LEKI STOSOWANE W CHOROBACH

UKŁADU POKARMOWEGO

ANNA WIELA-HOJEŃSKA, MAGDALENA HURKACZ

KATEDRA I ZAKŁAD FARMAKOLOGII KLINICZNEJ

AKADEMII MEDYCZNEJ WE WROCŁAWIU

LEKI ZOBOJĘTNIAJĄCE KWAS SOLNY

chemiczne zobojętnianie kwasu solnego

 leki wspomagające, powinny być

stosowane przez

6-8 tygodni

 stosowanie

1

godzinę oraz

3

godziny

po

posiłku, ostatnią

dawkę –

przed snem

LEKI ZOBOJĘTNIAJĄCE KWAS SOLNY

preparaty zawierające glin:

fosforan glinu – Gelatum Aluminii Phosphorici;

koloidalny wodorotlenek glinu – Allusal,
Gastromal, wodorotlenek glinu – Gastracol,
zasadowy węglan glinu – Alugastrin, Kompensan

preparaty złożone – Maalox, Manti

 z diety wyeliminować – soki cytrusowe, produkty

spożywcze bogate w kwas cytrynowy

LEKI ZOBOJĘTNIAJĄCE KWAS SOLNY

preparaty zawierające magnez:

trikrzemian magnezu – Gastrobin; tlenek magnezu –

Oximag

preparaty złożone – Maalox, Manti, Rennie Duo
preparaty zawierające wapń: węglan wapnia

(calcium carbonate)

preparaty złożone – Antacidum Rennie, Rennie Duo,

Tums, Ulgamax

 ograniczyć spożycie produktów mlecznych ze

względu na możliwość wystąpienia zespołu

mleczno-alkalicznego

INTERAKCJE LEKÓW NEUTRALIZUJĄCYCH Z

INNYMI RÓWNOCZEŚNIE STOSOWANYMI LEKAMI



zmniejszenie wchłaniania

- azolowe leki

przeciwgrzybicze, digoksyna, inhibitory
konwertazy angiotenzyny, neuroleptyki,
NLPZ, preparaty żelaza, tetracykliny,
tiklopidyna

LEKI HAMUJĄCE WYTWARZANIE KWASU

SOLNEGO



inhibitory pompy protonowej

(omeprazol,

lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol,

ezomeprazol)



antagoniści receptora histaminowego H2

(cymetydyna, ranitydyna, famotydyna)

 antagoniści receptora muskarynowego M1

(piranzepina)

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

LEKI A POKARM

ZOFIA ZACHWIEJA „LEKI I POŻYWIENIE – INTERAKCJE”, MEDPHARM POLSKA, 2008

omeprazol (Gasec, Losec, Polprazol), lanzoprazol (Agopton, Lanzor,

Ogast)

– przyjmować 1 godzinę przed posiłkiem, pokarm zmniejsza

biodostępność

pantoprazol (Controloc, Eupantol), ranitydyna (Ranigast, Ranisan)

–

pokarm nie wpływa na biodostępność

cymetydyna (Altramet, Cimehexal)

– zaleca się podawanie leku

podczas posiłku, zmniejsza wchłanianie żelaza i witaminy B12, może

powodować działania niepożądane związane z przedawkowaniem

kofeiny podczas łączenia z napojami bogatymi w kofeinę - kawa,

coca-cola - drżenia mięśniowe, niemiarowość rytmu serca,

dolegliwości żołądkowo-jelitowe

INTERAKCJE INHIBITORÓW POMPY

PROTONOWEJ Z INNYMI LEKAMI

Omeprazol

 sukralfat

zmniejsza jego wchłanianie



indukuje

izoenzym

CYP1A2

– zmniejsza

skuteczność leków przez niego

metabolizowanych



hamuje

aktywność izoenzymów

CYP2C9,

CYP2C19

(np. diazepam, warfaryna,

cyklosporyna),

CYP3A4

- zwiększa

toksyczność leków przez nie

metabolizowanych

INTERAKCJE INHIBITORÓW POMPY PROTONOWEJ

Z INNYMI LEKAMI

Esomeprazol



hamuje

aktywność izoenzymu

CYP2C19

- zwiększając toksyczność

leków przez niego metabolizowanych

Lanzoprazol



sukralfat

zmniejsza jego wchłanianie



indukuje

izoenzym

CYP1A2

–

zmniejsza skuteczność leków przez

niego metabolizowanych np.

teofiliny



klarytromycyna

hamuje

aktywność izoenzymu

CYP3A4

, zwiększa

stężenie lanzoprazolu

INTERAKCJE INHIBITORÓW POMPY PROTONOWEJ

Z INNYMI LEKAMI

Rabeprazol

 zmniejsza wchłanianie azolowych leków

przeciwgrzybiczych i digoksyny

 może wydłużać odstęp QT, zwiększając ryzyko

wystąpienia zaburzeń rytmu serca przy
równoczesnym stosowaniu z lekami o
podobnym profilu toksyczności lub
powodującymi hipokaliemię

INTERAKCJE LEKÓW BLOKUJĄCYCH

RECEPTORY H2 Z INNYMI LEKAMI

Cymetydyna

 hamuje aktywność izoenzymów CYP3A4,

CYP2D6, CYP1A2, CYP2C9 - zwiększa
toksyczność leków przez nie
metabolizowanych

Ranitydyna

 hamuje aktywność izoenzymów CYP1A2,

CYP2C9, CYP2C19 – zwiększa toksyczność
leków przez nie metabolizowanych

POWIKŁANIA TERAPII CYMETYDYNĄ



zmniejszenie syntezy testosteronu, obniżenie libido

 hamowanie metabolizmu estradiolu (zależny od

CYP3A4) – zwiększenie jego stężenia w surowicy

 zwiększenie osoczowego stężenia prolaktyny,

zmniejszenie sekrecji androgenów

 zaburzenia czynności wątroby (hamowanie

aktywności enzymów mikrosomalnych)

 zaburzenia rytmu serca

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

LEKI WZMACNIAJĄCE BARIERĘ

ŚLUZÓWKOWĄ

działające:



cytoprotekcyjnie

na błonę śluzową żołądka i

dwunastnicy (

mizoprostol

– Cytotec, analog

prostaglandyny PGE1,

zwiększa

wytwarzanie

śluzu przez komórki śluzowe a

zmniejsza

wydzielanie kwasu solnego przez komórki
okładzinowe)

