Leczenie przeciwwirusowe przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B
Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów
Zasady ogólne
Ostatecznym celem leczenia jest, niezależnie od stosowanego leku, uzyskanie trwałej supresji replikacji HBV do poziomu niezwiązanego z jakąkolwiek patologią wątroby.
Cele pośrednie to:
1) u chorych HBsAg(+), HBeAg(+) - serokonwersja do anty-HBe i serokonwersja do anty-HBs
2) u chorych HBsAg(+), HBeAg(-) - serokonwersja do anty-HBs
3) zahamowanie, spowolnienie lub regresja zmian zapalnych i włóknienia wątroby
4) normalizacja biochemicznych wskaźników zapalenia wątroby
5) zmniejszenie ryzyka rozwoju raka wątrobowo-komórkowego
6) ograniczenie szerzenia się zakażeń HBV
7) zwiększenie i wydłużenie przeżywalności
8) poprawa jakości życia.
Obecnie zarejestrowane są leki: interferon pegylowany (PegIFN) alfa2a, który wprawdzie nie indukuje lekooporności, ale działania niepożądane i stosunkowo wysoka cena ograniczają jego zastosowanie. oraz analogi nukleozydowe lub nukleotydowe (AN): adefowir, entekawir i lamiwudyna której główną zaletą jest niska cena, a wadą indukowanie lekoopornych mutacji HBV
Leczenie, poza zastosowaniem PegIFN-alfa2a, nie może ograniczać się do 1 roku, ponieważ istnieje uzasadnione ryzyko wznowy replikacji po odstawieniu leku.
Przeszkodą w leczeniu analogami jest lekooporność (najwyższa dla lamiwudyny, a następnie w zmniejszającej się kolejności: adefowir, adefowir skojarzony z lamiwudyną, entekawir)
W podejmowaniu decyzji terapeutycznych należy wziąć pod uwagę następujące kryteria: wielkość wiremii, aktywność ALT, zmiany histopatologiczne, istotne kliniczne objawy pozawątrobowe (jak błoniaste lub błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek, vasculitis i in.) oraz przeciwwskazania.
Zasady szczegółowe
Kwalifikacja do leczenia wymaga wartości HBV DNA (1 IU/ml to 5,6 kopii/ml) równej lub większej od 20 000 IU/ml (112 000 kopii/ml czyli w przybliżeniu 100 000 kopii/ml) u pacjentów HBeAg(+) oraz równej lub większej od 2000 IU/ml (11 200 kopii/ml, czyli w przybliżeniu 10 000 kopii/ml) u pacjentów HBeAg(-) z podwyższoną aktywnością ALT, bez konieczności wykonania biopsji. W leczeniu tych pacjentów powinien być zastosowany PegIFN-alfa2a lub lamiwudyna w skojarzeniu z adefowirem lub entekawir w monoterapii.
Pacjenci leczeni dotychczas lamiwudyną, w razie stwierdzenia oporności na lek, powinni kontynuować leczenie w formie terapii skojarzonej lamiwudyną i adefowirem lub monoterapii entekawirem. Dalsze leczenie jest prowadzone do chwili uzyskania eliminacji HBV DNA lub wystąpienia oporności.
Leczenie PegIFN-alfa2a należy prowadzić przez 48 tygodni, a monitorować jego skuteczność po 24 tygodniach. Leczenie analogami należy prowadzić do wyeliminowania HBV DNA zgodnie z kryteriami najczulszej, komercyjnie dostępnej, metody oznaczania HBV DNA, kierując się dwukrotnym oznaczeniem ww. parametru w ciągu 3 miesięcy, a następnie dodatkowo po 6 miesiącach. Czas leczenia nie może być krótszy niż 24 tygodnie.
Wszyscy leczeni chorzy powinni mieć oznaczane HBV DNA po raz pierwszy po 3 miesiącach terapii, a następnie co pół roku.
U pacjentów zakażonych HBV po przeszczepie wątroby leczenie AN należy prowadzić bezterminowo.
