone lim wykazują wysoka ekspresje liganda RANK- powodującego różnicowanie i pobudzanie osteoklastów. Silna zależnośd między RZS
a HLA DR4, DR1
RF i IgG tworzą kompleksy wiążące dopełniacz i prowadzą do uszkodzenie tkanek na drodze nadwrażliwości III. Podejrzewa się
EBV, Borellia, Mycoplasma, parowirusy i mycobakterie o współudział.
Zapalenie stawów rozpoczyna się podstępnymi bólami zwykle rano. Po 12 -20 latach dochodzi zwykle do znacznego zniekształcenia stawów .
RZS jest przyczyna WTORNEJ SKROBAWICY. MŁODZIEOCZE ZAPALENIE STAWÓW -IRA

RF - występuje bardzo rzadko tak jak guzki reumatyczne. Pojawia się zapalenie błony naczyniowej oka; zajęte są duże stawy np. biodrowy.(w
przeciwieostwie do KLASYCZNEGO RZS).
Choroba STILLA - postad o ostrym i ciężkim przebiegu z wysoka gorączką. Następuje powiększenie wątroby ,śledziony, węzłów chłonnych.

SERONEGATYWNE ZAPALENIE STAWÓW KRĘGOSŁUPA -występują
zmiany w przyczepach więzadeł do kości -zajęte są gł. stawy krzyżowo-
lędźwiowe +/- obwodowe stawy -brak czynnika RF -związek z HLA B27
Należy do nich: zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Wtórne zapalenia stawów towarzyszące zakażeniom np. Yersina, H. pylori
Łuszczycowe zapalenie stawów.

Zespół Reitera - zapalenie cewki moczowej, zapalenie spojówek, zapalenie błony naczyniowej oczu ZESPÓŁ

SJORGENA

Zniszczenie prawidłowych gruczołów ślinowych i łzowych ale także i innych np. nosogardła.. -CZĘŚCIEJ
U KOBIET GŁ MIĘDZY 25 A 45 R.Ż
Jednostka ta charakteryzuje się suchością oczu - keratoconjunctivitis sicca i brakiem łez, wysuszeniem rogówki, nadżerkami. Suchośd w jamie
ustnej - xerostomia.
Może występowad razem z innymi zespołami np. SLE, RZS. Pierwotnym celem jest nabłonek przewodów wydzielania zewnętrznego. Występuje
tu nadreaktywnośd lim B Ig: ANA, RF a także autoprzeciwciała przeciw antygenowi SS-A(Ro) i SS-B(la) W zachorowalności odgrywają
prawdopodobnie rolę czynniki genetyczne.
W 25 % chorych dochodzi do zajęcia OUN ,skóry, nerek i mięśni. Występuje 40-krotnie wyższe ryzyko rozwoju chłoniaka nieziarniczego z lim B
(chłoniaki z kom płaszcza)

TWARDZINA UOGÓLNIONA SKLERODERMA
-nadmierne włóknienie w całym organizmie- nacieki fibroblastów- gł w skórze 95%.Powodem zachorowalności i śmiertelności jest zajęcie płuc
wątroby, przewodu pokarmowego, serca. Chorują częściej kobiety miedzy 3 a 5 dekadą życia Występują 2 grupy:
-twardzina uogólniona - rozległe zajęcie skóry, wczesne zajęcie trzewi i szybka progresja
-twardzina miejscowa - niewielkie zajęcie skóry (często tylko palce i twarz), późne zajęcie trzewi, łagodny przebieg-nazywany zespołem CREST
od: Calcinose - zwapnienie r - objaw Raunoda e - esophagus
s - twardzina skóry palców - skleroderma
t - rozszerzenie drobnych naczyo\ teleagietaksje
Przyczyna wiązana jest z nadmiernym pobudzeniem układu immunologicznego i uszkodzeniem mikronaczyo (obecnej od początku zawsze).
Lim t CD 4 wydzielają cytokiny pobudzające makrofagi i kom tuczne do wydzielania cytokin fibrogennych(IL1, TNF, PDGF) co dowodzi, że wiele
cech tej choroby występuje w przewlekłym GVHD- chorobie powstałej przy przetrwałym pobudzeniu lim.
Dochodzi również do pobudzenia lim B- Ana. Wysoce swoiste jest Ig antycentronowe w CREST.
Rozległe zaniki skóry zaczynają się na palcach i częściach dystalnych przedramienia. Początkowo pojawia się obrzęk zastępowany włóknieniem
skóry prowadzącej do związania jej z tkanką podskórną. Następuje zanik przydatków skórnych.(w reszcie podskórne ogniskowe zwapnienia.)
Palce stają się węższe o szponiastym !!! wyglądzie i ograniczonej ruchomości.
P. pokarmowy- zajęty w 90 procentach zastępowanie tkanki mięśniowej włóknisto-kolagenowymi pokładami gł. w przełyku - w 2/3 dolnych
wygląd gumowego węza. Zaburzenia funkcji zwieracza dolnego prowadzą do refleksu i ryzyka metaplazji BARETA.. Zajęte też są płuca ?
dochodzi do nadciśnienie płucnego, układ mięśniowo - szkieletowy, nerki (nadciśnienie złośliwe), serce. Prawie zawsze pojawia się objaw
Raynouda. 10letnie przeżycie szacuje się na 35-70 %

MIOPATIE ZAPALNE
-zapalenia wielomięśniowe ?zależne od cytotoksyczności lim T
- zapal skórno- mięśniowe ?kobiety mają zwiększone ryzyko nowotworów narządów wewnętrznych (jajnika, żołądka, płuc) występuje rumieo
przebarwienie liliowe - heliotropowe, pojawiające się na górnych powiekach i powodujących obrzęk wokół oczu. Zależne jest to Ig
-zapalenie mięsni z wtrętami - zależne od cytotoksyczności lim T
Symetryczne osłabieni mięsni zajęcia najpierw dużych mięsni-trudności ze wstawaniem
Swoiste SA Ig Jo-1 przeciw syntezie t-RNA

Mieszana choroba tkanki łącznej - wysokie miano przeciwciał U1 , RNP - brak zajęcia nerek i dobra odpowiedz na leczenie korytkosteroidami.

CHOROBY Z NIEDOBORÓW IMUNOLOGICZNYCH
Choroba Brutona - agammaglobulinemia związana z chromosomem X
-brak różnicowania się pre-B w lim B dojrzałe
-brak Ig we krwi spowodowany mutacją kinazy tyrozynowej odpowiedzialnej za dojrzewanie lim B
Ponieważ związana choroba jest z chromosomem X chorują gł. chłopcy
Odpowiedz komórkowa jest prawidłowa.
Ujawnia się około 6 miesiąca życia gdy znikają Ig matczyne
Częste zakażenia bakteryjne - zapalenie gardła (H. influenzae, paciorkowce, gronkowce)

POSPOLITYZMIENNY NIEDOBÓR ODPORNOŚCI - hipogamaglobulinemia .Zaburzenia odporności humoralnej-wzrost liczby zakażeo. Chorują
obie płcie bo jest to choroba dziedziczona autosomalnie. początek choroby pojawia się w 2 i 3 dekadzie życia . Lim b są prawidłowe brak
natomiast kom plazmatycznych.

IZOLOWANY NIEDOBÓR Iga
Najczęstsza z pierwotnych niedoborów odporności 1:700

IgA główne Ig dróg oddechowych i p. pokarmowego - nawracające zakażenia płuc, zatok, biegunki Zespół

NADPRODUKCJI IgM

-ODPOWIEDZALNA ZANIA JET mutacja wobrebie CD 40-CD40L na lim T, których sygnał potrzebny jest do przełączenia klasy IG
70% zwiazana jest z chromosome X
Wrażliwośc na liczne zakażenie(Pneumocistis Carini)

ZESPÓŁ DiGORGEA
-NIEDOBÓR DOJRZEWANIA LIMFOCYTÓW T - ZAKAŻENIA WIRUSOWE, GRZYBICZE , PIERWOTNIAKOWE. Do tego dochodzi
niedorozwój przytarczyc-hipokalcemia i zaburzenia rozwojowe linii pośrodkowej.

NIEDOBÓR ODPORNOŚCI Z TROMBOCYTOPENIĄ I WYPRYSKAMI: ZESPÓŁ WISKOTTA-ALDRICHA: -
ZWIĄZANY Z CHROMOSOMEM X
-charakterystyczna trombocytopenia, wypryski, nawracające zakażenia kooczące się śmiercią. Ratunkiem jest jedynie przeszczep szpiku.
Występuje zależna od wieku utrata lim T i osłabienie odpowiedzi komórkowej. Pacjenci nie mogą produkowad również Ig przeciw
polisacharydom otoczkowym-zwiększona wrażliwośd na otorebkowane bakterie ropotwórcze. Większa skłonnośd do rozwoju chłoniaków.

Zmutowane białko-Wiskota-Aldricha łączy wewnątrzkomórkowe sygnały ze szkieletem komórki. NIEDOBORY

SKŁADNIKÓW DOPEŁNIACZA:

ZWIĘKSZONE RYZYKO zakażeo bakeriami ropotwórczymi, chorobami kompleksów immunologicznych. Brak
inhibitora starzy C1 powoduje powtarzający się epizodami obrzęk naczynioruchowy

SKROBAWICA
Złogi amyloidu gromadzą się w różnych tkankach. Wywołują zanik z ucisku sąsiednich tk. Amyloid zbudowany jest z włókienek. Ma
konformację charakterystycznych beta-plików(bata kartki-charmonijki.) Z 15 amyloidów 3 gł. to:
1. Al.-łaocuchy lekkie Ig pochodzące z kom plazmatycznych
2. AA nieimunoglobulinowe, produkowane przez wątrobę. Odkładane są w warunkach przewlekłego zapalenia. Pochodzą z prekursora
osoczowego SAA.
3amyloid AB w kom mózgowych w chorobie Alzheimera Inne
występujące białka w złogach amyloidu to:
-zmutowana transtyretyna- gł. w rodzinnych polneuropatiach
skrobawiczychIIIIIIII -beta 2 mikroglobulina-składnik MHCI -
białko amyloidu beta/Ab w Alzheimerze

Reaktywna skrobiawica uogólniona-amyloid typu AA -
zmiany ogólnoustrojowe
-rozwijają się wtórnie do towarzyszących procesów zapalnych
Często w przebiegu gruźlicy, rozstrzeni oskrzeli, przewlekłego zapalenia szpiku, RZS,. Przewlekłe zapalenie skórze szprycowaniem się
narkotykami jest związane z odkładaniem się amyloidu
Występuje też w związku z nowotworami: rak jasnokomórkowy nerki i chłoniak Hodgkina

Wrodzone skrobawice rodzinne
-gorączka śródziemnomorska-autosomalnie recesywna- ataki gorączki i zapalenie bł surowiczych Gł. ludnośd
pochodzenia armeoskiego, żydzi Setaradyjscy Arabii. -amyloid AA

Skrobiawica rodzinna autosomalnie dominująca-amyloid głównie odkłada się w ukł nerwowym-polineuropatie Zmutowana
transtyretyna ATTR -Portugalia, Japonia, USA

Skrobiawica miejscowa
-AL.

-najczęściej płuca, skóra, ukł moczowo-płciowy, język, okolice oczu, krtao

Skrobiawica gruczołów dokrewnych

Towarzyszy nowotworom: rak rdzeniasty tarczycy, wyspiaki trzustki, guz chromochłonny rak żołądka, cukrzyca typu II Skrobiawica starcza
Gł. w sercu (kardiomiopatia restrykcyjna- obecna prawidłowa trantyretyna.

Histologicznie: złogi zawsze zaczynają się odkładad miedzy tkankami, Komorkami. Wybarwiają się CZERWIENIOM KONGO.W
świetle spolaryzowanym dają obraz zielonego jabłuszka tzw. dwójłomnośd. Najczęściej zajęte są nerki
Śledziona powiększona-gdy zajęte tylko grudki chłonne-śledziona sapowata
Gdy zajęte zatoki i miazga- śledziona sadłowata
Wątroba powiększona nawet do 900gr woskowa, blada, szarawa.

Wycinki biopsyjne z dziąseł i odbytnicy w 75% przypadków skrobiawicy uogólnionej zawierają złogi.. HIV AIDS

AIDS jest chorobą retrowirusową charakteryzującym się głębokim upośledzeniem odporności prowadzącym do zakażeo oportunistycznych i
ostateczności do śmierci.
95% os chorujących dotyczy krajów rozwijających się a na samą Afrykę przypada50% przypadków. -Do zakażenia
dochodzi poprzez wymianę krwi płynów ciała bądź komórek zainfekowanych.
-Największą gr zarażonych stanowią mężczyźni homo bądź biseksualni- stanowią oni 46% zarażonych mężczyzn(a 14% wstrzykuje sobie wirusa)
.
-narkomanie NIE homoseksualni stanowią 25% przypadków
-dzieci do 13 roku życia stanowią 1% - zakażenie w 90% pochodzi od matki.
-Wirus jest obecny w nasieniu ale także w kom zapalnych a wnika do ciała odbiorcy przez naderwania i otarcia śluzówek-zakażenie mężczyzny
od kobiet jest 8 krotnie rzadszeIII -transmisja od matki do noworodka zachodzi na 3 etapach:
- przez rozprzestrzenienie się przezłożyskowe
- śródporodowe
- przez skonsumowanie zakażonego mleka.
-wyizolowano 2 różne antygenowo zbliżone wirusy: HIV1 w Ameryce, Europie, Afryce Centralnej. HIV 2 w Afryce Zachodniej -najłatwiej
oznaczanym antygenem jest p24 i ten używany jest w badaniach przesiewowych.
Na podstawie analizy molekularnej HIV1 można go podzielid na 2 szersze gr:M (major) najczęstsza na świecie podzielona na podtypy od a do j
(B najczęstszy w Europie i USA; E w Tajlandi); gr O (outler) rzadsza.
Patogeneza wywołana jest zakażeniem i utratą lim T CD4(receptory),a także w mniejszym stopniu makrofagów i kom dendrytycznych. Rolę
koreceptorów spełniają cząsteczki CCR 5-zakażaja makrofagi i lim T i CXCR4-tylko na lim T- są bardziej zjadliwe.( koreceptory znajdują się na
chemokininach). Współczynnik Lim T CD4/CD8 wynosi 0,5( norma =2). Makrofagi służą HIV jako środek transportu do różnych części ciała: np.
mózgu.. Pacjenci mają paradoksalna hipergammaglobulinemię i we krwi krążą kompleksy immunologiczne co byd może związane jest z
poliklonalną aktywacją lim B przez EBV. Układ nerwowy poza układem chłonnym jest 2 rezerwuarem zakażenia.

Przebieg zakażenia HIV. Określono 3 fazy:
1.wczesna faza ostra-odpowiada odpowiedzi na zakażenie immunokompenetnego osobnika. Klinicznie samoustępująca choroba rozwijająca
się 3-6 tyg. po zakażeniu. Objawy: bole glowy, mięśni, gorączka, rumieo, czasem aseptyczne zapalenie opon mózgowych.
2. Środkowa faza przewlekła(wirus się namnaża)- stadium względnego powstrzymania wirusa. Może byd brak objawów ale zazwyczaj
występuje przewlekła limfoadnopatia i niewielkie zakażenia oportunistyczne-pleśniawki Canidia.

3.kondowa faza kryzysu- załamanie obrony gospodarza, wzrost wiremii, pojawienie się klinicznych objawów- gorączka
osłabienie, utrata masy ciała, biegunki. Liczba kom CD 4<500 na mikrolitr- pełnoobjawowy ADIS. (ministerstwo zdrowia określa

że każdy chory który ma lim T CD$<200na mikrolitr ma ADIS).
Pacjenci mają wysokie stężenie lim T CD8.(które walczą z wirusem).
Utrata odporności związana jest z liczbą lim CD4 dlatego dzieli się ich na 3 gr:
1,>500 na mikrolitr- bez objawów
2 miedzy 500 a 200 wczesne objawy
3 <200znaczne niedobory odporności.
Za 80% zgonów odpowiedzialne są zakażenie oportunistyczne gł Pneumocistis Carini.ale także Hermes simpleks, M.tuberculosis, M.avium-
intracellulare.. toksoplazmoza najczęściej zajmuje OUN.
Nowotwory pojawiające się u os z ADIS:mięsak Kaposiego chłoniaki nieziarnicze (często w mózgu ? wykładnik ADIS), u kobiet rak macicy.

6. NOWOTWORY

SŁOWNICZEK:
CUN - centralny układ nerwowy

"bang, bang he shot me down,

Neo - nowotwór

bang, bang I hit the ground

NŁ - nowotwór łagodny

bang, bang that awful sound,

NZ - nowotwór złośliwy

bang, bang my baby shot me down"

Quentin Tarantino „Kill Bill"

Nowotwory drugą co do częstości przyczyną zgonów w USA (po chorobach układu sercowo-naczyniowego)III

Jakie są? Który jest w głębi duszy łagodny, a który złośliwy?? Co odróżnia je od Transformers i od Neo-Tuska??? Jak zachowad się wobec
nowotworu (porady savoir-vivre dla gospodarza)???? Czy neo może dopaśd zespół białego fartucha?????

Jeśli dręczą Cię te pytania, drogi czytelniku, ten rozdział jest właśnie dla Ciebie, a odpowiedzi szukaj między wierszami.

DEFINICJE.

Nowotwór to nieprawidłowa masa tkankowa, której wzrost jest nadmierny, nieskoordynowany z normalnymi tkankami i trwa nadal

po usunięciu przyczyny powodującej powstanie tej zmiany - podstawą jest utrata wpływu na normalną kontrolę wzrostu. Neo są:
- transformowane, tzn. nie odpowiadają na czynniki regulujące gospodarza
- jak pasożyty wobec zdrowych komórek
- w pewnym stopniu autonomiczne, niezależne od środowiska i stanu odżywienia gospodarza, chod bez krwi i zawartych w niej składników
odżywczych nie przeżyją
- łagodne (zlokalizowane, nie dające przerzutów, możliwe do chirurgicznego usunięcia) i złośliwe (mogące naciekad i niszczyd otaczające
struktury, dawad przerzuty i prowadzid do śmierci).

TERMINOLOGIA.

Neo mają miąższ (z transformowanych lub nowotworowych komórek) i nienowotworowy, łącznotkankowy miąższ z naczyniami

krwionośnymi. NŁ to te zakooczone na -oma (nie zawszeI) jakfibroma, adenoma, papilloma, chondroma. NZ z mezenchymy to mięsaki
(sarcoma) -fibrosarcoma, chondrosarcoma. NZ z nabłonka to raki (carcinoma). Nazwy te mogą uwzględniad pochodzenie, budowę i stopieo
zróżnicowania neo. Potworniak (teratoma) wywodzący się z wielopotencjalnych komórek to twór zawierający dojrzałe lub niedojrzałe komórki
i tkanki pochodzące z więcej niż jednego listka zarodkowego. Hamartoma to obecnośd dojrzałych, niewłaściwie względem siebie ułożonych
tkanek w danym, charakterystycznym dla tych tkanek miejscu (np. hepatocyty, naczynia krwionośne i przewody żółciowe w bałaganie, ale
nadal w wątrobie). Choristoma (odprysk heterotopowy) to hamartoma w nieodpowiednim (ektopowym) miejscu (np. fragment dobrze
rozwiniętej trzustki w żołądku).

CHARAKTERYSTYKA NOWOTWORÓW ŁAGODNYCH I ZŁOŚLIWYCH.

Neo można sklasyfikowad na podstawie zróżnicowania i anaplazji, wskaźnika wzrostu, miejscowej inwazji i przerzutów.

a) Różnicowanie i anaplazja.

Różnicowanie komórek miąższowych neo odnosi się do określenia, do jakiego stopnia przypominają one morfologicznie i

funkcjonalnie komórki, z których pochodzą. NŁ składają się z dojrzałych, zróżnicowanych morfologicznie i czynnościowo (np. wytwarzają
charakterystyczne dla danej tkanki substancje, hormony itp.) komórek, mają prawidłową strukturę, a figury mitotyczne występują rzadko. NZ
mogą byd zbudowane z komórek o szerokim spektrum zróżnicowania, od dobrze

Czecia

zróżnicowanych przez średniozróżnicowane do niezróżnicowanych (anaplastycznych). Komórki anaplastyczne cechują się: obecnością

pleomorfizmu (różnic w wielkości i kształcie); dużych hiperchromatycznych jąder (ze stosunkiem jądrowo-cytoplazmatycznym 1:1, przy

prawidłowym 1:4 do 1:6); komórek olbrzymich z jednym lub wieloma jądrami; licznych, atypowych mitoz z nieregularnymi, wielobiegunowymi

wrzecionami mitotycznymi; a także często wydzielaniem niespecyficznych dla danej tkanki substancji (np. hormonów czy antygenów

płodowych).

Dysplazja to nieprawidłowa, nienowotworowa proliferacja dotycząca głównie nabłonka. Polega na utracie jednolitości komórek i ich

architektonicznej orientacji. Komórki dysplastyczne charakteryzują się pleomorfizmem; hiperchromatycznymi, dużymi jądrami; częstszymi niż
zwykle, nieprawidłowo zlokalizowanymi figurami mitotycznymi; wyraźną „anarchią" strukturalną. Zmiany dysplastyczne, wyraźne i obejmujące
całą grubośd nabłonka, to stadium przedinwazyjne raka (carcinoma in situ). Dysplazje małego i średniego stopnia, nieobejmujące całej
grubości nabłonka mogą byd odwracalne po usunięciu ich przyczyny, nabłonek może wówczas powrócid do stanu prawidłowego.

Tempo wzrostu.

Większośd NŁ rośnie wolno, a większośd NZ szybko, prowadząc do naciekania, przerzutów i śmierci. Zależy to od wielu czynników. Są

wyjątki, np. wzrost mięsaków gładkokomórkowych macicy zależy od poziomu estrogenów (w ciąży mogą rosnąd szybciej, a po menopauzie
wolniej, a nawet ulegad atrofii). Ogólnie tempo wzrostu NZ koreluje z poziomem ich zróżnicowania, ale nie zawsze jest jednostajne, może się
zwiększad lub zmniejszad w zależności od warunków. W większości przypadków potrzeba dziesięcioleci, by NZ uwidocznił się klinicznie.
Gwałtownie wzrastające NZ często zawierają w części centralnej martwicę.

Naciekanie miejscowe.

NŁ pozostają zlokalizowane w miejscu pochodzenia i najczęściej są dobrze odgraniczone od otoczenia dzięki wytworzeniu włóknistej

torebki. Brak torebki nie oznacza jednoznacznie, że neo jest złośliwy.

NZ wzrastają przez naciekanie, inwazję, destrukcję i przenikanie otaczającej tkanki. Nie wytwarzają w pełni rozwiniętej torebki, chod

makroskopowo może się wydawad, że takowa istnieje.

Przerzut.

Przerzut to inaczej rozwój wtórnych wszczepów (przerzutów) nie mających ciągłości z guzem pierwotnym, zwykle w odległych

tkankach. Właściwośd naciekania, a jeszcze bardziej przerzutowania, jednoznacznie określa neo jako złośliwy (bardziej niż jakakolwiek inna
cecha neo). Jedne dają przerzuty rzadko (np. raki podstawnokomórkowe skóry i większośd pierwotnych neo w CUN), inne wykazują obecnośd
przerzutów w chwili ustalenia pierwotnego rozpoznania (np. osteosarcoma do płuc). NZ mogą się rozsiewad: - w obrębie jam ciała (np. rak
okrężnicy, rak płuca czy raki jajnika), - przez układ limfatyczny (typowa droga dla raków), - drogą krwi (typowa droga dla mięsaków), drogą
płynu mózgowo-rdzeniowego (w przypadku neo CUN np. rdzeniaka zarodkowego czy wyściółczaka) i (niesłychanie rzadko) - przez bezpośredni
wszczep komórek neo (np. przez narzędzia chirurgiczne). Kolejnośd zajęcia węzłów chłonnych zależy głównie od lokalizacji ogniska
pierwotnego i naturalnej drogi drenażu limfy w danym miejscu. Raki płuca z dróg oskrzelowych dają przerzuty w kolejności: węzły oskrzelowe
^ węzły oskrzelowo-tchawicze ^ węzły wnęki. Raki piersi powstające najczęściej w górnym zewnętrznym kwadrancie dają przerzuty najpierw
do węzłów pachy. Powiększone węzły chłonne w pobliżu ogniska pierwotnego mogą, chod nie muszą wskazywad na zajęcie przez komórki neo.
Żyły są łatwiej penetrowane przez komórki neo niż tętnice. Wątroba i płuca są najczęściej zajmowanymi miejscami przerzutów przy rozsiewie
drogą krwi. Żyły są bardzo podatne na naciekanie przez raki nerki czy raka wątrobowokomórkowego. Przykłady par ognisko pierwotne-
przerzut to: rak prostaty-kości, raki płuc-nadnercza i mózg, nerwiaki zarodkowe-wątroba i kości. Rzadko spotyka się przerzuty w mięśniach
szkieletowych.

4) EPIDEMIOLOGIA.
a)

Częstośd występowania nowotworów.

Częstośd zachorowao na nowotwory wśród mężczyzn: prostata-30%, płuco i oskrzele-14%, jelito grube i odbytnica-11% i kobiet:

sutek-31%, płuco i oskrzele-12%, jelito grube i odbytnica-12%. Śmiertelnośd z powodu nowotworów wśród mężczyzn: płuco i oskrzele-31%,
prostata-11%, jelito grube i odbytnica-10% i kobiet: płuco i oskrzele-25%, sutek-15%, jelito grube i odbytnica-11%.

Czynniki geograficzne i środowiskowe.

Czynniki środowiskowe są dominującym uwarunkowaniem w większości neo sporadycznych. Geograficznie: śmiertelnośd w raku

sutka w USA jest ok. 4-5 razy wyższa niż w Japonii; śmiertelnośd w raku żołądka w Japonii jest ok. 7 razy wyższa niż w USA; rak
wątrobowokomórkowy jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodu neo w wielu lokalnych populacjach w Afryce.

Do czynników kancerogennych można zaliczyd m.in. promieniowanie słoneczne, pewne składniki diety, papierosy, nadużywanie

alkoholu, a także te związane z wykonywanym zawodem (azbest, arsen, benzen, beryl, kadm, związki chromu, tlenek etylenu, związki niklu,
radon i produkty jego rozpadu, chlorek winylu).

Wiek.

Częstośd występowania neo wzrasta z wiekiem (zgony z powodu neo występują głównie w grupie wiekowej 55-75 lat) -dochodzi do

akumulacji mutacji somatycznych i obniżenie odporności immunologicznej.

Główną przyczyną śmiertelności nowotworowej u dzieci (śmiertelnośd ta wynosi ok. 10% wszystkich zgonów u dzieci<15 r.ż.) są:

białaczki, neo CUN, chłoniaki, mięsaki tkanek miękkich i mięsaki kości.

Dziedzicznośd.

Można wyodrębnid trzy kategorie dziedzicznych postaci nowotworów:

Dziedziczone zespoły nowotworowe - charakteryzują się wrodzoną predyspozycją wskazywaną w dobrze

udokumentowanym wywiadzie rodzinnym do rzadkiego nowotworu i/lub towarzyszącym widocznym fenotypem. Dziedziczenie

autosomalne dominujące. Do tej kategorii zaliczają się siatkówczak rodzinny, rodzinna polipowatośd gruczołowa jelita grubego
(FAP), zespoły mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN), neurofibromatoza typu 1 i 2, zespół von Hippla-
Lindaua (VHL)

II)

Nowotwory rodzinne - występują we wczesnym wieku, występują u dwóch lub większej liczby bliskich krewnych i

często zmiany nowotworowe są wieloogniskowe lub obustronne. Dziedziczenie dominujące lub wieloczynnikowe. Zaliczamy tu
raka piersi, raka jajnika oraz raka jelita grubego innego niż w rodzinnej polipowatości gruczołowej.

III)

Autosomalnie recesywne zespoły defektywnej naprawy DNA. Do tej grupy należą: xeroderma pigmentosum, ataxia

teleangiectasia, zespół Blooma, anemia Fanconiego.

Około 5-10% wszystkich neo należy do jednej z powyższych kategorii. Reszta może byd dziedziczona jako predyspozycja do neo, która może się
ujawnid pod wpływem środowiska.

Nabyte zmiany przednowotworowe - to pewne stany kliniczne, które są dobrze poznanymi predyspozycjami do rozwoju NZ.

Nie oznaczają one nieuchronności transformacji nowotworowej, a jedynie zwiększone ryzyko. Do zmian tych zalicza się:
I)

Ciągłe, regeneracyjne namnażanie się komórek (np. rak wątrobowokomórkowy w przebiegu marskości wątroby).

II)

Proliferacja hiperplastyczna i dysplastyczna (np. rak oskrzelopochodny w dysplastycznej błonie śluzowej oskrzela u

nałogowych palaczy papierosów).
III) Przewlekłe zanikowe zapalenie żołądka (np. rak żołądka w niedokrwistości złośliwej).
IV) Przewlekłe wrzodziejące zapalenie jelita grubego (np. wzrost występowania raka jelita grubego w długotrwałej chorobie).
V) Leukoplakia jamy ustnej, sromu i prącia (np. zwiększone ryzyko raka płaskonabłonkowego).
VI) Gruczolaki kosmkowe jelita grubego (np. wysokie ryzyko przekształcenia się w raka jelita grubego).

5) KANCEROGENEZA: MOLEKULARNE PODSTAWY NOWOTWORU.

• Nieletalne uszkodzenia materiału genetycznego (mutacje) są podstawą kancerogenezy. Istnieje hipoteza o monoklonalności neo

(masa neo powstaje w wyniku proliferacji pojedynczej komórki progenitorowej), która została potwierdzona w większości badanych
nowotworów.

• Głównym celem mutacji są trzy klasy prawidłowych genów regulatorowych: protoonkogeny promujące wzrost, geny supresorowe

nowotworu hamujące wzrost (antyonkogeny, recesywne onkogeny) oraz geny regulujące apoptozę (dominujące lub recesywne). Onkogeny to
zmutowane allele protoonkogenów, uważane są za dominujące.

•

Klasa czwarta to geny odpowiedzialne za naprawę uszkodzonego DNA.

•

Kancerogeneza jest procesem wieloetapowym na poziomie fenotypu i genotypu. Progresja nowotworu to stopniowe nabywanie

cech fenotypowych (takich jak nadmierny wzrost, naciekanie i tworzenie przerzutów) będących wynikiem zmian genotypowych i
prowadzących do zwiększenia złośliwości neo (nie należy mylid progresji ze wzrostem masy guza). W punktach a) do f) przedstawione są
podstawowe zmiany w fizjologii komórki, które łącznie decydują o złośliwym fenotypie:

Samowystarczalnośd w zakresie sygnałów wzrostu. Komórki neo:

I) Produkują czynniki wzrostu (PDGF-płytkopochodny czynnik wzrostu, TGF-ó-transformujący czynnik wzrostu a, czy fibroblastyczne

czynniki wzrostu hst-1 i FGF3), na które same reagują (wydzielanie autokrynne).

II) Posiadają zwiększoną ilośd i/lub nadekspresję (tu w sensie: nadreaktywnośd) receptorów na czynniki wzrostu. Receptory te są

pobudzane nadmiernie przy normalnej ilości czynników wzrostu lub mogą byd pobudzane przy braku takich czynników. Przykładem
nadekspresji są ERBB1 - receptor dla naskórkowego czynnika wzrostu (w rakach płaskonabłonkowych płuca) czy ERBB2 (HER-2) (w rakach
piersi i gruczolakoraków płuca, jajnika i ślinianek.

III) Wykazują mutacje białek przewodzących sygnał od receptorów w błonie do miejsca docelowego w jądrze. Zmutowane RAS

doprowadza do niekontrolowanej proliferacji komórki (rodzinna neurofibromatoza typu I). Natomiast zmutowane białko ABL ma zwiększoną
aktywnośd kinazy tyrozynowej (prowadzi do autonomicznego wzrostu - przewlekła białaczka szpikowa) a także upośledza apoptozę, za którą
prawidłowe ABL odpowiada.

IV) Posiadają zmutowane białko MYC odpowiedzialne za nadmierną ekspresję m.in. cyklinozależnych kinaz, a tym samym za

nadmierną proliferację (translokacja MYC - chłoniak Burkitta, nowotwór z komórek B; amplifikacja MYC - rak piersi, jelita grubego i płuca).

V) Dośd często wykazują nadekspresję cykliny D (neo piersi, przełyku, wątroby i częśd chłoniaków) i amplifikację genu CDK4 (kinazy

zależnej od cyklin) (czerniaki złośliwe, mięsaki i glejaki zarodkowe).

Niewrażliwośd na sygnały hamujące wzrost. Przykładami są:

•

Prawidłowy gen RB jest genem supresorowym (hamującym proliferację przez blokowanie przejścia z fazy G

do S cyklu

komórkowego). Gen RB jest recesywnym genem nowotworu, tzn. że transformacja nowotworowa zaistnieje gdy zostaną

utracone oba prawidłowe allele tego genu. Do wzrostu neo prowadzą: 1) mutacje w obrębie genu RB (powodujące powstanie białka RB w
postaci nieaktywnej czyli wysokoufosforylowanej), 2) mutacje w innych genach (np. mutacyjna aktywacja cykliny D lub CDK4), powodujące
fosforylację RB oraz 3) wirusy onkogenne, których białka wiążą aktywne białko RB i dezaktywują je. Ponadto mutacje inaktywacyjne CDKN2A
(inhibitora kinazy 4) w komórkach zarodkowych są związane w 25% ze skłonnością do zapadania na czerniaka, natomiast somatyczne mutacje
tego genu stwierdza się w rakach trzustki, przełyku, glioblastoma, rakach niedrobnokomórkowych płuc, mięsakach tkanek miękkich i rakach
pęcherza.

• TGF-P normalnie hamuje proliferację za pośrednictwem receptora lub cząstek SMAD. Mutacje receptora (rak jelita grubego,

żołądka i endometrium) i mutacyjna inaktywacja SMAD4 (rak trzustki) prowadzą do zwolnienia tego hamulca i proliferacji.

• p-katenina to białko przekazujące sygnał do proliferacji w szlaku WNT. p-katenina wiąże się również z cytoplazmatyczną

powierzchnią E-kadheryny (sklejającej sąsiednie komórki). Normalnie, inne białko, APC, rozkłada p-kateninę i hamuje proliferację. Jednak
zmutowane białko APC (genu również supresorowego) nie rozkłada p-kateniny i dochodzi do zwiększonej proliferacji. Jeden allel APC
zmutowany - powstają polipy jelita grubego, oba allele zmutowane- powstają gruczolaki (gruczolakowata polipowatośd jelita grubego).

• TP53 wykrywa uszkodzenie DNA i uczestniczy w jego naprawie przez zatrzymanie komórki w fazie G1 i indukowanie genów

naprawy DNA. Kiedy DNA nie może byd naprawione TP53 kieruje komórkę na drogę apoptozy. TP53 planuje tę śmierd dokładnie, jak w Kill Billu
(chod tam sytuacja jest nieco bardziej skomplikowana).

Przy homozygotycznej utracie genu TP53, genom nie jest naprawiany a mutacje kumulują i utrwalają się w kolejnych podziałach.

Osoby, które posiadają zmutowany jeden allel TP53 (zespół Li-Fraumeni) 25 razy częściej rozwijają neo (mięsaka, raka piersi, białaczkę, guzy
mózgu i raki kory nadnercza). Wirusy HPV, HBV i EBV mogą łączyd się z prawidłowymi białkami TP53 i inaktywowad je.

Uniknięcie apoptozy.

Apoptozie sprzyjają:

wysoki poziom receptora CD95 (receptor śmierci)

•

niski poziom receptora w rakach wątrobowokomórkowych

- białko FADD (włącza prokaspazę 8, a ta aktywuje kaspazę 3-typową kaspazę egzekucyjną)
- uwalnianie cytochromu c (ten łączy się z APAF-1 - czynnikiem indukującym apoptozę, prokaspazą 9 i ATP) przez mitochondria; uwalnianie to
promują geny BID, BAD i BAX
- TP53 (zwiększa syntezę BAX, podwyższa stężenie receptora śmierci)

Apoptozę hamują:

- niski poziom TP53 (a to obniża poziom receptora śmierci)
- geny BCL2 (chłoniak grudkowy z komórek B) i BCL-X

(zapobiegają uwalnianiu cytochromu c)

Ostatecznie w niektórych nowotworach występuje transkrypcyjne wzmocnienie inhibitorów apoptozy ( np. chłoniak tkanki

limfatycznej błony śluzowej = chłoniaki MALT).

d) Nieograniczony potencjał replikacyjny dzięki obecności telomerazy.

e) Powstanie utrzymującej się angiogenezy.

Obecne w guzach, ich własne unaczynienie umożliwia im:

- wzrost ponad 1-2mm średnicy lub grubości (na taką odległośd mogą byd dostarczone tlen i substancje odżywcze bez naczyo)
- dalszą stymulację wzrostu dzięki wydzielanym przez nowo tworzone komórki śródbłonka białkom, jak: isulinopodobne czynniki wzrostu,
PDGF, czynnik stymulujący makrofagi i granulocyty (GM-CSF) oraz interleukina 1 (IL-1)
- tworzenie przerzutów.

Neo może sam wytwarzad substancje angiogenne (jest ich około 12, a najważniejsze to naczyniowy śródbłonkowy czynnik wzrostu-

VEGF i podstawowy czynnik wzrostu fibroblastów), jak też substancje te mogą pochodzid z naciekających neo makrofagów. Neo syntetyzuje
również czynniki antyangiogenne (np. trombospondyna-1, angiostatyna, endostatyna i waskulostatyna). Prawdopodobnie TP53 unieczynnia
angiogenezę przez indukcję syntezy trombospondyny-1. Zarówno aktywacja onkogenu RAS jak czynnik 1 indukowany hipoksją (HIF-1)
zwiększają wytwarzanie VEGF.

Możliwośd naciekania i przerzutowania.

Kolejne etapy od powstania neo do wytworzenia przerzutu to: ekspansja klonalna, wzrost, zróżnicowanie, angiogeneza ^

subpopulacja z właściwością przerzutowania ^ przywarcie i naciek błony podstawnej ^ przejście przez macierz pozakomórkową (ECM)^
wniknięcie do naczynia ^ interakcja z limfocytami gospodarza ^ zatory z komórek nowotworowych ^ przywarcie do błony podstawnej ^
wynaczynienie ^ depozyt przerzutowy ^ angiogeneza ^ wzrost.

Naciekanie ECM jest osiągane w 4 etapach:

Oddzielenie się komórek guza - utrata funkcji E-kadheryny i odłączenie od niej p-kateniny, co powoduje rozluźnienie więzi

międzykomórkowych i aktywację transkrypcji genów odpowiedzialnych za proliferację;
II)

Przyłączenie się komórek guza do składników macierzy - takich jak laminina i fibronektyna;

III) Degradacja ECM - przez enzymy proteolityczne wytwarzane przez neo lub przez „zmuszane" do tego zdrowe fibroblasty. Enzymy te to

proteazy (w tym metaloproteinazy) takie jak żelatynazy, kolagenazy (typ IV kolagenazy - NZ piersi, jelita grubego i żołądka), stromolizyny czy
katepsyna D (inwazyjne raki piersi).

IV) Migracja komórek nowotworowych - pośredniczą w niej cytokiny z komórek neo (autokrynne czynniki ruchliwości). Ponadto

rozszczepione kolagen i lamina oraz insulinopodobne czynniki wzrostu I i II wykazują chemotaktyczną aktywnośd wobec komórek neo. Również
komórki zrębu wytwarzają parakrynne czynniki ruchliwości komórek: czynnik wzrostu hepatocytów/czynnik rozproszenia (HGF/SCF) - glejak
wielopostaciowy.

Niestabilnośd genomu - warunek złośliwości nowotworu.

Uważa się, że główną przyczyną gromadzenia się mutacji w genomie jest defekt naprawy DNA. Przykładami są:

• Zespół wrodzonego niepolipowatego raka jelita grubego (HNPCC) - defekt genów odpowiedzialnych za naprawę błędów w DNA typu

mismatch (wynikających z zamiany zasad)

• Xeroderma pigmentosum - defekt genów lub białek naprawiających (przez system wycinania nukleotydów) uszkodzeo DNA

spowodowanych przez promieniowanie UV (promienie powodują powstanie wiązao krzyżowych między pirymidynami) -zwiększone ryzyko

rozwoju raków skóry

• Zespół Blooma (zaburzenia rozwojowe) i ataxia teleangiectasia (z objawami neurologicznymi) - spowodowane

nadwrażliwością na promieniowanie jonizujące.

• Anemia Fanconiego - niedokrwistośd spowodowana nadwrażliwością na czynniki krzyżowo wiążące DNA (np. iperyt azotowy czyli gaz

musztardowy)

• Neo wywołane mutacjami genów BRCA1 i BRCA2, które również zaliczane są do naprawiających DNA. Mutacje w tych miejscach

zwiększają ryzyko rozwoju: raka piersi, raka jajnika, gruczołu krokowego, trzustki, dróg żółciowych, żołądka i melanocytów.

Molekularne podstawy wieloetapowej kancerogenezy.

Mimo, że większośd NZ ma pochodzenie monoklonalne, to do czasu kiedy staną się one uchwytne klinicznie, komórki stanowiące guz

cechuje skrajna heterogennośd. W różnych komórkach jednego guza gromadzą się liczne, różne mutacje prowadząc do powstania różnych
subpopulacji komórek. Jedne mutacje są letalne, inne wpływają na geny naprawy DNA, protoonkogeny a jeszcze inne na geny supresorowe.
Jedne zabije organizm gospodarza, a te, które przetrwają będą się mnożyd dalej.

Zmiany kariotypowe w nowotworach.

Mutacje mogą byd punktowe lub wystarczająco duże, by mogły byd wykryte w kariotypie. Do tych drugich zaliczamy:

Translokacje równoważne - częste głównie w nowotworach układu krwiotwórczego:

chromosom Filadelfia - translokacja z chromosomu 22 na 9 w przewlekłej białaczce szpikowej (pewny marker tej

choroby)

* chłoniak Burkitta - translokacja między 8 i 14
* grudkowy chłoniak z komórek B - translokacja między 14 i 18

Delecje chromosomów - częstsze w neo litych nie wywodzących się z układu krwiotwórczego:

* siatkówczak - delecje 13q i 14
* rak jelita grubego - delecje 5q, 17p i 18q (3 geny supresorowe)
* rak drobnokomórkowy płuca - delecja 3p

Amplifikacje genu - widoczne w kariotypie jako występowanie regionów o zatartej strukturze prążkowej (HSR - regiony barwiące się

homogennie) na pojedynczych chromosomach i tzw. minipary (double minutes):

Nerwiaki zarodkowe (neuroblastoma) i raki piersi - amplifikacja genów N-MYC i HER-2.

6) ETIOLOGIA NOWOTWORU: CZYNNIKI KANCEROGENNE.

Uszkodzenia genetyczne leżące u podstaw kancerogenezy można podzielid na trzy grupy:

a) Kancerogeny chemiczne (ze względu na niektóre nazwy przekraczające ramy tego opracowania, zachęcam do zerknięcia do
tabeli 6-5, str. 222 i 6-3, str. 197).

Okrucieostwo lekarzy bywa bezkresne. Doskonałym na to przykładem był Sir Percival Pott, angielski chirurg, który w 1775r. powiązał

przyczynowo raka skóry moszny u kominiarzy narażonych na przewlekłą ekspozycję na sadzę. I chwała mu za toI Chod niekoniecznie, gdyż w
wyniku jego wnikliwych obserwacji, kilka lat później, Duoski Cech Kominiarzy zarządził, że jego członkowie muszą^ kąpad się codziennieI Takie
były początki chemicznej kancerogenezy.

Chemiczne kancerogeny:

- są strukturalnie różnorodnymi związkami naturalnymi i syntetycznymi
- mogą działad bezpośrednio lub mogą byd aktywne po przekształceniu metabolicznym (prokancerogeny przekształcane w kancerogeny
ostateczne)
- są wysoce reaktywnymi elektrofilami (mają atomy z niedoborem elektronów), tak że reagują z atomami z nadwyżką elektronów w białkach
komórkowych, RNA i DNA
- mogą (nieliczne z nich) byd wzmacniane przez pewne czynniki z lub bez aktywności transformacyjnej (promotory - np. estry forbolu-TPA,
hormony, fenole i leki ^ mogą zwiększad proliferację, co jest warunkiem koniecznym do indukcji neo)

- mogą „współdziaład" z czynnikami biologicznymi lub promieniowaniem
- ich kancerogennośd może również zależed od metabolizujących je enzymów (np. różne allele cytochromu P-450 mogą byd przyczyną różnej
wrażliwości na kancerogeny)

Czynniki bezpośrednio indukujące neo to generalnie słabe kancerogeny, jednak ważne ze względu na to, iż niektóre z nich to leki

przeciwnowotworowe (np. związki alkilujące)!

Do czynników działających pośrednio możemy zaliczyd:

* Węglowodory policykliczne (wp) - pochodzące z gazu ziemnego, ropy naftowej czy węgla. Bardzo niebezpieczne produkty

benzo(a)antracenów wywołują neo gdziekolwiek zostaną podane. Wp powstają też w trakcie spalania związków organicznych np.
benzo(a)piren w trakcie spalania papierosa (przyczyna raka płuca); pieczenia i wędzenia mięsa i ryb. Podstawowe produkty węglowodorów to
epoksydy, które tworzą kowalentne addukty z DNA, RNA i białkami.

* Aminy aromatyczne i barwniki azowe - to dawniej używane barwniki anilinowe (p-naftylamina; przemysł gumowy), żółcieo maślana

(margaryna), czerwieo szkarłatna (likier maraskino).

* Nitrozaminy i nitrozamidy - mogą powstawad w żołądku - aminy z pożywienia mogą ulegad nitrozylacji z azotynami dodawanymi do

pokarmów jako konserwanty lub azotanami pochodzenia bakteryjnego. Składniki nitrozowe z dymu tytoniowego. Aflatoksyna B

od niektórych

szczepów Aspergillus (grzyba na nieprawidłowo przechowywanym zbożu i orzechach). Anatoksyna i HBV mogą indukowad rozwój raka
wątroby.

Kancerogeny chemiczne uszkadzają głównie RAS i TP53.

Kancerogeneza wywołana czynnikami promieniotwórczymi.

W wyniku promieniowania może dojśd do rozwoju raków skóry, ostrej i przewlekłej białaczki szpikowej, raka tarczycy, piersi, jelita

grubego czy płuc. Skutkiem działania promieniowania są złamania chromosomów, translokacje, rozerwanie podwójnego łaocucha DNA,
niestabilnośd genomowa i rzadziej mutacje punktowe.
Promieniowanie UV jest najgroźniejsze dla osób o jasnej karnacji, przybywających na terenach o dużym nasłonecznieniu (częste w Australii i
Nowej Zelandii). Może powodowad czerniaki, raki płaskonabłonkowe, raki podstawnokomórkowe. UV powoduje tworzenie dimerów
pirymidynowych i mutacje w genie TP53. Należy pamiętad o schorzeniach z uszkodzenia systemu naprawczego DNA: xeroderma pigmentosum,
ataxia teleangiectasia, zespół Blooma i anemia Fanconiego.

Onkogeneza wirusowa i bakteryjna.

Onkogenne wirusy RNA - transformują komórka w dwóch mechanizmach: • ostre wirusy transformujące zawierają

transformujące onkogeny wirusowe (v-onc) • wirusy wolnotransformujące nie zawierają v-onc ale prowirusowy DNA jest
wprowadzany blisko onkogenu komórkowego. Pod wpływem silnego promotora wirusowego onkogeny komórkowe ulegają
nadekspresji - ten mechanizm transformacji jest nazywany mutagenezą inercyjną.

Wirus ludzkiej białaczki z limfocytów T typu 1 (HTLV-1) - związany z endemiczną w Japonii i basenie morza karaibskiego

białaczką/chłoniakiem pochodzącym z limfocytów T. HTLV-1 wykazuje tropizm do limfocytów T CD4+ (jest to główny cel transformacji
nowotworowej) - zakażenie wymaga przeniesienia zainfekowanych limfocytów T przez stosunek płciowy, krew lub karmienie piersią. Białaczka
rozwija się u 1% osób po 20-30 latach utajenia. Po zakażeniu, limfocyty T ulegają proliferacji (indukowanej przez wirusowy gen TAX-
powodujący syntezę IL-2 i GM-CSF). Najpierw rozrost limfocytów jest poliklonalny, a następnie przechodzi w monoklonalny.
II)

Onkogenne wirusy DNA - HPV, EBV, HHV-8 (rozdział 5) i HBV

* HPV (human papilloma virus) - wirus ludzkiego brodawczaka - współdziała wraz z innymi czynnikami w patogenezie raków

płaskonabłonkowych szyjki macicy, odbytu, okolicy okołoodbytniczej, raków sromu i prącia. Ponadto ok. 20% raków nosogardła jest
związanych z HPV. Sekwencje DNA wirusów HPV typu 16 i 18 stwierdzono w 75-100% przypadków zmian typowych dla raków
płaskonabłonkowych. Sama infekcja HPV nie jest wystarczająca do kancerogenezy (wymagane są dodatkowe mutacje np. w genie RAS). Np.
ludzkie keratynocyty transfekowane in vitro DNA z wirusów HPV typu 16,18 lub 31 stają się nieśmiertelne (!), ale nie tworzą neo u zwierząt
doświadczalnych.

* EBV - wirus Epsteina-Barr - włączony jest w patogenezę chłoniaka Burkitta (endemiczny dla pewnych rejonów Afryki), chorób

limfoproliferacyjnych występujących po przeszczepach, pierwotnych chłoniaków CUN u chorych z AIDS, grupy innych chłoniaków związanych z
AIDS, ziarnicy złośliwej (tych 5 wywodzi się z limfocytów B) i raka nosogardła (endemiczny w południowych Chinach). U osób z wydolnym
układem odpornościowym poliklonalna proliferacja limfocytów B spowodowana wirusem EBV pozostaje bezobjawowa lub rozwija się w
samoograniczający się epizod mononukleozy zakaźnej. W obszarach endemicznych (gdzie limfocyty B zakażone EBV nie prezentują antygenów)
i przy współistniejącej infekcji dochodzi do proliferacji. Natomiast przy jednoczesnym osłabieniu układu immunologicznego limfocyty B
prezentują antygeny EBV i przy wzmocnieniu odporności te proliferacje mogą byd opanowane.

* HBV (hepatitis B virus) - wirus zapalenia wątroby typu B - zwiększa ryzyko wystąpienia raka z komórek wątrobowych (powoduje

przewlekłe uszkodzenie komórek wątrobowych i towarzyszącą temu regenerację przez proliferację).

III)

Helicobacter pylori - współodpowiadający za raka i chłoniaka (wywodzącego się z limfocytów B) żołądka (MALT-oma).

Chłoniak - przewlekły stan zapalny powoduje tworzenie się grudek chłonnych w błonie śluzowej, powstają uczulone na
Helicobacter limfocyty T, które z kolei powodują poliklonalną proliferację limfocytów B (z czasem monoklonalną). Rak żołądka (u
3% zakażonych pacjentów) powstaje w następującej kolejności zmian - przewlekłe zapalenie żołądka ^ atrofia ^ metaplazja
jelitowa ^ dysplazja ^ rak. U jednego pacjenta rzadko występują te 3 schorzenia: rak, chłoniak i wrzód żołądka. A u pacjentów z
wrzodem dwunastnicy prawie nigdy nie rozwija się rak żołądka.

OBRONA GOSPODARZA PRZED NOWOTWOREM:

ODPORNOŚD PRZECIWNOWOTWOROWA.

W następnie zmian genetycznych w transformacji nowotworowej może nastąpid ekspresja białek postrzeganych jako obce. Thomas i

Burnet wprowadzili termin nadzoru immunologicznego, odnoszący się do rozpoznawania i niszczenia obcych komórek guza w miejscu ich
pojawienia się.

Antygeny nowotworowe.

Można je podzielid na dwie kategorie - swoiste, występujące tylko na komórkach neo i antygeny towarzyszące neo, które są obecne na
komórkach neo i niektórych komórkach prawidłowych. Ważną rolę w rozpoznawaniu neo odgrywają limfocyty T CD8+ (CTL). CTL rozpoznają
antygeny MHC klasy I oraz poniższe antygeny nowotworowe:

I) Antygeny nowotworowo-jądrowe - kodowane przez geny, które są nieme we wszystkich komórkach za wyjątkiem jąder (w jądrach

jednak białka te nie wykazują ekspresji na powierzchni komórki). Praktycznie są one swoiste dla neo, jednak nie są swoiste dla poszczególnych
neo. Są to MAGE (MAGE-1 w rakach płuc, wątroby, żołądka i przełyku), GAGE, BAGE i RAGE

II)Antygeny swoiste tkankowo (swoiste dla różnicowania) - wykazują ekspresję na komórkach neo i ich nietransformowanych

odpowiednikach, np. swoiste dla melanocytów MART-1, gp100 i tyrozynaza występują również w czerniakach złośliwych

III) Antygeny będące następstwem zmian mutacyjnych w białkach - charakterystyczne tylko dla neo, np. antygeny z produktów

zmutowanych p-kateniny, RAS, TP53, i genów CDK4 - wspólne dla różnych neo

IV) Antygeny ulegające nadekspresji - np. białko HER-2, normalnie występujące na komórkach jajnika i piersi (jednak prawidłowo jest go

zbyt mało do wykrycia przez CTL).

Antygeny wirusowe pochodzące z wirusów onkogennych takich jak HPV i EBV. Nie występują w prawidłowych komórkach

VI) Inne antygeny nowotworowe - glikolizacja śluzu w rakach trzustki, jajnika czy piersi powoduje powstanie epitopów, które wcześniej

były maskowane przez węglowodany (a więc są praktycznie swoiste dla neo) - przykład - antygen MUC-1

VII) Antygeny nowotworowo-płodowe lub antygeny zarodkowe - np. antygen karcynoembrionalny (CEA) czy a-fetoproteina (AFP).

Prawidłowo wytwarzane tylko w fazie rozwoju embrionalnego. Służą jako markery w rakach jelita grubego i wątroby

VIII)

Antygeny swoiste dla różnicowania, jak CD10 (ekspresja w nowotworowych i prawidłowych limfocytach B) i antygen

swoisty dla gruczołu krokowego (PSA - na łagodnych i złośliwych komórkach nabłonka gruczołu krokowego). Służą głównie jako
markery diagnostyczne do określenia typu komórek związanych z transformacją.

Mechanizmy działania przeciwnowotworowego.

• Cytotoksyczne limfocyty T (CTL) - jak wyżej + fakt, że w niektórych przypadkach, przy obecności neo, nie powstają spontanicznie in

vivo uczulone na niego CTL, ale mogą zostad wygenerowane przez uczulenie antygenem nowotworowym prezentowanym przez komórki
dendrytyczne.

• Naturalni zabójcy (komórki NK) - mogą niszczyd komórki neo bez uprzedniego uczulenia. Po aktywacji IL-2, NK mogą powodowad

lizę wielu rodzajów komórek neo u ludzi, łącznie z takimi, które nie są immunogenne dla limfocytów T (ponadto CTL wymagają do rozpoznania
komórki neo by ta wykazała ekspresję MHC klasy I, NK tego nie potrzebują). NK mogą też uczestniczyd w komórkowej cytotoksyczności
zależnej od przeciwciał.

• Makrofagi po aktywacji interferonem-y mogą zabijad komórki neo przez syntezę aktywnych metabolitów tlenowych lub czynnika

martwicy guza (TNF)

• Mechanizmy humoralne mogą uczestniczyd w niszczeniu komórek nowotworowych przez aktywację komplementu i indukcję

cytotoksyczności komórkowej zależnej od przeciwciał przez komórki NK.

Nadzór immunologiczny.

Prawdopodobnie istnieje bo u osób z osłabionym układem odpornościowym częstośd występowania neo (występuje u 5% tych

chorych) jest ok. 200 razy większa. Neo mogą ominąd ten nadzór przez:

selektywny rozrost odmian antygenowo ujemnych

utratę lub zmniejszenie ekspresji antygenów MHC klasy I (niewidzialne dla CTL)

- utratę kostymulacji (kostymulacja to obecnośd, oprócz antygenów MHC klasy I, cząsteczek kostymulujących jak B7-1) -nie tylko

niewidzialne dla CTL ale dodatkowo mogą one ulec apoptozie

- immunosupresja - czynniki onkogenne jak i neo i ich produkty (np. TGF-p czy ligand Fas, którym „strzelają" do limfocytów T -

„nabój" się do nich „przykleja" i powoduje apoptozę) mogą obniżad odpowiedź immunologiczną gospodarza

KLINICZNE CECHY NOWOTWORU

a) Wpływ nowotworu na gospodarza.

Neo może byd złośliwy klinicznie (przez położenie i wpływ na otaczające struktury) i histologicznie (nacieka, przerzutuje, wytwarza

hormony itp.).

Kacheksja to zespół wyniszczenia na który składają się: postępująca utrata tkanki tłuszczowej i zmniejszenie się masy ciała, któremu

towarzyszą znaczne osłabienie, anoreksja i niedokrwistośd. W kacheksji podstawowy wskaźnik metaboliczny zwiększa się mimo zmniejszonego
poboru pożywienia - w adaptacyjnej odpowiedzi w czasie głodowania wskaźnik metaboliczny się obniża.

Zespoły paranowotworowe (u 10-15% pacjentów z neo) to zespoły objawów inne niż kacheksja, stwierdzone u pacjentów z neo, kóre

nie mogą byd wyjaśnione rozsiewem neo lub wytwarzaniem hormonów swoistych dla tkanki z której pochodzą. Zespoły te mogą byd
najwcześniejszym objawem ukrytego neo; u dotkniętych tym pacjentów mogą stanowid

poważne problemy kliniczne i prowadzid do śmierci; mogą naśladowad chorobę przerzutową i zaburzad leczenie. Najczęstszymi zespołami są
hiperkalcemia, zespół Cushinga i niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia; nowotworami związanymi z tymi i innymi zespołami są rak
oskrzelopochodny i rak piersi oraz złośliwe zmiany hematogenne (reszta - tabela 6-6, str. 233).

Stopniowanie kliniczne i patologiczne nowotworów.

Patologiczne stopniowanie nowotworów (grading) - określenie agresywności i stopnia złośliwości na podstawie cytologicznych cech

różnicowania komórek neo oraz ilości mitoz w obrębie neo. Neo może byd określany jako stopieo I, II, III lub IV, w kolejności wzrastającej
anaplazji.

Kliniczne stopniowanie nowotworów (staging) - uwzględnia wielkośd zmiany pierwotnej, rozprzestrzenianie się do regionalnych

węzłów chłonnych i obecnośd lub brak przerzutów. Ocena ta uwzględnia oprócz badao cytologicznych badania kliniczne, radiologiczne i w
niektórych przypadkach chirurgiczne. Obecnie stosowane są dwie metody stopniowania: system TNM (T-guz pierwotny, N-zajęcie
regionalnych węzłów chłonnych, M-przerzuty) i system AJC (American Joint Committee).W TNM T1, T2, T3 i T4 oznaczają wzrastającą wielkośd
guza pierwotnego; N0, N1, N2 i N3 wskazują na narastające zajęcie węzłów chłonnych; M0 i M1 odzwierciedlają brak lub obecnośd odległych
przerzutów. W systemie AJC mamy stopnie 0-IV - taki mix powyższych cech.

Diagnostyka laboratoryjna nowotworów.

Diagnostyka laboratoryjna zmiany jest ściśle uwarunkowana jakością uzyskanego materiału. Materiały dostępne do oceny to

wycinek lub biopsja, aspirat cienkoigłowy (aspiracja komórek i rozmaz przy zmianach palpacyjnych dotyczących piersi, tarczycy, węzłów
chłonnych i ślinianek, a ostatnio, dzięki metodom obrazowania, narządów leżących głębiej), wymaz cytologiczny (rozmazy cytologiczne
Papanicolaou - badanie z łuszczonych komórek neo w raku szyjki macicy, endometrium, płuca, neo pęcherza moczowego, gruczołu krokowego

i raka żołądka) i preparat mrożony (śródoperacyjny - ocena w ciągu kilku minut).

Immunocytochemia (użycie przeciwciał przeciwko np. cytokeratynie, PSA, receptorowi HER-2) jest uzupełnieniem badania

cytologicznego.

Cytometria przepływowa - przeciwciała znakowane fluorescencyjnie stosowane rutynowo w klasyfikacji białaczek i chłoniaków, a

także w ustaleniu ilości DNA (ploida może mied wartośd prognostyczną).

Testy biochemiczne dla enzymów związanych z neo, hormonów i innych markerów neo (które wydzielane są również przez zdrowe

tkanki!) we krwi mogą byd pomocne w wykrywaniu neo, a w niektórych przypadkach są użyteczne do określenia skuteczności stosowanego
leczenia. Są to m.in. PSA (rak gruczołu krokowego), CEA (rak jelita grubego, trzustki, żołądka i piersi). Prawie we wszystkich typach neo poziom
CEA koreluje z wielkością masy neo (użytecznie w monitorowaniu leczenia, po resekcji guza). AFP (ó-fetoproteina) wykazuje podwyższony
poziom w neo wywodzących się z wątroby i pozostałości woreczka żółtkowego w gonadach. Jest mniej swoisty dla innych neo, a dodatkowo
(podobnie jak CEA) może towarzyszyd niektórym NŁ.

Również badania molekularne są pomocne w wykrywaniu neo. PCR (reakcja łaocuchowa polimerazy) - różnicowanie mono-

(nowotworowych) i poliklonalnych (odczynowych) proliferacji; wykrywanie transkryptów BCR-ABL (przewlekła białaczka szpikowa i minimalna
choroba resztkowa). FISH (fluorescencyjna hybrydyzacja in situ) - wykrywa translokacje w mięsaku Ewinga, białaczkach i chłoniakach. FISH i
PCR - wykazywanie amplifikacji takich onkogenów jak HER-2 i N-MYC (raki piersi i nerwiaki zarodkowe).

Technika mikromacierzy (technologia „chipów") umożliwia jednoczesny pomiar poziomu ekspresji kilku tysięcy genów (jest to

ekscytujące osiągnięcie). Kolejne etapy tej procedury to: ekstrakcja mRNA z dwóch badanych źródeł ^ odwrotna transkrypcja do cDNA ze
znakowanych fluorescencyjnie nukleotydów ^ fluorescencyjnie znakowane łaocuchy cDNA są hybrydyzowane (przyłączane) do specyficznych
sekwencji sond DNA związanych na stałym, silikonowym chipie. Na 1cm

może się zmieścid tysiące sond. Po hybrydyzacji skaner laserowy

dokonuje pomiaru fluorescencji dla każdego punktu (każdej sondy). Intensywnośd „świecenia" dla każdego z punktów jest proporcjonalna do
poziomu ekspresji wyjściowego mRNA użytego do syntezy cDNA w danym punkcie. Można zatem ustalid molekularny profil każdej badanej
próbki. W przyszłości może byd to pomocne w określaniu specyficznego leczenia dopasowanego do specyficznych deregulacji genów u danego
pacjenta. Kto wie, może wkrótce w reklamie w języku angielskim „designer genes" będzie widnied obok „designer jeans"!

7. CHOROBY UWARUNKOWANE GENETYCZNIE

1. STATYSTYKA I DEFINICJE:

*dotykają ponad 20% hospitalizowanych dzieci
*abberacje chromosomowe stwierdza się w ponad 50% poronieo samoistnych w I trymestrze ciąży
*dziedziczne zburzenia- przekazywane genetycznie
*plejotropia- mutacja jednego genu może powodowad różne efekty fenotypowe
*heterogennośd genetyczna- mutacje wielu loci mogą powodowad podobny efekt
*kodominacja- oba allele ulegają pełnej ekspresji (dominujący i recesywny) np. geny zgodności tkankowej, antygeny grup
krwi
*polimorfizm- istnienie wielu form allelicznych tego samego genu
*wrodzone zaburzenia- stwierdzane w momencie urodzenia
*MUTACJE – utrwalone zmiany w obrębie DNA:

-PUNKTOWE- zastąpienie pojedynczego nukleotydu innym, może powstad:

 inny aminokwas (mutacja zmiany sensu) np. w anemii sierpowatej
 kodon terminacyjny (stop codon)

-PRZESUNIĘCIA RAMKI ODCZYTU- delecje lub insercje jednej lub dwóch par zasad zmienia ramkę odczytu (nie zmienia
się, gdy wypadają trzy lub wielokrotnośd trzech par zasad)
-POWTÓRZENIA TRIPLETÓW- amplifikacja sekwencji trzech nukleotydów (we wszystkich występuje guanina i cytozyna)
np. zespół łamliwego chromosomu X (250-4000 powtórzeo CGG w genie FMR1). Mają charakter dynamiczny (stopieo
amplifikacji wzrasta w gametogenezie).

2. PODZIAŁ ZABURZEO GENETYCZNYCH:

 zaburzenia o dziedziczeniu mendlowskim (spowodowane defektami pojedynczych genów):

- są przyczyną hospitalizacji 1% osób dorosłych i 6-8% dzieci
- dzielą się na:

*autosomalne dominujące

np. rodzinna hipercholesterolemia, wielotorbielowatośd nerek, choroba Huntingtona, dziedziczna sferocytoza,
zespół Marfana, neurofibromatoza (nerwiakowłókniakowatośd), dystrofia miotoniczna, stwardnienie guzowate,
rodzinna polipowatośd jelita grubego, choroba von Willebranda, zespół Ehlersa- Danlosa (niektóre postaci),
osteogenesis imperfecta, achondroplazja, ostra porfiria przerywana

*autosomalne recesywne

np.

niedokrwistośd

sierpowata,

(mukowiscydoza),

choroba

Taya-Sachsa,

fenyloketonuria,

mukopolisacharydozy, glikogenozy, galaktozemia, homocysteinuria, deficyt alfa1-antytrypsyny, choroba
Wilsona, hemochromatoza, talasemie, wrodzony przerost kory nadnerczy, zespół Ehlesra-Danlosa (niektóre

postaci), alkaptonuria, neuropochodne atrofie mięśniowe, ataksja Friedreicha, rdzeniowy zanik męśni

*sprzężone z X

np. dystrofia Duchenne’a, hemofilia A i B, przewlekła choroba ziarniniakowi, niedobór dehydrogenazy glukozo-6-
fosforanowej, agammaglobulinemia, zespół Wiskotta-Aldricha, moczówka prosta, zespół Lesh-Nyhana, zespół
łamliwego chromosomu X

3. CHOROBY ZALEŻNE OD MUTACJI WW BIAŁKACH STRUKTURALNYCH:

 ZESPÓŁ MARFANA:

*mutacja w obrębie genu FBN1 (15q12)-> defekt fibryny 1
*objawy głównie w:

- układzie kostnym: smukła, szczupła sylwetka, wydłużone kooczyny, wydłużone palce (arachnodaktylia), wysoko
wysklepione podniebienie, nadmierna ruchomośd w stawach (hyperextensibility), ciężkie kifozy i inne deformacje
kręgosłupa, klatka kurza lub lejkowata
-gałce ocznej: przemieszczenie lub podwichnięcie soczewek (z powodu wiotkości więzadeł wieszadłowych)
-układzie sercowo-naczyniowym: fragmentacja włókien elastycznych w ścianie aorty predysponuje do poszerzenia

ściany, rozwarstwienia i powstawania tętniaków, poszerzenie pierścienia zastawkowego i niedomykalnośd
zastawki aortalnej

-skórze: rozstępy
-mięśniach: sprawiają wrażenie miopatycznych (hipotonia, utrata masy)
-płucach: uszkodzenie tkanki łącznej może objawiad się odmą

 ZESPOŁY EHLERSA-DANLOSA (EDS):

*nieprawidłowa synteza lub struktura kolagenu, różnie dziedziczone
*objawy:

-skóra nadmiernie rozciągliwa, krucha, podatna na urazy pozbawiona prawidłowej elastyczności
-możliwe powikłania: pęknięcie jelit i dużych naczyo (EDS typu IV), kruchośd gałk ocznych z pękaniem rogówki i
odklejaniem się siatkówki (EDS typu IV), przepukliny przeponowe (EDS typu I)

*przyczyny EDS:

-niedobór hydroksylazy lizynowej (typ VI)- zakłócenie tworzenia prawidłowych wiązao krzyżowych, dziedziczony
autosomalnie recesywnie,
-mutacja genu pro-alfa III (typ IV) - niedostateczna synteza kolagenu typu III- mała wytrzymałośd tkanek,
dziedziczona autosomalnie dominująco
-mutacja w genie dla kolageny typu I- nieprawidłowe przekształcanie pro kolagenu do kolagenu (typ VII)

4. CHOROBY ZALEŻNE OD MUTACJI W BIAŁKACH RECEPTOROWYCH:

 RODZINNA HIPERCHOLESTEROLEMIA:

*występowanie 1:500
*mutacja w obrębie genu warunkującego funkcję recepora dla LDL:

-klasa I: brak możliwości syntezy receptora
-klasa II (najczęstsza): zaburzony transport z retikulum endoplazmatycznego do aparatu Golgiego
-klasa III: receptor niezdolny do prawidłowego przyłączania LDL
-klasa IV: receptor po przyłączeniu LDL nie jest zdolny do internalizacji
-klasa V: nie dochodzi do dysocjacji receptora ze związanym z nim LDL

*zaburzenie transportu i katabolizmu LDL oraz transportu IDL do wątroby (IDL w osoczu przekształca się w LDL) ->
wysokie stężenie cholesterolu we krwi (u heterozygot 2-3 krotne, u homozygot 5-krotne) z jego zredukowanym
katabolizmem i nadmierną biosyntezą, odkładaniem się w makrofagach i ścianach naczyo
*występowanie żółtaków ścięgien, miażdżycy, choroby wieocowej

5. CHOROBY ZALEŻNE OD MUTACJI W BIAŁKACH ENZYMATYCZNYCH:

 FENYLOKETONURIA (PKU):

*częsta u Skandynawów, rzadka u Żydów i w rasie czarnej
*ciężki niedobór hydroksylazy fenyloalaninowej -> hiperfenyloalaninemia rośnie w ciągu kilku tygodni -> uszkodzenie
mózgu -> ciężkie upośledzenie umysłowe w 6 miesiącu życia; u mniej niż 4% nieleczonych IQ ok. 50-60;
wymaga ścisłej diety ze znacznym ograniczeniem fenyloalaniny do kooca życia
*rzadziej niedobór innych enzymów, np. DHRP (reduktazy dyhydrobiopterynowej) nie mogą byd leczone eliminacją
fenyloalaniny z diety
*1/3 nieleczonych nie chodzi, 2/3 nie mówi
*objawy neurologiczne (nasilone wymioty, padaczka)
*brak tyrozyny-> brak melaniny-> obniżona pigmentacja skóry, włosów, rumieo skóry
*metabolity fenyloalaniny wydalane z moczem i potem -> mysi zapach
*fenyloketonuria matczyna: dzieci nieleczonych matek z pku rodzą się z wadami rozwojowymi, upośledzeniem
umysłowym, wzrasta ryzyko poronienia

*diagnostyka: test Guthriego

 GALAKTOZEMIA:

*70% przypadków w USA zależy od mutacji zmiany sensu
*brak UDP-transferazy galaktozo-1-fosforanu -> gromadzenie m. In. galaktozo-6-fosforanu, galaktitolu głównie w:
-wątrobie (zmiany stłuszczeniowe, marskośd)i, nerkach, śledzionie, soczewce oka (zadma rozwija się w ciągu kilku
tygodni), korze mózgu
*zmiany nieswoiste: wymioty i biegunka (po kilku dniach od podania mleka), powiększenie wątroby z żółtaczką (w I
tygodniu), utrata aminokwasów z moczem
*posocznica o ciężkim przebiegu wywołana E. coli
*diagnostyka: rozpoznanie w moczu cukrów innych, niż glukoza, wykrywanie niedoboru transferazy w leukocytach i
erytrocytach, hodowla komórek płynu owodniowego (oznaczenia enzymatyczne lub badanie DNA)

 CHOROBY SPICHRZENIA LIZOSOMOWEGO (GANGLIOZYDOZA GM2):

 Choroba Taya-Sachsa:

*niedobór alfa-N-acetyloheksozaminidazy, ponad 85 typów mutacji, większośd zakłóca strukturę lub transport
białka
*uszkodzenie mózgu, upośledzenie umysłowe, ślepota, gromadzenie GM2 w neuronach, osłonkach cylindrycznych
wypustek nerwowych, komórkach glejowych w OUN, AUN, rdzeniu kręgowym, nn. obwodowych, siatkówce, zgon
w 2-3 roku życia
*rozpowszechniona wśród Żydów

 Choroba Niemanna-Picka:

*typ A i B: pierwotny niedobór kwaśnej sfingomielinazy -> spichrzenie sfingomieliny
*typ C: mutacja NPC1 (białko włączone w przetwarzanie i transport LDL)
*dotyka najbardziej: śledzionę, wątrobę, szpik, węzły chłonne, płuca, OUN
*powiększenie narządów, zaburzenia neurologiczne, zgon w pierwszych latach życia
*diagnostyka: oznaczenie aktywności sfingomielinazy w leukocytach lub fibroblastach

 Choroba Gauchera:

*mutacja w genie kodującym cerebrozydazę, dziedziczona autosomalnie recesywnie, występuje w trzech
wariantach
*niedobór glukocerebrozydazy -> gromadzenie glukocerebrozydów w jednojądrzastych komórkach (komórki
Gauchera- powiększają się do 100um, rozdęte lizosomy w cytoplazmie dają obraz „pomarszczonego papieru”)
*typ I: 99% przypadków, głównie u Żydów Aszkenzyjskichnieneuropatyczny, hepatosplenomegalia, zajęcie szpiku ->
spadek elementów morfotycznych krwi, zmiany szkieletowe, daje szanse długiego przeżycia
*typ II: początek w 6-miesiącu życia, dominują zaburzenia OUN, zmiany wątrobie i śledzionie, duża letalnośd
*typ III: (młodzieoczy) zmiany w OUN i narządowe, pośredni między I a II
*diagnostyka: ocena aktywności glukocerebrozydazy w leukocytach lub fibroblastach

 MPS (mukopolisacharydozy):

*nieprawidłowa degradacja i spichrzenie mukopolisacharydów w tkankach, większośd autosomalne recesywne
*typy od I do VII (w zależności od niedoboru enzymu)
*akumulowane m.in. siarczany (dermatanu, keratanu, heparanu, chondroityny)
*zaburzenia wielonarządowe (wątroby, śledziony, serca, naczyo), pogrubiene rysów twarzy, zmętnienie rogówki
sztywnośd stawów, dotknięte fagocyty jednojąądrzaste, fibroblasty, mięśnie gładkie, śródbłonek

-> zespół Hurlera (MPS I H)- niedobór L-iduronidazy, przeżycie chorych 6-10 lat, „gargoilizm” (deformacje
szkieletowe), zgony z powodu niewydolności krążenia (w wyniku pogrubienia wsierdzia i odkładania MPS w
tętnicach wieocowych i zastawkach)
->zespół Huntera: wyjątek dziedziczony w sprzężeniu z X- łagodniejszy przebieg, niedobór sulfatazy iduronianu

 GLIKOGENOZY:

*zwykle autosomalnie recesywnie dziedziczone zaburzenia syntrzy lub degradacji glikogenu, gromadzony jest w
lizosomach (choroba Pompego), cytoplazmie lub jądrze komórkowym, podział:

- postaci wątrobowe np. choroba Gierkego (glkogenoza typu I): utrara aktywności glkozo-6-fosfatazy
- postaci miopatyczne: obnżenie aktywności enzymów glikolizy np. zespół McArdle’a (glikogenowa typu V-
obniżona aktywnośd fosforylazy mięśniowej)
- inne: choroba Pompego (glikogenoza typu II)- obniżenie kwaśnej maltazy lizosomalnej, kardiomegalia;
glikogenowa typu IV

6. MUTACJE BIAŁEK REGULUJĄCYCH WZROST KOMÓRKI:

 NERWIAKOWŁÓKNIAKOWATOŚD (NEUROFIBROMATOZY):

*typ I (choroba von Ricklinhausena): ponad 90% chorych:

-liczne guzki uszypułowane wystające ponad powierzchnię skóry, czasem splotowa te, proliferacja wszystkich
elementów nn. Obwodowych
-plamy cafe au lait

-zmiany barwnikowe tęczówki typu hamartoma (guzki Lisha)
-większe ryzyko wystąpienia innych guzów, zwłaszcza glejaków, oponiaków
-gen NF1 (na chromosomie 17) koduje białko supresorowe dla białka RAS

*typ II

-obustronne nerwiaki nerwu słuchowego, liczne oponiaki
-plamy cafe Au lait
-gen NF2 (na chromosomie 22)koduje merlinę (supresor nowotworzenia)

7. DZIEDZICZENIE ZABURZEO WIELOCZYNNIKOWYCH:

Cukrzyca, nadciśnienie, schizofrenia, dna, choroby maniakalno depresyjne, wrodzone wady serca, układu kostnego. Do choroby
dochodzi przy połączeniu czynników genetycznych i środowiskowych (oddzielnie nie wywołują choroby)- efekt progowy.

