2009-11-07

1

Leki stosowane w chorobach

przewodu pokarmowego

Prof. dr hab. Barbara Filipek

Katedra Farmakodynamiki CM UJ

Sok żołądkowy



Dorosły człowiek wytwarza na czczo w czasie 1 godz. 70 mL
soku żołądkowego



Po pobudzeniu (np. pentagastryną, histaminą) ilość ta
może się podwoić



Kwas solny wytwarzany jest przez komórki okładzinowe
żołądka



Komórki okładzinowe wytwarzają również czynnik
wewnętrzny Castle’a, niezbędny do wchłaniania wit. B

12



pH kwasu solnego – 1,5 – 2,5



Jest niezbędny do denaturacji białka



Ma właściwości przeciwbakteryjne

Wydzielanie HCl



H

+

/K

+

-ATP-aza enzym odpowiedzialny za

podtrzymanie czynnego transportu H

+

z

komórki okładzinowej do soku żołądkowego



Leki pobudzające wydzielanie soku
żołądkowego



Środki zakwaszające



Kwasy nieorganiczne i organiczne



Związki pochodzenia naturalnego (przyprawy,
gorycze, kofeina, alkohol)

Środki pobudzające wydzielanie soku

żołądkowego



Substancje gorzkie (amara)



Ziele tysiącznika



Kłącze tataraku



Ziele krwawnika



Korzenie goryczki żółtej lub czerwonej



Kora drzewa chinowego



Nasiona kulczyby



Znamiona szafranu



Olejki eteryczne

2009-11-07

2

Środki pobudzające wydzielanie soku

żołądkowego



Bezsoczność



10 % roztwór kwasu solnego w ilości 5-20 kropli na szklankę
wody



Pić przez rurkę w celu ochrony szkliwa zębów



Mixtura Pepsini - 0,1 % kwas solny plus 2,5 % pepsyny



Bepepsin (400 mg chlorowodorku betainy plus 100 mg
pepsyny)



Kwasy organiczne:



Kwas cytrynowy plus pepsyna - Citropepsin



5% etanol



Krople żołądkowe

Leki neutralizujące (

Antacida)



Zmniejszają kwaśność soku żołądkowego poprzez chemiczne
wiązanie kwasu solnego (reakcja zobojętniania)



Powszechną praktyką wśród producentów jest łączenie dwóch lub
większej ilości składników, aby



zapewnić szybki początek działania (na ogół sole sodu, np.
dwuwęglan sodowy)



oraz działanie przedłużone (sole glinu, magnezu i wapnia)



Sole glinu



Wodorotlenek glinu (Alusal)



Koloidalny wodorotlene glinu (Algeldrat)



Fosforan glinu (Aluphos)



Zasadowy węglan glinu (Kompensan)



Dwuzasadowy węglan glinowo-sodowy (Alugastrin)



Zasadowy aminooctan glinu (Proacid)

Leki neutralizujące (

Antacida)



Sole magnezu



Węglan glinu



Sole podwójne magnezowo-glinowe



Uwodniony węglan wodorotlenku glinowo-magnezowego
(Hydrotalcid, Talcid, Ulcetal)



Uwodniony zasadowy siarczan glinowo-magnezowy
(Magaldrat, Gastrogel)



Alginiany (sodowy, wapniowy)



Gealacid



Podstawowe leki stosowane w leczeniu pacjentów cierpiących na
zgagę i refluks



Preparaty alkalizujące należy przyjmować po posiłku,
ponieważ opróżnianie żołądka ulega opóźnieniu w
obecności pokarmu, co przedłuża działanie leku do 3
godzin.

Nadużywanie środków alkalizujących



Przyczynia się do znacznego wchłaniania ich do
organizmu, co powoduje niepożądane skutki
medyczne:



Nadużywanie preparatów zawierających wapń



Zespół mleczno-alkaliczny



Nadużywanie preparatów zawierających glin



Demineralizacja kości



Leczenie nie powinno trwać dłużej niż 2 tygodnie; jeżeli
objawy się utrzymują konieczność wizyty lekarskiej



U osób starszych należy unikać preparatów
powodujących zaparcie (preparaty zawierające
wapń)

2009-11-07

3

Choroba refluksowa



Istotne pogorszenie jakości życia wskutek objawów
klinicznych związanych z cofaniem się treści żołądkowej
lub dwunastniczej do przełyku i/lub uszkodzenie
nabłonka przełyku w postaci nadżerek.



Jedna z najczęstszych chorób górnego odcinka przewodu
pokarmowego

(16 – 38% populacji)



Do rozpoznania choroby refluksowej wystarczą objawy
choroby: zgaga, obecność nietypowych objawów, test
terapeutyczny z inhibitorem pompy protonowej.



Gastroskopia – potwierdza rozpoznanie choroby u osób ze zmianami w
błonie śluzowej przełyku; brak w endoskopii zmian zapalnych nie
wyklucza choroby.

Choroba refluksowa – najczęstsze objawy

kliniczne



Bez dolegliwości

2-10%



Zgaga

57-70%



Nudności

12-40%



Odbijania

40-65%



Zwracanie

35-60%



Bóle w nadbrzuszu

55-60%



Bóle za mostkiem

30-41%



Dysfagia

(utrudione połykanie)

20-35%



Czkawka

7-23%



Ślinotok

20-35%



Pieczenie języka

2-20%



Ból gardła 7-35%



Suchość w ustach 5-15%

Choroba refluksowa –

objawy

pozaprzełykowe

1.