Leczenie interferonem często powoduje:
Objawy grypopodobne (gorączka, dreszcze, bóle mięśniowe, bóle stawowe)
Zaburzenia emocjonalne/psychiczne(niepokój nagłe zmiany nastroju, agresja, zaburzenia pamięci i koncentracji, depresja)
Zmiany w obrazie krwi (zmniejszenie liczby krwinek białych, płytek krwi)
Zmiany czynności gruczołu tarczowego (drżenie rąk, zmiany masy ciała)
Wypadanie włosów
Leczenie interferonem jest przeciwwskazane:
- w postępującej marskości wątroby
- po przebytych chorobach serca
- równoległym leczeniu immunosupresyjnym
- u pacjentów z chorobami psychicznymi lub autoimmunizacyjnymi
- w chorobie alkoholowej
- u osób uzależnionych od leków
- w leukopenii lub trombocytopenii
- u kobiet w ciąży
Działania niepożądane po lamiwudynie:
Złe samopoczucie
Zmęczenie
Bóle głowy
Nudności, wymioty, biegunka
Leczenie przeciwwirusowe przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C
Dawniej stosowano wyłącznie interferon α. Obecnie standardowe leczenie polega na skojarzonym podawaniu interferonu α i rybawiryny, na które większość pacjentów reaguje pozytywnie. Stosowanie rybawiryny w monoterapii nie hamuje replikacji wirusa typu C. Czas trwania takiej skojarzonej terapii wynosi od 6- 12 msc. Terapia nie powoduje uporczywych działań ubocznych.
Leki stosowane w chorobach związanych z nadmierną kwasowością soku żołądkowego
Leki zobojętniające sok żołądkowy - stosowane także w chorobie wrzodowej
Związki magnezu
Związki glinu
Związki wapnia
Preparaty złożone i związki kompleksowe glinu, wapnia i magnezu - Hydrotalcyt
Leki stosowane w chorobie wrzodowej i chorobie refluksowej
Antagoniści receptora H2 : Cymetydyna, Famotydyna, Ranitydyna
Prostaglandyny: Mizoprostol
Inhibitory pompy protonowej: Esomeprazol, Omeprazol, Pantoprazol, Lanzoprazol
Inne leki stosowane w chorobie wrzodowej i chorobie refleksowej: Sukralfat
Antybiotyki stosowane w eradykacji H. pylori: amoksycylina, klarytromycyna, metronidazol, tetracykliny
Leki stosowane w czynnościowych zaburzeniach przewodu pokarmowego
Leki stosowane w czynnościowych zaburzeniach jelit (Spazmolityki)
1. Syntetyczne leki cholinolityczne, estry trzeciorzędowych amin: Mebeweryna, Trimebutyna
2. Syntetyczne leki cholinolityczne, czwartorzędowe związki amonowe: Oksyfenonium (bromek oksyfenonium)
3. Papaweryna i jej pochodne: Papaweryna, Drotaweryna
4. Alkaloidy pokrzyku, aminy trzeciorzędowe: Atropina, Skopolamina (bromek butyloskopolaminy)
5. Inne leki stosowane w czynnościowych zaburzeniach jelit:
Mebeweryna
Trimebutyna
Alweryna (cytrynian alweryny)-
Lek działający szybko i silnie rozkurczowo na mięśnie gładkie, zwłaszcza przewodu pokarmowego i macicy. Hamując fosfodiesterazę, zwiększa stężenie 3'5'AMP. Nie wykazuje działań charakterystycznych dla atropiny, może więc być stosowana u chorych na jaskrę i rozrost gruczołu krokowego. Dobrze się wchłania z przewodu pokarmowego, a czas trwania działania wynosi 3-4 h.
Działanie niepożądane leku: Obniżenie ciśnienia tętniczego, uczucie suchości w ustach, zawroty i bóle głowy, osutka, senność. Opisano przypadki ostrego zapalenia wątroby związanego prawdopodobnie ze stosowaniem alweryny.