8. CHOROBY ZALEŻNE OD ABBERACJI CHROMOSOMOWYCH:

*EUPLOIDIE- wielokrotnośd liczby haploidalnej, najczęściej nierozdzielenie w mejozie
*3n lub 4n- POLIPLOIDIE
*ANEUPLOIDIA- niedokładna wielokrotnośd n
*ABBERACJE STRUKTURALNE: translokacja, delecja, insercja, chromosom pierścieniowy

9. NIEPRAWIDŁOWOŚCI CYTOGENETYCZNE:

 ZESPÓŁ DOWNA (TRISOMIA 21):

*najczęstsza choroba zależna od abberacji
*częściej u kobiet < 20 r.ż i > 45 r.ż.
*do nierozdzielenia chromosomów dochodzi podczas oogenezy
*4%- translokacja ramienia długiego 21 na chromosom 14 lub 22, u 1% mozaikowatośd
*cechy kliniczne: zmarszczka nakątna, spłaszczenie profilu twarzy, ciężkie upośledzenie umysłowe IQ: 25-50, małpia
bruzda, zwężenia przewodu pokarmowego, wady serca, pogrubienie fałdu skórnego na karku, przepuklina pępkowa,
hipotonia, predyspozycja do wystąpienia białaczki, objawy choroby Alzheimera

 ZESPÓŁ MIKRODELECJI 22q11:

*wrodzona wada stożka tętniczego, nieprawidłowy rozwój podniebienia, dysmorfia twarzy, opóźnienie rozwoju,
hipoplazja grasicy (niepoprawna odpowiedź limfocytów T)hipoplazja przytarczyc -> hipokalcemia
*zespół DiGeorge’a- dominują objawy T-komórkowego deficytu odporności i hipokaliemia
* VCSF (zespół podniebienno-sercowo-twarzowy)- dominuje dysmorfia i wady serca
*diagnostyka: obserwacja kliniczna i FISH

10. CHOROBY ZALEŻNE OD CHROMOSOMÓW PŁCIOWYCH:

 ZESPÓŁ KLINEFELTERA:

*hipogonadyzm męski z minimum dwoma X i minimum jednym Y, większośd ma kariotyp 47, XXY (wynik nierozdzielenia
w czasie mejozy)
*ryzyko zachorowania zwiększa starszy wiek matki i promienie jonizujące (na któregokolwiek z rodziców)
*większy wymiar stopy od kości łonowej, wydłużenie sylwetki, enuchoidalny wygląd, skąpy zarost i owłosienie,
ginekomastia, zmniejszenie jąder, niższe stężenie testosterony, zwiększone wydalanie gonadotropin z moczem,
niepłodnośd (generalnie) przez zakłócenie spermatogenezy -> azoospermia
*może występowad upośledzenie umysłowe i zaburzenia rozwoju fizycznego

 ZESPÓŁ TURNERA:

*pierwotny hipogonadyzm u fenotypowych kobiet, u 57% utrata całego X-> 45,X
*znaczne opóźnienie wzrastania, niedobory wzrostu osobniczego <3 centyla, obrzmienie karku, poszerzenie naczyo
limfatycznych, płetwiasta szyja, niska linia owłosienia, koślawośd łokci, puklerzowa ta klatka piersiowa z szeroko
roztawionymi brodawkami, wysoko wysklepione podniebienie, obrzęk dłoni i stóp, nerka podkowiasta, zwężenie aorty,
dwupłatkowa zastawka aortalna, brak II-rzędowych cech płciowych, często pierwotny brak miesiączki, jajniki
pozbawione pęcherzyków, może współwystępowad niedoczynnośd tarczycy
*43% ma kariotyp mozaikowy

9. PATOLOGIA OGÓLNA CHORÓB ZAKAŹNYCH

Kochani! Tytułem wstępu…

ten rozdział (9) po pierwsze nie jest ujęty w żaden sposób w naszym materiale, raczej nie powinno byd go na egzaminie a
przede wszystkim to jakieś pierdu-pierdu na tematy bliskie mikrobiologii – dlatego też pozwoliłam sobie na jego dosadne

skrócenie i wymienienie najważniejszych rzeczy a w ramach rekompensaty dostaniecie później bardzo ważny wykład z
miażdżcy, który na 100% będzie na egzaminie. PZDR! AM

1. Postulaty Kocha:



organizm chorobotwórczy można znaleźd w mianach chorobowych



może byd wyizolowany jako pojedyncza kolonia na podłożach stałych



zaszczepienie koloni zwierzęciu eksperymentalnemu wywołuje chorobę



organizm może byd odzyskany ze zmian chorobowych zwierzęcia

2. Nowe i nowopojawiające się choroby zakaźne:

- dopiero teraz mamy techniki do hodowli/izolacji czynników chorobotwórczych np. HBV
- odkrywane są w dalekich zakątkach świata np. Ebola
- pojawiają się nowe wirusy np. HIV
- mogą się ujawnid w wyniku immunosupresji np. CMV u pacjentów z AIDS
- ich ujawnieniu/rozwojowi mogą sprzyjad zmiany w środowisku np. zalesianie (więcej saren więcej kleszczywięcej
boreliozy)

Na mechanizm rozwoju choroby:



specyficzne właściwości organizmu chorobotwórczego



odpowiedź gospodarza na czynniki zakaźne

3. Kategorie chorób zakaźnych:

a) priony
b) wirusy
c) bakteriofagi, plazmidy, transpozony
d) bakterie
e) riketsje, chlamydie, mikoplazmy
f) grzyby
g) pierwotniaki
h) robaki pasożytnicze
i) pasożyty zewnętrzne

4. Bariery chroniące gospodarza przed zakażeniem:

a) skóra:



złuszcza się i odnawia w ten sposób eliminuje bakterie



podobnie pH 5,5 i kwasy tłuszczowe



wilgotna jest przepuszczalna dla niektórych mikroorganizmów np. krętka bladego czy Papiloma virus lub
sprzyja rozwojowi innych np. S.aureus lub grzybice



inne dostają się od organizmu przez ukłucia, głębokie rany, oparzenia, odleżyny i owrzodzenia, ukąsznia
owadów, kleszczy, większych zwierząt etc.

b) układ moczowo- płciowy



„normalny mocz” powinien byd sterylny



u kobiet częściej dochodzi do zapaleo ze względu na krotkośd cewki



dodatkowo zapaleniom sprzyja refluks i utrudnienie przepływu moczu



przekroczenie granicy pęcherza – odmieniczkowe zapalenie nerek



patogeny –ostre - najczęściej E.Coli, przewlekłe – Proteusz, Pseudomonas, Kliebsiella, Enterococus, inne:
Gonococus

c) układ oddechowy:



im mniejszy organizm tym dalej zajdzie



aparat śluzowo-rzęskowy  połykanie lub odkrztuszanie mikroorganizmów



mniejsze niż 5 mikrometrów – docierają do pęcherzyków



palenie tytoniu, mukowiscydoza, intubacja, aspiracja treści żołądkowej  uszkodzenie tegoż aparatu



charakterystyczne dla drobnoustrojów dróg oddechowych – hemaglutyniny wiążące się z węglowodanami
komórek nabłonka chroniące je przed wymiataniem



neuraminidaza – zmniejsza lepkośd śluzu (grypa, paragrypa, zapalenie przyusznic)



H. influenza – hamuje ruch rzęsek



Saphylo/Stroptococcus – wtórne wrota zakażenia (pierwotnie infekcja wirusowa)



M. tuberculosis – hamuje fagocytozę przez makrofagi



B. często infekcje oportunistyczne P.carinii – AIDS, Aspergillus – chemioterapia

d) układ pokarmowy



kwaśny sok żołądkowy



śluz pokrywający jelito



enzymy lityczne trzuski, detergenty żółci



wytwarzanie IgA w MALT (limfocyty B układu chłonnego błon śluzowych jelita) na antygeny zaprezentowane
im przez komórki M (nabłonka)



naturalna flora jelitowa



wirusy posiadające otoczkę są unieszkodliwiane przez sok żołądkowy, te nie posiadające otoczki nie 



efekty patogenne: enterotoksyny gronkowca, egzotoksyny cholery i E.Coli, Shigelle Salmonella – owrzodzenia i
krwotoki, S.typhi – przechodzi do krwi i szerzy się na całe ciało

5. Jak czynniki zakażne wywołują chorobę:



Bezpośrednia śmierd komórki po wniknięciu mikroorganizmu



Endo-egzotoksyny zabijające „na odległośd”



Uszkodzenia tkanek wyniku odpowiedzi obronnej gospodarza

a) wirusy:



zahamowanie syntezy DNA, RNA i białek



wbudowanie białek wirusowych w błonę komórkową i jej bezpośrednie uszkodzenie



intensywna replikacja wirusa – cytoliza komórek gospodarza (za dużo wirusów – rozerwanie komórki)



białka na powierzchni komórki – atakują ją limfocyty gospodarza



niszczenie komórek układu odpornościowego przez wirusy



zniszczenie jednego rodzaju komórki pociąga za sobą zniszczenie komórek od nich zależnych np. polio
niszczy neurony ruchowe to prowadzi do zaniku mięśni szkieletowych

b) bakterie:



adhezyjny bakteryjne – wiążą bakterie z komórkami gospodarza
gram dodatnie – kwas tejchojowy, białko F
gram ujemne – fimbrie, pilie



endotoksyny bakteryjne – liposacharyd powoduje wzrost temperatury, DIC, ARDS, wstrząs septyczny



superantygeny – wiążą się MHC klasy II i pobudzają limfocyty T (Wiele klonów), te produkują dużo IL-2 a ta
powoduje wzrost wydzielania TNF i inych cytokin



egzotoksyny – wydzielane przez bakterię białka, które bezpośrednio niszczą komórkę np. toksyna błonicza
(jednosta A katalizuje ADPrybozylację czynnika EF-2

6. Sposoby ucieczki patogenów przed układem immunologicznym



pozostanie niedostępnym – np. patogen bytuje w komórkach nabłonka



rozkład przeciwciał i opornośd na lizę zależną od dopełniacza lub przeżycie w komórkach fagocytarnych



zmiennośd antygenów



wywoływanie immunosupresji

7. Odpowiedź na czynniki zapalne

a) zapalenia ropne z udziałem neutrofili:- gram dodatnie ziarniniaki i pałęczki

b) zapalenie z udziałem komórek jednojądrowych - są wyrazem zapalenia przewlekłego zapalenia jeżeli towarzyszy im np.
włóknienie a jeżeli pojawiają się na ostro – zakażenia wirusowe

c) zapalenie rozplemowi z uszkodzeniem tkanek – zakażenia wirusowe, niewielka odpowiedź ze strony gospodarza

d) zapalenia z wytwarzaniem martwicy – również małe nacieki zapalne

e) zapalenia przewlekłe z włóknieniem i tworzeniem blizn -

10. PATOLOGIA NACZYO

1. Podział naczyo:

Tętnice:

- typu sprężystego – aorta i jej bezpośrednie odgałęzienia (pieo r-g, podobojczykowe, szyjne wspólne, biodrowe) – ich błona
środkowa bogata zawiera dużo włókien sprężystych, powoduje odrzut krwi na obwód

- typu mięśniowego (wieocowe, nerkowe) – ze względu i te o małej średnicy (poniżej 2 mm) i tętniczki (20-100
mikrometrów) leżące w obrębie tkanek i narządów – ze względu na przewagę komórek mięśniowych mają zdolnośd do
regulowania przepływu krwi poprzez zwężanie- rozszerzanie naczynia.

Tętniczki są głównym punktem oporu krwi (spadek promienia o ½ powoduje wzrost oporu 16 razy)

Włośniczki: mają średnicę 7-8 mikrometra, wyściółkę ze śródbłonka i nie posiadają blony środkowej

żyły - stosunku do odpowiednich tętnic mają większe światło, większą średnicę i cieoszą ścianę bo mają mniej komórek
mięśniowych gładkich (WOW!) przez to są bardziej podane na nieregularne rozszerzenia, ucisk, nacieki nowotworowe i
procesy zapalne, w żyłach kooczyn – zastawki. Mamy żyłki pozawłośniczkowe (przechodzenie płynu i leukocytów), żyłki
zbiorcze i żyły małego, średniego i dużego kalibru
naczynia chłonne – praktycznie sam śródbłonek, mogą stanowid drogę rozsiewu chorób nowotworowych i zakaźnych

2. Budowa prawidłowych naczyo – tętnice

intima – błona wewnętrzna – pojedyocza warstwa śródbłonka, tkanka łączna (mało), włókna sprężyste (błona sprężysta
wewnętrzna)

media – komórki mięśniowe gładkie odżywiana za pomocą małych fenestracji lub vasa vasorum, na jej „spodzie” błona
sprężysta zewnętrzna

adventitia – przydanka – tkanka łączna osłaniająca włókna nerwowe i tętniczki odżywcze

3. Komórki śródbłonka (endothelium):

- charakterystyczne dla niego są ciałka Weibela-Palade’a zawierające czynnik von Willenbranda oraz czynnik CD31
- właściwości i funkcje śródbłonka tabelka na str 375: ja w skrócie tylko wymienie:



Wytwarzanie cząsteczek o działaniu przeciwkrzepliwym i przeciwzakrzepowym



Wytwarzanie cząsteczek o działaniu sprzyjającym krzepnięciu



Produkcja macierzy pozakomórkowej



Modulacja przepływu i reaktywności naczyo



Regulacja procesów zapalnych i odporności



Regulacja wzrostu komórek



Utlenianie LDLi



BARIERIA!

- nic więc dziwnego że jak zostanie on uszkodzony (fizycznie – np. nieprawidłowy przepływ krwi) chemicznie (np. histamina) czy
zakaźnie – siada nam cała hemodynamika i hemostaza (tendencje do zakrzepów, miażdżyca i zmiany naczyniowe)
Dysfunkcja śródbłonka: kilka typów potencjalnie odwracalnych zmian w jego funkcjonowaniu, które są skutkiem działania
czynników środowiskowych, może to byd np. zaburzenie w poszerzeniu naczynia, spadek produkcji NO lub wzrost produkcji
endoteliny lub wolnych rodników
Do czynników wywołujących dysfunkcję należą: cytokiony, bakterie (czyli odczyny zakaźne lub sepsa), stresy hemodynamiczne,
produkty lipidowe biorące udział w tworzeniu miażdżycy  powodują one produkcję czyników przylegania i substancji
sprzyjających zakrzepicy, czynników wzrostu etc.

4. Komórki mięśniowe gładkie

- regulują światło naczynia skurczem i rozkurczem
- produkcja kolagenu, włókien sprężystych, proteoglikanów, czynników wzrostu,endoteliny  mogą także przechodzid do błony
wewnętrznej i ulegad tam proliferacji głównie pod wpływem nagłego uszkodzenia śródbłonka lub jego przewlekłej dysfunkcji
(tworzy się tzw neointima). Dzieje się tak pod wpływem płytkopodobnego czynnika wzrostu, zasadowego czynnia wzrostu
fibroblastów i IL- 1. Inhibitory tego procesu to: siarczan heparanu, NO, INF gamma, TGF beta

Teraz coś co interesuje nas najbardziej czyli choroby naczyo

1. Wrodzone zaburzenia rozwojowe

a) przetoka tętniczo-żylna – oprócz tego,że może byd wrodzona może powstad także w wyniku pęknięcia tętniaka do

sąsiadującej żyły, uszkodzenia ścian żyły i tętnicy (uraz penetrujący) lub wtórnie do zmian martwiczych – mogą
powodowad hiperkinetyczną niewydolnośd krążenia lub krwotoki

b) tętniaki wrodzone

2. Stwardnienie ścian tętnic – arteriosclerosis

a) atherosclerosis – miażdżyca (ATH) dotyczy błony środkowej
b) stwardnienie błony środkowej ze zwapnieniami – typu Monckeberga (w tętniczkach mięśniowych), po 50 r.ż, widoczne

radiologicznie i co ważne nie dają zwężenia światła naczynia

c) arteriolosclerosis- zmiany w małych tętnicach tętniczkach – szkliwienie (hyalinica) i rozrost komórek (hyperplastica) –

daja pogrubienie ścian naczyo ze zwężeniem światła, najczęstszy powód – nadciśnienie tętnicze i cukrzyca

3. Miażdżyca – obecnośd w błonie wewnętrznej blaszek miażdżycowych (włóknisto -tłuszczowych lub kaszowatych),

które zwężają światło naczynia, osłabiają błonę środkową i dają inne powikłania: zamknięcie światła  niedokrwienie,
przerwanie – zakrzepy, tętniaki, zatory w krążeniu dystalnym

- zmiany miażdżycowe zajmują głownie tętnice typu sprężystego i duże/srednie tt.mięśniowe
- najczęstsze narządy: serce, mózg, nerki, konczyny dolne zawał serca, zawał mózgu (udar), tętniaki aorty, zgorzel

kooczyn

Morfologia miażdżycy:

Blaszka miażdżycowa
- jest to uniesiona zmiana w błonie wewnętrznej
- ma 0,3 – 1,5cm średnicy i obejmuje tylko częśd obwodu naczynia (zmiana ekscentryczna)
- zawiera rdzeo lipidowy (cholesterol i jego estry) – tzw debris:



martwiczo zmienione komórki,



kryształy cholesterolu,



komórki piankowate – czyli makrofagi tkankowe rzadziej kom. mięśniowe obładowane lipidami



wapo,



włóknik i skrzepliny w różnych stadiach organizacji

pokryty „czapeczką”:



komórki mięśniowe gładkie (które imigrowały z bł. Środkowej),



makrofagi,



komórki piankowate,



limfocyty,



kolagen,



włókna sprężyste,



proteoglikany,



nowo powstające naczynka (neowaskularyzacja)

Elementy morfologiczne:

a) komórki: mięśniowe gładkie, makrofagi i inne WBC
b) macierz pozakomórkowa: kolagen włókna sprężyste i proteoglikany
c) lipidy wewnątrzkomórkowe i pozakomórkowe

kolejnośd lokalizacji blaszek: najczęściej zajęta jest chyba aorta brzuszna natomiast nie jest to wyraźnie powiedziane w
tekście(przypisek autora AM)
- tętnice wieocowe
- tętnice podkolanowe
- tętnica szyjna wewnętrzna
- koło tętnicze Willisa

Wtórne procesy w blaszcze miażdżycowej:

- ogniskowe pęknięcie, owrzodzenie, nadżerka  zakrzep(ica) lub zator

- krwotok do blaszki po pęknięciu „czapeczki” lub naczynek zaopatrujących blaszkę

- tętniak (poszerzenia światła) w wyniku ucisku błony środkowej przez blaszkę lub jej zaniku w wyniku niedokrwienia, utraty
włókien sprężystych

Stłuszczenie błony zewnętrznej:
- skupiska komórek piankowatych wypełnionych lipidami, nie powodują zaburzeo w przepływie krwi, występują już we
wczesnym wieku czasami poniżej 1 r.ż a w 10 r.ż u wszystkich. W naczyniach wieocowych w miejscach stłuszczenia rozwiną się
później pełne blaszki miażdżycowe ale nie każde stłuszczenie jest podłożem miażdżycy (trochę to pokręcone)

Epidemiologia i czynniki ryzyka:
- częściej w krajach rozwiniętych mniej np. w Afryce,Azji
- czynniki ryzyka których nie można kontrolowad:



wiek



płed (mężczyźni są bardziej obciążeni) ale po 70-8 r.ż ryzyko jest równe dla M i K



wywiad rodzinny – dziedziczenie wielogenowe



zaburzenia genetyczne – rodzinna hipercholesterolemia, homocystynuria

- czynniki ryzyka które można kontrolowad:



hiperlipidemia zwłaszcza hipercholesterolemia



nadciśnienie



palenie tytoniu



cukrzyca

- czynniki, w których do kooca nie wiadomo o co chodzi 



otyłośd



mała aktywnośd fizyczna



osobowośd typu a



niedobór estrogenów (menopauza)  ochronna rola HTZ



dużo cukrów w diecie



lipoproteina a – zawiera apo B-100 (LDL)związany z apoA



Chlamyda pneumoniae



homocysteinemia (żeby obniżyd poziom homocyteiny trzeba zażywad wit. B12,B6 i kw. foliowy)

- dodatkowe czynniki mające wpływ na hemostazę i rozwój zakrzepicy (jako powikłania miażdżycy)



wzrost stężenia inhibitora aktywatora plazminogenu



wzrost białka C reaktywnego

Patogeneza:
hipoteza odpowiedzi na uszkodzenie – ATH jest przewlekłą odpowiedzią ścian naczyo o charakterze zapalnym
zapoczątkowanym uszkodzeniem śródbłonka

Etapy tego procesu:



przewlekłe uszkodzenie śródbłonka  dysfunkcja



przedostawanie się LDLi w obręb ściany naczyo i ich utlenienie



przyleganie monocytów, migracja do błony wewnętrznej, transformacja do makrofagów i kom piankowatych



przyleganie płytek



uwalnianie przez te wszystkie nadprogramowe komórki czynników chemicznych powodujących migrację kom.
mięśniowych gładkich



proliferacja kom mięśniowych gładkich i produkcja macierzy pozakomórkowej

Ad. Uszkodzenia śródbłonka:

- substancje z papierosów
- homocysteina
- wirusy i inne czynniki zakaźne
- hipercholesterolemia
-zaburzenia w przepływie krwi

Ad. Lipidy

- mogą bezpośrednio zaburzad funkcjonowanie komórek śródbłonka przez zwiększoną produkcję wolnych rodników, które
dezaktywują NO
- utlenione LDL są pochłaniane przez makrofagi (receptor dla resztek), zwiększają napływ monocytów, pobudzają uwalnianie
czynników wzrostu i cytokin, są cytotoksyczne dla komórek śródbłonka i mięśni gładkich  żeby zapobiec utlenianiu – witamina
E i beta-karoten

Ad. Makrofagi

– utleniają lipidy dzieje się to co powyżej,
- dodatkowo uwalniają IL-1 i TNF i inne chemokiny (MCP1) zwiększające przyleganie i migrację leukocytów wgłąb a także
czynniki wzrostu – proliferacja kom. mięśniowych gładkich

Ad. Zakażenia

- CMV, Herpes, chlamydia (najpewniejszy)– nie wystepują w ścianach nie zmienionych
- wywołują przewlekły proces zapalny  dysfunkcja śródbłonka i znowu to samo 

Zapobieganie:

Prewencja pierwotna – modyfikacja czynników ryzyka nie palid, ruszad się, pid winko kontrolowad ciśnienie i wagę etc
Prewencja wtórna – statyny, leki p.płytkowe

Mała modyfikacja ważnej tabelki z Robinsa, pojawiła się też na wykładzie jeżeli dobrze pamiętam

4. Choroba nadciśnieniowa (hipertonia arterialis):

a) Pierwotne (samoistne) 90-95%
b) Wtórne: nerkopochodne, endokrynne, sercowo-naczyniowe, neurologiczne

HA złośliwe- nagły wzrost ciśnienia, rozkurczowe >120, niewydolnośd nerek, krwotoki do siatkówki obrzęk tarczy nerwu
wzrokowego, może pojawid się u osób poprzednio zdrowych ale częściej u tych, które już wcześniej miały HA

regulacja prawidłowego RR (nie mylid z respiratory rate ku rozpaczy dr Naskręta)
- pojemnośd minutowa (objętośd krwi)
- opór obwodowy

Rola nerek w regulacji RR:
- układ RAA

- produkcja prostaglandyn
- homeostaza sodowa
- ANP działający na cewki dalsze

Mechanizmy nadciśnienia samoistnego:
- obniżenie wydalania sodu przez nerki np. w wyniku mutacji alfa adducyny,
- zwężenie naczyo (zmiany morfologiczne w ścianach lub skurcz mm.gladkich) np. pogrubienie ściany w wyniku
zaburzeo hematologicznych
- czynniki środowiskowe – stres, oyłośd, palenie, mała aktywnośd fizyczna, dużo soli w diecie

Morfologia nadciśnienia:
Stwardnienie tętniczek ze szkliwieniem – różowe, szkliste pogrubienie ścian tętniczek z utratą elementów
morfologicznych leżących poniżej oraz ze zwężeniem światła. Występuje często u osób starszych bez HA. Występuje
także w cukrzycy – mikroangiopatia cukrzycowa a także w łagodnym stwardnieniu naczyo nerkowych
(nephrosclerosis). Jest efektem przechodzenia składników osocza przez śródbłonek naczyo i nadmiernej produkcji
macierzy pozakomórkowej przez komórki mięśniowe gładkie.

Stwardnienie tętniczek z rozplemem – charakterystyczne jest (na ogół) dla HA złośliwego  koncentryczne,
warstwowe pogrubienie ścian tętniczek „listki cebuli” ze stopniowym swężeniem ich świała zbudowanych z kom.
mięśniowych gładkich i pogrubiałej błony podstawnej mogą także byd złogi włóknikowate, ostra martwica ścian naczyo
(zapalenie tętniczek z martwicą)

5. Tętniaki i krwiaki rozwarstwiające:

Tętniak (aneurysma) - nieprawidłowe poszerzenie światła naczynia lub serca



Prawdziwe (verum) – jeżeli ciągłośd ścian jest niezmieniona – tętniaki miażdżycowe, kiłowe, , wrodzone, tętniaki
LK serca po zawale



Rzekome (spurium)-pseudotętniaki- powstają w wyniku przerwania ciągłości ścian naczynia – krew wynaczynia się
i tworzy się krwiak pulsujący



Rozwarstwienie tętnicy – gdy krew dostaje się pomiędzy warstwy ściany naczynia



Przyczyny- ATH i zwyrodnienie torbielowate błony środkowej, inne:urazy, defekty genetyczne – Marfan, zmiany
wrodzone – powstają wtedy małe tętniaki prosowate (berry aneurysm), zakażenia, kiła, zapalenia naczyo

Podział ze względu na kształt



tętniaki workowate - sacciformae



tętniaki wrzecionowate - fusiformae

Tętniaki rozwarstwiające podział wg

De Bakeya

(taka ciekawostka dla wytrwałych– wiecie, że DeBakey sam miał tętniaka

rozwarstwiającego aorty, kilka lat temu przeszedł operację, obecnie jest już najdłużej żyjącym po takm zabiegu pacjentem a za
kilka m-cy stuknie mu setka i ponod nadal udziela się zawodowo – Woźniak ma konkurenta ;))



typ I – obejmuje wstępującą i co najmniej łuk i może ciągnąd się dalej



typ II –tylko wstępująca



typ III – obejmuje zstępującą

podział Stanford
typ A – obejmuje wstępującą bez względu na miejsce powstania
typ B – nie obejmuje wstępującej

Tętniak aorty brzusznej – najczęściej miażdżycowe, zlokalizowane poniżej ujścia tętnic nerkowych, zmienny kształt i długośd,
często zawierają owrzodziałe blaszki miażdżycowe pokryte zakrzepami, często towarzyszom im mniejsze tętniaki naczyo
biodrowych

Tętniaki brzuszne zapalne – gęste włóknienie okołoaortalne z nasiloną reakcją zapalną z limfocytów i komórek plazmatycznych
a także licznych makrofagów

Tętniaki brzuszne bakteryjne – na tle miażdżycy + dodatkowe nadważenie mikroorganizmami np. Salmonella
Patogeneza:
- po 50 r.ż.
- faceci częściej
-defekty genetyczne – np. Marfan i inne

Przebieg kliniczny:
- pęknięcie z masywnym krwotokiem
- zamknięcie światła naczynia

- zator masami kaszowatymi lub zakrzepem przyściennym
- Przemieszczenie sąsiednich struktur (ubytki żeber, ucisk moczowodu)

Tętniaki kiłowe – zrostowe zapalenie tętnic – w kile IIIrzędowej może występowad w każdym miejscu ale najniebezpieczniejsza
w tętniczkach odżywczych (vasa vasorum) ściany aorty zwłaszcza aorty piersiowej (charakterystyczna lokalizacja!)

Morfologia:
- zarostowe zapalenie naczyo przydanki  niedokrwienie utrata włókien sprężystych i komórek mięśniowych, zapalenie i
bliznowacenie
- może byd przyczyną poszerzenia pierścienia zastawki aotralnej  niedomykalnośd
Objawy:
- trudności w oddychaniu (zajęcie płuc) i przewlekły kaszek  porażenie nerwu krtaniowego wstecznego
- zajęcie śródpiersia
- trudności w oddychaniu
- ubytki kostne  bóle
- choroby serca (bo zastawka)
- pęknięcie

Rozwarstwienie aorty (krwiak rozwarstwiający) – wnikanie krwi pomiędzy i wzdłuż blaszek, może pęknąd dając masywny
krwotok, nie zawsze towarzyszy mu poszerzenie naczynia.

Pacjenci:

A) mężczyźni między 40-60 r.ż. z HA
B) młodsi z nieprawidłowościami genetycznym jak np. nieśmiertelny zespół Marfana
C) pacjenci u których doszło do uszkodzenia jatrogennego np. przy kaniulacji tętnicy

Morfologia – rozdarcie w błonie wewnętrznej, krwiak może dojśd do błony środkowej ale jej nie przekracza.
- Lokalizuje się między środkową i zewnętrzną 1/3 intimy,
- zaczyna się około 10 cm. od zastawki aorty, może rozchodzid się proksymalnie lub dystalnie
-najczęsciej zajmuje aortę wstępującą lub wstępującą i zstępującą (I i II DeBakey  Stanford A)
-czasami może ponownie przebid się do wewnątrz – powstaje zdwojona aorta z kanałem rzekomym, któ®e mogą po dłuższym
czasie zostad wyścielone śródbłonkiem
- zmiana poprzedzająca (występuje w zespole Marfana) - zwyrodnienie torbielowate błony środkowej (fragmentaryzacja tkanki
sprężystej oraz oddzielenie elementów sprężystych i włóknisto-mięśniowych błony środkowej przez małe torbiele wypełnione
macierzą pozakomórkową

Objawy rozwarstwienia:
-nagły rozdzierający ból, w przedniej części klatki piersiowej, promieniujący do grzbietu i przesuwający się w dół (można pomylid
z zawałem)
- pęknięcie do: jany osierdzia, opłucnej, otrzewnej- najczęstsza przyczyna zgonu
- tamponada serca
- niedomykalnośd zastawki aortalnej
- zawał mięśnia sercowego
-objawy niedokrwienia ważnych narządów np. nerek, rdzenia kręgowego (poprzeczne zapalenie)

11. SERCE

A. Podział chorób Serca:

1)choroba niedokrwienna serca

2) serce w chorobie nadciśnieniowej,

3) serce płucne,

4)choroby aparatu zastawkowego serca + stany zapalne wsierdzia ,

5) choroby pierwotne mięśnia sercowego,

6) wady wrodzone serca,

7) nowotwory serca,

8) Zastoinowa niewydolnośd serca jako koocowa faza wspólna wielu chorób serca.

B. Choroby Osierdzia

A.1) Choroba niedokrwienna serca ( Ch.N.S.) - pojęcie obejmuje wszystkie stany niedokrwienia mięśnia sercowego bez względu na
patomechanizm; grupa zaburzeo ściśle związanych z zachwianiem równowagi między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen i jego
zaopatrzeniem w krew.

Epidemiologia:

- jedna z najczęstszych przyczyn zgonów w krajach wysoko rozwiniętych - w USA i EU odpowiedzialna za 1/3 wszystkich zgonów

- objawy najczęściej dotyczą osób starszych - szczyt występowania w 60 r.ż. u mężczyzn i

70 r.ż. u kobiet ( częściej chorują mężczyźni; częstośd występowania choroby niedokrwiennej jest równa dla obu płci dopiero w 9tej dekadzie
życia)

Czynniki przyczyniające się do rozwoju miażdżycy naczyo wieocowych:

- nadciśnienie tętnicze

- cukrzyca

- palenie tytoniu

- wysokie stężenie lipoprotein o niskiej gęstości LDL

- czynniki genetyczne ( w tym geny hipercholesterolemii, cukrzycy)

Czynniki przyczyniające się do redukcji ryzyka miażdżycy naczyo wieocowych:

- regularna aktywnośd fizyczna

- spożywanie umiarkowanej ilości czerwonego wina lub innych napojów alkoholowych

- wysokie stężenie lipoprotein o wysokiej gęstości HDL

Patogeneza Ch.N.S. :

Ciężka i przewlekła miażdżyca naczyo wieocowych -> zwężenie światła jednej lub kilku tętnic wieocowych rzędu 75% lub większe -> żaden
zwiększony przepływ krwi przez kompensacyjnie poszerzone naczynia wieocowe nie zaspokaja zwiększonego zapotrzebowania mięśnia
sercowego na tlen -> objawy dusznicy zależne od rozległości i ciężkości utrwalonego zaburzenia anatomicznego oraz dynamicznych zmian
morfologicznych w ścianie naczynia wieocowego, takich jak:

1)ostre zmiany w blaszce miażdżycowej(szczeliny, krwotok do blaszki, pęknięcia z utworzeniem zakrzepu z fragmentów blaszki w dystalnym
odcinku naczynia wieocowego, utworzenie skrzepliny przyściennej).

2) zakrzepica tętnicy wieocowej

3) skurcz tętnicy wieocowej( w wyniku dysfunkcji śródbłonka, wzrostu aktywności adrenergicznej, palenia tytoniu)

4) inne procesy patologiczne: zakrzepy pochodzące z płatków zastawki mitralnej i aortalnej; zapalenie naczyo wieocowych(vasculitis); ciężkie
układowe niedociśnienie; zwiększone zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen: przerost mięśnia komór , pacjenci z HA i chorobami
zastawek serca.

Zwężenie światła naczynia rzędu 75% lub większe = zwężenie krytyczne.

Choroba naczyo wieocowych - stany niedokrwienia mięśnia sercowego związane ze zmianami w tętnicach wieocowych -Podział:

a) Różne rodzaje dusznicy bolesnej

b) Zawał mięśnia sercowego

c) Nagły zgon sercowy

Przewlekła choroba niedokrwienna serca

Ostry Zespół Wieocowy obejmuje:

- niestabilną dusznicę bolesną

- ostry zawał mięśnia sercowego

- nagłą śmierd sercową

I Dusznica bolesna - okresowy ból w klatce piersiowej, spowodowany przemijającym , odwracalnym niedokrwieniem mięśnia sercowego:

a) Typowa stabilna dusznica bolesna - epizodyczny ból w klatce piersiowej, związany z wysiłkiem fizycznym lub inną formą pobudzenia (

stresem), zazwyczaj ustępuję w spoczynku lub po nitroglicerynie

b) Dusznica Prinzmetala - ból pojawia się w spoczynku, niekiedy budzi pacjenta ze snu, związany ze skurczem tętnic wieocowych

c) Dusznica niestabilna (crescendo) - zwiększenie częstotliwości napadów bólu dusznicowego

II Zawał mięśnia sercowego - zmiany powstające w miejscu martwicy mięśnia sercowego, spowodowanej lokalnym niedokrwieniem.

a) Epidemiologia - w USA z tego powodu umiera rocznie 1,5 mln ludzi , blisko połowa pacjentów umiera zanim dotrze do szpitala,

ryzyko zawału rośnie stopniowo wraz z wiekiem; mężczyźni są w 45-54 r.ż. są 4-5 razy bardziej predysponowani do wystąpienia
zawału niż kobiety; czynniki ryzyka jak miażdżycy.

b) Patogeneza: zmiany w blaszce miażdżycowej -> zakrzepica naczyo wieocowych -> zamknięcie światła naczynia -> martwica

kardiomiocytów po 20-30 minutach od chwili zamknięcia tętnic wieocowych-> zawał podwsierdziowy( infarctus subendocardialis -
obejmuje 1/3 grubości ściany komory) -> przewlekające się niedokrwienie kardiomiocytów -> zawał pełnościenny (infarctus
transmuralis; maksymalny wymiar zawał osiąga w ciągu 3-6 godz.). Pierwsze zmiany martwicze widoczne pod mikroskopem
świetlnym pojawiają się po 1 h od początku zawału!

Morfologia:

Makroskopowo:

- w ciągu pierwszych 12 h trwania zawału nie stwierdza się makroskopowo żadnych objawów morfologicznych pozwalających ba jego
rozpoznanie podczas badania pośmiertnego

- pomiędzy 18 a 24 h pojawia się lekkie zblednięcie

- w 4 - 7 dniu zawał widoczny jest blady, twardy, dobrze ograniczony obszar przekrwiony na obwodzie

- w 10 dniu obszar martwicy jest żółty , miękki i zapadnięty; żółtoczerwona ziarnina jest dobrze widoczna na skraju rejonu zawału

- około 8 tygodnia większośd zmian zastąpiona jest blizną łącznotkankową

Mikroskopowo: Tabela 11 -1 /Robbins

Poważne morfologiczne powikłania zawału pełnościennego:

- dysfunkcja i pęknięcie mięśnia brodawkowatego, możliwośd rozerwania jego strun ścięgnistych, co jest przyczyną ostrej
niewydolności zastawki mitralnej - najczęściej w 3-ciej dobie zawału

- pęknięcie ściany serca - najczęściej między 4 a 7 dniem; możliwe w ciągu pierwszych 2 tygodni zawału; dotyczy 10% tych pacjentów

- zakrzep przyścienny - potencjalne źródło groźnych zatorów w krążeniu dużym

- ostre zapalenie osierdzia - ujawnia się 2- 4 dnia zawału, dotyczy 15% pacjentów

- tętniak ściany aorty - późne powikłanie dużego zawału pełnościennego

Objawy kliniczne:

- silny dławiący ból zamostkowy, promieniujący do szyi, szczęki, nadbrzusza, barku lub lewego ramienia -ból trwa

kilka godzin lub dni , nie przechodzi po nitroglicerynie

- tętno szybkie, słabo wypełnione

- pacjent często obficie spocony

- możliwe przekrwienie lub obrzęk płuc

- możliwy wstrząs kardiogenny

„Ciche zawały"- w pewnej grupie pacjentów ( 20-30% przypadków; z cukrzycą lub nadciśnieniem) nie pojawia się ból w klatce
piersiowej.

w EKG - zmiany w obrębie załamka Q, odcinka ST, odwrócenie załamka T

Najczęstsze powikłania po zawale:

- arytmie sercowe (75-95%)

- niewydolnośd lewokomorowa z łagodnym lub ciężkim obrzękiem płuc (60%)

- wstrząs kardiogenny (10%)

- pęknięcie ściany, przegrody lub mięśnia brodawkowatego ( 4-8%)

- epizod zatorowo - zakrzepowy (15-40%)

f) Ocena laboratoryjna zawału: Kinaza kreatynowa, Troponiny, Dehydrogenaza mleczanowa

III

Przewlekła choroba niedokrwienna serca - kardiomiopatia niedokrwienna - postępująca zastoinowa niewydolnośd krążenia

powstała w konsekwencji długo trwającego, niedokrwiennego uszkodzenia mięśnia sercowego.

Możliwy jest rozwój niewydolności krążenia w związku z wcześniej występującymi epizodami dusznicy , ale choroba może też rozwinąd się
bezobjawowo, podstępnie.

a) Morfologia:

- miażdżyca o średnim i dużym stopniu nasilenia w naczyniach wieocowych

- serce powiększone, rozstrzenie wszystkich jam

- liczne objawy włóknienia z bliznowatymi ogniskami w sercu obejmującymi całą grubośd serca

- wsierdzie jest pogrubiałe i matowe, mogą do niego przylegad zakrzepy

mikroskopowo: rozległe włóknienie; komórki mięśniowe z cechami zaniku, jak i przerostu; w niektórych włóknach, zwłaszcza

podwsierdziowych, zaznaczona wakuolizacja sarkoplazmy ( miocytoliza)

To choroba trudna do odróżnienia od kardiomiopatii rozstrzeniowej.

Nagła śmierd sercowa - natychmiastowa śmierd w ciągu 24 godzin od pojawienia się pierwszych objawów ,spowodowana

chorobami serca.

Przyczyny nagłej śmierci sercowej - tab. 11-2; przewlekłe niedokrwienie predysponuje do rozwoju śmiertelnych arytmii komorowych -
najczęściej migotania komór, które są główna przyczyną nagłej śmierci sercowej. U 50% chorych nagła śmierd sercowa jest pierwszym
objawem niedokrwienia mięśnia sercowego.

Morfologia:

- miażdżyca naczyo wieocowych i jej powikłania , najczęściej zmiany dużego stopnia , ze zmniejszeniem o ponad 75% światła 2 lub więcej
naczyo wieocowych

- możliwe pękniecie blaszki miażdżycowej z wtórną zakrzepicą naczyo lub skurcz naczyniowy

- mikroskopowo: drobne ogniska włóknienia mięśnia sercowego, faliste ułożenie włókien mięśniowych lub węzły skurczu W części przypadków

nie można ustalid przyczyny nagłej śmierci sercowej.

A.2) Serce w chorobie nadciśnieniowej - rozpoznanie choroby nadciśnieniowej serca opiera się na stwierdzeniu przerostu lewej komory serca
u pacjenta z nadciśnieniem (w wywiadzie), u którego wykluczono inne przyczyny przerostu lewokomorowego ( np. zwężenie ujścia tętniczego
lewego, pierwotną kardiomiopatię przerostową).

Czynnik pobudzający przerost - obciążenie następcze w lewej komorze powoduje ,razem z czynnikami wzrostu ,zmianę ekspresji genów
kontrolujących funkcje białek : miozyny, aktyny, innych białek strukturalnych komórki.

Przerost i zwiększone zapotrzebowanie myocardium na tlen prowadzi do usztywnienia jego ścian , a w konsekwencji do wzrostu napięcia w
ścianie z jednoczesnym zmniejszeniem wypełnienia rozkurczowego i objętości, co daje niewydolnośd o charakterze skurczowym.

Morfologia: przerost lewej komory; waga serca > 450 g; przerost koncentryczny, możliwa choroba naczyo wieocowych; mikroskopowo:
kardiomiocyty powiększone z dużymi, hiperchromatycznymi, prostokątnymi jądrami; współistnieją zmiany niedokrwienne: włóknienie
śródmiąższowe i świeże lub stare zawały mięśnia sercowego.

Objawy kliniczne: objawy niewydolności serca pojawiają się, gdy lewa komora staje się niewydolna, mechanizmy adaptacyjne zawodzą!

A.3) Serce płucne - cor pulmonale - to choroba prawej strony serca spowodowana nadciśnieniem płucnym, które jest efektem chorób miąższu
lub naczyo płucnych.

Najważniejsze przyczyny serca płucnego: zatorowośd płucna, POCHP, przewlekłe restrykcyjne choroby płuc, choroby naczyo płucnych; inne (
tabela 11-3)

Ostre serce płucne powstaje w wyniku zatorowości płucnej; dochodzi do prawostronnej niewydolności krążenia - prawa komora jest
poszerzona ,bez cech przerostu.

Przewlekłe serce płucne jest efektem chorób z tabeli 11- 3, najczęściej POCHP. Tu mięśniówka prawej komory kompensacyjne przerasta, a z
czasem poszerza się i jest ostatecznie niezdolna do utrzymania objętości wyrzutowej na odpowiednim poziomie, rozwija się prawokomorowa
niewydolnośd serca. Z czasem tez przerasta i ulega rozstrzeni prawy przedsionek; możliwe są zmiany miażdżycowe w tętnicach płucnych
spowodowane nadciśnieniem płucnym.

A.4)Choroby aparatu zastawkowego serca + stany zapalne wsierdzia

Zniekształcenie zastawki serca zaburza pracę serca dwojako:

1. narzuca zbyt duże obciążenie hemodynamiczne dla jam serca z powodu zwężenia(stenosis) lub niedomykalności (
insufficientia), lub też kombinacji obu
2.nieprawidłowe zastawki są bardziej podatne na zakażenia, predysponuje to pacjenta do infekcyjnego zapalenia wsierdzia

Serce w chorobie reumatycznej - Choroba reumatyczna to ostra , wielonarządowa choroba zapalna związana z reakcją immunologicznej

nadwrażliwości indukowanej zapaleniem gardła wywołanym przez paciorkowce grupy A( przeciwciała przeciw białku M paciorkowców reagują
krzyżowo z białkami serca, stawów , innych tkanek), choroba pojawia się kilka tygodni ( 2- 3 tyg.) po tym zapaleniu.

Morfologia:

Ostra gorączka reumatyczna:

- naciek zapalny możliwy w maziówce, stawach skórze i w sercu

- początkowa reakcja to ogniskowa martwica włóknikowa ta

- w obszarach nacieku zapalnego może pojawid się włóknienie , szczególnie w sercu, co powoduje deformacje zastawek

- naciek zapalny obecny we wszystkim 3 warstwach serca - pancarditis

- w ostrym zapaleniu obecne liczne ogniska zapalenia w tkance łącznej - guzki Aschoffa( w centrum guzka obecna martwica włóknikowa
otoczona przewlekłym naciekiem zapalnym z komórek jednojądrowych i nielicznych makrofagów z pęcherzykowatymi jądrami i obfitą
zasadochłonną cytoplazmą, zwanych komórkami Aniczkowa) . Guzki Aschoffa we wsierdziu leżą blisko małych naczyo i obejmują ich ścianę.

- możliwy też rozlany, śródmiąższowy naciek zapalny

- możliwe włóknikowe zapalenie osierdzia, z surowiczym lub surowiczo - krwotocznym wysiękiem w worku osierdziowym

- zmiany zapalne najsilniej nasilone w obrębie zastawki mitralnej i aortalnej; zastawki obrzęknięte, pogrubiałe z widocznymi ogniskami
martwicy włóknikowatej , guzki Aschoffa tylko sporadycznie; zastawki z małymi , brodawkowatymi wyroślami -endocarditis verrucosa

- zmiany w innych narządach : nieswoiste zapalenie dużych stawów, zajęcie płuc, zmiany skórne (guzki podskórne - duże guzki Aschoffa,
rumieo obrączkowy - plamistogrudkowa wysypka)

Przewlekła gorączka reumatyczna:

- nieodwracalna deformacja zastawek - dotyczy w 95% zastawki mitralnej, zaś jednocześnie zastawek aortalnej i mitralnej w 25% - możliwe
zwężenie ujścia zastawek lub utrudnienie ich zamknięcia - niedomykalnośd; uszkodzenie zastawek predysponuje do wtórnego infekcyjnego
zapalenia wsierdzia

- przewlekłe zapalenie reumatyczne zastawki mitralnej częściej powoduje zwężenie (obraz rybiego pyszczka) , dotyka częściej kobiet ;
przewlekłe zapalenie reumatyczne zastawki aortalnej dotyka częściej mężczyzn ( jej zwężenie - w kształcie trójkątnego kanału) ;

Objawy kliniczne:

Ostra gorączka reumatyczna:

- objawy pojawiają się miedzy 10 dniem a 6 tygodniem po epizodzie paciorkowcowego zapalenia gardła

- objawy zależą od predyspozycji genetycznych

- przeważają objawy ze strony serca oraz dużych stawów - choroba zajmuje kolejno różne stawy ( migratory polyarthritis)

- objawy przedmiotowe: tarcie osierdziowe, osłabienie tonów serca, tachykardia, zaburzenia rytmu

Przewlekła gorączka reumatyczna:

- przez wiele lat i dekad po epizodzie gorączki reumatycznej nie ma objawów klinicznych

- obraz choroby zależy od tego ,która zastawka została zajęta

- występują szmery sercowe, przerost i poszerzenie jam serca , objawy zastoinowej niewydolności krążenia, zaburzenia rytmu, powikłania
zatorowo - zakrzepowe, objawy infekcyjnego zapalenia serca

Zwyrodnieniowe zwapniające zwężenie ujścia aorty -patologicznie nasilone zmiany zwyrodnieniowe zachodzące z wiekiem,

ogniskowe zwłóknienie płatków zastawek związane z różnego stopnia zwapnieniem, to stwardnienie dotyczy najczęściej
zastawki mitralnej i aortalnej, daje objawy kliniczne : dusznicy bolesnej, omdleo, zastoinowej niewydolności krążenia w
późniejszym okresie.

W badaniu przedmiotowym:

-szorstki skurczowy szmer crescendo - decrescendo

przerost lewej komory

III

Zespół wypadania płatków zastawki mitralnej - najczęstsza przyczyna niedomykalności to właśnie tez zespół ,zwany

zespołem Barlowa. Wykrywany najczęściej między 20 - 40 rokiem życia, częściej u kobiet.

Patomechanizm:

akumulacja istoty podstawnej tkanki łącznej w płatkach zastawki mitralnej oraz strunach ścięgnistych => płatki zastawki mitralnej wpuklają się
do światła przedsionków => zastawka funkcjonuje nieprawidłowo podczas skurczu.

Może byd związana z zespołem Marfana i innymi chorobami tkanki łącznej, więc może byd dziedziczony.

Morfologia:

płatki zastawki , zwłaszcza tylny, miękkie i powiększone; struny ścięgniste wydłużone i kruche; pierścieo zastawki może byd poszerzony;
obecnośd dużej ilości luźnej , obrzękniętej tkanki łącznej w środkowej warstwie płatków zastawki oraz strun.

Objawy kliniczne:

- większośd pacjentów bezobjawowych

- możliwe palpitacje, zmęczenie, atypowy ból w klatce piersiowej

- osłuchowo : ostry klik śródskurczowy wraz z późnoskurczowym szmerem

Powikłania choroby:

- znacznego stopnia niedomykalnośd mitralna

- zastoinowa niewydolnośd krążenia

- infekcyjne zapalenie wsierdzia

- nagła śmierd sercowa z powodu arytmii

- udar mózgu lub zawał w narządach wewnętrznych, bo choroba sprzyja tworzeniu się zakrzepów w lewym przedsionku

Niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia - charakteryzuje się odkładaniem małych ilości włóknika, płytek krwi i innych

składowych krwi na płatkach zastawek krwi, zmiany te są jałowe. Rozwija się zazwyczaj skrycie, patogeneza nie jest poznana,
powiązane może byd z: patologią endothelium, zwiększoną krzepliwością i głęboką zakrzepicą żylną, gruczolakorakami.

Morfologia:

- makroskopowo: obecnośd mnogich, małych guzków wzdłuż brzegów zastawek, płatki zastawki wydają się niezmienione , zmiany najczęściej
dotyczą zastawek mitralnej i aortalnej

- mikroskopowo: guzki zwbudoawne z kwasochłonnego materiału ( włóknika) i delikatnej warstwy zagregowanych płytek krwi Zmiany

zazwyczaj zanikają spontanicznie, pozostają delikatne pasma tkanki łącznej włóknistej - wyrośla Lambla.

Objawy kliniczne:

- najczęściej bezobjawowo

- rzadko fragmenty wyrośli odrywają się i powodują zatory i zawały w mózgu i innych narządach

- rzadko zmiany stają się miejscem kolonizacji bakteryjnej i zakażenia!

Zapalenie wsierdzia Libmana - Sacksa - dotyczy sterylnych wyrośli powstających na zastawkach pacjentów z układowym toczniem

rumieniowatym( najczęściej powierzchnia komorowa zastawek mitralnej i trójdzielnej),wyrośla nie lokalizują się w liniach zamknięcia
zastawek, zanikają przy leczeniu steroidami.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia - zakażenie w obrębie zastawek lub ściennej powierzchni wsierdzia, z tworzeniem

przylegających pękatych wyrośli złożonych z materiału zakrzepowego oraz mikroorganizmów.

Wyróżniamy:

- formę ostrą - zakażenie zastawki przez organizmy o wysokiej wirulencji

- formę podostrą - kolonizacja uprzednio zmienionych chorobowo zastawek bakteriami o niskiej wirulencji, choroba z wolniejszą progresją,
częściej związana z lokalną odpowiedzią zapalną

Etiologia:

- bakteriemia związana z : uzależnieniem od dożylnych narkotyków, zakażeniem po zabiegach stomatologicznych, chirurgicznych lub innych
inwazyjnych , jak cewnikowanie pęcherza

- czasami źródło bakteriemii nieznane

Ryzyko infekcyjnego zapalenia wsierdzia zwiększają:

- istniejące wcześniej patologiczne procesy w sercu - nadciśnienie tętnicze, ASD, przewlekłe choroby zastawkowe( najczęstsza przyczyna to
Zespół wypadania płatków zastawki mitralnej)

- protezy zastawek serca, założone na stałe cewniki wewnątrznaczyniowe

- dożylne podawanie narkotyków - choroba częściej dotyczy prawej strony serca

Bakterie powodujące zakażenie zastawek naturalnych -wg częstotliwości zakażeo, w kolejności malejącej:

- a - hemolizujące Streptococci ( S. viridans)- zazwyczaj atakują wcześniej uszkodzone zastawki

- Staphylococcus aureus

- Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella - HACEK

- komensale jamy ustnej

Bakterie powodujące zakażenie zastawek sztucznych :

- koagulazo - ujemne Staphyloccoci ( S. epidermidis) - najczęściej

- Gram - ujemne pałeczki

- grzyby

Morfologia:

- obecne pojedyncze lub mnogie wyrośla jednej lub kilku zastawek zawierające bakterie lub inne mikroby ( wyrośla są większe w zakażeniu
grzybiczym)

- najczęściej zajęte zastawki aortalna i mitralna, przy stosowaniu narkotyków dożylnym zaś zastawki prawego serca

- zapalenie ostre: początkowo pojedyncze, małe wyrośla , które rosną i stają się pękate i kruche wraz z rozwojem choroby; mogą one zamknąd
ujście zastawki, doprowadzid do pęknięcia jej płatków, strun ścięgnistych lub mięsni brodawkowatych; zakażenie może objąd przylegający
mięsieo sercowy i wytworzyd ropieo pierścieniowy; mikroskopowo: liczne mikroby przemieszane z włóknikiem i komórkami krwi ; powikłanie
zapalenia ostrego : zatory w krążeniu dużym z powodu kruchości zmian na zastawkach i związane z nimi zawały organów i ropnie;

- zapalenie podostre: wyrośla twarde, związane z mniejszym zniszczeniem zastawek ; charakterystyczna obecnośd ziarniny zapalnej u
podstawy wyrośli; z czasem wyrośla włóknieją, wapnieją i dochodzi do ich przewlekłego nacieku; może dojśd do zatorowości oraz zawałów w
systemie krążenia, ale bez powstania ropni w narządach.

Objawy kliniczne:

- niewielka gorączka, złe samopoczucie, utrata masy ciała, powiększenie śledziony, pałeczkowatośd palców - zapalenie podostre

- wysoka gorączka, dreszcze, objawy jawnej posocznicy, osłuchowo: zmienne szmery serca- zapalenie ostre VII Protezy

zastawek serca - podział:

- zastawki biologiczne z serca świni lub krowy , lub ludzkie - charakterystyczne pogorszenie funkcji mechanicznej po przeszczepie - pewnego
rodzaju usztywnienie, częste zwapnienia płatków ; możliwe perforacje i rozdarcia, prowadzące do ich niewydolności; zakażenie zastawek w
ewentualnym infekcyjnym zapaleniu wsierdzia obejmuje płatki i przylegającą tkankę okołozastawkową -> możliwa perforacja płatków i
niedomykalnośd zastawki, przecieków;

-zastawki sztuczne(mechaniczne)- mnie podatne na uszkodzenia struktury; znaczne problemy zakrzepowe - potrzeba stosowania leków
p/krzepliwych; zakażenie zastawek w ewentualnym infekcyjnym zapaleniu wsierdzia obejmuje linię szycia i przylegającą tkankę
okołozastawkową -> możliwe oddzielenie się zastawki; istnienie niebezpieczeostwo nasilonej hemolizy.

A.5) Choroby pierwotne mięśnia sercowego - dotyczą włókien mięśnia sercowego, to takie choroby jak:

I zapalenie mięśnia sercowego (myocarditis)

II choroby o podłożu autoimmunologicznym (np. choroba reumatyczna)

III układowe zaburzenia metaboliczne (np. hemochromatoza)

IV dystrofie mięśniowe ( np. dystrofia Duchenne'a)

V kardiomiopatie - choroby idiopatyczne

I Zapalenia mięśnia sercowego - procesy zapalne prowadzące do uszkodzenia miocytów, proces zapalny jest zmianą pierwotną w stosunku do
uszkodzenia miokardium.

Przyczyny myocarditis ( tabela 11.5/Robbins):

- najczęściej wirusowe , np. wirusy Coxsackie A i B, enterowirusy, adenowirusy

- pasożyty , np. Trypanosoma cruzi( choroba Chagasa. najczęstszy czynnik sprawczy wśród pasożytów) , toksoplazmoza, trychinoza

- bakterie, np. w chorobie z Lyme, błonicy

- leki, np. p/nowotworowa doksorubicyna, antracykliny

- w reakcji odrzucania przeszczepionego serca

- w reakcjach nadwrażliwości na leki

- w przypadku układowego tocznia rumieniowatego, miopatii zapalnych, innych chorób autoimmunologicznych

- w sarkoidozie

Morfologia:

- obraz makroskopowy: mięsieo wiotki i blady, często z ogniskami krwotocznymi nadającymi mu cętkowany wygład w przekroju, możliwe
ropnie w przypadku zapalenia bakteryjnego

- obraz mikroskopowy:

a)zapalenie wirusowe

- ostre zapalenie: mięsieo obrzęknięty, nacieki zapalne z przewagą limfocytów i innych komórek jednojądrowych; zwyrodnienie miocytów
i/lub martwica; mogą byd widoczne wirusowe wtręty( np. w zakażeniu CMV)

- przewlekłe zapalenie: komory serca poszerzone, naciek zapalny mniej nasilony, bardziej widoczne włóknienie i utrata kardiomiocytów

b) zapalenie pasożytnicze: organizmy pasożytów widoczne pod mikroskopem

c) zapalenie bakteryjne : naciek zapalny z neutrofilów, tendencja do tworzenia się ropni

d) odrzucanie przeszczepionego serca: nacieki limfocytarne, zwyrodniałe miocyty

zapalenia idiopatyczne olbrzymiokomórkowe: naciek zapalny z wielojądrowych komórek olbrzymich, w wysięku ponadto

limfocyty, makrofagi, eozyno file i rozsiane ogniska martwicy

Objawy kliniczne:

- możliwy bezobjawowy przebieg

- w najgorszym przypadku możliwe objawy ciężkiej zastoinowej niewydolności krążenia

- często zaburzenia rytmu, śmiertelne arytmie komorowe

I Kardiomiopatie - choroba serca wywołana pierwotnym niezapalnym zaburzeniem w mięśniu sercowym.

Kardiomiopatia rozstrzeniowa - progresywny przerost serca, poszerzenia jam serca i upośledzenie funkcji
skurczowej( inna nazwa - kardiomiopatia przekrwienia)

Czynniki powiązane z chorobą:

- wirusy : wirusy Coxsackie B

- nadużywanie alkoholu: toksyczne działanie etanolu i zaburzenia odżywiania u alkoholików

- uszkodzenia miocytów przez kobalt, pewne chemioterapeutyki( zwłaszcza doksorubicynę), antracykliny

- poród i połóg - tzw. kardiomiopatia okołoporodowa pojawiająca się pod koniec ciąży lub kilka tygodni po porodzie, u 50% pacjentek
następuje samowyleczenie

- wrodzone zaburzenia genetyczne

Epidemiologia: najczęstsza forma kardiomiopatii ( 90%);dotyczy każdego wieku, ale najczęściej pojawia się między 20 - 60 r.ż.; ujawnia się
sporadycznie, są jednak stwierdzone przypadki rodzinnego występowania; występuje częściej u mężczyzn.

Morfologia: serca powiększone, wiotkie, masa > 900 g; poszerzenie i przerost wszystkich jam serca; osłabiona kurczliwośd i znaczące
poszerzenie jam serca sprzyjają zastojowi krwi , co predysponuje do rozwoju kruchych, przyściennych zakrzepów ( możliwośd zatorów
pozasercowych); mikroskopowo: nieswoisty przerost miocytów, włóknienie śródmiąższowe, faliste włókna mięśniowe, rzadko skąpy naciek z
jednojądrowych komórek zapalnych.

Frakcja wyrzutowa serca jest mniejsza niż 25%, stąd objawy narastającej zastoinowej niewydolności krążenia w tej kardiomiopatiiI

Najczęstsze rozpoznanie u pacjentów zgłaszanych do przeszczepu sercaI

Kardiomiopatia przerostowa - asymetryczny przerost przegrodowy = idiopatyczna przerostowa stenoza podaortalna. To
zaburzenie z przerostem mięśnia sercowego, nieprawidłowym wypełnieniem skurczowym oraz ( w wielu przypadkach)
okresowym upośledzeniem wyrzutu komorowego. Cechuje się hiperkinetyczną czynnością skurczową. Powiązana z
zaburzeniami w obrębie genów.

Morfologia:

makroskopowo: przerost mięśniówki serca, najsilniej wyrażony w lewej komorze i przegrodzie międzykomorowej; masa serca często > 800 g;

najczęściej przegroda międzykomorowa jest grubsza niż niezmieniona boczna ściana lewej komory; w przeroście asymetrycznym dochodzi
czasami do samoistnego przerostowego zwężenia podaortalnego, czyli tzw. kardiomiopatii przerostowej z zawężeniem drogi odpływu lewej
komory ( HOCM);

mikroskopowo: przypadkowy układ przerośniętych, nieprawidłowo rozgałęzionych miocytów otoczonych zwiększoną ilością tkanki łącznej, w

późniejszym stadium choroby możliwe włóknienie miokardium.

Obajawy kliniczne: dusznośd wysiłkowa; osłuchowo: ostry szmer skurczowy wyrzutowy spowodowany ruchem przedniego płatka zastawki
mitralnej i zwężeniem ujścia komory; ból dusznicowy, arytmie komorowe.

Powikłania tej kardiomiopatii są częstą przyczyną nagłego, niewyjaśnionego zgonu u młodych atletów!

C. Kardiomiopatia zaciskająca - pierwotny spadek podatności komory i wynikające stąd zaburzenie wypełniania komory podczas rozkurczu.

Przyczyny:

- tropikalne włóknienie endomiokardialne - najczęstsza przyczyna

- eozynofilowe włóknienie endomiokardialne (zespół Lófflera)

- amyloidoza serca

- fibroelastoza wsierdzia(najczęściej u dzieci do 2 r.ż.)

- hemochromatoza

- uszkodzenie popromienne serca

Morfologia- wygląd zależy od czynnika sprawczego:

- w zespole Lófflera i tropikalnym włóknieniu endomiokardialnym: przedsionki typowo poszerzone, komory w normie lub poszerzone;
wsierdzie pogrubiałe, zmatowiałe, zwałaszcza w lewej komorze; zastawki serca niekiedy pogrubiałe: mikroskopowo: obfite włóknienie
wsierdzia przechodzące na otaczający mięsieo sercowy; wsierdzie i miokardium nacieczone przez eozyno file, zwłaszcza w
początkowym okresie choroby;

- w fibroelastozie wsierdzia : obfita tkanka włóknisto - sprężysta nadająca wsierdziu wygład porcelany

Objawy kliniczne: zmęczenie, dusznośd wysiłkowa, ból w klatce piersiowej; przebieg wikłają arytmie i bloki przedsionkowo

komorowe; u pacjentów z zespołem Lófflera: przyścienne i zastawkowe zakrzepy mogą spowodowad zatorowośd w krążeniu duzym.

Zmiany w tej kardiomiopatii są podobne do tych , u pacjentów z chorobami zaciskającymi osierdzia!

A.7) Nowotwory serca - serce jest najczęściej wolne od groźnego procesu nowotworowego. Jeśli jedna są jakieś zmiany , to najczęściej to
nowotwory przerzutowe.

Nowotwory przerzutowe: u chorych z rozsianym nowotworem w 10% obserwuje się przerzuty do serca; najczęściej lokalizują się w osierdziu,
powodując zapalenie osierdzia i wysięk krwotoczny; najczęściej to przerzuty z : raki płuc, piersi, czerniaki złośliwe, nowotwory układu
krwiotwórczego; przerzuty do serca mogą się szerzyd naczyniami limfatycznymi, żylnymi bądź tętniczymi.

Nowotwory pierwotne: występują rzadko;

Najczęściej spotykane ( od najczęściej do najrzadziej spotykanych):

- śluzak ( myxoma)- łagodne neo, najczęściej rozwijają się w lewym przedsionku, blisko otworu owalnego; wyglądają jak siedzące lub
uszypułowane wyrośla, zazwyczaj poryte niezmienionym wsierdziem; częściej u dorosłych; mikroskopowo: wielojądrowe gwiaździste komórki
zawieszone w obrzękniętej, bogatej w mukopolisacharydy macierzy; mogą byd przyczyną problemów klinicznych: potencjalny materiał
zatorowy lub kulista zastawka zwężająca ujścia przedsionkowo - komorowe; leczenie : chirurgiczne.

- tłuszczak ( lipoma)- mogą pojawiad się w każdej lokalizacji; częściej to wady rozwojowe niż prawdziwe neo;

- włókniak ( fibroma)

- mięśniak prążkowany ( rhabdomyoma) - najczęstsze u noworodków i dzieci, często towarzyszy im stwardnienie guzowate mózgu (- jeden z
zespołów nerwowo- skórnych); mogą występowad pojedynczo lub wieloogniskowo; mikroskopowo: kwasochłonne, wieloboczne komórki,
często z dużymi, bogatymi w glikogen ziarnistościami cytoplazmatycznymi;

- mięsak naczyniowy ( angiosarcoma)

- mięśniak prążkowano komórkowy ( rhabdomyosarcoma) Zmiany

łagodne mogą byd przyczyna nagłej śmierci sercowej!

B) Choroby osierdzia a.

Zapalenie osierdzia

Pierwotne zapalenie osierdzia - występuje rzadko; przyczyną jest zakażenie, głównie wirusowe, ale i może byd wywołane bakteriami

ropotwórczymi, mykobakteriami i grzybami. Może współistnied z zapaleniem mięśnia sercowego, wystąpid wtórnie do: zawału serca, operacji
na sercu, radioterapii w obrębie śródpiersia, mocznicy, gorączki reumatycznej, układowego tocznia rumieniowatego, przerzutów
nowotworowych.

Możliwy przebieg:

Powoduje nagłe zaburzenia hemodynamiczne z powodu obecności znacznej ilości wysięku

i/lub

Kooczy się samoistnie bez znaczących następstw

i/lub

Prowadzi do przewlekłego procesu włóknienia

Morfologia:

ostre zapalenie osierdzia - możliwy włóknisty wysięk nadający powierzchni osierdzia kosmaty nieregularny wygład przypominający chleb z

masłem -w zapaleniu mocznicowym lub w ostrej gorączce reumatycznej; włóknisty wysięk w zapaleniu wirusowym; wysięk włóknikowo -
ropny w zapaleniu bakteryjnym; wysięk serowaty w zapaleniu gruźliczym;

Przerzuty do osierdzia widoczne jako duże, nieregularne zmiany guzkowate, często z kosmatym włóknikowym i krwotocznym wysiękiem.

przewlekłe zapalenie osierdzia -obraz zróżnicowany , od delikatnych zrostów do gęstych włóknistych blizn w worku osierdziowym; skrajnie

serca może byd całkowicie zamknięte w gęstej tkance bliznowatej - zaciskające zapalenie osierdzia( różnicujemy z kardiomiopatią zaciskającą).

Objawy kliniczne:

- nietypowy ból w klatce piersiowej

- wysokotonowy odgłos tarcia osierdzia

- gdy dużo wysięku w worku opłucnowym ,to objawy tamponady serca: słabo słyszalne, odległe tony serca; poszerzone żyły szyjne;
zmniejszenie objętości wyrzutowej; tachykardia; wstrząs.

a. Płyn w worku osierdziowym:

Przyczyny:

- płyn surowiczy: zastoinowa niewydolnośd krążenia, hipoalbuminemia różnego pochodzenia

- płyn surowiczo - krwisty: tępy uraz klatki piersiowej, nowotwór

- płyn limfatyczny: zastój w krążeniu limfatycznym w śródpiersiu

- Objawy : prowadzi do tamponady serca.

Hemopericardium - czysta krew w worku osierdziowym, spowodowane: pęknięcie tętniaka aorty, zawał mięśnia sercowego z pęknięciem
ściany, uraz penetrujący do serca. Objawy: tamponada serca lub nagły zgon.

A.8) Zastoinowa niewydolnośd krążenia - pojawia się w sytuacji, gdy serce nie jest już w stanie przepompowad na obwód krwi dopływającej z
układu żylnego.

Przyczyny lewostronnej niewydolności krążenia:

- nadciśnienie układowe

- choroby zastawki mitralnej lub aortalnej

- choroba niedokrwienna

- pierwotne choroby mięśnia sercowego

Przyczyny prawostronnej niewydolności krążenia :

- niewydolnośd lewej komory

- choroby miąższu płucnego i/lub naczyo płucnych ( cor pulmonale)

- choroby zastawki pnia płucnego lub zastawki trójdzielnej

- wady wrodzone serca z przeciekiem z lewej strony na prawo

Mechanizmy adaptacyjne w okresie procesu patologicznego- reakcja na zmniejszoną pojemnośd minutową :

a) Reakcje neurohormonalne - wzrost aktywności układu współczulnego - efekt inotropowo dodatni

b) Zmiany morfologiczne i molekularne w sercu:

- Przerost mięśnia sercowego

- Poszerzenie światła komór

Przerost dośrodkowy - w odpowiedzi na nadmierne obciążenie ciśnieniowe - pogrubienie ścian komór serca bez powiększenia objętości komór
serca.

Przerost odśrodkowy - w odpowiedzi na nadmierne obciążenie objętościowe - pogrubienie ścian komór serca z powiększeniem objętości
komór serca.

Morfologia zastoinowej niewydolności serca:

Makroskopowo:

- poszerzenie zazwyczaj przerośniętych jam serca

- płuca konsystencji ciastowatej, przekrwione, a powierzchnia przekroju pokrywa się mieszaniną bogatego w surfaktant płynu i krwi - w
niewydolności lewokomorowej

- zastój krwi w narządach jamy brzusznej; obrzęk tkanek miękkich; czasami obecnośd płynu w jamie opłucnowej, osierdziu i jamie brzusznej;
wątroba - obraz przewlekłego przekrwienia biernego- wygląd gałki muszkatołowej, a w stadium zaawansowanym niewydolności serca

martwica krwotoczna hepatocytów, znaczące włóknienie ,a nawet marskośd- w niewydolności prawo komorowej

Mikroskopowo:

- przekrwienie pęcherzykowych naczyo płucnych( przesięk początkowo w okołonaczyniowej przestrzeni śródmiąższowej, z czasem w świetle
pęcherzyków płucnych powodując obrzęk płuc)

- trwałe podwyższenie ciśnienia w żylnym krążeniu płucnym powoduje kręty przebieg kapilar, które mogą pękad, dając krwotoki do przestrzeni
pęcherzykowych

- pojawiają się komórki wad sercowych - makrofagi z brunatnym barwnikiem w cytoplazmie, czyli fagocytujące erytrocyty i wypełnione
hemosyderyną

- przewlekły obrzęk przegród międzypęcherzykowych inicjuje włóknienie w obrębie ścian pęcherzyków płucnych

Włóknienie w obrębie ścian pęcherzyków płucnych + złogi hemosyderyny

Przewlekłe Przekrwienie Bierne Płuc -- makroskopowo: płuca o kolorze ciemnobrązowym, spoiste ->

brunatne stwardnienie płuc

Objawy kliniczne:

Niewydolnośd lewokomorowa:

- dusznośd ( też napadowa dusznośd nocna)

- męczliwośd mięsni

- powiększenie serca

- tachykardia

- obecnośd trzeciego szmeru sercowego ( S

- wyraźne rzężenia u podstawy płuc spowodowane obrzękiem pęcherzyków płucnych

- wysokotonowy szmer skurczowy

- zaburzenia rytmu serca ( np. migotanie przedsionków)

Niewydolnośd prawokomorowa:

- uogólniony zastój żylny: poszerzenie żył szyjnych oraz powiększenie , czasem bolesnośd wątroby ; zwiększona częstośd występowania
głębokiej zakrzepicy żylnej oraz zatorowości płucnej

- obrzęk tkanek miękkich : zwiększenie masy ciała, uwidocznienie obrzęków wokół kostek

- często wodobrzusze; możliwy przesięk w jamie opłucnowej, w worku osierdziowym

12. ZABURZENIA W UKŁADZIE CZERWONOKRWINKOWYM

Klasyfikacja niedokrwistości ze względu na przyczynę powstania:

Niedokrwistośd z utraty krwi
a.

ostra utrata- jest groźna ze względu na nagłe zmniejszenie objętości krążącej krwi w łożysku naczyniowym. 2-3 dni po
krwotoku następuje szczyt rozcieoczenia krwi płynami ustrojowymi, celem kompensacji.
W niedokrwistości pokrwotocznej erytrocyty zachowują prawidłową wielkośd i kształt -niedokrwistośd normocytarna,
normochromiczna.
Odnowa RBC w ciągu kilkunastu dni, dzięki zwiększonemu wydzielaniu epo w nerkach. Początkowo w krwi obwodowej wzrost
retikulocytów

przewlekłe krwawienie- powoduje stopniową utratę zasobów żelaza. Wobec braku żelaza dochodzi do wtórnej
niedokrwistości, ze zmniejszenie produkcji RBC (reszta informacji przy niedokrwistości z niedoboru żelaza, proszę o
cierpliwośd;))

II
Niedokrwistości hemolityczne- ze zwiększonego rozpadu erytrocytów
Najpierw ogólne cechy niedokrwistości hemolitycznych:
•

Zwiększone niszczenie RBC

•

Wyrównawcza odnowa RBC, wzrost liczby retikulocytów na obwodzie

•

Odkładanie produktów rozpadu RBC przede wszystkim żelaza

•

Przerost linii erytroidalnej w szpiku

•

Ciężka anemia przebiega z wytworzeniem ognisk krwiotworzenia w śledzinie, wątrobie i węzłach chłonnych
•

Niezależnie od przyczyny hemolizy objawia się ona hemoglobinurią, hemoglobinemią i hemosyderynurią, niekiedy
hiperbilirubinemia i żółtaczka

•

Znaczna hemoliza wewnątrz naczyniowa zagraża ostrą martwicą kanalików nerkowych- haptoglobina jest dla tego stanu
charakterystycznie niska.

•

Hemoliza zewnątrz naczyniowa jest znacznie częstsza niż wewnątrznaczyniowa, zachodzi najczęściej w układzie fagocytarnym
wątroby i śledziony.

•

Pozanaczyniowa hemoliza nie wywołuje hemoglobinemii i hemoglobinurii, ale długotrwająca może powodowad żółtaczkę i
kamicę dróg żółciowych. Stężenie haptoglobiny jest tu obniżone, dochodzi do przerostu śledziony.

•

Niedokrwistości hemolityczne prowadzą do nadmiernego gromadzenia żelaza w ustroju, co może prowadzid do hemosyderozy
układowej, w ciężkich przypadkach do hemochromatozy.

Typy niedokrwistości hemolitycznych:
a.

wrodzona sferocytoza

W większości przypadków dziedziczona autosomalnie dominująco. U 25%
dziedziczona recesywnie- wtedy z cięższym przebiegiem.
Sferocytoza polega na nieprawidłowej budowie szkieletu błony RBC. Prawidłowy kształt erytrocytów warunkują relacje w błonie między
spektryną, ankyryną, białkami prążka 3 i 4,1 z glikoforyną. Wszytkie mutacje opisane w sferocytozie polegają na przerwaniu sieci pionowych
powiązao między spektryną a białkami wewnętrznej warswy błony. Najczęstsze mutacje dotyczą ankyryny, potem spektryny, i prązków 3 , 4.1.
Dochodzi do zmniejszenia trwałości błony z częściową utratą, w konsekwencji zmniejsza się powierzchnia przy tej samej objętości- krwinka
przyjmuję kształt okrągły (sferocyt).
Brak dwuwklęsłej budowy nie pozwala na przejście przez sznury Billrota do zatok śledziony, prowadzi do hemolizy i fagocytozy przez makrofagi
sznurów śledziony. Nadmierne niszczenie RBC pociąga zwiększoną erytropoezę w szpiku. Morfologia: brak charakterystycznego przejaśnienia
w środkowej części krowinki, same sferocyty nie mogą byd jednak kryterium diagnostycznym, bo zdarza się także w innych procesach.
Na obwodzie retikulocytoza i powiększenie śledziony nawet do 500-1000g i wyżej III znaczne przekrwienie sznurów Billrotha i nagromadzenie
makrofagów. Zatoki śledziony-puste. W makrofagach sznurów Bilrotha sfagocytowane krwinki, w śledzionie i innych narządach hemosyderyna.
40-50%chorych kamica żółciowa.

Przebieg kliniczny: niedokrwistośd, powiększenie śledziony, żółtaczka. Wrażliwośd krwinek na warunki osmotyczneI Z powodu zmiany kształtu
tracą zdolnośd zmiany objętości w warunkach hipotonicznych soli- zjawisko, wykorzystywane do testów diagnostycznych .
Przy zakażeniu parwowirusami może dojśd do kryzy przełomu plastycznego-przejściowe zatrzymanie odnowy erytroblastów w szpiku.
Patologia ta kooczy się samoistnie.
Leczenie sferocytozy- usunięcie śledziony, jednak to prowadzi do zwiększonej podatności na zakażenia, dlatego zabieg wykonuje się raczej
powyżej 5-6 roku życia.

niedokrwistośd sierpowato krwinkowa- nieprawidłowa budowa hemoglobiny, w HbS w szóstej pozycji łaocucha beta
miejsce kw. Glutaminowego zajmuje walina. U homozygot HbA zostaje całkowicie zastąpiona przez patologiczną HbS, u
heterozygot tylko w połowie.

Mutacja taka jest preferowana u około 30% populacji ludności Afrykaoskiej na trenach endemicznej malarii. HbS chroni w pewnym
stopniu przed zakażeniem plazmodium falciparum malariae.

