PFPS- zespół bólowy przedniego przedziału kolana,

Chondromalacja rzepki

PFPS jest określany jako z tylny bądź około rzepkowy ból,
wynikający z fizycznych bądź biomechanicznych zmian.
PFPS należy odróżnić od chondromalacji rzepki, gdzie
występuje ścieranie się chrząstki.
Możliwych przyczyn i zaburzeń prowadzących do powstania
PFPS jest bardzo dużo.
Jest też wiele teorii próbujących wyjaśnić PFPS. Generalnie
wydaje się, że ostatecznym powodem PFPS jest
nieprawidłowe ułożenie rzepki podczas ruchu, a prowadzić do
niego mogą:
-przeciążenie stawu rzepkowo - udowego

-biomechaniczne problemy i mięśniowe dysfunkcje:
-duży kąt Q
-pronacja stopy powodująca wewnętrzną rotację podudzia,
która zmienia mechanizm rzepkowo-udowy
-wysoki łuk podłużny stopy dostarczający mniejszą
amortyzację dla kolana
-zaburzenie w aktywacji między VMO i VL
-przykurcz mięśni goleniowo-kulszowych
-przykurcze przywodzicieli
-przykurcz mięśni łydki
Ponadto, u pacjentów z PFPS najczęściej występuje
zwiększenie sił działających z boku rzepki, z równoczesnym
zmniejszeniem sił po wewnętrznej stronie. Ból boczny może
wynikać z przeciążenia powierzchni stawowej i adaptacyjnego
skrócenia bocznych troczków.
Ból przyśrodkowy wynika z obniżonej perfuzji, wczesnej
degeneracji chrząstki oraz chronicznego napinania na troczki
przyśrodkowe.

TABLE 1. Common Biomechanical Factors That Can Contribute to Patellofemoral Syndrome*

Structure

Pathophysiologic Cascade

Foot or Ankle

Increased pronation --> Increased internal tibial rotation --> Increased knee valgus

Decreased dorsiflexion or calf tightness --> Increased internal tibial rotation --> Increased

knee valgus

Knee

Lateral patellar tilt or retinacular tightness --> Increased pressure on lateral aspect

of posterior patella, decreased pressure on medial posterior patella, and increased

traction on the medial retinaculum

Thigh

Decreased VMO function --> Increased lateral movement of patella with

quadriceps activation

Quadriceps tightness --> Increased posterior force across the patellofemoral joint

Hamstring tightness --> Increased quadriceps force needed for extension

Hip

Iliotibial band tightness --> Increased lateral traction on patella

Hip abductor and external rotator weakness --> Increased knee valgus

Ocena pacjenta
-najczęściej pacjent nie jest w stanie zlokalizować dokładnie
miejsca bólu.
-opisuje rozlany, często obustronny ból w przedniej części
kolana, czasami pod rzepką.
-może ujawniać się obrzęk, opisywany jako „pełność”,
głównie poniżej rzepki.
-występuje ból przy wchodzeniu i schodzeniu po schodach
-problemy z pełnym przysiadem
-należy wykluczyć wcześniejsze kontuzje kolana –
zwichnięcie, upadek itp.
-dotykanie rzepki podczas zgięcia i wyprostu często ujawnia
trzeszczenie, którego znaczenie jest dyskusyjne. W badaniach
okazało się, że 40% symptomatycznych kobiet miało, często
obustronne trzeszczenie.
-koniecznie należy ocenić elastyczność ITB, goleniowo-
kulszowych, czworogłowego i brzuchatego łydki.
-należy przeprowadzić testy ruchomości rzepki, glide test i tilt
test, które głównie dają nam obraz luźności bądź przykurczów
struktur wokół rzepki.
-pomocnym testem jest również test kompresji(compression
test) dający obraz prawidłowości ruchu rzepki w bloczku.

Chondromalacja rzepki

-często jest następstwem nie leczonego, długotrwałego PFPS,
jest opisywana jako degeneracja chrząstki stawowej rzepki,
najczęściej występująca na krawędziach, szczególnie
przyśrodkowej,
-zmiany w chrząstce następują w wyniku nadmiernego
nacisku, który rozrywa pośrednie i głębiej leżące warstwy
chrząstki rzepki, zwykle postęp w zmianach następuje
szybko i nieuchronnie
-wpływ na nieprawidłowy tor rzepki mogą mieć:
-jej kształt, pozycja(patelka alta bądź baja), siła mięśni,
balans, kąt Q (13-18°), ułożenie tkanek niekurczliwych,
-antewersja uda i rotacja zewnętrzna podudzia prowadzi do
zwiększenia się kąta Q i powoduje zaburzenie równowagi
mięśnia czworogłowego na niekorzyść VMO
-VMO jest odpowiedzialne za zwartość stawu, słabość jego i
opóźniony czas reakcji powodują lateralizację rzepki,
-kontakt rzepki z kością udową zmienia się podczas zgięcia
stawu kolanowego i na rzepce przesuwa się od dystalnego
końca do proksymalnego, natomiast na kości udowej
odwrotnie, od proksymalnego do dystalnego, kontakt między
rzepką a kością udową jest minimalny w kątach 0-30° i
zwiększa się wraz ze wzrostem kąta,

45°

90°

-klasyfikacja zmian degeneracyjnych chrząstki z 1995 r.
I stopień- rozmiękanie i obrzęk, mikroskopowo widać małe
szczeliny w chrząstce, ma strukturę

gąbczastą,

pęcherzykowatą
II stopień- pęknięcia i szczeliny nie obejmujące powierzchni
większej niż 1.3 cm², nie sięgające do podchrzęstnej kości,
III stopień- pęknięcia, włóknienia i fragmentacja sięgające do
kości podchrzęstnej, następuje nekrotyzacja chrząstki
IV stopień-zmiany sięgają w głąb kości, degeneracja obejmuje
więcej niż połowę powierzchni stawowej rzepki, formują się
osteofity,

Kliniczne symptomy
-ból w przedniej części kolana podczas chodu i biegu
-ból w przedniej części kolana podczas przysiadów,
wchodzenia i schodzenia ze schodów,
-powtarzający się wysięk
-trzeszczenie podczas zginania i prostowania
-rzadko występują objawy w spoczynku
-pozytywny Clark’s test
-zwiększony Q kąt
-kolano koślawe(genu valgum)
-zewnętrzne przesunięcie guzowatości piszczeli
-antewersja uda połączona z zewnętrzną rotacją podudzia




Postępowanie konserwatywne
-tzw. kontrola symptomów, PRICEMM,
-VMO izometryczne, i szybko przejść do dynamicznych w 30-
0°
-hamstring ekscentrycznie, rower, pływanie
-generalne zasady usprawniania przy chondromalacji:
-wzmacnianie- VMO, zewnętrznej rotacji uda, pośladkowego
wielkiego i średniego, wewnętrznej strony goleniowo-
kulszowych,
-rozciąganie-

łydki, zewnętrznej strony goleniowo-

kulszowych, ITB,

Mc Connel’s taping

–

różne rodzaje, w zależności od zaburzenia rzepki, np. w
przypadku przerostu ciała Hoffy tape nakłada się na górną
krawędź rzepki, aby podnieść dolny i spowodować odciążenie
naporu na ciało tłuszczowe Hoffa.