1

Leki stosowane w chorobach

przewodu pokarmowego

Prof. dr hab. Barbara Filipek

Katedra Farmakodynamiki CM UJ

Choroba refluksowa



Istotne pogorszenie jakości życia wskutek objawów
klinicznych związanych z cofaniem się treści żołądkowej
lub dwunastniczej do przełyku i/lub uszkodzenie
nabłonka przełyku w postaci nadżerek.



Jedna z najczęstszych chorób górnego odcinka przewodu
pokarmowego

(16 – 38% populacji)



Do rozpoznania choroby refluksowej wystarczą objawy
choroby: zgaga, obecność nietypowych objawów, test
terapeutyczny z inhibitorem pompy protonowej.



Gastroskopia – potwierdza rozpoznanie choroby u osób ze zmianami w
błonie śluzowej przełyku; brak w endoskopii zmian zapalnych nie
wyklucza choroby.

Choroba refluksowa – najczęstsze objawy

kliniczne



Bez dolegliwości

2-10%



Zgaga

57-70%



Nudności

12-40%



Odbijania

40-65%



Zwracanie

35-60%



Bóle w nadbrzuszu

55-60%



Bóle za mostkiem

30-41%



Dysfagia

(utrudione połykanie)

20-35%



Czkawka

7-23%



Ślinotok

20-35%



Pieczenie języka

2-20%



Ból gardła 7-35%



Suchość w ustach 5-15%

Choroba refluksowa –

objawy

pozaprzełykowe

1.

Maska laryngologiczna:

zapalenie języka, dziąseł,

gardła, uczucie gałki w gardle, chrypka, bezgłos, częstsze
odkrztuszanie wydzieliny.

2.

Maska oskrzelowo-płucna:

nawracające zapalenie

oskrzeli, płuc, dychawica oskrzelowa

3.

Maska sercowa:

zespół dławicowy

4.

Maska brzuszna:

zespół rzekomowrzodowy, zespół

wątrobowo-trzustkowy, zespół jelita nadwrażliwego

2

Refluksowe zapalenie przełyku na tle zarzucania

zawartości żołądka do przełyku

Schemat leczenia:

I faza –

zachowanie się chorego, używki, dieta

i/lub leki osłaniająco-alkalizujące

( nie wykonywać pracy w pozycji zgiętej, unieść górną
części ciała w czasie snu, spożywać posiłki o małej
objętości, unikać wód gazowanych, składników
pokarmu o działaniu drażniącym, palenia tytoniu, picia
alkoholu)

Refluksowe zapalenie przełyku na tle zarzucania

zawartości żołądka do przełyku

II faza:



Leki prokinetyczne



Cizapryd (agonista 5-HT

4

),



Metoklopramid, Domperidon (antagoniści
receptorów dopaminergicznych D

2

)



Leki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego:



Ranitydyna, Famotidyna, Nizatidyna, Roksatidyna
(antagoniści receptora H

2

)



Omeprazol, Pantoprazol, Lanzoprazol (inhibitory
pompy protonowej); przynajmniej przez 4-8 tyg.



Leki mukoprotekcyjne (osłaniające błonę
śluzową)

–

Sukralfat

Choroba refluksowa – leczenie chirurgiczne

III faza



leczenie operacyjne (wytworzenie prawidłowego
kąta między żołądkiem a przełykiem)



Wskazania:



Młodzi chorzy z perspektywą wieloletniej farmakoterapii



Osoby źle tolerujące inhibitory pompy protonowej



Chorzy z refluksem pomimo leczenia zachowawczego



Zmiany organiczne w przełyku (np. zwężenia)

Choroba refluksowa – leczenie chirurgiczne



Najlepszy efekt u osób dobrze odpowiadających na
leczenie IPP



Nie znosi potrzeby przyjmowania IPP



Nie zwalnia od konieczności kontroli
endoskopowej u pacjentów z przełykiem Barreta.

3

Rak przełyku



Początkowo może przebiegać
niezauważalnie



Z czasem pacjenci uskarżają się na:



Trudności w przełykaniu



Odczucie zalegania pokarmu w przełyku



W miarę rozwoju choroby nasila się utrata masy
ciała, pomimo dobrego apetytu

Rak żołądka



Trzecią co do częstości występowania chorobą
nowotworową, po raku jelita grubego i raku trzustki



Chorobę stwierdza się u 2% pacjentów skierowanych na
badania endoskopowe



Zazwyczaj objawy obejmują:



dyskomfort w górnej części brzucha,



nudności i wymioty,



krwawienia z przewodu pokarmowego,



uczucie zmęczenia,



niewytłumaczalna utrata masy ciała



dysfagia (problemy z połykaniem)



Leczenie: wczesne leczenie chirurgiczne plus chemioterapia

Żołądek



Ma w przybliżeniu kształt litery L



Otrzymuje pokarm i płyny z przełyku



Jest położony nieco na lewo od linii pośrodkowej i poniżej
klatki piersiowej



Krzywizna mniejsza przylega do żołądka



Podstawowe schorzenia:



Refluks (zgaga)



Niestrawność związana z chorobą wrzodową



Wrzody żołądka



Wrzody dwunastnicy



Nieżyt żołądka

Farmakoterapia choroby wrzodowej



Rys historyczny:



Przyczyny choroby:



Stres plus zła dieta (początek XX w.)