Patologia HbS polega na jej strącaniu się w warunkach odtlenowania tej hemoglobiny. Zmiana fizycznego kształtu hemoglobiny, gdzie
cząsteczki polimeryzują w łaocuchy, powoduje odkształcenie krwinki w postad półksiężycowatą czy sierpowatą. Początkowo zjawisko jest
odwracalne, krwinka wraca do prawidłowego kształtu podczas związania hemoglobiny z tlenem, powtarzające się epizody odtlenowania
uszkadzają błonę krwinki, powodują utratę wody i potasu i gromadzenie wapnia. Sierpowaty kształt utrwala się . Najważniejsze czynniki
prowadzące do odkształcenia krwinek:

•

obecnośd hemoglobin innych niż HbA , czyli HbS, HbC( warunkuje jeszcze cięższy przebieg choroby), płodowa HbF słabo łączy
się z HbS dlatego nie obserwuje się objawów niedokrwistości sierpowatokrwinkowej do 5-6 miesiącażycia, potem jej poziom
spada należy podjąd leczenie.

•

Stężenie hemoglobiny w komórce, odwodnienie komórki zwieksza MCHC i sprzyja sierpowaceniu erytrocytów , a przez to
czopowanie małych naczyo. (ciekawostka:współistniejąca talasemia alfa zmniejsza tendencję do sierpowacenia RBC)

•

Czas ekspozycji na niskie stężenie tlenu, sierpowacenie RBC zaczyna się gdy erytrocyty dotrą do naczyo włosowatych, tam
następuje zmniejszone tempo przepływu, tak dzieje się w śledzionie i szpiku.

Epizody sierpowacenia doprowadzają do utraty wody, komórki nabierają sztywności, są wówczas rozpoznawane przez układ fagocytarny i
niszczone, rozwija się przewlekła niedokrwistośd hemolityczna zewnątrz naczyniowy czas życia krwinki ze 120 zmniejsza się do 20 dni.
Przewlekły stan doprowadza do niedokrwienia narządów.
Znaczna niedokrwistośd i przewlekły zastój doprowadza do zwyrodnienia tłuszczowego wątroby, mięśnia sercowego i kanalików nerkowych.
Wzmożona erytropoeza w szpiku prowadzi do rozrostu utkania krwiotwórczego, kosztem resorpcji kości charakterystyczne obrazy rtg np.
nawarstwienia na kościach czaszki.
U dzieci i dorosłych zastój krwi w śledzionie doprowadza do zawałów zwłóknieo i zaniku- autosplenektomia-po śledzionie zostaje zwłókniały
KOLBOWATY TWÓR ^
Zmiany niedokrwienne dotykają kości, wątrobę, siatkówkę, skórę. Szczególnie wrażliwy na niedokrwienie jest szpik, w stanach przewlekłych

może także dojśd do priapizmu, zwłóknienie ciał jamistych i problemów z erekcją. W ustroju odkładanie hemosyderyny i kamieni żółciowych w
pęcherzyku . Choroba rozwija się od 5-6 miesiąca życia.
Zatory i martwica szpiku może powodowad uwalnianie tłuszczu i w konsekwencji- zatory w płucach. Także sierpowate krwinki w miejscach
spowolnionego przepływu doprowadzają do czopowania naczyo i zakrzepów, pojawiają się powikłania mózgowe i płucne (zatory w tych
narządach).
Ze względu na upośledzenie śledziony, chorzy są narażeni na zakażenia, uwaga śmiertelne posocznice! Zapalenie szpiku =osteomielitis
wywołane przez bakterie salmonelli .
Leczenie hydroksymocznikiem używanym w terapii nowotworów , zwiększa on ilośd płodowej HbF, która z kolei zapobiega tworzeniu
patologicznych polimerów HbS.

c.Talasemie-genetycznie uwarunkowane zaburzenia syntezy hemoglobiny, dochodzi tu do zatrzymania lub upośledzenia syntezy łaocuchów
globin. Talasemie zaliczamy to patologii ilościowych .
Dziedziczenie autosomalne dominujące, u homozygot objwia się ciężką niedokrwistością hemolityczną .
•

Talasemia beta 0 (zero) całkowity brak łaocuchów beta globiny u homozygot,

•

Talasemia beta+ (plus) u homozygot wykrywalna jest śladowa produkcja globiny beta.

Około 100 mutacji odpowiada za opisywane choroby, w talasemii alfa często występuje delecja genów, w beta rzadko. Większośd polega na
zamianie pojedynczej zasady.
Formy beta 0 powstają np. kiedy dojdzie do wypadnięcia pojedynczej zasady i powstania nowego tripletu - kodonu stop, dochodzi do
całkowitego zatrzymania translacji mRNA.
Formy beta+ powstają kiedy mutacjie dotyczą odległych od prawidłowych miejsc intronu z eksonem. Pojawiają się nowe nieprawidłowe
miejsca na skutek mutacji w intronie, wrażliwe na działanie enzymów czynnych w tworzeniu mRNA i dochodzi do tworzenia prawidłowych i
nieprawidłowych mRNA globuliny beta.
W talasemii beta dochodzi do spadku produkcji HbA , niedobarwliwośd RBC , obniżenie MCHC, i hemoliza spowodowana względnie
podwyższoną ilością łaocuchów alfa w obec nieprawidłowej ilości łaocuchów beta. Wolne niepołączone łaocuchy alfa uszkadzają błonę
komórkową, i zmniejszają jej elastycznośd. Takie RBC zarówno młode i dojrzałe są fagocytowane, erytropoeza staje się nieefektywna, organizm
asymiluje żelazo i gromadzi je w ustroju.
W „wielkiej talasemii" erytrocyty są małe i blade= mikrocytoza, i hipochromia, zwiększa się ich powierzchnia nieproporcjonalnie do objętości,
hemoglobina zbiera się w centralnym punkcie RBC- kom. Przybiera wygląd tarczy celowniczej. Występuje poikilocytoza, anizocytoza.
Wzrost liczby retikulocytów i normoblasty świadczą o zwiększonej erytropoezie.
Rozrost układu krwiotwórczego nacieka beleczki kostne, zniekształcając kości zaburza wzrost.
Erytropoeza pozaszpikowa i rozrost układu fagocytarnego, powodują powiększenie śledziony, wątroby, węzłów chłonnych. Kacheksja. Po
latach może rozwinąd się ciężka hemosyderoza narządów.

Talasemia alfa - molekularny defekt polega na delecji genów alfa globiny, prawidłowo są cztery geny więc mutantów też jest czterech( cztery
odmiany talasemii alfa o różnym stopniu nasilenia od bezobjawowego nosicielstwa po utratę 4 genów i śmierci płodu w łonie matki), jeśli
nastąpi utrata 3 genów, powstaje hemoglobina z nadmiarem specyficznych łaocuchow beta,

tetramerycznych form HbH i HB Bart, związki te słabiej uszkadzają błony erytrocytów i objawy tej talasemii nie śa tak nasilone jak talasemii
beta, jednak HbH i Hb Bart są niewydolne jako przenośniki tlenu, bo mają do tlenu bardzo duże powinowactwo to tez problem jest z
oddysocjowaniem w tkankach.

Klinicznie talasemie objawiają się kiedy spada hemoglobina płodowa, dziecko rozwija się powoli, konieczne są częste przetaczania krwi, i
zapobieganie zniekształceniom kostnym, przy transfuzji chorzy dożywają 20-30 lat, ale z wiekiem wzrasta ryzyko hemosyderozy, pociągająca
niewydolnośd mięśnia sercowego. Leczeniem z wyboru jest przeszczep szpiku. Mała talasemia objawia się jako nieznaczna niedokrwistośd
niedobarwliwa i mikrocytoza. Erytrocyty jak w niedokrwistości z niedoboru żelaza. Wyniki elektroforezy pokazują znaczny spadek HbA i wzrost
HbF.

d.Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej- zredukowany glutation (GSH) wewnątrz erytrocytów unieczynnia szkodliwe oksydanty.
Patologie, enzymów hamuja inaktywację utleniaczy, dochodzi do uszkodzenia krwinek czerwonych i hemolizy. Mutacja dehydrogenazy 6
fosforanowej polega na jej degradacji w dojrzałych erytrocytach. Ze względu na brak jądra i niezdolnośd do syntezy białek nie mogą jej
zsyntetyzowad od nowa i RBC stają się co raz wrażliwsze na uszkodzenia przez szok tlenowy. Uszkodzenie może następowad w wyniku
dzialania leków : fenacetyny aspiryny, sulfonamidów, pochodnych witaminy K, zakażeo bakteryjnych itd.
Obecnośd utlenionej formy glutationu związana jest z produkcją nadtlenku wodoru, który uszkadza RBC (denaturacja łaocuchów
globulinowych) . Denaturowana hemoglobina strąca się w postaci ciałek Heinza. Po przejściu przez śledzionę, RBC ulegają „nadgryzaniu" i takie
wygryzione RBC są wyłapywane przez śledzionę i fagocytowane- hemoliza zewnątrz naczyniowa. Hemoliza po lekach następuje po 2-3 dniach
od zażycia, na ostro przebiega najczęściej u mężczyzn, kobiety posiadają zazwyczaj dwie formy genów G6DP prawidłową i zmutowaną. W
szpiku następuje wzmożona erytropoeza.

Napadowa nocna hemoglobinuria- etiologia nieznana, nabyty defekt błony komórkowej, mutacja na poziomie komórek

macierzystych szpiku dotyczy Genu PIGA -odpowiedzialny za syntezę glikolipidu błonowego- jako miejsca przyczepu licznych
białek błonowych. Jeśli brakuje glikolipidu błonowego dochodzi do aktywacji dopełniacza na powierzchni erytrocytów.
Krwinki stają się nadmiernie wrażliwe na działanie komponentu.
Objawy kliniczne występują rzadko, wówczas gdy kom. Wybrakowane są w przewadze i mają zwiększoną przeżywalnośd w stosunku do innych

kom. Szpiku.
Napadowa nocna hemoglobinuria może rozwijad się na tle pierwotnej niewydolności szpiku. Byd może znaczenie ma tu działanie
autoreaktywnych limf. T swoiście nastawionych na rozpoznawanie antygenów reagujących z glikolipidem błonowym.

Niedokrwistośd immunohemolityczna- rzadkie formy niedokrwistości, obecne są autoprzeciwciała przeciwko prawidłowym lub

zmienionym formom RBC. Mogą pojawiad się samoistnie lub wyzwalane są przez czyn. Zew.

•

Niedokrwistośd immunohemolityczna na tle przeciwciał ciepłych- obecne są przeciwciała kl. IgG, rzadziej IgA czynne w

37 st. C

Hemoliza wynika z opsonizacji, co ułatwia fagocytozę RBC przez p.ciała IgG, i eliminację RBC w śledzionie. Mogą pojawiad
się kuliste formy RBC wyłapywane następnie przez śledzionę i fagocytowane. Przeciwciała mogą byd skierowane
przeciwko czyn Rh lub niektóre leki penicylina działają jak hapteny. Niedokrwistości na tle przeciwciał ciepłych mogą byd
pierwotne -samoistne lub
Wtórne w przebiegu chłoniaków B-komórkowych, toczniu rumieniowatym, polekowe (penicylina, metyldopa, kwinidyna)

•

Niedokrwistości na tle przeciwciał zimnych-Obecne są słabo wiążące IgM. Reagują z błoną RBC w 30 st. C , występują w dystalnych
częściach ciała np. ręce stopy, dochodzi do wiązania komplementu i wewnątrz naczyniowej hemolizy. Te erytrocyty, które dopłyną
do bardziej ogrzanych części ciała (największa aktywnośd komplementu w 37 st. C ) IgM odłącza się a pozostaje C3b działające jak
opsonina co sprzyja fagocytozie przez kom . Kupfera i hemolizie zewnątrznaczyniowej.

Niedokrwistośd na tle przeciwciał zimnych może byd w formie: Ostrej na
tle zakażenia mikoplazmą , mononukleozą zakaźną . Przewlekłej
samoistne, w przebiegu chłoniakow B-komórkowych.

Niedokrwistości hemolityczne wywołane mechanicznym urazem krwinek czerownych- na przykładzie zimnicy.

Łagodne postacie choroby wywołują Plazmodium vivax-trzeciaczka, P.malariae-czwartaczka, P.ovale- podobnie do vivax. Ciężkie postacie P.
falciparum często śmiertelne.

Cykl życiowy pierwotniaka :
Wraz z ukąszeniem komara do człowieka dostają się schizonty-> dostają się do kom wątrobowych-> przeksztalcją w merozoity-> zakażają
erytrocytów->przemiana w gametocyty->ta forma jeśli nastąpi ugryzienie komara rozwijaja się dalej na drodze rozmnażania płciowego,zaś w
RBC człowieka podczas cyklu bezpłciowego z merozoitów powstają trofozoity te dzielą się znów w merozoity uwalniające się po rozpadzie
czerwonych krwinek, w zależności od typu pasożyta co 3 lub 4 dni. Co objawia się dreszczami, uczuciem zimna i gorączką. Niedokrwistośd
hemolityczna prowadzi do odkładania brązowego barwinika hematynypowstają przebarwienia śledziony, wątroby, węzłów chłonnych i szpiku.
Nasilona fagocytoza prowadzi do powiększenia śledziony czasem wątroby.

Plazmodium falciparum przebiega z zajęciem o.u.n -malaria mózgowa, zmiana ładunku błonowego RBC (pojawiają się+ naładowane guzki na
powierzchni kom.) prowadzi do tworzenia rozet wokół prawidłowych erytrocytów naładowanych ujemnie oraz do reakcji z śródbłonkiem
naczyniowym, z cząsteczkami adhezyjnymi PECAM-1, CD31, ICAM-1. Wypełnione pasożytami RBC tworzą mikrozatory w obrębie naczyo
mózgu. Śmierd następuje w ciągu kilku dni lub tygodni. Inne powikłanie to gorączka czarnej wody, z żółtaczką, hemolizą hemoglobinemią i
hemoglobinurią.

III
Niedokrwistości ze zmniejszonego wytwarzania krwinek czerwonych:

a. niedokrwistośd z niedoboru żelaza -Całkowita ilośd Fe w ustroju kobiety to 2g, u mężczyzny 6g. 80% Fe
przypada na hemoglobinę, reszta na mioglobinę i inne enzymy
15-20% Fe to pula zapasowa w hemosyderynie i ferrytynie, magazynowanie żelaza zachodzi w wątrobie śledzionie, szpiku i mięśniach
szkieletowych.
W osoczu krwi, żelazo przenosi transferyna w prawidłowych warunkach wysycona Fe w 33%. Utrata żelaza
odbywa się przez złuszczanie naskórka i błon śluzowych, wynosi ok. 1-2g dziennie. Wchłanianie żelaza
hemowego 20% niehemowe 1-2% .
Absorpcja zachodzi w dwunastnicy idąc od światła jelita udział biorą następujące enzymydla Fe+2 (hemowe) przenośnik hemu->ferrytyna
błony śluzowej->ferroportyna1 i oksydaza hefestyna.
Dla Fe+3 (niehemowe) w początkowej fazie absorpcji uczestniczy błonowy przenośnik DMT1 i dwunastniczy cytochrom b

Ujemny bilans żelaza może wynikad ze zbyt ubogiej diety, zaburzeo wchłaniania, nadmiernego zapotrzebowania i przewlekłej utraty krwi.
Do objawów charakterystycznych należy spaczone łaknienie -skłonnośd do zjadania błota lub gliny^to żywcem z robbinsa^ do innych mniej
charakterystycznych należą: osłabienie apatia, bladośd powłok, łamliwośd paznokci, wypadanie włosów. U niektórych chorych może wystąpid
zanikowe zapalenie języka (glossitis atrofia) + dysfagia i uczucie przeszkody w przełyku= zespół Plummera-Wilsona.
Morfologicznie: jest to niedokrwistośd mikrocytarna hipochromiczna, z niewyjaśnionych powodów może podnosid się poziom płytek krwi.
Przerost szpiku jest nieznaczny i rzadko dochodzi do erytropoezy poza szpikowej.

Kryteria diagnostyczne: niskie wartości Hb, HCT, MCV, hipochromia, mikrocytoza, niskie stężenie ferrytyny w surowicy, niska zawartośd żelaza,

słabe wysycenie transferyny, zwiększona zdolnośd wiązania Fe, i db. Reakcja na leczenie żelazem.

b.niedokrwistośd w chorobach przewlekłych- żelazo zatrzymywane jest w układzie siateczkowo - śródbłonkowym, w związku z przewlekłym
stanem zapalnym na podłożu bakteryjnym, immunologicznym lub nowotworowym. Cechy: obniżenie Fe, RBC są prawidłowe, lub może
wystąpid hipochromia i mikrocytoza.
Dochodzi do zwiększonego gromadzenia Fe w makrofagach szpiku, podwyższenia stężenia ferrytyny w surowicy, i zmniejszenia wiązania Fe w
surowicy.
Dochodzi do wyrównawczego wydzielania epo, który jest niewystarczający dla opanowania niedokrwistości. Zablokowanie Fe w makrofagach
wynika z działania TNF i IL1. Tylko leczenie choroby pierwotnej daje rzeczywistą poprawę.

c.niedokrwistośd z niedoboru kwasu foliowego- ryzyko wystąpienia towarzyszy niedożywieniu i niewłaściwej diecie, zaburzeniom wchłaniania,
biegunce tropikalnej, metotreksat, leki przeciwpadaczkowe zwiększają zapotrzebowanie na foliany. Foliany łatwo ulegają zniszczeniu w trakcie
10-15 minutowego gotowania. Najlepsze źródło to jarzyny mrożone, lub bardzo krótko gotowane.
Najbardziej intensywna absorpcja odbywa się w górnej 1/3 jelita cienkiego
Najważniejszą pochodną kw. Foliowego jest tetrahydofolian, jest koenzymem reakcji przenoszenia rodników jednowęglowych w syntezie
zasad purynowych i tymidylanu- niezbędnych do budowy DNA .
Brak tetrahydrofolianu powoduje zaburzenia syntezy DNA leżące u podstaw powstawania niedokrwistości megaloblastycznych.
Początek choroby niecharakterystyczny: osłabienie i męczliwośd, szczególnie wrażliwi są alkoholicy.
Objawy kliniczne charakterystyczne to bolesnośd języka i zapalenie czerwieni warg (cheilosis), nie występują tu objawy
neurologiczne.
Rozpoznanie na podstawie rozmazu krwi obodowej i szpiku.

d. Niedokrwistośd z niedoboru B12 niewdokrwistośd złośliwa -powodem niedoboru może byd niedostateczna produkcjia lub wadliwe
funkcjonowanie żołądkowego czynnika (IF) nieodzownego do jej wchłaniania (podłoże może byd autoimmunologiczne), niedokrwistośd ta
może współistnied z zapaleniem tarczycy typu Hashimoto, chorobą Addisona i cukrzycą typu 1, inne przyczyny niedostatecznego wchłaniania
to stan po resekcji żołądka, wiek > 70 r.ż i zanik bł. Śluzowej i niedostatek soku żołądkowego, brak pepsyny.

Za prawidłowe wchłanianie odpowiedzialne są następujące substancje: pepsyna, kobafiliny( czynniki wiążące R) , proteazy trzustkowe, czynnik
IF , w dystalnej części jelita krętego następuje absorpcja i wchłonięta witamina wiąże się z trans kobalaminami. Przenoszona jest do wątroby i
innych tkanek ustroju.
Witamina jest gromadzona w wątrobie , jej zapasy są łatwo uruchamiane z żółci a wyczerpanie rezerw może potrwad od 5a
nawet do 20 lat I Witamina wykazuje dużą opornośc na gotowanie.
Brak Wit. B12 ma wpływ na nieprawidłowe przeminy kw. Foliowego do tetrahydrofolianu.
Głównym zaburzeniem w anemii złośliwej jest demielinizacja przedewszystkim w obrębie przednich i bocznych sznurów rdzenia kręgowego,
chod czasem rozpoczyna się w obwodowym układzie nerwowym.
Cechy kliniczne:bladośd, męczliwośd, w cięższych przypadkach dusznośd niewydolnośd krążenia, zwiększony rozpad erytroblastów może
powodowad lekkie zażółcenie powłok obj. Ze strony przewodu pokarmowego są podobne do tych w niedoborze kw. Foliowego czyli zapalenie
języka czerwieni wargowej .
W układzie nerwowym zaburzenia mają charakter drętwienia mrowienia kooczyn, niepewnym chodem, utratą stanu położenia ciała np.
palców stóp. Podawanie doustne b12 nie powoduje ustąpienia objawów neurologicznych, a podanie kw. Foliowego jeszcze zaostrza istniejące
objawyI
Chorzy na anemię złośliwą są bardziej narażeni na wystąpienie raka żołądka.
Rozpoznanie: nieskie stężenie b12 w surowicy, prawidłowe lub podwyższone stężenie folianów , histaminooporny brak kw. Solnego, obecnośd
przeciwciał przeciw IF w surowicy, niezdolnośd do przyswajania doustnie podawanej kobalaminy, średnio lub ciężko nasilona niedokrwistośd
megaloblastyczna, pojawianie się retikulocytów po 2-3 dniach po podaniu pozajelitowym B12.

e.Niedokrwistośdaplastyczna- schorzenie komórek macierzystych szpiku, prowadzące do nieprawidłowego wytwarzania wszystkich
elementów morfotycznych krwi. W >50% niedokrwistośd ta pojawia się samoistnie-idiopatycznie, ale może byd wywołana czyn. Zew.
Naświetlaniem, lub zw. Chemicznymi np. lekami przeciwnowotworowymi, benzenem , chloramfenikolem, może rozwijad się po infekcjach
wirusowych, np. wirusach zapalenia wątroby bliżej nieokreślonego typu, wirusy A, B, C nie odgrywają tu roli.

Aplazja rozwija się po wygaśnięciu infekcji i jest procesem nieodwracalnym. Patogeneza uszkodzenia szpiku jest najprawdopodobniej
związana z działaniem kom. T w procesie autoimmunologicznym. U 70-80% chorych następuje poprawa po leczeniu
immunosupresyjnym przeciwko komórkom T np. cyklosporyną lub globuliną antytymocytarną. Morfologicznie utkanie szpiku ubożeje
90% zajmuje tkanka tłuszczowa, wartośd diagnostyczną ma tu trepanobiopsja szpiku, histologicznie można zauważyd drobne nacieki z
kom. Plazmatycznych i limfocytów. Niedokrwienie powoduje stłuszczenie wątroby, pancytopenia jest przyczyną wylewów krwawych,
neutropenia- liczne zakażenia bakteryjne, po licznych transfuzjach dochodzi do hemozyderozy.
Charakterystyczne jest to ze w niedokrwistości aplastycznej RBC mają wygląd prawidłowy -normocyty i normochromia, czasem
nieznaczna makrocytoza, liczba retikulocytów nie zwiększa się.

Leczenie: transfuzja szpiku u os. Które nie miały wcześniej transfuzji krwi ze względu na możliwośd stymulacji kom. T i

odrzutu szpiku.

Immunosupresja.

f.Niedokrwistośd z zaniku szpiku- dawniej zwana suchotami szpiku, powstaje w skutek nieszczenia przez nowotwory i inne procesy

chorobowe , przerzuty raka sutka, płuca, prostaty, tarczycy, szpiczaka mnogiego, chłoniaki, białaczki, zaawansowana gruźlica, choroby
spichrzeniowe, oraz stwardnienie , lub zwłóknienie szpiku. Objawy: niedokrwistośd i trombocytopenia,szereg białokrwinkowy zwykle
mniej uszkodzony. We krwi występują niedojrzałe zniekształcone(kroplowate) erytrocyty , niedojrzałe granulocyty (leukoerytroblastosis).
Liczba krwinek białych ulega niewielkiemu podwyższeniu. Leczenie polega na zwalczaniu choroby podstawowej.

NADKRWISTOŚD = POLICYTEMIA
Patofizjologiczna klasyfikacja nadkrwistości :
Względna : spowodowana zmniejszeniem obj. Osocza- zagęszczeniem krwi np. podczas odwodnienia Bezwzględna:
-pierwotna -nieprawidłowy rozrost komórek macierzystych szpiku , stężenie erytropoetyny prawidłowe lub niskie( nadkrwistośd prawdziwa) ,
dziedziczne mutacje aktywujące receptor dla erytropoetyny są rzadkim czynnikiem wyzwalającym -wtórne - podwyższenie stężenia
erytropoetyny ,
Prawidłowe, kompensacyjne- spowodowane chorobami płuc przebywaniem na dużych wysokościach, zastoinową
niewydolnością krążenia,
Nieprawidłowe wydzielanie erytropoetyny- nowotwory czynne hormonalnie- neo nerek, wątroby, haemangioblastoma cerebelli, nielegalne
stosowanie epo np. w sportach wytrzymałościowych.

ZABURZENIA W ŚLEDZIONIE I GRASICY

Powiększenie śledziony:

A. masywne powiększenie śledziony (waga powyżej 1000g):

•

przewlekłe procesy mieloproliferacyjne

•

przewlekła białaczka limfatyczna

•

białaczka włochatokomórkowa

•

chłoniaki

•

zimnica

•

choroba Gauchera

•

pierwotne nowotwory śledziony

umiarkowane powiększenie śledziony (500-1000g)

•

przewlekły zastój krwi

•

ostre białaczki(objaw zawsze występujący)

•

dziedziczna sferocytoza

•

ostra talasemia

•

niedokrwistośd hemolityczna na tle autoimmunologicznym

•

skrobiawica

•

choroba Neimanna- Picka

•

histiocytowa z kom. Langerhansa

•

przewlekłe stany zapalne ( zwłaszcza w przebiegu bakteryjnego zapalenia wsierdzia)

•

gruźlica, sarkoidoza, dur brzuszny

•

przerzuty raka lub mięsaka

nieznaczne powiększenie śledziony (waga do 500g)

•

ostre zapalenie śledziony

•

ostre przekrwienie śledziony

•

mononukleoza zakaźna

•

rozmaite choroby przebiegające z wysoką gorączką -np. posocznica , toczeo. II.

Zmiany chorobowe w grasicy:

przerost grasicy - w części rdzennej pojawiają się grudki lifatyczne, wypełnione immunoglobulinami, przerost może
towarzyszyd miastemi gravis, toczniowi układowemu , gośdcowemu zapaleniu stawów i innym autoimmunologicznym
chorobom.

Grasiczaki: Makroskopowo -zbite masy zarazowate o szarobiałym zabarwieniu, elementem nowotworowym jest
wyłącznie nabłonek.

Występowanie w wieku średnim, objawy mają charakter miejscowy: dusznośd, kaszel, zespół żyły szyjnej próżnej górnej. W KT obraz
guza śródpiersia przedniego. Czasem mogą towarzyszyd obj. Układowe miastenia gravis, 15-20% usunięcie grasiczaka przynosi poprawę ,
inne schorzenia towarzyszące to hipogammaglobulinemia, toczeo, wybiórcza aplazja czerwonokrwinkowa i raki o róznej lokalizacji
pierwotnej. Podział morfologiczny: łagodne, mieszane, złośliwe.

Grasiczaki łagodne- pola nabłonkowate przypominają utkanie części rdzennej grasicy , kom . wydłużone, wrzecionowate. Grasiczak
mieszany- kom. Nabłonkowate zaokrąglone, jak w prawidłowej korze narządu. Te dwa nowotwory stanowią 60-70% nabłonkowatych
guzów grasicy. Grasiczaki złośliwe-
typ I cytologicznie łagodny, lecz agresywny biologicznie- miejscowe naciekanie, rzadko odległe przerzuty .
W skład wchodzą nabłonek(kom. nabłonka Okrągłe, obfita cytoplazma pęcherzykowate jądra) mogą tworzyd układy

palisadowane wokół naczyo, i różne liczne limfocyty. NACIEKA TOREBKĘ i TKANKI OTACZAJĄCE .

typII rak grasicy, cytologicznie złośliwy, mięsiste masy wyraźnie naciekające otoczenie, często już w chwili operacji swierdza się przerzuty
do płuc, większośd z nich ma charakter raków płasko nabłonkowych, o wysokim lub niskim stopniu zróżnicowania, częste występowanie
lymphoepitelioma z kom. Nabłonka typu korowego. 5% wystepowania w populacji .

ZABURZENIA W UKŁADZIE BIAŁOKRWINKOWYM

NIENOWOTWOROWE CHOROBY UKŁ. BIAŁOKRWINKOWEGO Leukopenia
(neutropenia/agranulocytoza) Leukocytozy odczynowe Odczynowe
zapalenie ww chłonnych

NOWOTWOROWE CHOROBY UKŁ. BIAŁOKRWINKOWEGO

LIMFOIDALNE

Chłoniaki (wg klasyfikacji REAL)

I A. Rozrosty z prekursorowych kom B (przybierają formę ALL) I B.
Chłoniaki z obwodowych komórek B

- z małych limfocytów/CLL
- z komórek płaszcza
- grudkowe
- pozawęzłowe chłoniaki strefy brzeżnej MALT
- Szpiczak mnogi i skazy plazmatycznokomórkowe
- rozlane z dużych kom B
- Burkitta
- białaczka włochatokomókowa

IIA Chłoniaki z prekursorowych komórek T IIB
Chłoniaki z obwodowych komórek T/NK
- ziarniniak grzybiasty i zespół Sezary'ego
- białaczka/chłoniak z kom T dorosłych
- chłoniaki z obwodowych komórek T

III Chłoniak HODGKINA
- z przewagą limfocytów
- stwardnienie guzkowe
- postad mieszana
- z zanikiem limfocytów

MIELOIDALNE (SZPIKOWE) AML
Zespoły mielodysplastyczne Przewlekłe procesy
mieloproliferacyjne
- CML
- nadkrwistośd prawdziwa
- metaplazja szpikowa i zwłóknienie szpiku

HISTIOCYTARNE

NIENOWOTWOROWE CHOROBY UKŁ. BIAŁOKRWINKOWEGO
Leukopenia (neutropenia/agranulocytoza) Etiologia i patogeneza

niedostateczne/nieefektywne wytwarzanie granulocytów

- objaw ogólnej niedomogi szpiku w niedokrwistości plastycznej/białaczkach
- przejściowa aplazja szpikuj leukopenia pod wpł. chemioterapeutyków p/nowotworowych
- nowotworowych przebiegu nowotworowego rozrostu dużych ziarnistych limfocytó

2) ^ eliminacja/niszczenie neutrofili

- samoistnie
- po lekach
- w przebiegu infekcji bakteryjnych, grzybiczych, riketsje
- stany ze splenomegalią
Morfologia w stanach z przyspieszonym niszczeniem dojrzałych neutrofili na obwodzie /z nieefektywną granulopoezą - szpik przerasta.

Czynniki hamujące granulopoezę powodują zubożenie szpiku (jeśli czynnik działa wybiórczo, produkcja płytek i erytrocytopoeza pozostają
niezmienione)
Objawy kliniczne złe samopoczucie, dreszcze, gorączka, osłabienie, męczliwośd. Dużym problemem infekcje w obrębie jamy ustnej (angina
agranulocytarna).
Leczenia: usunięcie przyczyn leukopenii + podaż środków stymulujących granulocytopoezę (np. GCSF).

Leukocytozy odczynowe Przyczyny ^

liczby krwinek białych
^liczby granulocytów obojętnochłonnych

^liczby monocytów

- ostre infekcje bakteryjne (zwł.ropne)

przewlekłe zakażenia (np. gruźlica)

- jałowe stany zapalne (np. zw.z martwicą tkanek -

bakteryjne zapalenie wsierdzia

zawał serca, oparzenia)

riketsjozy

malaria

^liczby granulocytów kwasochłonnych

kolagenozy (m.i, SLE)

- choroby alergiczne

stany zapalne jelita grubego (colitis ulcerosa)

- choroby pasożytnicze

- reakcje polekowe

^liczby limfocytów

- neo (HD i niektóre chł. niehodgkinowskie)

- towarzyszy monocytozie w stanach przewlekłej

- kolagenozy

stymulacji immunologicznej (gruźlica, brucelloza)

-zapalenia drobnych naczyo

- towarzyszy infekcjom wirusowym

-zatorowośd na tle miażdżycy (^przejściowy)

(WZW A, CMV, EBV)

- zakażeniu ksztuścem

^liczby granulocytów zasadochłonnych

rzadko - związane z procesem mieloproliferacyjnym

(np. CML)

Mononukleoza zakaźna (IM)
•

ostra, samowyleczalna choroba zakaźna, objawy podobne jak przy infekcji CMV i HIV 1) gorączka, ból gardła, uogólnione powiększenie
węzłów chłonnych 2) ^ limfocytów we krwi z obecnością limfocytów atypowych 3) obecnośd Ab przeciw EBV

•

Zakażenie limf B: a) częśd komórek rozpada się, uwalniając wiriony b) w większości komórek zakażenie bez produkcji wirusów - forma
latentna, jako pozachromosomalny episom^ takie limfocyty B ulegają stałemu pobudzeniu i proliferacji, indukując powstanie Ab o różnej
specyfice i cytotoksycznych limf T skierowanych przeciw EBV

Morfologia
•

w powiększonych ww chłonnych utkanie limfatyczne (głównie strefa przykorowa T), pobudzenie strefy Bz powiększeniem ośrodków
rozmnażania. Czasem obecne są kom RS, charakterystyczne dla HD (ziarnicy złośliwej) - cechy morfologiczne mogą byd zbliżone do
chłoniaka złośliwego (różnicowanie diagnostyczne w kierunku IM)_

•

Zmiany histologiczne śledziony podobne do zmian w ww.chł, narząd staje się kruchy - nawet mały uraz może prowadzid do pęknięcia.

•

W zatokach i przestrzeniach bramnych wątroby nietypowe limfocyty, w miąższu ogniska martwicy otoczone naciekiem z limfocytów -
funkcja wątroby przejściowo upośledzona.

Przebieg kliniczny może nasuwad podejrzenie białaczki lub chłoniaka (ostateczne rozpoznanie na podst. obecności swoistych Ab przeciw Ag
EBV )
Powikłania: uszkodzenie wątroby + żółtaczka, układ nerwowy, nerki, szpik, oczy, serce, śledziona (pęknięcie!); EBV wywołuje transformacje
prowadzące do powstania neo - m.i. chłoniaki z komórek B

Odczynowe zapalenie ww chłonnych
W przebiegu infekcji i niebakteryjnych stanów zapalnych, towarzyszące leukocytozie
OSTRE NIESWOISTE ZAPALENIE WĘZŁÓW
•

W węźle sąsiadującym z miejscem zakażenia/ w wielu węzłach (gdy infekcja uogólniona)

•

w zakażeniach bakteriami ropotwórczymi w ośrodkach i zatokach węzła neutrofile, niektóre ciężkie infekcje powodują martwicę
ośrodków rozmnażania^powstają ropnie

•

zajęte węzły bolesne, ropne - rozmiękają, skóra nad nimi zaczerwieniona, mogą powstawad przetoki

•

zejście procesu zapalnego: powrót do stanu normalnego/zwłóknienie węzła

PRZEWLEKŁE NIESWOISTE ZAPALENIE WĘZŁÓW
1)

Rozrost grudek chłonnych

•

odczyn limfocytó B - są pobudzone, proliferujące i w różnych stadiach różnicowania, tworzą ośrodki rozmnażania (wtórne grudki chłonne)
- a w nich ponadto makrofagi

•

najczęstsze przyczyny: RZS, TOX, HIV

•

różnicowanie z chłoniakiem grudkowym! - za odczynem grudkowym przemawia 10 zachowanie budowy węzłą z normalnym utkaniem 2)
grudki różne pod względem kształtu i wielkości 3) w ośrodkach komórki B na różnych etapach różnicowania 4) liczne figury podziału +
makrofagi żerne

Rozrost w strefie przykorowej

•

reakcja limf T, które przekształcają się w immunoblasty - rozrost może nawet zacierad obraz grudek chłonnych

•

w infekcjach wirusowych, po szczepieniu p/ospie i po lekach (glównie fenytoinie)

Histiocytoza zatokowa

•

rozszenie światła zatok węzłą, wypełnienie ich komórkami wyściółki i napływ histiocytów.

•

Rozrost wyściółki może byd odpowiedzią ustroju na nowotwór (zmiany wykrywane często w okolicznych ww.chł chorych na raka)

CHOROBA KOCIEGO PAZURA
•

Stan zapalny węzłów chłonnych (najczęsciej pachowe lub szyjne) wywołany przez riketsję Bartonella henselae

•

Dotyczy dzieci, samoistne wyleczenie

•

Przyczyna: zadrapanie przez kota/ skaleczenie drzazgą/kolcem - po 2 tyg powiększenie okolicznych ww.chł

•

Powiklania zapalenie mózgu, zapalenie szpiku kostnego, małopłytkowośd

•

Charakterystyczne zmiany węźle: ziarniniaki nabłonkowatokomórkowe, w środku ogniska martwicy z neutrofilami NOWOTWOROWE

CHOROBY UKŁ. BIAŁOKRWINKOWEGO

LIMFOIDALNE

Info ogólne (ważne)
- przyjmują postad białaczek lub chłoniaków, przy czym często bardzo trudne jest różnicowanie, czy mamy do czynienia prekursorowi
wysiewem komórek chłoniaka do krwi, czy prekursorowi naciekaniem węzła przez białaczki
- w krajach zachodnich większośd chłoniaków wywodzi się z kom. B
- komórki T: CD2, CD3, CD4, CD7, CD8
- komórki B: CD10, CD19, CD20, obecnośd powierzchniowych Ig
- NK: CD16, CD56
- prekursory limfoblastyczne komórek B i T - TdT
- mieloblasty: CD13, CD14, CD15, CD64
- komórki macierzyste szpiku CD34
- pod względem budowy chłoniaki dzielą się na grudkowe i rozlane
-

chłoniaki mogą zakłócad prawidłowe funkcjonowanie układu odporności, dlatego: podatnośd na zakażenia, procesy autoimmunologiczne

- WSZYSTKIE ROZROSTY SĄ MONOKLINALNE
- niehodgkinowskie: POZORNE zajmowanie 1 narządu/1 okolicy ciałą - czułe metody molekularne wykazują, że procesy często są rozsiane przy
1 badaniu; Hodgkin: najpierw 1 grupa ww, a potem szerzy się kolejno na następne
- dla osób, które mają już mało czasu: uważam, że tabelka z Robbinsa na str 484-485 na pamięd + analiza zdjęd są ważniejsze niż próba
ogarnięcia tego bałaganu.

Najważniejsze, to wiedzied, które są z B, a które z T i pamiętad, jakie markery wchodzą w grę. Chłoniaki

(te, które są opisane w Robbinsie, uporządkowane przeze mnie wg klasyfikacji REAL)

I A. Rozrosty z prekursorowych kom B i T (białaczki limfoblastyczne)
- neo z pre-B rozwijają się pierwotnie w szpiku, rozrosty prekursorowe T w grasicy
- rzadko u dorosłych; szczyt zachorowao białaczki B komórkowej to 4 r.ż, chłoniaki prekursorowe T - 15-20 r.ż, częściej chłopcy
- obie formy w miarę postępu choroby przyjmują postad ALL i łącznie stanowią 80% białaczek dziecięcych
Patofizjologia ostrych białaczek: komórki ostrych białaczek zatrzymały się w procesie różnicowania, czas ich przeżycia Akumulacja blastów
niezdolnych do osiągnięcia dojrzałości ^ prawidłowa czynnośd szpiku ustaje, dlatego: 1) na plan pierwszy wysuwa się zubożenie RBC,
granulocytów i płytek 2) konieczne jest leczenie redukujące nacieki, aby możliwa była odnowa elementów krwi
Morfologia w rozmazach barwionych wg giemzy limfoblasty ze zbitą chromatyną i 1-2 jąderka; cytoplazma może zawierad PAS + wtręty;
mieloblasty - z obfitą cytoplazmą z ziarnistościami, + reakcja na peroksydazę Wyniki badao w ostrych białaczkach

Wszystkie stopnie dzieli się dodatkowo na
A - z objawami ogólnymi: znaczna gorączka, nocne poty, utrata masy ciała > 10% B - bez
objawów ogólnych

Stopnie klinicznego zaawansowania chłoniaków wg Ann Arbor
I zajęcie 1 grupy ww
I E zajęcie 1 narządu pozawęzłowego

II zajęcie >=2 grup węzłów PO TEJ SAMEJ STR PRZEPONY (II)
II E z jednoczesnym ograniczonym zajęciem sąsiadującego narządu pozalimfatycznego

III zajęcie ww PO OBU STRONACH PRZEPONY III S
z zajęciem śledziony
III E z ograniczonym zajęciem sąsiadującego narządu pozalimfatycznego III ES z
zajęciem sąsiadującego narządu i śledziony

IV rozsiane zajęcie 1/kilku narządów pozalimfatycznych i innych tkanek, niezależnie od stanu ww.chł.

•

Prawie zawsze niedokrwistośd, trombocytopenia (rzadko pancytopenia - „białaczka bezbiałączkowa")

•

Leukocytoza (nawet ponad 100 000/^l)

•

Blasty w rozmazach krwi i szpiku

Cechy kliniczne
•

Nagły, burzliwy początek

•

Upośledzenie czynności szpiku - objawy: męczliwośd, gorączka, krwawienia

•

Bóle kostne +^ wrażliwości na ucisk

•

Uogólnione ^ węzłów, śledziony, wątroby(najczęściej w ALL)

•

Objawy ze strony CUN - bóle głowy, wymioty i porażenia nn obwodowych (częściej u dzieci, przeważnie w ALL) Immunofenotyp >95% Tdt

+, odróżnianie linii komórkowych B i T na podstawie markerów
Kariotyp ma znaczenie rokownicze ( rozrost z komórek pre-B ma translokację genów TEL1 i AML1 - rokowanie korzystne; chromosom Ph i
translokacja genu ML1 - rokowanie niekorzystne)

Rokowanie u dzieci 2-10 lat z rozrostem pre-B - bdb. Niekorzystne czynniki:płed męska, inny wiek, wysoka leukocytoza I B. Chłoniaki z

obwodowych komórek B

SLL /CLL
- chłoniak z małych limfocytów (Small Lymphocytic Lymphoma) i przewlekła białaczka limfatyczna (Chronic Lymphocytic Leukemia) różnią się
tylko stopniem zajęcia krwi obwodowej: bez znacznej leukocytozy = chłoniak, z dużą liczbą leukocytów w naczyniach obwodowych =
przewlekła białaczka
- znacznie częściej występuje postad CLL
- zazwyczaj rozwija się > 50 r.ż
Morfologia: budowa węzła zatarta przez nacieki z prolimfocytów, rzadko mitozy, nie stwierdza się atopii; patognomiczne dla CLL centra
proliferacyjne; nacieki w szpiku, śledzionie, prawie zawsze w wątrobie.
Bezwzględna limfocytoza, dojrzałe limfocyty we krwi są małe, łątwo można je uszkodzid podczas rozmazu - postad „cieni" Immunofenotyp
rozrost pan-B, czyli: CD19, CD20, CD23, Ig powierzchniowe o 1 łaocuchu lekkim (co świadczy o monoklinalnym charakterze rozrostu). Na
powierzchni komórek CLL/SLL CD5 (charakterystyczny jeszcze tylko dla limf T i kom płaszcza -różnicowanie!)
Patofizjologia komórki CLL/SLL hamują prawidłową czynnośd limfocytów - hipogammaglobulinemia, u 15% Ab przeciw własnym erytrocytom
(objawy niedokrwistości hemolitycznej). Akumulacja nieczynnych, długożyjących limfocytów, które zajmują narządy i tkanki
Kariotyp rzadkie translokacje, natomiast częsta trisomia 11 i 12
Cechy kliniczne często przebieg bezobjawowy, dolegliwości (jeśli są) - niecharakterystyczne - utrata masy ciała, brak łaknienia, poza tym
skłonnośd do infekcji bakteryjnych, niedokrwistośd hemolityczna, trombocytopenia. U połowy chorych hepato i splenomagalia, uogólnione
powiększenie węzłów. Leukocytoza - różnie. Przebieg - różnie: niektórzy chorzy przeżywają 10 lat i umierają z innego powodu, ale średnie
przeżycie to 4-6 lat. Jeśli przekształci się w bardziej agresywną formę - chory umiera przed upływem roku.

z komórek płaszcza
- rozwijają się głównie u osób starych
- składają się z komórek B podobnych do prawidłowych komórek tworzących płaszcz (mantle zone) ośrodków rozmnażania Imunofenotyp

Ekspresja powierzchniowych IgM i IgD, CD19, CD20, CD22, CD5!. Różnicowanie z CLL/SLL - brak ognisk

proliferacyjnych i nadekspresja cyklina D1
Morfologia bardzo rozlany proces, słabo zaznaczona budowa guzkowa; „białaczkowy" obraz krwi u 20%, charakterystyczne jest zajęcie p.pok -
podśluzowe guzki o wyglądzie polipów.
Kariotyp translokacja t (11;14)- prowadzi do utraty kontroli nad cykliną D1 zaangażowaną w cykl komórkowy
Cechy kliniczne: osłabienie, powiększenie węzłów,
Proces agresywny, z zajęciem szpiku, śledziony, wątroby, p. pok.
Nieuleczalne - przeżycie 3-5 lat

grudkowe
częste chłoniaki o budowie guzkowej/grudkowej
Immunofenotyp CD19. CD20, częśdwykazuje ekspresję CD10. Różnicowanie z komórkami ośrodków odczynowych: BCL2+ Morfologia komórki
o wyglądzie centrocytów, o kanciastym, szczelinowatym jądrze; częśd ma wygląd centroblastów - 3-4 razy większe od spoczynkowych
limfocytów, pęcherzykowate jądra o luźnej chromatynie RZADKO figury podziału i apoptoza - SĄ TO CECHY STANÓW ZAPALNYCH!!! Cechy
kliniczne
•

u osób starszych

•

1 objaw: powiększenie węzłów, rzadko zajęte narządy wewnętrzne, prawie zawsze naciekanie szpiku w momencie rozpoznania

•

charakterystyczna translokacja w miejscu genu antyapoptycznego genu BCL2, stąd nadekspresja tego białka

•

długotrwały przebieg choroby

•

u 40% progresja złośliwości (często towarzyszy temu mutacja genu TP53

•

gdy wtórnie dochodzi do procesów rozlanych, rokują gorzej niż pierwotne chłoniaki rozlane

pozawęzłowe chłoniaki strefy brzeżnej MALT (mucose associated lymphoid tissue)

chłoniaki z kom B pamięci, zasiedlających strefę brzeżną grudek chłonnych

- w utkaniu limfoidalnym błon śluzowych : ślinianek, jelita cienkiego i grubego oraz płuc + w
miejscach, gdzie nie ma błon śluzowych - oczodół, piersi
- rozwijają się na tle procesów autoimmunologicznych (z. Sjogrena, zapalenie tarczycy typu Hashimoto) lub zapalnych (w przewlekłej infekcji
H.pylori - tu wyleczenie infekcji może spowodowad ustąpienie nowotworu)

Szpiczak mnogi i skazy plazmatycznokomórkowe
-grupa neo z komórek B o wspólnych cechach: 1)klonalnym charakterze rozrostu i 2)produkcji immunoglobulin -^IgG lub
ich fragmentów (obecne białko M) w surowicy; jeśli jest monoklonlne - monoklonalna gammopatia
-

chorują osoby w wieku średnim/ starszym

Formy:
Szpiczak mnogi

- najczęstsza f. neo z kom. plazmatycznych
- stymulowany IL-6 klonalny rozrost tych komórek w szpiku powoduje liczne zmiany osteolityczne w obrębie całego kośdca
- w moczu białka Bence- Jonesa
- komórki szpiczaka mogą produkowad różne zestawy Ig, gdy łaocuchy lekkie bez białaka M - mówimy o chorobie łaocuchów
lekkich

Izolowany guz plazmatycznokomórkowy
Pojedyncza zmiana w kości lub w innych narządach/tkankach, np. zatoki oboczne nosa, krtao
- w kości: mogą istnied ukryte ogniska choroby, po kilku latach przekształcając się w proces rozsiany
- w tkankach miękkich: rzadziej rozsiew, miejscowe leczenie chirurgiczne

Chłoniak limfoplazmocytowy
- guzy łaocuchów mieszanej populacji kom łaocuchów
- translokacja łaocuchów chr 14 z genem PAX5 chromosomu
- przypomina inne chłoniaki grudkowe, zajmując często szpik, śledzionę, węzły
- brak osteolitycznych zmian łaocuchów kościachIIII

Często ^ IgM powoduje ^lepkości krwi łaocuchów objawy zespołu makroglobulinemii Waldenstroma Choroby

łaocuchów ciężkich

- Różne rozrosty komórek limfoidalnych, produkujące same łaocuchy ciężkie
- obraz kliniczny jak inne chłoniaki - ^ węzłów, śledziony, wątroby
- gdy produkcja IgA - proces zajmuje jelito cienkie i drogi oddechowe (tam fizjologicznie powstają IgA), może można tę formę uznad za
chłoniaki typu MALT

Skrobiawica (amyloidoza) pierwotna, związana z rozrostem immunocytów
Klonalny rozrost plazmocytow produkujących łaocuchy lekkie - z takich częściowo rozpadłych łaocuchów składają się złogi amyloidu w
narządach i tkankach

Monoklonalna gammapatia o nieokreślonym znaczeniu
U kilku procent zdrowych osób po 50 r.ż stwierdza się białko M w surowicy
Po 10-15 latach u 20% chorych rozwinąd się może inna formaskazy plzmatycznokomórkowej

Morfologia
- szpiczak mnogi powoduje mnogie zmiany osteolityczne w kośdcu (typowy obraz rtg - czaszka jakby wyjedzona przez mole), które prowadzid
mogą do patologicznych złamao
- typowe zmiany w nerkach („nerczyca szpiczakowa")śródmiązsz nerki z naciekiem z nieprawidłowych plazmocytów; w dystalnej części
kanalików krętych i w cewkach zbiorczych „odlewy białkowe" - złożone z białek Bence-Jones'a (dają dodatnie odczyny na amyloid), ale też Ig o
pełnych cząsteczkach, białka Tamm-Horsfalla, albuminy. Złogi te mogą byd otoczone komórkami olbrzymimi (zlewające się makrofagi), w
nabłonku kanalików ze złogami zanik i martwica
- resorpcja kości daje ^ poziomy Ca Cechy
kliniczne
- bóle kostne, złamania patologiczne, hiperkalcemia ^ zaburzenia CUN, np. zaburzenia orientacji, śpiączka; uszkodzenie nerek, niedokrwistośd
- nawracające zakażenia (ograniczenie zdolności produkcji Ab)
- zaburzenia funcji nerek u 50 %
- u 5-10% rozwija się amyloidoza
- zespół zwiększonej lepkości krwi - makroglobulinemia Waldenstroma

•

drobne wylewy krwawe w siatkówce ^zaburzenia widzenia,

•

spowolniony przepływ krwi w mózgu ^objawy neurologiczne,

•

patologiczne Ig łączą się w kompleksy z czynnikami krzepnięcia + zaburzona funkcja płytek ^ skłonnośd do krwawieo,

•

krioglobulinemia ^ objaw choroby Reynaud i zmiany skórne)

Rokowanie: szpiczak 2-4 lata, chłoniak limfoplazmocytowy 4-5 lat; nie udaje się uzyskad wyleczenia rozlane z

dużych kom B

50% wszystkich chłoniaków niehodgkinowskich
wspólne cechy: fenotyp komórek B, rozlany wzrost, agresywny przebieg
Immunofenotyp obwodowych, dojrzałych komórek B - CD19, CD20, CD 79a, dają też odczyny IgM/IgG, łaocuchy lekkie. Nie zawsze CD10
Morfologia duże, okrągłe, szczelinowate jądra kom z jasną, skąpą cytoplazmą - przypominają prawidłowe centroblasty. Mogą też przeważad
komórki przypominające immunoblasty (reaktywnie pobudzone kom. limfoidalne, w warunkach prawidłowych między ośrodkami
rozmnażania) Podtypy
•

Chłoniaki na tle niedoborów immunologicznych - u chorych po przeszczepach, z AIDS (za czynnik przyczynowy uważa się

EBV)

•

Rzadkie, pierwotnie wysiękowe chłoniaki błon surowiczych w wyniki infekcji wirusem opryszczki

•

Chłoniak pierwotny śródpiersia z dużych komórek B - dotyczy młodych kobiet, szerzy się do narządów wewnętrznych i CUN Cechy

kliniczne
•

Mimo że głównie dotyczą osób starszych, stanowią 15% chłoniaków dziecięcych

•

Początek: szybkie, niebolesne powiększenie 1 gr węzłów lub guzem poza węzłami - w p.pok., skórze, kości, mózgu. Rzadko szerzy się na
wątrobę, śledzionę, szpik (w przec. Do chłoniaków grudkowych)

•

Translokacja t(11;18) z rearanżacją genu BCL2 (uważa się, że guzy mogą byd formą progresji chłoniaków grudkowych)

•

Agresywne, u nieleczonych szybko doprowadzają do śmierci; wielolejkowe leczenie chemiczne pozwala uzyskad remisję u większości
chorych, 50% przeżywa wiele lat bez nawrotu choroby

Burkitta
-

występuje endemicznie w Afryce, sporadycznie w innych częściach świata

Immunofenotyp CD19, CD 20, CD10 i IgM powierzchniowe
Kariotyp translokacja genu MYC na chromosomie 8 z chromosomem 14
Morfologia komórki średniej wielkości: większe od limf spoczynkowego, mniejsze od centroblasta; dużo figur podziału charakterystyczne 1)
wysoki indeks mitotyczny, 2) gwiaździste niebo - dużo obumierających komórek, a na ich tle „gwiazdy"© -jasne makrofagi, które fagocytują ich
resztki Cechy kliniczne dzieci, młodzi dorośli
rozwijają się pozawęzłowo - w okolicy szczęk (Afryka), j. grube, przestrzeo zaotrzewnowa, jajnik (Ameryka N) b. złośliwy,
ale często skuteczna jest agresywna terapia

białaczka włochatokomókowa (hairy cell leukemia)
- chorują starsi mężczyźni
- komórki mają cienkie wypustki cytoplazmatyczne, wykazują ekspresję CD19 i CD20 (limf.B) i charakterystyczne Ag CD11C i
CD103
-

naciekanie szpiku i śledziony - od tego zależy przebieg

IIA Chłoniaki z prekursorowych komórek T (vide: chłoniaki z prekursorowych kom. B) IIB
Chłoniaki z obwodowych komórek T/NK

ziarniniak grzybiasty i zespół Sezary'ego - „skórne chłoniaki z komórek T"
- rozrosty obwodowych komórek T w skórze
- nieuleczalne, o powolnym przebiegu (śr.czas przeżycia 8-9 lat)
- ziarniniak grzybiasty: faza zapalna^faza naciekowa^faza guzowata, potem zajmuje węzły i narządy wewnętrzne
- zespół Sezary'ego - podobnie, ale zmiany skórne rozlane, erytrodermia, we krwi cechy białaczki z komórek Sezary'ego (limf. T o
pofałdowanych jądrach)

białaczka/chłoniak z kom T dorosłych
- wywołana retrowirusem HTLV1
- wyst. endemicznie: Japonia połudn, basen M. Karaibskiego, poł-wsch Stany Zjednoczone
- U 80% gwałtowny przebieg - śr. przeżycie 8 MIESIĘCY
- rozrost nowotworowy limf T + przewlekły proces demielinizacyjny w mózgu i rdzeniu kręgowym,
- obj. jak w innych skórnych chłoniakach T

chłoniaki z obwodowych komórek T
niejednorodna grupa chłoniaków niehodgkinowskich
mają postad uogólnioną, agresywny przebieg, słabo reagują na leczenie

III Chłoniak HODGKINA
1) komórki olbrzymie Reed-Sternberga (RS) na tle obfitych nacieków zapalnych
2) obraz kliniczny z objawami układowymi, m.i z gorączką
3)charakterystyczne rozprzestrzenianie sie: zajmuje najpierw 1 węzeł/ grupę ww, a potem szerzy się kolejno na następne
- kom RS to duże komórki o kwasochłonnej cytoplazmie o charakterystycznym jądrze z dużymi, okrągłymi, wyraźnymi jąderkami. Jądra mogą
byd liczne albo pojedyncze, dwupłatowe. Najbardziej charakterystyczne są „sowie oczy" - komórki o podwójnych lub dwupłatowych jądrach z
parą jąderek otoczonych jasnym rąbkiem - najczęściej występują w CM, w innych podtypach mogą przeważad inne formy komórek RS
- etiologia - badania potwierdzają udział EBV w patogenezie

Klasyfikacja HD:
1)

z przewagą limfocytów - forma klasyczna

- 5% HD
- rozrost komórek B z ośrodków rozmnażania z obfitym naciekiem z prawidłowo wyglądających limf i histiocytów, inne komórki nacieku
występują rzadko
- typowe popcorn cells - z wielopłatowym jądrem
- rokowanie bdb
2)

stwardnienie guzkowe

- najczęstsza forma histologiczna HD
- często młode kobiety, rokowanie bdb
- występują komórki lakunarne (CD15+, CD 30+, brak ekspresji Ag komórek B i T)
o pojedynczym, wielopłatowym jądrze i jasnej cytoplazmie, która po utrwaleniu w cytoplazmie obkurcza się, pozostawiając lakunę (jasną
przestrzeo)
- pasma kolagenu wyraźnie dzielą utkanie limfoidalne chłopaka na guzki
- nacieki z: limfocytów, eozynofile, histiocytów, komórek lakunarnych, rzadko RS
3) postad mieszana
- najczęstsza postad HD u osob > 50 r.ż, występuje przeważnie u mężczyzn
- liczne komórki RS + nacieki z małych limfocytów, eozynofile, komórek plazmatycznych i histiocytów.
- często występują objawy ogólne
3) z zanikiem limfocytów (b. rzadka postad)

MIELOIDALNE (SZPIKOWE)

AML

chorują dorośli, śr. 50 r.ż. częstośd zachorowao ^ z wiekiem

cechy kliniczne podobne do ALL (zależa od niewydolności szpiku) - zmęczenie, bladośd, skłonnośd do krwawieo i infekcji;

słabsze niż w ALL powiększenie narządów; niekiedy jako zmiana guzowata w tkankach

Morfologia mieloblasty uwidocznid można w rutynowych barwieniach preparatów krwi, niekiedy charakterystyczne dla mieloblastów
struktury pałeczkowate (pałeczki Auera) - ułatwiają rozpoznanie

Klasyfikacja FAB (French-American-British) na podstawie dominującej linii dojrzewania i stopnia dojrzałości komórek - mało
przydatna; większe znaczenie ma ocena kariotypu i zależne od tego grupy mniejszego, pośredniego i zwiększonego ryzyka.

ciekawostka: w ostrej białaczce mieloblastycznej zidentyfikowano mutację, która powoduje blok, uniemożliwiający

promielocytom osiągnięcie dojrzałości - a można go przełamad stosując kwas retinoinowy (analog wit.A), aczkolwiek leczenie to nie
wystarcza.

lat bez objawów
Chłoniaki Hodgkina

Chłoniaki niehodgkinowskie

• najczęściej ogr. do centr.położonych ww

• przeważnie obwodowe ww.chł

• kolejno zajmowanie sąsiednich grup ww

• brak tej tendencji

• rzadko

• często zajęty pierścieo Waldeyera i ww.krezkowe

• rzadko

• częste zajęcie pozawęzłowe

rokowanie zależy od stopnia zaawansowania klinicznego - I i II blisko 100% 5-letnich przeżyd, III i IV ma 50% szans przeżycia 5

Histochemia dodatni odczyn na MPO

Immunofenotyp szereg odczynów, ale przydatne do różnicowania AML z ALL: CD13, CD14, CD15, CD64, CD33 Rokowanie: bardzo złe.
Jedyna możliwośd całkowitego wyleczenia to przeszczep szpiku

Zespoły mielodysplastyczne

się 1)defektem dojrzewania 2)nieefektywną

Klonalne procesy rozrostoweukłądu krwiotwórczego, charakteryzujące hematopoezą 3) dużym RYZYKIEM przejścia w AML

(10-40%)

Szpik zostaje całkowicie/częściowo zastąpiony klonalną populacją zmutowanych prekursorów krwiotwórczych (moim

zdaniem to brzmi jak atak krwiożerczych mutantów, ale może już mi pada na mózg od tego ślęczenia nad Robbinsem) - dojrzewanie
komórek jest zakłócone - powstałe komórki nieprawidłowe (nieefektywna hemopoeza)

chorują przeważnie mężczyźni 50-70 r.ż,

objawy niewydolności szpiku (podatnośd na zakażenia, niedokrwistośd, krwawienia) lub AML -średnie przeżycie -

kilkanaście miesięcy, rokowanie trudne do ustalenia

Przewlekłe procesy mieloproliferacyjne

• Rozrost nowotworowy niedojrzałych komórek szpiku, które zasiedlają wtórne narządy krwiotwórcze (śledzionę, wątrobę, węzły
chłonne) ^ powiększenie w/w narządów i pojawiają się nieprawidłowe składniki krwi

Procesy między procesami mogą byd nieostre (tylko CML charakterystyczna ze względu na anomalię genetyczną -chromosom
Philadelphia)

CML

Do 20% wszystkich białaczek

Chorują dorośli, szczyt zachorowao 40-50 r.ż

u 95% pacjentów charakterystyczny ( ale nie swoisty dla CML!-może też występowad w ALL i AML)chromosom Ph: translokacja
długiego ramienia chromosomu 22 z długim ramieniem chromosomu 9 (powstaje gen BCR-ABL - podstawowe znaczenie w
patofizjologii CML)

dochodzi do klonalnej transformacji złośliwej na poziomie macierzystej komórki krwiotwórczej, zdolnej do wielokierunkowego
różnicowania, ale głównie proliferuje linia granulocytarna ^ w szpiku i krwi obwodowej dojrzałe granulocyty (nie ma bloku
dojrzewania jak w ostrej białaczce)

przyczyną nadmiernej proliferacji utrata zdolności do reagowania na fizjologiczne regulatory wzrostowe

Objawy nieswoiste: męczliwośd, osłabienie, utratya wagi; czasami bóle brzucha związane z powiększeniem śledziony (metaplazja
szpikowa - w miazdze czerwonej ogniska krwiotwórcze, które utrudniają przepływ krwi - może dochodzid do zawału śledziony), u
50% objawy nadpłytkowości

Badania laboratoryjne: leukocytoza, w rozmazie dominują neutrofile i mielocyty, mieloblasty zwykle < 5%, ^ eozynofile, bazofile,
płytki

Przebieg: stała, powolna progresja, przełom blastyczny - obraz choroby przypominający AML - u 50% nagle, u 50% z pośrednią

fazą przyspieszenia przebiegu

Leczenie przeszczep szpiku / chemioterapia

Nadkrwistośd prawdziwa (polycythemia vera

Nadmierna proliferacja WSZYSTKICH elementów pochodnych komórki macierzystej szpiku: ^ erytrocytów, granulocytów i
megakariocytów, ^ hematokryt ( różnicowanie z nadkrwistością względną - z zagęszczenia krwi)

^EPO (różnicowanie z nadkrwistościami bezwzględnymi z nadmiernego wydzielania EPO)

utrata reakcji na prawidłowe regulatory wzrostu

zwykle 40-60 r.ż

Morfologia: przekrwienie tkanek i narządów, hepatomagalia (rzadko), splenomegalia (efekt metaplazji szpikowej), w przypadku
zwłóknienia szpiku zawartośd jam szpikowych zastąpiona przez fibroblasty i kolagen

Objawy: przekrwienie i lekkie zasinienie twarzy, świąd skóry i owrzodzenia żołądka (^nadmiar histaminy). Efektem skłonności do
zakrzepów, wylewów krwawych krwawych nadciśnienia są: bóle/zawroty głowy, dolegliwości ze str. przewodu pok, wymioty
krwawe, smoliste stolce. Objawy skazy moczanowej (^nasilona przemiana materii)

Powikłania: ^ gęstośd i lepkośd krwi, więc przepływ ^ ^ zastój w układzie naczyniowym ^ niebezpieczeostwo zakrzepów i zawałów, a
defekty płytek ^ ^ skłonnośd do krwawieo i ^ tendencja do zakrzepów. Zakrzepy są przyczyną zawałów mięśnia sercowego i
ośrodkowego układu nerwowego, zakrzepica żył wątrobowych może dawad powikłanie w postaci z. Budda-Chiariego; u 10% chorych
ciężkie krwotoki zagrażające życiu (w tym: wylewy krwi do mózgu)

po wielu latach skutecznego leczenia i przedłużania życia chorym może dojśd do mataplazji szpikowej w śledzionie i

mielofibrozy (włóknienie szpiku), rzadko przejście w AML ryzyka u chorych poddanych immunosupresji)

Metaplazja szpikowa i zwłóknienie szpiku

efekty „wypalenia się" procesu mieloproliferacyjnego w szpiku

•

czynnośd krwiotwórcza odbywa się w śledzionie, wątrobie, węzłach chłonnych, ale jest tam NIEPRAWIDŁOWA i w zw z tym

NIEEFEKTYWNA

w śledzionie pod torebką często liczne zawały (efekt ^ narządu)

w wątrobie i ww chł zmiany słabiej wyrażone, rzadko prowadzą do powiększenia narządów

w ogniskach mieloproliferacyjnych wszystkie trzy linie komórkowe, przy czym megakariocyty o dziwacznych kształtach

zwykle jednocześnie występuje zubożenie i rozlane zwłóknienie utkania krwiotwórczego szpiku.

Różnicowanie: nadkrwistośd prawdziwa i CML (pomocny chromosom Ph)

Obraz krwi: lukoerythrosis = erytrocyty jądrzaste/o nieprawidłowych kształtach - poikilocyty i komórki kropkowate; granulocyty-
występują niedojrzałe formy: mielocyty, metamielocyty, ^ bazofili

Przebieg trudny do przewidzenia - zagrożenie infekcjami, zakrzepami, wylewami krwi, zawałami śledziony, 5-15% przełom blastyczny
jak AML

HISTIOCYTARNE

Def: HISTIOCYTOZA to procesy rozrostowe z histiocytów i makrofagów

Przykłady: chłoniaki z komórek siateczki (złośliwe), klonalna proliferacja komórek Langerhansa - dendrytycznych komórek
prezentujących antygen (charakter pośredni), odczyny histiocytarne w węzłach (łagodne).

Histiocytoza z komórek Langerhansa = histiocytoza X

•

proliferujące komórki Langerhansa wykazują ekspresję HLA_DR i CD1

w cytoplazmie ziarnistości Birbecka (=ciałka HX) przypominające kształtem rakietę tenisową

komórki w odróżnieniu od prawidłowych kom. Langerhansa stają się podobne do histiocytów tkankowych - makrofagów Postaci

kliniczne

1.ostra. rozsiana postad (choroba Letterera-Siwe)

rozwija się przeważnie przed 2 r.ż.

dominują nacieki z kom neo w skórze (przypominają wykwity łojotokowe)

objawy jak w ostrej białaczce

-po intensywnej chemoterapii 50% chorych przezywa 5 lat

jednoogniskowa

nacieki w części rdzennej kości (bezobjawowo lub ból/^wrażliwości na ucisk)

wyleczeni: samoistnie/po wycięciu/po radioterapii

wieloogniskowa

u dzieci

gorączka, wykwity skórne, częste zapalenia ucha środkowego/wyrostka sutkowatego, infekcje górnych dróg oddechowych

u 50% nacieki podwzgórza - powodują moczówkę prostą

-triada Handa-Schullera_Christiana: 1)ubytki kostne w sklepieniu czaszki 2) wytrzeszcz 3) moczówka prosta -samoistna
regresja/chemioterapia

13. PŁUCA I GÓRNE DROGI ODDECHOWE

Patologia płuc dotyczy dróg oddechowych, miąższu i systemu naczyniowego.

1. Wady wrodzone. (Nie obowiązują na egzamin.)

2. Zmiany w upowietrznieniu:

Pozapłucne

Niedodma (atelectasis) znana również jako zapadniecie, jest utratą objętości płuca spowodowaną nieodpowiednim
rozprężeniem przestrzeni powietrznych. Towarzyszy temu przetaczanie nieodpowiednio utlenowanej krwi z tętnic płucnych do
żył, co prowadzi do zaburzenia równowagi wentylacja-perpuzja i hipoksji. Uwzględniają mechanizm, który znajduje się u
podstaw tej zmiany lub lokalizację zapadniętych pęcherzyków, niedodmę dzieli się na cztery kategorie:

- resorpcyjna – gdy zaczopowanie uniemożliwia przedostawanie się powietrza do dystlanego odcinka dróg oddechowych,
znajdujące się tam powietrze jest stopniowo wchłaniane z następowym zapadnięciem się pęcherzyków, może byd zajęte całe
płuco, cały płat lub jeden czy więcej segmentów. Najgęstsze przyczyny zaczopowania: czopy śluzowe lub śluzowo-ropne, czasem
zaaspirowanie ciał obcych lub skrzep krwi, nowotwory, powiększone węzły chłonne i tętniaki naczyniowe.

- z ucisku – spowodowana gromadzeniem się płynu, krwi lub powietrza w jamie opłucnej, co powoduje mechaniczne
zapadnięcie się przylegającego płuca (zastoinowa niewydolnośd serca, pneumothorax, wysokie ustawienie przepony)

- mikroniedodma – utrata możliwości rozprężania się płuca w następstwie: braku surfaktantu, RDS, schorzenia płuc związane z
zap. śródmiąższowym, pooperacyjna.

- z obkurczenia – w skutek miejscowych lub uogólnionych zmian włókniejących płuca lub opłucnej i może utrudniad rozprężanie i
elastyczne zwiększanie wyrzutu podczas wydechu.

Jako skutek rozlanych chorób płuc:

a)ch. obturacyjne (ch.dróg powietrznych) charakteryzujące się ograniczeniem przypływu powietrza w wyniku wzrastającego
oporu wskutek częściowego lub całkowitego zaczopowania na dowolny poziomie

 dychawica oskrzelowa (astma bronchiale)- odwracalne skurcze oskrzeli spowodowane nadmierną reakcją

oskrzelowo-skurczową na różne czynniki stymulujące.

Dychawica oskrzelowa = Astma oskrzelowa
- najczęściej objawia się chorobami alergicznymi
- napady utrudnionego wydechu
- przyczyną są alergeny, często te zawarte w kurzu(uczulenie na kurz), ale także przyczyną mogą byd: zakażenia wirusowe,
niektóre leki (beta-Blokery i Aspiryna), działanie niektórych gazów (SO

, NO, O

), stresowa sytuacja, zły stan psychiczny,

wyczerpanie fizyczne, zimne powietrze

Charakterystyczne cechy morfologiczne:
- skurcz mm. małych oskrzeli
- obecnośd gęstego śluzu i treści surowiczej
- granulocyty (przede wszystkim kwasochłonne), limfocyty, kom. plazmatyczne, mastocyty w świetle oskrzeli
To wszystko utrudnia głównie wydech (ale wdech także może byd czasem utrudniony).
Z czasem dochodzi do:
*nacieku tych samych komórek w bł. śluzowej oskrzeli i tk. łącznej okołooskrzelowej
*przerostu gruczołów małych oskrzeli (one najpierw nadmiernie wydzielają, a potem ulegają przerostowi)
*przerostu mięśniówki oskrzeli
*pogrubienia bł. podstawnej nabłonka oskrzelowego
*rozdęcia tk. płucnej z ogniskami niedodmy (jest to niedodma wtórna)

rozdęcie jest to mechaniczne rozrywanie ścian pęcherzyków

Ogólnie astmę dzielimy na dwie główne kategorie, biorąc pod uwagę obecnośd lub brak podłoża immunologicznego:
Astmę zewnątrzpochodną cechuje epizod astmatyczny najczęściej inicjowany przez reakcję nadwrażliwości typu I, wywoływaną
przez ekspozycję na antygen zewnętrzny, gdzie ważna rolę odgrywają limfocyty Th2 (dają reakcję z przeciwciałem CD 34), które
wydzielają przede wszystkim interleukinę 4 i 5  wzmożone wydzielanie Ig E przez limf.B, zwiększenie liczby mastocytów oraz
zwiększenie liczby eozynofilów i ich aktywacja. Mastocyty z kolei od wpływem antygenu uwalniają w bł. śluzowej różne dalsze
chemiczne mediatory zapalenia. Jednocześnie dochodzi do podrażnienia receptorów n. błędnego skurczu mięśniówki oskrzeli.
Wyróżnia się trzy typy astmy zewnątrzpochodnej: atopową, zawodową (wiele postaci ) i alergiczną aspergilozę płucno-
oskrzelową.
Astmę wewnątrzpochodną, której mechanizm wyzwalający nie ma uwarunkowania immunologicznego. W tej postaci astmy
liczne czynniki stymulujące, które u zdrowych osób maja mały wpływ lub w ogóle go nie mają, wywołują skurcz oskrzeli. Do
takich czynników należą aspiryna, zakażenia płuc, zwłaszcza wirusowe, zimno, stresy i substancje drażniące, takie jak ozon i
dwutlenek siarki. Zwykle w wywiadzie bark danych o osobniczych lub rodzinnych objawach alergicznych, a stężenie IgE w
surowicy jest prawidłowe.

 rozedma (emphysema)

Rozedma jest określana jako trwałe powiększenie przestrzeni powietrznej obwodowo w stosunku do oskrzelików koocowych,
czyli jest ograniczona do gronka, któremu towarzyszy uszkodzenie ich ścian.

R. śródmiąższowa(emphysema interstitiale) – powstaje w następstwie rozrywania utkania płuca np. przy gwałtownym
wtłaczaniu powietrza przy stosowaniu respiratorów, jeśli jest to nieumiejętnie zrobione; czasami występuje u dzieci w
następstwie gwałtownie przebiegających zapaleo – dochodzi do uszkodzenia ścian pęcherzyków i dostawania się powietrza do
przegród międzypęcherzykowych.
Możliwym, ale na szczęście bardzo rzadkim powikłaniem jest rozerwanie opłucnej  odma
R. pęcherzykowa(e. vesiculare) – rozwija się powoli i wiąże ze zmianami chorobowymi płuca, wyróżniamy 3 postaci:
pierwotna=samoistna=obturacyjna, wtórna i zastępcza.
R. p. pierwotna stanowi wyosobnioną jednostkę, której podstawą jest zaburzenie równowagi elastyna/ alfa

-antytrypsyna czyli

proteaza/antyproteaza. Pod wpływem różnorakich czynników może dojśd do wytworzenia nadmiernej ilości elastazy, która
uszkadza płuco. Inne znowu czynniki powodują, że nie ma dostatecznej aktywności antytrypsyny, która broni płuco przed
elastazą. Elastaza jest wytwarzana i uwalniana przez neutrofile, makrofagi, kom. żółtakowe, podobno też przez trzustkę i
niektóre bakterie. Główną rolę w rozedmie najczęściej odgrywa elastaza wytwarzana przez neutrofile. U palaczy zwykle

obserwujemy spadek aktywności alfa

-antytrypsyny(oksydanty z dymu tytoniowego i WRT uwalniane przez neutrofile ja

unieczynniają), poza tym mają oni zwiększoną liczbę neutrofilów i makrofagów w płucach  uwalniają one elastazę, która nie
jest unieczynniana przez antytrypsynę.
Morfologicznie wyróżnia się rozedmę centralną (środkowej części zrazika), brzeżną (okołoprzegrodowa) i zrazikową (całego
zrazika).
W centralnej poszerzone są środkowe i obwodowe części zrazika utworzone przez oskrzeliki oddechowe oraz bliższe odcinki
przewodów pęcherzykowych, a więc to, co jest bliżej głównych oskrzeli.
W obwodowej=marginalnej=brzeżnej: zmienione są proksymalne części zrazika a więc woreczki pęcherzykowe i same
pęcherzyki. Ściany pęcherzyków pękają i tworzą się takie duże „balony”.
W zrazikowej: wszystkie te anatomiczne struktury są zajęte.
=>zwiększa się objętośd nabłonków, ale nie zwiększa się pojemnośd oddechowa płuca, bo ściany te są niewydolne. Następuje
utrudnienie wymiany gazowej, uciśnięcie oskrzeli. Miąższ jest blady, suchy, a płuca są duże, puszyste (można powiedzied, że
niemal nie mieszczą się w klatce piersiowej). Klatka piersiowa jest beczkowata. Prowadzi to do zespołu serca płucnego.
Rozedma starcza odnosi się do nadmiernego rozdęcia płuc u osób starszych w wyniku uwarunkowanych wiekiem zmian w
wewnętrznej geometrii płuca (np. większe przewody pęcherzykowe i mniejsze pęcherzyki). Nie ma tu wyraźnego niszczenia tk. i
lepszym określeniem dla tych zmian byłoby starcze rozdęcie.
Rozdęcie zatorowe odnosi się do stanu, w którym opluca zostaj rozdęte prze uwięzione w nich powietrze.
Rozedma kompensacyjna oznacza rozdęcie pęcherzyków w wyniku utraty struktury płucnej, np. w pozostałym miąższu płuca po
chirurgicznym usunięciu chorego płuca lub jego płata.
Rozedma zastępcza – rozdęcie płuca w otoczeniu tkanki zmienionej niedodmowo z różnych przyczyn ( blizny, nacieki, zmiany
zapalne, etc.), jako wyrównanie.
Emphysema bullosum – gdy makroskopowo są widoczne pęcherze.

