str_25_26_27.indd

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2008

KINEZYTERAPIA

graniczenie powikłań płucnych, częstości ich występowania
podczas pobytu pacjenta w szpitalu i po jego opuszczeniu,

polepszenie mechaniki oddechowej, poprawa warunków
rozwoju dodatkowych mięśni oddechowych i skrócenie czasu
hospitalizacji małych dzieci to podstawowe wnioski z badań
przeprowadzonych nie tylko we Francji. U dzieci poddanych
leczeniu oddechem zastępczym (respirator) kinezyterapia
oddechowa przyczyniła się do skrócenia czasu wentylacji
mechanicznej.

Opis nowej metody oraz pierwsze badania dotyczące zastoso-

wania technik zwiększenia przepływu wydechowego związane
są z epidemią poliomyelitis w latach 1950-1960. Publikują je
P.M. Smythe i A.B. Bull (Capetown, RPA, 1961). W latach 70.
ubiegłego wieku technika AFE rozwijała się we Francji pod
kierunkiem J. Barthe’a.

Obecnie manualna terapia drenażu wibracyjnego powszech-

nie stosowana jest we Francji jako standard postępowania
w nieżytach górnych dróg oddechowych i jako uzupełnienie
leczenia szpitalnego. Publikacje na ten temat oraz badania
prowadzone są pod kierunkiem Claude’a Vinçona i Bruno
Demonta. W Polsce pionierami tej techniki są M. Rutkowska,
P. Zawitkowski oraz I. Maroszyńska.

Kursy szkoleniowe metody zwiększonego przepływu wyde-

chowego odbywały się głównie we Francji, a od 2001 r. również

Coraz częściej w klinikach noworodkowych oraz na oddziałach opieki pediatrycznej stosuje się nowe metody usprawniania
małych pacjentów. Jedną z nich jest metoda kinezyterapii oddechowej – metoda zwiększania przepływu wydechowego
(AFE – Augmentation du Flux Expiratoire), nazywana również metodą drenażu wibracyjnego. Jest to technika kinezytera-
pii oddechowej najbliższa warunkom fizjologicznej ewakuacji wydzieliny z dróg oddechowych. Wyniki francuskich badań
dotyczących stosowania tej metody, przedstawione przez Claude’a Vinçona, mówią o poprawie wymiany gazowej.

Kinezyterapia oddechowa
u dzieci

w Polsce. Obecnie corocznie odbywają się kursy szkoleniowe
dla lekarzy i fizjoterapeutów w Warszawie i Łodzi.

ierwszy oddech i następujące po nim kolejne oddechy w ciągu
pierwszych minut po porodzie prowadzą do gwałtownych

zmian w układzie oddechowym i układzie krążenia, przystoso-
wując noworodka do samodzielnego oddychania. Są to chwile
decydujące o możliwości podjęcia samodzielnego życia. Aby to
było możliwe, musi być usunięty płyn płodowy płucny. Jest on
aktywnie wytwarzany od ok. 5 miesiąca rozwoju płodowego,
zawiera niektóre elementy z zaaspirowanego płynu owodnio-
wego, ale również inne związki, np. proliny, sulfaktan.

Płyn zostaje częściowo wydalony ze skanalizowanej części

płuc dzięki ściśnięciu klatki piersiowej w kanale rodnym,
a rozprężenie klatki powoduje wniknięcie niewielkiej ilości
powietrza. Jest to najsilniejszy bodziec dla wykonania pierw-
szego wdechu. Pierwszy wdech, by spełnić swoje zadanie
wypełnienia dróg oddechowych i pęcherzyków płucnych po-
wietrzem, wymaga wytworzenia w klatce piersiowej ciśnienia
niższego od ciśnienia otoczenia o ok. 40 kPa. Jest to osiągane
dzięki silnemu skurczowi przepony. Pozostała część płynu
płucnego zostaje wchłonięta do naczyń krwionośnych i limfa-
tycznych. Nie ulegają wchłonięciu kompleksy fosfolipidowe
– składnik sulfaktanu płucnego. Wymianę gazową poprawia

Leżenie bokiem, stymulacja

Leżenie bokiem, faza adaptacji

fot. G. Eliasz

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2008

KINEZYTERAPIA

Noworodek

metabolizm/kg

Dorosły

metabolizm/kg

Zużycie tlenu (ml/min)

Produkcja CO

(ml/min)

Zapotrzebowanie

kaloryczne

80-120

30-40

Zapotrzebowanie płynowe

120-150

30-40

Diureza

3-5

również duża częstotliwość oddychania oraz powinowactwo
hemoglobiny płodowej dla tlenu. Zbliżona kształtem do
prostopadłościanu klatka piersiowa niemowlęcia i wysoka
podatność na odkształcanie są powodem zmniejszonego
wydatku energetycznego mięśni oddechowych przy dużej
częstotliwości oddechów. Układ oddechowy dziecka cha-
rakteryzuje się również stanem potencjalnej niewydolności
wynikającym z małej powierzchni oddechowej w stosunku
do powierzchni i masy ciała. Obecność wysokiego ustawienia
przepony, wąskie i cienkościenne odcinki drzewa oskrzelowego
oraz wzmożona gotowość do skurczu mięśni krtani i dolnych
dróg oddechowych predysponują do łatwego występowania
zwężenia lub zamknięcia ich światła, szczególnie podczas
stanów zapalnych.