– leżenie w

łóżku, spożywanie lekkostrawnych pokarmów



Kwas solny – leki zobojętniające i zmniejszające
wydzielanie kwasu solnego



Leki zobojętniające (

Antacida)



Antagoniści receptorów

muskarynowych (Prinenzepina)



Antagoniści receptorów histaminowych H

2



Antagoniści receptorów

gastrynowych



Leki działające depresyjnie na pompę protonową



Leki cytoprotekcyjne



Leki uspokajające

4

Choroba wrzodowa



Czynniki agresji



Kwas solny



Pepsyna



Gastryna



Histamina (rec. H

2

)



Acetylocholina



Kwasy żółciowe



Zaburzenia motoryki



Czynniki obrony



Śluz



Prostaglandyna E

2



Somatostatyna



Dwuwęglany



Odnowa komórek
nabłonkowych



Prawidłowy przepływ
krwi

Wydzielanie HCl



Komórki okładzinowe żołądka wytwarzają HCl



H

+

/K

+

-ATP-aza enzym odpowiedzialny za

podtrzymanie czynnego transportu H

+

z komórki

okładzinowej do soku żołądkowego



Leki pobudzające wydzielanie soku żołądkowego



Środki zakwaszające



Kwasy nieorganiczne i organiczne



Kwas cytrynowy



Citropepsin = pepsyna + fosforan sodowy

Pepsyna – enzym proteolityczny



Związki pochodzenia naturalnego (przyprawy, gorycze,
kofeina, alkohol)

Choroba wrzodowa



Przyczyny wrzodów trawiennych żołądka
i dwunastnicy



Helicobacter pylori



zakażenia Hp w krajach wysoko są rzadsze ( ok. 30%)



zakażenia Hp w krajach rozwijających się Azji, Afryki i
Ameryki Południowej - > 80%



Inne



Predyspozycje genetyczne



Stres



Niektóre choroby (marskość wątroby, niewydolność nerek)



Używki – Nikotyna, Alkohol



Leki – NLPZ, glikokortykosteroidy

Choroba wrzodowa

5

Choroba wrzodowa



Helicobacter pylori



Kształt: spiralna witka



Występowanie:



U ponad 50% dziesięciolatków



U ponad 80% osób dorosłych



Zakażenie



Doustnie – droga kropelkowa (bakterie lub formy
przetrwalnikowe)



Mechanizm zakażenia



Bakterie przenikają przez barierę śluzówkową,



Łączą się z nabłonkiem żołądka za pomocą swoistych receptorów i
osłonięte przez barierę śluzową produkują:



Ureazę, która rozkłada mocznik do amoniaku i CO

2



Cytotoksynę

Helicobacter pylori



Po przytwierdzeniu się do powierzchni nabłonka śluzówki następuje
translokacja (wstrzyknięcie) zawartości cytoksyny CagA do komórek
nabłonka

Choroba wrzodowa



Amoniak plus cytotoksyna = uszkodzenie
komórek śluzówki



miejscowa reakcja immunologiczna,



miejscowy stan zapalny



mediatory stanu zapalnego zwiększają wydzielanie
gastryny i jonów wodorowych



Szczepy:



Bardzo cytotoksyczne (cagA-dodatnie; cytotoxin
associated gen A)



Mniej cytotoksyczne (vagA-dodatnie: vascuolating
cytoxin associated gen A)

Choroba wrzodowa

6

Choroba wrzodowa

Helicobacter pylori a choroby żołądka



Zapalenie błony śluzowej okolicy odźwiernika
(nieomal zawsze)



Choroba żołądka i dwunastnicy ( u 80-85 %
zakażonych pacjentów)



Rak żołądka – 2%



Chłoniak żołądka – 6-krotnie częściej

Helicobacter pylori – badania diagnostyczne

Metody diagnostyczne



Nieinwazyjne



Badania serologiczne



Wykrycie przeciwciał przeciwko H. pyroli



Mocznikowy test oddechowy



Oznaczenie wydychanego, znakowanego CO

2

powstałego z rozkładu

podanego wcześniej znakowanego

13

C (izotop trwały) lub

14

C (izotop

radioaktywny) mocznika; ureaza



Inwazyjne



Posiew próbki biopsyjnej, oznaczenie lekooporności



Badanie na obecność ureazy w wycinku

(wykorzystanie wskaźników

zmieniających barwę pod wpływem pH, np. fenoloftaleiny)



Ocena histopatologiczna (obecność bakterii po wybarwieniu)



Technika biologii molekularnej

7

Farmakoterapia choroby wrzodowej



Cel: likwidacja zakażenia Helicobacter pylori



Stosowane schematy leczenia zakażenia



Terapia 3 lekami przez okres 7-14 dni:



Amoksycylina + Klarytromycyna + Inhibitor pompy
protonowej



Klarytromycyna + Metronidazol + Inhibitor pompy
protonowej



Amoksycylina + Metronidazol + Inhibitor pompy
protonowej



Amoksycylina + Metronidazol + Dicytrynian tripotasowo-
bizmutawy (De-Nol, Ventrisol)