Maska laryngologiczna:

zapalenie języka, dziąseł,

gardła, uczucie gałki w gardle, chrypka, bezgłos, częstsze
odkrztuszanie wydzieliny.

2.

Maska oskrzelowo-płucna:

nawracające zapalenie

oskrzeli, płuc, dychawica oskrzelowa

3.

Maska sercowa:

zespół dławicowy

4.

Maska brzuszna:

zespół rzekomowrzodowy, zespół

wątrobowo-trzustkowy, zespół jelita nadwrażliwego

Refluksowe zapalenie przełyku na tle zarzucania

zawartości żołądka do przełyku

Schemat leczenia:

I faza –

zachowanie się chorego, używki, dieta

i/lub leki osłaniająco

-alkalizujące

( nie wykonywać pracy w pozycji zgiętej, unieść górną
części ciała w czasie snu, spożywać posiłki o małej
objętości, unikać wód gazowanych, składników
pokarmu o działaniu drażniącym, palenia tytoniu, picia
alkoholu)

2009-11-07

4

Refluksowe zapalenie przełyku na tle zarzucania

zawartości żołądka do przełyku

II faza:



Leki prokinetyczne



Cizapryd (agonista 5-HT

4

),



Metoklopramid, Domperidon (antagoniści
receptorów dopaminergicznych D

2

)



Leki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego:



Ranitydyna, Famotidyna, Nizatidyna, Roksatidyna
(antagoniści receptora H

2

)



Omeprazol, Pantoprazol, Lanzoprazol (inhibitory
pompy protonowej); przynajmniej przez 4-8 tyg.



Leki mukoprotekcyjne (osłaniające błonę
śluzową)

–

Sukralfat

Choroba refluksowa – leczenie chirurgiczne

III faza



leczenie operacyjne (wytworzenie prawidłowego
kąta między żołądkiem a przełykiem)



Wskazania:



Młodzi chorzy z perspektywą wieloletniej farmakoterapii



Osoby źle tolerujące inhibitory pompy protonowej



Chorzy z refluksem pomimo leczenia zachowawczego



Zmiany organiczne w przełyku (np. zwężenia)

Choroba refluksowa – leczenie chirurgiczne



Najlepszy efekt u osób dobrze odpowiadających na
leczenie IPP



Nie znosi potrzeby przyjmowania IPP



Nie zwalnia od konieczności kontroli
endoskopowej u pacjentów z przełykiem Barreta.

Żołądek



Ma w przybliżeniu kształt litery L



Otrzymuje pokarm i płyny z przełyku



Jest położony nieco na lewo od linii pośrodkowej i poniżej
klatki piersiowej



Krzywizna mniejsza przylega do żołądka



Podstawowe schorzenia:



Refluks (zgaga)



Niestrawność związana z chorobą wrzodową



Wrzody żołądka



Wrzody dwunastnicy



Nieżyt żołądka

2009-11-07

5

Farmakoterapia choroby wrzodowej



Rys historyczny:



Przyczyny choroby:



Stres plus zła dieta (początek XX w.)

– leżenie w

łóżku, spożywanie lekkostrawnych pokarmów



Kwas solny – leki zobojętniające i zmniejszające
wydzielanie kwasu solnego



Leki zobojętniające (Antacida)



Antagoniści receptorów muskarynowych (Prinenzepina)



Antagoniści receptorów histaminowych H

2



Antagoniści receptorów gastrynowych



Leki działające depresyjnie na pompę protonową



Leki cytoprotekcyjne



Leki uspokajające

Choroba wrzodowa



Czynniki agresji



Kwas solny



Pepsyna



Gastryna



Histamina (rec. H

2

)



Acetylocholina



Kwasy żółciowe



Zaburzenia motoryki



Czynniki obrony



Śluz



Prostaglandyna E

2



Somatostatyna



Dwuwęglany



Odnowa komórek
nabłonkowych



Prawidłowy przepływ
krwi

Choroba wrzodowa



Przyczyny wrzodów trawiennych żołądka
i dwunastnicy



Helicobacter pylori



zakażenia Hp w krajach wysoko są rzadsze ( ok. 30%)



zakażenia Hp w krajach rozwijających się Azji, Afryki i
Ameryki Południowej - > 80%



Inne



Predyspozycje genetyczne



Stres



Niektóre choroby (marskość wątroby, niewydolność nerek)



Używki – Nikotyna, Alkohol



Leki – NLPZ, glikokortykosteroidy

Choroba wrzodowa

2009-11-07

6

Choroba wrzodowa



Helicobacter pylori



Kształt: spiralna witka



Występowanie:



U ponad 50% dziesięciolatków



U ponad 80% osób dorosłych



Zakażenie



Doustnie – droga kropelkowa (bakterie lub formy
przetrwalnikowe)



Mechanizm zakażenia



Bakterie przenikają przez barierę śluzówkową,



Łączą się z nabłonkiem żołądka za pomocą swoistych receptorów i
osłonięte przez barierę śluzową produkują:



Ureazę, która rozkłada mocznik do amoniaku i CO

2



Cytotoksynę

Helicobacter pylori



Po przytwierdzeniu się do powierzchni nabłonka śluzówki następuje
translokacja (wstrzyknięcie) zawartości cytoksyny CagA do komórek
nabłonka