Parametry oddechowe dorosłego człowieka, noworodka czy

dziecka 3-letniego zasadniczo się różnią, ponieważ działają
na nie różne siły z dróg oddechowych. Dlatego też zabiegi
kinezyterapeutyczne, stosowane u dorosłych w celu ewakuacji
i usunięcia zalęgającej wydzieliny w drogach oddechowych,
są mało skuteczne po zastosowaniu ich u małych dzieci. Przy-
kładowe dane prezentowane są w tabelach.

W latach 80. ubiegłego wieku powstało kilka nowych

metod stosowanych do prawidłowego utrzymania higieny
dróg oddechowych. Ich celem było oddzielenie, a następnie
usunięcie zalęgającej wydzieliny z dróg oddechowych na
zewnątrz.

Technika kinezyterapii jest fizjologiczna i nieingerencyj-

na. Wskazaniem do jej stosowania jest zaleganie wydzieliny
(w oskrzelach, oskrzelikach i pęcherzykach płucnych), czyli
w większości chorób układu oddechowego dzieci. Każdora-
zowo można ją również wykonać u dziecka zaintubowanego
lub z rurką tracheostomijną.

Noworodek

Dorosły

Masa ciała (kg)

3,0

Powierzchnia ciała (m²)

0,19

1,8

Częstość oddechów

30-50

12-16

Objętość oddechowa (V

)

6-8 ml/kg

7 ml/kg

Przestrzeń martwa (V

)

2-2,5 ml/kg

2,2 ml/kg

Czynnościowa pojemność

zalęgająca (FRC)

27-30 ml/kg

30 ml/kg

Podatność płuc

5-6 ml/cm H

200 ml/cm H

Opór dróg oddechowych

25-30 cm/l/s

1,6 cm/l/s

Wentylacja pęcherzykowa

w spoczynku

100-150 ml/kg/min

60 ml/kg/min

Powierzchnia płuc (m

)

0,21

1,90

Waga płuc (g)

800

Średnica tchawicy (mm)

Średnica oskrzeli (mm)

0,1

0,2

Średnica pęcherzyków

(μm)

50-100

200-300

Powierzchnia

pęcherzyków (m

)

Liczba pęcherzyków x10

296

Tabela 1 i 2. Parametry oddechowe noworodka i człowieka dorosłego

Uwagi dotyczące kinezyterapii oddechowej
w jednostkach chorobowych

1. Widoczna wydzielina na podstawie języka. Zespół MAS:

• konieczna jest prewencja (gdy pojawi się główka dziecka w trakcie

porodu, odsysanie wydzieliny z jamy ustnej i nosa),

• kinezyterapia możliwa jest na sali porodowej,
• w przypadku gęstej wydzieliny rozrzedzamy ją solą fizjologiczną,
• kinezyterapia może być wykonywana co 2-3 h,
• przy odsysaniu wywołujemy odruch kaszlu (ucisk na dołek

jarzmowy),

• przy stwierdzeniu powikłań w postaci nadciśnienia płucnego nie

wykonujemy drenażu.

2. Zespół zaburzeń oddychania – RDS:

• w pierwszych dwóch dobach odsysanie rzadkie (co 3-6 h) bez dre-

nażu,

• od 3. doby (przełom diuretyczny) kinezyterapia oddechowa 3 razy na

dobę, odsysanie w zależności od potrzeb (maksymalnie do 8 razy na
dobę),

• jeśli jest to możliwe, nie należy wentylować workiem ambu,

a w szczególności noworodków z masą ciała <1500 g,

• jeżeli noworodek jest leczony za pomocą aparatu n-CPAP, kinezyte-

rapię i odsysanie ograniczamy do niezbędnego minimum.

3. Przewlekła choroba płuc – CLD:

• drenaż wykonujemy, gdy noworodek jest zaintubowany, rzadziej gdy

pozostaje na n-CPAP lub oddycha samodzielnie,

• w przypadku napadowych skurczów oskrzeli włączamy leczenie

wziewne – lekiem Berodual, a wskazania do drenażu rozpatruje się
indywidualnie,

• w przypadku zapalenia płuc często istnieje konieczność włączenia

leków mukolitycznych.

4. Zapalenie płuc:

• podczas

drenażu pobieramy wydzielinę na posiew w celu uzyskania

informacji o patogenezie wywołującej zapalenie płuc,

• włączenie leków mukolitycznych rozpatrujemy indywidualnie.

echnikę ręcznego drenażu wibracyjnego AFE może wyko-
nać przeszkolony fizjoterapeuta, lekarz czy pielęgniarka.