Tetracyklina + Metronidazol + Dicytrynian tripotasowo-
bizmutawy (De-Nol, Ventrisol)



Skuteczność terapii

– w ok. 90% brak nawrotów

choroby

Klarytromycyna (Klacid, Klaricid)



Antybiotyk makrolidowy nowej generacji, o mechanizmie
działania erytromycyny, ale silniejszym działaniu
bakteriostatycznym



Szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, biodostępność
50-55%



Okres półtrwania 5-7 h



Metabolizowany w wątrobie do czynnej 14-hydroksy-
klarytromycyny



Wydalany z moczem i z kałem w postaci metabolitu lub w
postaci niezmienionej (20-30%)



Działanie niepożądane:



zaburzenia żołądkowo

-jelitowe,



ból głowy,



przejściowe zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (zachować
ostrożność u pacjentów z uszkodzeniem wątroby, nerek)



nadwrażliwość

Metronidazol



Pochodna nitro-5-imidazolu o działaniu:



przeciwbakteryjnym



przeciwpierwotniakowym



Biodostępność 80%



Okres półtrwania – 8-10 h



Metabolizowany w wątrobie, 2 główne metabolity są
czynne



Wydalany głównie z moczem

Uwaga: Nie należy jednocześnie stosować z disulfiramem (stany
splątania, majaczenia, ostre psychozy), nasila toksyczne działanie
etanolu, osłabia metabolizm wątrobowy doustnych leków
przeciwzakrzepowych, nasila działanie fenytoiny

Inhibitory pompy protonowej

(Inhibitory H

+

/K

+

- ATP- azy)



Hamują nieodwracalnie H

+

/K

+

- ATPazę w wyniku czego

hamują wydzielanie

HCl

Omeprazol



Czas działania do 2-3 dni



Metabolizowany w wątrobie, częściowo wydzielany z żółcią,
eliminowany głównie przez nerki (70%), okres półtrwania 1-3 h



Hamuje aktywność cytochromu P-450



Działanie niepożądane:



nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka,



bóle głowy i zawroty, dezorientacja, zaburzenia widzenia



duszność, wysypki skórne



leukopenia



zwiększenie aktywności

aminotransferaz



odbarwienie moczu, śródmiąższowe zapalenie nerek (rzadko)



zwiększenie namnażania stężenia azotynów i

N-nitrozoamin (możliwość

procesów nowotworowych w żołądku); nie należy podawać długotrwal

e

8

Inhibitory H

+

/K

+

- ATP- azy



Nowsze inhibitory



Lansoprazol (Lanzul)



Pantoprazol (Controloc)



Rabeprazol



Esomeprazol



Skuteczność porównywalna ze skutecznością omeprazolu



Stosowane raz na dobę w:



chorobie wrzodowej



hipersekrecji kwasu solnego



chorobie refluksowej



Działanie niepożądane: bóle i zawroty głowy, biegunka

Farmakoterapia choroby wrzodowej

na innym tle



Leki gastroprotekcyjne



Antagoniści receptora H

2



Inhibitory

H

+

/K

+

- ATP- azy



Leki cholinolityczne



Leki neutralizujące (zobojętniające)



Leki osłaniające

Leki gastroprotekcyjne



Cytoprotekcja –

właściwości ochraniania błony

śluzowej żołądka i jelit przed ich zmianami zapalnymi lub
martwiczymi w warunkach, kiedy błona śluzowa jest
narażona na działanie czynników szkodliwych.



Gastroprotekcja -

obejmuje szeroki zakres

mechanizmów obronnych całego narządu, z
mikrokrążeniem żołądkowym



Prostaglandyny – endogenne czynniki cytoprotekcji
(gastroprotekcji)

Leki gastroprotekcyjne



Sukralfat (Venter, Ulgastron, Gastrem) –

zasadowa sól glinowa oktasiarczanu sacharozy



Działanie miejscowe:



Tworzy połączenie kompleksowe z białkami w miejscu
uszkodzonej błony śluzowej,



Hamuje aktywność pepsyny przez adsorpcję enzymu,



Zwiększa syntezę śluzu, zwiększa jego lepkość



Absorbuje kwasy żółciowe,



Zwiększa regenerację komórkową nabłonka błony śluzowej
żołądka



Zwiększa syntezę PGE

2

o działaniu ochronnym

9

Leki gastroprotekcyjne



Bizmut koloidalny



Dicytrynian tripotasowo- bizmutawy (De-Nol,
Ventrisol)



Preparaty złożone:



Pylorid, Tritec = ranitydyna + dicytrynian
tripotasowo- bizmutawy



Syntetyczne analogii prostaglandyny



Mizoprostol, Cytotec



Arthrotec = Misoprostolum + diklofenac sodium

Antagoniści receptorów H

2



Blokada receptora H

2



Zmniejszenie wydzielania kwasu solnego



Cymetydyna



Działanie niepożądane:



Zawroty i bóle głowy, splątanie



Wysypki skórne, swędzenie



Nudności



Bóle mięśniowe



Zanik popędu płciowego, oligospermia, ginekomastia (u
mężczyzn)