Rozedma występuje często, ale trudno jest oszacowad częstośd jej występowania, ponieważ ostateczne rozpoznanie, które
opiera się na morfologii, może byd ustalone tylko na podstawie sekcyjnego badania płuca. Genezą dwóch częstych postaci
rozedmy – środkowej części zrazika i całego zrazika – jest zaburzenie równowagi proteaza-antyproteaza oraz oksydacja-
antyoksydacja, ich efekty sumują się w postaci uszkodzenia tkanki. Istnieje jednoznaczny związek pomiędzy intensywnym
paleniem papierosów a rozedmą, wpływ składników dymu tytoniowego, zwłaszcza na rozwidlenie oskrzelików oddechowych
powoduje napływ neutrofilów i makrofagów, które wydzielają proteazy. Wzrost aktywności proteaz zlokalizowany w środkowej
części zrazika, łącznie z indukowanym przez palenie tytoniu uszkodzeniem oksydacyjnym powoduje u palaczy rozedmę
centralnej części zrazika. Rozpad tkanki jest wzmożony w następstwie inaktywacji ochronnej antyproteazy przez aktywne rodniki
tlenowe obecne w dymie tytoniowym. Ten schemat wyjaśnia również nakładanie się wpływu palenia i niedoboru α1-
antytrypsyny na indukowaniu poważnej choroby zamykającej drogi oddechowe. (To zdanie dedykuje Dr G:p)

Pierwszym objawem jest dusznośd, która systematycznie narasta, , częsta jest utrata masy ciała, płucne testy czynnościowe
wykazuja obniżenie FEV

oraz FEV

/FVC, u osób u których nie występuje zap. oskrzeli jest beczkowata klatka piersiowa i

dusznośd z wyraźnie przedłużonym wydechem, hiperwentylacja, pacjent siadając w przygarbionej pozycji stara się wycisnąd
powietrze z płuc przy każdym wydechu. Do późnej fazy choroby wymiana gazowa jest odpowiednia , wartośdi wysycenia krwi
gazami prawidłowe. Ze względu na znaczna dusznośd i prawidłowe utlenownai hemoglobiny pacjentow takich okreśła się jako
„różowi dyszący” (pink puffers).

Drugą skrajnością są pacjenci z przewlekłym zap. oskrzeli lub astmatycznym zap. oskrzeli, u których kaszel i sapanie mogą byd
pierwszymi dolegliwościami, w wywiadzie nawracające infekcje z ropną plwociną. Maja oni zwykle mniej nasilona dusznośd i
zmniejszona wydolnośd oddechową, dlatego następuje zatrzymanie CO

, niedotlenienie i często sinica, zastoinowa

niewydolnośd serca i obrzęki, określamy ich jako „sini obrzęknięci” (blue bloaters).

U wszystkich tych pacjentów rozwinie się stopniowo wtórne nadciśnienie płucne, wynikające z skurczu naczyo płucnych
indukowanego hipoksją i zmniejszenia powierzchni włośniczek płucnych w wyniku uszkodzenie pęcherzyków. Śmierd z powodu
rozedmy jest spowodowana niewydolnością płuc z kwasicą oddechową, hipoksją i śpiączką lub niewydolnością prawokomorową
serca ( serce płucne).

Przewlekłe zapalenie oskrzeli jest określane na postawie objawów klinicznych, jak obecnośd przewlekłego i nawracającego
kaszlu z odksztuszaniem (utrzymujący się kolejno przez 3 miesiące przynajmniej w ciągu 2 lat) z nadmiernym wydzielaniem
śluzu, anatomiczna struktura rozmieszczenia obejmuje zarówno duże, jak i małe drogi oddechowe(przewlekłe zapalenie
oskrzelików).

Najważniejsza przyczyna jest palenie papierosów, znaczenie mają też inne zanieczyszczenia powietrza, takie jak dwutlenek siarki
i dwutlenek azotu. Czynniki drażniące indukują nadmierną sekrecję gruczołów śluzowych oskrzeli, powodują przerost gruczołów

śluzowych i prowadzą do metaplastycznego tworzenia się wydzielniczych komórek kubkowych w powierzchniowym nabłonku
oskrzeli. Ponadto powodują zapalenie z naciekaniem limfocytów T CD8+, makrofagów i neutrofilów. W przeciwieostwie do
astmy nie ma eozynofilów.

Makroskopowo bł. śluzowa dużych dróg oddechowy jest zwykle przekrwiona i obrzęknięta. Często pokryta jest wartą wydzieliny
śluzowej lub śluzoworopnej. Histologiczną cechą diagnostyczną jest powiększenie śluzowych gruczołów sekrecyjnych. Często
widad zwiększającą się liczbę komórek kubkowych ze współistniejąca utratą komórek urzęsionych. Często powstaje metaplazja
płaskonabłonkowa z następującymi po niej zmianami dysplastycznymi. Dochodzi do włóknienia, rozplemu tk. łącznej, więc może
dojśd również do obturacji. Kaszel i wytwarzane plwociny mogą trwad nieokreślony czas bez zaburzeo wentylacji, jednak u
niektórych pacjentów rozwija się wyraźny COPD.

Rozstrzenie oskrzeli jest stałym rozdęciem oskrzeli i oskrzelików spowodowanym zniszczeniem mięśni i elastycznej tkanki
podporowej, wynikającym lub współwystępującym z przewlekłymi zakażeniami martwiczymi. Zmianami predysponującymi do
rozstrzenia oskrzeli są zaczopowanie oskrzeli oraz stany wrodzone (mukowiscydoza, niewydolnośd immunologiczna, zespół
Kartagenera), martwicze lub ropne zapalenie płuca.

Występują zwykle obustronnie w dolnych płatach, zwłaszcza w płatach z najbardziej pionowym przepływem powietrza, jeśli
przyczyna są nowotwory lub ciała obce mogą byd ograniczone do jednego segmentu. Nasilone zmiany zwykle w obwodowych
oskrzelach i oskrzelikach. W zaawansowanych przypadkach intensywny wysięk zapalny oraz złuszczanie się wyścielającego
nabłonka prowadza do powstania rozległych owrzodzeo. Włóknienie rozwija się w bardziej przewlekłych przypadkach. W
zaawansowanych przypadkach martwica niszczy ściany oskrzeli lub oskrzlików i tworzy się ropieo płuca.

b)ch. restrykcyjne charakteryzujące się zmniejszoną podatnością płuc - ograniczenie rozprężania miąższu płucnego,
któremu towarzyszy ograniczenie całkowitej pojemności płuca:

Zespół błon szklistych - ciężka niedomoga oddechowa noworodków(IRDS) Podstawowym zaburzeniem jest niezdolnośd
niedojrzałych płuc do tworzenia odpowiedniej ilości surfaktantu, którego niedobór w płucach powoduje tendencję pęcherzyków
do zapadania się, w skutek czego niezbędny jest odpowiednio większy wysiłek oddechowy, by z każdym wdechem otworzyd
pęcherzyki. U noworodka szybko następuje wyczerpanie oddechowe i rozpoczyna się uogólniona niedodma. Rozwijające się
niedotlenienie wprowadza w ruch łaocuch zdarzeo prowadzących od uszkodzenie nabłonka i śródbłonka, a wreszcie do
tworzenia się błon szklistych.

Ostre uszkodzenie płuc (ALI) uważa się za wczesną fazę ARDS, w której łagodne zaburzeni funkcji oddechowej mogą stopniowo
przekształcad się w bardziej typowy ARDS o ciężkim przebiegu klinicznym

Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). ALI i ARDS charakteryzują się: nagłym wystąpieniem duszności,
zmniejszeniem ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej (hipoksemia), rozwojem obustronnych nacieków widocznych w
obrazie radiologicznym płuc oraz brakiem klinicznych cech pierwotnej lewokomorowej niewydolności serca.

Następuje pośledzenie integralności bariery śródbłonkowej, nabłonkowej lub – najczęściej – obydwu. Ostre następstwa
uszkodzenia błony pęcherzykowo-włośniczkowej to zwiększona przepuszczalnośd naczyo krwionośnych i gromadzenie płynu w
świetle pęcherzyka, utrata zdolności dyfuzji oraz rozsiane zaburzenia w obrębie surfaktantu, wywołane uszkodzeniem
pneumocytów typu II. Najogólniej można powiedzied, że uszkodzenie płuca jest wywołane prze zaburzenie równowagi między
cytokinami nasilającymi i hamującymi procesy zapalne, istotną role w patogenezie odgrywają neutrofile.

Dwie fazy rozwoju:

1) zastój krwi

pojawiają się neutrofile
następnie martwica nabłonka pęcherzyków płucnych
wylew krwi do pęcherzyków
zapadanie się ściany pęcherzyków
zakrzepica
=> zaburzenia w krążeniu i martwica nabłonka

2) jeśli chory wyjdzie z ciężkiej fazy pierwszej, następuje ona po 2-3 tyg.

faza proliferacyjna: rozplem pneumocytów typu II i fibroblastów
=> dochodzi do włóknienia śródmiąższowego

Przebieg kliniczny jest bardzo ciężki, objawy u około 85% pacjentów rozwijają się w ciągu 72 godzin od zadziałania czynnika

uszkadzającego. Dawniej śmiertelnośd sięgała 100%, obecnie 30-40%, ale w przypadkach wywołanych posocznicą jest zwykle
wyższa. Nawet jeżeli pacjent przeżyje może dojśd do rozlanego włóknienia śródmiąższowego.

Przewlekłe restrykcyjne choroby płuc

Idiomatyczne włóknienie płuc (IPF) zwane też zwłókniającym zapaleniem pęcherzyków płucnych jest schorzeniem płuc
histologicznie charakteryzującym się rozlanym włóknieniem śródmiąższowym, którego następstwami w przypadkach
zaawansowanych są ciężka hipoksemia i sinica. Choroba częściej dotyczy mężczyzn, a około 2/3 pacjentów ma w momencie
rozpoznania ponad 60 lat.

Początkiem jest uszkodzenie ściany pęcherzyków płucnych o nieznanym charakterze. Jego następstwem jest obrzęk
śródmiąższowy i gromadzenie się komórek zapalnych. Jeśli proces uszkadzający ma umiarkowane nasilenie, dochodzi do
wycofania się procesu chrobowego i odtworzenia prawidłowej struktury miąższu płuca. W innych przypadkach interakcje
komórkowe pomiędzy limfocytami, makrofagami, neutrofilami i komórkami nabłonka pęcherzykowego prowadzą do proliferacji
fibroblastów i postępującego włóknienia śródmiąższowego. Podejrzewa się, że ciąg zderzeo inicjują mechanizmy
immunologiczne.

Sarkoidoza jest wieloukładową chorobą o nieznanej etiologii, charakteryzującą się obecnością nieserowaciejących zarniniaków
w wielu tkankach i narządach, które mogą jednak występowad również w innych schorzeniach (w pewnych typach gruźlicy, w
niektórych zmianach grzybiczych, w kile, leiszmanozie, brucelozie, turalemii, berylozie, ch. Leśniowskiego-Crohna, a także w
zmianach odczynowych np. w przebiegu niektórych nowotworów) dlatego rozpoznanie sarkoidozy jest diagnozą przez
wykluczenie. Obustronna limfadenopatia lub obustronne zajęcie płuc (lub obie te zmiany) widoczne w obrazie radiologicznym
klatki piersiowej są w większości przypadków głównymi objawami, mogą byd zajęte oskrzeliki, oskrzela, śródmiąższ.
Charakterystyczną cechą są guzki sarkoidalne, które występują nie tylko w płucu (skóra, nerki, inne narządy) Zajęcie oczu i skóry
występuje w 25% przypadków i może byd czasami dominującym objawem choroby.

Cechą charakterystyczną wyłącznie dla guzków sarkoidalnych (która jednak nie występuje często) jest obecnośd ciałek
Schaumanna-Weissnera (koncentryczne warstwy zasadochłonne, zawierają Fe, Ca) i tzw. asteroidów (zawierają szczawiany
wapnia, drobne wł. kolagenu)
- patogeneza niejasna, prawdopodobnie związana z dysfunkcją krążących limfocytów T i z nadmierną aktywnością limfocytów B
- nierzadka
- doprowadza do włóknienia płuca
- dobrze poddaje się leczeniu kortykosteroidami, ale niektórzy chorzy wykazują na to leczenie opornośd (przyczyna nieznana)
Alergiczne zapalenie płuc jest zapalną chorobą płuc o podłożu immunologicznym, która pierwotnie dotyczy pęcherzyków i
dlatego nazywana jest alergicznym zapaleniem pęcherzyków. Może występowad bądź jako ostra reakcja z gorączką, kaszlem,
dusznością i ogólnoustrojowymi dolegliwościami w 4-8 godzin po ekspozycji, bądź jako choroba przewlekła z podstępnym
początkiem, kaszlem, dusznością, złym samopoczuciem i utratą masy ciała. Alergiczne zapalenie płuc jest odpowiedzią
immunologiczna na zewnętrzny antygen, która obejmuje reakcję nadwrażliwości zarówno typu III (kompleks immunologiczny),
jak i typu IV (reakcja opóźniona).

Zespoły rozlanego krwawienia pęcherzykowego - „pierwotna” choroba o podłożu immunologicznym, która występuje jako
triada – krwioplucie, niedokrwistośd i rozlane nacieczenie płucne. Prototypem tego zaburzenie jest zespół Goodpasture’a
charakteryzujący się zapaleniem kłębuszków nerkowych i krwotocznym śródmiąższowym zapaleniem płuc wskutek odkładania
się przeciwciał przeciw antygenom wspólnym dla kłębuszkowych i płucnych błon podstawnych będących wyrazem
nadwrażliwości cytotoksycznej typu II. Inną odmianą tego schorzenia jest idiomatyczna hemosyderoza płucna, która ma
podobny obraz w płucach, bez towarzyszącej choroby nerkowej, ale nie występują przeciwciała przeciw błonom podstawnym.

Zapalenie naczyo płucnych i zarniniakowatośd - ziarniniak Wegenera jest klasyczną chorobą układową, może jednak ograniczad
się do płuc. WG jest prototypem zaburzenia w grupie zapaleo naczyo, znanego jako zapalenie tętnic płucnych i
zarniniakowatośd. Zmiany płucne w WG charakteryzują się połączeniem martwiczego zapalenia naczyo ze śródmiąższowym
zapaleniem martwiczo-ziarniniakowym. W naczyniach płucnych mogą również występowad zapalenia współistniejące z
martwicą włóknikowatą. W WG mogą występowad objawy zarówno ze strony górnych dróg oddechowych jaki i objawy płucne.

Płuco w zaburzeniach kolagenowych naczyo (toczeo układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, sklerodermia oraz zapalenie
skórno-mięśniowe i wielomięśniowe) Najczęściej stwierdzaną zmianą płucną jest zapalenie śródmiąższowe, któremu towarzyszy
lub się nim kooczy rozlane zwłóknienie śródmiąższowe.

Pylica, azbestoza, patrz choroby środowiskowe….. :p

Patologia przeszczepu dotyczy zarówno dróg oddechowych jak i naczyo. Podobnie jak inne przeszczepy, również przeszczepy
płucne są narażone na niepowodzenie wskutek odrzucenia immunologicznego. Zostały one podzielone na odrzuty ostre, w
których wyróżniamy 4 stopnie uszeregowane w kolejności jego nasilenia oraz odrzuty przewlekły. Oba rodzaje wymagają oceny
zarówno dróg oddechowych jak i naczyo. Należy pamiętad, że pacjenci z przeszczepem są prawie zawsze poddani leczeniu
immunosupresyjnemu i w związku z tym są podatni na wiele zakażeo oportunistycznych, które mogą klinicznie i
histopatologicznie imitowad odrzut.

3. Zaburzenie w krążeniu płucnym:

 zator (embolia)

 zawał (infarctus)

 DIC (disseminated intravascular coagulation)

 przekrwienie bierne (hyperaemia passiva)

 obrzęk (oedema)

 nadciśnienie płucne

Patrz odpowiednio inne opracowania.

4. Zapalenia oskrzeli:

 ostre

 przewlekłe

Patrz odpowiednio inne miejsca opracowania :p

5. Zapalenie płuc

Definiujemy jako każde zakażenie w płucu. Może objawiad się jako ostra, gwałtownie przebiegająca choroba lub jako przewlekła
o przedłużonym działaniu. Histologicznie obraz zapalenia płuc może się bardzo różnid, od włóknikowo-ropnego wysięku w
pęcherzykach płucnych, stwierdzanego w ostrym bakteryjnym, do śródmiąższowego nacieku komórek jednojądrzastych w
wirusowym i innych nietypowych, wreszcie do ziarniniaków i zmian jamistych stwierdzanych w wielu przewlekłych zapaleniach
płuc. Ostre bakteryjne zapalenie płuc może występowad jako jedna z dwóch postaci określanych anatomicznie i radiologicznie
jako odoskrzelowe i płatowe zapalenie płuc. W zapaleniu odoskrzelowym (bronchopneumonia) ogniska zapalenia są
rozproszone, z reguły stwierdza się je w więcej niż jednym płacie. Wynika to z wstępnego zakażenia oskrzeli i oskrzelików, a
następnie rozszerzania się go na sąsiadujące pęcherzyki. Natomiast w płatowym zapaleniu płuc przylegające przestrzenie
powietrzne w części bądź w całości wypełnione są jednorodnym płynem wysiękowym, co można uwidocznid na zdjęciach
rentgenowskich jako naciek obejmujący płat lub segment. Anatomiczny obraz pomiędzy nimi może byd jednak niekiedy zatarty
dlatego też najlepiej dzielid zapalenia płuc na podstawie swoistego czynnika etiologicznego lub jeżeli nie może byd wyizolowany
na podstawie sytuacji klinicznej co w istotny sposób zawęża listę podejrzanych czynników patogennych dla empirycznego
zastosowania leczenia przeciwbakteryjnego.

Środowiskowo nabyte zapalenia płuc - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,
Staphylocosccus ureus, Legionella pnumophila, Enterobacterie (Klebsiella pneumoniae) i Pseudomonas.

Nierzadko występują po zakażeniach wirusowych górnego odcinka układu oddechowego, z nagłym początkiem, wysoką
gorączka, dreszczami, bólem opłucnowym i wilgotnym, wytwórczym, śluzowo- ropnym kaszlem. Najczęstszą przyczyna są
infekcje pnumokokowe zarówno jako zakażenia płatowe lub odoskrzelowe o typowym przebiegu, który obejmuje 4 stadia:
przekrwienie, zwątrobienie czerwone, zwątrobienie szare i rozejście, obecnie ze względu na skuteczną antybiotykoterapie
praktycznie nie spotykane. Coraz częściej stosowane są szczepionki pneumokokowe z polisacharydów ścian komórkowych.

Haemophilus influenzae – zap. wywołuja postaci z otoczką i bez, zagrożeni szczególnie pacjenci z przewlekłymi chorobami płuc

(przewlekłe zapalenie oskrzeli, mukowiscydoza, rozstrzenie oskrzeli).

Moraxella catharrhalis – coraz częstsza przyczyna, zwłaszcza u osób starszych, u dzieci często prowadzi do zapalenia ucha
środkowego.

Staphylococcus ureus – istotny czynnik wtórnych, bakteryjnych zakażeo, w zapaleniach gronkowcowych zwiększona jest
częstośd występowania powikłao, takich jak ropieo i ropniak opłucnej, współistniejące z zapaleniem wsierdzia jest powikłaniem
u nadużywających leków dożylnych.

Klebsiella pneumoniae – najczęstsza przyczyna Gram-ujemnego zap. płuc, często dotyczy osób niedożywionych i alkoholików,
charakterystyczna jest gęsta, galaretowata plwocina ponieważ Klebsiella wytwarza obfite, lepkie polisacharydy otoczkowe, które
powodują trudności w odksztuszaniu.

Psuedomonas aeruginosa – równie często spotykana w zakażeniach szpitalnych, u pacjentów z neutropenią, z rozległymi
oparzeniami, u sztucznie wentylowanych, ma właściwości wnikania do naczyo krwionośnych w miejscu zakażenia z następowym
rozsiewem wewnątrzpłucnym, posocznica Pseudomonas jest chorobą o piorunującym przebiegu.

Legionella pnumophila – zapalenia wywołanych przez nią często u osób z predyspozycjami do chorób serca, nerek oraz chorób
immunologicznych i hematologicznych, szczególnie biorczy przeszczepów, często jest to zapalenie o ciężkim przebiegu, gorączka
Pontiac odnosi się do samoustępującego zakażenia górnych dróg oddechowych.

Środowiskowo uwarunkowane atypowe zapalenia płuc (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, C. psittaci, C.
trachomatis, Coxiella burnetti, wirusy (RSV, wirus paragrypy(dzieci), grypa A i B, adenowirus)

Przebieg kliniczny pierwotnego atypowego zapalenie płuc jest bardzo zróżnicowany, może naśladowad ciężkie zakażenie
górnych dróg oddechowych, które przemija nierozpoznane lub może objawiad się jako piorunujące, zagrażające życiu zakażenie
u pacjentów z obniżoną odpornością immunologiczna. Bardziej typowo ma charakter ostrego, nieswoistego schorzenia
charakteryzującego się gorączka, bólem głowy, złym samopoczuciem, a później kaszlem z nieznacznym odksztuszaniem
plwociny. Objawy przedmiotowe są charakterystycznie minimalne i nieodróżnialne od zapalenia odoskrzelowego, w
Mycoplasma można stwierdzid naciek płatowy. Obraz radiologiczny ujawnia zwykle przejściowe, słabo odgraniczone ogniska,
głownie w płatach dolnych. Zdefiniowanie czynnika przyczynowego jest trudne.

Morfologiczna struktura jest podobna, proces może byd jednorodnie rozproszony, obejmowad jednostronnie lub obustronnie
całe płaty. Makroskopowo zmienione obszary są czerwono-niebieskie, przekrwione i trzeszczące. Odczyn zapalny w większości
ograniczony do ścian pęcherzyków, w przeciwieostwie do go bakteryjnych gdzie nacieczone są też przestrzenie pęcherzykowe.
W ciężkich w pełni rozwiniętych przypadkach może rozwinąd się rozlane uszkodzenie pęcherzyków z tworzeniem się błon
szklistych.

Zapalenie grypowe – rozpoczyna się zapaleniem błon śluzowych w obrębie jamy nosowej, gardła, krtani, tchawicy, oskrzeli. Bł.
śluzowa jest obrzęknięta, czerwona, niekiedy z nadżerkami. Może dojśd do dużego wyniszczania nabłonka w ciężkim przebiegu,
aż do ogołocenia bł. podstawnych – gromadzi się wtedy wysięk włóknikowy i nazywamy to bronchitis fibrinosa profunda. Wtedy
zwykle dołącza się, w takim ciężkim przebiegu, zapalenie śródmiąższowe płuc.

Bł. szkliste odkładają się przede wszystkim w przewodach pęcherzykowych i w pęcherzykach płucnych. W odróżnieniu od
zespołu bł. szklistych noworodków, gdzie bł. szkliste odkładają się przede wszystkim w oskrzelikach oddechowych i w
przewodach pęcherzykowych, a nie w pęcherzykach.

Zapalenie grypowe jest często powikłane infekcją bakteryjną, przede wszystkim paciorkowcową.

Zapalenie odrowe płuc – występuje o chorych z obniżoną odpornością i zwykle wtedy brak jest wysypki (ciężko tę odrę
rozpoznad). Liczne komórki olbrzymie wielopłatowe wyściełają pęcherzyki płucne i przewody pęcherzykowe. Te wielojądrzaste
formy powstają w wyniku fuzji kom. nabłonka. Charakterystyczne są też obecne w tych komórkach ciała wtrętowe ( w jądrach i
w cytoplazmie).

Inne przyczyny zapaleo śródmiąższowych:

Zapal. śródmiąższ. – wspólne cechy morfologiczne:

- nacieki zapalne w przegrodach pęcherzykowych i w tkance okołooskrzelowej
- częsta obecnośd wysięku białkowego w pęcherzykach ( niekiedy z wytwarzaniem bł. szklistych)

Wewnątrzszpitalne zapalenia płuc określamy zakażenie płucne nabyte podczas hospitalizacji (powyżej 48h) Wywoływane
głównie przez Gram-ujemne pałeczki należące do enterobakterii (Klebsiella, Serratia marcescens, Escherichia coli) i
Pseudomonas oraz penicylinooporny Staphylococcus ureus. Spektrum zapaleo szpitalnych jest ubocznym efektem skuteczności
leczenie. Są częste u pacjentów z poważnymi chorobami podstawowymi, obniżeniem odporności, przedłużającą się terapią
antybiotykową lub ze stosowanie inwazyjnych narzędzi.

Zachłystowe zapalenia płuc wywoływane przez beztlenową florę ustną, są zwykle zapaleniami typu martwiejącego z
następującym po nich piorunującym przebiegiem kliniczny i często zgonem u pacjentów ze skłonnościami do zachłyśnięcia.

Przewlekłe zapalenia płuc (Nocardia, Actinomyces, Ziarniniakowe: Mycobacterium tuberculosis i nietypowe prątki)

Gruźlica jest zakaźna przewlekłą chorobą ziarniniakową powodowana przez Mycobacterium tuberculosis. Zwykle zajmuje płuca,
ale może dotyczyd każdego narządu i tkanki ustroju. Ważne jest odróżnienie zakażenia od choroby. Zakażenie oznacza
zagnieżdżenie ogniska z bakteriami, które mogą, ale nie muszą powodowad klinicznie istotnego uszkodzenia tkanek – choroby.
Zakażenie typowo prowadzi do nadwrażliwości opóźnionej, która może byd wykryta testem tuberkulinowym (Mantoux).
Gruźlica pierwotna jest postacią choroby, która pozwija się u osoby uprzednio nie narażonej na ekspozycje i dlatego nie
uczulonej. Głównymi implikacjami są wywołanie nadwrażliwości i zwiększenie oporności, ogniska bliznowacenia mogące
stanowic schronienie dla żywych prątków przez lata, a nawet prze całe życie i w ten sposób będące siedliskiem reaktywacji, gdy
zostanie upośledzona obrona gospodarza, czasami choroba bez etapu przejściowego może przekształcid się w tzw. postępująca
gruźlicę pierwotną. Wtórna gruźlica pojawia się u uprzednio uczulonego gospodarza, może nastąpid krótko po gruźlicy
pierwotnej, ale znacznie częściej rozwija się po reaktywacji uśpionych ognisk pierwotnych.

Zapalenia płuc w przebiegu chorób układowych (np. gośdcowe, w przebiegu mocznicy).

Zapalenie płuc u osób o zmniejszonej odporności (Wirus cytomegalii, Pneumocystis carinii, Mycobacterium avium-
intracellulare, inwazyjna aspergiloza, inwazyjna kandydiaza).

Pneumocystis carinii – niemowlęta, zwłaszcza wcześniaki i osoby bardzo stare, chorzy na AIDS. W przegrodach
międzypęcherzykowych są nie tyle limfocyty, co przede wszystkim kom. plazmatyczne  zapalenie plazmatyczno-komórkowe.
W świetle pęcherzyków obecna jest „pianka”, a w niej te pierwotniaki.

Ropieo płuca odnosi się do ograniczonego obszaru ropnej martwicy w obrębie miąższu płuca, w następstwie czego dochodzi do
tworzenia się jednej lub więcej dużych jam. Organizmy będące przyczyna ropnia mogą byd wprowadzone do płuc na różnych
drogach:

Aspirowanie zakażonego materiału

Aspirowanie zakażonej treści żołądkowej

Jako powikłanie martwiczego bakteryjnego zapalenia płuc

Zaczopowanie oskrzeli

Septyczny zator

Jako wynik hematogennego rozsiewu infekcji bakteryjnej.

6. Nowotwory.

Płuca są bardzo częstym miejscem przerzutów nowotworów wywodzących się z narządów znajdujących się poza klatką
piersiową. Równie częsty jest pierwotny rak płuca. 95% nowotworów płuca wywodzi się z nabłonka oskrzelowego (rak
oskrzelopochodny), pozostałe 5% to rakowiaki oskrzela, guzy z gruczołów oskrzelowych , mezenchymalne nowotwory złośliwe,
chłoniaki i kilka zmian łagodnych.

Rak oskrzelopochodny jest główną przyczyną śmierci z powodu nowotworów. Rokowanie w raku płuca jest bardzo
niepomyślne, wskaźnik 5-letniego przeżycia we wszystkich stopniach zaawansowania wynosi 14%, u pacjentów z miejscową

chorobą 45%. Wyróżnia się 4 główne typy histologiczne, ze względu na leczenie podzielone na 2 duże grupy raki
niedrobnokomórkowe i drobnokomórkowe:

1. rak niedrobnokomórkowy płuc (NCLC) (70-75%)
- rak płaskonabłonkowy (epidermoidalny) (25-30%)
- gruczolakorak łacznie z rakiem pęcherzykowo-oskrzelikowym (30-35%)
- rak wielokomórkowy (10-15%)
2. rak drobnokomórkowy płuc (SCLC) (20-25%)
3. Struktury złożone – raki mieszane - (5-10%)
Podstawą rozróżnienia na raki drobno i niedrobnokomórkowe jest fakt, że w chwili rozpoznania wszystkich przypadków raków
drobnokomórkowych stwierdza się przerzuty i w związku z tym nie może byd rozważane leczenie chirurgiczne. W związku z tym
najlepszą metodą leczenie jest chemioterapia. Przeciwnie raki niedrobnokomórkowe zwykle bardzo słabo reagują na
chemioterapię i najlepszą metodą ich leczenia jest leczenie chirurgiczne.
Istnieje liniowa korelacja między intensywnością ekspozycji na palenie papierosów i pojawianiem się niepokojących zmian
nabłonkowych, które rozpoczynają się jako pozornie niewinna hiperplazja komórek podstawnych i metaplazja
płaskonabłonkowa, która przechodzi w dysplazję płaskonabłonkową i raka in situ, nim zakooczy się rakiem inwazyjnym. Wśród
głównych podtypów histologicznych raka płuc raki płaskonabłonkowy i drobnokomórkowy wykazują najważniejszy związek z
ekspozycją na palenie papierosów. Inne czynniki to ekspozycja na azbest, arsen, chrom, uran, nikiel, chlorek winylu i iperyt.
Rak płaskonabłonkowy występuje częściej u mężczyzn, ma tendencje do powstawanie centralnie w oskrzelach głównych z
rozprzestrzenianiem się do węzłów chłonnych wnęki, ale rozsiew poza klatkę piersiową stwierdza się później niż w innych typach
histologicznych. W dużych zmianach następuje martwica w części środkowej, tworząc strukturę jamistą. Często przez wiele lat
raka poprzedza metaplazja płaskonabłonkowa i dysplazja nabłonka oskrzelowego, która przekształca się w raka
przedinwazyjnego, a proces ten może trwad wiele lat. W tym czasie atypowe komórki mogą byd stwierdzane w rozmazach
cytologicznych. Zmiany nowotworowe osiągają stopieo zmiany objawowej kiedy masa guza zamyka światło głównego oskrzela
powodując często obwodową niedodmę i zakażenia jednocześnie zmiana nacieka obwodową częśd płuca. Obraz histologiczny
od wysoko dojrzałego raka płaskonabłonkowego z obecnością pereł rogowych do postaci nisko zróżnicowanych.
Gruczolakorak może byd postacią zlokalizowaną centralnie, ale zwykle występuje obwodowo i może wywoływad tzw.
bliznowacenie płuc („rak w bliźnie”). Wykazuje najsłabszy związek z paleniem papierosów. Ogólnie rośnie wolniej, tworzy
mniejsze guzy niż inne raki, ale wykazuje tendencje do dawania odległych przerzutów we wczesnych stadiach. Histologicznie
występują różne postacie – zrazikowa(tworzenie gruczołów), brodawkowata i lita. Prawdopodobnym prekursorem jest atypowa
hiperplazja gruczołowa. Podtypem gruczolakoraka jest rak pęcherzykowo-oskrzelikowy, którego podstawową właściwością jest
rozrost między istniejącymi strukturami i zachowanie architektoniki pęcherzyków płucnych, może on jednak przejśd w
inwazyjnego gruczolakoraka.
Rak wielokomórkowy wykazuje brak zróżnicowania. Komórki są duże, anaplastyczne i zwykle mają duże pęcherzykowate jądro z
wyraźnym jąderkiem.
Rak drobnokomórkowy występuje ogólnie jako bladoszare, centralnie zlokalizowane masy z naciekiem otaczającego miąższu i
wczesnym zajęciem węzłów chłonnych wnęki i śródpiersia. Martwica jest stałym składnikiem i niekiedy jest bardzo rozległa.
Charakterystyczne jest formowanie się (modelowanie) jąder w związku z ciasnym ułożeniem komórek i skąpa cytoplazmą.
Nowotwory te pochodzą z komórek neuroendokrynnych płuca i dlatego wykazują ekspresję różnych markerów
neuroendokrynnych i hormonów polipeptydowych czego wynikiem mogą byd zespoły paraneoplastyczne.
Rakowiak to dosyd częsty nowotwór w drogach oddechowych, głównie w dużych oskrzelach, wywodzący się z
neuroendokrynnych komórek nabłonka oskrzeli. Rozrasta się powoli bądź jako polipowaty twór zamykający światło oskrzela lub
w postaci okrągłej masy wpuklającej się do światła bądź jako zgrubienie śluzówki penetrujące do ściany oskrzela i tkanki około
oskrzelowej. Przeważnie łagodny. Niekiedy wykazuje wyższy wskaźnik mitotyczny, występuje bardzo zróżnicowany obraz
cytologiczny i ogniskowa martwica – cechy, które zaliczają go do zmian określanych jako krakowiak atypowy, który cechuje
wyższa częstośd dawania przerzutów do węzłów chłonnych. Czasem może dad zespół rakowiaka. Typowy krakowiak, atypowy
krakowiak i rak drobnokomórkowy tworzą pewną ciągłośd wzrastającej histologicznej agresywności i potencjalnego złośliwego
charakteru w ramach ogólnego spektrum nowotworów endokrynnych płuca.
Wśród raków anaplastycznych natomiast wyróżniamy:
drobnokomórkowego (owsianokom.)
pośredniokom. ta sama złośliwośd
olbrzymio-/wielkokomórkowego
Nowotwory nienabłonkowe - wyjątkowo rzadkie.
Nowotwory mieszane - jeszcze rzadsze
Przerzuty - częste

7. Zmiany w opłucnej:

Złośliwy międzybłoniak opłucnej (mezothelioma) jest rzadko występującym nowotworem wywodzącym się z komórek
mezotelialnych, który zwykle powstaje w opłucnej ściennej lub trzewnej, ale może tez rozwija się, chod znacznie rzadziej, w
jamie otrzewnej i worku osierdziowym. Jest związany z zawodową ekspozycją na azbest. Złośliwe międzybłoniaki są często
poprzedzane rozległym włóknieniem opłucnej, z tworzeniem się zgrubieo. W badaniu sekcyjnym zmienione płuco typowo

otoczone jest grupową, białożółtawą, twardą, niekiedy galaretowatą warstwą guza, która zarasta opłucną. Rzadko występują
odległe przerzuty. Nowotwór może bezpośrednio naciekad ścianę klatki piersiowej lub tkankę podopłucnową. Histologicznie
występują 3 postaci: nabłonkowa, mięsakowa, dwufazowa – zarówno pola utkania mięsakowego i nabłonkowego.

Płyn wysiękowy to obecnośd płynu w jamie opłucnej, który może byd przesiękiem(hydrothorax) – przyczyny to niewydolnośd
układu krążenia, zastój pochodzenia sercowego(zastoinowa niewydolnośd serca) lub wysiękiem charakteryzującym się ciężarem
właściwym większym niż 1,020 i często obecnością komórek zapalnych wskazujących na zapalenie. Istnieją 4 zasadnicze
przyczyny wysięku: inwazja drobnoustrojów (bezpośrednio z zakażenia płuc lub pośrednio przez krew), nowotwór, zawał płuc i
wirusowe zapalenie opłucnej.

Odma patrz wcześniej

Hemothorax to gromadzenie się pełnej krwi (w przeciwieostwie do wysięku krwawego) w jamie opłucnej, jest powikłaniem
pęknięcia tętniaka aorty piersiowej, w hemothorax krew krzepnie w jamie opłucnej.

Chylothorax jest gromadzeniem się w opłucnej chłonki, ogólna ilośd płynu może nie byd duża, ale ma duże znaczenie ponieważ
wskazuje na zamknięcie dużych naczyo chłonnych limfatycznych.

8. Choroby górnych dróg oddechowych:

Zakażenia ostre górnych dróg oddechowych należą do najpowszechniejszych przypadłości u ludzi, powszechnie określane jako
przeziębienia.

Najczęstsze czynniki patogenne rhinoviruses oraz coronavirusy, RSV, wirusy grypy i paragrypy, adenowirusy, enterowirusy,
czasem paciorkowce β-hemolizujące grupy A. Czasem przeziębienia mogą byd komplikowane przez rozwój bakteryjnego
zapalenia ucha środkowego lub zatok. Objawom przeziębienia może towarzyszyd ostre zapalenie gardła, którego objawy zwykle
nie są nasilone, trzeba jednak mied na uwadze postacie z zapaleniem migdałków ze względu na potencjalną możliwośd rozwoju
okołomigdałkowych ropni lub popaciorkowcowego zapalenia kłębuszków nerkowych i ostrego zapalenia reumatycznego.

Ostre bakteryjne zapalenie nagłośni – wywoływane przez H.influenzae, występujące głównie u młodszych dzieci, u których jest
szczególnie niebezpieczne ponieważ w swoim ostrym przebiegu może prowadzid do zamknięcia dróg oddechowych i śmierci.

Ostre zapalenie krtani powodowane jest wdychanie drażniących czynników, reakcją alergiczną, a także skutkiem działania
czynników prowadzących do przeziębienia. U dzieci wirus paragrypy jest najczęstszą przyczyną zapalenia krtani, tchawicy i
oskrzeli, znanego powszechnie jako krup. Mimo wyraźnych objawów jak wdechowy świst krtaniowy i charczący, uporczywy
kaszel na ogół jest procesem samoograniczającym. W niektórych przypadkach jednak reakcje zapalne krtani mogą zwężad drogi
oddechowe wystarczająco, aby spowodowac niewydolnośd oddechową.

Rak nosogardła bardzo rzadki, ale wyraźnie powiązany z EBV i predyspozycjami genetycznymi o czym świadczy wysoka częstośd
występowania w Chinach.

Nowotwory krtani

Zmiany niezłośliwe to guzki strun głosowych jako skutek ich przewlekłego drażnienia u palaczy i śpiewaków oraz brodawczaki
krtani zwykle pojedyncze u dorosłych, u dzieci często mnogie w postaci brodawczakowatości młodzieoczej krtani.

Rak krtani stanowi 2% wszystkich nowotworów złośliwych. Najczęściej występuje po 40r.ż., częściej u mężczyzn, wyraźnie
powiązany z paleniem papierosów, piciem alkoholu i ekspozycja na azbest. 95% to typowe raki płaskonabłonkowe, rzadko
stwierdza się gruczolakoraki. Zwykle rozwija się bezpośrednio na strunach głosowych (guzy głośni) 60-75%, powyżej strun
(nagłośniowy) 25-40%, lub poniżej strun (podgłośniowy) poniżej 5%. Początkowo są one zmianami in situ, które następnie stają
się nieregularnymi zgrubieniami na powierzchni śluzówki, które w efekcie mogą przekształcid się w owrzodzeni lub zmiany typu
grzybiastego. Klinicznie objawia się przewlekła chrypką. 90% raków krtani w chwili rozpoznania jest ograniczonych, ponieważ
rejon głośni ma ubogie unaczynienie limfatyczne dlatego rzadko rozsiewa poza rejon głośni, przeciwnie częśd nagłośniowa.
Nowotwory części podgłośniowej mają tendencję do klinicznego utajenia. Możliwe leczenie chirurgiczne, radioterapia i
skojarzone, jednak jedna trzecia chorych umiera.

Carcinoma adenoides cysticum - cylindroma: charakterystyczny dla ślinianek, występuje również w oskrzelach, daje przerzuty,

ale nie bardzo złośliwy np. może naciekad wokół pnia nerwowego

Carcinoma mucoepidermale: charakterystyczny dla ślinianek, utkanie płaskonabłonkowe i gruczołowe, im więcej śluzu wydziela,
tym mniej złośliwy, im mniej śluzu, tym gorzej daleko mniej złośliwy niż typowe raki odoskrzelowe.

14. NERKI

Zapalenia nerek:
-> zap. kłębuszkowe nerek- glomerulonephritis (GN)
-> zap. cewkowo-śródmiąższowe- nephritis tubulo-interstitialis

Ogólnie:
Zap. kłębuszkowe na tle immunologicznym
Zap.cewk.-śródmiąższ. związane z substancjami toksycznymi i zakażeniami

ZAPALENIE KŁĘBUSZKOWE NEREK GN:
->pierwotne- gdy choroba zajmuje wyłącznie lub niemal wyłącznie nerki
->wtórne- towarzyszące chor.układowym (gł. SLE, cukrzyca, srobiawica, z.Goodpasture`a, z.Wegenera)

Charakterystyka i podział GN ze względu na mechanizm powstania:

1. Wywołane krążącymi kompleksami immuno.
Kłębuszek nerkowy jest przypadkową ofiarą, w kt. osiadają kompleksy, antygen wywołujący nie pochodzi ze struktur kłębuszka,
może mied char. endogenny (np. w SLE) lub egzogenny (w następstwie zak. paciork.,gronko.,wir.-WZW B, C, świnka, odra, ospa
wietrzna).
Złogi podśródbłonkowe, rzadko podnabłonkowe. Następuje wiązanie dopełniacza, naciek WBC, proliferacja kom. śródbłonka,
kom. mezangium i kom. nabłonkowych. W mikroskopie immunofluorescencyjnym ziarnisty układ złogów w kłębuszku

2. Wywołane kompleksami immuno. powstającymi in situ (Ig reagują bezpośrednio z antygenami związanymi ze strukturą
kłębuszka:
a) GN anty-GBM, czyliIg p.błonie podstawnej, w mikroskopii immunoflu.- linijny układ złogów
np. z.Goodpasture`a (Ig p. bł.podst. kłębuszka i płuc)
Ta postad GN może ciężko uszkadzad kłębuszki, dając gwałtownie postępujące GN z obecnością półksiężyców
b) GN typu Heymanna - reakcja Ig z kompleksami antygenowymi występującymi w sposób nieciągły w zagłębieniach podocytów,
w mikr. immunoflu. zazwyczaj układy ziarniste.

Ogólnie:
-> gdy złogi znajdują się proksymalnie w stosunku do bł. podstawnej (w śródbłonku lub podśródbłokowo)-> r. zapalna i nacieki
WBC
->gdy złogi dystalnie (w nabłonku, podnabłonkowo)-> bez r. zap., zmiany jak w zap. błoniastym

Z. NERCZYCOWY
dobowa utrata bialka z moczem > 3,5g
hipoalbuminemia < 3g\dl
uogólnione obrzęki
hiperlipidemia, lipiduria, azotemia (podwyższony poziom kreatyniny i mocznika w surowicy), ew. krwiomocz, nadciśnienie

Przyczyny z. nerczycowego:
1. pierwotne:
- zmiana minimalna (nerczyca lipidowa)
- glomerulopatia błoniasta
- glomerulopatia błoniasto-rozplemowa
- blomerulopatia rozplemowa
- ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków
2. wtórne:
- w przebiegu chor. układ. tj. SLE, cukrzyca, skrobiawica
- związane z lekami np. solami złota; zakażeniami np. WZW B, AIDS, malaria
- towarzyszące now. złoślwym np. czerniakowi

U dzieci < 15 rż. zazwyczaj przyczyna pierwotna, u dorosłych częściej wtórna.

SUBMIKROSKOPOWE ZAP. NEREK = ZMIANA MINIMALNA = NERCZYCA LIPIDOWA
Jest to najczęstsza przyczyna z. nerczycowego u dzieci (szczególnie małych, 2-3 rż.). Białkomocz selektywny. Zmiana łagodna,
odwracalna. W mikroskopie elektronowym - rozległy zanik wypustek podocytów. Przyczyna - zaburzenia syntezy nefryny
(główne białko błony filtracyjnej). Rokowanie dobre, dobrze reaguje na sterydoterapię.

BŁONIASTE KŁĘBUSZKOWE ZAP. NEREK (NEFROPATIA BŁONIASTA)
Gł. 30-50 rż., białkomocz nieselektywny, w 85% char. idiopat. (pierwotny), pozostałe przypadki to nefopatia wtórna do :
- zak. (WZW B, kiła, malaria, schistosomiaza)
- now. złośliwe (r. płuc, j. grubego, czerniak)
- SLE
- sole nieorg. (np. złota, rtęci)
- leki (NLPZ, kaptopryl, penicylamina)
Nefropatia błoniasta to przewlekłe zap. nerek, związane z kompleksami immuno. powstającymi in situ (mechanizm typu
Heymanna)
Charakterystyczne podnabłonkowe złogi wzdłuż bł. podst. tworzą ziarnisty układ w mikro. immunoflu., w formie zaawansowanej
rozlane pogrubienie bł. podst. widoczne w mikro. świetlnym, a w mikro. elektron. z czasem widoczne inkorporowanie złogów do
bł. podst. i zanik wypustek podocytów.
Brak r. na sterydy, u ok. 40% progresja do kraocowej NN

OGNISKOWE SEGMENTALNE STWARDNIENIE KŁĘBUSZKÓW NERKOWYCH (FSG)
Zajęcie części kłębuszków, w poszczególnych kłęb. zmiany dot. tylko niekt. segmentów. Trzeba różnicowad FSG ze zmianą
minimalną, ponieważ inny przebieg klin. (w FSG: krwiomocz, nadciśnienie, białkomocz nieselekt.) i rokowanie (FSG nie reaguje
na sterydy, szybko dochodzi do kraocowej NN - ok. 10 lat).
W FSG uszkodzenie i zaburzenie układu podocytów -> odkładanie białek i lipidów w miejscach zwiększonej przepuszczalności,
prolif. kom. mezangium -> sklerotyzacja kłęb.
W mikro. elektr. - zanik wypustek podocytów + oddzielanie się podocytów -> naga bł. podst.

BŁONIASTO-ROZPLEMOWE KŁĘBUSZKOWE ZAP. NEREK
Klin. może dad z. nerczycowy lub z. nerczycowo-nefrytyczny.
Obraz w mikro. świetlnym: duże kłęb. o zrazikowatym kształcie, prolif. kom. mezangium i nacieki WBC, pogrubienie bł. podst.,
charakterystyczne rozwarstwienie bł. podst. przez wnikające wypustki kom. mezangium -> obraz szyn tramwajowych.
Ze względu na lokal. złogów wyróżniamy 3 typy:
1.typ - GN diffusa cum depositis subendothelialibus - złogi podśródbłonkowe z kompleksów immuno. i dopełniacza - 2\3
przypadków GN diffusa membrano-proliferativa, związane z SLE, WZW B i C (gł. C)
2.typ - GN diffusa cum depositis membranace basalis - złogi wewnątrzbłonowe - tzw. chor. gęstych złogów, złogi z subst. o
nieznanym składzie
3.typ - GN diffusa cum depositis subepitheliale - złogi podnabłonkowe
Ogólnie rokowanie złe, gorzej w typie 2.

Z. NEFRYTYCZNY
Nagle występujące: krwiomocz, skąpomocz, nadciśnienie, także pewnego stopnia białkomocz i obrzęki.
Przyczyna - proliferacja kom. w obrębie kłęb. (czyli wszystkie zap. rozplemowe) z obecnością nacieków z WBC; dochodzi do
uszkodzenia ściany kapilary -> przechodzenie krwinek i spadek GFR -> krwiomocz i skąpomocz; wzrost produkcj reniny przez
niedokrwioną nerkę -> nadciśnienie.
Ostry z. nefrytyczny może byd następstwem chor. układ. np. SLE albo pierwotny, np. ostre rozlane rozplemowe GN.
W klasyf. p.prof. Salwy do rozlanych rozplemowych GN zaliczamy:
1. GN diffusa endocapillaris (wewnątrzwłośniczkowe)
2. GN diffusa exocapillaris (zewnątrzwłośniczkowe):
-> subacuta
-> rapid progressiva
3. GN diffusa mesangialis

OSTRE ROZPLEMOWE (POPACIORKOWCOWE, POINFEKCYJNE) GN
Prawdopodobnie jest to odpowiednik GN diffusa endocapillaris.
Przyczyna to najczęściej kompleksy immuno. (patrz mech. powstawania GN wywołany krążącymi kompleksami immuno.).
Jest to jedna z najcz. występujących glomerulopatii, częsta u dzieci.
W mikro. immunofluor. ziarnisty układ złogów z C3i IgG podśródbłonkowo, podnabłonkowo lub wewnątrz bł. podst.
W mikro. świetlnym - zwiększona komórkowośd, ponieważ prolifer. i obrzęk kom. śródbł., kom. mezangium + nacieki zap. z
neutrofilów i monocytów. Mogą byd zakrzepy w świetle kapilar i martwica ich ścian.
W mikro. elektr. - kompleksy immuno. tworzą garbiki (garby wielbłądzie).

Klin. : w klasycznej postaci 1-4 tyg. od ustąpienia objawów inf. paciorkowc. z gr. A (gardło lub skóra). Początek nagły, osłabienie,
gorączka, nudności + z. nefrytyczny. Niski poziom dopełniacza w surowicy (w złogach kumulowane składowe dopełniacza), gdy
etiologia paciork. to wzrost antystreptolizyny O.
Rokowanie: u dzieci dobre, zazwyczaj pełne wyzdrowienie, u dor. gorsze, może przejśd w gwałtownie postępujące GN lub w
PNN.

GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE GN ( Z PÓŁKSIĘŻYCAMI )
Odpowiednik GN exocapillaris rapid progressiva.
Charakterystyczne półksiężyce nabłonkowe w większości kłęb. nerk. (tzw. diadem). Półksiężyc to efekt prolif. kom. nabłonka
ściennego torebki Bowmana + nacieki z monocytów i makrofagów. Półksiężyce mogą z czasem ulegad bliznowaceniu,
doprowadzając do zamknięcia przestrzeni Bowmana i uciśnięcia kłęb.
Podtypy GN z półksiężycami:
1. typ - Ig p. bł. podstawnej (patrz mech. GN wywołany kompleksami immuno. powstającymi in situ)
np. z. Goodpasture`a z charakt. linijnymi złogami IgG i C3 na pow. bł. podst.; lecz.: plazmafereza
2. typ - związany z kompleksami immuno., ziarnisty układ złogów; zazw. jest to powikłanie innych GN np. popaciorkowcowego
GN lub zap. nerek w przebiegu np. SLE, plamicy Schonleina-Henocha.
3. typ - skąpoimunologiczny, związany z ANCA; w przebiegu np. z. Wegenera, mikroskopowego zap. tętnic.
Klin.: Z. nefrytyczny, może byd też intensywny białkomocz; lecz.: dializy, przeszczepienie nerki, plazmafereza; rokowanie zależy
od liczby zajętych nefronów.

NEFROPATIA IgA = CHOR. BERGERA
Odpowienik GN mezangialis
Przyczyna - nadmierna produkcja IgA w odpowiedzi na ekspozycję dróg oddech. czy p. pok. na wir., bakt.; IgA odkłada się w
mezangium, dochodzi do akt. dopełniacza i uszkodzenia kłębuszka. Chor. dot. gł. dzieci i młodych dorosłych. Daje objawy z.
nefrytycznego. Nefropatia IgA jest jedną z najczęstszych przyczyn nawrotnego krwiomoczu i najczęściej występującą na świecie
glomerulopatią.

NEFROPATIE WRODZONE
1. Z. ALPORTA
Zaburzenie syntezy kolagenu typu 4.
Progresywne uszkodzenie nerek, dodatkowo upośledzenie słuchu, zmiany neurologiczne, oczne, uszkodzenie PLT, chor. częściej
u męż, u męż. też cięższy przebieg.
Objawy ze str. nerek:
- krwiomocz\krwinkomocz
- może byd mierny białkomocz, rzadko z. nerczycowy
- prolif. mezangium i ogniskowe pogrubienie ścian -> sklerotyzacja kłębuszków (glomerulosclerosis)
- w mikro. elektr. widoczne odcinkowe pogrubienia bł. podst. i ich rozwarstwienie!!!, bł. podst. ogniskowo może byd ścieoczała
- w śródmiąższu włóknienie i charakt. kom. piankowate
2. Z. CIENKICH BŁON PODSTAWNYCH = ŁAGODNY RODZINNY KRWIOMOCZ
Częstszy i łagodniejsz od z. Alporta
Jest rozlane ścieoczenie bł. podst. -> krwio\krwinkomocz; po wielu latach fibrosklerotyzacja kłębuszków.

PRZEWLEKŁE GN
Gł. młodzi dorośli i osoby w średnim wieku, jest to forma zejściowa innych zap. nerek, gł.: gwałtownie postępującego GN, zap.
błoniastego, błoniasto-rozplemowego i FSG.
Nerki zmniejszone, rozległe wlóknienie kłęb., śródmiąższu, zanik cewek warstwy korowej, pogrubiałe, zwężone ściany naczyo -
jest to obraz nerki zejściowej.
Klin.: nadciśn. i azotemia (progresja do mocznicy) + epizody z. nerczycowego i nefrytycznego
Lecz.: dializa, transplantacja

CHOROBY CEWKOWO-ŚRÓDMIĄŻSZOWE
CEWKOWO-ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAP. NEREK = ODMIEDNICZKOWE ZAP. NEREK - PYELONEPHRITIS:
1. OSTRE
Najcz. E. coli, rzadziej Proteus, Klebsiella, Pseudomonas.Towarzyszy mu zakaż. dolnego odc. dróg mocz, gdy jest to zak.
wstępujące; rzadziej zak. krwiopochodne w następstwie posocznicy czy bakt. zap. wsierdzia.
Czynn. ryzyka: zabiegi na drogach mocz., ciąża, cukrzyca, zaburzenia odpływu moczu, wady ukł. mocz. np. niedomykalnośd ujścia
moczowodowo-pęcherzowego powodująca refluks pęcherzowo-moczowodowy.
Obraz: niewielkie żółtawe ropnie unoszące powierzchnię nerki, odpowiadające histo. zmianom martwiczo-ropnym w miąższu,
kt. z czasem naciekają cewki.
Postacie ostrego odmiedniczkowego zap. nerek:
- roponercze (pyonephrosis), czyli wysięk ropny w moczowodach, miedniczce i kielichach - przyczyną jest zaburz. odpływu

moczu
- martwica brodawek nerkowych - zmiany martwiczo-ropne obejmują 2\3 szczytowe piramidy, może dot. jednej lub wszystkich
brodawek nerkowych, charakter. dla cukrzycy.
2. PRZEWLEKŁE
Bliznowacenie i znieksztalcenie ukł.kielichowo-miedniczkowego, które towarzyszy śródmiąższowemu zap. i bliznowaceniu
Postacie chor.:
- związana z zaburzeniem odpływu moczu -> nawrotowe zap. nerek i bliznowacenie
- związana z refluksem - nefropatia refluksowa - częściej
Cechy char.: zmiana dot. jednej\obu nerek, ogniskowa\rozproszona; nieregularne bliznowacenie, w odróżnieniu do typowo
symetrycznych zmian bliznowatych w przebiegu miażdżycy. Bliznowacenie obejmuje miedniczkę nerkową i\lub kielichy ->
spłaszczenie brodawek nerkowyh i deformacja kielichów.
Mikroskop.:
- nieregularne włóknienie śródmiąższu + nacieki zapalne
- poszarzenie\zwężenie cewek + zanik nabł. wyścielającego; poszerzona cewka może zawierad treśd przypominającą tk. tarczycy
- tzw. "nerka tarczycowata"
- włóknienie ściany kielichów + nacieki zapalne
- zmiany naczyniowe przypominające arteriolosclerosis
- może byd stwardnienie kłęb. - glomerulosclerosis
Klin.: PNN, nadciśnienie
W pielografii b. char. niesymetr. zaciągania + poszerzenie i zniekształcenie kielichów

ŚRÓDMIĄŻSZOWE POLEKOWE ZAP. NEREK:
1. OSTRE
Leki najcz. wywołujące: metycilina, ampicylina, ryfampicyna, tiazydy, NLPZ, cymetydyna
Klin.: ok 2 tyg. po ekspozycji na lek - gor., eozynofilia, wysypka i zaburzenia funkcji nerek - krwiomocz, białkomocz, WBC w
moczu w tym eos, może byd ONN z bezmoczem.
W śródmiąższu obrzęki, nacieki zap., mogą powstawad ziarniniaki.
Podejrzewane tło immuno. chor.
2. PRZEWLEKŁE = NEFROPATIA POANALGETYCZNA
Jest to śródmiąższowe zap. nerek z często towarzyszącą, wtórną martwicą brodawek nerkowych(!)
Gł. winowajcami są: aspiryna, kt. hamuje PG -> skurcz naczyo -> niedokrwienie brodawki nerkowej i acetaminofen (metabolit
fenacetyny) ->uszkodzenie oksydacyjne brodawek
Klin.: PNN, nadciśnienie, niedokrwistośd; wzrost ryzyka r. urotelialnego miedniczki nerkowej lub pęcherza moczowego

OSTRA MARTWICA CEWEK NERKOWYCH
Jest to najczęstsza postad ostrej, niezapalnej NN u doroslych.
1. TOKSYCZNA - w 95% wyleczalna, wywołana przez: leki -cyklosporyna, gentamycyna, śr. cieniujące, rozpuszczalniki org., grzyby
trujące, pestycydy, czterochlorek węgla, rtęd, alkohol metylowy (tu dodatkowo ślepota)
2. NIEDOKRWIENNA (ISCHEMICZNA) - w 60-80% prowadzi do zgonu, dochodzi do anoksji i odwodnienia kom. nabł. cewek w
przebieg np.: wstrząsu septycznego, kardiogennego, w masywnym z. zmiażdzenia, po operacjach, po przetoczeniu krwi
niezgodnej grupowo.
Obraz: odcinkowe zniszczenie nabł. cewek (dla postaci niedokrwiennej dot. to gł. cewek 1-rz. i cz. wstęp. pętli Henlego),
subtelne pęknięcia bł. podst. (p.prof. Salwa temu przeczy), mocz przedostaje się do śródmiąższu - obrzęki i nacieki zap., w
świetle cewek białka Tamma-Horsfalla, Hgb, b. osocza
Ewolucja zmian w martwicy cewek:
1. faza - od zadziałania czynn. do wystąpienia ostrych objawów
2. faza - oliguria, narasta mocznica, kw. metab., hiperkaliemia, hemodializa
3. faza - regeneracja nabł. cewek - zdrowienie, poliuria

NACZYNIA NERKOWE W NADCIŚNIENIU
1. STWARDNIENIE NEREK W PRZEBIEGU NADCIŚNIENIA ŁAGODNEGO - NEPHROSCLEROSIS BENIGNA
Stwardnienie tętniczek ze szkliwieniem - arteriolosclerosis hyalinica - pogrubienie ściany + zwężenie światła, co powoduje
zaburzenia w przepływie krwi przez nerki -> utrata nefronów -> obraz symetrycznie pozaciąganej nerki.
Arteriolosclerosis hyalinica należy także do części składowej mikroangiopatii cukrzycowej.
2. STWARDNIENIE NEREK W PRZEBIEGU NADCIŚNIENIA ZŁOŚLIWEGO - NEPHROSCLEROSIS MALIGNA
Nadciśn. złośl.: ciśn. rozk.>120mmHg, obrzęk tarczy n. wzrokowego, encefalopatia, zaburz. serc.-nacz., NN
Stwardnienie tętniczek z rozplemem - arteriolosclerosis hyperplastica - koncentryczne, warstwowe pogrubienie ścian tętniczek
(listki cebuli) + stopniowe zwężenie światła. Zmianom rozplemowym towarzyszą złogi włóknikowate i ostra martwica ścian
naczyo -> zap. tętniczek z martwicą - arteriolitis necrotisans. Martwicze zap. może też czasem dot. kłęb. - glomerulitis
necrotisans.

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE NEREK
Ogólna charakt.:
- 2% wszystkich now. złośl. u dor.
- męż. 2-razy częściej, szczyt zachor. to 6-7 dek. życia
- wywodzą się z kom. nabł. cewkowego -> lokalizacja gł. w w-wie korowej
- przerzuty najcz. do: 1. płuc, 2. kości, wątroby, 3. innych tk. i narz.
- możliwa jest obecnośd utkania sarkomatoidnego (wrzecionowato-komórkowego), kt. znacznie pogarsza rokowanie
- objawy: początkowo pseudogrypowe, póżniej bezbolesny krwiomocz, rzadko ból w j. brzusznej czy palpacyjnie wyczuwalny
guz, dodatkowe obj. niespecyficzne, związane z naturą guza (z. paraneoplastyczne)
Czynn. ryzyka r. nerki:
- tytoo
- otyłośd, szczególnie u kobiet
- leczenie estrogenami
- nadciśn.
- narażenie na: ropę naft., azbest, kadm
- nabyta torbielowatośd w przebiegu długotrwałej dializoterapii
- większośd to guzy sporadyczne, tylko 2% guzy rodzinne - np. w chor. VHL (aut. dom., wielotorbielowatośd nerek, wątroby,
śledziony + naczyniaki płodowe w móżdzku i siatkówce)
1. RAK KONWENCJONALNY (JASNOKOMÓRKOWY)
70-80% raków nerki
Zwykle guz pojed., duży o śr. 3-15cm, zlokal. w w-wie korowej, gł. w biegunie górnym; żółtawy (lipidy), na przekroju zmiany
martwicze, krwotoczne, torbielowate.
Może naciekad ż. nerkową, szerząc się w postaci litej masy do ŻGD, sporadycznie osiągając prawy przedsionek.
Może wywoływad z. paraneoplastyczne:
- EPO -> czerwienica (policytemia)
- rPTH -> hiperkalcemia
- renina -> nadciśnienie
- glikokortykosteroidy -> z. Cushinga
- h. płciowe ->feminizacja\maskulinizacja
2. RAK BRODAWKOWATY (CHROMOFILNY) - ADENOCARCINOMA PAPILLARE
ok 10-15%
tendencja do wieloogniskowości, często obustronnie, koloru beżowobrązowego, zazw. struktura brodawkowata z kom.
piankowatymi w rdzeniu, na przekroju zmiany martwicze, krwotoczne i torbielowate.
Złośliwośd mniejsza niż w r. jasnokom.
3. RAK CHROMOFOBNY
ok 5%
Rozrost zrazikowaty, nieotorebkowany, koloru nerki, w 10% wieloogniskowy, na przekroju ogniska martwicze i krwotoczne.
W mikrosk. elektr. charakt. halo wokół jąder.
Najlepsze rokowanie.
Należy go różnicowad z łagodnym guzem onkocytarnym nerki.

NOWOTWORY PĘCHERZA MOCZOWEGO
1. ŁAGODNE - gł. brodawczaki (papilloma) - rdzeo włóknisto-naczyniowy pokryty dobrze zróżnicowanym nabł. urotelialnym,
zwykle pojedyocze o char. nienaciekającym, usuwane chir.
2. ZŁOŚLIWE
ok 3% wszystkich now zł.
3-razy częściej u męż., gł. 50-70 rż.
Czynn. ryzyka:
- tytoo
- amin aromatyczne
- przewlekłe zap. pęcherza mocz.
- leki, np. cyklofosfamid
- schistosomiaza pęch. mocz. (związek gł. z r. płaskonabł.)
Objawy:
- bezbolesny krwiomocz
- obj. związane z zamknięciem odpływu moczu -> hydronephrosis -> zap. odmiedniczkowe -> pyonephrosis
Mogą charakteryzowad się wzrostem płaskim lub brodawkowatym, naciekającym lub nienaciekającym.
Najcz. r. z nabł. przejściowego (urotelialne) - ok 80%, pozostałe to r. płaskonabłonkowy i gruczołowy.
Trzeba pamiętad, że u dzieci w pęch. mocz. może rozwinąd się rhabdomyosarcoma rosnący w postaci winogronowych mas.

15. JAMA USTNA I UKŁAD POKARMOWY

Jama ustna

Afty(pleśniawki)

•małe <5mm, bolesne okrągła nadżerka, pokryta szarobiałym wysiękiem z

rumieniowatym obrzeżem

•najczęściej pierwsze 2 dekady życia związana z gorączką, stresem,

aktywacją chorób zapalnych jelit samo ograniczające się schorzenie, goi
się w ciągu paru tyg.

> Epizody- raz lub częściej w roku to nawracające aftowe zap. bł śluzowej jamy ustnej

Infekcja wirusem opryszczki (Stomatitis herpetica)

Herpes simplex virus (HSV) typ 1
przekazywany z osoby na osobę- często- UWAGA-przez pocałunek ;)

•pierwotna infekcja jest przeważnie bezobjawowa, wirus przeżywa w zwojach nerwów ściany jamy ustnej(np. n. trójdzielnego) i ulega

reaktywacji pod wpływem gorączki, ekspozycji na słooce, zimno, zakażenia dróg oddechowych i urazów pojedyncze lub mnogie pęcherzyki
wypełnione płynem w okolicy warg lub przedsionka nosa

•mikroskopowo-komórki zawierające kwasochłonne wtręty wirusowe, często dochodzi do fuzji sąsiadujących kom. powstają kom. olbrzymie

wielojądrowe
jeżeli zakażenie wystąpi u ludzi z obniżoną odpornością to zmiany mogą pojawid się w gardle, mózgu a także na spojówce

Infekcje grzybicze (Drożdżak biały -Candida albicans) kandydoza -bielnica

objawy występują u ludzi z obniżoną odpornością, chorych na cukrzycę, niedokrwistośd, stosujących przewlekłą antybiotykoterapię i
steroidoterapię, w rozsiewie nowotworowym i AIDS •zmiany w obrębie jamy ustnej przyjmują formę białej płytki przypominającej zsiadłe
mleko przylegających do błony śluzowej
-

jakkolwiek ma to wyglądad :) zmiany rzekome złuszczają się i odsłaniają ziarniste rumieniowate zapalnie zmienione podłoże

w ciężkich przypadkach cała błona śluzowa może byd pozbawiona nabłonka; może szerzyd się w przełyku po zastosowaniu sondy żołądkowej

Zmiany w obrębie jamy ustnej u chorych na AIDS

bielnica, opryszczka, mięsak Kaposiego i leukoplakia włochata
mięsak Kaposiego- wieloogniskowa choroba układowa; u 50% w jamie ustnej pojawiają się plamiste przebarwienia lub fioletowe uwypuklające
się do światła guzowate masy

leukoplakia włochata- wywołana wirusem Epsteina-Barr, zlewające się plamy w dowolnym obszarze bł. śluzowej jamy ustnej o włochatej lub
pomarszczonej powierzchni będącej rezultatem pogrubienia nabłonka.

Leukoplakia (rogowacenie białe)

■dobrze odgraniczone ognisko przypominające plaster lub płytkę, wywołane pogrubieniem i nieprawidłowym rogowaceniem nabłonka

paraepidermoidalnego bł. śluzowej jamy ustnej

■częściej u starszych mężczyzn, lokalizuje się na czerwieni wargowej wargi dolnej oraz bł. Śluzowej policzka, podniebienia miękkiego i

twardego
obraz mikroskopowy- występuje w postaci nadmiernego rogowacenia bez współistniejącej dysplazji lub UWAGA ze współistniejącą dysplazją,
różnicowaną z rakiem przedinwazyjnym

■ściśle związana z używaniem tytoniu i drażnieniem mechanicznym (ostatnio często w zmianach wykrywa się wirusa ludzkiego brodawczaka)

w 3-6% dochodzi do transformacji w raka płaskonabłonkowego

■ różnicowad należy z leukoplakią włochatą (nie dochodzi do przemiany nowotworowej), leukoplakią brodawkowatą(może byd siedliskiem

raka płaskonabłonkowego), erytroplakią (częstośd przemiany złośliwej większa niż 50%)

Rak jamy ustnej i języka

najczęściej rak płaskonabłonkowy
występuje u osób starszych

■50% chorych umiera w ciągu 5 lat z powodu przerzutów, które istnieją już w momencie pierwszego rozpoznania. W momencie rozpoznania

rozsiew do regionalnych węzłów chłonnych rzadki w raku wargi, występuje w około 50% przypadków raka języka i w 60% przypadków raka z
dna jamy ustnej

^czynniki ryzyka: leukoplakia, erytroplakia, tytoo, wirus ludzkiego brodawczaka typy 16,18,33, alkohol, długotrwałe drażnienie

główne lokalizacje w kolejności występowania: brzeg boczny czerwieni wargowej wargi dolnej, dno jamy ustnej, boczna granica ruchomej
części języka

•zmiana wczesna =>perłowo białe ograniczone zgrubienie błony śluzowej => nowotwór może rosnąd na zewnątrz lub do środka ulegając

martwicy w centralnej części nacieku =>owrzodzenie nowotworowe objawy kliniczne: ból, zaburzenia żucia, często bezobjawowo

GRUCZOŁY ŚLINOWE

Zapalenie ślinianek

bakteryjne

wirusowe

autoimmunologiczne

Często wtórnie do zastoju w przewodach
wyprowadzających spowodowanego
kamicą(sialolithialis) lub jako wsteczna
infekcja z jamy ustnej u pacjentów
odwodnionych np. po operacji. Większośd to
zapalenia ropne.

Najczęściej nagminne zap. Przyusznic=
ŚWINKA (parotitis epidemica), przede
wszystkim zajęte ślinianki przyuszne.

Wirusy odpowiedzialne to paramiksowirus,
wirusy grypy i paragrypy. Przebiega jako
rozlane śródmiąższowe zapalenie ze
znacznym obrzękiem, naciekiem
jednojądrowych kom., czasem z ogniskową
martwicą. U dzieci ustępuje samoistnie u
dorosłych może towarzyszyd zap. Trzustki i
jąder ;)

Zap. Przewlekłe, obustronne. Występuje w
zespole Sjógrena( objawem jest suchośd
jamy ustnej- xerostomia). Wspólne
występowanie zapalnego powiększenia
gruczołów łzowych i ślinowych + suchośd w
jamie ustnej są określane jako zespół
Mikulicza.

Nowotwory ślinianek

•80% zajmuje śliniankę przyuszną

•występują w 60-70 r.ż., równie często u mężczyzn i kobiet ad.

Ślinianka przyuszna
70% guzów to nowotwory łagodne ( w śliniance podżuchwowej tylko 50% to n. łagodne).
Najczęściej występuje gruczolak wielopostaciowy i trochę rzadziej gruczolakotorbielak brodawczakowaty limfatyczny (opisane dalej). Wśród
raków dominują guz mieszany złośliwy (tumor mixtus malignus) i rak śluzowo-naskórkowy (carcinoma mucoepidermale) .

Gruczolak wielopostaciowy (adenoma polymorfum, tumor mixtus)

stanowi 90% guzów łagodnych gruczołów ślinowych

wolno rosnący, dobrze odgraniczony, otorebkowany. Powoduje bolesne obrzmienie w kącie żuchwy .
-

podczas badania histologicznego można wykryd wiele ognisk nacieku nowotworowego przekraczających torebkę -niezbędny jest
odpowiedni margines resekcji.

MORFOLOGIA: kom. Nowotworowe formują przewody, gronka, cewki, pasma lub płaty. Wszystkie typy kom. w tym
nowotworze wywodzą się z kom. mioepitelialnych. Kom. nabłonkowe są przemieszane z luźną śluzakowatą tkanką łączną
podścieliska. Czasem zawierają wyspy przypominające tkankę chrzęstną. Pierwotny lub nawrotowy łagodny guz obecny przez
wiele lat (ok. 10-20) może przemienid się w guz mieszany złośliwy (tumor mixtus malignus). Zezłośliwienie obserwuje się
najczęściej w śliniance podżuchwowej .

Gruczolakotorbielak brodawczakowaty limfatyczny (cystadenoma papillare lymphomatuzm, tumor Warthin)

występuje prawie włącznie w obrębie ślinianki przyusznej. Powstaje z heterotopowej tkanki przemieszczonej z okolicznych ww.
chłonnych w czasie embriogenezy.

Najczęściej mała dobrze otorebkowana zmiana w przekroju guza, często widoczne są zawierające śluz szczelinowate lub
torbielowate przestrzenie.

W obrazie mikroskopowym widoczne są dwa utkania (1) dwu lub trójwarstwowy nabłonek wyścielający szczelinowate
przestrzenie i (2) znajdująca się pod spodem dobrze zróżnicowana tkanka chłonna z ośrodkami rozmnażania. Częstośd wznów to
ok. 10%. Zezłośliwienie występuje rzadko po narażeniu na promieniowanie radioaktywne.

PRZEŁYK

Dysfagia - trudności w połykaniu

Zgaga - piekący ból za mostkowy

Hematemesis - wymioty krwawe

Melena - smoliste stolce

Przepuklina rozworu przełykowego (hernia hiatus oesophagei)

powstaje w wyniku odsunięcia się mięśnia przepony od ściany przełyku i przez tak stworzoną przestrzeo do klatki piersiowej przeciska się
rozdęty fragment żołądka .

przepukliny dzielimy:

a) przepuklina osiowa (ześlizgowa) - stanowi 95% przepuklin rozworu przełykowego i polega na wysuwaniu się żołądka przez przeponę.

b) Przepuklina nie osiowa (przyprzełykowa) - powstaje przez wpuklenie do klatki piersiowej

części żołądka, zazwyczaj jest to fragment krzywizny większej. Istnieje obok prawidłowo
położonego przełyku

Objawy: zgaga, zarzucanie treści żołądkowej do jamy ustnej (objawy nasilają się przy nachyleniu ciała do przodu)

Powikłania: owrzodzenia błony śluzowej, krwawienia, perforacja, zadzierzgnięcie, niedrożnośd, rzadko refluks.

Achalazja (czyli „niepowodzenie relaksacji")

jest to niepełny rozkurcz dolnego zwieracza przełyku w odpowiedzi na połykanie co powoduje funkcjonalną niedrożnośd przełyku i w

konsekwencji rozszerzenie bardziej proksymalnego odcinka przełyku.
o Główne zaburzenie to:

1) brak perystaltyki
2) częściowa relaksacja dolnego zwieracza przełyku w momencie przełykania
3) wzmożone napięcie spoczynkowe dolnego zwieracza przełyku

OBJAWY:

dysfagia, nocne zarzucanie pokarmu, aspiracja niestrawionego pokarmu

PRZYCZYNY:

Pierwotna achalazja- utrata wewnętrznego unerwienia hamującego dolnego zwieracza przełyku i mięśni gładkich przełyku. Mogą byd za to
odpowiedzialne mechanizmy autoimmunologiczne i zakażenia wirusowe.
Wtórna- choroba Chagasa- powodująca destrukcję splotów nerwowych przełyku, 12-stnicy, moczowodów i okrężnicy

POWIKŁANIA:

Zastój treści pokarmowej może prowadzid do zapalenia i owrzodzenia bł. śluzowej przełyku. Ryzyko
rozwoju raka płaskonabłonkowego przełyku wynosi 5% (częściej w młodym wieku)

Zespół Mallory'ego- Weissa

Podłużne rozdarcia przełyku w okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego to pęknięcia Mallory'ego-Weissa
•zmiany spotykane najczęściej u alkoholików po silnych odruchach wymiotnych lub wymiotach, a także w innych chorobach
przebiegających z wymiotami

PATOGENEZA:

Zbytni rozkurcz mięśni zwieracza dolnego przełyku w momencie wymiotów oraz pękaniu połączenia przełykowo-żołądkowego
podczas wyrzucania treści pokarmowej. Jednak połowa tych chorych nie zgłasza nudności czy wymiotów co świadczy o tym, że
pęknięcia są też powodowane przez wahania ciśnienia śródbrzusznego.
•75% tych pacjentów ma też przepuklinę rozworu przełykowego
•głównym objawem jest krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Żylaki

W przełyku łączy się trzewne krążenie jamy brzusznej z żylnym krążeniem układowym. Jeżeli przepływ przez wątrobę zostanie utrudniony np. z
powodu marskości lub innych chorób, rozwija się nadciśnienie wrotne i zaczyna się formowad krążenie oboczne między krążeniem trzewnym a
układowym. Skutkiem tego jest odwrócenie przepływu krwi wrotnej, która płynie przez żyły żołądka do podnabłonkowego i podśluzówkowego
splotu żylnego przełyku, a następnie do żyły nieparzystej i żyły głównej górnej. Zwiększone ciśnienie w splocie przełykowym powoduje
powstanie poszerzonych krętych naczyo zwanych żylakami. Żylaki rozwijają się u 5-15% pacjentów z marskością wątroby w ciągu roku. Żylaki
znajdują się w błonie podśluzowej dystalnego odcinka przełyku i proksymalnego odcinka żołądka.

Pęknięcie takiego żylaka to przyczyna masywnego krwawienia, a także podbiegnięd krwawych w ścianie przełyku. Żylaki nie
dają objawów klinicznych do chwili pęknięcia. Czasem wywołują krwiste wymioty.

Przyczyny inicjujące pękniecie żylaków: bezobjawowa nadżerka błony śluzowej pokrywającej żylak, zwiększenie ciśnienia w skrajnie rozdętych
żylakach i wymioty.

U płowy pacjentów stwierdza się raka wątrobokomórkowego co świadczy o tym rozrost guza zwiększające upośledzenie wątroby, zwiększa też
ryzyko pęknięcia żylaków.

Leczenie:
•50% krwawieo może ustąpid samoistnie
•w pozostałych przypadkach konieczne są iniekcje czynników krzepnięcia powodujące obliteracje żylaków (sclerotherapia) lub tamponada
balonowa.
Podczas pierwszego epizodu krwawienia umiera 20-30% pacjentów.