Choroba wrzodowa



Amoniak plus cytotoksyna = uszkodzenie
komórek śluzówki



miejscowa reakcja immunologiczna,



miejscowy stan zapalny



mediatory stanu zapalnego zwiększają wydzielanie
gastryny i jonów wodorowych



Szczepy:



Bardzo cytotoksyczne (cagA-dodatnie; cytotoxin
associated gen A)



Mniej cytotoksyczne (vagA-dodatnie: vascuolating
cytoxin associated gen A)

Choroba wrzodowa

2009-11-07

7

Choroba wrzodowa

Helicobacter pylori a choroby żołądka



Zapalenie błony śluzowej okolicy odźwiernika
(nieomal zawsze)



Choroba żołądka i dwunastnicy ( u 80-85 %
zakażonych pacjentów)



Rak żołądka – 2%



Chłoniak żołądka – 6-krotnie częściej

Helicobacter pylori – badania diagnostyczne

Metody diagnostyczne



Nieinwazyjne



Badania serologiczne



Wykrycie przeciwciał przeciwko H. pyroli



Mocznikowy test oddechowy



Oznaczenie wydychanego, znakowanego CO

2

powstałego z rozkładu

podanego wcześniej znakowanego

13

C (izotop trwały) lub

14

C (izotop

radioaktywny) mocznika; ureaza



Inwazyjne



Posiew próbki biopsyjnej, oznaczenie lekooporności



Badanie na obecność ureazy w wycinku

(wykorzystanie wskaźników

zmieniających barwę pod wpływem pH, np. fenoloftaleiny)



Ocena histopatologiczna (obecność bakterii po wybarwieniu)



Technika biologii molekularnej

2009-11-07

8

Farmakoterapia choroby wrzodowej



Cel: likwidacja zakażenia Helicobacter pylori



Stosowane schematy leczenia zakażenia



Terapia 3 lekami przez okres 7-14 dni:



Amoksycylina + Klarytromycyna + Inhibitor pompy
protonowej



Klarytromycyna + Metronidazol + Inhibitor pompy
protonowej



Amoksycylina + Metronidazol + Inhibitor pompy
protonowej



Amoksycylina + Metronidazol + Dicytrynian tripotasowo-
bizmutawy (De-Nol, Ventrisol)



Tetracyklina + Metronidazol + Dicytrynian tripotasowo-
bizmutawy (De-Nol, Ventrisol)



Skuteczność terapii

– w ok. 90% brak nawrotów

choroby

Klarytromycyna (Klacid, Klaricid)



Antybiotyk makrolidowy nowej generacji, o mechanizmie
działania erytromycyny, ale silniejszym działaniu
bakteriostatycznym



Szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, biodostępność
50-55%



Okres półtrwania 5-7 h



Metabolizowany w wątrobie do czynnej 14-hydroksy-
klarytromycyny



Wydalany z moczem i z kałem w postaci metabolitu lub w
postaci niezmienionej (20-30%)



Działanie niepożądane:



zaburzenia żołądkowo

-jelitowe,



ból głowy,



przejściowe zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (zachować
ostrożność u pacjentów z uszkodzeniem wątroby, nerek)



nadwrażliwość

Metronidazol



Pochodna nitro-5-imidazolu o działaniu:



przeciwbakteryjnym



przeciwpierwotniakowym



Biodostępność 80%



Okres półtrwania – 8-10 h



Metabolizowany w wątrobie, 2 główne metabolity są
czynne



Wydalany głównie z moczem

Uwaga: Nie należy jednocześnie stosować z disulfiramem (stany
splątania, majaczenia, ostre psychozy), nasila toksyczne działanie
etanolu, osłabia metabolizm wątrobowy doustnych leków
przeciwzakrzepowych, nasila działanie fenytoiny

Inhibitory pompy protonowej

(Inhibitory H

+

/K

+

- ATP- azy)



Hamują nieodwracalnie H

+

/K

+

- ATPazę w wyniku czego

hamują wydzielanie HCl

Omeprazol



Czas działania do 2-3 dni



Metabolizowany w wątrobie, częściowo wydzielany z żółcią,
eliminowany głównie przez nerki (70%), okres półtrwania 1-3 h



Hamuje aktywność cytochromu P-450



Działanie niepożądane:



nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka,



bóle głowy i zawroty, dezorientacja, zaburzenia widzenia



duszność, wysypki skórne



leukopenia



zwiększenie aktywności aminotransferaz



odbarwienie moczu, śródmiąższowe zapalenie nerek (rzadko)



zwiększenie namnażania stężenia azotynów i N

-nitrozoamin (możliwość

procesów nowotworowych w żołądku); nie należy podawać długotrwale

2009-11-07

9

Inhibitory H

+

/K

+

- ATP- azy



Nowsze inhibitory



Lansoprazol (Lanzul)



Pantoprazol (Controloc)



Rabeprazol



Esomeprazol



Skuteczność porównywalna ze skutecznością omeprazolu



Stosowane raz na dobę w:



chorobie wrzodowej



hipersekrecji kwasu solnego



chorobie refluksowej



Działanie niepożądane: bóle i zawroty głowy, biegunka

Farmakoterapia choroby wrzodowej

na innym tle



Leki gastroprotekcyjne



Antagoniści receptora H

2



Inhibitory

H

+

/K

+

- ATP- azy



Leki cholinolityczne



Leki neutralizujące (zobojętniające)



Leki osłaniające

Leki gastroprotekcyjne



Cytoprotekcja –

właściwości ochraniania błony

śluzowej żołądka i jelit przed ich zmianami zapalnymi lub
martwiczymi w warunkach, kiedy błona śluzowa jest
narażona na działanie czynników szkodliwych.