Bradykardia



Hamowanie cytochromu P-450; izoenzymu – CYP3A4,
CYP2C19 i CYP2D6



Zapalenie wątroby, nerek lub trzustki



Zwiększenie poziomu transaminaz i kreatyniny

Antagoniści receptorów H

2



Ranitydyna

– 4-krotnie silniejsze działanie od

cymetydyny



Działanie niepożądane:



Zawroty i bóle głowy, splątanie (rzadko)



Nudności, bóle brzucha, biegunki lub zaparcia



Impotencja



Bradykardia, tachykardia, zaburzenia rytmu



Zwiększenie poziomu transaminaz i kreatyniny



Leukopenia, granulocytopenia, trombocytopenia

Antagoniści receptorów H

2



Famodydyna

– 20-krotnie silniejsze działanie od

cymetydyny, ok. 7-krotnie od ranitydyny



Działanie niepożądane:



Zawroty i bóle głowy, splątanie (rzadko)



Nudności, bóle brzucha, biegunki lub zaparcia,



Suchość w jamie ustnej



Wysypki skórne, świąd



Zwiększenie poziomu transaminaz i kreatyniny



Leukopenia

10

Antagoniści receptorów H

2



Nizatydyna – działanie podobne do ranitydyny



Roksatydyna – działanie silniejsze od ranitydyny



Po zaprzestaniu leczenia wznowa owrzodzeń po ok.4-6
miesiącach



Dyskusyjne jest zalecanie antagonistów H

2

równocześnie

z terapią zwalczającą zakażenie Helicobacter pyroli



Stosowane z NLPZ jak osłona przed ich działaniem
wrzodowtórczym

Leki cholinolityczne



Pirenzepina



Selektywny, konkurencyjny antagonista receptora M

1



Stosowana doustnie, 100-150 mg dziennie w 2 dawkach



Ustępuje skutecznością antagonistom H

2

i inhibitorom

pompy protonowej



Działanie niepożądane: suchość w jamie ustnej,
zaburzenia widzenia, zaparcia, biegunki, bóle
głowy,wysypki skórne (rzadko)

Leki neutralizujące (

Antacida)



Zmniejszają kwaśność soku żołądkowego poprzez chemiczne
wiązanie kwasu solnego (reakcja zobojętniania)



Powszechną praktyką wśród producentów jest łączenie dwóch lub
większej ilości składników, aby



zapewnić szybki początek działania (na ogół sole sodu, np.
dwuwęglan sodowy)



oraz działanie przedłużone (sole glinu, magnezu i wapnia)



Sole glinu



Wodorotlenek glinu (Alusal)



Koloidalny wodorotlene glinu (Algeldrat)



Fosforan glinu (Aluphos)



Zasadowy węglan glinu (Kompensan)



Dwuzasadowy węglan glinowo-sodowy (Alugastrin)



Zasadowy aminooctan glinu (Proacid)

Leki neutralizujące (

Antacida)



Sole magnezu



Węglan glinu



Sole podwójne magnezowo-glinowe



Uwodniony węglan wodorotlenku glinowo-magnezowego
(Hydrotalcid, Talcid, Ulcetal)



Uwodniony zasadowy siarczan glinowo-magnezowy
(Magaldrat, Gastrogel)



Alginiany (sodowy, wapniowy)



Gealacid



Podstawowe leki stosowane w leczeniu pacjentów cierpiących na
zgagę i refluks



Preparaty alkalizujące należy przyjmować po posiłku,
ponieważ opróżnianie żołądka ulega opóźnieniu w
obecności pokarmu, co przedłuża działanie leku do 3
godzin.

11

Nadużywanie środków alkalizujących



Przyczynia się do znacznego wchłaniania ich do
organizmu, co powoduje niepożądane skutki
medyczne:



Nadużywanie preparatów zawierających wapń



Zespół mleczno-alkaliczny



Nadużywanie preparatów zawierających glin



Demineralizacja kości



Leczenie nie powinno trwać dłużej niż 2 tygodnie; jeżeli
objawy się utrzymują konieczność wizyty lekarskiej



U osób starszych należy unikać preparatów
powodujących zaparcie (preparaty zawierające
wapń)

Wątroba



Znajduje się poniżej przepony i na prawo od
linii pośrodkowej w górnym kwadracie jamy
brzusznej



Spełnia wiele funkcji:



Jest odpowiedzialne za metabolizm
węglowodanów, tłuszczów i białek oraz za
przetwarzanie



Biotransformację wielu leków

Wątroba – pęcherzyk żółciowy



Ma kształt gruszki i leży pod wątrobą, zwisając z
jej dolnego, przedniego brzegu.



Jego funkcja polega na:



magazynowaniu



zagęszczaniu żółci wyprodukowanej przez wątrobę



objętość ok. 50 ml



Opróżnianie pęcherzyka - ok. 30 min po posiłku



Skurcz ściany pęcherzyka żółciowego oraz rozkurcz
zwieracza Oddiego

odpływ żółci do dwunastnicy

Żółć



Produkt hepatocytów, 250 – 1100 ml/d



Wydzielanie regulowane przez:



sole kwasów żółciowych



krążenie wątrobowe



unerwienie autonomiczne



hormony

12

Hormony wpływające na wydzielanie i skład

żółci



Sekretyna



Glukagon



VIP



Gastryna



CCK



Histamina – zwiększają objętość żółci



Stężenie HCO

3

-

i Cl

-

- zmniejszają stężenie kw.