LEKI WZMACNIAJĄCE BARIERĘ

ŚLUZÓWKOWĄ

działające:



osłaniająco

(

sukralfat

– sól glinowa siarczanu

sacharozy, po doustnym podaniu jego

cząsteczki łączą się

między sobą na ścianie

żołądka,

tworząc

w obecności kwasu solnego

pastę

ściśle przylegającą do miejsc, w których

błona śluzowa uległa uszkodzeniu i odsłoniła
głębsze warstwy - przyjmowany na pusty
żołądek, godzinę przed posiłkami i przed
spoczynkiem nocnym)

ERADYKACJA HELICOBACTER

PYLORI

 Terapia trójskładnikowa -

pierwszego wyboru

inhibitory pompy protonowej + klarytromycyna + amoksycylina

 Terapia trójskładnikowa –

alternatywna

inhibitory pompy protonowej + klarytromycyna + metronidazol

 Terapia czteroskładnikowa –

rezerwowa

inhibitory pompy protonowej + sole bizmutu + tetracyklina +
metronidazol

CELE LECZENIA CHOROBY

WRZODOWEJ

-

ZMNIEJSZENIE DOLEGLIWOŚCI BÓLOWYCH

- PRZYSPIESZENIE PROCESU GOJENIA

- ZAPOBIEGANIE NAWROTOM CHOROBY

NIESTEROIDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE JAKO

PRZYCZYNA POWIKŁAŃ ŻOŁĄDKOWO-JELITOWYCH,

WRZODÓW TRAWIENNYCH, KRWAWIEŃ

MEDYCYNA PRAKTYCZNA 2009/01



wszystkie uszkadzają przewód pokarmowy

poprzez działanie miejscowe i
ogólnoustrojowe, powodując niedobór
prostaglandyn, za wytwarzanie których
odpowiadają

cyklooksygenaza typu 1

(COX-

1) i

cyklooksygenaza typu 2

(COX-2)

COX-1 I COX-2



COX-1

– enzym konstytutywny, prostaglandyny powstające z jego

udziałem odpowiadają za m.in. cytoprotekcję błony śluzowej żołądka
i dwunastnicy (zwiększając przepływ krwi w błonie śluzowej,
pobudzając wytwarzanie i wydzielanie śluzu oraz wodorowęglanów,
sprzyjając proliferacji nabłonka), prawidłową perfuzję nerek i
aktywność płytek krwi



COX-2

– indukowana przez bodźce zapalne, prostaglandyny

wytwarzane tym szlakiem uczestniczą w reakcji zapalnej,
powstawaniu bólu i w gorączce

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

NIESTEROIDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE JAKO

PRZYCZYNA POWIKŁAŃ ŻOŁĄDKOWO-JELITOWYCH,

WRZODÓW TRAWIENNYCH, KRWAWIEŃ



zahamowanie szlaku COX-1

przez niewybiórcze NLPZ – zwiększa

wrażliwość błony śluzowej żołądka na miejscowe działanie
uszkadzające kwasu solnego, pepsyny, soli żółciowych, co prowadzi
do powstania wrzodów trawiennych; zostaje upośledzona czynność
płytek krwi, co sprzyja krwawieniom



zahamowanie COX-1 i COX-2

– powstanie wrzodów w żołądku

ZALECENIA DOTYCZĄCE ZMNIEJSZANIA RYZYKA

POWIKŁAŃ ŻOŁĄDKOWO-JELITOWYCH TERAPII

PRZECIWPŁYTKOWEJ I STOSOWANIA NLPZ

STANOWISKO AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY FOUNDATION, AMERICAN COLLEGE OF

GASTROENTEROLOGY, AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008

NLPZ + kwas acetylosalicylowy (ASA)

= istotne zwiększenie powikłań

wrzodowych; konieczne stosowanie leczenia gastroprotekcyjnego

ASA (małe dawki)

= 2-4 krotne zwiększenie ryzyka powikłań

dotyczących górnego odcinka przewodu pokarmowego; stosowanie
preparatów powlekanych (uwalniających lek dopiero w jelicie
cienkim) lub zbuforowanych nie zmniejsza ryzyka krwawienia; wzrost
powikłań ze zwiększaniem dawki (w przewlekłym leczeniu nie
stosować dawek>81 mg/d); stosowanie terapii gastroprotekcyjnej

ZALECENIA DOTYCZĄCE ZMNIEJSZANIA RYZYKA

POWIKŁAŃ ŻOŁĄDKOWO-JELITOWYCH TERAPII

PRZECIWPŁYTKOWEJ I STOSOWANIA NLPZ

ASA + lek przeciwzakrzepowy

(acenokumarol,

warfaryna) = klinicznie istotne

zwiększenie

ryzyka

poważnych

krwawień

, w tym dotyczących górnego

odcinka przewodu pokarmowego

ustalone wskazania

: choroby naczyniowe,

zaburzenia rytmu serca i choroby zastawkowe

Uwaga

: konieczność jednoczesnego stosowania

inhibitora pompy protonowej

ALGORYTM POSTĘPOWANIA OGRANICZAJĄCEGO

RYZYKO POWIKŁAŃ ŻOŁĄDKOWO-JELITOWYCH TERAPII

PRZECIWPŁYTKOWEJ

STANOWISKO AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY FOUNDATION, AMERICAN COLLEGE OF

GASTROENTEROLOGY, AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008

konieczne leczenie przeciwpłytkowe



ocena czynników ryzyka powikłań żołądkowo-jelitowych



w wywiadzie powikłania wrzodowe lub choroba wrzodowa bez

krwawienia



wykonanie testu w kierunku zakażenia Helicobacter pylori, w razie

stwierdzenia zakażenia zastosowanie odpowiedniej terapii

ALGORYTM POSTĘPOWANIA OGRANICZAJĄCEGO

RYZYKO POWIKŁAŃ ŻOŁĄDKOWO-JELITOWYCH TERAPII

PRZECIWPŁYTKOWEJ

konieczne leczenie przeciwpłytkowe



ocena czynników ryzyka powikłań żołądkowo-jelitowych





krwawienie z przewodu pokarmowego



terapia 2 lekami przeciwpłytkowymi (ASA+klopidogrel)