Gastroprotekcja -

obejmuje szeroki zakres

mechanizmów obronnych całego narządu, z
mikrokrążeniem żołądkowym



Prostaglandyny – endogenne czynniki cytoprotekcji
(gastroprotekcji)

Leki gastroprotekcyjne



Sukralfat (Venter, Ulgastron, Gastrem) –

zasadowa sól glinowa oktasiarczanu sacharozy



Działanie miejscowe:



Tworzy połączenie kompleksowe z białkami w miejscu
uszkodzonej błony śluzowej,



Hamuje aktywność pepsyny przez adsorpcję enzymu,



Zwiększa syntezę śluzu, zwiększa jego lepkość



Absorbuje kwasy żółciowe,



Zwiększa regenerację komórkową nabłonka błony śluzowej
żołądka



Zwiększa syntezę PGE

2

o działaniu ochronnym

2009-11-07

10

Leki gastroprotekcyjne



Bizmut koloidalny



Dicytrynian tripotasowo- bizmutawy (De-Nol,
Ventrisol)



Preparaty złożone:



Pylorid, Tritec = ranitydyna + dicytrynian
tripotasowo- bizmutawy



Syntetyczne analogii prostaglandyny



Mizoprostol, Cytotec



Arthrotec = Misoprostolum + diklofenac sodium

Antagoniści receptorów H

2



Blokada receptora H

2



Zmniejszenie wydzielania kwasu solnego



Cymetydyna



Działanie niepożądane:



Zawroty i bóle głowy, splątanie



Wysypki skórne, swędzenie



Nudności



Bóle mięśniowe



Zanik popędu płciowego, oligospermia, ginekomastia (u
mężczyzn)



Bradykardia



Hamowanie cytochromu P-450; izoenzymu – CYP3A4,
CYP2C19 i CYP2D6



Zapalenie wątroby, nerek lub trzustki



Zwiększenie poziomu transaminaz i kreatyniny

Antagoniści receptorów H

2



Ranitydyna

– 4-krotnie silniejsze działanie od

cymetydyny



Działanie niepożądane:



Zawroty i bóle głowy, splątanie (rzadko)



Nudności, bóle brzucha, biegunki lub zaparcia



Impotencja



Bradykardia, tachykardia, zaburzenia rytmu



Zwiększenie poziomu transaminaz i kreatyniny



Leukopenia, granulocytopenia, trombocytopenia

Antagoniści receptorów H

2



Famotydyna

– 20-krotnie silniejsze działanie od

cymetydyny, ok. 7-krotnie od ranitydyny



Działanie niepożądane:



Zawroty i bóle głowy, splątanie (rzadko)



Nudności, bóle brzucha, biegunki lub zaparcia,



Suchość w jamie ustnej



Wysypki skórne, świąd



Zwiększenie poziomu transaminaz i kreatyniny



Leukopenia

2009-11-07

11

Antagoniści receptorów H

2



Nizatydyna – działanie podobne do ranitydyny



Roksatydyna – działanie silniejsze od ranitydyny



Po zaprzestaniu leczenia wznowa owrzodzeń po ok.4-6
miesiącach



Dyskusyjne jest zalecanie antagonistów H

2

równocześnie

z terapią zwalczającą zakażenie Helicobacter pyroli



Stosowane z NLPZ jak osłona przed ich działaniem
wrzodowtórczym

Leki cholinolityczne



Pirenzepina



Selektywny, konkurencyjny antagonista receptora M

1



Stosowana doustnie, 100-150 mg dziennie w 2 dawkach



Ustępuje skutecznością antagonistom H

2

i inhibitorom

pompy protonowej



Działanie niepożądane: suchość w jamie ustnej,
zaburzenia widzenia, zaparcia, biegunki, bóle
głowy,wysypki skórne (rzadko)

Wątroba



Znajduje się poniżej przepony i na prawo od
linii pośrodkowej w górnym kwadracie jamy
brzusznej



Spełnia wiele funkcji:



Wydziela żółci



Jest odpowiedzialne za metabolizm
węglowodanów, tłuszczów i białek oraz za
przetwarzanie



Biotransformację wielu leków

Wątroba – pęcherzyk żółciowy



Ma kształt gruszki i leży pod wątrobą, zwisając z
jej dolnego, przedniego brzegu.