żółciowych

Choroby wątroby



Kamica pęcherzyka żółciowego



Wirusowe zapalenia wątroby (

wzw)



Wirusy hepatitis A (HAV)



Wirusy hepatitis B (HBV)



Wirusy hepatitis C (HCV)



Wirusy hepatitis D (HDV)



Wirusy hepatitis E (HEV)



Inne wirusy

Kamica pęcherzyka żółciowego

Cholecystolithiasis



Precyptacja nierozpuszczalnych składników
żółci (złogi cholesterolu, bilirubiny, soli
kwasów żółciowych i białek)



Występuje u ok. 20% ludzi, 4 x częściej u
kobiet, częstość rośnie z wiekiem



Kamienie (złogi) cholesterolowe

– 75%



Kamienie (złogi) barwnikowe

(bilirubina) – 25%

Kamica pęcherzyka żółciowego



Czynniki usposabiające do wystąpienia kamicy
cholesterolowej:



czynniki genetyczne



otyłość,



hipertriglicyrydemia



płeć żeńska,



ciąża,



mukowiscydoza



zespół złego wchłaniania,



torbielowate zwłóknienia trzustki



Leki: hormonalne środki antykoncepcyjne i HTZ, leki
hipolipemiczne, leki upośledzające opróżnianie pęcherzyka
żółciowego

13

Kamica pęcherzyka żółciowego



Czynniki usposabiające do wystąpienia kamieni
barwnikowych



W niedokrwistości hemolitycznej



Chorobie Leśniewskiego i

Crohna



Marskości wątroby



W czasie długotrwałego całkowitego żywienia
pozajelitowego



Kamienie czarne

(polimery bilirubiny, sole wapnia,

niewiele cholesterolu)



Kamienie brązowe

(bilirubinian wapnia)

Kamica pęcherzyka żółciowego

- objawy



Napadowy ostry ból brzucha (kolka żółciowa)



Nudności i wymioty towarzyszące bólowi



Objawy dyspeptyczne – po spożyciu tłustych
pokarmów:



zgaga



dyskomfort w nadbrzuszu



wzdęcie brzucha

Kamica pęcherzyka żółciowego

–

rozpoznanie różnicowe

Inne przyczyny ostrego bólu w nadbrzuszu:



Świeży zawał



Tętniak rozwarstwiający aorty brzusznej



Zapalenie opłucnej lub osierdzia



Choroba wrzodowa żołądka (perforacja wrzodu żołądka
lub dwunastnicy)



Ostre i przewlekłe zapalenie trzustki



Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Badania diagnostyczne w kamicy żółciowej



Badanie USG wykazuje:



Powiększenie i zmiany kształtu pęcherzyka żółciowego
oraz kamienie o średnicy > 3 mm, skuteczność
diagnostyczna > 95%



RTG jamy brzusznej – uwidacznia uwapnione złogi
żółciowe oraz „pęcherzyk porcelanowy”,
skuteczność diagnostyczna – 13 – 17%

14

Powikłania w kamicy żółciowej



Możliwe powikłania:

(Ból > 6 h, gorączka, dreszcze)



Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego



Ostre żółciopochodne zapalenie trzustki



Ostre zapalenie dróg żółciowych



Ropień wątroby



Zgorzel pęcherzyka



Żółciowe zapalenie otrzewnej

Kamica pęcherzyka żółciowego

- leczenie



Zapobieganie

–

eliminacja czynników usposabiających

do wystąpienia kamicy



Leczenie objawowe - zwalczanie kolki żółciowej :



leki cholinolityczne (hioscyna - skopolamina, buskopan)



leki spazmolityczne (drotaweryna, papaweryna)



niektóre leki pobudzające receptory 

-adrenergiczne –

orcyprenalina



narkotyczne leki bezpośrednich/bólowe

– paracetamol i

NLPZ, petydyna, pentazocyna, tramadol



glukagon – zmniejsza napięcie mięśni pęcherzyka żółciowego



W okresie między napadowym:



leki żółciopędne



leki żółciotwórcze

Kamica pęcherzyka żółciowego

- leczenie



Leki rozpuszczające kamienie żółciowe



kwas chenodeoksycholowy



kwas ursodeoksycholowy (UDCA) – 8-12 mg/kg/d



Zmniejsza wydzielanie cholesterolu do żółci i tworzenie się jąde

r

krystalizacji



UDCA zmniejsza śr. kamieni cholesterolowych o około 1
mm/miesiąc leczenia



Przeciwwskazania: kamienie barwnikowe, uwapnione,
mnogie, średnica > 15 mm, otyłość, choroby wątroby, ciąża,
brak poprawy po 9 miesiącach leczenia



Leczenie operacyjne:



cholecystektomia laparoskopowa



cholecystektomia metodą otwartą

Kamica pęcherzyka żółciowego



Leczenie bezpośrednich następstw kamicy



ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego



Ostry, silny ból w prawym górny kwadracie
(kolka)