Zapalenie przełyku

Przyczyny:
•długotrwała obecnośd sondy w żołądku
•mocznica
•spożywanie żrących i drażniących substancji
•radioterapia
•chemioterapia
•refluks przełyku

Czynniki wywołujące refluks:
•obniżenie skuteczności mechanizmów zapobiegających zarzucaniu treści żołądkowej
•obecnośd przepukliny rozworu przełykowego
•wzrost objętości żołądka zwiększający objętośd zarzucanego materiału
•upośledzenie zdolności regeneracyjnej błony śluzowej przełyku przez długotrwałą ekspozycję na treśd żołądkową

Histologiczny obraz niepowikłanego refluksowego zapalenia przełyku to:

1. Obecnośd eozynofilów a czasem także neutrofilów w obrębie nabłonka (neutrofile są markerami bardzo ciężkiego uszkodzenia bony

śluzowej przełyku)

2. Hiperplazja warstwy podstawnej
3. Wydłużenie brodawek blaszki właściwej

Objawy kliniczne:
•Zgaga + kwaśny smak w ustach
•Silny ból w klatce piersiowej naśladujący zawał serca
Nasilenie objawów klinicznych nie jest związane z obecnością i stopniem nasilenia zmian anatomicznych w przełyku.

Refluksowe zapalenie przełyku występuje głównie powyżej 40 r.ż. Może prowadzid do przełyku Barretta, z którym wiąże się zwiększenie ryzyka

choroby nowotworowej.

Przełyk Barretta

Jest to zastąpienie normalnego wielowarstwowego nabłonka płaskiego bł. śluzowej dystalnego odcinka przełyku przez metaplastyczny

cylindryczny nabłonek zawierający kom. śluzowej.

Jest to powikłanie długo trwającego refluksu żołądkowo przełykowego.

Mechanizm: przedłużający się refluks prowadzi do powstania zapalenia i owrzodzeo nabłonka. Gojenie powoduje rozplem komórek pnia i

odbudowe nabłonka. Jednak z powodu refluksu w dystalnym przełyku jest zbyt niskie pH i komórki różnicują się w kierunku cylindrycznego

nabłonka gruczołowego, ponieważ jest on bardziej odporny na zarzucaną treśd żołądkową.

> Mężczyźni chorują cztery razy częściej niż kobiety. >Rasa biała
choruje częściej
> Może występowad w rodzinie

Przełyk Barretta zwiększa 30-40 razy ryzyko rozwoju raka gruczołowego przełyku Morfologia:

•Łososiowo-różowa aksamitna bł. śluzowa leżąca pomiędzy gładką blado-różową bł. przełyku i jasno brązową bł. śluzową żołądka .
•Obraz mikroskopowy

metaplastyczny nabłonek cylindryczny.
-

Bł. śluzowa ma formę ogniskową z różnorodnym obrazem mikroskopowym w poszczególnych
ogniskach, do tego trzeba powtórzyd biopsję przed ostateczną diagnozą.

Szczególnie ważne jest rozpoznanie dysplazji, która może byd prekursorem raka.

Rak przełyku

Wyróżniamy 2 typy histologiczne: raka płaskonabłonkowego i gruczołowego. 90% stanowi rak płaskonabłonkowy. Rak gruczołowy jest

związany z przełykiem Barretta i obecnie zachorowalnośd na niego wzrasta a w USA może byd większa niż na rak plaskonablonkowego.

❖Występuje po 50 r.ż., mężczyźni do kobiet chorują jak 3:1
❖

Rak gruczołowy jest częstszy u rasy białej, a rak płaskonabłonkowy u rasy czarnej Czynniki

ryzyka:

□Choroby przełyku: długotrwałe zapalenie przełyku, achalazja, zespół Plummer-Vinsona ( pierścieniowe zwężenie przełyku, niedokrwistośd
mikrocytarna, zapalenie języka) □Styl życia: picie alkoholu, tytoo
□ Dieta: niedobory wit.( A, C, B

, B

), niedobory pierwiastków śladowych (cynku, molibdenu), skażenie grzybicze artykułów

żywnościowych), duża zawartośd azotynów/nitrozamin
□Predyspozycje genetyczne: modzelowatośd (nadmierne rogowacenie skóry dłoni i stóp) □Zakażenie
wirusem brodawczaka

□Gen TP53 jest nieprawidłowy w prawie 50% przypadków raka płaskonabłonkowego

Morfologia:

Rak płaskonabłonkowy - zazwyczaj jest poprzedzony długotrwałą dysplazją nabłonka bł. śluzowej, która przechodzi w

raka przed inwazyjnego a dalej w inwazyjnego. Wczesna zmiana to małe szaro-białe zgrubienie, które stopniowo
zmienia się w guz o charakterze: (1) polipowatego guza rosnącego do światła. (2) owrzodzenia nowotworowego
drążącego i wywołującego uszkodzenie dróg oddechowych, aorty lub innych struktur. (3) rozlanego śródściennego
nacieku.

❖

Położenie: 20% raków rozwija się w odcinku szyjnym i górnej części odcinka piersiowego, 50% w 1/3 środkowej, 30% w dolnej, trzeciej

części

Rak gruczołowy: lokalizuje się w dystalnej 1/3 przełyku. W obrazie mikroskopowym jest to nowotwór gruczołowy
wytwarzający śluz.

Objawy kliniczne: późne objawy dysfagii oraz niedrożności, utrata masy ciała, jadłowstręt, zmęczenie, ból związany z przełykaniem.

Do rozpoznania potrzebne jest badanie endoskopowe i biopsja. Jeżeli rak przełyku zostanie wykryty gdy naciek nowotworowy jest ograniczony

tylko do błony śluzowej to stwarza to możliwośd leczenia chirurgicznego.

Żołądek

Przewlekłe zapalenie żołądka (gastritis chronica)

Def. : Przewlekły naciek zapalny w bł. śluzowej mogący prowadzid do jej zaniku i metaplazy.

Patogeneza:

•Helicobakter pylori (nieinwazyjna, nie wytwarzająca przetrwalników, gram-ujemna pałeczka. Zapalenie żołądka rozwija się w skutek łącznego
wpływu enzymów, toksyn bakteryjnych oraz uwalnianych szkodliwych zw. chemicznych z neutrofilów. •Autoimmunolgiczne zap. żołądka -
powstaje w wyniku działania przeciwciał przeciwko komórkom gruczołów żołądkowych. Co prowadzi do destrukcji gruczołów i zaniku bł.
śluzowej ze współ istniejącym spadkiem wytwarzania kwasu i czynnika wewnętrznego. Rezultatem tego jest niedokrwistośd złośliwa (anemia
pernicosa). Ta postad zap. żołądka występuje najczęściej w Skandynawii.
Morfologia: naciek zapalny w blaszce właściwej składa się z limfoctów, kom. plazmatycznych oraz czasami z neutrofilów. Może towarzyszyd

ubytek gruczołów i zanik bł. śluzowej. Dodatkowe zmiany to: metaplazja jelitowa polegająca na zastąpieniu nabłonka żołądkowego przez

nabłonek cylindryczny i komórki śluzowe typowe dla jelita. H. Pylori wywołuje również w bł. śluzowej wtórną proliferację tk. limfatycznej,

która może byd prekursorem chłoniaka żołądka.

Objawy kliniczne: odczucie dyskomfortu w nadbrzuszu, nudności, wymioty, a w autoimmunologicznym zap. żołądka hipochlorhydria lub

achlorhydria (zmniejszenie stężenia kwasu solnego) i hipergastrinemia.

Długotrwałe ryzyko rozwoju raka żołądka u osób z przewlekłym zapaleniem wywołanym przez H. pylori jest 5-krotnie wyższe w porównaniu z

populacją ogólną. W zap. autoimmunologicznym ryzyko raka wynosi 2-4% .

Ostre zapalenie żołądka (gastritis acuta)

Jest to ostry proces zapalny w bł. śluzowej zazwyczaj przemijający. Mogą towarzyszyd krwotoki z bł. śluzowej. W cięższych przypadkach,

nadżerki.

Patogeneza nie jest do kooca poznania, ale ostre zapalenie jest często związane z :

•Z intensywnym leczeniem NLPZ'ami zwłaszcza aspiryną.
•Nadużywaniem alkoholu i papierosów.
•Chemioterapią nowotworową, mocznicą.
•Infekcjami układowymi np. salmonellozą.
•Znacznym stresem (np. uraz, oparzenie, zabiegi chirurgiczne.
•Niedokrwieniem i wstrząsem.
•Urazem mechanicznym np. sondą żołądkową.

Morfologia: obrzęki, nacieki zapalne, złożone z neutrofilów i komórek przewlekłego nacieku zapalnego. Ostre zapalenie może zakooczyd się w
ciągu kilku dni całkowitą odbudową normalnej błony śluzowej, jeżeli działanie czynnika szkodliwego było krótkotrwałe.

Objawy kliniczne: bezobjawowe lub nieswoisty ból w nadbrzuszu, nudności, wymioty, krwiste wymioty, smoliste stolce oraz potencjalnie
śmiertelna utrata krwi. Ostre zapalenie żołądka z towarzyszącym krwawieniem rozwija się u 25% osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów
zażywających codziennie aspirynę.

Wrzód trawienny

Owrzodzenie - ubytek błony śluzowej przewodu pokarmowego rozciągający się do błony podśluzowej lub głębiej. Nadżerka -
ubytek wyłącznie w obrębie nabłonka bł. śluzowej.

Wrzód trawienny jest przewlekłą, najczęściej pojedynczą zmianą, która występuje w każdej części p. pokarmowego narażonego na agresywne
działanie kwaśnego soku trawiennego.

98% wrzodów występuje w pierwszym odcinku dwunastnicy lub w żołądku. 4 razy częściej w dwunastnicy.

Epidemiologia: okresowo ustępująca, nawrotowa zmiana występująca najczęściej w średnim wieku. Wrzód dwunastnicy jest częstszy u
pacjentów z marskością alkoholową wątroby, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, przewlekłą niewydolnością nerek i nadczynnością
przytarczyc. W obu ostatnich schorzeniach hiperkalcemia stymuluje wydzielanie gastryny, a tym samym sekrecję kwasu solnego.

Patogeneza: Wrzód trawienny jest wywołany brakiem równowagi między mechanizmami obronnymi śluzówki żołądkowo-dwunastniczej, a
działającymi na nią agresywnymi czynnikami.

Mechanizmy obronne

Uszkadzające czynniki

•wydzielanie śluzu przez kom. nabłonkowe

•wydzielanie dwuwęglannu z wytworzeniem buforowanego
mikrośrodowiska na powierzchni błony śluzowej
•sekrecja płynu zawierającego kwas i pepsynę przez
dołeczki żołądkowe w formie strumieni przenikających
warstwę śluzu bez pośredniego kontaktu z
powierzchniowymi kom. nabłonkowymi
•szybka regeneracja kom. nabłonkowych
•silny śluzówkowy przepływ krwi
•prostaglantyny utrzymujące śluzówkowy przepływ krwi

• H. pylori, NLPZ (główna przyczyna choroby wrzodowej u pacjentów
bez infakcji H. pylori, hamują syntezę śluzówkowych prostaglandyn
co zwiększa sekrecje kw. solnego i redukuje produkcję dwuwęglanu i
śluzu. Niektóre NLPZ mogą penetrowad do komórek i je uszkadzad,
osłabiają też angiogeneze co utrudnia gojenie wrzodu), aspiryna,
papierosy, alkohol, zaburzenia regulacji sekrecji kwasu i pepsyny,
zespół Zollingera-Ellisona (nadmiar gastryny prowadzi do nadmiaru
kw. żołądkowego)

• H. pylori, który wywołuje intensywną reakcję zapalną i
immunologiczną. Zwiększa wydz. prozapalnych cytokin: IL-1, IL-6,
TNF,IL-8.

•Wydziela ureazę, która rozkłada mocznik na toksyczne komponenty
takie jak chlorek amonu i monochloramina. Wytwarza także
fosfolipazę, która niszczy kom. nabłonka powierzchniowego.
•Uszkadzające działanie ma także toksyna wakuolizująca (VacA) i
toksyna CagA
•

H. pyloris zwiększa sekrecję kw. żołądkowego i osłabia wytwarzanie

dwuwęglanu w dwunastnicy co prowadzi do metaplazja żołądkowej
w dwunastnicy.
•Wywołuje silną reakcję immunologiczną limfocyty B ulegają
agregacji tworząc grudki chłonne.

Morfologia:

Wrzód ma kształt zaokrąglonego ostro ograniczonego krateru o średnicy ok. 2-4 cm. Wrzody dwunastnicy są mniejsze niż w żołądku. W
dwunastnicy lokalizują się na przedniej i tylniej ścianie jej części pierwszej, w żołądku na krzywiźnie mniejszej. W przewlekłym owrzodzeniu
wyróżnia się cztery warstwy: (1) w obrębie dna cienka warstwa martwicza. (2) leżąca pod spodem warstwa aktywnego nieswoistego nacieku
zapalnego. (3) ziarnina zapalna (4) najgłębiej położona włóknisto-kolagenowa blizna .

Objawy kliniczne:
Piekący, rozlany ból w nadbrzuszu, krwawienie, perforacja, ból nasila się w nocy, zmniejsza się po zastosowaniu zasad lub zjedzeniu posiłku.

Przemiana w zmianę złośliwą nie występuje we wrzodzie dwunastnicy, a we wrzodzie żołądka jest bardzo rzadka.

Ostre zapalenie żołądka

Najczęściej zmiana wieloogniskowa zlokalizowana prawie wyłącznie w żołądku. Może wystąpid po ciężkim stresie jest to wtedy wrzód
wstrząsowy. Przyczyny powstania wrzodu wstrząsu:
□Ciężki uraz, rozległe zabiegi chirurgiczne, posocznica, ciężkie schorzenia różnego typu
□

Rozległe oparzenia (wrzód Curlinga)

□Urazowe lub techniczne uszkodzenie OUN lub krwawienia śródmózgowe (wrzód Cushinga)
□

Przewlekłe stosowanie leków podrażniających śluzówkę żołądka, zwłaszcza NLPZ i kortykosteroidów

Patogeneza: Jest niejasna i zależy od okoliczności np. układowa kwasica może uszkadzad śluzówkę przez obniżenie pH będącego skutkiem
niedotlenienia wywołanego kolei zmniejszonym przepływem krwi w śluzówce. W zmianach śródczaszkowych bezpośrednia stymulacja jąder
nerwu błędnego przez zwiększone ciśnienie śródczaszkowe jest odpowiedzialna za nadmiernie wydzielanie soku żołądkowego.

Morfologia:
•Okrągły mały o średnicy mniejszej niż 1 cm, dno jest podbarwione na kolor ciemno brązowy z powodu działania kw. solnego na wynaczynioną
krew

•

Może byd pojedynczy ale częściej występuje jako zmiany mnogie

wpust

"A.

•

Mikroskopowo ostry wrzód jest wyraźnie odgraniczony od niemal niezmienionej przylegającej błony śluzowej

Polipy żołądka

Normalnie termin polip oznacza każdego guza, który wystaje ponad powierzchnię otaczającej bł. śluzowej . Jednak polip w przewodzie
pokarmowym oznacza wyłącznie zmianę wywodzącą się z bł. śluzowej !!!! Polipy żołądka występują jedynie u 0,4% dorosłych, a jelita grubego
u 25-50%.

Polipy żołądka :

1) polip hiperplastyczny (80-85%) łagodny z natury, powstaje w wyniku silnej reakcji naprawczej na przewlekłe uszkodzenie bł.

śluzowej. Składa się z hiperplastycznego nabłonka i obrzękniętego podścieliska z naciekiem zapalnym.

2) polipy z gruczołów dna żołądka (około 10%) łagodne z natury, są to nieduże skupiska poszerzonych gruczołów typu trzonu

żołądka, które są zmianami hamartomatycznymi.

3) gruczolak ( ok.5%)- ryzyko rozwoju raka jeżeli powiększają swoje rozmiary. Zawieraja dysplastyczny nabłonek.

Rak żołądka

Węzeł Virchowa- węzeł chłonny nadobojczykowy, w którym umiejscawia się wczesny przerzut raka żołądka.
Guz Krukenberga- przerzuty raka żołądka do obu jajników. Nowotwory złośliwe żołądka:

1) rak żołądka- występuje najczęściej około 90-95%
2) chłoniaki ok. 4%
3) rakowiaki 3%

nowotwory mezenchymalne wrzecionowatokomórkowe 2%

Rak żołądka najczęściej występuje w Japonii, Kolumbii, na Kostaryce i Węgrzech. Niska 5-letnia przeżywalnośd wynosi ok. 20%. Wyróżniamy 2
typy morfologiczne:

a) typ jelitowy- rozwija się z kom. bł. śluzowej żołądka w obrębie metaplazji jelitowej w tej samej lokalizacji co przewlekłe zapalenie

żołądka. Jest dobrze zróżnicowany. Pojawia się po 50 roku życia, 2 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Zbudowany z kom.
nowotworowych formujących gruczoły nowotworowe typu jelitowego przypominające gruczoły raka jelita grubego.

b) typ rozlany - rozwija się z kom. niezmienionej bł. śluzowej, nie jest związany z przewlekłym zapaleniem i jest nisko zróżnicowany.

Występuje we wcześniejszym wieku. Kom. nowotw. przypominają kom. śluzotwórcze żołądka, rozproszone kom. śluzowe =kom.
sygnetowate.

Patogeneza: głównym czynnikiem jest wpływ środowiska

typ jelitowy: dieta- azotyny pochodzące z azotanów mogą ulegad nitrozowaniu do nitrozoaminy i nitrozoamidy. Wędzenie
żywności i marynowanie warzyw, intensywne solenie. Spożywanie niewielkiej ilości warzyw i owoców ( antyoksydanty z tej
żywności chronią przed nitrozowaniem). Przewlekle zapalenie żołądka z metaplazja jelitową- infekcja H.pylori (główny
czynnik ryzyka!! Szczególnie duże ryzyko w przypadku zapalenia żołądka ograniczonego do odźwiernika. Jak H.pylori to robi
nie jest do kooca poznane ale prawdopodobnie wskutek przewlekłego zap. powstają wolne rodniki, które uszkadzają DNA ) i
anemia złośliwa. Zmiany anatomiczne po przebytej gastrektomii subtotalnej.

Typ rozlany- rzadka dziedziczna mutacja E- kadheryny kom. linii zarodkowej prowadzące do autosomalnego dominującego
dziedziczenia raka rozlanego, brak innych udokumentowanych czynników ryzyka.

MORFOLOGIA: lokalizacja raka żołądka

Najczęstsza lokalizacja to krzywizna mniejsza w okolicy odźwiernika, jednak owrzodzenia krzywizny większej

występują rzadziej i są bardziej podejrzane o charakter nowotworowy.

Raki żołądka klasyfikuje się na podstawie głębokości nacieku nowotworowego: wczesny rak żołądka to zmiana ograniczona do bł. śluzowej i
podśluzowej, niezależnie od obecności lub braku przerzutów bo okolicznych węzłów chłonnych! Zaawansowany rak żołądka przekracza bł.
podśluzową i nacieka bł. mięśniową właściwą. Typy makroskopowe nowotworu:

1) typ guzowaty (exophitic)- uwypuklenie ściany
2) typ powierzchowny płaski
3) typ wydrążony- kraterowaty ubytek bł.śluzowej może naśladowad wrzód trawienny ale ma wałowate brzegi!!!

Jeżeli cały żołądek lub duża powierzchnia zostaną nacieczone przez nowotwór, to daje to obraz „skórzanej butelki"= linitis plastica.

JELITO CIENKIE i GRUBE

Zaburzenia rozwojowe jelita cienkiego

Zarośnięcie (atrezja)/ zwężenie (stenoza)- wiadomo co to ;)
Zdwojenie (duplikacja)- torbielowata struktura, która czasem może łączyd się z jelitem
Uchyłek Meckela- rezultat nieprawidłowej inwolucji przewodu pępkowo- krezkowego, długośd ok.5-6cm. Zlokalizowany w jelicie krętym ok. 85
cm od kątnicy. W większości przypadków bezobjawowy, chyba, że namnożyło się dużo bakterii i pożerają wit. B

, wtedy objawy mogą

przypominad niedokrwistośd złośliwą. Czasem może zawierad fragmenty utkania trzustki lub wyspy bł. śluzowej żołądka.

Choroba Hirschsprunga: wrodzone jelito olbrzymie

Dotyczy oczywiście jelita grubego. Powstaje w wyniku wstrzymania migracji doogonowej wzdłuż przewodu pokarmowego kom. pochodzących
z grzebienia nerwowego. Powstaje bezzwojowy segment jelita (jest skurczony) pozbawiony splotów nerwowych podśluzówkowych Meissnera i
splotów bł. mięśniowej Auerbacha= zahamowanie perystaltyki i stopniowe rozdęcie odcinka jelita grubego proksymalnego do
nieprawidłowego segmentu. Najczęściej brak zwojów dotyczy esicy i odbytnicy. 50% przypadków to wynik mutacji genu RET. Zachorowalnośd
jest 4 razy wyższa u mężczyzn niż u kobiet! Na bł. śluzowej mogą wystąpid owrzodzenia kalowe powstałe w wyniku ucisku przez masy kałowe.

Objawy kliniczne: zahamowany pasaż smółki i wymioty w ciągu pierwszych 48-72 godzin życia lub naprzemienne zaparcia i biegunki
pojawiające się u niemowląt. Zapalenie jelit z zaburzeniami wodno-elektrolitowymi- zagrażające życiu. Perforacja rozdętego jelita.

Choroba niedokrwienna jelit

Zamknięcie pnia trzewnego, tętnicy krezkowej górnej lub dolnej może prowadzid do zawału rozległego segmentu jelita. Ciężkośd zmian można
uszeregowad kolejno:

1) zawał pełnościenny- ma ciemnoczerwony krwotoczny wygląd. Obraz histologiczny: znacznego stopnia

obrzęk, krwawienie śródmiąższowe, martwica, w ciągu 24h bakterie jelitowe powodują powstanie zgorzeli
w obszarze zawału

2) z. śródścienny ( obejmuje śluzówkę i bł. podśluzową) na brzegu zmian toczy się przeważnie proces zapalny z

wysiękiem włóknikowym tzw. Bł. rzekome.

z. śluzówkowy

Schorzenie predysponujące to:

zakrzepica tętnic

zatorowośd tętnicza

zakrzepica żył

niedokrwienie niezwiązane z zamknięciem światła naczynia (niewydolnośd krążenia, wstrząs, odwodnienie, leki zwężające

naczynia)

inne ( skręt jelit, zwężenie jelit)

Przewlekła niewydolnośd naczyniowa może wywoład przewlekły wrzodziejący stan zapalny, podobny do idiopatycznego zapalenia jelit.

Objawy kliniczne: ostry ból jamy brzusznej, czasem biegunka krwotoczna, niewyjaśnione wzdęcia brzucha lub krwawienia z przewodu
pokarmowego. Śmiertelnośd dochodzi do 90%!!!!!!

Angiodysplazja

Jest przyczyną 20% krwawieo z przewodu pokarmowego. Powstawanie poszerzonych krętych naczyo bł. podśluzowej i śluzowej. Występuje po
60 r.ż. Tak zmienione naczynia mogą pękad i byd przyczyną krwawieo. Występuje często w takich chorobach jak zespół Oslera-Webera-Rendu i
ograniczona twardzina skóry (sklerodermia).

Żylaki odbytu

Hemoroidy- żylakowato rozdęte podśluzówkowe sploty żylne odbytu i okołoodbytnicze. Występują po 50r.ż wskutek wzrostu ciśnienia w
splocie . Przyczyny: wysiłkowe stolce i zastój żylny u ciężarnych kobiet., nadciśnienie wrotne w wyniku marskości wątroby. Żylaki są pokryte bł.
śluzową odbytnicy. Żylaki wewnętrzne mogą wypadad ;)

Biegunki

Def. biegunki ;) - jest to zwiększenie masy stolca ( > 250g/d) i częstości wypróżnieo lub płynnośd stolca (70-95% to woda) . W ciężkich
przypadkach utrata ok. 14 litrów wody/d. Towarzyszy ból, dyskomfort, uczucie parcia na stolec, nietrzymanie stolca. Czerwonka- bolesna
krwotoczna biegunka z mniejszą masą wypróżnieo. Biegunki mamy takie:

1) Wydzielnicze: sekrecja jelitowa płynu izotonicznego w stosunku do osocza, u pacjentów będących na czczo. Wywołane przez infekcje

wirusowe, bakteryjne, nowotwory, nadmierne stosowane leków przeczyszczających.

2) Osmotyczne: nadmierna osmotycznośd substancji znajdujących się w świetle jelita. Wywołane przez stosowanie Lactulosum, środki

do diagnostycznego płukania jelita, środki zobojętniające kwas.

Wysiękowe: obecnośd ropnych, krwistych stolcy . Np. ifekcje Shigella, Salmonella, Campylobacter, Entamoeba histolytica

z zaburzeo wchłaniania : np. biegunka tłuszczowa

5) z zaburzeo motoryki

Dla zainteresowanych polecam tabelkę 15-6 na stronie 648 Robinsa ;)

Zakaźne zapalenia jelita

Przyczyna 2,9 mln zgonów rocznie! W niektórych krajach połowa dziecido5r.ż umiera z powodu infekcyjnych zapaleo jelit. WIRUSOWE ZAP.

JELIT I ŻOŁĄDKA:

Rotawirusy, Kalciwirusy (rodzina wirusów Norwalk), Astrowirus, Adenowirusy( Ad 40 i Ad41). Dochodzi do uszkodzenia kom. nabłonka
powierzchniowego i zaburzenia funkcji absorpcyjnej => biegunka osmotyczna.

BAKTERYJNE:

□Spożywanie toksyn wytwarzanych przez Gronkowca zł., przecinkowce (Vibrio), Closrtidium perfringens i neurotoksyn Clostridium botulinum.
□ Infekcja mikroorganizmami proliferującymi w świetle jelita i wytwarzającymi toksyny. □-//- -//-
inwazyjnymi, które wnikają do bł. śluzowej jelita i ją uszkadzają.

Jest to krótkie przedstawienie tego tematu dla powtórki mikrobiologicznych zagadnieo odsyłam na stronę 651, na której są nieudolne
próby zestawieo mikrobiologicznych, a tak naprawdę najlepiej zajrzed do zeszytu z zeszłego roku z mikrobów, dlatego nie będę
przepisywad tu tych bzdur z robinsa.

Idiopatyczne zapalenie jelit

1.Choroba Leśniowskiego-Crohna ( CD ) i wrzodziejące zapalenie jelita grubego ( UC ) są przewlekłymi nawracającymi schorzeniami o
nieznanej etiologii.

2 .CD może występowad w każdej części przewodu pokarmowego (od przełyku do odbytu), lecz najczęściej zajmuje jelito cienkie i
grube. W ok. 50% stwierdza się obecnośd nieulegających martwicy serowatej ziarniniaków. UC jest natomiast zapaleniem
nieziarniniakowatym ograniczonym do jelita grubego.

3.CD i UC są chorobami charakteryzującymi się wyolbrzymioną i destrukcyjną odpowiedzią immunologiczną błony śluzowej.
4.Zapalenie jest związane z:

■

osłabieniem integralności bariery nabłonkowej bł. Śluzowej

■

utratą funkcji absorpcyjnej

■

aktywacją sekrecji w komórkach krypt jelitowych

Choroba Leśniowskiego-Crohna

1.Choroba ta może zajmowad każdy odcinek PP
2.Aktywnym postaciom CD często towarzyszą pozajelitowe powikłania o podłożu immunologicznym:

■

zapalenie tęczówki

■

zapalenie błony naczyniowej oka

■

zapalenie stawu krzyżowo biodrowego

■

wędrujące zapalenie stawów

■

rumieo guzowaty

■

zapalenie okołożółciowe wątroby

■

stwardniające zapalenie dróg żółciowych

■

amyloidoza (rzadko)

3.Są dwa szczyty zachorowao :2 i 3 dekada życia oraz 6 i 7 (rzadziej) 4.Kobiety
chorują nieco częściej
5.30%-zmiany w jelicie cienkim, 30% w jelicie grubym, 40% w jelicie cienkim i grubym jednocześnie CD
charakteryzuje się:
•

wyraźnie odgraniczonym, obejmującym całą grubośd ściany procesem zapalnym

•

obecnością (40-60%) ziarniniaków bez cech martwicy serowatej

•

szczelinami mogącymi formowad przetoki

•

„pełzającym tłuszczem"- tk. Tłuszczowa krezki często pokrywa dookoła zewnętrzną powierzchnię jelita.

•

Zwężenie jelita (objaw struny)

•

występującą tak zwane zmiany skaczące-zmieniony chorobowo fragment jest wyrażnie odgraniczony od zdrowego.

•

Objawy mikorskopowe:

■

zapalenie z licznymi neutrofilami

■

ropnie kryptowe

■

owrzodzenia powstające w aktywnym etapie choroby

■

przewlekłe uszkodzenia :zanik i metaplazja

■

ziarniniaki mogą byd obecne w każdym odcinku PP nawet jeżeli CD obejmuje tylko jeden odcinek. Brak ziarniniaków nie wyklucza
choroby.

■

Zmiany dysplastyczne u długo chorujących pacjentów - 5-6 x zwiększone ryzyko raka

Objawy kliniczne:

1. biegunki
2. kurczowe bóle brzucha
3. uporczywa gorączka trwająca kilka dni lub tygodni
4. krwiste stolce (50%)

Po początkowym rzucie choroby może nastąpid regresja lecz odstępy czasu pomiędzy poszczególnymi epizodami choroby stają się krótsze

Konsekwencje CD:

przetoki do innej pętli jelita, pęcherza moczowego, pochwy, i skóry okolicy odbytu

ropnie w jamie brzusznej i zapalenie otrzewnej

zwężenie lub niedrożnośd jelita

masywne krwawienie

5. toksyczne rozdęcie jelita grubego
6. rozwój nowotworu

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

o UC jest chorobą zapalną z owrzodzeniami zajmującą jelito grube, ograniczoną do błony śluzowej ,a błonę podśluzową

zajmuje tylko w bardzo ciężkich przypadkach. UC rozpoczyna się w odbytnicy i szerzy się przez ciągłośd zajmując niekiedy
całe jelito grube.

o UC jest chorobą układową, której mogą towarzyszyd schorzenia pozajelitowe:

■

wędrujące zapalenie stawów

■

zapalenie stawu krzyżowo biodrowego

■

zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

■

zapalenie błony naczyniowej oka

■

rumieo guzowaty

■

schorzenia wątroby
o W UC nie stwierdza się ziarniniaków

o W UC nie stwierdza się zmian wieloogniskowych
o Owrzodzenia błony śluzowej rzadko schodzą do błony podśluzowej
o U pacjentów z UC istnieje większe ryzyko rozwoju nowotworu
o UC jest częstszym schorzeniem niż CD ( w świecie „zachodnim")
o Nie wykazuje predyspozycji do płci, pik zachorowao przypada na 20- 25 r.ż
o W UC nie stwierdza się zmian skaczących- szerzy się przez ciągłośd
o Regenerująca się błona śluzowa może tworzy pseudopolipy
o Gdy choroba obejmie błonę mięśniową śluzówki przyczynia się do powstawania ropni okołojelitowych,

narażenie na masy kałowe splotów nerwowych jelita może doprowadzid do toksycznego jelita olbrzymiego o W błonie

śluzowej zawsze obecny jest naciek zapalny złożony z komórek jednojądrowych o Bardzo poważnym i częstszym niż w CD
powikłaniem jest rozwój raka jelita grubego.

Obajwy kliniczne:

■

krwotoczno-śluzowa biegunka mogąca trwad nawet miesiące

■

kurcze jelita

■

bolesne parcia na stolec

■

kolkowe bóle brzucha

■

objawy pozajelitowe występują częściej niż w CD

Uchyłkowatośd jelita grubego

o Uchyłek jest ślepym zbiornikiem uwypuklającym się na zewnątrz pp, pokrytym błoną śluzową, komunikującym się ze

światłem jelita:

■

wrodzone uchyłki mają 3 warstwy ściany jelita (błonę śluzową, podśluzową i mięśniową)

■

nabyte - nie mają one błony mięśniowej lub jest ona szczątkowa; nabyte uchyłki można stwierdzid w
każdym odcinku pp lecz najczęściej lokalizują się w okrężnicy

o Zachorowalnośd po 60 r.ż. Wynosi około 50%-wiąże się to z dietą ubogoresztkową charakterystyczną dla

uprzemysłowionych krajów o u prawie 95% pacjentów umiejscowione są w esicy- małe, kuliste zbiorniki o średnicy 0,5-

1cm o większośd uchyłków penetruje między pęczkami mięśni okrężnych przylegających do taśm krezkowych i

bocznych, w miejscach w których wnikają w ścianę jelita naczynia krwionośne o zmiany zapalne mogą prowadzid zarówno

do zapalenia uchyłka (diverculitis) jaki tkanek otaczających

(peridiverculitis)-perforacja związana jest z zapaleniem otrzewnej i formowaniem ropni o

uchyłkowatośd często jest bezobjawowa, tylko co piąty pacjent ma dolegliwości w postaci:

■

przerywanych skurczów jelitowych

■

ciągłego dyskomfortu w lewym kwadrancie

■

odczuciem niepełnych wypróżnieo

■

zalegających mas kałowych

Niedrożnośd jelit

W każdej części jelita może dojśd do niedrożności, jednak jelito cienkie jest najczęściej zajęte ze względu na jego wąskie światło. Cztery
jednostki chorobowe stanowią 80% przypadków niedrożności:

•przepukliny(udowe, pachwinowe, w okolicy pępka, w okolicy blizn chirurgicznych, w okolicy więzadła Trietza). Najczęściej w świetle
przepukliny są pętle jelita cienkiego jednak fragmenty sieci i jelito grube również mogą byd uwięzione. Ciśnienie w obrębie szyi zbiornika może
osłabid drenaż żylny co powoduje zastój i obrzęk pętli jelitowych powodując ich uwięźnięcie.

•

Zrosty (powstające gojenia stanów zapalnych po interwencjach chirurgicznych, infekcjach....)mogą tworzyd zamknięte pętle przez
które jelita przeslizgując się tworzą worek przepuklinowy (przepuklina wewnętrzna)

•

Wgłobienie- polega na teleskopowym wsunięciu się proksymalnego fragmentu jelita bezpośrednio do dystalnego fragmentu.U dzieci
wglobienie może przebiegad bez żadnych anatomicznych przyczyn ,u dorosłych natomiast często rozwija się w odpowiedzi na
guzowate zmiany w ścianie jelita.

•

Skręt - skręcenie pętli jelita lub innych struktur zawiązane z zahamowaniem odpływu żylnego i czasem napływu tętniczego. Prowadzi
to do niedrożności i zawału ściany jelita.

Nowotwory jelita cienkiego i grubego

polip- guzowata masa uwypuklająca się do światła jelita

polip może powstad w wyniku nieprawidłowego dojrzewania, zapalenia lub zaburzeo struktury błony śluzowej. Tego typu polipy są

zmianami typu nienowotworowego.

Polipy które rozwijają się w następstwie proliferacji i dysplazji nabłonka są nazywane polipami gruczołowymi lub gruczolakami. Są to

zmiany nowotworowe będące prekursorami raka

polipy nienowotworowe:

•większośd powstaje sporadycznie w jelicie grubym, a częstośd ich występowania wzrasta z wiekiem.
•

Reprezentują ok. 90% wszystkich polipów

•większośd z nich to polipy hiperplastyczne
•prawie połowa z nich znajduje się w esicy i odbytnicy
•polipy młodzieocze są samoistną zmianą hamartomatyczną

■ powstają znacznie częściej u dzieci poniżej 5 r.z.
■Gdy występują w wieku dorosłym nazywane są polipami zastoinowymi
■najczęściej występują pojedynczo w odbytnicy
■nie mają zdolności do zezłośliwienia

gruczolaki:

•są to nowotworowe polipy
•

nie ma różnicy pomiędzy zachorowalnością kobiet i mężczyzn •istnieją

wyraźne predyspozycje rodzinne
•wszystkie zmiany występują wskutek proliferacji nabłonka i dysplazji
•wyróżniamy:

■gruczolaki cewkowe (najczęstszy)
■gruczolaki kosmkowe (1%)
■gruczolaki cewkowo-kosmkowe (5-10%)

•ryzyko transformacji nowotworowej koreluje z wielkością polipa ,strukturą histologiczną(gruczolak kosmkowy) i stopniem dysplazji.
•Gruczolaki mogą byd:

■bezobjawowe
■przyczyną utajonego krwawienia prowadzącego do jawnej niedokrwistości
■źródłem wydzielającym śluz bogaty w białko i potas
■przyczyną wgłobienia i niedrożności (jeśli występują w jelicie cienkim)

zespół polipowatości rodzinnej:

dziedziczony autosomalnie dominująco

posiada bezwzględną tendencję do transformacji nowotworowej

minimalną liczbą do postawienia rozpoznania jest 100 gruczolaków jednak typowo stwierdza się od 500-2500.

większośd gruczolaków

to gruczolaki cewkowe

ryzyko raka jest 100% jeśli nie wykona się profilaktycznej resekcji jelita grubego

genetyczny

defekt leży u podłoża FAP w genie APC na chromosomie 5q21

zespół Gardnera i zespół Turcota

•różnią się od zespołu polipowatości rodzinnej obecnością nowotworów pozajelitowych: kostniaków, glejaków i guzów tkanek miękkich

zespół Peutza-Jeghersa

•autosomalnie dominująco
•polipy hamartomatyczne
•melanoza błon śluzowych i skóry

Rak jelita grubego

•gruczolakorak stanowi 98% wszystkich raków jelita grubego
•prawie zawsze powstaje na podłożu gruczolaka
•pik zachorowao przypada na 60-70r.z.
•Gdy pojawia się u młodych osób należy podejrzewad UC lub zespół polipowatości
•

mężczyźni> kobiety

•czynniki żywieniowe:

■

małą zawartośd błonnika w diecie

■dużą zawartośd rafinowanych tłuszczów
■duża zawartośd tłuszczy zwierzęcych
■

małe spożycie mikroelementów i wit. A, C, E

•badania epidemiologiczne sugerują działanie ochronne NLPZów
•podłoże genetyczne:

■utrata funkcji genu supresorowego APC- akumulacja beta-katenin i jej translokacja do jądra komórkowego gdzie aktywuje
transkryptazę licznych genów
■mutacja K-RAS
■delecja 18q21

•morfologia i objawy kliniczne:

■guz w proksymalnej okrężnicy ma tendencję do wzrostu egzofitycznego w formie polipowatego tworu rozciągającego się
wzdłuż jednej ściany kątnicy lub okrężnicy wstępującej- niedrożnośd w tych przypadkach występuje rzadko.
■Guz w dystalnej części jelita grubego ma tendencję do wzrostu pierścieniowatego zwężającego światło jelita.
■Wiele guzów wytwarza śluz ułatwiający rozsiew nowotworów i pogarszający rokowanie rak kątnicy i prawej połowy okrężnicy
daje objawy zmęczenia, osłabienia i niedokrwistości z niedoboru żelaza
■zmiany w lewej połowie mogą byd przyczyną utajonego krwawienia, zaburzeo czynnościowych i odczucia dyskomfortu w
lewym dolnym kwadrancie

■wszystkie guzy jelita szerzą się przez ciągłośd, naciekając sąsiednie struktury lub dają przerzuty drogą naczyo limfatycznych
bądź krwionośnych
■

najczęstszymi miejscami przerzutów odległych są: okoliczne węzły chłonne, wątroba, płuca, kości

■do oceny zaawansowania stosuje się system TNM

nowotwory jelita cienkiego

Jelito cienkie stanowi 75% długości pp lecz guzy w nim stanowią zaledwie 3-6% z małą przewagą guzów łagodnych. najczęstszymi
guzami jelita cienkiego są guzy podścieliska, przeważnie pochodzące z mięśniówki gładkiej, gruczolaki i tłuszczaki

1.rak gruczołowy jelita cienkiego

•rosną w formie podobnej jak raki jelita grubego
•najczęściej zlokalizowane są w dwunastnicy (łącznie z brodawką Vatera)
•najczęstsze objawy: kolkowy ból, nudności, wymioty, utrata masy ciała
•często w momencie rozpoznania naciekają ścianę jelita grubego, zajmują krezkę , dają przerzuty do wątroby i okolicznych węzłów
chłonnych.

2.Rakowiaki

•

nowotwory wywodzące się z komórek endokrynnych, najczęściej zlokalizowane są w pp, rzadziej w trzustce lub płucach,

drogach żółciowych, wątrobie
•szczyt zachorowao występuje w 6 dekadzie życia
•stanowią < niż 2% nowotworów jelita grubego, ale ponad 50% jelita cienkiego
•wszystkie rakowiaki są nowatorami złośliwymi jednak stopieo złośliwości koreluje m.in. z lokalizacją:

■rakowiaki odbytnicy i wyrostka robaczkowego rzadko dają przerzuty
■90% rakowiaków jelita cienkiego, okrężnicy i żołądka w momencie rozpoznania daje odlegle przerzuty

•wydzielają różne aktywne produkty i hormony
•wyrostek jest najczęstszą lokalizacją wyprzedzając jelito cienkie(czcze)
•często są bezobjawowe,rzadko wywołują lokalne objawy doprowadzając do skręcenia lub niedrożności jelita cienkiego.
Jednak produkty przez nie wydzielane mogą byd przyczyną różnych zespołów i endokrynopati: zespół Zollingera-Ellisona,
zespół Cushinga, hiperinsulinizm.
•Zespół rakowiaka (występujący u 1% osób z odosobnionym rakowiakiem pp i 20% przypadków z rozsiewem
nowotworowym), związany z wytwarzaniem serotoniny (a możliwe że także histaminy, bradykininy, prostaglandyny)
charakteryzujący się:

•zaburzeniami naczynioruchowymi
•pobudzeniem motoryki jelit

•napadami astmatycznymi
•hepatomegalią
•włóknieniem układowym

•włóknieniem przestrzeni zaotrzewnowej i miedniczej
•kolagenowymi płytkami opłucnej i błony wewnętrznej aorty

chłonniaki przewodu pokarmowego

□każdy odcinek może byd zajęty wtórnie przez rozsiew chłoniaka nieziarniczego □chłoniaki stanowią 1-4%
nowotworów złośliwych w pp
□wywodzą sie z limf. B z tkanki chłonnej związanej z błoną śluzową MALT
□z reguły występuje u dorosłych ,bez preferencji płci i może rozwinąd się w każdym odcinku pp:

□żołądek (55-60%,helicobacter pylori??)
□jelito cienkie (25-30%) □proksymalny odcinek jelita grubego(10-15%)
□dystalny odcinek jelita grubego (10%)
□wyrostek robaczkowy i przełyk (bardzo rzadko)

□pierwotne chłoniaki pp mają lepsze rokowanie niż chłoniaki powstające w innych miejscach.

WYROSTEK ROBACZKOWY

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
Może wystąpid w każdym wieku ale są dwa piki zachorowao: 2/3 dekada życia i wiek tzw. Starszy. Mężczyźni chorują częściej niż kobiety ok.
1,5 razy częściej
Patogeneza: 50-80% przypadków jest związane z zamknięciem światła przez kamienie kałowe, kamienie żółciowe i kuliste twory złożone z
owsików= ciągła produkcja śluzu= wzrost ciśnienia w świetle wyrostka= zapadnięcie się żył drenujących ścianę wyrostka. Zamknięcie światła+
niedokrwienie sprzyjają rozwojowi bakterii z towarzyszącym obrzękiem i wysiękiem zapalnym.

Morfologia:
Skąpy naciek złożony z neutrofilów we wczesnej fazie. Reakcja zapalna przemienia gładka bł. śluzową w matową, ziarnistą, czerwoną bł. na
powierzchni wyrostka jest wczesny okres ostrej fazy. W późniejszym okresie obfity naciek złożony z neutrofilów generuje włóknikowo ropny
wysięk, jeżeli proces zapalny będzie się dalej nasilał w ścianie wyrostka będą widoczne ropnie, a w bł. śluzowej ogniska martwicy i owrzodzenia
jest to ostre ropne zap. wyrostka . Dalszy proces zap.= martwica zgorzelinowa= ostre zgorzelinowe zap. wyrostka robaczkowego. Ten typ
prowadzi do perforacji wyrostka i ropnego zapalenia otrzewnej. Histologicznym kryterium rozpoznania ostrego zap. wyrostka jest stwierdzenie
nacieku złożonego z neutrofilów w błonie mięśniowej właściwej.

Objawy kliniczne:
Brak łaknienia, mdłości, wymioty, napięcie powłok jamy brzusznej, które po paru godzinach przechodzi w głęboki stały ból w prawym dolnym
kwadrancie. Gorączka, leukocytoza.

Różnicowanie:
•zapalenie węzłów kreski w przebiegu układowej infekcji wirusowej
•zapalenie wirusowo żołądkowe z zapaleniem węzłów chłonnych kreski
•zapalenie w obrębie miednicy obejmujące przydatki
•pęknięcie pęcherzyka jajnika w chwili owulacji
•ciąża pozamaciczna
•zapalenie uchyłka Meckela

Nowotwory wyrostka robaczkowego:
•rakowiak - najczęściej wyst. Nowotwór omówiony wcześniej
•torbiel śluzowa - dochodzi do gromadzenia śluzowej wydzieliny, powstaje przez zamknięcie światła w procesie
nienowotworowym np., kamieniami kałowymi
•rozdęcie wyrostka prowadzi do zaniku komórek produkujących śluz. Zmiana ta z reguły przebiega bez objawowo. Rzadko pęknięcie torbieli
powoduje nieszkodliwe rozlanie się śluzu w jamie otrzewnowej.
• Nowotwory śluzowe wyrostka robaczkowego - powstają w wyniku przemiany łagodnego gruczolakotorbielaka śluzowego w torbielowatego
gruczolakoraka śluzowego. Naciek obejmuje całą ścianę wyrostka + ogniska rozsiewu nowotworowego w jamie otrzewnowej zwane śluzakiem
rzekomym otrzewnej.

16. WĄTROBA I DROGI ŻÓŁCIOWE

I. Uszkodzenie wątroby

1. Zapalenie (hepatitis) – napływ do wątroby komórek ostrego i przewlekłego nacieku zapalnego, często limfocytów T. Jest
ograniczone do przestrzeni wrotnych lub zajmuje miąższ.

2. Zwyrodnienie:
a) balonowate – obrzmienie hepatocytów, zbrylona cytoplazma i duże puste przestrzenie (toksyny, reakcje immunologiczne),
b) piankowate – rozlany, piankowaty, obrzmiały wygląd (zastój żółci),
c) stłuszczenie (steatosis) – krople lipidów w hepatocytach:

stłuszczenie drobnokomórkowe (steatosis microvacuolaris) – choroba alkoholowa, zespół Reye’a, ostre ciążowe stłuszczenie
wątroby,
stłuszczenie wielkokropelkowe (steatosis macrovacuolaris) – jądro na obwodzie – uszkodzenie alkoholowe, osoby otyłe,
cukrzycy.

3. Śmierd komórki:
a) martwica skrzepowa (necrosis coagulativa) – niedokrwienna,
b) apoptoza (apoptosis) – toksyny, reakcje immunologiczne,
c) zwyrodnienie wodniczkowe (hydropic degeneration)/ martwica rozpływna (necrosis colliquativa,lysis) – obrzmiewanie i
pękanie hepatocytów.
Zwykle następuje martwica hepatocytów wokół żyły środkowej (martwica strefy środkowej).
Graniczne zapalenie wątroby (interface hepatitis) – apoptoza na pograniczu między zapalnie zmienionymi przestrzeniami
wrotnymi a miąższem okołowrotnym.
Martwica mostkująca – tworzenie mostków wrotno-wrotnych, wrotno-centralnych lub centralno-centralnych.
Martwica subtotalna – niszczenie całych zrazików.
Martwica masywna (rozległa) – niszczenie większości miąższu wątroby.

4. Włóknienie (fibrosis).

5. Marskośd (cirrhosis hepatis).
Wątroba ma nadzwyczajną rezerwę czynnościową!!!

II. Żółtaczka i zastój żółci

Żółtaczka (icterus) – bilirubina > 2,0mg/dl.
Cholestaza (zastój żółci) – retencja bilirubiny i in. substancji (kwasów żółciowych, cholesterolu).

Kwasy cholowy i chenodezoksycholowy – pierwotne kwasy żółciowe.
Kwasy dezoksycholowy i litocholowy – wtórne kwasy żółciowe.

Bilirubina niesprzężona – ściśle związana z albuminami surowicy, nierozpuszczalna w wodzie, nie może byd wydalona z
moczem. Frakcja wolna od albumin może przenikad do tkanek (zwłaszcza mózgu u noworodków) i powodowad ich toksyczne
uszkodzenie. Bilirubina niesprzężona może gromadzid się w mózgu w chorobie hemolitycznej noworodków, powodując
poważne uszkodzenia neurologiczne (kernicterus).

Bilirubina sprzężona – rozpuszczalna w wodzie, nietoksyczna, luźno związana z albuminami, jej nadmiar może byd wydalony z
moczem. Frakcja „delta” kowalentnie związana z albuminami.

Hiperbilirubinemia z nadmiarem bilirubiny niesprzężonej:

1) nadmierna produkcja bilirubiny (niedokrwistości hemolityczne, resorpcja krwi z krwotoków wewn., nieefektywna

erytropoeza),

2) zmniejszony wychwyt bilirubiny przez wątrobę (leki, zespół Gilberta),
3) zaburzenia sprzęgania bilirubiny (żółtaczka fizjologiczna noworodków, żółtaczka u noworodków karmionych piersią,

zespół Gilberta, zespoły Criglera-Najjara typu I i II, rozlane uszkodzenie wątroby – zapalenie wirusowe lub polekowe,
marskośd).

Hiperbilirubinemia z nadmiarem bilirubiny sprzężonej:

1) zmniejszone wydalanie dwuglukoronianów bilirubiny przez wątrobę (zespół Dubina-Johnsona, zespół Rotora, leki –

doustne środki antykoncepcyjne, cyklosporyna, uszkodzenie wątroby – zapalenie wirusowe lub polekowe, całkowite
odżywianie pozajelitowe, zakażenia ogólnoustrojowe),

2) zmniejszony wewnątrzwątrobowy przepływ żółci (zaburzenia przepływu żółci przez kanaliki żółciowe, np. polekowa

100

dysfunkcja mikrofilamentów, uszkodzenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych w przebiegu zapaleo),

3) zamknięcie pozawątrobowych dróg żółciowych (kamica dróg żółciowych, rak głowy trzustki, rak pozawątrobowych

przewodów żółciowych, rak brodawki Vatera, zwężenia, torbiele, zarośnięcie, pierwotne zapalenie ze stwardnieniem,
zakażenie wątroby przez przywry).

Żółtaczka fizjologiczna noworodków – niedojrzałośd wątroby, niedobór UGT1A1 (transferazy urydyno-dwufosfo-
glukuronylowej).

Żółtaczka u noworodków karmionych piersią – wzmożone działanie β-glukuronidaz, które powodują rozprzęganie bilirubiny.

Zespół Gilberta – dziedziczony heterogenicznie, dośd częsty, obniżona aktywnośd UGT1A1.

Zespół Criglera-Najjara typu I – dziedziczony autosomalnie recesywnie, rzadki, całkowity niedobór aktywności UGT1A1, zgon z
powodu uszkodzenia mózgu (kernicterus) zwykle w ciągu 18 miesięcy po urodzeniu.

Zespół Criglera-Najjara typu II – dziedziczony autosomalnie recesywnie, częściowy brak aktywności UGT1A1.

Zespół Dubina-Johnsona – dziedziczony autosomalnie recesywnie, defekt białka transportującego, ciemne zabarwienie
wątroby, hepatomegalia.

Zespół Rotora – odmiana zespołu Dubina-Johnsona. Wątroba pozbawiona ciemnego zabarwienia.

Zastój żółci:
- świąd (wzrost stężenia kwasów żółciowych w surowicy krwi i ich odkładanie się w tkankach obwodowych, zwłaszcza w skórze),
- kępki żółte (xanthomata) – skutek hiperlipidemii i zaburzonego wydalania cholesterolu,
- ↑ fosfatazy zasadowej w surowicy krwi,
- zaburzenia wchłaniania (np. niedobór rozp. w tłuszczach witamin A, D, K).

Morfologia cholestazy:

- powiększone hepatocyty z kropelkami barwnika żółciowego,
- zwyrodnienie pierzaste lub piankowate,
- poszerzone kanaliki żółciowe z czopami żółci,
- obecnośd komórek apoptycznych,
- obecnośd komórek Browicza i Kupffera,
- poszerzenie przewodów żółciowych,
- proliferacja komórek nabłonka przewodzików żółciowych, obrzęk, nacieki z neutrofilów,
- w zaawansowanym stadium włóknienie (marskośd żółciowa).

III. Niewydolnośd wątroby

Przyczyny:

1) masywna (rozległa) martwica wątroby - piorunujące wirusowe zapalenie wątroby, leki (paracetamol, halotan,

ryfampicyna, izoniazyd, inhibitory oksydazy monoaminowej), związki chemiczne (czterochlorek węgla, toksyny grzyba
Amanita phalloides),

2) przewlekła choroba wątroby – najczęstsza przyczyna niewydolności,
3) nieprawidłowa czynnośd wątroby bez oznak martwicy (ostre ciążowe stłuszczenie wątroby, zatrucie tetracyklinami,

zespół Reye’a).

Objawy kliniczne:

1) żółtaczka,
2) hipoalbuminemia, obrzęki obwodowe,
3) hiperamonemia (↑ amoniaku w surowicy krwi),
4) charakterystyczny zapach ciała (foetor hepaticus),
5) hiperestrogenemia (rumieo dłoniowy – erythema palmaris, pajączki naczyniowe, u mężczyzn hipogonadyzm i

ginekomastia),

6) niewydolnośd wielonarządowa,
7) skaza krwotoczna (diathesis haemorrhagica) – zaburzona synteza czynników krzepnięcia II, VII, IX, X, krwotoki z

przewodu pokarmowego, wybroczyny krwawe (petechiae),

8) encefalopatia wątrobowa,
9) zespół wątrobowo-nerkowy.

101

Objawy kliniczne ujawniają się, gdy nastąpi wyczerpanie 80-90% rezerwy czynnościowej wątroby.

Encefalopatia wątrobowa:

- zaburzenia świadomości (od niewielkich zmian w zachowaniu poprzez nasilone splątanie i osłupienie aż do głębokiej śpiączki i
zgonu),
- sztywnośd, wygórowane odruchy, nieswoiste zmiany elektroencefalograficzne, ataki drgawek,
- asterixis – grubofaliste, trzepoczące ruchy rąk,
- nierytmiczne, gwałtowne ruchy zgięcia i wyprostne głowy oraz kooczyn,
- skutek zaburzeo metabolicznych w OUN (przepływ krwi omijający uszkodzoną wątrobę → nieprawidłowe środowisko
metaboliczne < ↑amoniaku w surowicy krwi > → zaburzenia działania neuronów, obrzęk mózgu).

Zespół wątrobowo-nerkowy:

- znaczne uszkodzenie wątroby + niewydolnośd nerek,
- przyczyna – zmniejszenie przepływu krwi przez nerki, obkurczenie naczyo w krążeniu układowym,
- ↑ mocznika i kreatyniny w surowicy krwi,
- mocz – mała ilośd, hiperosmolarny, pozbawiony białek, w osadzie mało sodu.

IV. Marskośd wątroby

Morfologia:
- mostki włókniste tworzące przegrody,
- guzki w miąższu – wynik regeneracji hepatocytów (mikroguzki <3mm średnicy, makroguzki),
- zaburzenie architektoniki całej wątroby.

Przyczyny:
- choroba alkoholowa wątroby (najczęściej!!!),
- WZW,
- choroby dróg żółciowych,
- wrodzona hemochromatoza,
- choroba Wilsona,
- niedobór α

-antytrypsyny,

- galaktozemia lub tyrozynoza u niemowląt i dzieci,
- leki (np. α-metyldopa),
- kiła,
- choroba serca,
- marskośd kryptogenna.

Patogeneza:
- we wszystkich strefach zrazika jest odkładany kolagen typu I i III (produkowany przez okołozatokowe komórki gwiaździste
Ito),
- komórki śródbłonka tracą fenestracje → brak możliwości wymiany między osoczem a hepatocytami (zwłaszcza białek),
- powstają omijające połączenia naczyniowe („przecieki”) między żyłą wrotną a żyłą wątrobową oraz tętnicą wątrobową a żyłą
wrotną,
- stymulacja włóknienia → TNF, limfotoksyny, Il-1.
Objawy kliniczne:
- początkowo jadłowstręt, utrata masy ciała, osłabienie,
- w zaawansowanej chorobie wyniszczenie,
- zgon w wyniku niewydolności wątroby, powikłao nadciśnienia wrotnego, raka wątrobowokomórkowego.

Nadciśnienie wrotne:

- przedwątrobowe - zakrzepica, zwężenie głównego pnia żyły wrotnej, splenomegalia,
- wątrobowe – marskośd wątroby, schistosomiaza, stłuszczenie wątroby, sarkoidoza, gruźlica prosówkowa, guzkowa hiperplazja
regeneracyjna,
- pozawątrobowe – ciężka prawokomorowa niewydolnośd krążenia, zaciskające zapalenie osierdzia, zamknięcie przepływu przez
żyłę wątrobową.

W marskości nadciśnienie jest wynikiem wzrostu oporu w przepływie wrotnym na poziomie naczyo zatokowych oraz

102

ucisku żył środkowych przez włóknienie okołożylne i guzki.

Skutki kliniczne:

1) wodobrzusze (ascites) – głównie płyn surowiczy zawierający do 3g/dl białek (głównie albumin), glukozę, sód, potas,

kom. śródbłonka, leukocyty jednojądrowe; możliwy wysięk opłucnowy (hydrothorax); spowodowane usuwaniem płynu
z przestrzeni Dissego przez wątrobowe naczynia limfatyczne, przesączaniem chłonki z wątroby do jamy otrzewnowej,
wtórnym hiperaldosteronizmem,

2) tworzenie omijających zespoleo żylnych („przecieków”) wrotno-układowych - żylaki odbytu, przełyku, okołopępkowe

(caput medusae), ściany brzucha,

3) splenomegalia – wynik przewlekłego przekrwienia biernego,
4) encefalopatia wątrobowa,
5) inne (niedożywienie, zanik jąder).

V. Zapalenia wątroby

Zdecydowaną większośd stanowią wirusowe zapalenia wątroby. Inne przyczyny to gruźlica prosówkowa, malaria, bakteriemia
gronkowcowa, salmonellozy, kandydioza, pełzakowica. Zajęcie wątroby jest prawie wyłącznie krwiopochodne.

Wirusowe zapalenia wątroby:

1) wirusy WZW,
2) mononukleoza zakaźna (wirus Epsteina-Barr),
3) cytomegalia, wirusy herpes,
4) żółta febra,
5) różyczka, adenowirusy, enterowirusy.

Wirus zapalenia wątroby typu A (HAV):

- okres inkubacji – 2-6 tygodni,
- pikornawirus, jednoniciowy bezotoczkowy RNA,
- droga przenoszenia: feralno-oralna,
- zakażenie z reguły w dzieciostwie, rozsiew wirusa za pośrednictwem zanieczyszczonej wody lub żywności,
- zachorowania endemiczne w krajach, gdzie panują złe warunki higieniczne i sanitarne,
- nie prowadzi do przewlekłego zapalenia wątroby, stanu nosicielstwa ani raka wątrobowokomórkowego, wyjątkowo zdarza się
piorunujące zapalenie wątroby,
- p/ciała anty-HAV klasy IgM – wiarygodny marker ostrego zakażenia,
- p/ciała anty-HAV klasy IgG – utrzymują się przez całe życie.

Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV):
- okres inkubacji – 4-26 tygodni,
- hepadnawirus, dwuniciowy otoczkowy DNA,
- droga przenoszenia: pozajelitowa,
- zakażenie podczas przetaczania krwi, dializ, zakłucia igłą, przyjmowania narkotyków, przenoszenie drogą płciową, z matki na
dziecko podczas porodu, poprzez kontakt ze śliną, potem, łzami, mlekiem, patologicznym płynem wysiękowym chorego,
- klinicznie bezobjawowy (subkliniczny) przebieg choroby lub ostre wirusowe zapalenie wątroby z wyzdrowieniem, przewlekłe
zapalenie bez postępu choroby, przewlekła choroba koocząca się marskością, piorunujące zapalenie wątroby z rozległą
martwicą,
- ryzyko raka wątrobowokomórkowego,
- HBsAg – antygen osłonki – pojawia się przed wystąpieniem objawów, osiąga najwyższy poziom podczas objawowego okresu
choroby, spada do wartości niewykrywalnych,
- HbcAg – białko „części rdzennej” nukleokapsydu,
- HBeAg – transkrypt obejmujący rejon przed częścią rdzenną oraz częśd rdzenną, wydzielany do krwi,
- polimeraza DNA,
- białko X HBV – aktywator transkrypcji,
- HBeAg, HBV-DNA, polimeraza DNA – świadczą o aktywnej replikacji wirusa,
- anty-Hbc klasy IgM – marker świeżego zakażenia i ustępowania ostrej infekcji,
- anty-HBs i anty-Hbc klasy IgG,
- 2 fazy zakażenia HBV (proliferacyjna – episomalny HBV, aktywacja T CD8+, integracyjna – wbudowanie DNA do genomu
gospodarza).

103

Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV):

- okres inkubacji – 2-26 tygodni,
- flawiwirus, jednoniciowy otoczkowy RNA,
- droga przenoszenia: pozajelitowa,
- zakażenie poprzez wszczepienie, przetaczanie krwi, dożylne zażywanie narkotyków, drogą płciową i wertykalną (z matki na
dziecko podczas porodu),
- przewlekłe zapalenie wątroby > 70%, marskośd, rzadko piorunujące zapalenie wątroby,
- ryzyko raka wątrobowokomórkowego,
- istnienie wielu typów i podtypów wirusa – brak szczepionki,
- anty-HCV klasy IgG nie zapewnia efektywnej odporności na kolejne zakażenia HCV,
- epizodyczny wzrost stężenia aminotransferaz w surowicy krwi.

Wirus zapalenia wątroby typu D (HDV):

- okres inkubacji – 4-7 tygodni w czasie superinfekcji z HBV,
- jednoniciowy otoczkowy RNA z defektem replikacji (zakażenie tylko przy współistniejącym HBV),
- droga przenoszenia: pozajelitowa,
- 2 drogi zapalenia wątroby typu D:
1) koinfekcja – równoczesne zakażenie HBV i HDV,
2) superinfekcja – nadkażenie HDV u przewlekłego nosiciela HBV,
- w przypadku konfekcji większośd pacjentów zdrowieje,
- w przypadku superinfekcji zwykle dochodzi do przyspieszenia przebiegu zapalenia wątroby i bardziej nasilonego przewlekłego
zapalenia wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby > 80%,
- HDV RNA, HDVAg,
- anty-HDV IgM – świeże zakażenie.

Wirus zapalenia wątroby typu E:

- okres inkubacji - 2-8 tygodni,
- kalciwirus, jednoniciowy bezotoczkowy RNA,
- droga przenoszenia: jelitowa, zakażenie przez wodę,
- nie powoduje przewlekłego zapalenia wątroby ani raka,
- endemicznie w Indiach, sporadycznie u osób podróżujących,
- wysoka śmiertelnośd wśród kobiet w ciąży (20%),
- HEVAg w cytoplazmie hepatocytów i stolcu,
- HEV-RNA, anty-HEV w surowicy krwi.

Wirus zapalenia wątroby typu G (HGV):

- flawiwirus, jednoniciowy RNA,
- droga przenoszenia: pozajelitowa,
- może spowodowad przewlekłe zapalenie wątroby,
- miejscem replikacji są najprawdopodobniej komórki jednojądrowe, HGV nie jest wirusem hepatotropowym, nie powoduje
wzrostu stężenia aminotransferaz w surowicy krwi,
- zakażenie HGV ma efekt ochronny u pacjentów z konfekcją HIV.

Zespoły objawów klinicznych:

1) stan nosicielstwa – bez jawnych objawów choroby lub z przewlekłym zapaleniem wątroby przebiegającym

subklinicznie; rezerwuar zakażenia; nosicielstwo HBV - głównie u osób zakażonych podczas porodu, u osób z
zaburzeniami odporności,

2) zakażenie bezobjawowe – obecne jedynie serologiczne wykładniki choroby, ↑ ALAT, AspAT,
3) ostre wirusowe zapalenie wątroby – (1) okres wylęgania, (2) faza objawowa przedżółtaczkowa, (3) faza objawowa

żółtaczkowa, (4) rekonwalescencja; w fazie przedżółtaczkowej (2) – złe samopoczucie, łatwe męczenie się, nudności,
utrata apetytu, utrata masy ciała, niewielka gorączka, bóle głowy, mięśni, stawów, wymioty, biegunka; w 10% objawy
przypominające chorobę posurowiczą (gorączka, wysypka skórna, bóle stawowe); ↑ aminotransferaz w surowicy krwi,
powiększona i tkliwa wątroba; w fazie żółtaczkowej (3) nieswoiste objawy zaczynają ustępowad; zwykle żółtaczka z
nadmiarem bilirubiny sprzężonej → ciemne zabarwienie moczu; faza żółtaczkowa nie występuje u dzieci z HAV; zwykle
występuje u dorosłych z HAV, w połowie przypadków zakażeo HBV, w mniej niż połowie HCV,

4) przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby – charakter ciągły lub nawracający, >6 miesięcy; uczucie zmęczenia, złe

104

samopoczucie, utrata apetytu, rzuty łagodnej żółtaczki; pajączki naczyniowe, rumieo dłoniowy, niewielka
hepatomegalia, wrażliwośd wątroby na ucisk, nieznacznego stopnia splenomegalia; ↑aminotransferaz w surowicy krwi,
↑czasu protrombinowego, hipergammaglobulinemia, hiperbilirubinemia, nieznaczny wzrost poziomu fosfatazy
zasadowej; HBV, HCV – choroba kompleksów immunologicznych – zapalenie naczyo (vasculitis), zapalenie kłębuszków
nerkowych (glomerulonephritis); HCV – krioglobulinemia,

5) piorunujące zapalenie wątroby z submasywną lub rozległą martwicą.

Morfologia ostrego WZW:

- zwyrodnienie balonowate,
- cholestaza (brązowe ziarnistości w hepatocytach, czopy żółci w kanalikach),
- stłuszczenie – HCV,
- hepatocyty „o wyglądzie matowego szkła” – HBV,
- „szlifowane” jądra hepatocytów – HBV,
- cytoliza (pękanie błon kom.), apoptoza (obkurczone, eozynochłonne hepatocyty, fragmentacja jąder),
- martwica okołowrotna,
- martwica mostkująca (wrotno-wrotna, centralno-centralna, wrotno-centralna),
- dezorganizacja zrazików,
- zmiany zapalne – skupiska makrofagów (często obładowane lipofuscyną), nacieki zapalne o charakterze mieszanym głównie w
przestrzeniach wrotnych, zmiany reaktywne i proliferacja przewodów żółciowych.

Morfologia przewlekłego WZW:

- martwica hepatocytów (okołowrotna, mostkująca),
- nacieki zapalne głównie z limfocytów, makrofagów, komórek plazmatycznych,
- włóknienie wrotne, okołowrotne, mostkujące,
- marskośd.

VI. Masywna (rozległa) martwica wątroby

Przyczyny:
- ostre zakażenia wirusowe,
- leki, związki chemiczne (paracetamol, izoniazyd, antydepresanty < zwł. inhibitory oksydazy monoaminowej >, halotan, α-
metyldopa, mykotoksyny grzyba Amanita phalloides),
- udar cieplny,
- zamknięcie światła żył wątrobowych,
- choroba Wilsona,
- zespoły drobnokropelkowego stłuszczenia,
- nowotwór złośliwy,
- zapalenie autoimmunizacyjne.

Morfologia:
- utrata masy wątroby,
- zapadnięta sied włókien retikulinowych, zachowane przestrzenie wrotne,
- prawie zupełny brak reakcji zapalnej,

po kilku dniach masywny napływ komórek nacieku zapalnego i regeneracja.

Objawy kliniczne:
- żółtaczka,
- encefalopatia w ciągu 2-3 tyg. od pierwszych objawów klin.,
- faetor hepaticus,
- brak objawów typowych dla przewlekłej choroby wątroby,
- powikłania: skaza krwotoczna, niestabilnośd układu krążenia, niewydolnośd nerek, ARDS, zaburzenia wodno-elektrolitowe i
kwasowo-zasadowe, posocznica.

VII. Zapalenie autoimmunologiczne wątroby

Cechy:

- głównie u kobiet,
- ↑ IgG (>2,5g/dl),
- wysokie stężenie autoprzeciwciał,
-zwiększona częstośd występowania antygenów HLA-B8 oraz HLA-DRw3,
- współwystępowanie innych chorób autoimmunizacyjnych,

105

- ryzyko rozwoju marskości,
- bardzo dobra odpowiedź na leczenie immunosupresyjne.
Typ 1 – najczęstszy – p/ciała p/jądrowe i/lub przeciw kom. mięśniowym gładkim.
Typ 2 – najrzadszy – p/ciała przeciw antygenom mikrosomalnym kom. wątroby i nerek.
Typ 3 – p/ciała przeciwko rozpuszczalnemu antygenowi wątroby.

VIII. Ropnie wątroby

Etiologia:
- pasożytnicza (pełzakowica, tasiemczyca i inne) – kraje rozwijające się,
- bakteryjna, grzybicza – kraje rozwinięte.

Drogi inwazji:

1) wstępujące zapalenie dróg żółciowych (cholangitis ascendens),
2) rozsiew przez naczynia krwionośne,
3) bezpośrednia inwazja ze źródła zakażenia w pobliżu wątroby,
4) zranienie penetrujące do wątroby.

Zakażeniom sprzyja spadek odporności (podeszły wiek, immunosupresja, chemioterapia, niewydolnośd szpiku).

Ropnie bakteryjne (ropotwórcze):

- pojedyncze lub mnogie,
- bardzo rzadko ropnie okolicy podprzeponowej mogą rozprzestrzeniad się do klatki piersiowej, tworząc ropniaka opłucnej i
ropnie płuc,
- klinicznie: gorączka, ból w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej, wrażliwośd wątroby na ucisk, hepatomegalia, żółtaczka,
- leczenie: antybiotyki, drenaż chirurgiczny.

IX. Uszkodzenia polekowe i toksyczne

Reakcja na lek lub związek chemiczny:
- możliwa do przewidzenia (paracetamol, tetracykliny, leki przeciwnowotworowe, toksyna Amanita phalloides, czterochlorek
węgla, alkohol),
- typu idiosynkrazji (chloropromazyna, halotan, sulfonamidy, α-metyldopa, allopurinol).

Typy uszkodzenia:

- stłuszczenie drobnokropelkowe (tetracykliny),
- stłuszczenie wielkokropelkowe (etanol, metotreksat),
- martwica strefy środkowej zrazików (CCl

, paracetamol, halotan),

- rozlana lub masywna martwica (halotan, izoniazyd, paracetamol, α-metyldopa, Amanita phalloides),
- zapalenie wątroby (α-metyldopa, izoniazyd),
- włóknienie (etanol, metotreksat),
- tworzenie ziarniniaków (sulfonamidy, α-metyldopa),
- zastój żółci (chloropromazyna, steroidy anaboliczne, erytromycyna),
- choroba wenookluzyjna (leki cytotoksyczne),
- zakrzepica żył wątrobowych lub żyły wrotnej (estrogeny, leki cytotoksyczne),
- peliosis hepatis (steroidy anaboliczne, doustne środki antykoncepcyjne),
- gruczolak (doustne środki antykoncepcyjne),
- rak wątrobowokomórkowy (polichlorek winylu, aflatoksyny, Thorotrast),
- rak z dróg żółciowych (Thorotrast),
- mięsak naczyniowy (polichlorek winylu, związki arsenu, Thorotrast).

X. Choroba alkoholowa wątroby

1) Stłuszczenie wątroby (steatosis hepatis):

- początkowo drobnokropelkowe, w miarę upływu czasu wielkokropelkowe,
- początkowo zmiany w środkowych częściach zrazików,
- wątroba powiększona,
- po pewnym czasie rozwija się włóknienie,
- hepatomegalia, niewielki wzrost stężenia bilirubiny i fosfatazy zasadowej w surowicy krwi.

106

2) Zapalenie alkoholowe wątroby (hepatitis alcoholica):

- zwyrodnienie balonowate,
- martwica komórek,
- ciałka Mallory’ego – konglomeraty cytokeratyn i innych białek,
- odczyn z neutrofilów, nacieki z limfocytów i makrofagów,
- włóknienie (okołozatokowe, okołożylne, okołowrotne),
- czasem zastój żółci i niewielkiego stopnia gromadzenie hemosyderyny (żelaza) w hepatocytach oraz kom. Browicza i Kupffera,
- złe samopoczucie, jadłowstręt, utrata masy ciała, uczucie dyskomfortu w górnej części jamy brzusznej, wrażliwośd
powiększonej wątroby na ucisk, gorączka,
- hiperbilirubinemia, wzrost stężenia fosfatazy zasadowej, leukocytoza, wzrost stężenia aminotransferaz.

3) Marskośd alkoholowa:

- początkowo marskośd drobnoguzkowa, z czasem tworzenie większych guzków,
- szerokie pasma łykowatej, bliznowatej tkanki,
- typowe objawy marskości, czasem podstępny rozwój choroby (złe samopoczucie, osłabienie, utrata masy ciała, brak apetytu),
- wzrost stężenia aminotransferaz, hiperbilirubinemia, wzrost stężenia fosfatazy zasadowej, hipoproteinemia, niedokrwistośd,
- bezpośrednie przyczyny zgonu – niewydolnośd wątroby, masywne krwawienie z żylaków przełyku, towarzyszące zakażenia,
zespół wątrobowo-nerkowy, rak wątrobowokomórkowy.

Patogeneza uszkodzenia alkoholowego:

- stłuszczenie jest wynikiem (1) działania dehydrogenazy alkoholowej i dehydrogenazy aldehydu octowego → powstaje nadmiar
zredukowanego dwunukleotydu nikotynoamidoadeninowego → dochodzi do biosyntezy lipidów, (2) zaburzeo w tworzeniu i
wydzielaniu lipoprotein, (3) zwiększonego rozpadu tłuszczu w tkankach obwodowych,
- aktywacja cytochromu P-450 → wzmożone przekształcanie leków do toksycznych metabolitów,
- utlenianie alkoholu → tworzenie wolnych rodników,
- zaburzenie czynności mikrotubul i mitochondriów oraz przepuszczalności błon,
- aldehyd octowy – peroksydacja lipidów, łączenie białek z aldehydem octowym → zaburzenie czynności cytoszkieletu i błon,
- zapalenie alkoholowe → nacieki z neutrofilów → uwalnianie toksycznych metabolitów tlenowych,
- atak immunologiczny przeciwko hepatocytom,
- najbardziej wrażliwe na uszkodzenie przez toksyny są strefy środkowe zrazików.

XI. Stłuszczenie niealkoholowe wątroby

Cechy:
- wzrost stężenia aminotransferaz w surowicy krwi,
- niskie ryzyko rozwoju marskości,
- u części pacjentów obecne są mieszane nacieki zapalne z neutrofilów i komórek jednojądrowych w miąższu, ciałka Mallory’ego,
destrukcja hepatocytów,
- przyczyny – otyłośd, cukrzyca typu 2, nietolerancja glukozy, hiperlipidemia,
- przebieg zwykle bezobjawowy, niekiedy uczucie zmęczenia, złe samopoczucie, uczucie dyskomfortu w prawym górnym
kwadrancie.

XII. Hemochromatoza

Patogeneza wrodzonej hemochromatozy:
- dziedziczona autosomalnie recesywnie (gen HFE), związana z układem HLA,
- HFE reaguje z receptorem transferyny w błonie plazmatycznej,
- nadmierne gromadzenie żelaza w organizmie (głównie w wątrobie i trzustce),
- żelazo gromadzi się wskutek nadmiernego wchłaniania w jelitach (0,5-1,0 g rocznie),
- pierwsze objawy w piątej lub szóstej dekadzie życia,
- przeważają mężczyźni.

Objawy kliniczne:
- marskośd drobnoguzkowa (wszyscy pacjenci) z hepatomegalią, bóle brzucha,
- cukrzyca (3/4 pacjentów),
- przebarwienie skóry (3/4 pacjentów),
- zaburzenia czynności serca (arytmie, kardiomiopatia),
- atypowe zapalenie stawów,
- hipogonadyzm (np. zanik miesiączki u kobiet, utrata popędu płciowego i impotencja u mężczyzn) związany z zaburzeniem
prawidłowej czynności osi podwzgórze-przysadka,

107

- ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego,
- objawy kliniczne przy ilości żelaza >20g,
- toksycznośd związana z peroksydacją lipidów (wolne rodniki), pobudzeniem tworzenia kolagenu, bezpośredniej interakcji
żelaza z DNA,
- leczenie – upusty krwi, związki chelatujące.

Morfologia:
- odkładanie hemosyderyny (wątroba, trzustka, mięsieo sercowy, przysadka, nadnercze, tarczyca, przytarczyce, stawy, skóra),
- marskośd,
- włóknienie trzustki, nieznaczny zanik miąższu,
- w wątrobie brak wykładników zapalenia (żelazo jest toksyną działającą bezpośrednio),
- serce z ziarnistościami hemosyderyny, delikatne włóknienie śródmiąższowe,
- skóra zabarwiona w wyniku odkładania się hemosyderyny i zwiększonej produkcji melaniny w naskórku,
- odkładanie się hemosyderyny w wyściółce maziowej stawów, ostre zapalenie stawów, gromadzenie się nadmiaru
pirofosforaów wapnia, niszczenie chrząstek stawowych, czasami zapalenie wielostanowe i kalectwo (rzekoma dna moczanowa),
- zanik jąder.