jednoczesne leczenie przeciwzakrzepowe

(acenokumarol, warfaryna)



tak

inhibitor pompy protonowej

ALGORYTM POSTĘPOWANIA OGRANICZAJĄCEGO

RYZYKO POWIKŁAŃ ŻOŁĄDKOWO-JELITOWYCH TERAPII

PRZECIWPŁYTKOWEJ

konieczne leczenie przeciwpłytkowe



ocena czynników ryzyka powikłań żołądkowo-jelitowych



krwawienie z przewodu pokarmowego

terapia 2 lekami przeciwpłytkowymi (ASA+klopidogrel)

jednoczesne leczenie przeciwzakrzepowe

(acenokumarol, warfaryna)



nie

nie

>1 czynnik ryzyka (wiek>60 lat, kortykoterapia, dyspepsja lub objawy choroby refluksowej

przełyku)



inhibitor pompy protonowej

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

LEKI PRZECZYSZCZAJĄCE

 stosowane w zaparciach

 nasilają czynność motoryczną jelit

 ułatwiają wydalanie mas kałowych



przeciwwskazania

: niedrożność przewodu pokarmowego, stany

zapalne jamy brzusznej lub miednicy mniejszej, bóle brzucha o
nieustalonej przyczynie, ciąża, karmienie piersią



działania niepożądane

: wzdęcia i bóle brzucha, zaburzenia

gospodarki wodno-elektrolitowej, upośledzenie wchłaniania
witamin, leków, zanik naturalnych odruchów defekacyjnych

LEKI PRZECZYSZCZAJĄCE



środki pęczniejące, zwiększające objętość mas

kałowych – otręby, płatki owsiane, pektyny,
metyloceluloza

uwaga

: należy pamiętać o wypiciu odpowiedniej

ilości wody, co zapobiega przed sklejaniem treści
jelitowej i niedrożnością jelit



leki osmotyczne

–

siarczan magnezu

(sól gorzka),

siarczan sodu

(sól glauberska),

laktuloza,

makrogole

(polietylenoglikole – PEG)

LEKI PRZECZYSZCZAJĄCE



leki o działaniu drażniącym i hamującym

resorpcję wody

–

bisakodyl, pikosiarczan

sodu, glikozydy antrachinowe – strączyńca
(senes), szakłaku, rzewienia, kruszyny,
aloesu



środki zmiękczające masy kałowe

–

dokuzan sodowy, parafina ciekła, olej
rycynowy

INTERAKCJE DOKUZANU SODOWEGO Z

INNYMI LEKAMI

 może

przyspieszać pasaż jelitowy doustnych

leków przeciwzakrzepowych

, zmniejszając ich

skuteczność

 dłuższe stosowanie zwiększa

ryzyko

wystąpienia

hipokaliemii

, co nakazuje

ostrożność podczas łącznego podawania z

glikozydami nasercowymi, diuretykami,
glikokortykosteroidami

ZAPARCIA

przyczyna:

winkrystyna, winblastyna, oksaliplatyna, taksoidy

postępowanie:



profilaktyka – modyfikacja diety

(zwiększenie ilości błonnika i płynów),

zwiększenie aktywności fizycznej, unikanie leków zapierających

,

ewentualne kojarzenie ich ze środkami przeczyszczającymi,
stosowanie rano, na czczo naturalnych produktów o działaniu
przeczyszczającym – suszonych śliwek, rodzynek, fig, czarnych
porzeczek, daktyli



leczenie

– stolec obecny w odbytnicy – bisakodyl, czopki glicerynowe,

lewatywa; zatrzymanie stolca w okrężnicy – parafina+laktuloza,
bisakodyl

LEKI PRZECIWBIEGUNKOWE



leki zapierające

– zmniejszające perystaltykę jelit,

środki adsorbujące i ściągające



doustne sole nawadniające

– zawierające

elektrolity: Na, K, Cl, HCO3, zapobiegające
kwasicy i zaburzeniom elektrolitowym



leki zmniejszające wydzielanie żołądkowo-

jelitowe



leki przeciwbakteryjne

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

LEKI PRZECIWBIEGUNKOWE



leki hamujące motorykę przewodu

pokarmowego

– difenoksylat, loperamid

(Imodium) – opioidowe pochodne powodujące
blokadę obwodowych receptorów
opioidowych jelita cienkiego, zmniejszające
perystaltykę

LEKI PRZECIWBIEGUNKOWE



leki adsorbujące i ściągające

–

węgiel leczniczy

,

pektyny, garbniki (borówki brusznicy) – adsorpcja

mikroorganizmów i ich toksyn, wiązanie i

pochłanianie wydzielin zapalnych, zmniejszenie

zawartości wody w stolcu; smektyn

dwuokatanościenny

/ dismektyt

(Smecta) –

naturalny glikokrzemian o dużej lepkości –

łączy

się

z

glikoproteinami śluzu

, zwiększając jego

wytrzymałość mechaniczną, tworzy

warstwę

powlekającą błonę śluzową żołądka i jelit –

działanie ochronne

INTERAKCJE DIFENOKSYLATU Z INNYMI

LEKAMI



nasila działanie

leków wpływających depresyjnie na OUN

 łączne podawanie z

inhibitorami monoaminooksy- dazy (MAO)

powoduje wystąpienie

zespołu serotoninowego

Interakcje Smecty z innymi lekami

 zmniejsza wchłanianie z przewodu pokarmowego innych leków, nie

należy podawać razem

POSTĘPOWANIE W OSTREJ BIEGUNCE U DZIECI

AKTUALNE (2008) WYTYCZNE

EUROPEAN SOCIETY FOR PAEDIATRIC GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND

NUTRITION, EUROPEAN SOCIETY FOR PAEDIATRIC INFECTIOUS DISEASE

nawadnianie doustne

– postępowanie z wyboru

nawadnianie dożylne

– pacjenci z ciężkim stopniem

odwodnienia, uporczywymi bądź żółciowymi wymiotami lub
u których stosowanie doustnego płynu nawadniającego
zakończyło się niepowodzeniem

postępowanie żywieniowe

– dzieci z lekkim lub

umiarkowanym odwodnieniem po krótkim (ok. 4
godzinnym) okresie intensywnego nawadniania powinny
być żywione, tak jak przed zachorowaniem; u dzieci bez
cech odwodnienia nie ma potrzeby wprowadzania przerw
w karmieniu lub zmian w sposobie żywienia

POSTĘPOWANIE W OSTREJ BIEGUNCE U DZIECI

AKTUALNE (2008) WYTYCZNE

EUROPEAN SOCIETY FOR PAEDIATRIC GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND

NUTRITION, EUROPEAN SOCIETY FOR PAEDIATRIC INFECTIOUS DISEASE

probiotyki

stanowią terapię uzupełniającą, preparaty powinny zawierać probiotyk o

udokumentowanym działaniu (np.

Lactobacillus

– Acidolac, Lacidofil,

Trilac,

Saccharomyces boulardii

– Enterol 250)

smektyn dwuoktannościenny

– leczenie uzupełniające

leki przeciwwymiotne

– nie ma wskazań do stosowania u

wymiotujących dzieci z ostrym nieżytem żołądkowo-jelitowym

POSTĘPOWANIE W OSTREJ BIEGUNCE U DZIECI

AKTUALNE (2008) WYTYCZNE

EUROPEAN SOCIETY FOR PAEDIATRIC GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND

NUTRITION, EUROPEAN SOCIETY FOR PAEDIATRIC INFECTIOUS DISEASE

antybiotykoterapia

wskazania ograniczone do określonych patogenów i wybranych sytuacji

klinicznych

nifuroksazyd

biegunka o etiologii wirusowej – terapia tym lekiem nie ma uzasadnienia

biegunka o etiologii bakteryjnej – wskazania do stosowania bardzo

ograniczone

Uwaga:

niepotrzebny wzrost kosztów leczenia, odwrócenie uwagi od

właściwej terapii, zmniejszenie wiarygodności wyniku badania
bakteriologicznego

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

CYTOSTATYKI A BIEGUNKA

przyczyna:

fluorouracyl, irynotekan (50-80%), cisplatyna,

kamptotecyna

czynniki ryzyka związane z:

 chorym

- starszy wiek, płeć żeńska, towarzyszące

choroby

 terapią

– leki, rytm leczenia co 7 dni, przedłużone

wlewy, uprzednie wystąpienie biegunki związanej
z chemioterapią, jednoczesna radioterapia
obszaru jamy brzusznej lub miednicy

BIEGUNKA

postępowanie:



nawodnienie organizmu



unikanie produktów mlecznych, surowych

warzyw, produktów bogatych w błonnik,
potraw pikantnych, tłustych, kofeiny, soków
owocowych, słodyczy, alkoholu, potraw
pieczonych, tłustych, mocno przyprawionych



leczenie objawowe (loperamid,

difenoksylat+atropina - Reasec, oktreotyd)

LEKI PRZECIWWYMIOTNE



antagoniści receptora 5-HT3

– ondansetron (Zofran), granisetron –

wymioty indukowane chemioterapią przeciwnowotworową,
radioterapią, pooperacyjne



antagoniści receptora D2

– hydroksyzyna, prochlorperazyna,

metoklopramid



antagoniści receptora H1

– dimenhydrynat, prometazyna – choroba

lokomocyjna



antagonista receptora neurokininowego 1

– aprepitant –

profilaktyka nudności i wymiotów wywołanych cytostatykami



antagonista receptora kanabinoidowego

– nabilon – j.w.+anoreksja

związana z AIDS

LEKI PRZECIWNOWOTWOROWE

A NUDNOŚCI I WYMIOTY (70-80%) -

PROFILAKTYKA



włączenie

przed

rozpoczęciem chemioterapii



wybór leku zależy od

potencjału

emetogennego

cytostatyku



czas stosowania zależy od trwania zagrożenia

– ok. 4 dni dla cytostatyków o dużej
emetogenności



stosowanie najmniejszych ale najbardziej

skutecznych dawek

NUDNOŚCI I WYMIOTY

postać:



ostra

(po upływie kilku minut do kilku godzin od rozpoczęcia podawania

cytostatyku)



opóźniona

(po upływie 24 godzin od zastosowania chemioterapii, mogą

utrzymywać się do 6-7 dni)



poprzedzająca

(przed rozpoczęciem kolejnego cyklu chemioterapii)

postępowanie:



stosowanie postępowania zapobiegawczego, wypijanie 1,5 l płynów na

dobę, wolne jedzenie i dokładne przeżuwanie, spożywanie kilku
lekkich posiłków dziennie, unikanie potraw gorących