Zaczyna się nagle w kilka godzin po posiłku



Często budząc pacjenta we wczesnych godzinach
porannych



przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego

15

Wirusowe zapalenia wątroby (

wzw)



Cel:



Eradykacja wirusa = całkowite wyleczenie



Zapobieżenie włóknienia i marskości wątroby



W marskości = transplantacja



Ochrona przed reinfekcją przeszczepionej
wątroby



Leki:



Interferon-INF-)



Lamiwudyna

Wirusowe zapalenia wątroby (

wzw)



Interferon-



Dawkowanie:



5 j.m. codziennie x 4 tyg. 3 x /tyg. x 5 m-cy



Skuteczność 2 x większa po wydłużeniu terapii
z 6 do 12 m-cy



Po zakończeniu leczenia – możliwość nawrotów
do 5 lat

Wirusowe zapalenia wątroby (

wzw)



Lamiwudyna (lek przeciwwirusowy)



Dawka 100 mg/d x 1 rok



Poprawa histologiczna u > 50 %



Czynniki zwiększające oporność wirusa na lek



Wielkość obciążenia HBV przed leczeniem



Płeć męska



Większa masa ciała



Niedobory immunologiczne

Wirusowe zapalenia wątroby (

wzw)



Profilaktyka



Szczepienia przeciw HBV



Schemat optymalny



Dawka 1 w dniu 0, dawka 2 – po 30 dniach, Dawka 3 – po 6 m-
cach



Schemat szybki, optymalny



Dawka 1 dniu w 0, dawka 2, 3, 4 po 1 – 2 – 12 m-cach



Schemat szybki



Dawka 1, 2, 3 w dniach 0 - 7, dawka 4 – po 12 m-cach



Schemat specjalny



Dawka podwójna – 0 – 1 – 2 – 6 m-c



Minimalne miano przeciwciał anty-HBs – 10 j.m./L

16

Trzustka



Leży z tyłu za żołądkiem



Jest niezbędna do produkcji enzymów
trawiennych, które są transportowane do
dwunastnicy poprzez przewód trzustkowy
(gruczoł zewnątrzwydzielniczy)



Hormonów, takich jak insulina (gruczoł
wewnątrzwydzielniczy)

Przewlekłe zapalenie trzustki



Postępowanie przyczynowe (np. bezwzględny zakaz
spożywania alkoholu)



Dieta plus uzupełnianie niedoborów pokarmowych
( potrawy lekko strawne, jednorazowo w małej ilości z
równoczesnym podaniem preparatów zawierających
enzymy trzustkowe, ewentualnie żywienie pozajelitowe)



Leczenie substytucyjne ( podawanie preparatów
zawierających enzymu trzustkowe)



Postępowanie objawowe

(zwalczanie bólu plus leki

cholinolityczne, spazmolityczne )



Leczenie zachowawcze ( peptydy cholecystokinino-
podobne, zabiegi fizykoterapeutyczne)



Leczenie chirurgiczne

Wrzodziejące zapalenie jelita

grubego



Czynniki patogenetyczne:



uwarunkowania genetyczne



czynniki środowiskowe



właściwości psychosomatyczne pacjenta



zakażenia bakteryjne



alergia

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

- leczenie



Postępowanie dietetyczne



potrawy ubogoresztkowe,



z ograniczeniem błonnika i tłuszczu,



bogatobiałkowe

,



ewentualnie żywienie pozajelitowe



Leczenie farmakologiczne



sulfosalazyna, olsalazyna, balsalazyd



kortykosteroidy (budezonid, beklometazon, flutikazon)



azatiopryna (lek immunosupresyjny)



antybiotyki (tobromycyna, wankomycyna) i
chemioterapeutyki (metronidazol)

17

Zespół jelita drażliwego

(irritable bowel syndrome; IBS)



Zaburzenia funkcji jelita grubego, które objawiają
się dyskomfortem w jamie brzusznej, wzdęciem i
nieprawidłową czynnością ruchową jelit



Nerwy i zakończenia nerwowe kontrolujące
czynność mięśni w ścianie jelit są nadmiernie
aktywne



Nieprawidłowa reakcja jelit na całkiem normalne bodźce
(przemieszczanie gazów lub treści płynnej) wywołuje
nadmierną aktywność mięśniówki powodującą
zatrzymanie lub pobudzenie czynności jelit.

Zespół jelita drażliwego



Występuje u 15-20% młodzieży i dorosłych,
częściej u kobiet



Zmiany aktywności w obszarach kory mózgowej
odpowiedzialnych za odczuwanie bólu



Przewlekły przebieg z nawrotami



Zakażenia układu pokarmowego mogą wyzwolić
zespół IBS (wzrost ilości komórek endokrynnych
jelit co prowadzi do wzrostu stężenia serotoniny).