Wtórne gromadzenie żelaza:

1) pozajelitowe dostarczanie (przetoczenia krwi – hemodializowanie, niedokrwistośd aplastyczna, niedokrwistośd

sierpowatokrwinkowa, zespoły mielodysplastyczne, białaczki, podawanie dekstranu zawierającego żelazo),

2) nieefektywna erytropoeza (β-talasemia, niedokrwistośd syderoblastyczna, niedobór kinazy pirogronianowej),
3) nadmierne doustne spożycie żelaza (syderoza Bantu),
4) wrodzony brak transferyny,
5) przewlekłe choroby wątroby (przewlekła choroba alkoholowa wątroby, porfiria skórna późna).

Hemochromatoza noworodków:

- rozwój niewydolności wątroby zapoczątkowany w czasie ciąży,
- czynniki dziedziczne związane z mitochondriami lub narażenie w czasie ciąży na działanie czynników środowiskowych.

XIII. Choroba Wilsona (zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowate)

Patogeneza:
- dziedziczona autosomalnie recesywnie (gen ATP7B),
- gromadzenie miedzi w toksycznych ilościach w wielu tkankach i narządach, głównie w wątrobie, mózgu i gałce ocznej,
- wchłonięta miedź nie może przedostad się do układu krążenia w formie ceruloplazminy, wydalanie miedzi z żółcią znacząco
zmniejszone,
- uszkodzenie wątroby przez (1) tworzenie wolnych rodników, (2) wiązanie miedzi z grupami sulfohydrylowymi białek
komórkowych, (3) przemieszczanie innych metali z metaloenzymów wątrobowych,
- zwykle przed 5 r.ż. miedź nie związana z ceruloplazminą zaczyna byd obecna w krążeniu, powodując hemolizę i zmiany
patologiczne w mózgu, rogówce, nerkach, kościach, stawach, przytarczycach,
- spadek stężenia ceruloplazminy w surowicy krwi, wzrost zawartości miedzi w wątrobie, wzrost wydalania miedzi z moczem.

Morfologia:
- wątroba – stłuszczenie, zmienione wodniczkowo jądra (zawierają glikogen lub wodę), ogniskowa martwica hepatocytów, ostre
lub przewlekłe zapalenie, ciałka Mallory’ego, może rozwinąd się marskośd; rzadko występującym objawem jest masywna,
rozległa martwica wątroby,
- mózg – zmiany toksyczne w obrębie jąder podstawy, zwłaszcza w skorupie; zaniki, jamiste przestrzenie,
- gałka oczna – pierścienie Kaysera-Fleischera (zielonkawe lub brązowe złogi miedzi w błonie Descemeta w rąbku rogówki).

Objawy kliniczne:
- objawy ostrej lub przewlekłej choroby wątroby,
- objawy neurologiczne lub psychiatryczne (zmiany w zachowaniu, psychoza, objawy przypominające chorobę Parkinsona),
- obecnośd pierścieni Kaysera-Fleischera,
- leczenie – związki chelatujące (D-penicylamina), niekiedy niezbędne jest przeszczepienie wątroby.

XIV. Niedobór α

-antytrypsyny

Patogeneza:
- choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie,
- niedobór α

-antytrypsyny (inhibitora proteaz).

108

Morfologia:
- wątroba – hepatocyty zawierają kuliste wtręty cytoplazmatyczne zatrzymanej AAT,
różny obraz – od nasilonego zastoju żółci z martwicą hepatocytów u noworodków poprzez marskośd ujawniającą się u dzieci aż
do przewlekłego zapalenia lub marskości ujawniającej się w późniejszym okresie życia,
- płuca – rozedma płuc.

Objawy kliniczne:
- zastój żółci,
- objawy zapalenia lub marskości wątroby,
- objawy rozedmy płuc,
- ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego,
- leczenie – w rozwiniętej chorobie jedynym sposobem jest przeszczepienie wątroby.

XV. Zapalenie wątroby noworodków

Główne przyczyny cholestazy noworodków:
- zamknięcie przewodów żółciowych (zarośnięcie pozawątrobowych dróg żółciowych),
- zakażenia u noworodków,
- toksyny (leki, odżywianie pozajelitowe),
- choroby metaboliczne (tyrozynemia, choroba Niemanna-Picka, galaktozemia),
- niedobór α

-antytrypsyny,

- mukowiscydoza,
- postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa,
- wstrząs/hipoperfuzja,
- marskośd występująca u dzieci w Indiach,
- zespół Alagille’a (niedobór lub zupełny brak przewodów żółciowych),
- idiopatyczne zapalenie wątroby noworodków.

Cholestaza noworodków

– przedłużona hiperbilirubinemia z nadmiarem bilirubiny sprzężonej. Objawy kliniczne: żółtaczka, oddawanie ciemnego moczu,
jasne stolce, hepatomegalia, dysfunkcja wątroby w zakresie syntez (np. hipoprotrombinemia). Główną przyczyną jest
idiopatyczne zapalenie wątroby noworodków, następnie zarośnięcie pozawątrobowych dróg żółciowych.

XVI. Zespół Reye’a

Cechy:
- stłuszczenie wątroby i encefalopatia,
- głównie u dzieci przed 4 r.ż. i typowo rozwija się 3-5dni po zakażeniu wirusowym,
- wymioty, drażliwośd lub ospałośd, hepatomegalia,
- u 25% rozwija się śpiączka, której towarzyszy wzrost stężenia bilirubiny, aminotransferaz, a zwłaszcza amoniaku w surowicy
krwi,
- przyczyną zgonu są zaburzenia neurologiczne lub niewydolnośd wątroby,
- leczenie objawowe i podtrzymujące funkcje życiowe,
- patogeneza – prawdopodobnie dysfunkcja mitochondriów, która występuje samoistnie lub towarzyszy zakażeniu wirusowemu,
- obserwowano przypadki zespołu Reye’a spowodowane przyjmowaniem salicylanów podczas zakażenia wirusowego,
- morfologia – stłuszczenie drobnokropelkowe wątroby, obrzęk mózgu (obrzmiałe astrocyty), czasem stłuszczenie
drobnokropelkowe w mięśniach szkieletowych, nerkach oraz sercu.

XVII. Choroby wątroby z blokadą przepływu w drogach żółciowych

Marskośd żółciowa wtórna:
- najczęstszą przyczyną jest kamica pozawątrobowych dróg żółciowych, ale także zarośnięcie dróg żółciowych, nowotwory
złośliwe dróg żółciowych oraz głowy trzustki, zwężenia pooperacyjne,
- jeśli blokada przepływu nie jest całkowita, dochodzi do wtórnego zakażenia bakteryjnego dróg żółciowych (zapalenie
wstępujące dróg żółciowych, cholangitis ascendens) → E. coli, enterokoki,
- świąd, żółtaczka, osłabienie, ciemne zabarwienie moczu, odbarwienie stolców, hepatosplenomegalia,
- hiperbilirubinemia z nadmiarem bilirubiny sprzężonej, wzrost stężenia fosfatazy zasadowej, kwasów żółciowych, cholesterolu
w surowicy krwi,
- przed rozwojem marskości wyraźny zastój żółci, proliferacja przewodów żółciowych, nacieki z neutofilów, obrzęki przestrzeni
wrotnych.

109

Marskośd żółciowa pierwotna:
- etiologia autoimmunizacyjna,
- niszczenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, zapalenie ziarniniakowe,
- głównie u kobiet w średnim wieku,
- początek skryty; podstępny, utajony przebieg,
- objawy kliniczne jak w marskości żółciowej wtórnej (jednak pierwszym objawem zwykle świąd, żółtaczka pojawia się późno),
- wykładniki laboratoryjne jak w marskości żółciowej wtórnej, hiperbilirubinemia występuje późno, dodatkowo wzrost stężenia
IgM oraz obecnośd autoprzeciwciał, zwłaszcza przeciwko mitochondrialnej dehydrogenazie pirogronianowej,
- związek z innymi chorobami autoimmunizacyjnymi,
- przed rozwojem marskości gęste nacieki limfocytarne w przestrzeniach wrotnych oraz ziarniniaki niszczące przewody żółciowe.

Pierwotne zapalenie dróg żółciowych ze stwardnieniem:
- etiologia prawdopodobnie autoimmunizacyjna,
- związek z zapaleniami idiopatycznymi jelit (zwłaszcza CU),
- częściej u mężczyzn,
- zapalenie, włóknienie i zwężenie oraz odcinkowe poszerzenie zablokowanych wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych dróg
żółciowych,
- objawy kliniczne jak w marskości żółciowej wtórnej; podstępny, utajony przebieg,
- wykładniki laboratoryjne jak w marskości żółciowej wtórnej, dodatkowo wzrost stężenia IgM i IgG w surowicy krwi,
- ryzyko rozwoju pierwotnego raka dróg żółciowych.

Morfologia:

- marskośd żółciowa wtórna – grube, włókniste przegrody, rozległa proliferacja małych przewodzików żółciowych, obrzęk;
zakażenie bakteryjne → nacieki z neutrofilów wokół przewodów żółciowych; mogą rozwinąd się zmiany zapalne żył i ropnie dróg
żółciowych,

- marskośd żółciowa pierwotna – brak międzyzrazikowych przewodów żółciowych (niszczone przez zapalenie – kwitnące
zmiany przewodowe), wewnątrznabłonkowe nacieki z limfocytów, zapalenie ziarniniakowe, w przestrzeniach wrotnych nacieki
z limfocytów, makrofagów, kom. plazmatycznych oraz pojedynczych eozynofilów,

- pierwotne zapalenie dróg żółciowych ze stwardnieniem – włókniejące zapalenie przewodów żółciowych, w zajętych
przestrzeniach wrotnych włóknienie o układzie „listków cebuli”, zarośnięcie światła, niewielkie nacieki limfocytarne.

XVIII. Zaburzenia w krążeniu

Zaburzenia w dopływie krwi do wątroby (blok przedwątrobowy):

1) zaburzenia napływu krwi tętnicą wątrobową (zakrzepica, ucisk, zator, nowotwór, posocznica) – powikłania

przeszczepienia wątroby, utrata narządu, ograniczony zawał miąższu,

2) blokada przepływu żyłą wrotną (zakrzepica, guz, posocznica, zespół Bantiego)– ból brzucha, wodobrzusze, żylaki

przełyku, splenomegalia, przekrwienie i zawał jelit.

Zespół Bantiego – zakrzepica żyły wrotnej (noworodkowe zapalenie pępka <omphalitis> lub cewnikowanie żyły pępkowej),
po latach włóknisty kanał naczyniowy, splenomegalia, żylaki przełyku.

Zawał rzekomy Zahna – w ostrej zakrzepicy wewnątrzwątrobowych odgałęzieo żyły wrotnej.

Stwardnienie wątrobowo-wrotne (sclerosis hepatoportalis) – postępujące stwardnienie w układzie żyły wrotnej, np.
schorzenia mieloproliferacyjne (z nadkrzepliwością i zapaleniem otrzewnej), działanie związków arsenu.

Zaburzenia przepływu krwi przez wątrobę:

1) marskośd wątroby,
2) zamknięcie światła zatok (niedokrwistośd sierpowatokrwinkowa, DIC) – może pojawid się martwica miąższu, np. w

rzucawce porodowej,

3) układowa niewydolnośd krążenia (prawokomorowa – przewlekłe przekrwienie bierne wątroby, lewokomorowa lub

wstrząs – martwica niedokrwienna hepatocytów strefy środkowej zrazików, prawokomorowa + lewokomorowa –
charakterystyczna martwica krwotoczna części środkowych zrazików, wątroba muszkatołowa <hepar moschatum>;
może pojawid się tzw. stwardnienie sercowe),

4) peliosis hepatis – prosowate wylewy krwawe, pierwotne poszerzenie naczyo zatokowych związane z używaniem

steroidów anabolicznych, doustnych środków antykoncepcyjnych, danazolu; może spowodowad krwotok do jamy
brzusznej lub niewydolnośd wątroby.

110

Blokada przepływu krwi przez żyły wątrobowe:

1) zakrzepica żył wątrobowych (zespół Budda i Chiariego) – hepatomegalia, utrata masy ciała, wodobrzusze, bóle

brzucha; przyczyny – czerwienica prawdziwa, choroby mieloproliferacyjne, ciąża, połóg, doustne środki
antykoncepcyjne, napadowa nocna hemoglobinuria, rak wątrobowokomórkowy; mechaniczna blokada przepływu
spowodowana przez ropnie lub torbiele pasożytnicze,

2) choroba wenookluzyjna – po przeszczepieniu szpiku (chemioterapia, radioterapia) lub alkaloidach

pirolizydynowych, obrzęk podśródbłonkowy i zarastanie światła małych odgałęzieo żył wątrobowych.

XIX. Nowotwory i zmiany nowotworopodobne wątroby

Nowotwory łagodne:

1) naczyniak jamisty (haemangioma cavernosum),

2) ogniskowy rozrost guzkowy (hyperplasia nodularis focalis) – zmiana dobrze odgraniczona, ale słabo otorebkowana, z

centralnie położoną włóknistą blizną; najczęściej u ludzi dorosłych w młodym i średnim wieku; nie rozwija się w
nowotwór złośliwy,

3) gruczolak wątrobowokomórkowy (adenoma hepatocellulare) – u kobiet w wieku rozrodczym stosujących doustne

środki antykoncepcyjne, cofa się po ich odstawieniu; dobrze odgraniczony, często tuż pod torebką; zbudowany z wysp i
sznurów komórek przypominających normalne hepatocyty lub ujawniających pewną różnorodnośd, brak przestrzeni
wrotnych, widoczne naczynia tętnicze i żylne; ryzyko pęknięcia, zwłaszcza w czasie ciąży; może rozwinąd się rak
wątrobowokomórkowy.

Nowotwory złośliwe (pierwotne):

1) rak wątrobowokomórkowy – związany z zakażeniem HBV, nadużywaniem alkoholu, przewlekłymi chorobami wątroby,

HCV, aflatoksynami (Aspergillus flavus), częściej u mężczyzn oraz u osób rasy czarnej; w rejonach o wysokiej
zachorowalności zwykle w 20-40 r.ż., na obszarach o niskiej zachorowalności w 50-60 r.ż.; rozwija się u 40% osób z
wrodzoną tyrozynemią; nowotwór jednoogniskowy, wieloogniskowy lub rozlegle inwazyjny; słabo odgraniczony, z
tendencją do naciekania kanałów naczyniowych (przerzuty, wrastanie do żyły wrotnej lub żyły głównej dolnej i
osiąganie prawego serca); wysoko dojrzały (sznury lub wyspy hepatocytów, kuleczki żółci w cytoplazmie i kanalikach
rzekomych) lub nisko (olbrzymie, anaplastyczne komórki wielojądrowe); mogą byd obecne wtręty przypominające
ciałka Mallory’ego; z reguły niewielka ilośd zrębu,

2) rak włóknisto-blaszkowy (fibrolamellar carcinoma) – wariant raka wątrobowokomórkowego, występuje z równą

częstością u młodych mężczyzn i kobiet (20-40 r.ż.), brak związku z czynnikami ryzyka raka wątrobowokomórkowego,
lepsze rokowanie; zwykle pojedynczy, duży, twardy guz (carcinoma scirrhosum) zbudowany z wielobocznych, wysoko
dojrzałych komórek rosnących w gniazdach lub beleczkach, gęsto upakowane wiązki kolagenu,

3) rak z nabłonka dróg żółciowych (cholangiocarcinoma) – może byd związany z pierwotnym zapaleniem dróg żółciowych

ze stwardnieniem, przewlekłym zakażeniem dróg żółciowych przez przywry z rodzaju Opisthorchis sinensis, narażeniem
na Thorotrast; gruczolakorak; obfity, włóknisty zrąb (desmoplazja), z reguły widoczne struktury gruczołowe i cewkowe
wysłane sześciennym lub walcowatym nabłonkiem, cechy nieznacznej anaplazji; brak barwników żółciowych i szklistych
wtrętów,

4) wątrobiak płodowy (hepatoblastoma) – agresywny, występuje w dzieciostwie,

5) mięsak naczyniowy (angiosarcoma).

Objawy kliniczne pierwotnych raków wątroby:
- hepatomegalia,
- u pacjentów z marskością – gwałtowne powiększanie się wątroby, nagłe zwiększenie się wodobrzusza, pojawienie się
krwistego płynu w jamie otrzewnowej, gorączka, bóle,
- ↑ stężenia α-fetoproteiny,
- rozsiew do okolicznych węzłów chłonnych, płuc, kości, nadnerczy,
- niepomyślne rokowanie (kacheksja, krwawienie z żołądka, jelit lub żylaków przełyku, niewydolnośd wątroby ze
śpiączką wątrobową, pęknięcie guza z krwotokiem prowadzącym do zgonu).

111

Przerzuty:
- wątroba i płuca są najczęściej zajętymi narządami przez rozsiew nowotworowy,
- guz pierwotny zwykle w okrężnicy, płucu, sutku,
- wieloogniskowośd.

XX. Choroby pęcherzyka żółciowego

Kamica pęcherzyka żółciowego

Patogeneza:
- przesycenie żółci cholesterolem,
- zastój w pęcherzyku żółciowym,
- 2 rodzaje kamieni: cholesterolowe (80%) i barwnikowe (sole wapniowe bilirubiny),
- kamienie cholesterolowe – Europa Północna i Ameryka, Indianie Pima, zaawansowany wiek, hormony żeoskie (płed kobieca,
doustne środki antykoncepcyjne, ciąża), otyłośd, hiperlipidemia, nagły spadek masy ciała, zastój w pęcherzyku żółciowym,
wrodzone zaburzenia metabolizmu kwasów żółciowych,
- kamienie barwnikowe – Azja, rejony wiejskie, przewlekła hemoliza, zakażenia dróg żółciowych, schorzenia przewodu
pokarmowego (choroby jelita krętego, np. choroba Leśniowskiego-Crohna), wycięcie jelita krętego lub zespolenia omijające,
niewydolnośd trzustki w przebiegu mukowiscydozy.

Morfologia:

- kamienie cholesterolowe – najczęściej liczne, o gładkiej, płaskiej powierzchni, w większości przepuszczalne dla Rtg,

- kamienie barwnikowe – czarne (żółd jałowa, małe oraz liczne, zwykle nieprzepuszczalne dla Rtg) i brązowe (przy zakażeniu,
pojedyncze lub jest ich mało, przepuszczalne dla Rtg).

Objawy kliniczne:
- u wielu pacjentów brak objawów,
- rozdzierający ból (ciągły lub kolkowy),
- powikłania: ropniak (empyema), przedziurawienia, przetoki, zmiany zapalne w drzewie żółciowym, zastój żółci, zapalenie
trzustki, niedrożnośd jelit (z ucisku).

Zapalenie pęcherzyka żółciowego

Typy:

- ostre kamicze – zamknięcie odpływu żółci, podrażnienie chemiczne,

- ostre niekamicze – w stanach pooperacyjnych, po ciężkich urazach, w ciężkich stanach po oparzeniach, w przebiegu
posocznicy; odwodnienie, zastój w pęcherzyku, zwolniony przepływ krwi, zakażenie bakteryjne,

- przewlekłe – prawie zawsze związane z kamicą.

Morfologia:

- ostre zapalenie – pęcherzyk powiększony i napięty, błona surowicza pokryta włóknikiem lub wysiękiem ropnym, kamienie
obecne w 90% przypadków, światło wypełnione mętną żółcią; może dojśd do ropniaka pęcherzyka żółciowego lub
zgorzelinowego zapalenia (cholecystitis gangraenosa); histologicznie obrzęk, przekrwienie, nacieki leukocytarne, tworzenie
ropni lub zgorzel,

- przewlekłe zapalenie – zwykle kamicze, pęcherzyk różnej wielkości, błona podśluzowa i warstwa podsurowicówkowa często
pogrubiałe wskutek włóknienia, nacieki z limfocytów.

Objawy kliniczne:
- ostre kamicze – niezauważalne lub ostry ból w górnej części jamy brzusznej (często promieniujący do prawej łopatki), gorączka,
nudności, leukocytoza, kraocowe wyczerpanie, tkliwośd prawej okolicy podżebrowej na ucisk, skurcz mięśni brzucha,

- ostre niekamicze – objawy często maskowane przez ogólnie ciężki stan pacjenta,

112

- przewlekłe – nawracające napady ciągłego lub kolkowego bólu w nadbrzuszu lub w prawym górnym kwadrancie, nudności,
wymioty, nietolerancja tłustych pokarmów,

- powikłania: zapalenie dróg żółciowych, posocznica, perforacja, ropieo, rozlane zapalenie otrzewnej, utworzenie przetoki
żółciowo-jelitowej, niedrożnośd jelit, nasilenie już istniejących chorób, dekompensacja.

XXI. Choroby pozawątrobowych dróg żółciowych

Kamica przewodu żółciowego wspólnego (choledocholithiasis) oraz wstępujące zapalenie dróg żółciowych (cholangitis
ascendens):
- przebiegają równolegle,
- zakażenie → E. coli, Klebsiella, Clostridium, Bacteroides, Enterobacter, streptokoki grupy D, w niektórych populacjach Fasciola
hepatica, Schistosoma, Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini,
- gorączka, dreszcze, ból w jamie brzusznej, żółtaczka,
- ryzyko rozwoju posocznicy.

Zarośnięcie dróg żółciowych:

- jedna z przyczyn cholestazy noworodków,
- zapalenie i zwłóknienie dróg żółciowych,
- włóknienie okołowrotne i rozwój marskości w ciągu pierwszych 3-6 miesięcy życia,
- nieco częściej u dziewczynek.

XXII. Nowotwory

Rak pęcherzyka żółciowego:
- nieco częściej u kobiet,
- w siódmej dekadzie życia,
- często obecne kamienie,
- związek z zakażeniami,
- wzrost egzofityczny (włóknisty, twardy guz) lub naciekający,
- z reguły gruczolakorak (może tworzyd brodawkowate rozrosty, może byd nisko lub zupełnie niedojrzały), mniejszośd to raki
płaskonabłonkowe i rakowiaki,
- rozsiew do wątroby, przewodu pęcherzykowego, przewodów żółciowych, węzłów chłonnych wnęki wątroby, otrzewnej,
przewodu pokarmowego, płuc,
- początkowy przebieg podstępny, bóle brzucha, żółtaczka, jadłowstręt, nudności i wymioty.

Rak pozawątrobowych dróg żółciowych (cholangiocarcinoma), w tym brodawki Vatera:
- podstępny przebieg → żółtaczka, której nie towarzyszą objawy bólowe,
- w późniejszym wieku, nieco częściej u mężczyzn,
- czynniki ryzyka: zakażenie przywrami, pierwotne zapalenie dróg żółciowych ze stwardnieniem, zapalenia idiopatyczne jelit,
- większośd to gruczolakoraki, które mogą wydzielad śluz,
- obfity, włóknisty zrąb,
- żółtaczka, ciemny mocz, odbarwienie stolców, nudności, wymioty, utrata masy ciała,
- hepatomegalia,
- wyczuwalny, powiększony pęcherzyk,
- ↑ stężenia fosfatazy zasadowej i aminotransferaz, wydłużenie czasu protrombinowego,
- guz Klatskina – w miejscu rozdwojenia prawego i lewego przewodu żółciowego,
- rak brodawki Vatera – trudny do klinicznego odróżnienia od raka głowy trzustki.

17. CHOROBY TRZUSTKI:

Do najważniejszych chorób trzustki należą: Choroby części zewnątrzwydzielniczej: ostre i przewlekłe zapalenia oraz rak trzustki i
choroby części wewnątrzwydzielniczej cukrzyca i nowotwory.

1. Ostre zapalenie trzustki

a) czynniki etiologiczne zapalenia trzustki:

do najważniejszych należy alkohol oraz kamienie żółciowe, które łącznie odpowiedzialne są za 80% przypadków. Ponadto
wyróżniamy czynniki metaboliczne takie jak: hiperlipidemia, hiperkalcemia, leki, predyspozycje genetyczne, czynniki
mechaniczne: uraz, operacje, kamienie, czynniki naczyniowe: wstrząs, zmiany miażdżycowo zatorowe oraz infekcje: świnka,

113

Coxsackie, Mycoplasma pneumoniae.

b) Patogeneza.

Zwykle dochodzi do zatkania przewodu żółciowego wspólnego przez kamienie żółciowe, złogi z płynu bogatobiałkowego,
którego wydzielanie indukowane jest alkoholem. Zamknięcie przewodu powoduje wzrost ciśnienia hydrostatycznego wewnątrz
przewodów tym bardziej, że sok trzustkowy jest stale produkowany. Obrzęk osłabia przepływ krwi przez narząd, dochodzi do
niedokrwienia komórek trzustki. W konsekwencji następuje aktywacja trypsynogenu wewnątrz trzustki (fizjologicznie powinna
zachodzid w obrębie przewodu pokarmowego. Aktywacji trypsynogenu sprzyja niskie ph, wysoki poziom wapnia. Proces
zachodzi albo na zasadzie autoaktywacji wewnątrz ziarna zymogenu albo ziarna stają się niewłaściwym celem lizosomów i
enzym jest aktywowany przez katapepsynę B (lizosomalną). Komórka pęcherzykowa zostaje uszkodzona przez trypsynę.
Uwalniane zostają również inne enzymy trawienne - lipazy, elastazy itd. Enzymy wywołują martwice nienzymatyczne - miąższu
trzustki innych komórek pęcherzykowych oraz tkanki tłuszczowej trzustki i około trzustkowej. Uszkodzone komórki uwalniają
kininy i czynnik XII, w naczyniach trzustki rozwija się zakrzepica, zastój co sprzyja występowaniu krwotoków. Wydzielane są TNF,
PAF, IL1, NO wywołujące odpowiedź zapalną - zapalenie śródmiąższowe trzustki.

c) Morfologia.

Cztery podstawowe objawy: proteolityczne zniszczenie miąższu trzustki, martwica naczyo krwionośnych z krwotokami, martwica
tłuszczu (lipazy) oraz ostra reakcja zapalna.
Martwica tłuszczu: zwakuolizowane komórki tłuszczowe wypełnione różowym nieprzejrzystym, ziarnistym osadem
pochodzącym z hydrolizy tłuszczu. Wolne kwasy tłuszczowe tworzą sole z wapniem – wytrącają się w postaci złogów. Ogniska
martwicy tłuszczowej znaleźd można także poza trzustką, a surowiczy, mętny płyn w jamie otrzewnowej przyjmuje brązowy
kolor z kuleczkami tłuszczu.
Ostre krwotoczne zapalenie trzustki charakteryzuje się występowaniem niebiesko czarnych obszarów krwotoków obok
obszarów rozmiękania i martwicy tłuszczowej.

d) Objawy

- bóle brzucha
- wstrząs wynikający z krwotoków oraz z wydzielania kinin i prostaglandyn
- wzrost stężeo amylazy i lipazy w surowicy
- glukozuria, żóltaczka, hiperglikemia, hipokalcemia

2. Przewlekłe zapalenie trzustki.

Choroba występuje najczęściej w u mężczyzn w średnim wieku, nadużywających alkoholu. Polega na zaniku miąższu trzustki z
zastąpieniem go przez tkankę włóknistą. Czynnikami sprzyjającymi są hiperlipidemia i hiperkalcemia, niedożywienie, choroby
dróg żółciowych nie odgrywają tak istotnej roli jak w przypadku ostrego zapalenia trzustki.

a) patogeneza:
- rola alkoholu: alkohol obniża poziom litostatyn zapobiegających wytrącaniu się złogów białkowych, co przy osłabionej
zdolności do rozcieoczenia soku t. prowadzi do wytrącania się białkowych czopów, to z kolei sprzyja procesom atrofii trzustki
- progresja ostrego zapalenia trzustki
- mutacja genu CFTR (nie zawsze występuje) powoduje spadek ph, dwuwęglanów, ilości soki trzustkowego, wzrasta lepkośd,
gęstośd płynu, wytrącają się złogi białkowe, dochodzi do zatykania przewodów i atrofii trzustki zwykle nie występuje
mukowiscydoza, lecz jeśli wystąpi choroba ma cięższy przebieg (gen CFTR to gen, którego mutacja jest odpowiedzialna za
mukowiscydozę, w tym wypadku zazwyczaj nie ma zmian typowych dla tej choroby np. pot nie zmienia składu

b) Morfologia:
Miąższ trzustki staje się gęsty i włóknisty, gruczoły zewnątrzwydzielnicze zanikają, wyspy zwykle są oszczędzone. Obecne są
nacieki zapalne, trzustka może stad twarda przewody poszerzone, mogą byd obecne zwapniałe zrosty, a także pseudotorbiele.

c) Objawy:
- ból brzucha łagodny nawracający, stały albo średnio nasilony w postaci ataków
- niewielki wzrost stężenia amylaza i lipazy w osoczu
- w późnej fazie cukrzyca
- żółtaczka, niestrawnośd

114

3. Nowotwory komórek wysp.

Są rzadsze w porównaniu z nowotworami części zewnątrzwydzielniczej. Wyglądem przypominają rakowiaki przewodu
pokarmowego i podobnie jak one wywodzą się z komórek neuroendokrynnych. Mają tendencję do wydzielania hormonów.

a) Insulinoma

Guz wydziela insuliną, może wywoływad hipoglikemię: nerwowośd, dezorientację, otępienie. Zwykle guz występuje w trzustce,
(chod niekoniecznie), jest mały, otorebkowany, przypominają duże wyspy trzustkowe z zachowanymi pasmami i normalnym
ułożeniem komórek. Komórki B zawierają ziarnistości z insuliną. Są to najczęściej guzy łagodne, chod zdarzają się też raki.
U noworodków matek chorych na cukrzycę może dojśd do hiperplazji komórek wysp.

b) Zespół Zollingera-Ellisona = gastronoma

Zbudowane z komórek wydzielających gastrynę. Umiejscowione w trzustce, tkance okołotrzustkowej lub w ścianie dwunastnicy.
Histologicznie wyglądają na łagodne, ale szybko dają przerzuty ( dziwne to jest, ale tak jest napisane w książce). Nadmierna
produkcja gastryny wywołuje wydzielanie dużych ilości kwasu żołądkowego, co z kolei przyczynia się do powstania wrzodów
żołądka i dwunastnicy, które mogą byd mnogie. Czasem wrzody występują w nietypowej lokalizacji w jelicie cienki, wówczas
należy podejrzewad gastrinomę, a także wtedy gdy wrzody są oporne na tradycyjne sposoby leczenia.

4. Rak trzustki z części zewnątrzwydzielniczej.

Występuje najczęściej pomiędzy 60 a 80 rokiem życia, do jego wystąpienia bardzo mocno przyczynia się palenie papierosów
oraz wrodzone zapalenie trzustki. Nowotwór jest bardzo złośliwy, rokowanie niekorzystne. Wiąże się z mutacjami w genach
KRAS CDKN2A.
Morfologia:

Zwykle jest to gruczolakorak wywodzący się z nabłonka przewodów gruczołowych. Występuje w postaci niezróżnicowanej lub
też tworzy małe, nieregularne, anaplastyczne gruczoły. 60 – 70 % przypadków wywodzi się z głowy trzustki i wówczas zatyka
brodawkę Vatera blokując odpływ żółci, co wywołuje żółtaczkę mechaniczną i rozdęcie dróg żółciowych. 10 % dotyczy trzonu, a
10-15% ogona trzustki. W tych przypadkach nowotwór mimo wysokiego stopnia złośliwości nie zajmuje przewodów żółciowych i
pozostaje klinicznie niemy przez długi okres czasu. Rak nacieka sąsiadujące struktury: nerwy, przestrzeo zaotrzewnową,
nadnercza, kręgosłup, poprzecznicę i żołądek. Daje przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych i do wątroby kości oraz płuc.

Objawy:

Ból często jest pierwszym objawem, występuje jednak w późnym stadium rozwoju nowotworu, świadczy o naciekaniu nerwów.
Żółtaczka mechaniczna występuje, jeśli rak dotyczy głowy trzustki. Podwyższony poziom CEA w surowicy i wielu innych
enzymów oraz wędrujące zakrzepowe zapalenie żył, czyli zespół Trousseau.

CUKRZYCA

Kryteria rozpoznania cukrzycy:
- glikemia na czczo powyżej 126 mg/dl
- losowo powyżej 200
- w doustnym teście obciążenia glukozą (75g) powyżej 200 przez dwie godziny
Pomiary dotyczą krwi żylnej (Robins)

Cukrzyca 1 – są dwa typy 1A autoimmunologiczna i 1B idiopatyczna.

Typ 1 występuje zwykle u dzieci, nie kojarzy się z otyłością, może byd powikłany kwasicą ketonową, wiąże się z obniżeniem
stężenia insuliny we krwi.
W patogenezie cukrzycy 1A biorą udział czynniki Genetyczne jest związana z genami układu HLA, niektóre z nich chronią przed
cukrzycą inne sprzyjają jej wystąpieniu, z czynnikami środowiskowymi, które mogą spełniad rolę wyzwalaczy np. wirus
Coxsackie, wirusy świnki, odry, różyczki, mononukleoza zakaźna (albo poprzez molekularną mimikrę odpowiedź immunologiczna
przeciwko białku wirusa, które jest podobne do białka GAD występującego w trzustce albo przez aktywację limfocytów T), oraz
autoimmunizacja, w której podstawową rolę spełniają limfocyty cytotoksyczne TCD8+, niszczące komórki B wysp trzustkowych
(indukcja apoptozy, uwalnianie ziarnistości cytotoksycznych), oraz wtórnie powstające przeciwciała przeciw GAD, insulinie i
innym białkom cytoplazmatycznym.
Innymi słowy u osób, które posiadają predyspozycje genetyczne, po zadziałaniu czynników środowiskowych, rozpoczyna się
proces autoimmunologicznego niszczenia komórek B w trzustce.
Obserwujemy spadek poziomu insuliny – jest to cukrzyca insulinozależna.

115

Cukrzyca 2= insulinoniezależna.

Pacjenci zwykle są dorośli, otyli, poziom insuliny zmniejszony lub prawidłowy, nie ma przeciwciał przeciw insulinie i innym
białkom trzustki.
U podstaw choroby leżą dwa zaburzenia: zaburzenia wydzielania insuliny oraz isnulinopornośd.
Defekt wydzielania insuliny.
Początkowo poziom insuliny może utrzymywad się na prawidłowym poziomie, ale następuje utrata pulsacyjnej struktury
wydzielania insuliny – stępieniu ulega wydzielanie insuliny inicjowane podwyższeniem GLC we krwi, może też nastąpid
przejściowy wzrost stężenia insuliny we krwi jako kompensacja insulinooporności. W dalszej fazie choroby poziom insuliny we
krwi ulega zmniejszeniu z trzech powodów:
- spadek liczby komórek B o 20 -50% nie jest to jednak najważniejsza przyczyna
_ defekt w rozpoznawaniu glukozy przez komórki B (wysoki poziom białka UCP
_ hiperinsulinomia powoduje wzrost odkładania amyliny, która otacza komórki B zamykając dostęp glukozie (głównie glc
powoduje wydzielanie insuliny), oraz niszczy komórki B

Insulinoopornośd

może występowad niezależnie od cukrzycy w ciąży i otyłości (maskują subkliniczną postad cukrzycy). Nadmiernie obfita tkanka
tłuszczowa występująca u pacjentów z cukrzycą wydziela większej ilości wolnych kwasów tłuszczowych, rezystywny i TNF, oraz
mniejsze ilości leptyny, to wywołuje insulinopornośd między innymi w tkance tłuszczowej, mięśniach szkieletowych i wątrobie.
Insulina jest hormonem zwiększającym zużycie glukozy, zmniejszającym glukoneogenezę i zwiększającym glikogenogenezę,
skoro insulina nie działa podwyższa się poziom glukozy we krwi i mamy hiperglikemię.

Patogeneza powikłao cukrzycy.

Nieenzymatyczna glikacja = łączenie glukozy z grupami aminowymi białek, produkty glikacji np. kolagenu wchodzą w serię
przemian i tworzą tzw. nieodwracalne produkty glikacji AGE, które:
- przyczyniają się do wychwytu z nieglikozylowanych białek osocza oraz białek zrębowych, LDL, co powoduje wzrost cholesterolu
w błonie wewnętrznej tętnic – przyspiesza miażdżycę
- wiążą się z receptorami komórek: śródbłonka, monocytów, makrofagów, limfocytów, komórek mezangialnych, co powoduje
migrację monocytów, uwalnianie cytokin i czynników wzrostu, wzrost przepuszczalności śródbłonka, proliferację fibroblastów
syntezę macierzy pozakomórkowej
Wewnątrzkomórkowa hiperglikemia zaburza szlak polyolu.
Dzieje się tak w komórkach nie wymagających insuliny do transportu glukozy, w tych (nerwy soczewka naczynia krwionośneŚ).
Glukoza jest w tych komórkach metabolizowana do sorbitolu i fruktozy, które się akumulują, wzrasta osmolarnośd, napływa
woda, komórka obrzęka. Sorbitol uszkadza również pompę jonową, serycyty, komórki Schwanna.

Te dwa procesy wywołują najważniejsze powikłania cukrzycy: przyspieszenie miażdżycy â pierwsza przyczyna zgonów u
cukrzyków to zawał serca, mikroangiopatię, retinopatię, neuropatię, nefropatię.

MORFOLOGIA

Trustka:
Zmniejszenie liczby i wielkości wysp – głównie typ1
Naciek wysp przez leukocyty głównie 1A
Utrata ziarnistości komórek B – spadek insuliny w uszkodzonych komórkach gł. 1A
Zastępowanie wysp amyloidem w cukrzycy 2 – złogi różowej bezpostaciowej substancji wokół kapilar i pomiędzy komórkami
U niecukrzycowych noworodków, których matki cierpią na cukrzycę obserwujemy wzrost liczby i wielkości wysp.

Układ naczyniowy
Wcześniejszy początek i szybszy przebieg miażdżycy szczególnie tętnic wieocowych i kooczyn dolnych (zgorzel)

Mikroangiopatia cukrzycowa

= zastąpienie błony podstawnej naczyo krwionośnych koncentrycznymi warstwami szklistego materiału gł kolagenu IV =
pogrubienia błon podstawnych, zmiana ta powoduje wzrost przepuszczalności naczyo krwionośnych dla naczyo krwionośnych i
jest podstawą rozwoju nefropatii i niektórych form neuropatii.
Nefropatia cukrzycowa. Obejmuje: zmiany kłębuszkowe, zmiany w naczyniach nerkowych – gł. miażdżycę tętniczek i
odmiedniczkowe zapalenie nerek z martwicą brodawek nerkowych.

116

Zmiany w nerkach:

- rozlane stwardnienie kłębuszków nerkowych â rozlane zwiększenie macierzy mezangialnej z proliferacją komórek
mezangium + pogrubienie błony podstawnej. Prowadzi do białkomoczu ( nasilona postad)
- Guzkowe stwardnienie k.n. - tworzenie kulistych warstw depozytów macierzy wewnątrz mezangialnego rdzenia, guzki tworzą
się na obwodzie kłębuszka,. Spychają pętle włośniczek na obwód – tworzy się halo wokół guzka takie zmiany to zespół
Kimmelstiel-Wilson. Złogi zawierają lipidy, mukopolisacharydy, kolagen i są PAS +.
- niedokrwienie kanalików i z włóknienie śródmiąższowe (zajęcie naczyo zaopatrujących kanaliki)
- szkliste stwardnienie tętniczek do i odprowadzających
- Odmiedniczkowe Z.N. + martwica brodawek nerkowych

Retinopatia

Objawy cukrzycy.
-poliuria
-polidypsja
-utrata masy ciała
-polifagia
-hiperglikemia
-w przypadku 1 może dojśd do śpiączki ketonowej, w przypadku dwójki do śpiączki hiperosmolalnej wynikającej z odwodnienia

18. NARZĄDY PŁCIOWE MĘSKIE

1. PRĄCIE

A) Wady rozwojowe:

 Spodziectwo (hypospadias)

o Częściej niż wierzchniactwo

o U 1/300 żywych noworodków płci męskiej

o Nieprawidłowe położenie ujścia cewki moczowej na brzusznej powierzchni prącia

o Ujście cewki często ulega zwężeniu lub zaciśnięciu, to daje niedrożnośd i wzrost ryzyka zakażeo ukł. moczowego

o Czasem związane z innymi wadami rozwojowymi układu płciowego (przepuklina pachwinowa, wnętrostwo)

 Wierzchniactwo (epispadias)

o Nieprawidłowe położenie ujścia cewki na powierzchni grzbietowej prącia

o Często jest przyczyną zastoju moczu, czasem może też powodowad nietrzymanie moczu

B) Zapalenia

 Balanitis (lub balanoposthitis)

o Zapalenie charakterze miejscowym, dotyczy żołędzi prącia lub odpowiednio żołędzi i napletka

o Gł. u mężczyzn nieobrzezanych, gdzie zła higiena prowadzi do gromadzenia się mastki pod napletkiem

/mastka= drażniąca mieszanina złuszczonych kom. nabłonkowych, wydzieliny gruczołów potowych oraz szczątków
tkankowych/

o Zaczerwienienie, obrzęk i tkliwośd dystalnej części prącia, czasem z obecnością treści ropnej

117

 Stulejka (phimosis)

o Jest to niemożnośd odprowadzenia napletka z żołędzi prącia

o Może byd wrodzona, ale częściej jest następstwem bliznowacenia, wtórnego do miejscowego zapalenia

o W większości przypadków towarzyszą tu cechy zapalenia dystalnej części prącia

o Siłowe odprowadzenie zwężonego napletka może dad upośledzenie krążenia krwi w obrębie żołędzi prącia →

przekrwienie, obrzęk i bolesnośd dystalnej części prącia (zadzierzgnięcie napletka =paraphimosis)

o W zaawansowanych przypadkach zatrzymanie odpływu moczu

 Infekcje grzybicze (np. kandydoza)

o Mogą objąd skórę prącia i moszny

o Sprzyja im wysoka temp, wilgotnośd i zaniedbania higieniczne

o Może byd u osób zdrowych, ale najczęściej u chorych na cukrzycę

o Wrzodziejące zmiany + świąd + bolesnośd żołędzi, moszny

o Bioptaty zawierają pączkujące postaci drożdżaka i pseudostrzępki widoczne w powierzchownych warstwach

naskórka

C) Nowotwory

 Rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale penis)

o Jest to większośd nowotworów prącia

o 0,25% nowotworów złośliwych

o Większośd >40r.ż. u nieobrzezanych

o Przyczyny: brak higieny (mastka), zakażenia HPV (16,18)

/smoła węglowa, sadza – rozwój raka skóry moszny, ale raczej nie prącia/

o Wygląd: szara, grudkowata zmiana, pokryta strupem, położona na żołędzi lub w obrębie napletka

o Gdy nacieka leżącą głębiej tkankę łączną, powstaje twardy wrzodziejący naciek o nieostrych granicach

o Istnieją formy brodawkowate = rak brodawkujący (c.verrucosum) – ma mniejszy stopieo cytologicznej atypii oraz

rozprężający front naciekania w głębi tkanek

o Mikro: obraz inwazyjnego raka płaskonabł., o rozproszonym charakterze naciekania

o Większośd wykazuje miejscową złośliwośd

o U 25% przy rozpoznaniu są przerzuty do węzłów pachwinowych

o Dosyd rzadko powstają przerzuty odległe

o Średnie przeżycie 5-letnie = 70%

o Poprzedzony rakiem in situ

 Choroba Bowena

118

 Pojedyncza, płaska zmiana na trzonie prącia

 Komórki z morfologicznymi cechami złośliwości ograniczone do naskórka, nie naciekają podścieliska

 Może występowad też na innych śluzówkach (jama ustna, pochwa)

 W 10% progresji do raka naciekającego + wzrost ryzyka nowotworów złośliwych innych narządów

 Erytroplazja Queyrata = Rumieniowata plama w obrębie żołędzi i innych śluzówek

 Bowenoid papulosis = zmiana przenoszona drogą płciową o etiologii wirusowej, zlokalizowana na trzonie

prącia

2.MOSZNA, JĄDRO, NAJĄDRZE

 Skóra moszny: procesy zapalne, infekcje grzybicze, układowe choroby skóry

 Nowotwory worka mosznowego są rzadkie, gł. rak płaskonabłonkowy (kiedyś często u kominiarzy)

 Wodniak (hydrocele):



najczęstsza przyczyna powiększenia moszny



jest to zbiornik surowiczego płynu w obrębie osłonki pochwowej



idiopatyczny lub odczynowy w reakcji na zakażenie lub nowotwory w sąsiednich tkankach

 inne przyczyny powiększenia jądra: krwiak śródosłonkowy (hematocele), zbiornik chłonki (chylocele), słoniowacizna

(elephantiasis) = karykaturalne powiększenie kooczyny dolnej i moszny wywołane przez poważne zaburzenia odpływu
chłonki, np. w filariozach

 choroby jąder: wrodzone, zapalne lub nowotworowe; mogą byd przyczyną niepłodności, zaniku lub powiększenia jąder,

oraz źródłem bólu

A) Wnętrostwo i zanik jądra

o Wnętrostwo = niezstąpienie jądra do worka mosznowego (prawidłowo jądra zstępują do miednicy z pierwotnej jamy

ciała pod koniec 3.miesiąca życia płodowego, a w ostatnich 2 miesiącach przedostają się do moszny przez kanał
pachwinowy; jednak nie u wszystkich noworodków ten proces jest całkiem dokonany już zaraz po urodzeniu)

o Przyczyny złego zstępowania: zaburzenia hormonalne, zaburzenia w budowie i/lub funkcjonowaniu jądra, problemy

mechaniczne (np.. niedrożnośd kanału), może też byd częścią zespołów wad wrodzonych (np. zespół Pradera-Williego),
najczęściej jednak przyczyna nieznana

o Występuje u 0,7 – 0,8% populacji mężczyzn

o Trochę częściej w prawym jądrze, w 25% obustronnie

o We wczesnym okresie życia takie jądro może mied prawidłową wielkośd, ale potem dokonują się zmiany zanikowe

 W wieku 5-6 lat są mikroskopowe cechy zaniku kanalików nasieniotwórczych

 U osób dojrzałych płciowo – szkliwienie

 Gdy ↓ liczba kanalików nasieniotwórczych, często jest też rozrost komórek śródmiąższowych (Leydiga)

 W obrębie niezstąpionych jąder często są ogniska wewnątrzkanalikowego nowotworu zarodkowego jądra

(IGCN), które są stanem przednowotworowym

o Zmiany zanikowe w zstąpionych jądrach powstają pod wpływem: przewlekłego niedokrwienia, urazów, promieniowania

lub chemioterapii, także w przebiegu procesów związanych z ↑ aktywności estrogenów w surowicy (np. marskośd

119

wątroby)

o Obustronne wnętrostwo daje bezpłodnośd

o Wnętrostwu 1-stronnemu czasem towarzysza zmiany zanikowe w drugim jądrze, co też daje bezpłodnośd

o Wnętrostwo daje 4-krotny ↑ ryzyka rozwoju nowotworu złośliwego jądra, a przy jednostronnym też ↑ ryzyka nowotworu

w drugim (prawidłowym) jądrze

o Orchiopexia = zabieg chirurgicznego sprowadzenia jądra do worka mosznowego, jeśli wykonany przed okresem

dojrzewania, może zapobiec zanikowi jądra, ale nie gwarantuje uniknięcia bezpłodności, nie wiadomo też, czy zabieg ten
ma wpływ na ↓ ryzyka nowotworu

B) Zapalenia

o Procesy zapalne częściej dotyczą najądrza niż jądra

o Nieswoiste zapalenie jądra i najądrza (orchitis et epididymitis non-specifica):

 Zazwyczaj charakter wtórny do zakażenia ukł. moczowego i rozwija się jako zakażenie wstępujące drogą

nasieniowodu lub naczyo chłonnych powrózka nasiennego

 Jądro jest obrzęknięte i tkliwe

 Obecne nacieki zapalne z neutrofilów

o Zajęcie jądra przy ostrym zapaleniu przyusznic (świnka)

 Jest powikłaniem infekcji wirusem nagminnego zapalenia ślinianek

 Rozwija się u 20% dorosłych mężczyzn, rzadko występuje u dzieci

 Jądro obrzęknięte i przekrwione

 Nacieki zapalne z limfocytów i plazmocytów

 Gdy ciężki przebieg → zniszczenie nabłonka nasieniotwórczego → zanik cewek i włóknienie → niepłodnośd

o Ziarniniakowe zapalenie jądra (gł. gruźlica)

 Gruźlica jądra rozwija się zazwyczaj w najądrzu, z wtórnym zajęciem jądra

 Zapalenie ziarniniakowe z martwicą serowatą

C) Nowotwory jąder

o Są najczęstszą przyczyną bezbolesnego, twardego powiększenia jąder

o U 2/100000 mężczyzn

o Szczyt zachorowalności 15-34r.ż.

o 95% z nich rozwija się z komórek zarodkowych

o Prawie wszystkie są złośliwe (łagodne są guzy z kom. Leydiga i Sertoliego, ale one są rzadkie)

o Często są przyczyną zaburzeo hormonalnych, bo mają zdolnośd produkcji hormonów steroidowych

o Ryzyko: wnętrostwo, dysgenezja jąder (zesp. feminizujących jader, zesp. Kinefeltera), u bliźniąt chorych, obecnośd

nowotworu w 1 jądrze, częściej rasa czarna

o Często powstanie izochromosomu krótkiego ramienia chromosomu 12

120

o Nowotwory nienasieniakowe dają wcześniej przerzuty (zarówno drogą krwionośną – głównie wątroba i płuca, i

chłonną)

o Ogniska przerzutowe mogą byd o takim samym utkaniu jak pierwotne lub zawierają elementy innego nowotworu

zarodkowego

o Stopieo zaawansowania klinicznego:

 Stopieo I – nowotwór ograniczony do jądra

 Stopieo II – przerzuty ograniczone do węzłów zaotrzewnowych poniżej przepony

 Stopieo III – przerzuty zlokalizowane w innych węzłach niż zaotrzewnowe

NASIENIAK (seminoma)

a) Klasyczny

 50% wszystkich nowotworów zarodkowych jądra

 Histologicznie: jak dysgerminoma jajnika i germinoma w OUN

 Dobrze odgraniczone, duże guzy z miękkiej homogennej, szaro-kremowej tkanki, uwypuklają się ponad

powierzchnię przekroju zajętego jądra

 Zwykle nie przekracza osłonki białawej otaczającej jądro

 Mogą byd ogniska martwicy skrzepowej, ale brak wylewów krwi

 Duże, dobrze odgraniczone komórki o jasnej cytoplazmie, z dużą ilością glikogenu, jądra z wyraźnymi

jąderkami

 Często komórki układają się w gniazda oddzielone od siebie przegrodami łącznotkankowymi

 Często też obecny naciek zapalny z limfocytów lub odczyn zapalny o charakterze ziarniniakowym

 W 7-24% obecne kom. olbrzymie (podobne do kom. syncytiotrofoblastu) – dają wynik dodatni na HCG

 U 10% podwyższony poziom AFP

 Przerzuty najczęściej w węzłach biodrowych i przyaortalnych w górnych okolicach lędźwi

 Przerzuty drogą krwionośną są bardzo rzadkie

 Są promienioczułe oraz wrażliwe na chemioterapię (opartej na platynie)

b) Spermatocytowy

 Rzadszy niż klasyczny i u starszych pacjentów

 Mieszana populacja dużych komórek 1- lub wielojądrowych, komórek średnich i małych kom. podobnych do

spermatocytów II rzędu

 Bardzo rzadko daje przerzuty

RAK ZARODKOWY (carcinoma embryonale)

o Wiek: 20-30r.ż

o naciekający nowotwór, słabo odgraniczony od otaczających tkanek

o często ma ogniska martwicy i wylewów krwi

121

o guz pierwotny może byd niewielki, nawet gdy są już przerzuty

o większe guzy naciekają najądrze i powrózek nasienny

o komórki nowotworowe wyglądają prymitywnie: są duże, z zasadochłonną cytoplazmą, mają niewyraźne granice i duże

jądra z wyraźnymi jąderkami

o kom. nowotworowe leżą w litych polach, niekiedy zawierających struktury gruczołowe lub brodawkowate, często są

elementy woreczka żółtkowego i komórki choriocarcinoma

o w większości występują z domieszką (np. yolk sac tumor, teratoma, choriocarcinoma)

o postaci czyste stanowią 1-3%

o w świetle kanalików nasieniotwórczych na obrzeżu guza obecnośd wewnątrzkanalikowego nowotworu zarodkowego

(intratubular germ cell neoplasia)

o w 90% podwyższony poziom HCG i/lub AFP

GUZ ZATOKI ENDODERMALNEJ

o najczęstszy pierwotny nowotwór jądra u chłopców <3r.ż.

o u dorosłych towarzyszą najczęściej rakowi zarodkowemu

o komórki pluripotencjalne różnicujące się w kierunku zatoki endodermalnej

o zwykle duży, dobrze odgraniczony guz

o komórki sześcienne lub walcowate (przypominające komórki śródbłonka), tworzące struktury brodawkowate i

gruczołowe oraz układy ławicowe i drobnotorbielowate, często zawierające kwasochłonne ciałka szkliste

o obecnośd ciałek Schillera-Duvala (struktury przypominające prymitywne kłębuszki)

o w 100% obecnośd AFP

NABŁONIAK KOSMÓWKOWY ZŁOŚLIWY (choriocarcinoma)

o wiek 20-30r.ż

o z pluripotencjalnych komórek różnicujących się w kierunku trofoblastu

o guz pierwotny mały (nawet jak są przerzuty) i niewyczuwalny palpacyjnie

o ławice prostokątnych komórek (kom. cytotrofoblastu) wymieszanych z olbrzymimi, wielojądrowymi kwasochłonnymi

kom.(kom.syncytiotrofoblasu), które często tworzą „czapeczki” pokrywające kom. drobne

o nie tworzy w pełni wykształconych kosmków łożyskowych

o w 100% podwyższony poziom HCG (gł. przez kom. syncytiotrofoblastu)

POTWORNIAK (teratoma)

o jest to nowotworowy rozrost kom. różnicujących się w kierunku kom. somatycznych

o guzy o dużej spoistości, z widocznymi na przekroju torbielami i obszarami wyglądem przypominającymi chrząstkę

a)potworniaki dojrzałe

 mają dojrzałe tkanki pochodzące z 1 lub różnych listków zarodkowych (np. tkanka nerwowa, chrząstka, tk.

tłuszczowa, kośd, nabłonki)

 elementy tkankowe ułożone w sposób bezładny

122

b)potworniaki niedojrzałe

 mają niedojrzałe elementy somatyczne przypominające tkanki płodowe

c)potworniaki z wtórną transformacją nowotworową

 na bazie elementów potworniaka rozwija się nowotwór złośliwy (zwykle rak płaskonabłonkowy lub

gruczolakorak)

o potworniaki złośliwe występują zazwyczaj u dorosłych

o czyste potworniaki występujące u chłopców przed okresem dojrzałości są zwykle łagodne

o potworniaki u dorosłych mężczyzn występują zazwyczaj jako domieszka innego nowotworu, więc niemal wszystkie

nowotwory u dorosłych są złośliwe

o w 50% podwyższony poziom HCG i/lub AFP

MIESZANE GUZY ZARODKOWE

o stanowią 60% nowotworów jąder

o może byd dowolna kombinacja utkania, ale najczęściej: teratoma, yolk sac tumor, carcinoma embryonale

o w 90% podwyższony poziom HCG i/lub AFP

3.GRUCZOŁ KROKOWY
ZAPALENIE GRUCZOŁU KROKOWEGO (prostatitis)
o objawy: trudności w oddawaniu moczu, częstomocz, dolegliwości bólowe okolicy lędźwiowo-krzyżowej oraz rozlany ból w

miednicy lub okolicy nadłonowej

o powiększenie i tkliwośd gruczołu (gł. w zapaleniu ostrym), często też objawom miejscowym towarzyszy gorączka i

leukocytoza

o przewlekłe zapalenie może byd rezerwuarem dla mikroorganizmów dających zakażenia układu moczowego (najważniejsza

przyczyna nawrotowych zakażeo układu moczowego u mężczyzn)



Ostre

 najczęściej wywołane przez E.coli i inne pałeczki Gram – ujemne

 zwykle towarzyszy mu zakażenie cewki moczowej i pęcherza moczowego (urethrocystitis acuta)

 bakterie dostają się przez ciągłośd (z cewki lub pęcherza) lub drogą naczyo z bardziej oddalonych lokalizacji

 nacieki z neutrofilów (we wczesnych fazach szczególnie liczne w świetle cew gruczołowych), przekrwienie oraz

obrzęk podścieliska gruczołu

 dochodzi do niszczenia gruczołu oraz rozprzestrzeniania się zapalenia w obrębie stercza, z tworzeniem mikroropni w

jego obrębie

 rzadko występują makroskopowo widoczne ropnie (współistniejąca cukrzyca) – rozlegle niszczą tkankę stercza



przewlekłe

 może byd następstwem epizodu zapalenia ostrego lub rozwijad się samoistnie

 czasem udaje się wyizolowad bakterie występujące w zapaleniu ostrym (przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu

krokowego)

 w innych przypadkach brak bakterii, ale jest podwyższona ilośd leukocytów w wydzielinie stercza (zapalenie

niebakteryjne) – większośd przypadków

 potencjalne niebakteryjne czynniki wywołujące nierzeżączkowe zapalenie cewki bierze się pod uwagę: Chlamydia

123

trachomatis, Ureaplasma urealuticum

 obraz mikroskopowy przeważnie niecharakterystyczny

 nacieki zapalne o różnym nasileniu (z komórek limfoidalnych), cechy uszkodzenia elementów gruczołowych stercza,

często jednoczesne zmiany o charakterze zapalenia ostrego

 warunek rozpoznania: niszczenie tkanek stercza, rozplem fibroblastów, obecnośd innych komórek zapalnych

(najczęściej neutrofilów)

 liczba izolowanych ognisk kom. limfoidalnych w sterczu wzrasta z wiekiem, więc nie jest to podstawa do rozpoznania

zapalenia



ziarniniakowi

 jest szczególną postacią zapalenia przewlekłego

 rodzaj reakcji odczynowej na działanie czynników uszkadzających

 stwierdza się u pacjentów z układowymi chorobami zapalnymi przebiegającymi z odczynem ziarniniakowym

(rozsiana gruźlica, sarkoidoza, zakażenia grzybicze, ziarniniak Wegenera)

 może też byd jako nieswoista reakcja na zagęszczoną wydzielinę stercza oraz po przez cewkowych zabiegach

usunięcia części stercza

 wielojądrowe komórki olbrzymie, kom. piankowate (histiocyty) oraz niekiedy granulocyty kwasochłonne

 martwica serowata występuje tylko w przypadku gruźlicy

ROZROST GUZKOWY GRUCZOŁU KROKOWEGO (hyperplasia nodularis prostatae)

o dotyczy głównie wewnętrznej części strefy pośredniej oraz strefy centralnej, natomiast większośd gruczolakoraków (70-

80%) powstaje w strefie obwodowej

o polega na rozroście elementów gruczołowych i/lub zrębowych (proliferacja elementów nabłonkowych i zrębu z

następowym powiększeniem gruczołu oraz z czasowym utrudnieniem odpływu moczu)

o częstośd występowania rośnie z wiekiem (od 40 r.ż., pod koniec 80 r.ż. osiąga 90%)

o przyczyna nie jest do kooca znana, ale możliwe, że znaczenie ma synergistyczne działanie androgenów i estrogenów

o niezbędnym warunkiem rozwoju tego rozrostu jest obecnośd prawidłowo funkcjonującego jądra, nie wystąpi nigdy u

osoby wykastrowanej przed osiągnięciem dojrzałości płciowej

o największy wpływ mają: dihydrotestosteron (DHT – powstaje z testosteronu pod wpływem 5α-reduktazy) i jego

metabolit 3α-androstendiol

 DHT wiąże się z receptorami w jądrach komórek stercza, pobudzając syntezę RNA, DNA, czynników wzrostu i

innych białek cytoplazmatycznych

 W leczeniu objawów rozrostu stosuje się inhibitory 5α-reduktazy

 Jednak objawy stwierdza się najczęściej u starszych osób, które mają już niski poziom testosteronu, a podanie

egzogennego testosteronu nie daje nasilenia objawów

 Dlatego sądzi się, że rozwojowi rozrostu sprzyja wzrost stężenia estrogenów (związany z wiekiem), które

powodują zwiększenie ilości receptorów dla DHT na komórkach stercza, wzmacniając przez to działanie DHT

124

o Najczęściej strefa około cewkowa, szczególnie powyżej poziomu wzgórka nasiennego

o Masa stercza może osiągnąd nawet 300g

o Makroskopowo: dosyd dobrze odgraniczone guzki uwypuklające się ponad powierzchnię przekroju

o Zmiany guzowate mogą zajmowad różne regiony, ale głównie strefa pośrednia i centralna

o Guzki są lite lub mają torbielowate przestrzenie (poszerzone struktury gruczołowe)

o Rozrost daje zwężenie lub niemal całkowite zamknięcie cewki moczowej, czasem guzki rosnące bezpośrednio pod

śluzówką proksymalnej cewki – uwypuklają się do światła pęcherza moczowego, powodując utrudnienie przepływu
cewkowego (zawór kulkowy)

o Mikroskopowo: wymieszane w różnych proporcjach proliferujące struktury gruczołowe oraz włóknisto-mięśniowe

podścielisko

 Gruczoły wyścielone wysokim nabłonkiem walcowatokomórkowym oraz leżącą obwodowo warstwą

spłaszczonych komórek podstawnych

 Stłoczone proliferujące kom. nabłonkowe powodują powstawanie struktur brodawkowatych uwypuklających

się do światła gruczołów

 W świetle gruczołów często jest zagęszczona wydzielina białkowa tworząca ciała piaszczakowate (corpora

amylacea)

 Zawsze musi byd proliferujące podścielisko (chodby skąpe)

 Niektóre guzki składają się tylko z wrzecionowatych komórek zrębu oraz tkanki łącznej

 W zaawansowanych przypadkach: ogniska zawałów z ogniskową metaplazją płaskonabłonkową w

sąsiadujących strukturach gruczołowych

o Objawy występują u 10% osób z rozrostem

 Trudności z inicjacją wypływu moczu

 Przerywany strumieo moczu podczas mikcji

 Czasem bolesne rozdęcie pęcherza moczowego lub nawet wodonercze (gdy całkowite zamknięcie dróg

moczowych)

 Objawy podrażnienia pęcherza moczowego: uczucie parcia na pęcherz, częstomocz, nykturia

 Częstszy rozwój zakażeo dróg moczowych

RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO

o najczęstszy narządowy nowotwór złośliwy u mężczyzn

o druga (po raku płuca) nowotworowa przyczyna zgonu u mężczyzn >50 r.ż.

o szczyt zachorowao 65-75 r.ż.

o bardzo częste są raki nieme klinicznie (u ponad połowy mężczyzn >80 r.ż.)

125

o przyczyna nie jest znana, ale wpływ mają czynniki hormonalne, genetyczne i środowiskowe

 nie występuje u mężczyzn poddanych kastracji przed osiągnięciem dojrzałości (rola androgenów w rozwoju

raka – dlatego też orchiektomia lub podanie egzogennych estrogenów, np. dietylstilbestrolu)

 zwiększone ryzyko występuje u krewnych pacjentów z tym nowotworem

 u osób rasy czarnej objawowy rak pojawia się częściej i jest stwierdzany w młodszym wieku niż u innych ras

(ale rasa ma najprawdopodobniej tylko wpływ na postęp rozwiniętego raka), różnice rasowe w ilości
powtórzeo sekwencji CAG w genie receptora androgenowego

 znaczenie mogą mied loci na ch. 1 oraz 10 (tam jest gen PTEN)

 szczególnie częsty w Skandynawii, rzadki w Japonii i niektórych paostwach azjatyckich (czynniki środowiskowe

– dieta bogata w tłuszcze zwierzęce)

o 70-80% rozwija się w strefie obwodowej, więc rak w postaci nieregularnych, twardych guzków jest wyczuwalny w

badaniu per rectum

o We wczesnych stadiach zaawansowania rzadko jest przyczyną zwężenia dolnego odcinka dróg moczowych (bo

lokalizacja obwodowa)

o Wczesne fazy: słabo odgraniczone zmiany guzkowe bezpośrednio pod torebką narządową

o Na przekroju: lite, spoiste szarobiaławe lub szarożółtawe nacieki o nieostrych granicach

o Przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych miednicy mogą nastąpid bardzo wcześnie

o Przypadki zaawansowane miejscowo: naciekanie pęcherzyków nasiennych, około cewkowej strefy stercza, tkanek

miękkich otoczenia prostaty oraz ściany pęcherza moczowego (istnieje naturalna bariera utrudniająca szerzenie się ku
tyłowi = powięź Denonvilliersa – płat tkanki łącznej oddzielający struktury dolnego odc. układu moczowego od ściany
odbytnicy, więc naciekanie odbytnicy bardzo rzadko)

o Mikroskopowo: większośd to gruczolakoraki o różnym stopniu dojrzałości

 raki bardziej dojrzałe: małe cewki gruczołowe nieregularnie naciekające podścielisko, cewki nie są otoczone

kolagenem i komórkami zrębu, lecz często przylegają do siebie i wydają się ostro penetrowad podścielisko

 cewki wyścielone tylko 1 warstwą komórek sześciennych o jądrze z wyraźnym jąderkiem, brak zewnętrznej

warstwy komórek podstawnych (obecnych w gruczołach prawidłowych i hiperplastycznych)

 raki nisko dojrzałe: nieregularne struktury gruczołowe naciekające w sposób rozproszony struktury sitowate i

brodawkowate, skrajne przypadki mają postad ławic i litych nacieków z komórek nowotworowych

 w gruczołach leżących w sąsiedztwie raka często są cechy atypii komórek nabłonka gruczołowego =

węwnątrznabłonkowy rozrost nowotworowy gruczołu krokowego (PIN)

 PIN współistnieje często z inwazyjnym rakiem stercza, więc uważa się go za zmianę przedrakową

 PIN podzielono na niskozróżnicowany (low-grade) i wysokozróżnicowany (high-grade)

 Określenie stopnia złośliwości histologicznej: stopieo zróżnicowania gruczołowego, architektonika cew

gruczołowych, stopieo anaplazji komórek i aktywnośd mitotyczna

 Powszechnie używa się skali Gleasona do oceny stopnia złośliwości – wykazuje korelację ze stopniem

zaawansowania oraz z rokowaniem

126

o często jest bezobjawowy, zwłaszcza gdy jest niezaawansowany

o ok. 20% raków ograniczonych do stercza stwierdzanych jest przypadkowo w materiale tkankowym usuwanym z

powodu objawowego łagodnego rozrostu stercza

o w badaniach sekcyjnych raka stwierdza się u 60% mężczyzn >80 r.ż.

o większośd raków wykrywa się w badaniu per rectum (bo obwodowa lokalizacja)

o zaawansowane przypadki: uczucie dyskomfortu oraz zaburzenia odpływu moczu

o badanie przedmiotowe: lity, nieruchomy względem otoczenia naciek

o czasem pierwsze objawy związane są z ogniskami przerzutowymi (które są częste): szczególnie często przerzuty do

kości (głównie do szkieletu osiowego) – charakter osteolityczny lub częściej osteosklerotyczny

o diagnostyka: PSA, badanie per rectum, USG przez odbytnicze, biopsja igłowa

o we wczesnej diagnostyce wykorzystuje się PSA:

 fizjologicznie wydzielany w dużych stężeniach do zrazików stercza, skąd trafia do płynu nasiennego,

upłynniając ejakulat i przez to zwiększając ruchliwośd plemników

 produkowany przez komórki nabłonkowe prawidłowego stercza oraz komórki nowotworowe

 wartośd graniczna = 4,0 ng/l

 wzrost we krwi : rak gruczołowy, łagodny rozrost guzkowy, zapalenie stercza

 w przypadku raka zazwyczaj wyższe poziomy niż w rozroście

 szczególnie przydatny do monitorowania pacjentów po leczeniu raka (nawrót lub rozsiew nowotworu)

o ocena stopnia zaawansowania: istotna w diagnostyce i wyborze metod leczenia

 ocena za pomocą badania przedmiotowego, inwazyjnej diagnostyki chirurgicznej, badao obrazowych oraz na

podstawie stopnia histologicznej złośliwości i poziomu markerów nowotworowych

 zaawansowane miejscowo: leczenie operacyjne lub radioterapia

 przypadki zaawansowane: głównie hormonoterapia (większośd wrażliwa na androgeny, dlatego stosuje się

blokadę wpływu tych hormonów)

 w praktyce klinicznej stosuje się: kastrację chirurgiczną lub farmakologiczną, estrogeny lub leki blokujące

receptory androgenowe

 rokowanie dobre, gdy ograniczony do stercza, gdy rozsiany rak 10-letnie przeżycie u 10-40% pacjentów

19. ŻEOSKI UKŁAD PŁCIOWY I PIERŚ

1. SROM (vulva)

1.1.Zapalenie sromu (vulvitis)
^ dotyczy wilgotnej skóry i błony śluzowej sromu
^ powoduje silny świąd (pruritus) ^ drapanie ^ zaostrzenie objawów
^ 5 najważniejszych czynników wywołujących:



Wirus ludzkiego brodawczaka (HPV)

127



opryszczka genitalna (Hermes simplex [HSV1 lub HSV2])



ropne zakażenie gonokokowe gruczołów pochwy i sromu



kiła



drożdzakowate zapalenie pochwy (candidiasis)

1.2.Nienowotworowe zaburzenia nabłonkowe (NNED-nonneoplastic epthelial disorders)
^ określenie stosowane dla zmian zanikowych lub rozrostowego pogrubienia, któremu może ulegad nabłonek błony śluzowej
sromu znane są 2 formy NNED: liszaj twardzinowy (lichen sclerosus) i liszaj prosty przewlekły (lichen sipmlexchronicus) o obie
formy mogą współistnied u tej samej pacjentki; o makroskopowo obie formy objawiają się jako leukoplakia = białawe,
pozbawione barwnika obszary; (zmiany takie widoczne są również w innych jednostkach, m.in.: bielactwo, łagodne dermatozy
*łuszczyca, liszaj płaski+, choroba Pageta, rak przedinwazyjny i inwazyjny; wniosek: niemożnośd zdiagnozowania jedynie na
podstawie wyglądu makroskopowego)

o Liszaj twardzinowy
■

Mikroskopowo: ścieoczenie naskórka, zanik „nóżek korzonkowych", nadmierne rogowacenie i włóknienie skóry, skąpy

okołonaczyniowy naciek z jednojądrowych komórek zapalnych
■

Makroskopowo: zlewające się plamy i grudki, wygładzona, pergaminowa powierzchnia

■

zmiana występuje u wszystkich kobiet, najczęściej - po menopauzie

■

patogeneza nieznana, podejrzewana reakcja autoimmunologiczna

■

u 1-4% kobiet z czasem rozwijają się zmiany nowowtworowe

o Liszaj prosty przewlekły
■

Pogrubienie nabłonka, silne nadmierne rogowacenie

■

Mikroskopowo: wzrost aktywności mitotycznej w warstwie kom. podstawnych obfity naciek leukocytarny skóry

■

Makroskopowo: j.w.

■

nie predysponuje do rozwoju raka

1.3. Nowotwory
1.3.1.

Kłykciny i niskiego stopnia wewnątrznabłonkowe nowotworzeni sromu (VIN I - valvar intraepithelial neoplasia)

—

Wykwity okolicy odbytnicy i narządów płciowych, największe rozmiary osiągają w okolicy sromu

—

2 formy: kłykciny płaskie (condylomata lata) - płaskie, wilgotne, nieznacznie uniesione zmiany, występują w kile

drugorzędowej; kłykciny Kooczyste (condylomata acuminata) - wykwity brodawkowate, wyniosłe, płaskie
—

Mikroskopowo: okołojądrowa, cytoplazmatyczna wakuolizacja, nieregularny pleomorfizm jąder = koilocytoza; wygląd

komórek jest charakterystyczny dla infekcji HPV (głownie 2 typy wirusa - HPV6 i HPV11)
—

Kłykciny nie są stanami przedrukowymi

—

VIN I również wywołane jest infekcją HPV, również ma małą potencjalną złośliwośd

1.3.2.

Wysokiego stopnia wewnątrznabłonkowe nowotworzeni sromu (VIN II i VIN III) i rak sromu

—

Rak sromu stanowi 3% wszystkich nowotworów narządów płciowych u kobiet

—

Stwierdzany głównie po 60 r.ż., chod obserwuje się wzrost częstości występowania także u kobiet młodszych

(40-60 r.ż.)
—

90% zmian to raki płaskonabłonkowe, pozostałe: gruczolakoraki, czerniaki złośliwe i raki podstawnokomórkowe

—

Istnieją 2 biologiczne postacie raka sromu: o U młodszych pacjentek:

■

HPV16 wykrywany w 75-90% przypadków

■

palące papierosy

■

często zaczyna się jako VIN II lub VIN III, często występuje łącznie z rakiem pochwy i szyjki macicy

■

VIN wyprzedzają często o wiele lat rozwój raka sromu

■

Nieznane są warunki przejścia VIN w rak sromu (możliwe czynniki genetyczne, immunologiczne, środowiskowe)

o U starszych pacjentek:
■

Brak infekcji HPV

■

Rozwój raka wyprzedzają NNED, zwłaszcza liszaj twardzinowy

■

Rzadka jest regresja zmian w tej postaci

^ Mikroskopowo: wczesne postacie - ogniska leukoplakii ze zgrubieniem naskórka, w 25% towarzyszy In
pigmentacja melaniną; z czasem - rozrost egzofityczny lub endofityczny, owrzodziały guz ^ Nowotwory HPV+ są wieloogniskowe,
wyglądają jak brodawki lub kłykciny, mają obraz nisko dojrzałego
rogowaciejącego raka płaskonabłonkowego ^ Wszystkie mają tendencję do miejscowo ograniczonego wzrostu przez wiele lat;
ostatecznie - naciekanie i
przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych i rozsiew na drodze krwionośnej (jego ryzyko zależy od rozmiaru i
głębokości nowotworu)
^ Nowotwory mniejsze niż 2 cm - po radykalnym zabiegu przeżycia 5-letnie wynoszą 75%; zmiany większe 10-letnie przeżycie =
10%

128

1.3.3.

Pozasutkowa postad choroby Pageta

^ to postad raka wewnątrznabłonkowego z rozproszonymi pojedynczymi lub drobnymi gniazdami komórek rakowych
^ komórki te od prawidłowego nabłonka oddzielone są przez jasną otoczkę PAS-dodatnich mukopolisacharydów
wydzielanych przez komórki raka ^ klinicznie obraz pojedynczych lub licznych dobrze odgraniczonych ognisk, o wyglądzie
czerwonej zmiany zapalnej,
pokrytej strupem
^ jeśli obecne są tylko w nabłonku - może trwad beż inwazji podścieliska przez lata
^ komórki Pageta mogą szerzyd się na przydatki skóry (zwłaszcza gdy towarzyszą im nowotwory przydankowe), naciekad lokalnie
i dawad przerzuty do odległych okolic w ciągu 2-5 lat
1.3.4.

Czerniak złośliwy sromu

^ Stanowi mniej niż 3-5% wszytkich nowotworów złośliwych sromu
^ We wczesnych stadiach komórki czerniaka rozpraszają się w granicach naskórka - mikroskopowo podobnie do ch. Pageta, ale
brak otoczki z MPS ^ Prognoza związana z głębokością naciekania; zakres inwazji trudny do oceny - często zdradziecki przebieg
choroby

2.

POCHWA

Bardzo rzadko jest siedliskiem pierwotnych chorób, częściej jest zajęta wtórnie (przerzuty nowotworowe lub zakażenia w okolicy
pochwy)
2.1.Zapalenie pochwy (vaginitis)
^ Względnie częsty problem, zazwyczaj przemijający charakter, powoduje upławy (leukorrhea)
^ Powodem - różne mikroorganizmy (bakterie, grzyby, pasożyty); u osób podatnych (cukrzyca, po antybiotykoterapi,
poronieniu, porodzie, z zaburzeniami odporności, starsze kobiety) także komensale mogą stad się patogenami ^ Najczęstsze
patogeny: Candida albicans, Trichomonas vaginalis ^ Zapalenie drożdżakowate (moniliaza) - białe, grudkowe upławy
2.2.Wewnątrznabłonkowe nowotworzenie i rak płaskonabłonkowy pochwy
^ Obie niezwykle rzadkie, spotykane u kobiet po 60 r.ż., czasem towarzyszą mu: rak sromu lub szyjki macicy ^ Jasnokomórkowy
rak gruczołowy pochwy - stwierdzony u dziewczynek których matki brały w ciąży dietylstylbestrol; czasem pojawia się przed 3-4
dekadą życia, ryzyko 1/1000 narażonych w życiu płodowym; w 1/3 przypadków rozwija się w szyjce; częściej widoczne są małe
gruczołowe lub mikrotorbielowate zmiany w śluzówce pochwy = gruczolistośd pochwowa, w ich obrębie może rozwinąd się
jasnokomórkowy rak gruczołowy
2.3.Mięsak groniasty (mięsak zarodkowy prążkowanokomórkowy; sarcoma botryoides, rhabdomyosarcoma embrionale)
Jest rzadkim typem pierwotnego złośliwego nowotworu pochwy; tworzy miękkie, polipowate masy, stwierdzany u niemowląt i
dzieci młodszych niż 5 r.ż. ; może wystąpid w innej lokalizacji (pęcherz moczowy, drogi żółciowe)
3.