NUDNOŚCI I WYMIOTY - SILNE

nudności uniemożliwiające codzienną aktywność

i/lub ponad 10 wymiotów na dobę

przyczyna:

cisplatyna, dakarbazyna,

daktynomycyna, chlormetyna, cyklofosfamid (duże
dawki), cytarabina (duże dawki)

profilaktyka (lek/dzień chemioterapii):



deksametazon - od 1. do 4. dnia



leki blokujące receptory 5HT3 (ondansetron,

granisetron, tropisetron) – w 1. dniu



aprepitant – od 1. do 3. dnia



lorazepam – od 1. do 4. dnia

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

NUDNOŚCI I WYMIOTY ŚREDNIE

nudności osłabiające codzienną aktywność i/lub 5-10

wymiotów na dobę

przyczyna:

fluorouracyl, metotreksat, cytarabina,

mitomycyna, prokarbazyna, pochodne nitrozomocznika,
antracykliny, cyklofosfamid (małe dawki), ifosfamid,
streptozocyna

profilaktyka (lek/dzień chemioterapii):



deksametazon – od 1. do 4. dnia



leki blokujące receptory 5HT3 – od 1. do 4. dnia



aprepitant – od 1. do 3. dnia



lorazepam – od 1. do 4. dnia

NUDNOŚCI I WYMIOTY – SŁABE LUB

SPORADYCZNE

nudności nie wpływające na codzienną aktywność i/lub mniej

niż 5 wymiotów na dobę

przyczyna:

bleomycyna, pochodne podofilotoksyny, alkaloidy

barwinka, chlorambucil, melfalan, busulfan,

merkaptopuryna, altretamina, kladrybina, fludarabina,

mitoksantron, paklitaksel, pentostatyna, topotekan

profilaktyka:

deksametazon, metoklopramid, prochlorperazyna

(ewentualne skojarzenie z difenhydraminą, lorazepamem)

PROFILAKTYKA PRZECIWWYMIOTNA



techniki relaksacyjne

 muzykoterapia
 hipnoza



chronoterapia

- skłonności do wymiotów są słabiej

wyrażone w godzinach wieczornych i nocnych

(dakarbazyna, cisplatyna)



właściwy dla każdego cytostatyku sposób

przygotowania, podawania, przechowywania

metabolit dakarbazyny (powstający pod wpływem

światła) działa wymiotnie – roztwór leku należy

podawać możliwie szybko, stosować czarną

osłonę

LEKI WSPOMAGAJĄCE MOTORYKĘ

PRZEWODU POKARMOWEGO

(PROKINETYCZNE)



cyzapryd

– zwiększa uwalnianie

acetylocholiny w nerwowych splotach
śródściennych przewodu pokarmowego,
agonista receptorów 5-HT4 - refluks
żołądkowo-przełykowy, zaburzenia
opróżniania żołądka, zmniejszona ruchliwość
okrężnicy

LEKI WSPOMAGAJĄCE MOTORYKĘ

PRZEWODU POKARMOWEGO

(PROKINETYCZNE)



metoklopramid

– antagonista receptorów

D2 i 5-HT3 – przyspieszanie opróżniania
żołądka i dwunastnicy, działanie
przeciwwymiotne – zaburzenia czynności
żołądka w cukrzycy, refluks żołądkowo-
przełykowy, nudności i wymioty pooperacyjne
i związane z terapią cytostatykami

INTERAKCJE CYZAPRYDU Z INNYMI

LEKAMI

 leki hamujące aktywność izoenzymu CYP3A4,

hamują jego metabolizm, zwiększają ryzyko
wydłużenia odstępu QT i wystąpienia
zaburzeń rytmu serca typu torsade de pointes

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

INTERAKCJE CYZAPRYDU Z INNYMI

LEKAMI

anestetyki

– enfluran, izofluran, halotan; leki przeciwarytmiczne –

chinidyna, dizopiramid, prokainamid, sotalol; leki przeciwbakteryjne –
erytromycyna, klarytromycyna, ko-trymoksazol; azolowe leki
przeciwgrzybicze – flukonazol, ketokonazol, itrakonazol; lek
przeciwleukotrienowy – zileuton; leki neuroleptyczne – pochodne
fenotiazyny, risperidon; leki przeciwretrowirusowe – indynawir,
nelfinawir, rytonawir, sakwinawir, dalawirydyna; leki
przeciwdepresyjne – fluoksetyna, fluwoksamina, nefazodon,
trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne; antagoniści wapnia –
diltiazem, werapamil; inne – cymetydyna, doksorubicyna,
daunorubicyna

INTERAKCJE METOKLOPRAMIDU

Z INNYMI LEKAMI



zwiększa wchłanianie

tetracyklin, lewodopy,

paracetamolu, cyklosporyny w żołądku



zmniejsza wchłanianie

digoksyny



nasila działanie

depresyjne na OUN

pochodnych benzodiazepiny, leków
neuroleptycznych, nasennych,
trójpierścieniowych leków
przeciwdepresyjnych

INTERAKCJE METOKLOPRAMIDU

Z INNYMI LEKAMI



opioidy

zmniejszają jego skuteczność

terapeutyczną



leki hamujące

izoenzymy

CYP1A2

i

CYP2D6

–

zwiększają jego stężenie w surowicy, nasilają
ryzyko wystąpienia objawów
pozapiramidowych, dyskinez, zaburzeń rytmu
serca

PRAKTYCZNE WNIOSKI TERAPEUTYCZNE



zachowanie 2-3 godzinnej przerwy

między

stosowaniem leków neutralizujących,
sukralfatu, Smecty a innymi lekami



unikanie stosowania

omeprazolu,

cymetydyny, ranitydyny przy łącznej
terapii z lekami metabolizowanymi przez
izoenzymy cytochromu P450,

bezpieczniejszymi lekami

są pantoprazol,

lanzoprazol, famotydyna, nizatydyna

PRAKTYCZNE WNIOSKI TERAPEUTYCZNE



bezwzględne przeciwwskazanie

łącznego

stosowania cyzaprydu i leków hamujących
aktywność izoenzymu

CYP3A4

z powodu

indukcji zaburzeń rytmu serca typu torsade de
pointes z niebezpieczeństwem zgonu



stosowanie

metoklopramidu lub domperidonu

z lekami hamującymi aktywność izoenzymu
CYP3A4 zamiast cyzaprydu

POSTĘPOWANIE W CHOROBIE REFLUKSOWEJ

PRZEŁYKU

STANOWISKO AMERICAN GASTROENTEROLOGICAL ASSOCIATION

wsteczne zarzucanie treści żołądkowej, które wywołuje dokuczliwe

objawy i/lub

powikłania

najskuteczniejsze leki

: inhibitory pompy protonowej

cel długotrwałego leczenia

: opanowanie objawów choroby za pomocą

możliwie najmniejszej dawki inhibitora pompy protonowej (np. 10
mg/d omeprazolu, 15 mg/d lanzoprazolu, 20 mg/d pantoprazolu)