Zespół jelita drażliwego



Postacie:



Zespół jelita drażliwego z dominacją biegunki



Zespół jelita drażliwego z dominacją zaparcia



Objawy:



Mniej niż 3 wypróżnienia tygodniowo lub więcej niż 3
wypróżnienia dziennie



Stolce twarde lub bryłowate



Stolce luźne lub wodniste



Konieczność parcia na stolec w celu wypróżnienia



Nagłe parcie na stolec



Uczucie niepełnego wypróżnienia



Wydalanie śluzu ze stolcem



Uczucie pełności w brzuchu, wzdęcie lub powiększenie bwodu
brzucha

Zespół jelita drażliwego



Czynniki patogenetyczne:



uwarunkowania psychosomatyczne (stres)



czynność motoryczna jelit



peptydy jelitowe



kwasy żółciowe



czynniki dietetyczne

18

Zespół jelita drażliwego



Uregulowanie trybu życia;

zmiana diety, ograniczenie stresu



Psychoterapia, hipnoza



Leczenie farmakologiczne:



leki o działaniu ośrodkowym: uspokajające,

anksjolityki,

przeciwdepresyjne



cholinolityki



spasmolityki



leki pobudzające obwodowe receptory

opioidowe –

trimebutyna (Debridat)



leki zmniejszające wzdęcia brzucha

– węgiel leczniczy,

dimetykon (Espumisan)



leki zwalczające biegunki lub zaparcia



Antagoniści receptora 5

-HT

3

– Alosteron



Częściowi agoniści

receptora 5-HT

4

– Tegaserod



Leki należy dobrać odpowiednio do postaci zespołu IBS

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego



Przyczyny:



Toksyny A i B (enterotoksyna i cytotoksyna)
wytwarzana przez Clostridium difficile



G+ beztlenowa pałeczka, tworząca zarodniki występująca w
małej ilości u osób zdrowych



Zmiany w normalnej florze bakteryjnej spowodowane przez
podawany antybiotyk mogą ułatwić nadmierny rozwój C.difficile i

zwiększyć wytwarzanie toksyny

.



Każdy antybiotyk o szerokim spektrum działania p/bakteryjnego:



klindamycyna, cefalosporyny, ampicylina

Clostridium difficile

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego



Objawy:



bolesne skurcze okrężnicy



napięcie powłok brzusznych



leukocytoza



biegunka

19

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego



Diagnostyka



badanie kału



badanie radiologiczne



endoskopia

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego



Leczenie:



wankomycyna 250-500 mg co 6 godz.



metronidazol 250 mg co 6 godz.



Czas leczenia - 7-10 dni



Zapobieganie



Antybiotyki powinny być przepisywane tylko w niezbędnych
przypadkach, a ich podawanie winno ograniczać się do
najkrótszego koniecznego okresu.



Stosowanie przy każdej kuracji antybiotykowej probiotyków
a zwłaszcza Saccharomyces boulardii (2 x po 250 mg/d przez
28 dni).

Zaparcia



Rodzaje zaparć:



Spastyczne



Morfina



Atoniczne



Atropina

Leki przeczyszczające



Powiększają objętość światła jelita i
pośrednio lub bezpośrednio drażnią sploty
nerwowe i wyzwalają falę perystaltyczną.



Środki hydrofilne, zwiększające objętość stolca



Środki osmotyczne, hamujące zwrotne
wchłanianie wody



Środki pobudzające wydzielanie oraz środki
działające bezpośrednio na nabłonek, sploty
nerwowe i komórki mięśniowe gładki



Środki poślizgowe

20

Leki przeczyszczające



Wskazania:



Opróżnienie jelit przed badaniem
radiologicznym lub zabiegiem chirurgicznym



Bolesne wypróżnienia (przetoki odbytu)



Zapobieganie i leczenie zaparć wywołanych
podawaniem opioidów



Zaparcia nawykowe



Nadużywane jako środki odchudzające

Leki przeczyszczające



Środki hydrofilne (pęczniejące)



Naturalne i półsyntetyczne pęczniejące i nieulegające
strawieniu polisacharydy



Nasienie lnu



Nasienie indyjskiej babki jajowatej



Otrępy



Bazoryna



W trakcie stosowania należy wypić odpowiednią ilość wody
(niebezpieczeństwo sklejenia treści pokarmowej, niedrożność jelit)



Działania niepożądane: wzdęcia, wiatry, niedrożność jelit,
zmniejszenie wchłaniania innych leków, astma.

Leki przeczyszczające



Osmotyczne leki przeczyszczające:



Źle wchłaniające się jony



Alkohole cukrowe



Gliceryna



Glikol polietylenowy



Podanie roztworu normotonicznego związków trudno się
wchłaniających zmniejsza resorpcję wody z jelita, natomiast
podanie roztworu hypertonicznego zwiększa nagromadzenie
się w świetle jelita wody i tym samym zwiększa objętość
treści jelita i umożliwia wydalanie dużej ilości kału



Czas rozpoczęcia defekacji zależy od ilości i
stężenia roztworu

Leki przeczyszczające



Źle wchłaniające się jony



Sól gorzka – MgSO

4

x 7 H

2

O



Sól glauberska – Na

2

SO

4

x 10 H

2

O



Sól karsbardska:



44% Na

2

SO

4

, 36% NaHCO

3

, 18% NaCl, 2% K

2

SO

4



Wodorotlenek magnezu (mleczko magnezowe)



Działanie niepożądane



Retencja płynów, nadciśnienie (zawierające jony sodu)



Osłabienie siły skurczu mięśni, osłabienie odruchów,
obniżenie ciśnienia krwi (zawierające jony magnezu,
pacjenci z niewydolnością nerek)