SZYJKA MACICY

3.1.Zapalenie szyjki macicy (cervicitis)
—

Rozwój: cylindryczny nabłonek śluzowy endocervix łączy się z paraepidermodilanym nabłonkiem pokrywającym części

pochwowej - narażona częśd szyjki (uderzenia podczas stosunku, uraz w czasie porodu) pokryta nabłonkiem wielowarstwowym
płaskim (ryc. 19-5, str.786); u młodych kobiet dochodzi do przemieszczenia nabłonka endocerwikalnego na teren tarczy szyjki
macicy - jest on zaczerwieniony i wilgotny (błędnie określany nadżerką); przebudowa obu nabłonków jest zmianą fizjologiczną,
zaś teren na którym zachodzi to strefa przejściowa
—

Zapalenie szyjki macicy jest bardzo częste, towarzyszą mu śluzowo-ropne upławy; w cytologii - liczne krwinki białe,

płaty komórek nabłonka zmienione zapalnie, mikroflora
—

Podzielono je na zakaźne i niezakaźne (chod czasem trudne do rozróżnienia za względu na zawsze obecne w pochwie

mikroorganizmy); najważniejsze z nich to: Ch. trachomatis, U. urealyiticum, T. vaginalis, Candida spp., N. gonorrhoeae, wirusy
Hermes simplex typ II (genitalny), wirusy HPV; spośród nich za ponad 40% przypadków zakażeo na drodze płciowej odpowiada
T. vaginalis
— Zapalenie nie stanowi stanu przedrakowego, lecz wtórne zmiany dysplastyczne są podatne na zakażenie m.in. HPV, który
sprzyja powstawaniu raka
3.2. Nowotwory szyjki macicy
3.2.1. Wewnątrznabłonkowe nowotworzenie szyjkowe i rak płaskonabłonkowy szyjki
—

Rak szyjki był najczęstszym nowotworem złośliwym na świecie; rozpowszechnienie przesiewowych badao

cytologicznych (Papnicolaou) znacznie obniżyło występowanie formy inwazyjnej nowotworu, natomiast znacznie wzrosła ilośd
przypadków prekursora raka - śródnabłonkowego nowotworzeni (CIN)
—

Prawdopodobnie wszystkie inwazyjne raki płaskonabłonkowe wywodzą się ze zmian poprzedzających = CIN (cervical

intraepithelial neoplasia), lecz nie wszystkie CIN mają tendencję do progresji w raka naciekającego (mogą trwad bez zmian a
nawet się cofad)
—

WEWNĘTRZNABŁONKOWE

NOWOTWORZENIE

SZYJKOWE

(CIN-cerv/co/

intraepithelial

neoplasia),

PŁASKONABŁONKOWA ZMIANA WEWNĄTRZNABŁONKOWA (SIL-squamosus ce/l carcinoma)
o Badanie cytologiczne może wykryd CIN na długo zanim zmiany będą widoczne makroskopowo; zmiany
przedrakowe mogą poprzedzad wystąpienie raka nawet o 20 lat o Zmiany przedrakowe CIN mogą wystąpid jako: low-grade CIN
(niskiego stopnia) lub high-grade CIN
(wysokiego stopnia), a także przechodzid z mniej w bardziej zaawansowane w zależności od obecności:

129

zakażenia HPV w strefie przejściowej, typu wirusa, innych czynników o CIN histopatologicznie uszeregowano
1.

CIN I: dysplazja małego stopnia

CIN II: dysplazja średniego stopnia

CIN III: dysplazja dużego stopnia i rak przedinwazyjny

W rozmazach stany przedrakowe podzielone są tylko na 2 grupy: low-grade odpowiadające CIN I lub kłykcinom płaskim, oraz
high-grade(SIL) = CIN II i CIN III
Prawdopodobieostwo cofnięcia się CIN I wynosi 50-60%, trwania w postaci niezmienionej 30%, a progresji do CIN III tylko 20%;
zaledwie 1-2% CIN I przejdzie w raka inwazyjnego; 33% CIN III ulegnie regresji
o Szczyt występowania CIN to ok. 30 r.ż. , zaś raka inwazyjnego 45 r.ż.
o Czynniki ryzyka rozwoju CIN i raka inwazyjnego:
■

Wczesny wiek inicjacji seksualnej

■

Liczni partnerzy seksualni

■

Seks z partnerem który miał liczne partnerki

■

Przetrwała infekcja wirusem brodawczaka o typie wysokiego ryzyka

o Wśród innych zależności: wyższa zachorowalnośd w grupach ekonomicznie słabszych, bardzo rzadkie występowanie tego raka
u dziewic, związek z licznymi ciążami, a także palenie papierosów, egzo- lub endogenny brak odporności
o HPV jest wykrywany w 85-90% przypadków stanów przedrukowych i są to typy wysokiego ryzyka: HPV16, 18, 31, 33, 39, 45,
52, 56, 58 i 59; w przypadku tych typów DNA wirusa po wniknięciu integruje się z genomem gospodarza i koduje białka które
blokują lub inaktywują geny supresorowe nowotworu TP53 i RB1 oraz aktywują geny regulujące cykl komórkowy jak cyklina E —
niekontrolowana proliferacja (te cechy różnią od siebie typy wirusa wysokiego i niskiego ryzyka *niskiego ryzyka powodują, jak
już wiemy, kłykciny+)
o Morfologia:
■

CIN I lub kłykciny kooczyste - zmiany koilocytarne (kanciaste jądra otoczone wakuolami jako następstwa wirusowego

uszkodzenia komórek-HPV);
■

CIN II - dysplazja ma wyższy stopieo, zajmuje więcej warstw nabłonka, różnorodnośd kształtu i wielkości jąder

komórkowych oraz całych komórek, prawidłowe figury podziału mitotycznego, zachowane dojrzewanie nabłonka,
powierzchowne warstwy dobrze zróżnicowane;
■

CIN III - wyższa różnorodnośd wielkości i kształtu jąder i komórek, zaburzenia układu komórek w nabłonku,

nieprawidłowe i prawidłowe figury podziału mitotycznego, utrata zdolności dojrzewania, zmiany we wszystkich warstwach
nabłonka;
■

Z czasem wyższy stopieo atypii, rozprzestrzeniający się do gruczołów szyjkowych, uszkodzenia ograniczone wyłącznie

do nabłonkowej wyściółki gruczołów = rak przedinwazyjny carcinoma in situ
o Podsumowanie dotyczące HPV: większośd aktywnych seksualnie kobiet na jakimś etapie swojego życia nabawia się zakażenia
HPV; to ogranicza wartośd wykrywania HPV jako narzędzia do przesiewu ryzyka raka szyjki macicy; niemniej kobiety z wykrytym
HPV znajdują się w populacji kobiet o zwiększonym ryzyku wystąpienia raka szyjki i odwrotnie, niewykrycie obecności HPV
umieszcza pacjentkę w grupie wyjątkowo niskiego ryzyka rozwinięcia CIN
—

RAK INWAZYJNY SZYJKI MACICY

o Wśród raków szyjki 75-90% to rak płaskonabłonkowy, z reguły rozwijający się z CIN; pozostałe raki to rak gruczołowy i warianty
obu z nich
o Zmiany płaskonabłonkowe dotyczą młodych kobiet, ich częstośd wzrasta z wiekiem, szczyt około 45 r.ż.
(czyli 10-15 lat po wykryciu CIN) o Morfologia:
■

Powstaje w strefie przejściowej, ma niewielkie wymiary - od ognisk mikroskopowych (wczesna inwazja) do

uformowanych nacieków otaczających ujście
■

Naciekając otoczenie i penetrując podścielisko powoduje powstanie „beczkowatej szyjki" rozpoznawanej

palpacyjnie
■

Naciekanie tkanek przymacicza może powodowad unieruchomienie macicy

■

Rozsiew do węzłach chłonnych determinowany jest głębokością nacieku i inwazją naczyo limfatycznych: do głębokości

3mm częstośd przerzutów = 1%, przy przekroczeniu 5mm wzrasta do 10%
■

W późniejszych okresach odległe przerzuty (węzły chłonne okołoaortalne), naciekanie sąsiednich struktur (pęcherz

moczowy, odbytnica)
o Najczęstszą postacią histologiczną jest rak płaskonabłonowy - 75%, następnie gruczolakorak i rak mieszany: gruczołowy i
płaskonabłonkowy - 20%, drobnokomórkowy rak neuroendokrynny - mniej niż 5%
o Poza nowotworami neuroendokrynnymi które są jednorodnie agresywne rak szyjki stopniowany jest na podstawie stopnia
dojrzałości komórkowej (grading)od 1 do 3, a klinicznego zaawansowania (staging) od 1
do 4
o Przebieg kliniczny: po wprowadzeniu do diagnostyki rozmazów wg Papanicolaou częściej rozpoznaje się wczesne stadia raka;
zdecydowana większośd raków złośliwych rozpoznawana jest w stadium przedinwazyjnym; bardziej zaawansowane stadia
stwierdzane są u kobiet które nigdy nie poddały się badaniu cytologicznemu lub wykonywały je w odstępach kilkuletnich;
objawy: przebieg może byd utajony, bądź dawad: pozamiesiączkowe krwawienia, upławy, bolesnośd w czasie stosunku
(dyspareunia), zaburzenia w oddawaniu moczu; przeżycie: 5-letnie stopieo 0 - 100%, stopieo 1 - 90%, stopieo 2 - 82%, stopieo 3 -
35%, stopieo 4 - 10%

130

3.2.2. Polipy wewnątrzszyjkowe
—

Zmiany o wyglądzie polipowatych zmian guzowatych, pochodzenia zapalnego; zwykle niewielkie rozmiary

—

Są miękkie, o gładkiej powierzchni z torbielowatymi przestrzeniami o zawartości śluzowej

—

Nakładający się przewlekły stan zapalny może prowadzid do metaplazji płaskonabłonkowej nabłonka pokrywnego i

powstania owrzodzeo — mogą krwawid
—

Nie stanowią zagrożenia nowotworem złośliwym

4. TRZON MACICY
Jest głównym miejscem zmian w obrębie żeoskich narządów płciowych
4.1. Zapalenie endometrium
—

Endometrium jest stosunkowo oporne na zakażenia; reakcje ostre zazwyczaj dotyczą zakażeo bakteryjnych po porodzie

lub poronieniu (resztki doczesnej lub łożyska = pożywka dla bakterii; usunięcie resztek przez łyżeczkowanie — natychmiastowa
remisja zakażenia)
—

Zapalenie (zazwyczaj reakcja nieswoista) dotyczy zrębu

—

Zwykle pojawia się

o W przebiegu przewlekłego rzeżączkowego zapaleniu narządów miednicy mniejszej (PID)
o W gruźlicy przez ciągłośd (z zajętych jajowodów) lub drogą rozsiewu krwiopochodnego
o Po poronieniu lub porodzie (resztki tkanek ciążowych)
o U pacjentek stosujących wkładki domaciczne (IUDs)
o Jako zapalenie samoistne bez uchwytnej przyczyny (15%)
—

Histologicznie przewlekłe zapalenie: nieregularna proliferacja gruczołów endometrium, obecnośd w podścielisku

plazmocytów, makrofagów i limfocytów
4.2.Endometrioza wewnętrzna (adenomyosis)
—

Bezpośrednie wrastanie warstwy podstawowej (zręb endometrialny, gruczoły lub oba elementy naraz) błony śluzowej

w głąb mięśnia macicy; gniazda takie znajdowane są głęboko w mięśniu macicy, między wiązkami mięśni gładkich
—

Ściana trzonu macicy ulega pogrubieniu z powodu obecności tkanki endometrialnej i odczynowego pogrubienia mięśni

—

Znacznego stopnia zajęcie ściany macicy może powodowad wyraźne objawy kliniczne: obfite, wydłużone miesiączki

(menorrhagia), bolesne miesiączki (dysmenorrhea), bóle w miednicy mniejszej przed spodziewaną miesiączką
4.3.Gruczolistośd (endometriosis)
—

Jest częstą przyczyną niepłodności, bolesnych miesiączek, bólu w miednicy mniejszej

—

Występowanie ognisk mniej lub bardziej rozpoznawalnej czynnej tkanki endometrialnej poza jej prawidłową lokalizacją:

w trzonie macicy, w obrębie narządów miednicy mniejszej (jajniki, zatoka Douglasa, więzadła maciczne, jajowody, przestrzeo
zapochwowa), a także, rzadziej - w bardziej odległych miejscach jamy otrzewnej; wyjątkowo w przebiegu endometriozy zajęte są
węzły chłonne, płuca, serce czy kości
—

Istnieją 3 teorie powstania endometriozy:

teoria regurgitacji -powstawanie ognisk gruczolistości wskutek wstecznego wypływu krwi miesiączkowej przez jajowody

do jamy otrzewnej, a następnie implantację fragmentów endometrium w miednicy mniejszej;
2.

teoria metaplazji - różnicowanie się w kierunku endometrium komórek pierwotnej jamy ciała (celomy), które są

macierzą endometrium
3.

teoria hematogennego lub limfogennego szerzenia się endometriozy - pozawala wyjaśnid pozamiedniczne

występowanie gruczolistości
—

Morfologia:

o Prawie zawsze zawiera elementy czynnej blony śluzowej podlegającej cyklicznym krwawieniom; w ogniskach
gromadzi się krew, co nadaje im wygląd guzków od czerwonych do żółtych o Wielkośd wacha się od mikroskopowych do
większych o 1-2 cm średnicy o Często pojedyncze zmiany zlewają się ze sobą
o W przypadku zajęciu jajników zmiany mają postad dużych torbieli, z czasem - torbieli czekoladowych (w wyniku starzenia się
krwi)
o Przesączanie się krwi na zewnątrz i jej organizacja prowadzą do rozległego włóknienia , zrostów, zamknięcia kooca strzępków
jajowodu, zniekształcenia jajowodów i jajników
0

Podstawą rozpoznania = stwierdzenie 2 z 3 zmian: cew gruczołowych, zrębu endometrium, hemosyderyny

—

Klinicznie: w zależności od rozmieszczenia zmian; rozległe bliznowacenie wywołuje dyskomfort w dolnych kwadrantach

może byd przyczyną bezpłodności, ból podczas defekacji, dyspareunia, dysuria sugerują zajęcie odpowiednio odbytnicy,

otrzewnej macicy i pęcherza moczowego; prawie we wszystkich przypadkach występują obfite, bolesne miesiączki oraz ból w
miednicy mniejszej (wewnątrzmiedniczne krwawienie i zrosty okołomaciczne)
4.4. Dysfunkcjonalne krwawienia z macicy
Zaburzenia cyklu mogą przybrad postad: menorrhagia czyli obfite lub wydłużone krwawienie o czasie, metrorrhagia -
nieregularne krwawienia między miesiączkami oraz krwawieo związanych z zaburzeniami czynnościowymi jajników
—

To nieprawidłowe krwawienia przy braku przyczyny organicznej w obrębie macicy; przyczyna w dużym stopniu zależy

od wieku pacjentki (tab.1)

131

Grupa wiekowa

Przyczyny

Przed okresem dojrzewania

Przedwczesne dojrzewanie (zaburzenia funkcji podwzgórza,

przysadki lub jajników)

Okres dojrzewania

Cykle bezowulacyjne

Wiek reprodukcyjny

Powikłania ciąży (poronienia, choroba trofoblastyczna, ciąża

ekotopowa) Cykle bezowulacyjne

Dysfunkcjonalne krwawienia owulacyjne (np. zaburzenia fazy

lutealnej)

Okres okołomenopauzalny

Cykle bezowulacyjne
Nieregularne krwawienia
Zmiany organiczne (rak, rozrosty, polipy)

Okres pomenopauzalny

Zmiany organiczne (rak, rozrosty, polipy)
Zaniki endiometrium

—

Przyczyny dysfunkcjonalnego krwawienia mogą byd przypisane do jednej z 4 grup:

zaburzenia owulacji: częste na dwóch kraocach okresu dojrzałości, przyczyną może byd: zaburzenie czynności osi

podwzgórze-przysadka, nadnerczy lub tarczycy; zmiany czynnościowe jajników z nadprodukcją estrogenów: niedożywienie,
otyłośd choroby wyniszczające; ciężki stres (fizyczny lub emocjonalny); każda z przyczyn prowadzi do względnego nadmiaru
estrogenów w stosunku do progesteronu co powoduje przejście endometrium w fazę proliferacji po której nie następuje
prawidłowa faza sekrecyjna; słabo wspierane hormonalnie endometrium zapada się, tętnice pękają — krwawienia
2.

zaburzenia fazy lutealnej: dysfunkcja całka żółtego (zaburzenia dojrzewania lub przedwczesne uwstecznienie) powoduje

niedobór progesteronu; endometrium wykazuje cechy opóźnienia w pojawianiu się zmian wydzielniczych
3.

krwawienie indukowane środkami antykoncepcyjnymi: środki starszej generacji (zawierające syntetyczne estrogeny i

progesterony) powodowały nieprawidłowośd wyglądu gruczołów i podścieliska (np. bujne, doczesnopodobne podścielisko i
nieaktywne gruczoły) środki obecnie stosowane nie powodują tego typu zaburzeo
4.

schorzenia błony śluzowej i mięśniowej trzonu macicy: zapalenie endometrium, polipy trzonu macicy, mięśniaki

podśluzuwkowe
4.5. Rozrost endometrium
—

Nadmiar estrogenu w stosunku do progesteronu trwający odpowiednio długo wywołuje przerost endometrium: od

zwykłego, przez złożony do atypowego; podłożem różnic jest poziom i czas działanie nadmiaru hormonu
—

Potencjalne przyczyny: zaburzenia owulacji jak w okresie menopauzy; przedłużone stosowanie estrogenów bez

równoważącego działania progesteronu; zmiany organiczne jajników wytwarzające estrogeny (np. jajniki wielotorbielowate w
tym z. Steina-Leventhala); rozrost podścieliskowy kory jajników
—

Rozrost endometrium powoduje nadmierne i nieregularne krwawienia z macicy; rozrost atypowy o 20-25% zwiększa

ryzyko rozwoju gruczolaka endometrium

4.6. Nowotwory trzonu macicy
Do najczęstszych zmian należą polipy endomotrium (nowotworowopodobna), mięśniaki i rak endometrium; rzadko: nowotwory
mezodermalne jak mięsak podścieliskowy; krwawienie z pochwy może byd spowodowane każdą ze zmian i często jest
pierwszym objawem.
4.6.1. Polipy endometrium
—

Osadzone na szerokiej podstawie, półkuliste zmiany o średnicy 0,5-3 cm; większe mogą sterczed z błony śluzowej do

jamy macicy
—

Pokryte nabłonkiem walcowatym; czasem prawidłowa struktura endometrium, częściej zawierają poszerzone gruczoły

—

Mają charakter monoklonalny

—

Mogą występowad w każdym wieku, najczęściej stwierdzane w okresie menopauzalnym; powodują nieprawidłowe

krwawienia z macicy
—

Związane z ryzykiem rozwoju nowotworu (rzadko)

4.6.2.Mięśniaki i imięsaki trzonu macicy
—

Mięśniaki gładkokomórkowe (leiomyoma), czasem określane jako włókniaki (fobroma) są łagodnymi guzami z komórek

mięśni gładkich; są najpospolitszymi nowotworami łagodnymi stwierdzanymi u 30-50% kobiet w okresie dojrzałości płciowej
—

Znacznie częściej występują u kobiet rasy czarnej

—

Ich wzrost stymulowany jest przez estrogeny i prawdopodobnie doustne środki antykoncepcyjne; zmniejszają się i

kurczą po menopauzie
—

Mają charakter monoklonalny

—

Morfologia: makroskopowo - wyraźnie odgraniczone, twarde, szaro-białe guzy z wirowatą powierzchnią przekroju;

występują pojedynczo lub częściej jako mnogie guzy rozproszone w całej macicy; wielkośd: od małych ziaren do dużych guzów
zniekształcających macicę; lokalizacja: podśluzówkowe, śródścienne, podsurowicówkowe (te ostatnie mogą się przeczepiad do
otaczających narządów, uwalniad się od trzonu macicy i stad się „mięśniakami pasożytniczymi"); większe mięśniaki mogą ulegad
martwicy niedokrwiennej, po menopauzie - włóknieniu, szkliwieniu, wapnieniu; mikroskopowo - nieregularnie, wirowato
przebiegające wiązki włókien mięśni gładkich identycznych z prawidłowymi włóknami ściany

132

—

Mogą rozwijad się bezobjawowo; najczęstszym objawem są nadmierne, obfite miesiączki często z krwawieniem

pozamiesiączkowym
—

Nie ulegają transformacji złośliwej do mięsaków

—

Mięsaki gladkokomórkowe wywodzą się bezpośrednio z komórek mezenchymalnych mięśniówki macicy; prawie zawsze

są guzami pojedynczymi
—

Morfologia: występują jako guzy naciekające ścianę macicy, zmiany polipowate wystające do światła jamy macicy lub

odosobnione guzy przypominające mięśniaki; mikroskopowo - od guzów łudząco podobnych do mięśniaków do postaci skrajnie
anaplastycznych; formy plasujące się między zmianami łagodnymi a złośliwymi określane są jako leyomyoblastoma; cechą
charakterystyczną mięsaków są częste mitozy z/bez atypii komórkowej
—

Mięsaki gładkokomórkowe dają wznowy po usunięciu i rozległe przerzuty; 5-letnie przeżycie sięga 40%

4.6.3. Rak trzonu macicy
—

Choroba okresu pomenopauzalnego, najczęstsza między 55 a 65 r.ż., wyjątkowo zdarza się przed 40 r.ż.

—

Czynniki ryzyka:

o Otyłośd: wzrost syntezy estrogenów w obrębie tkanki tłuszczowej oraz z prekursorów nadnerczowych i
jajnikowych o Cukrzyca o Nadciśnienie
o Niepłodnośd: nieródki i kobiety z cyklami bezowulacyjnymi
—

Udowodniono że długotrwała estrogenowa terapia zastępcza (podobnie jak hormonalnie czynne nowotwory jajnika)

zwiększa ryzyko rozwoju tej postaci raka
—

Rak trzonu macicy często rozwija się na podłożu rozrostu endometrium — określany jako rak endometrialny

—

Raki pojawiające się w późniejszych okresach życia są mniej zróżnicowane i mają gorsze rokowanie, dotyczy to raka

surowiczego brodawkowatego (papilaere serosum) i raka jasnokomórkowego (clarocellulare);
Morfologia: rak endometrialny przypomina prawidłowe endometrium , może mied postad egzofityczną lub naciekającą; ta grupa
raków może różnicowad się w kierunku nowotworowego nabłonka śluzowego, jajowodowego (urzęsionego), płaskiego;
rozwijając się z błony śluzowej macicy mogą naciekad błonę mięśniową, przestrzenie naczyniowe, dawad przerzuty do
regionalnych węzłów chłonnych; grading (złośliwośd) i staging (zaawansowanie) mają w tej grupie ściśle określone znaczenie w
rokowaniu; raki surowiczy brodawkowaty i jasnokomórkowy zachowują się jak raki niskozróżnicowane, szczególnie agresywny
jest surowiczy
Przebieg kliniczny: pierwszym objawem są bardzo obfite upławy i nieregularne krwawienia; wraz z rozwojem choroby macica
może się powiększad aż do jej unieruchomienia; nowotwór stosunkowo późno daje przerzuty, ostatecznie zawsze dochodzi do
rozsiewu nowotworowego (z zajęciem węzłów); przeżycie 5-letnie wynosi 90% w stopniu I, 30-50% w st. II, mniej niż 20% w st.
III; w raku brodawkowatym czynnikiem rokowniczym jest zasięg guza i jego zaawansowanie (może rozsiewad się przez jajowód
do otrzewnej!!!)
5. JAJOWÓD
—

Jest bardzo rzadką lokalizacją schorzeo pierwotnych; najczęściej występuje zapalenie będące częścią zespołu zapalnego

miednicy mniejszej; rzadziej występuje tutaj ciąża ektopowa, endometrioza i niezmiernie rzadko - pierwotne nowotwory
—

Zapalenie jajowodu ma etiologię bakteryjną; główne patogeny to Chlamydia, Mycoplasma hominis, pałeczki okrężnicy,

paciorkowce i gronkowce (te 2 ostatnie w okresie połogu), obecnie rzadko występują zakażenia rzeżączkowe; zakażenia
nierzeżączkowe mają charakter bardziej inwazyjny, penetrują głęboko ścianę jajowodu, mają tendencję do wywoływania
zakażeo krwiopochodnych i zasiedlania opon mózgowych, przestrzeni stawowych, czy zastawek serca; może przebiegad z
gorączką, bolesnością w obrębie miednicy i obecnością guza z miednicy przy rozdęciu jajowodów; istnieje możliwośd obliteracji
światła jajowodu co może prowadzid do całkowitej niepłodności
—

Pierwotne gruczolakoraki występują rzadko, rozpoznawane są w fazie rozsiewu nowotworowego, mają niekorzystny

przebieg i często prowadzą do śmierci
6. JAJNIKI
6.1.

Torbiele pęcherzykowe i lutealne

—

Są bardzo powszechne, nieszkodliwe ich geneza to niepęknięte pęcherzyki Graffa

—

Bywają liczne, zwykle zlokalizowane pod otoczką białawą jajników

—

Mają 1-1,5 cm średnicy, wypełnione są surowiczym płynem

—

Czasami są większe, do 4-5 cm i wtedy mogą byd przyczyną bólu w miednicy mniejszej

—

Gdy pękną powodują ostre krwawienia wewnątrzotrzewnowe z ostrymi objawami brzusznymi

6.2.

Jajniki wielotorbielowate

—

Zespół wielotorbielowatości jajników = zespół Steina-Leventhala

—

Występuje u młodych kobiet, objawy: oligomenorrhea, hirsutyzm, niepłodnośd, czasem otyłośd

—

Przyczyną jest nadprodukcja estrogenów i androgenów wtórnie do licznych torbieli pęcherzykowych

—

Jajniki zwykle 2x większe od prawidłowych, z guzkowatą korą

—

Histologicznie: pogrubienie otoczki włóknistej, poniżej liczne torbiele, brak ciałek żółtych

—

Podstawowym zaburzeniem jest nadprodukcja androgenów, wysokie stężenie LH i niskie FSH

6.3.

Nowotwory jajnika (tab. 19-2, s. 802)

—

Zajmują 5 miejsce wśród złośliwych nowotworów u kobiet

—

Mają liczne postacie, co wynika z 3 typów komórek tworzących strukturę jajnika: (ryc. 19-16, s. 798)

komórki nabłonka powierzchniowego — nowotwory mieszane nabłonkowo-podścieliskowe; występują najczęściej

133

(65-70%)
komórki rozrodcze — nowotwory germinalne; występują w 15-20%
komórki sznurów płciowych i podścieliska — nowotwory ze sznurów płciowych i podścieliska; najrzadsze (5-10%)
—

spośród wielu czynników ryzyka najważniejsze to bezpłodnośd i występowanie rodzinne; przedłużone stosowanie

doustnej antykoncepcji redukuje ryzyko wystąpienia raka jajnika; rodzinne występowanie ma 5-10% raków jajnika, powstają one
w wyniku mutacji w genach BRCA: BRCA1 i BRCA2 (większe ryzyko wiąże się z mutacją BRCA1 - 30%, BRCA2 - ok. 20%)
—

NOWOTWORY NABŁONKOWO-PODŚCIELISKOWE o Wywodzą się z pierwotnej jamy ciała - celoma

o Mogą byd całkowicie nabłonkowe (surowicze, śluzowe) lub zawierad składnik podścieliska
(torbielakogruczolakowłókniak, guz Brennera) o Wyróżnia się guzy łagodne, złośliwe i pośrednie - o niskiej złośliwości
(ograniczona zdolnośd naciekania podścieliska,
lepsze rokowanie niż złośliwe) o Nowotwory surowicze
Najczęstsze nowotwory jajników; szczyt zachorowao 30-40 r.ż.
Zwykle torbielowate — wtedy nazywane torbielakogruczolakami (cystadenomata) lub torbielakogruczolakorakami
(cystadenocarcinomata); mogą byd też lite 60% jest łagodnych, 15 % pośrednich, 25 % złośliwych
Morfologia: małe (5-10 cm średnicy); % łagodnych rozwija się obustronnie; torbielowate przestrzenie wypełnione płynem, w
świetle torbieli czasem brodawkowate wyrośla o Nowotwory śluzowe
Analogiczne jak surowicze, nabłonek zawiera komórki produkujące śluz; podobny przedział wiekowy chorych Są mniej złośliwe,
stanowią 10% nowotworów jajników
Morfologia: jedynie 5% łagodnych i 20% złośliwych rozwija się obustronnie; różnią się od surowiczych śluzową treścią torbieli; są
większe, o wielokomorowej budowie, rzadko występują brodawkowate wyrośla; wyrazem złośliwości są liczne brodawki, nacieki
surowicówki i lite struktury; pęknięcie nowotworów śluzowych prowadzi do powstania depozytów śluzowych w otrzewnej
(pseudomyxona peritonei); rokowanie lepsze niż w odmianie surowiczej o Nowotworu endometrioidalne
Lite lub torbielowate utkanie; mają cewkowate gruczoły podobne do występujących w endometrium ; Zwykle złośliwe;
obustronnie występują w 30% przypadków o Torbielakogruczolakowłókniaki
Wariant surowiczego torbielakogruczolaka w którym przeważa proliferacja włóknistego podścieliska nad elementem
nabłonkowym; zwykle mały; zazwyczaj nie złośliwieje o Guz Brennera
Rzadki, lity, zwykle jednostronny nowotwór zbudowany z obfitego podścieliska z gniazdami nabłonka
przypominającego nabłonek przejściowy dróg moczowych Zwykle otorebkowany, od kilku-20 cm, zazwyczaj są guzami
łagodnymi
—

INNE NOWOTWORY JAJNIKA o Potworniaki

■

Pochodzenia germinalne , ponad 90% to zmiany łagodne, ale gdy rozwiną się w pierwszych 2 dekadach życia -większe

prawdopodobieostwo złośliwości; zmiany torbielowate
■

ŁAGODNE (DOJRZAŁE) POTWORNIAKI TORBIELOWATE: mają postad torbieli wyścielonych dobrze rozwiniętym

naskórkiem z przydatkami skóry — torbiele skórzaste (cysters dermoidales); w badaniu radiologicznym wykrywa się zwapnienia
= zęby; ok. 90% występuje jednostronnie, częściej po stronie prawej; światło torbieli wypełniają: masy łoju, włosy, owłosiona
skóra, czasem: kośd, chrząstka; nowotwory te są czasem przyczynę niepłodności; mają też tendencję do skręcania się;
powikłaniem jest transformacja złośliwa, zwykle do raka płaskonabłonkowego (1%)
■

POTWORNIAKI NIEDOJRZAŁE ZŁOŚLIWE: stwierdzane we wczesnym okresie życia, średnio ok. .18 r.ż.; różnią się od

łagodnych potworniaków: postad guzowata j.w., ale w przekroju są lite, z ogniskami martwicy, zawierają niedojrzałe tkanki
różnicujące się w kierunku chrząstki, kości, mięśni i in.; ważne dla rokowania jest obecnośd ognisk neuroepitelialnych - jest to
składnik agresywny, dający rozległe przerzuty
7. SCHORZENIA ZWIĄZANE Z CIĄŻĄ
7.1.

Zapalenia i zakażenia łożyska

—

dwie drogi szerzenia: wstępująca poprzez kanał rodny i hematogenna

—

zakażenia wstępująca

powodowane przez bakterie

związane z przedwczesnym porodem i przedwczesnym pęknięciem błon płodowych

naciek z granulocytów wielojądrowych z obrzękiem i przekrwieniem

może zajmowad sznur pępowinowy i kosmki łożyska

może byd przyczyną ostrego zapalenia naczyo pępowinowych

powodowane głównie przez Mycoplasma i Candida

—

zakażenia hematogenne

kosmki łożyska zajęte procesem zapalnym

powodowane przez: kiłę, gruźlicę, listeriozę, toksoplazmozę, wirus różyczki, CMV, HSV

może wystąpid zespół TORCH

7.2.

Ciąża ekotopowa

—

ok. 1% ciąż

—

90 % tych przypadków zlokalizowana w jajowodzie

—

inne lokalizacje: jajniki, jama brzuszna, wewnątrzmaciczny odcinek jajowodów (ciąża śródścienna)

—

przyczyny

zwężenie lub zamknięcie światła jajowodu z powodu przewlekłych zapaleo o nowotwory o endometrioza

134

—

we wczesnym okresie prawidłowy rozwój płodu z formowaniem łożyska, pęcherzyka owodniowego i zmianami

doczesnowymi
—

pęknięcie ciąży ektopowej o gwałtowny początek

intensywny ból brzucha z objawami ostrego brzucha

następujący wstrząs

niezbędna szybka interwencja chirurgiczna

7.3.

Ciążowa choroba trofoblastyczna

—

zaśniad groniasty o całkowity

■

nie pozwala na embriogenezę

■

nie zawiera części płodowej

■

wszystkie kosmki nieprawidłowe

■

komórki kosmówki są diploidalne

■

pusta komórka jajowa zapłodniona przez dwa plemniki (lub diploidalną spermę) = diploidalny kariotyp

■

po wyłyżeczkowaniu 80-90 % zaśniadów to zmiany łagodne

■

10 % zaśniadów całkowitych jest inwazyjnych o częściowy

■

porównywany do wczesnej fazy embrionalnej

■

może zawierad części płodowe i częśd prawidłowych kosmków

■

zwykle triploidalny

■

prawidłowa komórka jajowa zapłodniona przez dwa plemniki (lub diploidalną spermę) = triploidalny kariotyp

■

obrzęk dotyczy tylko niektórych kosmków

■

proliferacja trofoblastu - ogniskowa i nieznaczna

■

rzadko przechodzi w kosmówczaka

—

zaśniad inwazyjny

o odmiana zaśniadu całkowitego o nacieka miejscowo o nie daje przerzutów
o obrzęknięte kosmki penetrują głęboko ścianę macicy - może dojśd do pęknięcia o krwotoku
o czasem lokalny rozsiew do więzadeł obłych o pochwy
o zatory z obrzękniętych kosmków mogą docierad do płuc i mózgu
o dzięki chemioterapii większośd przypadków jest wyleczalna
—

kosmówczak

o nowotwór złośliwy
o wywodzi się z ciążowego nabłonka kosmówki lub z komórek wielopotencjalnych w obrębie gonad o w 50 % przypadków jest
powikłaniem zaśniadu całkowitego
o 25 % kosmówczaków rozwija się po aborcji większości ciąż, które wyglądały na prawidłowe o powoduje
■

krwiste, brunatne upławy

■

wzrost stężenia hCG we krwi i moczu

o całkowicie zbudowany z komórek: anaplastyczne kuboidalne komórki cytotrofoblastyczne i synycjotrofoblastyczne o rozsiew
głównie drogą krwionośną do płuc (50 %), pochwy (30-40 %), mózgu, wątroby i nerek o prawie 100 % przypadków jest
uleczalnych dzięki chemioterapii
—

łożyskowe nowotwory trofoblastyczne o rzadkie

o diploidalne, zwykle kariotyp XX
o wywodzą się z łożyskowego lub pośredniego trofoblastu o rosną wolno
o mają dobre rokowanie jeśli ograniczone do błony śluzowej i mięśnia macicy o złe rokowanie jeśli rozsiew poza macicę o
niewrażliwe na chemioterapię
7.4.

Stan przedrzucawkowy/rzucawka (zatrucie ciążowe)

—

jest to nadciśnienie z towarzyszącymi obrzękami i białkomoczem

—

trzeci trymestr ciąży

—

5-10 % ciąż, zwłaszcza pierwsza ciąża u kobiet powyżej 35 r.ż.

—

w cięższych przypadkach drgawki (rzucawka)

—

w pełni rozwinięta rzucawka może byd powikłana zespołem wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) z następowym

rozsianym niedokrwiennym uszkodzeniem narządów
—

we wszystkich przypadkach nieodpowiedni przepływ krwi matczynej do łożyska, wtórny do nieodpowiedniego rozwoju

tętnic spiralnych
—

stan przedrzucawkowy pojawia się ok. 24-25 tygodnia ciąży

—

towarzyszą mu: o obrzęki

o proteinuria
o wzrost ciśnienia tętniczego
—

po przejściu w rzucawkę:

o upośledzenie funkcji nerek o wzrost ciśnienia tętniczego o drgawki
8. PIERŚ
8.1.

Zmiany włóknisto-torbielowate

—

zmiany nieproliferujące o torbiele i zwłóknienie

135

■

występują najczęściej

■

zwiększona ilośd włóknistego podścieliska z towarzyszącym poszerzeniem przewodów i tworzeniem się torbieli

(1-5 cm)
■

podścielisko: uciśnięta tkanka włóknista, która utraciła swoją prawidłową, delikatną, śluzową postad

■

często w podścielisku nacieki limfocytów

—

zmiany proliferujące

o rozrost nabłonkowy
■

dotyczy przewodzików, przewodów koocowych, czasem zrazików piersi

■

częśd z nich ma charakter łagodny i uporządkowany - stwarzają minimalne ryzyko rozwoju raka

■

bujające, atypowe rozrosty zapowiadają istotne zagrożenie, tym większe im większa skala zaburzeo i atypii

■

sporadycznie może powodowad mikrozwapnienia widoczne w mammografii

■

bujającej brodawkowatości przewodów może towarzyszyd surowiczy lub surowiczo-krwotoczny wyciek z brodawki

o gruczolistośd stwardniająca
■

występuje rzadziej niż torbiele i rozrosty nabłonkowe

■

występuje wyraźne włóknienie śródzrazikowe

■

proliferacja przewodzików i gruczołów

■

niekiedy trudna klinicznie i histologicznie do odróżnienia od raka

■

minimalny wzrost ryzyka progresji w raka

8.2.

Zapalenia

—

rzadko

—

podczas ostrej fazy są przyczyną bólu i tkliwości zajętego obszaru

—

cięższe postacie zapaleo czy pourazowa martwica tkanki tłuszczowej nie powodują wzrostu zagrożenia rozwojem raka

—

ostre zapalenie piersi następuje w wyniku:

o inwazji gruczołu przez bakterie poprzez przewody o zatrzymania odpływu wydzieliny o poprzez szczeliny powstałe w wyniku
karmienia piersią o zapaleo skóry obejmujących brodawkę

8.3.

Nowotwory

—

najważniejsze zmiany w obrębie piersi

—

rozwijają się z tkanki łącznej lub struktur nabłonkowych

8.3.1.Gruczolakowłókniak (fibroadenoma)
—

najczęstszy łagodny nowotwór piersi

—

istotny czynnik ryzyka rozwoju gruczolakowłókniaka - względny lub bezwzględny wzrost poziomu estrogenów

—

zwykle u młodych kobiet

—

szczyt występowania - 3 dekada życia

—

klinicznie jako pojedyncze, drobne, przesuwalne wobec otoczenia guzki

—

guzki mogą się powiększad w późnej fazie cyklu miesiączkowego oraz podczas ciąży

—

komórki podścieliska są monoklonalne

—

prawie nigdy nie ulegają złośliwieniu

8.3.2. Guz liściasty
—

znacznie rzadsze niż gruczolakowłókniaki

—

powstają z podścieliska zrazików, rzadziej na bazie istniejących już gruczolakowłókniaków

—

mogą byd drobne (3-4 cm), większośd osiąga znaczne rozmiary

—

mogą mied strukturę zrazikową lub torbielowatą

—

zwykle łagodny, czasem ulega złośliwieniu

—

większośd można usunąd prostym zabiegiem chirurgicznym

—

zmiany złośliwe mogą nawracad

—

tylko najbardziej złośliwe postacie (15 %) mogą dawad odległe przerzuty

8.3.3.

Brodawczak wewnątrzprzewodowy

—

większośd zmian jest pojedyncza (< 1 cm), zlokalizowana wewnątrz głównych przewodów wyprowadzających lub zatok

—

objawy kliniczne

o surowiczy lub krwisty wyciek z brodawki
o występuje podotoczkowy kilkumilimetrowy guzek
o rzadziej występuje zaciąganie brodawki
—

w niektórych przypadkach liczne brodawczaki w kilku przewodach lub brodawczakowatośd wewnątrzprzewodowa

—

w/w zmiany mogą złośliwied

—

pojedyncze brodawczaki zawsze pozostają łagodne

8.3.4.

Rak

—

czynniki ryzyka

o czynniki geograficzne
o wiek - rzadko u kobiet <30 r.ż. potem ryzyko wzrasta z wiekiem do okresu klimakterium
o bliskie pokrewieostwo z osobą chorą na raka piersi

136

o przedłużone działanie zewnątrzpochodnych estrogenów
o doustne środki antykoncepcyjne
o promieniowanie jonizujące
o inne (w fazie badao)
■

nadwaga

■

spożywanie alkoholu

■

dieta bogata w tłuszcze

—

patogeneza - czynniki o zmiany genetyczne o wpływy hormonalne

■

nadmiar endogennych estrogenów

■

brak równowagi hormonalnej

■

długi okres rozrodczy

■

bezrodnośd

■

pierwszy poród w późnym wieku

■

guzy jajnika

o czynniki środowiskowe
■

naświetlanie

■

egzogenne estrogeny

—

lokalizacja - rak piersi zajmuje lewą pierś nieco częściej niż prawą. U 4 % pacjentek rak jest obustronny o górny

zewnętrzny kwadrant
o częśd centralna o dolny zewnętrzny kwadrant o górny wewnętrzny kwadrant o dolny wewnętrzny kwadrant
—

podział

o nieinwazyjne
■

rak przewodowy in situ (DCIS) - wywodzi się z koocowych odcinków przewodów zrazików, ma tendencję do wypełniania

i zniekształcania zajętych zrazików, rozrost nie zmienia architektury zrazika, ograniczony przez błonę podstawną, nie nacieka
podścieliska ani naczyo chłonnych
■

choroba Pageta brodawki sutkowej - spowodowana szerzeniem się DCIS z przewodów mlecznych na skórę sąsiadującą z

brodawką, klinicznie podsychające, pokryte strupami wykwity w obrębie brodawki i otaczającej skóry
■

rak zrazikowy in situ (LCIS) - ma jednorodny wygląd, nie tworzy formy guza, rzadko towarzyszą zwapnienia, u 1/3 kobiet

może rozwinąd się rak inwazyjny, jest markerem zwiększonego ryzyka wystąpienia raka w obu piersiach i bezpośrednim
prekursorem niektórych raków

o inwazyjne

■

przewodowy rak inwazyjny - wszystkie raki o niespecyficznym utkaniu lub o nieokreślonej budowie, zwykle towarzyszy

im DCIS, granice nowotworu zwykle nieregularne, lecz czasami dośd wyraźne, widoczna inwazja naczyo chłonnych i pni
nerwowych, zaawansowane raki powodują zaciąganie skóry i wciągnięcie brodawki sutkowej oraz unieruchomienie ściany klatki
piersiowej
■

rak zapalny - klinicznie powiększenie, obrzęk i zaczerwienienie bez wyczuwalnego guza, w sposób rozlany zajmuje

podścielisko gruczołu, blokada licznych skórnych przestrzeni limfatycznych, obecne są odległe przerzuty, rokowanie kraocowo
niepomyślne
■

inwazyjny rak zrazikowy - zbudowany z komórek morfologicznie identycznych jak w LCIS, w 2/3 przypadków rośnie w

sąsiedztwie LCIS, komórki rakowe układają się w pasma i łaocuchy, obrazy bawolich oczu, większośd w postaci wyczuwalnego
palpacyjnie guza lub zagęszczeo w obrazie mammograficznym, może byd klinicznie bezobjawowy, przerzuty do płynu mózgowo-
rdzeniowego, błon surowiczych, jajników i macicy, szpiku kostnego
■

rak rdzeniasty - stanowi mniej niż 2 % wszystkich przypadków, zbudowany z płatów dużych, anaplastycznych komórek

dobrze odgraniczonych od otoczenia, obfity naciek limfocytów, DCIS towarzyszy mu rzadko lub jest nieobecny
■

rak koloidalny (śluzowy) - rzadko stwierdzany, jego komórki produkują obfitą ilośd śluzu pozakomórkowego, formuje

dośd dobrze odgraniczony guz, może byd mylony z gruczolakowłókniakiem, makroskopowo guzy miękkie i galaretowate
■

rak tubularny (cewkowy) - rzadko objawia się jako palpacyjnie wyczuwalny guz, stanowi 10 % inwazyjnych raków o

średnicy < 1 cm, w mammografii obraz nieregularnych zagęszczeo, rzadkie przerzuty do węzłów chłonnych, rokowanie
doskonałe
—

szerzenie się raka piersi

o rozsiew drogą naczyo limfatycznych i krwionośnych o przerzuty w węzłach chłonnych u 40 % chorych
o lokalizacja w zewnętrznym kwadrancie i centralnie daje najpierw przerzuty do węzłów chłonnych pachowych
o lokalizacja w wewnętrznych kwadrantach daje przerzuty do węzłów chłonnych zlokalizowanych wzdłuż
tętnic piersiowych wewnętrznych o węzły chłonne nadobojczykowe mogą byd zajęte po uprzednim zajęciu węzłów pachowych i
piersiowych wewnętrznych o najczęstsze lokalizacje przerzutów: płuca, szkielet, wątroba, nadnercza, mózg, śledziona,
przysadka
—

stopnie zaawansowania raka piersi

o Stopieo 0 - DCIS (łącznie z chorobą Pageta brodawki) i LCIS
o Stopieo I - rak inwazyjny do 2 cm lub mniejszy i węzły chłonne nie zajęte

137

o Stopieo IIA - rak inwazyjny do 2 cm lub mniejszy z przerzutami do węzła lub węzłów chłonnych lub rak o wymiarach większych
niż 2 cm ale mniejszych niż 5 cm z węzłami chłonnymi ujemnymi
o Stopieo IIB - rak inwazyjny większy niż 2 cm, lecz mniejszy niż 5 cm z dodatnim węzłem lub węzłami albo raki inwazyjne
większe niż 5 cm z ujemnymi węzłami chłonnymi
o Stopieo IIIA - raki inwazyjne o różnych rozmiarach z nieruchomymi węzłami chłonnymi (w wyniku naciekania otoczenia
poprzez torebkę węzła lub naciekania innych struktur) lub raki o rozmiarach większych niż 5 cm z przerzutami w węzłach, ale bez
ich unieruchomienia
o Stopieo IIIB - rak zapalny, raki naciekające ścianę klatki piersiowej, raki naciekające skórę, raki z satelitarnymi ogniskami w
skórze lub każdy rak z przerzutami do wewnętrznych węzłów chłonnych po tej samej stronie
o Stopieo IV - obecnośd odległych przerzutów
—

czynniki mające wpływ na rokowanie o wielkośd ogniska pierwotnego

o zajęcie węzłów chłonnych i liczba węzłów chłonnych z przerzutami o histologiczne stopniowanie złośliwości raka o typ
histologiczny raka o inwazja naczyo chłonnych
o obecnośd lub brak receptorów estrogenowych i progesteronowych
o ocena proliferacji komórek rakowych
o aneuploidia
o nadekspresja ERBB2
8.4. Męski gruczoł piersiowy
—

względnie wolny od zmian patologicznych

—

tylko dwie zmiany o ginekomastia

■

powiększenie gruczołów jako odpowiedź na względny lub bezwzględny wzrost poziomu estrogenów

■

jest męskim odpowiednikiem zmian włóknisto-torbielowatych u kobiet

■

najważniejszą przyczyną jest upośledzenie metabolizm estrogenów w wątrobie na skutek jej marskości

■

inne przyczyny: zespół Klinefeltera, nowotwory wytwarzające estrogeny, terapia estrogenowa, leczenie naparstnicą

(rzadko)
■

fizjologiczna ginekomastia zwykle w okresie dojrzewania i w daleko zaawansowanym wieku

■

obraz morfologiczny podobny do wewnątrzprzewodowego rozrostu o rak

■

występuje rzadko 1:125 w porównaniu z kobietami

■

zwykle w podeszłym wieku

■

szybko nacieka pokrywającą skórę i ścianę klatki piersiowej

■

morfologicznie i biologicznie jest odpowiednikiem inwazyjnego raka u kobiet

■

połowa pacjentów w momencie rozpoznania ma przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych

■

i przerzuty odległe

20. Układ dokrewny

Przysadka
-kształt ziarenka fasoli
-leży na podstawie mózgu wewnątrz siodła tureckiego
-związana z podwzgórzem, z którym jest połączona szypułą, jak i bogatym splotem żylnym tworzącym krążenie wrotne -składa
się z:
a)przedniego płata
b) tylnego płata

Przedni płat
-embrionalnie z rozwijającej się jamy ustnej
-w histologii komórki zawierające cytoplazmę kwaso-, zasadochłonną lub słabo barwiącą się- barwnikooporną
(„chromofobową")^właściwości dotyczące barwliwości odpowiadają obecności hh. tropowych w ich cytoplazmie -choroby
przysadki raczej są spowodowane nadmiarem lub utratą czynności podwzgórza, rzadziej pierwotnymi zaburzeniami przysadki

Objawy chorób przysadki:
-nadczynnośc: -najczęściej czynny hormonalnie gruczolak przedniego płata -inne rzadsze przyczyny:
-hiperplazja
- raki przedniego płata
-wydzielanie hh. przez guzy nie wywodzące się z przysadki -niektóre zaburzenia podwzgórza -niedoczynnośc: -procesy
uszkadzające tj.: -uszkodzenie niedokrwienne
-leczenie chirurgiczne, radiologiczne
-reakcje zapalne
-gruczolaki nieczynne hormonalnie mogą wykraczac poza miejsce powstania i niszczyc sąsiadujący rodzimy miąższ przysadki
powodując jej niedoczynnośc -miejscowy „efekt masy":

138

radiologiczne nieprawidłowości siodła tureckiego wywołane przez:
-ekspansję siodła -erozję kości
-uszkodzenie przepony siodła
Bezpośrednio znajdują się nn.wzrokowe i ich skrzyżowanie, przez to zmiany przysadki często uciskają włókna nn. skrzyżowania
wzrokowego. To daje początek „zaburzeniom pola widzenia"-klasycznie w postaci uszkodzenia w bocznym polu widzenia jako
tzw. „niedowidzenie połowiczne dwuskroniowe"

Gruczolaki przysadki mogą byd przyczyną podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego z objawami: -bólu głowy -
nudnościami -wymiotami
Gruczolaki rozprzestrzeniające się poza siodło na podstawę mózgu powodują napady padaczkowe lub wodogłowie zatorowe.
Zajęcie nn. czaszkowych powoduje porażenie tych nn. Czasem ostre krwawienie do gruczolaka może spowodowac objawy
gwałtownego powiększenia się zmiany i utraty świadomości^ UDAR PRZYSADKI^ wymaga on natychmiastowej interwencji
neurochirurgicznej, bo może spowodowac nagły zgon
Nadczynnośc przysadki i gruczolaki przysadki
-nadmierne wytwarzanie hh. Przedniego płata Gruczolaki przysadki(podział):
-wytwarzające prolaktynę
- -//- h.wzrostu
-mieszane (np. GH i PRL)
-adenokortykotropowe
-gonadotropowe
-nieczynne typu null cell
-wytwarzające TSH

Gruczolaki: -szczyt między 4 a 6 dekadą życia
-ok. 3% związanych jest z zespołem mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1 morfologia:-dobrze odgraniczone,
łagodne zmiany, mniejsze guzy są ograniczone do siodła tureckiego
-większe rozszerzają się do obszaru ponadsiodłowego
-rozrastając się często niszczą siodło i wyrostki przedniej zatoki klinowej
-lokalnie mogą rozprzestrzeniac się do zatoki jamistej i klinowej
-makroskopowo: nieotorebkowane guzy naciekające sąsiadujące kości, oponę twardą i czasami mózg^to gruczolaki inwazyjne
-w większych gruczolakach częste są ogniska krwotoczne lub martwica
-mikroskopowo: względnie jednolite, wielokątne komórki tworzące płaty, beleczki lub brodawki
-delikatna, galaretowata konsystencja wielu zmian
-jądra mogą byd jednolite lub pleomorficzne, cytoplazma kwaso-,zasado-, lub barwnikooporna -ten monomorfizm komórkowy i
brak wyraźnego układu włókien retikulinowych odróżnia gruczolaki od nienowotworowego miąższu przedniego płata

Gruczolaki prolaktynowe (prolaktinoma):
-nadczynne hormonalnie guzy przysadki -hiperprolaktynemia powoduje: brak miesiączki mlekotok
utratę libido
bezpłodnośc
-

u kobiet w wieku reprodukcyjnym wykrywane we wcześniejszym stadium

objawy u mężczyzn i starszych kobiet mogą byd subtelne i guzy mogą osiągac znaczne rozmiary przed ich klinicznym

ujawnieniem
-

hiperprolaktynemia może byd wywołana przez: -ciążę

-leczenie wysokimi dawkami estrogenów -niewydolnośc nerek -niedoczynnośc tarczycy -zmianiami w podwzgórzu -lekami
np.rezerpina
-każda masa w okolicy nadsiodłowej może zaburzac prawidłowy hamujący wpływ podwzgórzowej dopaminy na wydzielanie
prolaktyny, powodując hiperprolaktynemię; jest to efekt ucisku na szypułę przysadki -leczenie: bromokryptyna(agonista rec.
Dopaminy)^ powoduje obkurczenie się nowotworu Gruczolaki somatotropowe:
-wydzielają GH lub mieszaninę GH i innych hh ^2 częstośc występowania -objawy kliniczne mogą byd nieznaczne, więc guz może
osiągac duże rozmiary -wewnątrz cytoplazmy można wykazac obecnośc GH barwieniem immunohistochemicznym -aktywna
mutacja genu GNASI (na chromosomie 20q13)
-GNASI to gen „imprintowany"- w normalnej przysadce ekspresja dotyczy 1 allelu- utrata imprintingu jest powszechna podczas
nowotworzenia
-gdy występują przed zamknięciem nasad kości długich to mamy gigantyzm^ wtedy wzrost wymiarów ciała z
nieproporcjonalnym wydłużeniem ramion i nóg
-gdy po zamknięciu nasad kości długich^akromegalia^ jest znaczny wzrost ograniczony do tk. miękkich, skóry, wnętrzności oraz
kości twarzy, rąk, stóp; powiększenie szczęki powoduje jej wysunięcie do przodu (prognatyzm) z poszerzeniem dolnej części
twarzy i rozdzieleniem zębów; ręce i stopy są powiększone, z szerokimi, kiełbasowatymi palcami -wydzielanie GH to też
zaburzenia polegające na:
-nietolerancji glukozy i cukrzycy

139

-ogólne osłabienie mięśni
-nadciśnienie
-zapalenie stawów
-osteoporoza
-zastoinowa niewydolnośc serca
Gruczolaki kortykotropowe: -mikrogruczolaki
-klinicznie nieme lub wywołują hiperkortyzolemię( zespół Cushinga)(stymulacja ACTH na korę nadnerczy);jeśli hiperkortyzolemia
jest spowodowana przez nadmierną syntezę ACTH przez przysadkę to choroba Cushinga
-duże klinicznie agresywne guzy^ u pacjentów po chirurgicznym usunięciu nadnerczy aby leczyc zespół Cushinga^ zespół
Nelsona;mogą u nich wystąpic przebarwienia skóry( hiperpigmentacja)

Inne nowotwory przedniego płata: -gruczolaki nieme (null cell)-20% -gruczolaki gonadotropowe (LH i FSH)- 10-15% -gruczolaki
tyreotropowe (TSH)- 1%
-raki przysadki-b. rzadko- potencjalnie zawsze dają odległe przerzuty

niedoczynnośc przysadki:
-spadek czynności przedniego płata
-może byd:wrodzona albo nabyta, rzadziej guzy np. podwzgórza
-niedoczynnośc przysadki z towarzyszącą jej dysfunkcją tylnego płata w postaci moczówki prostej jest prawie zawsze
pochodzenia podwzgórzowego -przyczyny:-gruczolaki przysadki nie wydzielające hh -martwica niedokrwienna przysadki
-ablacja przysadki wskutek lecz. chirurgicznego lub radiologicznego -inne rzadsze:-zespół pustego siodła
-zmiany zapalne jak sarkoidoza lub gruźlica
-urazy
-przerzuty nowotworowe do przysadki Zespół Sheehana lub martwica poporodowa przedniego płata to najczęstsza ważna forma
martwicy niedokrwiennej; powiększony gruczoł jest szczególnie narażony na urazy niedokrwienne u kobiet, u których wystąpił
silny krwotok i spadek ciśnienia krwi w okresie okołoporodowym.
„Puste siodło" może byd wynikiem każdego procesu, który niszczy częśc lub cały gruczoł;termin ten używamy do określenia
powiększonego i pustego siodła, co spowodowane jest przewlekłym wpuklaniem się przestrzeni podpajeczynówkowej w obręb
siodła; u takich chorych dochodzi do poszerzenia siodła i ucisk na przysadke;głównie u kobiet otyłych po licznych ciążach; może
byd związane z ograniczeniem pola widzenia i z zaburzeniami hh; często hiperprolaktynemia

-objawy niedoczynności: - u dzieci zaburzenia wzrostu( spadek GH^kretynizm przysadkowy) -brak miesiączki -bezpłodnośc -
obniżenie libido -impotencja
-utrata owłosienia łonowego i pachowego u kobiet -objawy niedoczynności tarczycy, nadnerczy -brak laktacji po porodzie
-bladośc spowodowana utratą efektu stymulującego MSH na melanocyty

Zespół tylnego płata
-budowa: komórki glejowe (pituicyty) i wypustki aksonów wychodzących z ciała kom. Nerwowych zlokalizowanych w jądrze
nadwzrokowym i przykomorowym
-ważne są zaburzenia ADH tj. moczówka prosta i wydzielanie nadmiernie wysokich poziomów ADH
-niedobór ADH powoduje moczówkę (może ona byd rezultatem np. urazu głowy, nowotworów, stanów zapalenia podwzgórza
lub przysadki i wskutek działao chirurgicznych
-moczówka z niedoboru ADH to „centralna" („nefrologiczna" to brak reakcji kanalików nerkowych na krążący ADH);objawy
kliniczne:
-wydzielanie wielkich objętości rozcieoczonego moczu o niskim ciężarze właściwym(niezdolnośc nerek do prawidłowej resorpcji
wody z moczu)
-spadek stężenia Na i osmolalności surowicy wskutek nadmiernej utraty wody przez nerki, co powoduje pragnienie
-zespół nadmiernego wydzielania ADH (SIADH)-wzrost wydzielania ADH;powoduje to resorpcję nadmiernej ilości wolnej wody
przez to jest hiponatremia;przyczyny:-ektopowe wydzielanie ADH przez nowotwory złośliwe(rak drobnokom. Płuc)
-nienowotworowe choroby płuc
-miejscowe uszkodzenia podwzgórza/tylnego płata
Objawy:-hiponatremia
wzrasta całkowita ilośc wody ale objętośc krwi w normie i nie powstają obrzęki obwodowe

Tarczyca:
-dwupłatowa struktura leżąca z przodu i poniżej krtani -embrionalny rozwój z uwypuklenia nabłonka gardła
-zbudowana z okrągłych pęcherzyków, wyścielonych nabłonkiem od niskiego sześciennego do cylindrycznego i wypełnionych
koloidem bogatym w tyreoglobulinę

Nadczynnośc tarczycy:
-wzrost poziomu krążącego wolnego T3 iT4

140

-najczęstsza postac tyreotoksykozy
-przyczyny tyreotoksykozy:-związane z nadczynnościa tarczycy:
pierwotne:
-choroba Gravesa
-nadczynne („toksyczne") wole wieloguzkowe
-nadczynny(„toksyczny") gruczolak
wtórne:
-gruczolak przysadki wydzielający TSH(rzadki) niezwiązane z nadczynnościa tarczycy:
-podostre ziarniniakowe zapalenie tarczycy(bolesne)
-podostre lifocytowe zap. Tarczycy(niebolesne)
-wole jajnika(potworniak jajnika z ektopową tarczycą)
-sztuczna tyreotoksykoza(przyjmowanie egzogennej tyroksny)
-objawy tyreotoksykozy:
-skóra miękka, gorąca i zaróżowiona
-nietolerancja ciepła i nadmierne pocenie się
-nadmierny metabolizm-utrata masy ciała mimo wzrostu apetytu
-wzmożona perystaltyka
-zaburzenia wchłaniania i biegunki
-kołatanie serca, tachykardia
-objawy nerwowego drżenia
-nadpobudliwośc
-chwiejnośc emocjonalna
-osłabienie mm. Obwodowych(miopatia tarczycowa)
-szerokie, sprawiające wrażenie przerażonego spojrzenia i niedomykające się powieki^ wynik nadmiernej stymulacji dźwigacza
powieki górnej ze strony układu sympatycznego(tylko w Gravesie prawdziwa oftalmopatia tarczycowa)

-apatyczna nadczynnośc tarczycy:u osób starszych u których współistniejące choroby mogą zafałszowac typowe objawy
nadmiernego wydzielania hh. tarczycy
-pomiar stężenia TSH w surowicy-najleszy do monitorowania(gdy nadczynnośc zwiazana z przysadka lub podwzgórzem to TSH w
normie lub podwyższone)
-dużą wartosc ma pomiar wychwytu radioaktywnego jodu przez tarczycę

niedoczynnośc tarczycy: -pierwotna lub wtórna
-objawy kliniczne:, -obrzęk śluzakowaty ;-kretynizm^rzadko spowodowany wrodzonym błędem metabolicznym(np.niedobór
enzymatyczny),przez co zaburzona biosynteza hh.tarczycy na normalnym poziomie(kretynizm sporadyczny)
objawy kretynizmu:-nieprawidłowy rozwój układu kostnego i CUN z ciężkim opóźnieniem umysłowym, niski wzrost, grube rysy
twarzy i przepuklina pępkowa
-przyczyny niedoczynności tarczycy:
-pierwotne:-poablacyjne(po lecz. Chirurgicznym lub terapii jodowej)
-pierwotna idiopatyczna niedoczynnośc tarczycy
-zapalenie Hashimoto
-niedobór jodu
-wrodzony defekt biosyntetyczny(wole dyshormonogenetyczne) -wtórne:-uszkodzenie przysadki lub podwzgórza(nieczęste) -
objawy obrzęku śluzakowatego(u starszych dzieci): -apatyczni
-źle znoszą niskie temperatury -często otyli

-obrzęk bogaty jest w mukopolisachrydy kumulowane w skórze, tk.podskórnej i w wielu miejscach w trzewiach, co powoduje
roszerzenie i pogrubienie rysów twarzy, powiększenie języka i pogrubienie głosu;osłabiona jest perystaltyka jelit-przez to
zaparcia;wysięki osierdziowe
-pomiar TSH-najbardziej czuły test(w pierwotnej jest wzrost) -stężenie T4 jest obniżone w każdym przypadku
Choroba Gravesa:
-endogenna nadczynnośc tarczycy
-triada objawów:-tyreotoksykoza
-oftalmopatia z następowym wytrzeszczem
-dermopatia(tzw obrzęk przedgoleniowy)
-szczyt 20-40r.ż -kobiety częściej
-związana z dziedziczeniem antygenu ludzkich leukocytów(HLA)-DR3
-patogeneza:
-zaburzenie autoimmunologiczne; w surowicy przeciwciała przeciwko rec.TSH, peroksysomom tarczycy i tyreoglobulinie;
głownym antygenem przeciwko któremu powstają przeciwciała jest rec.TSH tj.immunoglobulina stymulująca tarczycę-TSI
TGI-tarczycowa immunoglobulina stymulująca wzrost Immunoglobuliny hamujące wiązanie tyreotropiny z kom. Tarczycy-TBII

141

Przeciwciała skierowane przeciwko rec. TSH uczestniczą też w oftalmopatii naciekającej charakterystycznej dla Gravesa.
Niektóre tkanki poza tarczycą (np. fibroblasty oczodołów) wykazują na swej powierzchni nieprawidłową ekspresję rec.TSH. W
odpowiedzi na krążące przeciwciała skierowane przeciwko rec. TSH i inne cytokiny, fibroblasty te różnicują się do dojrzałych
adipocytów i także wydzielają hydrofilne glikozaminoglikany do zrębu, przyczyniając się do wytrzeszczu. Według podobnego
mechanizmy może dochodzic do powstawania dermopatii.
-w Gravesie i Hashimoto zwiększa się częstośc występowania innych chorób autoimmunologicznych tj:-toczeo trzewny
układowy, niedokrwistośc złośliwa, cukrzyca typu I, choroba Addisona
-morfologia Gravesa:-gruczoł powiększony w sposób rozlany, gładki, miekki, torebka nieuszkodzona
-nieleczona:kom pęcherzyków mikroskopowo wysokie i kolumnowe i bardziej stłoczone^ może dojśc do powstania małych
brodawek uwypuklających się do światła pęcherzyków
-brodawki nie mają rdzenia włóknisto-naczyniowego
-koloid w świetle pęcherzyka-blady z muszelkowatym brzegiem
-nacieki głównie z limfocytów T;występują ośrodki rozmnażania
-tkanki oczodołu obrzęknięte, może dojśc do włóknienia mm.oczodołu w późniejszym okresie

-cechy kliniczne:
-oftalmopatia
-dermopatia
-powiększenie tarczycy zwykle równe i symetryczne
-wytrzeszcz może się utrzymywac lub postępowac-zależy od leczenia, czasem skutkuje uszkodzeniem rogówki i
ślepotą
-w badaniu: wzrost FT4 i FT3 i spadek TSH
-badanie radioizotopowe wykazuje rozlany wychwyt jodu

Rozlane wole nietoksyczne i wole wieloguzkowe:
-wole-oznacza nieprawidłowości w syntezie hh.tarczycy, zwykle przez niedobór jodu w pożywieniu
-wole endemiczne-w rejonach gdzie jest mało jodu
-wole sporadyczne-rzadziej, częściej u kobiet,szczyt w okresie pokwitania i u młodych dorosłych, u których wzrasta fizjologiczne
zapotrzebowanie na tyroksynę;może mied na niego wpływ:-nadmiar Ca -warzywa np.kapusta, kalafior,brukselka, rzepa
-w innych przypadkach to oznaka wrodzonego defektu enzymatycznego, który wpływa na sytezę hh.tarczycy
-morfologia:- wzrost TSH
-rozlane, symetryczne powiększenie gruczołu (rozlane wole nietoksyczne)
-powiększony, bogaty w koloid gruczoł (wole koloidowe)
-powierzchnia przekroju tarczycy brązowa, niekiedy zmatowiała i przezroczysta
-mikroskopowo: kom. przerośniete we wczesnym stadium choroby; spłaszczone i sześcienne w okresie
inwolucji
-wole guzowate lub wieloguzowate-nieregularne powiększenie tarczycy spowodowane nawracającymi epizodami stymulowania
i inwolucji
-wole guzkowe to wielopłatowy,asymetryczny, powiększony gruczoł, który może osiągac duże rozmiary;na przekroju
nieregularne guzki; zmiany wsteczne są zwykle częste, zwłaszcza w starszych zmianach i obejmuja obszary włóknienia,
krwawienia, zwapnieo i zmian torbielowatych; mikroskopowo:pęcherzyki z koloidem, wyścielone płaskim, nieaktywnym
nabłonkiem oraz obszary nabłonków pęcherzyków z cechami hipertrofiii i hiperplazji
-cechy kliniczne: -zaburzony wygląd kosmetyczny -może byd dysfagia
-ucisk dróg oddechowych i dużych naczyo szyi czasem nadczynne guzki mogą rozwijac się w obrębie wola powodując w
konsekwencji nadczynnośc tarczycy^jest to zespół Plummera, nie towarzyszy temu oftalmopatia i dermopatia -rzdziej wole
może byd związane z niedoczynnością tarczycy
Zapalenie tarczycy
Można rozróżniac:1)nagłe pojawienie się lub czas trwania zmiany(ostry, podostry, przewlekły)
2)przeważający rodzaj nacieku zapalnego(neutrofile, limfocyty bądź naciek ziarniniakowy)
Przewlekłe zapalenie limfocytowe (Hashimoto) -o podłożu autoimmunologicznym
-patogeneza:-pierwotna przyczyna^defekt limfocytów T( tu zarówno odpowiedź komórkowa i humoralna)
-aktywacja limfocytów T CD4+ indukuje powstawanie cytotoksycznych limfocytów T CD8+ i autoprzeciwciał -naciekanie przez
cytotoksyczne limfocyty T jest przede wszystkim odpowiedzialne za destrukcję
miąższu^uczulone limfocyty B wydzielają hamujące przeciwciała skierowane przeciwko rec. TSH^ to blokuje działanie TSH,
przez to niedoczynnośc tarczycy
-Znaleziono związek miedzy obecnością choroby i podtypami HLA-DR3 i DR5
-morfologia:-symetrycznie, równomiernie powiększona -torebka niezmieniona
-powierzchnia przekroju blada, szarobrązowa, twarda, czasem krucha -mikroskopowo:rozlany naciek miąższu przez
jednojądrowe komórki zapalne
-komórki nabłonka z obfitą, kwasochłonną, ziarnistą cytoplazmą^to komórki Hurthla lub oksyfilne-jest to metaplastyczna reakcja
normalnych sześciennych komórek pęcherzyków na uszkodzenie w cytoplazmime licznych mitochondriów

142

-cechy kliniczne:-miedzy 45 a 60 r.z
-częsciej u kobiet (10-20:1) -niebolesne powiększenie tarczycy
-niedoczynnośc rozwiją się stopniowo, ale może byd poprzedzone przejściową tyreotoksykozą wskutek pęknięcia pęcherzyków z
wtórnym uwalnianiem hh.
-u chorych z Hashimoto jest zwiększone ryzyko rozwinięcia się w tarczycy chłoniaka nieziarniczego z komórek B

podostre zapalenie ziarniniakowe (de Quervain) -miedzy 30 a 50 r.ż -częściej u kobiet
-często poprzedzone infekcyjnym zapaleniem górnego odcinka dróg oddechowych -morfologia:-guz twardy,z niezmienioną
torebką
-naciek z leukocytów wielopłatowych obojętnochłonnych^ z czasem zastępywane limfocytami, komórkami plazmatycznymi i
makrofagammi^pobudzana jest reakcja ziarniniakowa i tworzą się komórki olbrzymie -cechy kliniczne:-początek ostry, z bólem
szyi( podczas połykania), gorączką, złym samopoczuciem i powiększeniem tarczycy
-przejściowa nadczynnośc
-leukocytoza i zwiększona sedymentacją erytrocytów
-przejściowa niedoczynnośc (przez postępujące uszkodzenie tarczycy)
-samoograniczenie-większośc wraca do stanu eutyreozy w ciągu 6-8 tyg

Podostre zapalenie limfocytowe
-„nieme","bezbolesne"
-często w następstwie ciąży
-autoimmunologiczna etiologia
-bezbolesne zgrubienie na szyi
-cechy nadmiernej aktywności hh. Tarczycy
-powrót do eutyreozy w ciągu kilku miesięcy
-może dojśc do hipotyreozy
-naciek limfocytarny z tworzeniem się ognisk rozmnażania inne rodzaje zapalenia:
-Zapalenie Riedla-występuje nasilone włóknienie tarczycy i sąsiednich struktur -Popalpacyjne zapalenie tarczycy
Nowotwory tarczycy
-większośc to zmiany łagodne bądź guzki pęcherzykowe lub też ograniczone nienowotworowe zmiany gruczolaki:
-łagodne, pochodzą z komórek nabłonkowych pęcherzyków -pojedyncze, izolowane zmiany
-trudne do odróżnienia z guzkami przerostowymi i rzadziej występującymi rakami pęcherzykowymi -morfologia:-zmiana
pojedyncza, kulista z dobrze ukształtowaną torebką
-w histologii: jednorodne pęcherzyki, które zawierają koloid
-typy gruczolaków:beleczkowy, mikro i makropęcherzykowy-zależą od uformowania pęcherzyków i zawartości
koloidu
-komórki nowotworowe:jednorodne, z wyraźnie widoczną błoną komórkową(czasem żywo kwasochłonna ziarnista cytoplazma)
-wnikliwa ocena ciągłości torebki ma podstawowe znaczenie ponieważ obecnośc inwazji torebki i/lub naczyo krwionośnych
stanowi najbardziej wiarygodne kryterium różnicowania raków pęcherzykowych i gruczolaków

gruczolak toksyczny:
-nie wykazuje aktywności funkcjonalnej, nieliczne wytwarzają hh. Tarczycy -hh występują niezależnie od stymulacji TSH tzw.
„guzki autonomiczne" -aktywna mutacja genu rec. TSH lub GNAS1 -cechy kliniczne:-niebolesne
-czasem objawy miejscowe tj. trudności w połykaniu
-może byd tyreotoksykoza
-gruczolak toksyczny w badaniu radioizotopowym to guzki „ciepłe" lub „gorące"
-robimy USG, biopsję aspiracyjną cienkoigłową, do ostatecznego rozpoznania robimy badanie histologiczne resekowanej zmiany
-obecnośc nacieku torebki i inwazji naczyo wskazuje na złośliwy charakter

Raki:
-związany z ekspozycją rec. estrogenowych na komórki nowotworowe zmienionego nabłonka tarczycy
-głowne typy:

-rak brodawkowaty
-rak pęcherzykowy
-rak rdzeniasty-rozwija się z kom. C
-rak anaplastyczny -reszta rozwija się z komórek nabłonkowych

-rodzinne raki rdzeniaste występują w zespole MEN2 i związane są z mutacją protoonkogenu RET w linii germinalnej -zarówno
mutacja typu utraty funkcji genu APC w rodzinnej polipowatości gruczołowej jak i zmiany w obrębie genu PTEN w zespole
COWDENA( zespół mnogich hamartoma) są związane z predyspozycją do raków tarczycy
-RET jest często aktywowany w rakach brodawkowatych ze względu na jego lokalizację obok innych konstytutywnie aktywnych
genów
-mutacje inaktywujące gen TP53 są rzadko spotykane w zróżnicowanych rakach tarczycy, ale częste w anaplastycznych -

143

promieniowanie jonizujące:-ekspozycja na promieniowanie do 20r.ż-ważny czynnik
-większośc raków po promieniowaniu to brodawkowate; posiadają rearanżację genu RET -poprzedzające choroby tarczycy:-
długotrwałe wole wieloguzkowe-mogą powstac raki pęcherzykowe
-niektóre gruczolaki pęcherzykowe
-chłoniaki tarczycy w większości wywodzą się z zapalenia, ale to nie znaczy że zapalenie
zwiększa ryzyko raków Rak brodawkowaty:
-wywołany ekspozycją na promieniowanie -morfologia:-pojedynczo lub wieloogniskowo w obrębie tarczycy
-czasem otorebkowany, ograniczony, a czasem nacieka
-zmiany zawieraja pola włóknienia i zwapnienia, często o charakterze torbielowatym -rozpoznanie ostateczne na podstawie
oceny mikroskopowej-ustala się na podstawie struktury jądra(ma ono rozproszona chromatynę, niekiedy dająca obraz optycznie
jasny, pusty, określany jako „ground-glass" lub „oczka sierotki Ani"© -brodawki nownotworowe mają gęsty rdzeo włóknisto-
naczyniowy
-koncentryczne struktury nawapnieo określane mianem „psammoma body" są często stwierdzane w obrębie
tych brodawek
-nacieki limfoidalne w obrębie guza, ale rzadko jest inwazja naczyo -przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych -cechy
kliniczne:-nieczynne hormonalnie
-niebolesna masa w obrębie szyi bądź jako przerzuty w węzłach chłonnych szyjnych(przerzuty nie mają wpływu na dobre
rokowanie); czasem przerzuty w obrębie płuc
-rokowanie mniej korzystne u starszych i u pacjentów z naciekaniem tkanek otaczających tarczycę lub z odległymi przerzutami

rak pęcherzykowy:
-drugi co do częstości
-dorośli w średnim wieku
-morfologia:-makroskopowo cechy naciekania lub wyraźnie odgraniczony -duże zmiany mogą naciekac do tkanek miękkich szyi
-mikroskopowo:jednorodne komórki tworzące małe pęcherzyki przypominające normalną tarczycę -istnieją też warianty tych
raków zbudowanych z kom. Hurthla -naprawidłowości związane z tworzeniem się genu fuzyjnego PAX8-PPARgamma1 -cechy
kliniczne:-pojedyncze „zimne"guzki
-czasem mogą byd nadczynne
-przerzuty drogą krwi do płuc, kości i wątroby
-leczenie:chirurgiczne usunięcie
-lepiej zróżnicowane zmiany mogą byd stymulowane przez TSH, pacjenci są leczeni hh.tarczycy po operacji, aby obniżyc stężenie
endogennego TSH

rak rdzeniasty:
-nowotwory neuroendokrynne wywodzące się z kom. C
-wydzielają kalcytoninę^ istotne w diagnostyce i pooperacyjnej kontroli chorych
-czasem mogą wydzielac też inne hh.polipeptydowe tj. antygen karcynoembrionalny, somatotropina,serotonina, VIP
-zmiana sporadyczna w 80%, 20% to rodzinne przypadki (zespół MEN2A lub 2B)
-mutacja protoonkogenu RET w linii zarodkowej ma duże znaczenie
-szczyt w 50-60 r.ż, te związane z MEN2A lub 2B u młodszych pacjentów także u dzieci
-morfologia:-odosobniona zmiana lub zmiany mnogie
-wieloogniskowośc w przypadkach rodzinnych
-mikroskopowo komórki o kształcie od wielobocznego do wrzecionowatego, które mogą tworzyc gniazda, beleczki, pęcherzyki
-bezkomórkowe złogi amyloidu utworzone są przez zmienione cząsteczki kalcytoniny-charakterystyczn cecha
-w rodzinnej-wieloogniskowa hiperplazja kom. C
-cechy kliniczne:-guzowata masa w obrębie szyi, przez to może nastąpic ucisk tj. dysfagia i chrypka
-nie ma hipokalcemii

Rak anaplastyczny:
-najbardziej agresywny
-głównie u starszych
-morfologia:-duże masy, rozrastające się szybko poza torebkę tarczycy do struktur szyi
-wysokie anaplastyczne komórki prezentujące 3 wyraźne struktury często występujące łącznie: dużę
pleomorficzne komórki olbrzymie, kom. Wrzecionowate o wyglądzie kom. Mięsakowych i kom. o niewyraźnych cechach
płaskonabłonkowych
-obecnośc mutacji TP53
-cechy kliniczne:-rosną gwałtownie mimo leczenia -częste przerzuty odległe

144

PRZYTARCZYCE
1. Nadczynnośd przytarczyc
-pierwotna
-wtórna
-trzeciorzędowa
(wtórna i trzeciorzędowa u pacjentów z przewlekła niewydolnością nerek) A)Pierwotna nadczynnośd przytarczyc
-spowodowana przez gruczolaka, pierwotną hiperplazję, rzadko rakiem -głównie u kobiet -występuje sporadycznie

Gruczolak
-80-90%
-może się znajdowad blisko tarczycy lub ekotopowo (w śródpiersiu) -zwykle ograniczony do jednego gruczołu
-jednakowe, wieloboczne kom, z małym centralnie położonym jądrem
-występuje kilka gniazd kom oksyfilnych(zawierają kwasochłonną, ziarnistą cytoplazmę)
-na brzegu gruczolaka obecna uciśnięta prawidłowa tkanka przytarczyc
-figury mitotyczne występują rzadko

Hiperplazja
-10-20%
-zajmuje więcej niż jeden gruczoł -hiperplazja komórek głównych -występuje w postaci rozlanej lub wieloguzkowej -ilośd tkanki
tłuszczowej małą

Rak
-<1%
-5-10g
-jędrne, twarde guzy
-cechy cytologiczne i aktywnośd mitotyczna podobna do gruczolaka -2 cechy złośliwości
*nacieka otaczające tkanki
*przerzuty

Zmiany w innych narządach -szkielet *erozja kości
*powstają beleczki podobne do tych w osteoporozie *kora kości cieosze *uwalniane sole wapnia
*powstają ogniska krwotoczne i tworzy się torbiel kostna- osteitis fibrowa,
cystica
-nerki
*kamica nerkowa
*wapnica nerek Objawy kliniczne nadczynności: -wzrost stężenia wapnia we krwi -wzrost PTH w surowicy -ból kości -kamica
nerkowa
-zaburzenia żołądkowo-jelitowe(zaparcia, nudności, wrzody, zapalenie trzustki itp.)
-depresje
-napady padaczki
-wielomocz i polidypsja
-osłabienie mięśni i hipotonia
-osteoporoza
-włóknisto-torbielowate zapalenie kości -złamania kości

B) Wtórna nadczynnośd przytarczyc
-nazywamy tak każde schorzenie z przewlekłym obniżeniem poziomu wapniowe krwi, gdyż prowadzi to do kompensacyjnego
wzrostu aktywności przytarczyc
Przewlekła niewydolnośd nerek-> spadek wydalania fosforanów-> hiperfosfo-> spadek stężenia wapnia we krwi-> stymulacja
przytarczyc
-przytarczyce są hiperplastyczne
-gruczoł zawiera większą ilośd komórek głównych lub kom wodojasnych -kom są rozmieszczone w sposób rozlany lub
wieloogniskowo -małą ilośd kom tłuszczowych -zmiany w kościach(jak w pierwotnej)
-zwapnienia przerzutowe w płucach, żołądku, naczyniach krwionośnych Objawy kliniczne
-głównie związane z przewlekłą niewydolnością nerek
-stężenie PTH blisko normy
-niedokrwienie
C) Trzeciorzędowa
-u niektórych ludzi czynnośd przytarczyc może byd nadmierna , powodując hiperkalcemię, konieczne usunięcie gruczołu.