Jego funkcja polega na:



magazynowaniu



zagęszczaniu żółci wyprodukowanej przez wątrobę



objętość ok. 50 ml



Opróżnianie pęcherzyka - ok. 30 min po posiłku



Skurcz ściany pęcherzyka żółciowego oraz rozkurcz
zwieracza Oddiego odpływ żółci do dwunastnicy

2009-11-07

12

Żółć



Produkt hepatocytów, 700 – 1100 ml/d



Skład: Kwasy żółciowe o budowie steroidowej oraz
produkty ich sprzęgania z kwasem glukuronowym



Kwas cholowy



Kwas kenodeoksycholowy, w postaci soli sodowych lub
sprzężone z glicyną i tauryną



Kwasy żółciowe sprzężone z aminokwasami wchłaniają
się zwrotnie w postaci niezmienionej (krążenie jelitowo-
wątrobowe kwasów żółciowych)



Wydzielanie żółci regulowane jest przez:



sole kwasów żółciowych



krążenie wątrobowe



unerwienie autonomiczne



hormony

Hormony wpływające na wydzielanie i skład

żółci



Sekretyna



Glukagon



VIP



Gastryna



CCK (cholecystokinina)



Histamina – zwiększają objętość żółci



Stężenie HCO

3

-

i Cl

-

- zmniejszają stężenie kw.

żółciowych

Leki żółciotwórcze



Leki zwiększające wydzielanie żółci



Kwasy żółciowe:



kwas dehydrocholowy



kwas deoksycholowy



Preparaty złożone:



Raphacholin C

– kwas dehydrocholowy, wyciąg z czarnej

rzepy, węgiel leczniczy, wyciąg z karczochów, olejek mięty
pieprzowej



Essentiale i Lipostabil

– kwas deoksycholowy,

podstawowe fosfolipidy, zespół witamin

Leki żółciopędne



Zwiększają wydzielanie żółci o małej gęstości



Oliwa



Żółtka jaj



Siarczan magnezu



Siarczan sodu



Pochodne kumaryny (hymekromon), kwasu
nikotynowego i salicylowego



Olejki eteryczne (ziele dziurawca i rdestu ptasiego, liść
boldo, czarna rzepa, owoc kopru, anyżu, kminku, kłącza
kurkumy)



Preparaty: Cholestil, Cholagogum, Cholegran, Solaren,
Terpichol

2009-11-07

13

Leki stosowane w uszkodzeniach komórki

wątrobowej



Środki lipotropowe stosowane w stłuszczeniu wątroby

–

dostarczają grup tiolowych



Metionina



Cysteina, N-acetylocysteina



Środki wywierające działanie ochronne i ułatwiające
regenerację miąższu wątroby



Timonacik (kwas tiazolidynokarboksycholowy)



Silimaryna – mieszanina związków flawonoidowych
otrzymywanych z ostropestu plamistego



Preparaty:



Hepa-Merz (zawiera: l-asparaginian-l-ornityny, lipazę, amylazę
i proteazę), Hepa-Merz Ornithinum, Hepatil



Silymarinum – Lagosa, Legalon, Sylicinar, Sylimarol, Silimax,
Syliverin)



Timonacicum – Hepacom, Heparegen

Choroby wątroby



Kamica pęcherzyka żółciowego



Wirusowe zapalenia wątroby (wzw)



Wirusy hepatitis A (HAV)



Wirusy hepatitis B (HBV)



Wirusy hepatitis C (HCV)



Wirusy hepatitis D (HDV)



Wirusy hepatitis E (HEV)



Inne wirusy

Kamica pęcherzyka żółciowego

Cholecystolithiasis



Precyptacja nierozpuszczalnych składników
żółci (złogi cholesterolu, bilirubiny, soli
kwasów żółciowych i białek)



Występuje u ok. 20% ludzi, 4 x częściej u
kobiet, częstość rośnie z wiekiem



Kamienie (złogi) cholesterolowe

– 75%



Kamienie (złogi) barwnikowe

(bilirubina) – 25%

Kamica pęcherzyka żółciowego



Czynniki usposabiające do wystąpienia kamicy
cholesterolowej:



czynniki genetyczne



otyłość,



hipertriglicyrydemia



płeć żeńska,



ciąża,



mukowiscydoza



zespół złego wchłaniania,



torbielowate zwłóknienia trzustki



Leki: hormonalne środki antykoncepcyjne i HTZ, leki
hipolipemiczne, leki upośledzające opróżnianie pęcherzyka
żółciowego

2009-11-07

14

Kamica pęcherzyka żółciowego



Czynniki usposabiające do wystąpienia kamieni
barwnikowych



W niedokrwistości hemolitycznej



Chorobie Leśniewskiego i Crohna



Marskości wątroby



W czasie długotrwałego całkowitego żywienia
pozajelitowego



Kamienie czarne

(polimery bilirubiny, sole wapnia,

niewiele cholesterolu)



Kamienie brązowe

(bilirubinian wapnia)

Kamica pęcherzyka żółciowego

- objawy



Napadowy ostry ból brzucha (kolka żółciowa)



Nudności i wymioty towarzyszące bólowi



Objawy dyspeptyczne – po spożyciu tłustych
pokarmów:



zgaga



dyskomfort w nadbrzuszu



wzdęcie brzucha

Kamica pęcherzyka żółciowego

–

rozpoznanie różnicowe

Inne przyczyny ostrego bólu w nadbrzuszu:



Świeży zawał



Tętniak rozwarstwiający aorty brzusznej



Zapalenie opłucnej lub osierdzia



Choroba wrzodowa żołądka (perforacja wrzodu żołądka
lub dwunastnicy)



Ostre i przewlekłe zapalenie trzustki



Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Badania diagnostyczne w kamicy żółciowej



Badanie USG wykazuje:



Powiększenie i zmiany kształtu pęcherzyka żółciowego
oraz kamienie o średnicy > 3 mm, skuteczność
diagnostyczna > 95%