21

Leki przeczyszczające



Alkohole cukrowe



Laktuloza



Laktoza



Niewielka wchłanialność



Pobudzenie perystaltyki i działanie przeczyszczające
wynika z działania fermentacyjnego bakterii jelitowych,
wytwarzających w okrężnicy kwas octowy, masłowy i
mlekowy

Leki przeczyszczające



Środki pobudzające wydzielanie oraz środki działające
bezpośrednio na nabłonek, sploty mięśniowe i komórki mięśniowe
gładkie



Środki powierzchniowo-czynne



Detergenty, mały wpływ na transport jonów przez błonę
śluzową



Dokusany (dipolaxan, Laxol, Laxopol)



Kwasy żółciowe



Pochodne difenylometanu



Bisacodyl



fenoloftaleina



Kwas rycynolowy (olej rycynowy)



Antrachinowy

Leki przeczyszczające



Środki powierzchniowe (poślizgowe)



Parafina ciekła



Podawana doustnie lub w postaci wlewek
doobytniczo



Pokrywa powierzchnię błony śluzowej
odbytnicy, zmniejszając tarcie



Działanie niepożądane: zaburzenia
wchłaniania witamin rozpuszczalnych w
tłuszczach, sączenie z odbytu

Leki przeciwbiegunkowe



Biegunka jest objawem choroby, a nie chorobą



Płyny i elektrolity



Opioidy



Loperamid



Środki adsorpcyjne i ściągające



Węgiel leczniczy



Garbniki roślinne



Chemioterapeutyki (biegunki wywołane przez inwazyjne
czynniki chorobowe)

22

Leki przeciwymiotne



Wymioty



Silne wyrzucanie przez usta treści żołądkowej
związane ze skurczami mięśni brzucha i klatki
piersiowej.



Leki przeciwwymiotne służą do powstrzymania odruchu
wymiotnego i wymiotów



Leki przeciwhistaminowe



Fenotiazyny



Pochodne benzamidowe i benzimidazolowe



Antagoniści receptora 5-HT

3



Antagoniści neurokiny – 1 - NK

1



Alkaloidy tropanowe



Kanabinoidy

wyższe ośrodki

oś. wymiotny

chemoreceptorowa
strefa wyzwalająca

narząd

przedsionkowy

D2

5HT3

H

1

Ach

m

5HT

2



H

1

Ach

m

LEKI, TOKSYNY

(drogą krwi)

+

+/-

+

+

+

5HT

3

podrażnienie błony

śluzowej:

• NLPZ

• preparaty żelaza

• antybiotyki

• kwas tranksemowy

opóźnienie opróżniania

żołądka:

• opioidy

• TLPD

• neuroleptyki fenotiazynowe

• cholinolityki

pobudzenie chemorecepcyjnej

strefy wyzwalającej:

• opioidy

• digoksyna

• antybiotyki

• imidazole

• cytostatyki

pobudzenie receptorów

5HT

3

:

• cytostatyki

• radioterapia

• SSRI

DZIAŁANIE WYMIOTNE LEKÓW

Czynniki emetogenne



osobowość chorego (wiek, płeć)



współistnienie chorób żołądka, pęcherzyka
żółciowego, jelit, chorób metabolicznych



rodzaj i dawka leku



spożywanie alkoholu

23

Leki oddziaływujące bezpośrednio na ośrodek

wymiotny

CHOLINOLITYKI

bromowodorek

hioscyny

ANTYHISTAMINIKI

I CHOLINOLITYKI

cyklizyna

dimenhydrynat

prometazyna

fenotiazyny

ANTAGONIŚCI

rec. 5HT

2

lewomepromazyna

ANTAGONIŚCI

rec. NK

1

aprepitant

vofopitant

Leki oddziaływujące na chemoreceptorową

strefę wyzwalającą

ANTAGONIŚCI rec. D

2

haloperidol

poch. fenotiazyny

metoklopramid

ANTAGONIŚCI rec. 5HT

3

granisetron (Kytril)

ondansetron (Zofran)

tropisetron (Navoban)

dolasetron (Anzemet)

palonosetron

Inne leki o działaniu ośrodkowym

benzodwuazepiny – lorazepam

kanabinoidy – nabilon

glikokortykosteroidy – deksametazon
(zmniejszenienie przepuszczalności bariery krew-mózg
dla substancji emetogennych, zmniejszenie w neuronach
pnia mózgu GABA, zmniejszenie enkefaliny i prostaglandyn

)

Leki działające w obrębie przewodu pokarmowego

PROKINETYKI

agoniści rec. 5HT

4

(cisaprid)

antagoniści rec. D

2

(metoklopramid,

domperidon)

LEKI HAMUJĄCE SEKRECJĘ

cholinolityki (butylobromek hioscyny,

bromek glikopyronium)

analogi somatostatyny (oktreotyd,

vapreotyd)

ANTAGONIŚCI rec. 5HT

3

NERWU BŁĘDNEGO

(granisetron, ondasetron, tropisetron,

dolasetron, palonosetron)

ANTAGONIŚCI rec. NK

1

NERWU BŁĘDNEGO

(aprepitant, vofopitant)

24