Terapeuta korzysta z podatności klatki piersiowej, aby pozy-
skać większą objętość dróg oddechowych niż w przypadku
spontanicznego, aktywnego kaszlu i oddechu.
Wskazania:
–  zespół zaburzeń oddychania – RDS,
–  zapalenie płuc (nabyte, wrodzone, zachłystowe),
–  zespół zachłyśnięcia smółką – MAS,
–  przewlekła choroba płuc – BPD/CLD,
– niedodma płuc,
– mukowiscydoza,
– choroby nerwowo-mięśniowe.
Przeciwwskazania:
– trombopenia,
– odma opłucnowa,
–  zmienny przewód tętniczy Botalla (PDA),
–  martwicze zapalenie jelit (NEC),
– nadciśnienie płucne,
–  napadowe skurcze oskrzeli (przeciwwskazanie względne),
–  niektóre patologie układu kostnego (łamliwość kości),
– bolesność aktu kinezy.

Przed zastosowaniem AFE należy zbadać dziecko (osłuchać),

by móc ocenić jakość wykonanego zabiegu, oraz – w celu
łatwiejszego transportu – rozrzedzić zalęgającą wydzielinę
poprzez zakropienie nosa solą fizjologiczną lub przez krótką
inhalację.

Technika wykonania aktu drenażu polega na zsynchronizowa-

niu ruchów wykonywanych rękami terapeuty. Rozpoczyna się
on na szczycie wdechu poprzez ułożenie dłoni, dostosowanie
ich do wielkości klatki piersiowej, otulenie małego pacjenta.
W zależności od wielkości klatki piersiowej i dłoni terapeuty

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2008

KINEZYTERAPIA

stosujemy ucisk całą dłonią na okolice obojczyka i przepony
(kąty dolne żeber) lub ucisk palcami dłoni na klatkę piersiową
w górnej jej okolicy.

Przez kilka oddechów terapeuta dostosowuje się do od-

dechu dziecka, a następnie modeluje oddech poprzez ruch
klatki piersiowej zsynchronizowany z wdechem i wydechem.
Pogłębienie fazy wydechu uwzględnia szybkość, kierunek,
siłę, a czasem połączenie jej z wibracją lub oscylacją dłońmi
terapeuty. Aby zwiększony przepływ w drogach oddechowych,
wywołany rękami, można było uznać za skuteczny, musimy go
obserwować i ocenić zarówno słuchem, jak
i dotykiem. Zwiększenie przepływu powie-
trza objawia się zmniejszeniem dźwięków
wywołanych oporem (rzężenie, świsty) oraz
uruchomieniem zalęgającej wydzieliny,
która jest transportowana do górnych dróg
oddechowych.

Układając dłonie na klatce piersiowej

pacjenta, terapeuta reguluje wydech, elimi-
nuje blokady klatki piersiowej, przez co poprawia parametry
oddychania. Warunkami skutecznie wykonanego seansu są:
– pojawienie się wydzieliny,
– postękiwanie wydechowe przy wykonywaniu AFE (przy-

spieszenie przepływu wydechowego),

–  poprawa w zakresie zmian słuchowych,
–  zmniejszenie inercji klatki piersiowej,
–  poprawa wyniku RTG klatki piersiowej,
– słyszalny wzrost poziomu dźwięku, któremu towarzyszy

uruchamianie wydzieliny (mokry hałas),

– mokry kaszel,
– kaszel po 4-6 aktach AFE,
– poprawa SaO

(saturacja),

– hałas krtaniowy,
– wibracje wyczuwane pod ręką leżącą na piersi dziecka.

inezyterapia oddechowa – jako metoda zwiększenia przepływu
wydechowego (AFE) – jest jednym z czynników wpływających

na skrócenie czasu wentylacji mechanicznej noworodków leczonych
w OIOM i oddziałach pediatrycznych z powodu niewydolności
oddechowej i wrodzonego zapalenia płuc, poddanych wentylacji
mechanicznej, i jest w tych oddziałach najczęściej stosowana.
Należy jednak podkreślić, iż rozpropagowanie tej metody oraz wy-

kształcenie odpowiedniej liczby terapeutów
umożliwiłoby korzystanie z niej w przypadku
chorób górnych dróg oddechowych u dzieci
leczonych w poradniach lub przychodniach.
Jak wykazują badania naukowe, poprawiłoby
to samopoczucie małych pacjentów, którzy
cierpią z powodu trudności w oddychaniu,
oraz skróciło czas samego leczenia.

Technikę ręcznego drenażu wibracyjnego

AFE może wykonać przeszkolony fizjoterapeuta, lekarz czy
pielęgniarka. Warunkami są:
– znajomość fizjologii układu oddechowego,
– znajomości podstaw klinicznych patologii płuc okresu no-

worodkowego, niemowlęcego oraz u starszych dzieci,

– opanowanie do perfekcji technik kinezyterapii oddechowej,
– znajomość warunków panujących w układzie dynamicznym

pacjent – respirator – terapeuta,

– umiejętność interpretacji zdjęć RTG, gazometrii krwi,
– przeszkolenie z podstawowego sprzętu (respirator, pulsok-

symetr, ambu).

ABRIELA

LIASZ

Technika

kinezyterapii

jest fizjologiczna

i nieingerencyjna.