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

INTERAKCJE LEKÓW ROŚLINNYCH

STOSOWANYCH

W CHOROBACH UKŁADU POKARMOWEGO

aloes zwyczajny

(Aloe vera)

zawiera aloiny
o działaniu

przeczyszczającym

długo stosowany

powoduje
hipokaliemię

leki

przeciwarytmiczne

nasilenie

hipokaliemii

glikozydy

naparstnicy

nasilenie działania

glikozydów

glikokortykosteroidy
lukrecja gładka
tiazydy

nasilenie

hipokaliemii

witaminy C i E

zwiększenie

wchłaniania
witamin

INTERAKCJE LEKÓW ROŚLINNYCH

STOSOWANYCH

W CHOROBACH UKŁADU POKARMOWEGO

babka jajowata

(Plantago ovata)

działanie

przeczyszczajace

sole litu

zmniejszenie

wchłaniania litu,
zmniejszenie jego
stężenia we krwi

insulina, doustne leki

przeciwcukrzycowe

ryzyko hipoglikemii

karbamazepina

zmniejszenie

wchłaniania
karbamazepiny

wapń

zmniejszenie

wchłaniania
wapnia

INTERAKCJE LEKÓW ROŚLINNYCH

STOSOWANYCH

W CHOROBACH UKŁADU POKARMOWEGO

kruszyna

pospolita

(Rhamnus frangula)

leki przeciwarytmiczne

hipokaliemia

glikozydy naparstnicy

hipokaliemia

tiazydy,

glikokortykosteroidy

hipokaliemia

lukrecja gładka

hipokaliemia

INTERAKCJE LEKÓW ROŚLINNYCH

STOSOWANYCH

W CHOROBACH UKŁADU POKARMOWEGO

lukrecja gładka

(Glycyrrhiza

glabra)

prednizolon

wzrost stężenia

prednizolonu,
zwiększenie retencji
wody i elektrolitów,
hipokaliemia

warfaryna

zwiększone ryzyko

krwawienia

aloes zwyczajny

nasilenie utraty potasu

glikozydy

naparstnicy,
diuretyki pętlowe,
tiazydy

hipokaliemia

INTERAKCJE LEKÓW ROŚLINNYCH

STOSOWANYCH

W CHOROBACH UKŁADU POKARMOWEGO

mięta pieprzowa

(Mentha piperita)

mentol – działanie

wiatropędne

i rozkurczowe

żelazo

zmniejszenie

wchłaniania żelaza
niehemowego

steroidy płciowe

zmniejszenie stężenia

testosteronu

nifedypina

zwiększenie

biodostepności leku

WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY

(WZW)

ostre

najczęściej nie wymaga leczenia

przeciwwirusowego (terapia spoczynkowa,

dietetyczna)

przewlekłe aktywne

leczenie przeciwwirusowe: interferon 2A i 2B,

pegylowany (PegIFN)- 2A, lamiwudyna,

adefowir, entekawir, telbiwudyna, tenofowir

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

INTERFERON 2A I 2B

zastosowanie

- lek przeciwwirusowy w

wirusowym

zapaleniu wątroby

typu

B

i

C

działania niepożądane

– poważne

zaburzenia

neuropsychiatryczne

(depresja, reakcje

psychotyczne, drgawki);

zespół grypopodobny

(gorączka, dreszcze, bóle mięśniowe –
zapobieganie – paracetamol 30 minut przed
podaniem interferonu;

autoimmunizacja

(uszkodzenie tarczycy)

ZAKAŻENIE WIRUSEM ZAPALENIA WĄTROBY TYPU B

(HEPATITIS B VIRUS, HBV)

PRZEWLEKŁE WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY

TYPU B (WZW B)



przewlekła (>6 miesięcy) choroba wątroby, charakteryzująca się
zmianami martwiczo-zapalnymi



interferon

– interferon –alfa, interferon – alfa pegylowany



pegylacja polega na przyłączeniu 1 lub więcej łańcuchów glikolu
polietylenowego do cząsteczki białka, co stwarza barierę ochronną,
zapobiegającą szybkiemu wchłanianiu, metabolizmowi, wydalaniu
leku; zmniejsza częstość jego podawania, zwiększa skuteczność

ZAKAŻENIE WIRUSEM ZAPALENIA WĄTROBY TYPU B

(HEPATITIS B VIRUS, HBV)

PRZEWLEKŁE WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY

TYPU B (WZW B)

Analogi nukleozydów blokujące wydłużanie nici DNA HBV

lamiwudyna

adefowir

SZCZEPIENIE PRZECIW WZW TYPU B

DOMIĘŚNIOWO, DAWKOWANIE I CYKL SZCZEPIEŃ

WEDŁUG WSKAZAŃ PRODUCENTA SZCZEPIONKI

Szczególnie zalecane osobom

: które ze względu na tryb życia lub

wykonywane zajęcia są narażone na zakażenia związane z
uszkodzeniem ciągłości tkanek; przewlekle chorym o dużym ryzyku
zakażenia nie szczepionym w ramach szczepień obowiązkowych,
chorym przygotowywanym do zabiegów chirurgicznych, dzieciom i
młodzieży, nie objętym dotąd szczepieniami obowiązkowymi,
osobom dorosłym, zwłaszcza w starszym wieku