RTG jamy brzusznej – uwidacznia uwapnione złogi
żółciowe oraz „pęcherzyk porcelanowy”,
skuteczność diagnostyczna – 13 – 17%

2009-11-07

15

Powikłania w kamicy żółciowej



Możliwe powikłania:

(Ból > 6 h, gorączka, dreszcze)



Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego



Ostre żółciopochodne zapalenie trzustki



Ostre zapalenie dróg żółciowych



Ropień wątroby



Zgorzel pęcherzyka



Żółciowe zapalenie otrzewnej

Kamica pęcherzyka żółciowego

- leczenie



Zapobieganie

–

eliminacja czynników usposabiających

do wystąpienia kamicy



Leczenie objawowe - zwalczanie kolki żółciowej :



leki cholinolityczne (hioscyna - skopolamina, buskopan)



leki spazmolityczne (drotaweryna, papaweryna)



niektóre leki pobudzające receptory 

-adrenergiczne –

orcyprenalina



narkotyczne leki bezpośrednich/bólowe

– paracetamol i

NLPZ, petydyna, pentazocyna, tramadol



glukagon – zmniejsza napięcie mięśni pęcherzyka żółciowego



W okresie między napadowym:



leki żółciopędne



leki żółciotwórcze

Kamica pęcherzyka żółciowego

- leczenie



Leki rozpuszczające kamienie żółciowe



Kwas chenodeoksycholowy (CDC)



Chenofalk – kapsułki 250 mg



Kwas ursodeoksycholowy (UDC) – 8-12 mg/kg/d



Zmniejsza wydzielanie cholesterolu do żółci i tworzenie się jąder
krystalizacji



UDCA zmniejsza śr. kamieni cholesterolowych o około 1
mm/miesiąc leczenia



Ursocam – tabl. 250 mg



Urofalk – kapsułki 250 mg



Urospol – kapsułki 150 mg i 300 mg



Dawkowanie: 10 mg/kg mc./d; skuteczniejsze podanie
jednorazowe wieczorem



Przeciwwskazania: kamienie barwnikowe, uwapnione,
mnogie, średnica > 15 mm, otyłość, choroby wątroby, ciąża,
brak poprawy po 9 miesiącach leczenia

Kamica pęcherzyka żółciowego

- leczenie



Terpeny



Hamują aktywność reduktazy HMG

-CoA



Rozpuszczają kamienie cholesterolowe



Działają żółciopędnie i spazmolitycznie



Raphacholin C



Terpichol



Leczenie operacyjne:



cholecystektomia laparoskopowa



cholecystektomia metodą otwartą

2009-11-07

16

Kamica pęcherzyka żółciowego



Leczenie bezpośrednich następstw kamicy



ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego



Ostry, silny ból w prawym górny kwadracie
(kolka)



Zaczyna się nagle w kilka godzin po posiłku



Często budząc pacjenta we wczesnych godzinach
porannych



przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego

Wirusowe zapalenia wątroby (wzw)



Cel:



Eradykacja wirusa = całkowite wyleczenie



Zapobieżenie włóknienia i marskości wątroby



W marskości = transplantacja



Ochrona przed reinfekcją przeszczepionej
wątroby



Leki:



Interferon-INF-)



Lamiwudyna

Wirusowe zapalenia wątroby (wzw)



Interferon-



Dawkowanie:



5 j.m. codziennie x 4 tyg. 3 x /tyg. x 5 m-cy



Skuteczność 2 x większa po wydłużeniu terapii
z 6 do 12 m-cy



Po zakończeniu leczenia – możliwość nawrotów
do 5 lat

Wirusowe zapalenia wątroby (wzw)



Lamiwudyna (lek przeciwwirusowy)



Dawka 100 mg/d x 1 rok



Poprawa histologiczna u > 50 %



Czynniki zwiększające oporność wirusa na lek



Wielkość obciążenia HBV przed leczeniem



Płeć męska



Większa masa ciała



Niedobory immunologiczne

2009-11-07

17

Wirusowe zapalenia wątroby (wzw)



Profilaktyka



Szczepienia przeciw HBV



Schemat optymalny



Dawka 1 w dniu 0, dawka 2 – po 30 dniach, Dawka 3 – po 6 m-
cach



Schemat szybki, optymalny



Dawka 1 dniu w 0, dawka 2, 3, 4 po 1 – 2 – 12 m-cach



Schemat szybki



Dawka 1, 2, 3 w dniach 0 - 7, dawka 4 – po 12 m-cach



Schemat specjalny



Dawka podwójna – 0 – 1 – 2 – 6 m-c



Minimalne miano przeciwciał anty-HBs – 10 j.m./L

Trzustka



Leży z tyłu za żołądkiem



Jest niezbędna do produkcji:



enzymów trawiennych – amylazy, lipazy,
proteaz (trypsyna, chymotrypsyna,
karboksypeptydazy), które są transportowane
do dwunastnicy poprzez przewód trzustkowy
(gruczoł zewnątrzwydzielniczy)



insuliny (gruczoł wewnątrzwydzielniczy)



Niedobór - cukrzyca

Niewydolność trzustki



Konieczność stosowania enzymów trzustkowych
w celu ułatwienia trawienia spożytych
pokarmów



Amylasum/Lipasum/Proteasum



Combizyn – tabl.