145

2. Niedoczynnośd przytarczyc -rzadsza
-ablacja chirurgiczna razem z tarczyca
-wrodzony brak przytarczyc-w zespole D. George'a)
-autoimmunologiczna niedoczynnośd przytarczyc spowodowana defektem funkcjonalnych limfo T Objawy( są to objawy
hipokalcemii)
-nadwrażliwośd nerwowo mięśniowa( mrowienia, tężyczka, skurcze mięśni, skurcze podudzi i stóp -arytmie
-wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego
-napady padaczkowe
-zadma
-zwapnienie zwojów podstawy mózgu -nieprawidłowości zębów

NADNERCZA
Nadczynnośd kory nadnerczy:
Hiperkortyzolizm - ch. Cushinga (wzrost poziomu glikokortykosteroidów)
W praktyce jest wywołany podaniem egzogennych GKS. Reszta przypadków endogennych:
•

Pierwotna choroba podwzgórza i przysadki (wzr ACTH)

•

Pierwotna hiperplazja / nowotwór kory nadnerczy

•

Ektopowe wydzielanie ACTH przez nowotwory

Pierwotna choroba podwzgórza znana jako choroba Cushinga (gdy wzrasta poz. ACTH), to 50% spontanicznych endogennych z.
Cushinga/
•

30 - 40 rok życia 3K : 1M

•

większośd ma gruczolaka przysadki wytwarzającego ACTH (nieuciskowy)

mikrogruczolak

>10mm makrogruczolak

W związku z mutacją gruczolaki nie są wrażliwe na działanie zwrotne kortyzolu, w odróżnieniu od prawidłowych kortykotropów.
Reszta ma hyperplazję kom. kortykotropowych bez odgraniczonego gruczolaka lub nieprawidłową stymulację z podwzgórza. W
nadnerczach może byd różnego stopnia obustronna guzkowata hiperplazja kory nadnerczy z powodu podwyższonego ACTH.
Hiperplazja kory daje hiperkortyzolizm.
Pierwotny nowotwór + hiperplazja => 25-30% z. Cushinga, czasem określając do jako nadnerczowy z. Cushinga lub z. Cushinga
niezależny od ACTH.
Większośd nadnerczowych z. Cushinga wywoła jednostronny nowotwór kory nadnerczy, obustronny jest rzadki wśród
pierwotnych.
Mikroguzki są rodzinne, najczęściej towarzyszy im również nadmierne wydzielanie w innych gruczołach.
Ektopowe wydzielanie ACTH przez guzy nieendokrynne to większośd przypadków endogennego z. Cushinga. Najczęściej rak
drobnokomórkowy płuca. Czasem może też wydzielad CRH, co też wpływa na wzrost ACTH.
morfologia:-Pacjent z egzogennym GKS - prowadzi to do supresji ACTH i obustronna atrofią kory nadnerczy (utrata warstwy
pasmowatej i siatkowatej). Warstwa kłębkowata prawidłowa (bo na nią ACTH nie działa). Gdy z. Cushinga jest endogenny to
nadnercza są przerośnięte lub zawierają nowotwory.
Gdy rośnie ACTH to jest obustronna hiperplazja. Kora jest rozlana, pogrubiona i żółta, bo rośnie ilośd komórek bogatych w
tłuszcz (warstwa pasmowata i siatkowata).Hiperplazja guzkowa może byd widoczna wyraźnie i często występuje. Pierwotnej
hiperplazji mikroguzkowej towarzyszy brązowo-czarna pigmentacja kory nadnerczy (odkładanie lipofuscyny i neuromelaniny w
warstwie pasmowatej).
Pierwotne nowotrowy nadnerczy, mogą byd łagodne i złośliwe.
-

gruczolak (łagodny) - otorebkowane, żółte guzy, do 30g

Mikroskopowo: kom bogate w lipidy, przylegająca kora i kora po przeciwnej stronie jest atroficzna (bo zahamowanie wytw ACTH
przez wzrost kortyzolu).
-

raki - 200-300g

morfologicznie - nieczynny rak nadnerczy
Przysadka
-Zmiany we wszystkich rodzajach z. Cushinga
wzrost GKS (endo/egzo) powoduje zmiany hialinizacyjne Crooke'a
Ziarnista, zasadochłonna cytoplazma kom. wytwarzających ACTH - z powodu nagromadzenia cytokeratyny, filamentów
pośrednich w cytoplaźmie komórek.
Z. Cushinga pochodzenia podwzgórzowo - przysadkowego: przysadka zawiera gruczolaka wydzielającego ACTH lub ogniska
hiperplastycznych komórek wytwarzających ACTH
HIPERALDOSTERONIZM:
podwyższenie stężenia aldosteronu powoduje zatrzymanie sodu i wydzielanie potasu. Pierwotna / wtórna odpowiedź na RAA:
Poziom reniny w osoczu rośnie, gdy:
•

spada perfuzja nerek

•

tętnicza hipowolemia i obrzęki (niewydolnośd serca, marskośd wątroby)

146

•

ciąża (estrogeny)

Supresja RAA i obniżenie poziomu reniny w osoczu - aldosteron wytwarzany przez nowotwór kory nadnerczy (gruczolak,
hiperplazja).
-Morfologia:Pierwotny hiperaldosteronizm (80%), to gruczolak wydzielający aldosteron w jednym z nadnerczy - z. Conna.
Otorebkowane, odgraniczone, małe, pojedyncze. U niektórych mogą występowad liczne gruczolaki. Raki są rzadkie!
Nie powstrzymują wydzielania ACTH, nie ma atrofii kory. Morfologicznie nie do odróżnienia od innych gruczolaków.
Ok. 15% przypadków wywołanych jest obustronną pierwotną hiperplazją kory nadnerczy - IDIOPATYCZNY
HIPERALDOSTERONIZM. W tych przypadkach korę nadnerczy obejmuje rozlana i nieregularna hiperplazja na skutek proliferacji
komórek warstwy kłębkowatej.
Zespół nadnerczowo - płciowy
Nadmiar androgenów może byd efektem wielu schorzeo (gonady, nadnercza) ACTH ® nadnercza ® dehysroepiandrosterol ®
androstendiol

tkanki obwodowe ® testosteron

W nowotworach tak, ale we wrodzonym przeroście nadnerczy rzadko. Bardziej prawdopodobny jest wtedy rak. Wrodzony
przerost: zab. autosomalne recesywne, które ma charakter dziedzicznego uszkodzenia enzymu biorącego udział w syntezie
kortyzolu, co z kolei powoduje wzrost ACTH (kompensacyjny). Daje to hiperplazję kory, wzrost androgenów i prekursorów
kortyzolu.
-Morfologia:W przypadku wrodzonego przerostu oba nadnercza są powiększone przez wzrost ACTH. Kora jest pogrubiała,
guzkowata, zajęta przez kom bogate w lipidy. W przednim płacie przysadki stwierdza się hiperplazję kom kortykotropowych
(wydz ACTH).

Niewydolnośd nadnerczy: Może byd pierwotna i wtórna.
Ch. Addisona - przewlekła niewydolnośd kory nadnerczy. z. objawów:
•

niemoc

•

osłabienie

•

słaba akcja serca

•

zmiana koloru skóry

Rzadko występuje postępujące uszkodzenie kory. Objawy występują dopiero, gdy zajęte jest 90% kory. Przyczyny:
1.

- autoimmunizacja

AIDS

gruźlica -przerzuty

- amyloidoza

infekcja grzybicza

hemochromatoza

sarkoidoza

Autoimmunizacja występuje w 75 - 90% przypadków (sporadyznie / rodzinnie).
50% tylko nadnercza
50% Hashimoto, niedokrwistośd złośliwa, cukrzyca typ I, idiopatyczna niedoczynnośd przytarczyc. Zespól wielogruczołowy
Z. w. typ I - autosomalna recesywna mutacja genu AIRE i chromosomie 21q.
Z. w. Typ II - choroba wieloczynnikowa zawiera 2 antygeny zgodności tkankowej: HLA- B8 / HLA- DR3 / HLA-DQ5. Infekcje,
zwłaszcza gruźlica i grzyby. Gruźlicze zap nadnerczy wywodzi się z aktywnej infekcji innego obszaru (płuca, ukł moczowo-
płciowy).
U pacjentów z AIDS, bo wzrost ryzyka infekcji (CMV, Mycobacterium) i nieinfekcyjnych (np. mięsak Kaposiego). Przerzuty - bo
nadnercza to częste miejsce, chociaż czynnośd jest zachowana, rozrost może prowadzid do degeneracji. Źródłem może byd rak
piersi, płuc, żołądka, jelit, czerniak złośliwy.
-Morfolgia:Z chorobami podwzgórza / przysadki WTÓRNYMI te są małe, spłaszczone struktury, zwykle zachowują żółty kolor
Jednolita cienka, atroficzna obwódka otacza nietknięty rdzeo.
Mikroskopowo atrofia komórek kory z utratą cytoplazmatycznych lipidów, zwłaszcza w warstwie pasmowatej i siatkowatej.
Pierwotny zespół autoimmunologiczny: te nieregularne obkurczenia gruczołów które mogą byd trudne do rozpoznania
wewnątrz tk tłuszczowej nerek.
Mikroskopowo: zawiera tylko rozproszone komórki korowe w zapadniętej siateczce tkanki łącznej. Mamy zróżnicowany naciek
limfatyczny, który może naciekad rdzeo.
Gruźlica lub infekcje grzybicze - utkanie zostaje zatarte przez ziarniniakowatą rekację zapalną, taką samą jak w innych miejscach
infekcji. Uwidocznienie tego wymaga użycia specjalnych barwieo.
Przerzuty - nadnercza powiększone, a utkanie zaburzone przez naciekający nowotwór.

Ostra niewydolnośd kory nadnerczy: Nagłe odstawienie kortykoteroidów.
Stres w przewlekłej niewydolności kory nadnerczy (bo są wyczerpane rezerwy fizjologiczne) Masywny krwotok nadnerczowy:

147

leczenie p/zakrzepowe, po operacji, DIC, kobiety w ciąży.
Z. Waterhouse-Fridrichsena: posocznica uogólniona. Wyw przez N. meningitidis, H. influenzae - prawdopodobnie uszkadzają
naczynia przez toksyny.

Nowotwory:
Niewszystkie wydzielaja steroidy,żeby sprawdzic które są czynne a które nie robimy badania kliniczne, laboratoryjne, pomiar
steroidów
-nie mogą byd różnicowane na postawie morfologii -morfologia:gruczolaki:-większośc jest niema, przypadkowo wykrywana
-dobrze odgraniczony,guzkowata zmiana czasem wychodząca poza jego torebkę
-na przekroju zółtobrązowe, bo lipidy w komórkach nowotworowych
-małe
-małe jądra, cytoplazma w zależności od lipidu może byd kwasochłonna lub zwakuolizowana
-aktywnośc mitotyczna niewielka -raki nadnercza- rzadko występujące nowotwory, mogą byd w każdym wieku -dziedziczne
przyczyny:zespół Beckwith-Wiedemanna -większośc jest duża, inwazyjna,
-mogą byd trudne do odróżnienia od gruczolaków gdy są otorebkowane
-naciekaja miejscowo
-przerzuty drogą limfatyczną i krwionośną
-średnie przeżycie-2 lata
-czynne lub nieczynne
-

w dzieciostwie mogą byd związane z wirylizacją, mało agresywne

u dorosłych rak czynny hormonalnie, powoduje mieszany zespół Cushinga i są bardziej agresywne

Rdzeo nadnerczy:
Guz chromochłonny:
-zbudowany z kom. chromochłonnych
-syntetyzuja i uwalniają katecholaminy i niekiedy inne hh. Peptydowe
-10% jest zwiazanych z MEN 2A i 2B, neurofibromatozą typu I, ch. Von Hippela-Lindaua,zesp. Strurge'a-Webera -10% występuje
pozanadnerczowo
-morfologia:albo mała odgraniczona zmiana, albo duża krwotoczna masa
-mikroskopowo zbudowany z wielobocznych bądź wrzecionowatych kom. chromochłonnych i kom. zrębu tworzących małe
gniazda, określane jako Zellballen -cechy kliniczne:-nadciśnienie
-tachykardia
-kołatanie serca
-bóle głowy, pocenie się, drżenie i zaburzenia czucia

-ból w obrębie jamy brzusznej i klatce piersiowej -nudności, wymioty Zespól mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej
Typ 1:-dziedziczony autosomalnie dominująco
-gen zlokalizowany na chromosomie 11q13-gen supresorowy nowotworu -najczęsciej zajęte narządy:-przytarczyce,trzustka,
przysadka Typ 2A(zesp. Sipple'a):
-zajete są:tarczyca, rdzeo nadnerczy, przytarczyce
Typ 2B (zesp. Williama):
-zajęte: tarczyca i rdzeo nadnerczy

21. CHOROBY KOŚCI

WRODZONE I DZIEDZICZNE CHOROBY KOŚCI

- zmiany izolowane lub zespoły; zaburzenia strukturalne, obecnośd dodatkowych kości, nieprawidłowe zrastanie
- prowadzące do zmian w całym kośdcu- wpływ na wzrost, utrzymanie prawidłowej macierzy
- choroby metaboliczne wpływające na macierz kostną – zesp. Hurlera

ACHONDROPLAZJA

najczęstsza wrodzona osteodyschondrodysplazja, gł. przyczyna karłowatości

upośledzenie dojrzewania chrząstki w rozwijającej się płytce wzrostowej

mutacja autosom. dominująca genów rec.3 dla czynnika wzrostu fibroblastów (FGFR3), krótkie ramię chrom.4



przetrwała aktywacja FGFR3



hamowanie prawidłowej proliferacji chrząstki w pytce wzrostowej

20% występowania rodzinnego

homozygoty (rzadko)



niedorozwój klatki piersiowej



zgon w przebiegu niewydolności odd.

heterozygoty (najczęstsza choroba nieletalna)



znaczne nieproporcjonalne skrócenia części prox. Kooczyn, łukowate

wygięcie nóg, uwydatnienie lordoz (łękowatośd)

Morfologia – płytki chrzęstne wzrostowe zawierają hipoplastyczne lub bezładnie rozmieszczone grupy chondrocytów.

148

SAMOISTNA KRUCHOŚD KOŚCI (osteogenesis imperfecta)

nieprawidłowy kolagen typu I (obecny w skórze, stawach, gałce ocznej, podstawowy składnik osteoidu)

mutacje genów syntezy i wydzielania prokolagenu



1 i



2 oraz składania kolagenu

autosom. domin.

4 postacie IO

objawy: - mnogie złamania kości

- ciężkie postacie- zgony in utero/ tuż po urodzeniu
- może się ujawnid we wczesnym dzieciostwie (podejrzenie zesp. dziecka
maltretowanego)
- łagodne postacie nie skracają życia
- opóźnione wyrzynanie zębów
- utrata słuchu
- błękitne zabarwienie twardówek oka (



ilości kolagenu)

MARMURKOWATOŚD KOŚCI (osteopetrosis)

niedostateczna aktywnośd osteoklastów

autosom. domin./rec., heterogenne

pogrubiałe, wysoce zmineralizowane i nadmiernie łamliwe kości

z powodu zmniejszenia przestrzeni dla szpiku i hematopoezy: niedokrwistośd,



PLT,



podatnośd na zakażenia

pogrubiałe kości mogą uciskad pnie nerwowe



porażenia nerwów czaszkowych

ZRZESZOTNIENIE KOŚCI (osteoporosis)



masy kości i zaburzenia mikroarchitektury





kruchości i podatności na złamania



liczby i grubości blaszek kostnych, która nie łączą się w beleczki

1. miejscowe (po długotrwałym unieruchomieniu)
2. uogólnione:

a) pierwotne: - pomenopauzalne (najczęstsza postad)

- starcze (obie płcie, ciężkośd wzrasta z wiekiem,



gęstości kości)

- idiopatyczne

b) wtórne : - zaburzenia endokrynologiczne, nowotwory, związane z przewodem pokarmowym, uogólnione

choroby reumatyczne, związane z lekami i inne.

mechanizm:

Osteoklasty powstają z makrofagów pod wpływem szlaku sygnalizacyjnego RANK/ ligand RANK. Ligand RANK związany
z błoną komórkową osteoblastu lub komórki zrębowej łączy się z receptorem RANK na powierzchni makrofaga
(aktywacja ścieżki transkrypcyjnej w jądrze). Dołącza się czynnik M-CSF ( stymulujący kolonię makrofagów). Makrofag
przekształca się w osteoklast.
Osteoprotegryna (OPG), wydzielana przez komórki zrębu i osteoblasty może działac jak receptorowa pułapka dla
ligandu RANK, uniemożliwiając łączenie się z rec.RANK na makrofagach. Przez hamowanie różnicowania osteoklastów
zapobiega resorpcji kości.

patogeneza:

nieprawidłowa regulacja współdziałania RANK, ligandu RANK i OPG (np. z
powodu



estrogenów)





aktywnośd osteoblastów i resorpcja kości





aktywności osteoblastów i tworzenia kości

ryzyko zachorowania – zależy od szczytu masy kostnej u młodych dorosłych (wpływ mają: aktywnośd fiz., genetyka,
dieta, stężenie hormonów); gęstośd kości jest większa o mężczyzn i rasy czarnej

współczynnik utraty masy kostnej- 0,7% rocznie

największa utrata: kręgi, szyjka kości udowej

po 30 r.ż. każda powstała masa kości nie kompensuje już utraty

Czynniki wpływające na rozwój choroby:

ESTROGENY
a) ich spadek powoduje



produkcji IL1, IL6, TNF przez monocyty i inne kom. szpiku





puli prekursorów

osteoklastów





produkcji ligandu RANK i M-CSF





resorpcji i



formowania kości

b) stymulują wytwarzanie OPG

TESTOSTERON
w wieku starszym powoduje



produkcji cytokin





metabolizmu kości

GENETYCZNE
odmiany genu VDR (rec.wit.D) determinują gęstośd kości

MECHANICZNE
Spadek aktywności fiz., unieruchomienie, siedzący tryb życia

149

DIETA
Przyswajanie Ca i wit.D (znaczenie mniejsze u dorastających dziewcząt)

Morfologia:

utrata masy kostnej największa tam, gdzie najwięcej kości beleczkowej (gąbczastej)

beleczki cienkie, oddalone od siebie, poszerzone kanały Haversa

nieznacznie nasilona akt. osteoklastów

w pozostałych częściach kości prawidłowa zawartośd minerałów i macierzy białkowej

Klinicznie:

na początku- bezobjawowe

wczesna diagnostyka: dwufotonowa absorpcjometria rtg; później rtg

złamania: trzonów kręgów, miednicy, uda, (wymagają unieruchomienia u starszych, zgon z powodu zatorowości
płucnej, zapalenia płuc)

Leczenie:

suplementacja estrogenów



tempo utraty kości i Ca, ale nie odwraca istniejących już zmian

przyjmowanie Ca w diecie przed 30 r.ż. zmniejsza ryzyko

suplementacja Ca u starszych nieznacznie



tempo zmian

bifosfoniany



resorpcję kości

SERMs – wybiórcze modulatory rec. estrogenu

Jeśli nie można przyjmowad estrogenów – kalcytonina



częstośd złamao

KRZYWICA (rahitis) I ROZMIĘKANIE KOŚCI (osteomalacia)

z powodu



wit.D



mineralizacji kości, nadmiar osteoidu

CHOROBY KOŚCI TOWARZYSZĄCE NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC

Skutki działania PTH:

- stymulacja osteoklastów,



resorpcji kości i



uwalniania Ca (pośrednio, przez



ligandu RANK)



resorpcji Ca w cewkach nerkowych



syntezy akt. postaci wit.D





resorpcji Ca w jelicie i uwalniania Ca z kosci



pierwotna nadczynnośd przytarczyc – PTH jest bezpośrednio odpowiedzialny za zmiany kostne



wtórna nadczynnośd przytarczyc (zwykle choroby nerek)



zniszczenie miąższu nerek w przewlekłej niewydolności i hiperfosfatemia hamująca akt. nerkowej



hydroksylazy

powodują





poziomu wit.D ,



absorpcji Ca w jelitach , kwasicę metaboliczną, odkładanie Al. w kościach



to wszystko powoduje nieprawidłową mineralizację osteoidu

Morfologia:

warstwa korowa i beleczkowa zanikają

resorpcja kości najsilniejsza podokostnowo- najlepiej widoczna na rtg II i III palca po stronie promieniowej, środkowe
paliczki

erozja powierzchni kości

w jamach szpikowych dużo luźnej tkanki łącznej i naczyo

złogi hemosyderyny



osteoklasty



reaktywne kom. olbrzymie



guz brunatny

zmiany torbielowate

ROPNE ZAPALENIE KOŚCI I SZPIKU (osteomyelitis purulenta)

rozsiew bakterii do kości – drogą krwionośną ( najczęściej)

- bezpośrednio z ostrego ogniska zakażenia w przyległych tkankach
- uraz, złamania otwarte, operacje ortopedyczne

najczęstsze bakterie: S. Aureus, dwoinki zapalenia płuc, paleczki G-, u noworodków paciorkowce grB i E.Coli, Salmonella
u chorych na anemię sierpowatą; w 50% przyczyna pozostaje nieznana

Klinicznie:

obj. ogólne (u dorosłych mogą nie wystąpid): gorączka, osłabienie, leukocytoza

obj. miejscowe ( u dzieci nieznaczne): ból, obrzmienie, zaczerwienienie

rtg- zmiany mogą byd niewidoczne przez pierwsze 7 dni

badanie radioizotopowe!

powikłania: złamania patologiczne, bakteriemia, zapalenie wsierdzia

(rzadziej: skrobawica uogólniona, przetoki drenujące skórę lub okoliczne
tkanki, rak płaskonabłonkowy w kanale przewlekłej przetoki, mięsaki)

Morfologia – ostre:

obfity naciek z granulocytów w miejscu wniknięcia bakterii

dzieci- gł. przynasady kości długich (bo tam wolniejszy przepływ krwi)

150

dorośli- trzony kręgów (bo dobrze unaczynione)

martwica w ciągu kilku dni z powodu



enzymów i ciśnienia w jamie szpikowej oraz z powodu oddzielenia okostnej

podokostnowe ropnie (gł. u dzieci, bo u nich okostna przywiera słabiej do kory), szerzące się do stawów i nasad

może szerzyd się na tkanki miękkie i wzdłuż kości długich

Morfologia – przewlekłe:

napływ komórek przewlekłego zapalenia może wywoład reakcje naprawcze: aktywacja osteoklastów, proliferacja
fibroblastów, powstawanie nowej kości

martwiak (sequestrum) – pozostałośd martiwczej kości, może byd resorbowany przez osteoklasty

otoczka/ trumienka (involutrum) – większy martwaiak otoczony rąbkiem odcznowym

ropieo Brodiego – ropieo dobrze odgraniczony przez sklerotycznie zmienioną kośd (bakterie mogą wewnątrz przetrwad
wiele lat)

GRUŹLICZE ZAPALENIE KOŚCI I SZPIKU (osteomyelitis tuberculosa)

jako powikłanie 1-3% gruźlicy płuc

szerzenie przez ciągłośd lub drogą krwionośną (kości długie i kręgi)



choroba Potta – zapalenie kręgów- ich zniekształcenie i zapadanie może powodowad zaburzenia
neurologiczne. Szerzy się na otaczające tkanki miękkie, powstaje ropieo zimny (opadowy) w mięśniu
biodrowo- lędźwiowym.

zmiany mnogie u osób z niedoborami immunologicznymi

początek zakażenia najczęściej w maziówce (bo



st. tlenu)

później w nasadach ( zapalenie ziarniniakowe z martwicą serowatą i niszczeniem kości)

CHOROBA PAGETA (osteitis deformans)

- Fazy:

1)osteolityczna-



akt. osteoklastów, ilości komórek, niszczenie kości

2)mieszana- proliferacja osteoklastów i osteoblastów
3)osteosklerotyczna- gęsta, zmineralizowana kośd,



akt. komórek

efekt: kośd bardziej gęsta, ale słabsza



zniekształcenia i złamania

Patogeneza (hipoteza!):

powolne zakażenie Paramyxowirusem :



ekspresja rec. RANK



powstają osteoklasty o



akt. resorpcyjnej



stymulacja osteoblastów





IL6 i akt. osteoblastów

Morfologia:

zmiany pojedyncze lub mnogie (90%)

najczęściej kręgosłup, czaszka, kości miednicy

faza1) zastępowanie szpiku przez luźną tkankę łączną, bogato unaczynioną,

beleczki wyścielone olbrzymimi osteoklastami wielojądrowymi

faza2) resorpcja + tworzenie

faza3) odkładaie nieprawidłowej kości, brak prawidłowych blaszek

znaczne pogrubienie kości zbitej i beleczkowej
elementy nowej kości tworzą przypadkową mozaikę!!

Klinicznie:

zwykle



40 r.ż., mężczyźni, zdarzają się przypadki rodzinne

- predysponuje do mięsaka kości (1%), rokowanie wtedy b. niepomyślne

zwykle bezobjawowa



fosfatazy zasadowej (bo



akt. osteoblastyczna)

czasem gdy wczesne zmiany obficie unaczynione- ucieplenie tkanek powyżej kości

gdy zaawansowane -



rzutu serca (bardzo rzadko zastoinowa niewydolnośd krążenia)

w fazie2 bóle głowy, powiększenie obwodu głowy, zaburzenia widzenia i głuchota ( spowodowane zniekształceniem
kości i uciskiem na nerwy czaszkowe)

bóle kręgosłupa, złamania kręgów, ucisk pni nerwowych – kalectwo

odkształcanie kości długich (poprzeczne złamania)

w fazie3



wydalania Ca z moczem ( w osoczu Ca i P w normie)

NOWOTWORY KOŚCI

częściej przerzutowe (z: prostaty, piersi, płuc, nerek, przew.pokarmowego, tarczycy)

osteolityczne częściej niż blastyczne, ale w jednym ognisku mogą występowad oba typy

czynniki ryzyka: choroba Pageta, przewlekłe zapalenie kości, promieniowanie

dziedziczne zesp. nowotworowe: zesp. Gardnera (mnogie kostniaki), rodzinny retinoblastoma (mięsaki
kościopochodne)

wszystkie grupy wiekowe i każda okalizacja, trudna diagnostyka

151

Kościotwórcze:



łagodne: - kostniak

- kostniak kostninowy
- kostniak zarodkowy



złośliwe: - kostniakomięsak pierwotny.

- kostniakomięsak wtorny

Chrzęstnotwórcze:



łagodne: - wyrośl chrzęstno- kostna

- chrzęstniak
- chrzęstniakomięsak

KOSTNIAK(osteoma)

- 40-50 r.ż.

glowa, szyja, zatoki,

pojedyncze, twarde, egzofityczne rozrosty na powierzchni kości

zbudowane z kości niedojrzałej i blaszkowatej, wyglądają jak prawidowa kośd

nie naciekają, nie złośliwieją

KOSTNIAK KOSTNINOWY (osteoid osteoma)

przynasady k. udowej i piszczelowej, 20-30 r.ż., mężczyźni

średnica do 2 cm

miejscowy ból, mija po ASA

Morfologia:

przeplatające się dojrzewające beleczki kostne otoczone osteoblastami

rtg- dobrze odgraniczone, częściej w korze, w środku przejaśnienie – indus- ale może ulegad mineralizacji i sklerotyzacji,
obecny rąbek sklerotyczny

zrąb z tkanki łącznej

wyst. komórki olbrzymie

KOSTNIAK ZARODKOWY (osteoblastoma)

10-20 r.ż. , kręgosłup

większe niż kostninowe

ból trudniejszy do zlokalizawania, nie reaguje na ASA

może odrastad

Morfologia jak wyżej

KOSTNIAKOMIĘSAK

najczęstszy pierwotny złośliwy mezenchymalny,

kom. nowotworowa produkuje osteoid

Pierwotny:

najczęściej w okolicy stawu kolanowego , przynasada dalsza kości udowej, bliższe kości piszczelowej i ramiennej

10-20r.ż., mężczyźni

mutacje genu supresorowego nowotworu TP53, nadekspresja MDM2, mutacje genów dla retinoblastoma, utrata
heterozygotyczności w 3p, 13q, 17p, 18q

Wtórny

jako powiklanie innych prcesów

kośd udowa, ramieniowa, miednica



40 r.ż.

Morfologia:

rośnie na zewnątrz, unosi okostną (trójkąt Codmana), wrasta do jamy szpikowej

może byd obecna chrząstka

duży guz o zatartych granicach

może byd polimorfizm, kom. olbrzymie

Klinicznie:

szybko rośnie, boli

pierwszy objaw to często złamanie

agresywne, przerzuty drogą krwionośną często do płuc

WYROŚL KOSTNOCHRZĘSTNA(osteochondroma) / egzostoza

przynasady kości długich, narośla o szerokiej podstawie

10-30 r.ż.

zawiera dojrzałą kośd i chrzęstną pokrywę

1/3 wszystkich łagodnych nowotworów kości

przestają się rozwijad wraz z ustaniem wzrostu osobniczego

152

zwykle pojedyncze, mnogie w przypadkach rodzinnych ( i takie mogą przekształcic się w mięsaka)

CHRZĘSTNIAK(chondroma)

małe kości rąk i stóp, 30-50 r.ż.

dobrze odgraniczone, przypominają prawidłową chrząstkę, rosną w jamie szpikowej

zbudowane z dojrzałej chrząstki szklistej z nielicznymi chondrocytami

rzadko mnogie lub dziedziczne

choroba Olliera- mnogie, po jednej sronie ciała (atypia)

zesp. Maffucciego – mnogie (atypia) + naczyniaki tkanek miękkich

1/3 – przemiana w chrzęstniakomięsaka

CHRZĘSTNIAKOMIĘSAK

z komórek mezenchymalnych które prod. macierz chrzęstną, nie produkują osteoidu

najczęstsze po kostniakomięsakach

40-60 r.ż., mężczyźni

bark, miednica, żebra, cz.bliższa kości udowej

czasem bolesne

przerzuty drogą krwi, najczęściej do płuc

Morfologia:

rozwija się w jamie szpikowej najczęściej, ekspansywny rozrost, niszczy korę

obraz histologiczny bardzo zróżnicowany

GUZ OLBRZYMIOKOMÓRKOWY KOŚCI (osteoclastoma)

nasady kości długich (dalsza kości udowej i promieniowej, bliższa piszczelowej i ramiennej)

20-40 r.ż.

zmiany lityczne niszczące korę; podobne do osteoklastów komórki olbrzymie oraz owalne lub wrzecionowate komórki
jednojądrzaste(=nowotworowe)

20% wszystkich łagodnych zmian kości

Klinicznie:

ból, mylony z zapaleniem stawu

biologia nieprzewidywalna: może dawad wznowy, złośliwied wskutek naświetlania, złośliwe de novo, histologicznie
łagodne mogą przerzutowad do płuc

z grupy MIĘSAKa EWINGA (EWS)

1) mięsak kostny Ewinga (najczęściej)
2) postac pozakostna
3) prymitywny nowotwór neuroektodermalny (PNET) (najczęściej)
4) neuroepithelioma
5) guz Askina

pochodzenie neuroektodermalne

translokacje- fuzja genów EWS na chrom.22q12 z ETS (gł. FLI 11q24 i ERG 21q22)

chimeryczne białka stymulują transkrypcję, rozregulowanie różnicowania i dojrzewania kom.

dzieci i młodzież, szczyt 20-30 r.ż.

trzony kości długich i przynasady (kośd udowa, piszczel, miednica)

Morfologia:

w jamie szpikowej, miękki, ekspansywny guz, wnika pod okostną (obraz „łupin cebuli”)

małe niebieskie komórki (zawierają glikogen) – marker MIC2 służy do rozróżnienia z innymi neo o takim obrazie:
neuroblastoma, mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy, chłoniak.

Klinicznie:

ból, zapalenie, gorączka

DYSPLAZJA WŁÓKNISTA

łagodna zmiana nowotworopodobna

zamiast kości beleczkowej- tkanka łączna i wyspy nieprawidłowej kości

Postacie:

1) zajęcie jednej kości (70%)

prawdopodobnie to zaburzenie rozwojowe

pojawia się w czasie dorastania, potem się uspokaja

żebra, kośd udowa, piszczel, żuchwa, szczęka, sklepienie czaszki

powoduje miejscową deformację, złamania

2) zajęcie wielu kości (25%) (rzadko przechodzi w mięsaka)

pojawie się wcześniej, powikłania nawet w wieku dorosłym

wtarzoczaszka, miednica, udo, bark

deformacje, złamania, ogranicza ruch

153

3) wiele kości + zaburzenia endokrynologiczne (rzadko przechodzi w mięsaka)

u kobiet

zmiany po jednej stronie ciała, przebarwienia typu kawa z mlekiem, przedwczesne dojrzewanie

zesp. McCune’a – Albrighta

może współwystępowad z nadczynnością tarczycy i Cushingiem

Morfologia:

przepuszcza prom rtg, rąbek sklerotyczny

fibroblasty, kolagen, wyspy młodej kości

CHOROBY STAWÓW

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW(osteoarthritis)

głównie zmiany w chrząstce, wtórnie w kości

w starszym wieku, w stawach najbardziej obciążonych

mogą powstawad wtórnie w wyniku zaburzeo metabolicznych (hemochromatoza, cukrzyca) i uprzednich deformacji,
otyłości

rola czynników genetycznych,



estrogenów, ryzyko proporcjonalne do gęstości kości

wczesna faza: chrząstka zawiera więcej wody, mniej proteoglikanów,



produkcji i



degradacji kolagenu II,



IL1, TNF i



wytrzymałości na ściskanie i sprężystości

w odpowiedzi na to głębiej położone chondrocyty produkują kolagen i proteoglikany aż przestają nadążad

Morfologia:

powiększenie i nieregularne rozmieszczenie chondrocytów, fibrylizacja (rozszczepienie) – scieoczała chrząstka z
pionowymi szczelinami

chrząstka może zostad całkowicie zniszczona, poniżej kośd słoniowa (sklerotyzacja podchrzęstna)

fragmenty mogą się odrywad, powstają torbiele wewnątrz kości (płyn stawowy)

wzrost proliferacji na obrzeżach- wyrośla kostne (osteophyton), kolce kostne,

zapalenie

Klinicznie:

stawy biodrowe, kolanowe, międzykręgowe lędźwiowe, szyjne, międzypaliczkowe, I nadgarstkowo-śródręczny i
skokowo-śródstopny

usztywnienie i głęboki rwący ból (RANO) nasilający się podczas ruchu

trzeszczenie, obrzęk, wysięk

guzki Heberdena u kobiet na dalszych międzypaliczkowych

zniekształcenie, bez zarastania stawu( w przeciwieostwie do RZS)

DNA MOCZANOWA (diathesis urica)

nadmierne gromadzenie w tkankach kwasu moczowego

powtarzające się epizody ostrego zapalenia stawów, odkładanie guzków dnawych, przewlekłe zniekształcenia stawów

nie u wszystkich z hiperurykemią dochodzi do rozwoju dny

najczęściej występuje pierwotna nadprodukcja kw.moczowego z lub bez zwiększonego wydalania (przyczyny niejasne),
rzadziej przyczyną choroby jest zmniejszone wydalanie moczanów

choroba Lescha- Nyhana – brak enzymu HGPRT (katalizuje łączenie wolnych puryn z PRPP na szlaku rezerwowym
syntezy nukleotydów) sprzężony z X

- tylko u mężczyzn, wzrost wydalania kw.moczowego, zaburzenia neuro, upośledzeine umysłowe, samookaleczenia
- nagromadzenie PRPP i wzrost syntezy de novo puryn
- w rezultacie



kw.moczowego



mniej nasilony niedobór- bóle w wieku dorastania, zab. neuroloogiczne

dna wtórna -



wytwarzania moczanów wskutek rozpadu komórek (leczenie nowotworów)



wydalanie w niewydolności nerek, diuretyki tiazydowe

Mechanizm:

wytrącają się kryształy moczanów jednosodowych( blade igły), które aktywują dopełniacz, powstaje C3a i C5a,
nagromadzenie neutrofilów i makrofagów w jamie szpikowej i maziówce

fagocytoza kryształow przez neutrofile



uwalnianie wolnych rodników i leukotrienów



rozpad neutrofilów



uwalnianie enzymów lizosomalnych



uszkodzenie tkanki i zapalenie

fagocytoza przez makrofagi



uwolnienie IL1, IL6, IL8, TNF



reakcja zapalna, wydzielenie proteaz



uszkodzenie

zapalenie mija w ciągu kilku dni/tyg.

Klinicznie:

ostre zapalenie stawów,

artropatia dnawa,

guzki dnawe (bezbolesne) w tkankach miękkich (nieregularne kredowobiałe złogi, przy granicy torebki stawowej,

154

powodują przewlekłe zapalenie ziarniniakowe)

nefropatia dnawa – kryształy zatykają cewki nerkowe, tworzą się kamienie nerkowe

u mężczyzn



30 r.ż.

Fazy:
1)bezobjawowa hiperurykemia
2)ostry napad dny z zapaleniem stawów
3)okres międzynapadowy
4)przewlekła dna z guzkami dnawymi
-

miejscowy nagły i silny ból jedno-, później wielostawowy

paluch, śródstopie, pięta, kolano, nadgarstek

powoduje zniekształcenia, owrzodzenia

nefropatia, nawracające zapalanie odmiedniczkowe, przewlekła niewydolnośd nerek

ZAKAŻENIA STAWÓW

OSTRE ROPNE ZAPALENIE STAWÓW

najczęściej gonokoki, gronkowce, paciorkowce, H. influenzae, G-, Salmonella

w wyniku urazu, bakteriemii, przez ciągłośd, w niedoborach immunolog.

Ból, gorączka, naciek nautrofilów

CHOROBA Z LYME (borelioza)

Borrelia burgdorferi na ludzi od gryzoni za pośrednictwem kleszczy

1) namnożenie krętków w miejscu ukąszenia- zaczerwienienie z twardym, bladym cetrum (erythema

chronicum migrans, ustępuje po kilku tyg.) + gorączka i powiększenie węzłów.

2) Wczesny okres rozsiewu drogą krwionośną- obrączkowe zmiany skórne, powiększenie węzłów,

wędrujące zapalenie stawów, bóle mięsni, zaburzenia rytmu serca, zapalenie osierdzia i mięsnia
sercowego, zapalenie opon, zajęcie nerwów czaszkowych (powstają przeciwciała, ale czasem brak)

3) Późny okres rozsiewu, po 2-3 latach od ukąszenia- przewlekłe zapalenie stawów i zapalenie mózgu,

niedowład nerwów czaszkowych, „skóra pergaminowa”

najczęściej kolano, bark, łokied

Morfologia:

początkowo przypomina RZS

zapalenie tętnic! z obrazem „łupin cebuli”

później ubytki w chrząstce

gdy zapalenie opon- w płynie m-rdz dużo komórek – limfocyty, plazmatyczne i p/ciała p/krętkowe

CHOROBY MIĘŚNI SZKIELETOWYCH

NEUROGENNY ZANIK MIĘŚNI

Morfologia:

włókna mięśniowe są kanciaste, atroficzne, zaburzenia aktywności niektórych enzymów

zmiany we włóknach szybkich (typu II) i wolnych (typu I)

często jako zanik grupowy

w przypadku regeneracji nerwu, morfologia może wrócic do normy

grupowanie typów włókien – zanik naprzemiennego występowania włókien różnych typów

choroba Werdinga- Hoffmana – wrodzony rdzeniowy zanik mięsni typu I – rozległy zanik grup włókien, między nimi
pojedyncze włókna hipertroficzne

Klinicznie:

osłabienie siły mięśniowej- nieznaczne aż do niewydolności oddechowej



u noworodków- uogólniona hipotonia „zesp. wiotkości niemowląt”

ZANIK WŁÓKIEN MIĘŚNIOWYCH TYPU II
-

jedno z najczęstszych zaburzeo mięśni szkieletowych

wskutek nie używania mięśni, stosowania glikokortykosterydów i endogennym podwyższonym poziomem kortyzolu

Morfologia:
-

włókna kanciaste i atroficzne, ale brak zaniku grup

MIASTENIA (nużliwośd mięśni)

nabyta, autoimmunologiczna,

zaburzenia transmisji nerwowo- mięśniowej powodują osłabienie mięśni

w każdym wieku, młodsze częściej kobiety, starsi mężczyźni

przeciwciała p/receptorowi dla Ach, w złączu nerwowo-mięśniowym obecne Ig oraz składowe dopełniacza

współwystępowanie z SLE, RZS, zesp. Sjogrena, choroby grasicy

155

Morfologia:

znikome zmiany

skupiska limfocytów- lymphorrhagies

„uproszczenie” budowy złącza

Klinicznie:

początek podstępny lub nagły

objawy nasilają się w ciągu dnia, bo osłabienie następuje po pobudzeniach

zajęte mięśnie gałek ocznych: ptosis (opadanie powieki) i diplopia (podwójne widzenie)

gdy wypowiedź pacjenta się przedłuża przyjmuje postad nosowej

powoli postępuje

może prowadzid do niewydolności oddechowej

poziom osłabienia nie zawsze jest proporcjonalny do ilości przeciwciał

ZESPÓŁ MIASTENICZNY LAMBERTA- EATONA

zwykle w towarzystwie raka drobnokomórkowego płuca

wyprzedza rozpoznanie nowotworu

p/ciała p/presynaptycznej części złącza

MIOPATIE ZAPALNE

zapalenie wielomięśniowe, skórno- mięśniowe, wtrętowe,

w przebiegu toksoplazmozy, wągrzycy, włośnicy

wirus grypy, Coxackie, HIV



nieswoiste pobolewania aż do piorunującej martwicy z mioglobinurią i niewydolnością

nerek

DYSTROFIA MIĘŚNIOWA DUCHENNE’A (DMD)

sprzężona z X (Xp21- jeden z największych genów człowieka),

brak dystrofiny (białko strukturalne, łączy części sarkomeru z błoną komórkową

obj. pojawiają się ok.5 r.ż., śmierd ok.20 r.ż. (niewydolnośd oddechowa, zapalenie płuc, zastoinowa niewydolnośd
krążenia, zaburzenia rytmu)

DYSTROFIA MIĘŚNIOWA BACKERA (BMD)

sprzężona z X

dystrofina o nieprawidłowej budowie

objawy mniej nasilone niż w DMD, występują później

Morfologia (DMD i BMD):

znaczne różnice w wielkości włókien (współistnienie przerostu i zaniku)

zmiany degeneracyjne, martwica oraz cechy regeneracji

dużo tkanki łącznej , włóknienie śródmiąższowe

Klinicznie (DMD i BMD):

zwykle mężczyźni

wczesne objawy: ogólna niezgrabnośd ruchowa, niewydolnośd mięsni obręczy barkowej i biodrowej, niektóre mięsnie
mogą przerastad (łydki)

INNE MIOPATIE

- wywołane wrodzonymi chorobami metabolicznymi, zab. mitochondrialne, subst. toksyczne

NOWOTWORY

TŁUSZCZAK

najczęstszy nowotwór tkanek miękkich

pojedyncze (przypadki dziedziczone – mnogie), sporadyczne, rosną wolno,

boli tylko angiolipoma

Morfologia:

miękkie, żółte, położone powierzchownie są otorebkowane, wewnątrzmięśniowe- nie odgraniczone

zbudowane zwykle z dojrzałej tkanki

często ulega zmianom krwotocznym – ostry brzuch

TŁUSZCZAKOMIĘSAK

50-6O r.ż.

położone głęboko w jamie brzusznej i kooczynach dolnych

typ śluzowaty i okrągłokomórkowy – translokacje chromosomalne

Morfologia:

dobrze odgraniczony

typy: wysoko dojrzały, śluzowaty (oba rosną powoli), okrągłokomórkowy, polimorficzny (oba bardziej złośliwe- wznowy
i przerzuty drogą krwi do płuc), odróżnicowany

156

GUZKOWE ZAPALENIE POWIĘZI (fasciitis nodularis)

odczynowy i samoustępujący rozrost fibroblastów

u młodych dorosłych, rośnie w ciągu kilku tygodni, czasem boli

zwykle kooczyny górne i tułów

zmiana nieotorebkowana, powerzchowne dobrze odrganiczone



3 cm.

pękate fibroblasty na śluzowym podścielisku, obecne figury podziału, ale nie nieprawidłowe

WŁÓKNIAKOWATOŚD (fibromatoza)

stały miejscowy rozrost fibroblastyczny

nacieka okoliczne tkanki, nawroty, możliwa miejscowa złośliwośd, ale nie przerzuty

nie poddaje się leczeniu chirurgicznemu

Typy:

powierzchowna – rozwija się w powięziach powierzchownych, zniekształca, łagodna

fibromatoza dłoniowa (przykurcz Dupuytrena)
fibromatoza prącia (choroba Peyronie)

głęboka –skłonnośd do nawrotów i miejscowa złośliwośd

włókniec (desmoid tumor) w jamie brzusznej, mięśniach tułowia i kooczyn może występowad w przebiegu zesp.
Gardnera (polipy gruczolakowate w j.grubym, kostniaki w kościach oraz głębokie fibromatozy)

Morfologia:
-

zależy od lokalizacji

zmiana może byd różnie odgraniczona

WŁÓKNIAKOMIĘSAK

złośliwy, pojedynczy, w tkankach głębokich: udo, kolano, przestrzeo zaotrzewnowa

przerzuty, wznowy, rośnie wiele lat

WŁÓKNIAK HISTIOCYTARNY

w skórze i tkance podskórnej guzki łagodne, dobrze odgraniczone, ruchome

nacieka, ale nie głęboko

fuzja genów – prowadzi do autokrynowej pętli wytwarzania PDGF



WŁÓKNIAKOMIĘSAK HISTIOCYTARNY

50-70 r.ż.

w mięśniach głębokich kooczyn i zaotrzewnowo

wznowy miejscowe, przerzuty

MIĘŚNIAKOMIĘSAK PRĄŻKOWANOKOMÓRKOWY (rhabdomyosarcoma)

niemowlęta, dzieci i młodzież (najczęstszy mięsak u dzieci)

typ zarodkowy : głowa i szyja, drogi moczowo- płciowe, zaotrzewnowo
(translokacje i fuzje, chimeryczny brak PAX3-FKHR:)

typ pęcherzykowy: w wieku dorastania, kooczyny, przewody nosowe i zatoki

typ polimorficzny u dorosłych

Morfologia:

obraz zmienny

mięsak groniasty ( sarcoma botryoides)- powierzchowne, miękie, galaretowate

warstwa kambialna- skupiane komórek nowotworowych tuż pod śluzówką

MAZIÓWCZAK ZŁOSLIWY (sarcoma synoviale)

z tkanki mezenchymalnej, zwykle w okolicy stawów

translokacja chromosomalna

Morfologia:

różne rozmiary i odgranczenie

komponent nabłonkowy tworzy gruczoły + sznury kom. przypominających fibroblasty

22. SKÓRA

Pojęcia

Plamka /macula/ - płaski obszar różniący się od skóry
Grudka /papula/ - wyniosłe ognisko <5mm
Guzek /nudulus/ - wyniosłe ognisko >5mm
Blaszka /lamella/ - wyniosły, płaski obszar >5mm
Pęcherzyk /vesicula/ - ognisko wypełnione płynem <5mm

157

Pęcherz /bulla/ - pęcherzyk >5mm
Krosta /postula/ - ognisko wypełnione ropą
Łuska /squama/ - jak płytka, nadmiernie zrogowaciała

Ostre zapalne choroby skóry

Pokrzywka

degranulacja mastocytów-> wzrost przepuszczalności naczyo -> zmiany na skórze (bąble)
różny obraz, szybki przebieg
etiologia - alergiczne (zależne od IgE) lub spowodowana przez substancje bezpośrednio działające na mastocyty (leki)

Ostre wysypkowe zapalenie skóry (wyprysk)

etiologia - często reakcja na jad owadzi lub inne kontaktowe antygeny np. detergenty
czerwone, grudkowo-pęcherzykowe, sączące zmiany, które strupieją może wystąpid nadmierne rogowacenie
typy: zapalenie kontaktowe skóry, zapalenie atopowe skóry, zapalenie wypryskowe atopowe , wykwity fotouczuleniowe,
pierwotne podrażnienie zapalne
mikro: gąbczastośd (gromadzenie się płynu w obrębie naskórka - wygląd gąbki), nacieki limfocytarne, eozynofile

Rumieo wielopostaciowy

etiologia - ch. zakaźne, leki, nowotwory złośliwe, choroby autoimmunologiczne naczyo
rzadki, heterogenny obraz zmian: od plamek do pęcherzy, charakterystyczne jasne, pęcherzykowe przejaśnienie w centrum
u dzieci z gorączką z nadżerkami błon śluzowych- z. Stevensa-Johnsona
mikro - naciek limfocytarny szczególnie w obrębie połączenia skórno-naskórkowego

Przewlekłe zapalenia skóry

Łuszczyca

1-2% ludności, często z zapaleniem stawów, miopatią, enteropatią
etiopatogeneza - wieloczynnikowa: genetyczno-immunologiczno-środowiskowa, limf T wnikając do skóry i wydzielając cytokiny
warunkują nieprawidłowy wzrost skóry
zajmuje skórę: łokci, kolan, głowy owłosionej, okolicy krzyżowo-lędźwiowej, żołędzi; w 30% zajmuje paznokcie
płytki koloru różowego pokryte białosrebrzystymi łuskami
mikro -



rogowacenia, długie sople naskórkowe, ścieoczenie lub brak warstwy ziarnistej, poszerzone, kręte naczynia

(krwawienia punktowe)

Liszaj płaski

płaskie, grudki, często łączące się w płytki, nadmierna pigmentacja (purpurowe) z charakterystycznymi białymi kropkami lub
liniami ( prążek Whickmana)
samoustępujący po ok. 2 latach
występowanie - kooczyny, żołądź, jama ustna
mikro - naciek limfocytarny na złączu naskórkowo-skórnym (charakterystyczny piłowaty obraz), pogrubienie warstwy ziarnistej i
rogowej

Choroby pęcherzowe

Pęcherzyca /pemphigus/

etiopatogeneza - autoimmunologiczna , IgG przeciw desmogleinie -> zerwanie połączeo międzykomórkowych w naskórku
(acantholysis)
dotyczy osób w wieku średnim i starszym, zajmuje błonę śluzową i skórę
pęcherze -> pęknięcie -> płytkie nadżerki ze strupem -> blizna
typy: zwykła (80%), budująca, liściasta, rumieniowa
mikro - acantholysis, okrągłe keranocyty

Zmiany pęcherzycopodobne /pemphigoid bullosus/

etiopatogeneza - autoimmunologiczna , IgG przeciw składnikom hemidesmosomów
chorują ludzie starsi
pęcherze wypełnione jasnym płynem na niezmienionej lub różowej skórze, trudno pękające, nie powstają blizny
mikro - podnaskórkowe, nieakantolityczne pęcherze

Opryszczkowe zapalenie skóry

etiopatogeneza - autoimmunologiczna, współistnieje z celiakią, IgA przeciw retikulinie
3,4 dekada życia, częściej mężczyźni
swędząca pokrzywka + zgrupowania pęcherzyków jak w Herpes

158

Nowotwory i zmiany nienowotworowe

Rogowacenie łojotokowe /keratosis saborrheica/

nowotwór łagodny u osób w starszym wieku , często mnogi
okrągłe płaskie płytki, jak monety koloru brunatnego
mikro - ostro odgraniczony, torbiele wypełnione keratyną, nadmierne rogowacenie

Rogowiak /keratoacanthoma/

u ludzi powyżej 50 rż, częściej u mężczyzn rasy białej, na odsłoniętej skórze
cielisty guzek zawierający rogowy czop w części centralnej (od 1 do kilku cm)
gwałtownie rosnący (przypomina raka kolczystokomórkowego), goi się samoistnie

Brodawki (kłykciny)

etiologia - HPV, u osób z prawidłowym ukł. immunologicznym nie ma progresji do raka
ustępują samoistnie po 0,5 do 2 lat
typy: pospolita (głównie na rękach, jasna grudka), płaska (twarz, grzbiet ręki, chropowata, łuszcząca się zmiana), kooczysta
(krocze, kalafiorkowe masy)
mikro - brodawkowaty rozrost naskórka, koilocytoza

Rogowacenie popromienne /keratosis actinica/

stan przedrakowy, po przewlekłej ekspozycji na promieniowanie słoneczne, dyplazja
zwykle mniejsza niż 1cm; kolor brunatny, czerwony, cielisty
mikro - atypia komórkowa w dolnych warstwach, jądra w warstwie rogowej,



wł. elastycznych w skórze

Rak kolczystokomórkowy /ca spinocellulare/

starsze osoby po długotrwałym działaniu promieni słonecznych, częściej u mężczyzn, osób z immunosupresją, inne przyczyny:
kancyrogeny przemysłowe, przewlekłe owrzodzenie, zapalenie kości z przetokami, blizny po oparzeniach, arsen,
promieniowanie jonizujące
na początku czerwona płytka -> naciekająca zmiana guzowata, rogowaciejąca
mikro - in situ: atypia na całej długości naskórka; naciekający: różna dojrzałośd: wygląd komórek, rogowacenie
przerzuty w 5% (w węzłach), rokowanie dobre

Rak podstawnokomórkowy /ca basocellulare/

występowanie jak rak kolcz., u osób o słabo pigmentowanej skórze, często w Xeroderma pigmentosum
perłowe grudki z teleangiektazjami, czasem z melaniną, owrzodzenia, nieleczony głębokie owrzodzenia (wrzód drążący)
mikro - 2 typy: ogniskowa (powierzchniowe w naskórku), guzkowa (głębiej w skórze, sznury lub wyspy); palisady z komórek
b. rzadko przerzuty

Znamię barwnikowe

prawidłowe melanocyty znajdują się w warstwie podstawnej nabłonka, mają małą aktywnośd mitotyczną
w znamionach brzeżnych układają się w gniazda na granicy naskórkowo-skórnej, częśd z nich wrasta do skóry właściwej - znamię
złożone, w wypadku całkowitego oderwana od naskórka - znamię skórne
Rodzaj

Cechy budowy

Cechy charakterystyczne

Klinika

wrodzone

głęboko w skórze, tk. podskórnej

obecne przy urodzeniu, ryzyko
czerniaka

błękitne

naciekanie nietworzące gniazd, często
włóknienie

dendrytyczne, mocno
pigmentowane

czarno-niebieskie guzki, mylone z
czerniakiem

wrzecionowate
(Spitza)

wzrost pasmowy

duże pulchne komórki,
wrzecionowate

u dzieci, różowe guzki, mylone z
naczyniakiem

halo

nacieki limfocytarne wokół zmiany

reakcja immunologiczna na znamię

dysplastyczne

duże gniazda śródnabłonkowe,
rosnące wzdłuż łącza naskórkowo-
skórnego (plamy soczewicowe), utrata
melaniny, naciek limfocytarny

atypia

prekursor czerniaka, nieregularne
okonturowane, pstrokate,
chropowate, często >5mm, czasem
występowanie rodzinne

Czerniak

etiologia - skóra często wystawiana na działanie promieni słonecznych, znamiona dysplastyczny, cz. genetyczne (rzadko p53)
występowanie - oprócz skóry : błona śluzowa jamy ustnej, krocze, przełyk, opony
objawy: zmiany kształty i/lub koloru znamienia, nieregularne granice; swędzenie, ból znamienia; powstanie nowej zmiany,
różnice w kolorze
najpierw wzrost poziomy (powierzchowny) - bez przerzutów i angiogenezy -> wzrost pionowy (w głąb skóry) - bez cech
dojrzewania, pojawienie się guzka, przerzuty do węzłów, wątroba, płuca, mózg, często wiele lat później
mikro - duże komórki, atypia, czerwone jąderka, staging na podstawie długości wzrostu pionowego, stopni Clarka i TNM
grubośd Breslow’a

przeżycia pięcioletnie

159

<1mm

95-100%

1-2mm

80-96%

2.1-4mm

60-75%

>4mm

< 50%

czerniak oka - z melanocytów błony naczyniowej (tęczówka), komórki wrzecionowate(mało agresywne) i nabłonkowate(wysoce
złośliwe)

23. OŚRODKOWY UKŁAD NERWOWY

Obrzęk mózgu

zwiększona obecnośd wody w mózgowiu, 2 typy, najczęściej mieszany:
naczyniopochodny - zniszczona bariera krew-mózg, zapalenie, proces nowotworowy
cytotoksyczny - wewnątrzkomórkowy, spowodowany uszkodzeniem komórek: niedokrwienie, trucizny
duży miękki mózg, spłaszczone zakręty, zwężone bruzdy, uciśnięte komory
może doprowadzid do wklinowania

Wklinowanie /herniatio/

po wzroście ciśnienia wewnątrzczaszkowego, 3 typy:
podnamiotowe - hipokamp (hak) dociskany do namiotu móżdżku -> ucisk na nerw III -> upośledzenie ruchu gałki ocznej i
rozszerzenie źrenicy po stronie uszkodzenia; czasem ucisk t. tylnej mózgu -> zaburzenia widzenia (pł. skroniowy)
podsierpowe - niesymetryczne powiększenie półkul -> zakręt obręczy pod sierp mózgu -> ucisk na t. przednią mózgu -> zab.
ruchowo-czuciowe w kooczynie dolnej
podpotyliczne - migdałki móżdżku do otworu wielkiego -> ucisk na pieo mózgu -> zagrożenie życia, wtórne krwotoki (Dureta) do
pnia mózgu

Wodogłowie /hydrocephalia/

najczęściej z powodu nieprawidłowego odpływu płynu m-rdz, 2 rodzaje:
niekomunikujące - przeszkoda w układzie komorowym (guzy, zapalenia)
niekomunikujące - przeszkoda poza układem komorowym (po zapaleniach opon i krwawieniach do przestrzeni
podpajęczynówkowej -> zniszczenie ziarnistości pajęczynówki)
rzadko z nadmiernej produkcji płynu - guzy splotu naczyniówkowego
jeśli przed zarostem szwów -> poszerzenie głowy
hydrocephalus ex vacuo - wtórne poszerzenie układu komorowego w wyniku zaniku mózgu

Choroby naczyniowe

IV przyczyna zgonów w Polsce, 3 rodzaje
zawały - 80%
krwotoki (wylewy)
uogólniony zmniejszony przepływ krwi

Uogólniona encefalopatia niedotleniowo-niedokrwienna

przy ciśnieniu skurczowym <50 mmHg zawodzą mechanizmy autoregulacji naczyo mózgowych -> spadek perfuzji mózgu
największa podatnośd wykazują neurony hipokampa, gałki bladej, kom. Purkinjego móżdżku
ekscytotoksycznośd - wtórne do niedokrwienia



aktywnośd układu glutaminergicznego ->



aktywnośd neuronów ->



utrata

neuronów
przyczyny: spadek dopływu krwi do mózgu (wstrząs, zatrzymanie krążenia, zab. rytmu serca)
w zależności od wieku pacjenta, czasu trwania niedokrwienia, temperatury pacjenta może spowodowad od przejściowych zab.
neurologicznych do śmierci
morfologia - na początku bez zmian, po 1-2 dniach obrzęk, ogniska małych krwotoków w istocie szarej, warstwowa martwica
kory (linijne odbarwienia w jej obrębie), zatarcie granicy istota biała-szara - mózg respiratorowy (tylko nazwa)
mikro - po 12-24 h - obrzmienie neronów, eozynofilia cytoplazmy, martwica, poszerzenie przestrzeni okołonaczyniowych i
międzykomórkowych, mały odczyn zapalny

Zawały

70-85% udarów, częściej po 70 r.ż. u mężczyzn
etiologia - miażdżyca (czynniki ryzyka), zmiany głównie t. szyjna wew., t. środkowa mózgu i t. podstawnej - zakrzepica lub zator
przy rozerwaniu blaszki
anastomozy (koło tętnicze Willisa) chronią tyko przy zamknięciu naczyo proksymalnych
TIA - przemijające napady niedokrwienia mózgu /transient ischemic attacks/ - przejściowe zaburzenia neurologiczne do 24h, u
1/3 osób zawał w ciągu 5 lat
miejsce zamknięcia:

160

t. środkowa mózgu - najczęściej, zaburzenia motoryczne, czucia i widzenia po przeciwległej stronie, afazja
t. szyjna wew. - jak wyżej + utrata wzroku (t. oczna), ale często koło tętnicze zapewnia odpowiednią perfuzję
tt. kręgowe i podstawna - niebezpieczne dla życia - pieo mózgu, utrata wzroku, ataksja
morfologia - jak w uogólnionej encefalopatii niedokrwiennej tylko skupione w jednym ognisku + naciek z granulocytów i
makrofagów, po 6 miesiącach jama

Krwotoki, wylew

czasem po reperfuzji obszaru dotkniętego zawałem

Pierwotny krwotok śródmózgowy

osoby starsze
etiologia - nadciśnienie tętnicze -> osłabienie ściany naczyo (czasem tętniaki Charcota-Boucharda) -> pękniecie naczynia; inne:
zaburzenia krzepnięcia, zabiegi na otwartym sercu, zapalenia naczyo, tętniaki, malformacje naczyniowe, ch. Alzhaimera
ostry początek - wzrost ciśnienia śródczaszkowego, wklinowania -> nagła utrata przytomności -> śpiączka, duże zniszczenia
najczęściej: jądra podstawy, wzgórze, istota białą mózgu, most, móżdżek

Krwotok podpajęczynówkowy

u osób <50r.ż. częściej u kobiet
najczęstsza przyczyna tętniak workowaty/aneurysyma sacciforme/ - u 1% populacji, częściej u osób z torbielowatością nerek,
koarktacją aorty, malformacjami naczyniowymi; występują najczęściej w rozwidleniach tętnic: t. środkowa mózgu, t. przednia
mózgu ; często wrodzone, większe pękają rzadziej
nagły początek, wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego , bóle głowy, wymioty, utrata przytomności, objawy oponowe, krwisty
płyn m-rdz; powikłania zawały, wklinowania, wodogłowie (ostre i przewlekłe)
ok. 50% umiera w ciągu kilku dni
morfologia tętniaka - brak bł. środkowej, dużo kolagenu, często skrzeplina wewnątrz

Wrodzone wady (malformacje) naczyo

zaburzenia angiogenezy, 4 typy:
malformacje tętniczo-żylne: najczęściej, konglomerat krętych naczyo, zwapnienia, krwotok po 10 r.ż.
inne (najczęściej nieobjawowe): naczyniaki jamiste, teleangiektazje włośniczkowe, naczyniaki żylne

Urazy OUN

przyczyna 25% zgonów po wypadkach

Krwiak nadtwardówkowy /hematoma epidurale/

etiologia - pęknięcie t. oponowej (głównie środkowej)w skutek pęknięcia kości czaszki
wzrost ciśnienia -> wklinowanie + obrzęk mózgu pod krwiakiem
często po urazie interwał jasny, po którym następuje stopniowa utrata świadomości

Krwiak podtwardówkowy / h. subdurale/

pęknięcie żył mostkowych (z powierzchni mózgu do zatok opony twardej) przy szybkiej zmianie położenia głowy -> krwotok do
przestrzeni podtwardówkowej
ostre - jednostronne, u niemowląt często obustronne, z powodu urazu, najczęściej w okolicy czołowo-ciemieniowej, wolne
narastanie objawów, spłaszczenie zakrętów, obrzęk, wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, wklinowania, może przejśd w
przewlekły
przewlekły - rzadko towarzyszy urazom, często w zaniku mózgu, obustronne, wypełnione żółtawo podbarwionym płynem,
narastające objawy ogniskowe i zmiany psychiczne

Uszkodzenia śródmiąższowe

wstrząśnienie /commotio/ - utrata przytomności, drgawki i inne objawy neurologiczne mijające w ciągu kilku dni, brak
widocznych zmian, częściowa utrata pamięci
rozlane uszkodzenie aksonów - rozerwanie wypustek neuronów, otępienie pourazowe, przetrwały stan wegetatywny; mikro -
obrzmienie aksonów istoty białej (sferoidy aksonalne)
stłuczenie (contusio):
krwotoki do powierzchniowych warstw mózgowia spowodowane tępymi urazami, bieguny czołowe, skroniowe, potyliczne,
móżdżek; małe narzędzie
uraz w miejscu uderzenia (coup), szeroka powierzchnia; zmiany po przeciwległej stronie - przeciwderzenie (contrecoup);
krwotoki podpajęczynówkowe, rozczłonkowanie, krwotoczno martwicze zmiany mózgowia, zniszczona warstwa
powierzchniowa (drobinowa) kory; stare zmiany - zapadnięte, twarde obszary (padaczki)
przy urazach mogą pojawid się też krwotoki śródmiąższowe i obrzęk mózgu

Wady cewy nerwowej (z. dysrafii)

zamknięcie cewy 22-28 dzieo
etiologia: niedobór folianu, czynniki genetyczne

161

bezmózgowie /anencephalia/ - 1:500 urodzeo, brak sklepienia czaszki, „żabia” twarz, letalne, często z wielowodziem i
podwyższonym stężeniem



FP i acetylocholino esterazy

przepuklina mózgowa (mózgowo-oponowa) /encephalocele/ - uwypuklenie się przez ubytek kości czaszki (gł. kości potylicznej)
opon i mózgu *czaszkowa przepuklina oponowa /meningocele/ - to samo ale bez mózgowia
rozszczep kręgosłupa /spina bifida/ - okolica krzyżowo-lędźwiowa, brak łuków kręgów:
przepuklina oponowo-rdzeniowa /meningomyelocele/ - worek przepuklinowy z oponami i rdzeniem, często z wodogłowiem, z.
Arnolda-Chiariego; przepuklina oponowa - to samo bez rdzenia
utajony rozszczep kręgosłupa /spina bifida occulta/ - ubytek łuków kręgów bez przepukliny

Wady związane z wodogłowiem

Z. Arnolda-Chiariego - spłycony dolny tył czaszki, przemieszczenie rdzenia przedłużonego i robaka do kanału kręgowego,
przepuklina oponowo-rdzeniowa
Z.Dandy’ego-Walkera - aplazja robaka, rozdęcie komory IV, powiększenie tylnego dołu czaszki, przepuklina

Zaburzenia przodomózgowia

holoprosencephalia - brak podziału na półkule, cyklopia, trisomia 13, 15; drobnozakrętowośd /polimycrogyria/, gładko
mózgowie /lissencephalia/

Uszkodzenia okołoporodowe

spowodowane przez hipoksje, hiperkapnie, kwasice
krwotok do macierzy zarodkowej - dokomorowe, zbliznowacenie -> wodogłowie
martwica istoty białej (leukomalacja)- opóźnienie rozwoju, porażenie czterokooczynowe
zmiany w istocie szarej - mózgowe porażenie dziecięce /paralysis celebralis infantum/

Zakażenia OUN

Ostre ropne zapalnie opon /leptomeningitis acuta/

bakterie drogę krwi i nosogardzieli
patogeny:
noworodki - E. coli, paciorkowce grupy B
dzieci - H. influenzae, S. pneumonie
młodzież, młodzi dorośli - N. meningitidis
starsi - S.pneumoniae, pałeczki Gram -
u chorych z zastawkami odprowadzającymi płyn do jamy otrzewnej - S. aureus, pałeczki Gram -
morfologia - przekrwienie opony, dużo włóknika i naciek neutrofilów, wysiękowy płyn w przestrzeni podpajęczynówkowej, mózg
i rdzeo obrzęknięte, rzadko przejście na mózg
objawy oponowe, zmiana płynu m-rdz

Ostre limfocytarne (wirusowe) zapalenie opon

wirusy: ECHO, Coxsackie, świnki, HIV ; czasem z zapaleniem mózgu, dużo limfocytów

Przewlekłe zapalenie opon

bakteryjne lub grzybicze - M.tuberculosis, C. neoformans (AIDS), T.pallidum, Brucella
przewlekły ból głowy, wodogłowie, wiąd rdzenia (zaburzenia czucie i chodu), porażenie postępujące
morfologia - wysięk, zrostu pajęczynówki, pogrubienie opon, naciek limfocytarny, plazmocyty, włóknienie naczyo

Zapalenia mózgu

Ropieo mózgu /abscessus cerebri/

gronkowce, paciorkowce, beztlenowe - drogą krwi (zap. wsierdzia, ropnie płuc) lub przez ciągłośd
najczęściej w półkulach, mogę byd mnogie, jama otoczona łącznotkankową torebką
objawy: wzrost ciśnienia śródczaszkowego, ogniskowe

Gruźlica i toksoplazmoza

rozsiane zmiany
gruźlica - mózg i opony, gruźliczaki - twarde guzki z martwicą w środku
toksoplazmoza - w AIDS, istota szara, obszary martwicy

Wirusowe zapalenia mózgu

często z zapaleniem opon, okołonaczyniowe nacieki zapalne z limfocytów, plazmocytów i makrofagów, skupiska kom. glejowych
(guzki mikroglejowe), fagocytoza neuronów, czasem wtręty
arbowirusy - np. kleszczowe, kalifornijskie; przenoszone przez stawonogi (szczyt występowania wiosna, lato)
HSV (herpes simplex) - typ 1 wirusa (typ 2 w AIDS), zmiany krwotoczne i martwicze w płatach skroniowych i w dolnych zakrętach
czołowych
CMV - noworodki i osoby z obniżoną odpornością, dużo wtrętów jądrowych

162

HIV - oprócz torowaniu drogi dla zakażeo oportunistycznych jest zdolny także do zakażenia OUN, zapalenie mózgu, podostre
zapalenie mózgu -> otępienie (encefalopatia), guzki mikroglejowe, wielojądrowe komórki olbrzymie, miel opatia wakuolarna -
rozpad mieliny w rdzeniu
Leukoencefalopatia wieloogniskowa postępująca PML - wirus JC, u osób z obniżoną odpornością, zakażenia oligodendrocytów

Encefalopatie gąbczaste

powodowane przez priony - nieprawidłowe białka zmieniające konformację przestrzenną zdrowych białek -> wakuole wewnątrz
istoty szarej -> otępienie
ch. Creutzfelda-Jakoba i jej nowy wariant przenoszony po zjedzeniu wołowiny zwierząt chorych na encefalopatię gąbczastą
bydła (BSE), kuru, śmiertelna rodzinna bezsennośd

NOWOTWORY OUN
2-3% nowotworów dorosłych
wszystkie mogą powodowad, w zależności od umiejscowienia:
wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego - bóle głowy, nudności
ogniskowe objawy neurologiczne
objawy uogólnione np. padaczki
zawsze jeśli możliwe leczenie operacyjne, radioterapia, chemioterapia
bardzo rzadko przerzuty

Glejaki

Gwiaździaki /astrocytomata/

WŁÓKIENKOWE (NACIEKAJĄCE, ROZLANE)
osoby dorosłe, mutacje p53, rokowanie zależne od typu, złe
gwiaździaki wysoko dojrzałe - słabo odgraniczone; dojrzałe, naciekające astrocyty; nagromadzenia płynu (mikrocysty)
gwiaździaki anaplastyczne - większa komórkowośd, polimorfizm jąder i aktywnośd mitotyczna
glejak wielopostaciowy /glioblastoma multiforme/ - nieregularny, krwotoki, martwice, torbiele; proliferacja drobnych naczyo,
,martwica palisadowa, leczenie blokerami rEGFR

WŁOSOWATOKOMÓRKOWE /PILOCYTICUM/
głównie u dzieci, częściej podnamiotowo, dośd łagodny
dobrze odgraniczony, wydłużone wypustki astrocytów, włókna Rosenthala, szkliste ciałka ziarniste

Skąpodrzewiak /oligodendroglioma/

dorośli, dośd odgraniczone, często zwapnienia, halo wokół jąder, skupianie wokół neuronów, różna dojrzałośd

Wyściółczak /ependymoma/

wewnątrzkomorowe (<20r.ż.), w rdzeniu (u dorosłych), często w komorze IV (wodogłowie), komórki o wydłużonych jądrach
tworzące pseudorozety naczyniowe i rozety ependymalne

PNET - Prymitywne nowotwory neuroepitelialne (rdzeniak /medulloblastoma/)

u dzieci (<20r.ż.), w robaku lub półkulach móżdżku, przerzuty przez płyn m-rdz, „małe, niebieskie” komórki, rozetki Homera-
Wrighta, nadciśnienie wewnątrzczaszkowe
inne : szyszyniak, wyściółczak zarodkowy, nabłoniak zarodkowy, neuroblastoma, mięsak Ewinga

Nowotwory neuronalne

z neuronów, druga dekada życia, często powodują napady padaczkowe u dzieci
nowotwory komórek zwojowych - zwojakoglejaki lub zwojaki, większośd łagodna
dysembrioblastyczny guz neuroepitelialny DNT - dojrzałe neurony z oligodendrocytami, łagodny
Nerwiak ośrodkowy - w okolicy komory bocznej, okrągłe jądra z halo, łagodny

Inne nowotwory pierwotne śródmózgówe

pierwotny chłoniak OUN - z HIV +, jak inne chłoniaki , wokół naczyo, często wirus EBV
nowotwory germinalne - dzieci i młodzież, często w okolicy szyszynki i spoidła, zarodczak /germinoma/ (jak nasieniak) lub
potworniak
naczyniak krwionośny zarodkowy/haemangioblastoma/ - móżdżek

Oponiak /meningioma/

z komórek pajęczynówki, poza miąższem, dorośli, częściej kobiety w kanale kręgowym, u osób z nerwiakowłókniakowatością

częstośd w %:

glejaki

50-60