ZAKAŻENIE WIRUSEM ZAPALENIA WĄTROBY

TYPU C (HCV)

pegylowany interferon alfa (PegIFN-)

+

rybawiryna

RYBAWIRYNA



terapia skojarzona



działanie teratogenne



zaburzenia czynności o.u.n. (depresja, myśli samobójcze,
samobójstwa, zachowania agresywne, dezorientacja)



ze względu na długi biologiczny okres półtrwania (ok. 60 dni) ryzyko
interakcji występuje przez 2 miesiące po zakończeniu leczenia



osłabia działanie pochodnych nukleozydowych stosowanych w
leczeniu AIDS



posiłki wysokotłuszczowe zwiększają biodostępność

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY,

MARSKOŚĆ WĄTROBY

podstawowy cel leczenia

: zmniejszenie stężenia amoniaku we

krwi

laktuloza

- zmniejszenie pH w okrężnicy i zahamowanie resorpcji

amoniaku

neomycyna, paromomycyna

– zmniejszenie wytwarzania

amoniaku

ornityna, kwas asparaginowy

– wzmaganie usuwania amoniaku

przez zwiększenie syntezy mocznika w cyklu mocznikowym

kwas ursodeoksycholowy

– w pierwotnej żółciowej marskości

wątroby, zwiększa wydalanie żółci

diuretyki

– przy towarzyszącym marskości wątroby wodobrzuszu

sylibinina, sylimaryna

LEKI ŻÓŁCIOTWÓRCZE

I ŻÓŁCIOPĘDNE

kwas dechydrocholowy, kwas deoksycholowy,

osalmid, hydroksymetylonikotynamid,
hymekromon, febuprol

–

zwiększają wytwarzanie

żółci

, przyspieszają opróżnianie pęcherzyka

żółciowego

kwas chenodeoksycholowy, kwas

ursodeoksycholowy

– leki

rozpuszczające

kamienie żółciowe

LEKI STOSOWANE W OSTRYM ZAPALENIU

TRZUSTKI



wymagane intensywne leczenie szpitalne



odpowiednia dieta



aprotynina



antybiotykoterapia



leki przeciwbólowe

LEKI PRZECIW PASOŻYTOM PRZEWODU

POKARMOWEGO

Mebendazol

–

zaburza

w nieodwracalny sposób

przyswajanie glukozy

przez pasożyty (nicienie,

tasiemce), powodując ich obumieranie

Pyrantel

–

blokuje przewodnictwo nerwowo-

mięśniowe

pasożytów (nicieni) znajdujących się w

świetle przewodu pokarmowego

Metronidazol

– wykazuje działanie

pierwotniakobójcze i bakteriobójcze, blokuje
syntezę DNA w komórce

ZASTOSOWANIE LEKÓW

PRZECIWROBACZYCH

Glista ludzka

Mebendazol, pyrantel,
albendazol

Owsiki

Mebendazol, pyrantel, tiabendazol,

albendazol

Tasiemce

Mebendazol, albendazol

Włosogłówka

Mebendazol, pyrantel

Tęgoryjec dwunastnicy

Mebendazol, pyrantel

POLEKOWE USZKODZENIA PRZEWODU

POKARMOWEGO

Zmiany w jamie ustnej



owrzodzenia

(chemioterapia

przeciwnowotworowa)



przerost dziąseł

(nifedypina, nitrendypina,

felodypina, pochodne hydantoiny, cyklosporyna,

takrolimus)



zmniejszone wydzielanie śliny

(kserostomia)

(atropina, trójpierścieniowe leki

przeciwdepresyjne)



zaburzenia smaku

(gryzeofulwina, metronidazol,

kaptopryl)

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

POLEKOWE USZKODZENIA PRZEWODU POKARMOWEGO

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe



zmiany zapalne, zanikowe, owrzodzenia, zmiany
krwotoczne (cytostatyki)



zapalenie jelit (NLPZ, cymetydyna, ranitydyna,
doustne środki anykoncepcyjne)



wrzody trawienne (salicylany, indometacyna,
fenylbutazon)



krwawienia z przewodu pokarmowego (salicylany)



zespół złego wchłaniania (neomycyna,
cholestyramina, cytostatyki)

POLEKOWE USZKODZENIA PRZEWODU POKARMOWEGO

Nudności i wymioty

Uszkodzenie wątroby



ostra niewydolność

N-acetylo-4-benzochinon (NAPQI) – metabolit paracetamolu

przyczyna:

użycie nieświadome przez małe dziecko lub w

celach samobójczych przez osoby dorosłe jednorazowej
dawki >7,5-10 g powoduje nagromadzenie się w wątrobie
NAPQI, zwiększona aktywność CYP2E1 (alkoholicy,
chorzy z nadczynnością tarczycy, chorzy zażywający leki o
właściwościach induktorów enzymatycznych), osoby
wykazujące deficyt glutationu (ciąża, alkoholizm,
niedożywienie, AIDS)

SWOISTE LECZENIE U CHORYCH Z

USZKODZENIEM WĄTROBY PRZEZ PARACETAMOL

N-acetylocysteina



odbudowuje pulę glutationu, który ma
znaczenie w unieczynnieniu NAPQI



powinna zostać podana do 24 h po zażyciu
paracetamolu

CHOROBY WĄTROBY, KTÓRE MOGĄ BYĆ

PRZYCZYNĄ ZABURZEŃ METABOLIZMU LEKÓW



marskość wątroby



przewlekłe aktywne zapalenie wątroby



toksyczne i spowodowane głodzeniem
uszkodzenie wątroby



ostre wirusowe zapalenie wątroby



żółtaczka mechaniczna

CZYNNIKI ZMIENIAJĄCE METABOLIZM

LEKÓW W WĄTROBIE



upośledzenie zdolności komórek
wątrobowych do wychwytywania (ekstrakcji)
leków z krwi, metabolizowania

ich przez układy

enzymatyczne, głównie cytochromu P450 frakcji
mikrosomalnej wątroby i wydalania ich do żółci