Kreon – kapsułki



Lipancrea – kapsułki



Neo-Pancreatinum - kapsułki



Pazytrat - kapsułki

Przewlekłe zapalenie trzustki



Postępowanie przyczynowe (np. bezwzględny zakaz
spożywania alkoholu)



Dieta plus uzupełnianie niedoborów pokarmowych
( potrawy lekko strawne, jednorazowo w małej ilości z
równoczesnym podaniem preparatów zawierających
enzymy trzustkowe, ewentualnie żywienie pozajelitowe)



Leczenie substytucyjne ( podawanie preparatów
zawierających enzymu trzustkowe)



Postępowanie objawowe

(zwalczanie bólu plus leki

cholinolityczne, spazmolityczne )



Leczenie zachowawcze ( peptydy cholecystokinino-
podobne, zabiegi fizykoterapeutyczne)



Leczenie chirurgiczne

2009-11-07

18

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego



Przyczyny:



Toksyny A i B (enterotoksyna i cytotoksyna)
wytwarzana przez Clostridium difficile



G+ beztlenowa pałeczka, tworząca zarodniki występująca w
małej ilości u osób zdrowych



Zmiany w normalnej florze bakteryjnej spowodowane przez
podawany antybiotyk mogą ułatwić nadmierny rozwój C.difficile i

zwiększyć wytwarzanie toksyny

.



Każdy antybiotyk o szerokim spektrum działania p/bakteryjnego:



klindamycyna, cefalosporyny, ampicylina

Clostridium difficile

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego



Objawy:



bolesne skurcze okrężnicy



napięcie powłok brzusznych



leukocytoza



biegunka

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego



Diagnostyka



badanie kału



badanie radiologiczne



endoskopia

2009-11-07

19

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego



Leczenie:



wankomycyna 250-500 mg co 6 godz.



metronidazol 250 mg co 6 godz.



Czas leczenia - 7-10 dni



Zapobieganie



Antybiotyki powinny być przepisywane tylko w niezbędnych
przypadkach, a ich podawanie winno ograniczać się do
najkrótszego koniecznego okresu.



Stosowanie przy każdej kuracji antybiotykowej probiotyków
a zwłaszcza Saccharomyces boulardii (2 x po 250 mg/d przez
28 dni).

Zaparcia



Rodzaje zaparć:



Spastyczne



Morfina



Atoniczne



Atropina

Leki przeczyszczające



Powiększają objętość światła jelita i
pośrednio lub bezpośrednio drażnią sploty
nerwowe i wyzwalają falę perystaltyczną.



Środki hydrofilne, zwiększające objętość stolca



Środki osmotyczne, hamujące zwrotne
wchłanianie wody



Środki pobudzające wydzielanie oraz środki
działające bezpośrednio na nabłonek, sploty
nerwowe i komórki mięśniowe gładki



Środki poślizgowe

Leki przeczyszczające



Wskazania:



Opróżnienie jelit przed badaniem
radiologicznym lub zabiegiem chirurgicznym



Bolesne wypróżnienia (przetoki odbytu)



Zapobieganie i leczenie zaparć wywołanych
podawaniem opioidów



Zaparcia nawykowe



Nadużywane jako środki odchudzające

2009-11-07

20

Leki przeczyszczające



Środki hydrofilne (pęczniejące)



Naturalne i półsyntetyczne pęczniejące i nieulegające
strawieniu polisacharydy



Nasienie lnu



Nasienie indyjskiej babki jajowatej



Otręby



Bazoryna



W trakcie stosowania należy wypić odpowiednią ilość wody
(niebezpieczeństwo sklejenia treści pokarmowej, niedrożność jelit)



Działania niepożądane: wzdęcia, wiatry, niedrożność jelit,
zmniejszenie wchłaniania innych leków, astma.

Leki przeczyszczające



Osmotyczne leki przeczyszczające:



Źle wchłaniające się jony



Alkohole cukrowe



Gliceryna



Glikol polietylenowy



Podanie roztworu normotonicznego związków trudno się
wchłaniających zmniejsza resorpcję wody z jelita, natomiast
podanie roztworu hypertonicznego zwiększa nagromadzenie
się w świetle jelita wody i tym samym zwiększa objętość
treści jelita i umożliwia wydalanie dużej ilości kału



Czas rozpoczęcia defekacji zależy od ilości i
stężenia roztworu

Leki przeczyszczające



Źle wchłaniające się jony



Sól gorzka – MgSO

4

x 7 H

2

O



Sól glauberska – Na

2

SO

4

x 10 H

2

O



Sól karsbardska:



44% Na

2

SO

4

, 36% NaHCO

3

, 18% NaCl, 2% K

2

SO

4



Wodorotlenek magnezu (mleczko magnezowe)



Enema (monowodorofosforan sodu i diwodorofosforan sodu)



Hamują wchłanianie wody, co prowadzi do upłynnienia mas
kałowych



Działanie niepożądane:

retencja płynów, nadciśnienie (zawierające jony

sodu), osłabienie siły skurczu mięśni, osłabienie odruchów, obniżenie
ciśnienia krwi (zawierające jony magnezu, pacjenci z niewydolnością nerek)

Leki przeczyszczające



Alkohole cukrowe



Laktuloza



Duphlac, Lactulosum, Normalac



Laktoza



Niewielka wchłanialność



Pobudzenie perystaltyki i działanie przeczyszczające
wynika z działania fermentacyjnego bakterii jelitowych,
wytwarzających w okrężnicy kwas octowy, masłowy i
mlekowy