zmiany przepływu wątrobowego



obecność połączeń (przecieków) między
krążeniem wrotnym a ogólnoustrojowym



ilościowe i jakościowe zmiany białek osocza

PODZIAŁ LEKÓW W ZALEŻNOŚCI OD SPOSOBU

WĄTROBOWEJ ELIMINACJI

leki, których eliminacja zależy od wydolności

metabolicznej komórek wątrobowych, a nie
zależy od przepływu wątrobowego i od
wiązania z białkami krwi



fenazon, aminofenazon, paracetamol, teofilina,
fenobarbital, prokainamid

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

PODZIAŁ LEKÓW W ZALEŻNOŚCI OD SPOSOBU

WĄTROBOWEJ ELIMINACJI

leki, których eliminacja zależy od wydolności

metabolicznej komórek wątrobowych i od
stopnia wiązania z białkami, a nie zależy od
przepływu wątrobowego



diazepam, diazepoksyd, oksazepam,
fenytoina, warfaryna, chlorpromazyna,
ryfampicyna

PODZIAŁ LEKÓW W ZALEŻNOŚCI OD SPOSOBU

WĄTROBOWEJ ELIMINACJI

leki, których eliminacja zależy od przepływu

wątrobowego



propranolol, lidokaina, petydyna, morfina,
nortryptylina

W CHOLESTAZIE WĄTROBOWEJ ORAZ W ŻÓŁTACZCE

MECHANICZNEJ MOGĄ ULEGAĆ KUMULACJI LEKI W

ZNACZNYM STOPNIU WYDALANE Z ŻÓŁCIĄ, TAKIE JAK NP.:



ryfampicyna



ampicylina



tetracykliny



winkrystyna



winblastyna



doksorubicyna



daunorubicyna

DAWKOWANIE LEKÓW

W NIEWYDOLNOŚCI WĄTROBY

Należy

zmniejszyć dawkę

i/lub wydłużyć

odstępy między kolejnymi podaniami leków,

których metabolizm w chorobach wątroby

może ulec upośledzeniu

DAWKOWANIE LEKÓW

W NIEWYDOLNOŚCI WĄTROBY

U chorych ze zmniejszonym ukrwieniem wątroby

w niewydolności krążenia i we wstrząsie

kardiogennym wydłuża się biologiczny okres

półtrwania leków (teofiliny, lidokainy),

zwłaszcza podawanych we wlewie dożylnym.

Należy

zmniejszyć dawkę leku

oraz

zwolnić

szybkość wlewu

dożylnego.

DAWKOWANIE LEKÓW

W NIEWYDOLNOŚCI WĄTROBY

U chorych z niewydolnością wątroby należy

zwiększyć dawkę leku

, który ulega

metabolizmowi do postaci farmakologicznie

czynnej (np. inhibitory konwertazy

angiotensyny – enalapryl, chinalapryl,

cilazapryl)

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

DAWKOWANIE LEKÓW

W NIEWYDOLNOŚCI WĄTROBY

W chorobach wątroby leczenie należy

rozpoczynać od małych dawek leków, a

następnie dawkowanie modyfikować w

zależności od reakcji chorego

oraz, je

oraz, je

ś

ś

li to

li to

mo

mo

ż

ż

liwe, r

liwe, r

ó

ó

wnie

wnie

ż

ż

na podstawie

na podstawie

monitorowania ich st

monitorowania ich st

ęż

ęż

e

e

ń

ń

w organizmie.

w organizmie.

SPOSÓB MODYFIKACJI DAWKOWANIA LEKÓW

W NIEWYDOLNOŚCI WĄTROBY

Punktacja wed

Punktacja wed

ł

ł

ug metody

ug metody

Child

Child

-

-

Pugh

Pugh

’

’

a

a

Test / objaw

„Score” 1

1 punkt

„Score” 2

2 punkty

„Score” 3

3 punkty

Stężenie bilirubiny całkowitej
w surowicy mg/dl

< 2,0

2,0-3,0

> 3,0

Stężenie albumin w surowicy g/dl

> 3,5

2,8-3,5

< 2,8

Czas protrombinowy
(przedłużony o sekundy powyżej
normy)

< 4

4-6

> 6

Wodobrzusze

brak

Niewielkiego

stopnia

Średniego

stopnia

Encefalopatia wątrobowa

brak

Średniego

stopnia

Znacznego

stopnia

INTERPRETACJA METODY CHILD-PUGH’A



Prawidłowa czynność wątroby – każdy z testów oceniony jest na 1 punkt a ich suma

= 5 punktów



Niewydolność wątroby średniego stopnia - suma punktów = 8-9



Należy zmniejszyć o około 25% dawkę leku

metabolizowanego głównie (w 60%) w wątrobie



Niewydolność wątroby ciężkiego stopnia -suma punktów = 10-15



Należy zmniejszyć o około 50% dawkę leku

metabolizowanego głównie w wątrobie

MODYFIKACJA DAWEK LEKÓW PRZECIWNOWOTWOROWYCH

W ZALEŻNOŚCI OD STĘŻENIA BILIRUBINY I AKTYWNOŚCI

AMINOTRANSFERAZY ASPARAGINOWEJ



stężenie bilirubiny 25,61-51,3 mol/l



aktywność AspAT 60-180 j.m.



75% dawki daunorubicyny



50% dawki doksorubicyny,
winkrystyny, winblastyny, etopozydu

MODYFIKACJA DAWEK LEKÓW PRZECIWNOWOTWOROWYCH

W ZALEŻNOŚCI OD STĘŻENIA BILIRUBINY I AKTYWNOŚCI

AMINOTRANSFERAZY ASPARAGINOWEJ



stężenie bilirubiny 53,01-85,5 mol/l



aktywność AspAT 180 j.m.



nie stosować alkaloidów barwinka,
pochodnych podofilotoksyny



75% dawki cyklofosfamidu, metotreksatu



50% dawki daunorubicyny



25% dawki doksorubicyny

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.