2009-11-07

21

Leki przeczyszczające



Środki pobudzające wydzielanie oraz środki działające
bezpośrednio na nabłonek, sploty mięśniowe i komórki
mięśniowe gładkie



Środki powierzchniowo

-czynne



Detergenty, mały wpływ na transport jonów przez
błonę śluzową



Dokusany (dipolaxan, Laxol, Laxopol)



Kwasy żółciowe



Pochodne difenylometanu



Bisacodyl



Fenoloftaleina

Leki przeczyszczające



Kwas rycynolowy (olej rycynowy)



Glikozydy antrachinonowe (kłącze rzewienia, kora
kruszyny i szkłaku amerykańskiego, alona, czyli
zagęszczony sok aloesu)



Środki powierzchniowe (poślizgowe)



Parafina ciekła



Podawana doustnie lub w postaci wlewek doobytniczo



Pokrywa powierzchnię błony śluzowej odbytnicy,
zmniejszając tarcie



Działanie niepożądane: zaburzenia wchłaniania witamin
rozpuszczalnych w tłuszczach, sączenie z odbytu

Leki przeciwbiegunkowe



Biegunka jest objawem choroby, a nie chorobą



Płyny i elektrolity



Gastrolit



Opioidy



Loperamid



Difenoksylat



Środki adsorpcyjne i ściągające



Węgiel leczniczy



Związki wapnia: woda wapienna, fosforan wapnia, węglan
wapnia, mleczan i glukonian wapnia



Garbniki roślinne: tanalbina, idalbina

Leki przeciwbiegunkowe



Związki krzemu



Smecta



Racekadotril (acetorfan) - prolek



Lipofilna pochodna tiorfanu



Powstający w ustroju tiorfan hamuje aktywność
enkefalinaz związanych z błonami komórkowymi
nabłonka przewodu pokarmowego, wskutek czego
dochodzi do zahamowania rozkładu naturalnych
enkefalin (met- i leuenkefaliny)



Chemioterapeutyki (biegunki wywołane przez
inwazyjne czynniki chorobowe)

2009-11-07

22

Leki przeciwymiotne



Wymioty



Silne wyrzucanie przez usta treści żołądkowej
związane ze skurczami mięśni brzucha i klatki
piersiowej.



Leki przeciwwymiotne służą do powstrzymania odruchu
wymiotnego i wymiotów



Leki przeciwhistaminowe



Fenotiazyny



Pochodne benzamidowe i benzimidazolowe



Antagoniści receptora 5-HT

3



Antagoniści neurokiny – 1 - NK

1



Alkaloidy tropanowe



Kanabinoidy

wyższe ośrodki

oś. wymiotny

chemoreceptorowa
strefa wyzwalająca

narząd

przedsionkowy

D2

5HT3

H

1

Ach

m

5HT

2



H

1

Ach

m

LEKI, TOKSYNY

(drogą krwi)

+

+/-

+

+

+

5HT

3

podrażnienie błony

śluzowej:

•

NLPZ

•

preparaty żelaza

•

antybiotyki

•

kwas tranksemowy

opóźnienie opróżniania

żołądka:

•

opioidy

•

TLPD

•

neuroleptyki fenotiazynowe

•

cholinolityki

pobudzenie chemorecepcyjnej

strefy wyzwalającej:

•

opioidy

•

digoksyna

•

antybiotyki

•

imidazole

•

cytostatyki

pobudzenie receptorów

5HT

3

:

•

cytostatyki

•

radioterapia

•

SSRI

DZIAŁANIE WYMIOTNE LEKÓW

Leki oddziaływujące bezpośrednio na ośrodek

wymiotny

CHOLINOLITYKI

bromowodorek

hioscyny

ANTYHISTAMINIKI

I CHOLINOLITYKI

cyklizyna

dimenhydrynat

prometazyna

fenotiazyny

ANTAGONIŚCI

rec. 5HT

2

lewomepromazyna

ANTAGONIŚCI receptorów

dla neurokiny 1 (rec. NK

1

)

aprepitant
vofopitant

2009-11-07

23

Leki oddziaływujące na chemoreceptorową

strefę wyzwalającą

ANTAGONIŚCI rec. D

2

haloperidol

poch. fenotiazyny

metoklopramid

bromoprid

domperidon

trimetobenzamid

ANTAGONIŚCI rec. 5HT

3

granisetron (Kytril)

ondansetron (Zofran)

tropisetron (Navoban)

dolasetron (Anzemet)

palonosetron

Leki działające w obrębie przewodu pokarmowego

PROKINETYKI

agoniści rec. 5HT

4

(cizaprid)

antagoniści rec. D

2

(metoklopramid,

domperidon)

Trimebutyna (ester kwasu

3,4,5-trimetoksybenzoesowego

LEKI HAMUJĄCE SEKRECJĘ

cholinolityki (butylobromek hioscyny,

bromek glikopyronium)

analogi somatostatyny (oktreotyd,

vapreotyd)

ANTAGONIŚCI rec. 5HT

3

NERWU BŁĘDNEGO

(granisetron, ondasetron, tropisetron,

dolasetron, palonosetron)

ANTAGONIŚCI rec. NK

1

NERWU BŁĘDNEGO

(aprepitant, vofopitant)