Dimetykon
Mieszanina wielkocząsteczkowych związków organicznych krzemu. Zmniejsza napięcie powierzchniowe na granicy fazy płynnej i gazowej (pęcherzyki gazów) w przewodzie pokarmowym, powodując pękanie pęcherzyków gazu, które są następnie wchłaniane lub wydalane. Po podaniu p.o. łagodzi wzdęcia i usuwa nadmiar gazu z przewodu pokarmowego. Nie drażni ściany przewodu pokarmowego; nie wpływa na motorykę, procesy trawienia i wchłaniania substancji z przewodu pokarmowego. Zastosowanie dimetykonu przed radiologicznymi badaniami diagnostycznymi przewodu pokarmowego metodą podwójnego kontrastu powoduje optymalne pokrycie ściany jelita środkiem kontrastowym i umożliwia uzyskanie wysokiej jakości radiogramów. Stosowany na skórę chroni przed substancjami żrącymi rozpuszczalnymi w wodzie. Preparat stosuje się pomocniczo w leczeniu zapalenia błony śluzowej przełyku i żołądka, choroby refluksowej żołądka, przepukliny rozworu przełykowego, bębnicy. Także przed badaniami diagnostycznymi przewodu pokarmowego. Preparaty dimetykonu stosuje się miejscowo w zapobieganiu odleżynom, zapaleniu pieluszkowemu skóry oraz w opatrunkach ran, często w skojarzeniu z innymi środkami powierzchniowo czynnymi.
Dimetykon może niekiedy wywoływać zaparcia. Preparaty stosowane na skórę mogą powodować jej stany zapalne.
Simetykon
Mieszanina polimetylosyloksanu i ditlenku krzemu. Zmniejsza napięcie powierzchniowe na granicy fazy płynnej i gazowej w przewodzie pokarmowym, powodując pękanie pęcherzyków gazu. Nie drażni ściany przewodu pokarmowego; nie wpływa na motorykę, procesy trawienia i wchłaniania substancji z przewodu pokarmowego. Zastosowanie simetykonu przed radiologicznymi badaniami diagnostycznymi przewodu pokarmowego metodą podwójnego kontrastu powoduje optymalne pokrycie ściany jelita środkiem kontrastowym i umożliwia uzyskanie wysokiej jakości radiogramów. Nie wchłania się z przewodu pokarmowego
Wskazaniem dla preparatu są stany przebiegające z nadmiernym gromadzeniem gazów w przewodzie pokarmowym: wzdęcia, uczucie ucisku i pełności w nadbrzuszu, bębnica wywołana nieprawidłowym odżywianiem lub wchłanianiem i bębnica pooperacyjna. Ponadto zatrucia środkami powierzchniowo czynnymi oraz przygotowanie do badań diagnostycznych przewodu pokarmowego - diagnostyki ultrasonograficznej, endoskopowej i radiologicznej .
Jak dotąd nie stwierdzono działań niepożądanych simetykonu, nawet po kilkuletnim jego stosowaniu.
Leki pobudzające perystaltykę przewodu pokarmowego (Leki prokinetyczne): Cisapryd, Metoklopramid
Leki przeczyszczające
Leki zmiękczające masy kałowe : Dokuzan sodowy, Parafina ciekła
Kontaktowe leki przeczyszczające : Bisakodyl
Leki zwiększające objętość mas kałowych np. otręby pszenne, żytnie
Leki przeczyszczające działające osmotycznie: Siarczan magnezu, siarczan sodu, Fosforany, Laktuloza, Makrogole
Fosforany biorą udział w utrzymaniu równowagi kwasowo-zasadowej, w metabolizmie węglowodanów, białek i tłuszczów, w procesach magazynowania i przekazywania energii, w zachowaniu homeostazy tkanki kostnej. Są podstawowym anionem wewnątrzkomórkowym. Ogólna zawartość fosforu w ustroju dorosłego człowieka wynosi ok. 900 g; z tego ok. 80% znajduje się w kościach, głównie pod postacią hydroksyapatytu; pozostała część jako fosforany organiczne, fosfolipidy, kwasy nukleinowe, kwas adenozynotrifosforowy (ATP) wchodzi w skład komórek. Fosforany nieorganiczne znajdują się we krwi. W przewodzie pokarmowym wchłania się ok. 65% spożytych fosforanów. Ich wchłanianie odbywa się głównie w górnej części jelita cienkiego w wyniku transportu aktywnego. Wchłanianie fosforanów wzmaga się pod wpływem działania hormonu wzrostu, parathormonu, wit. C. Stężenie fosforanów nieorganicznych w surowicy wynosi 0,9-1,6 mmol/l. Około 43% występuje w postaci zjonizowanej, 45% tworzy niedysocjujące kompleksy, a 12% jest związane z białkami. Pomiędzy stężeniem fosforanów i wapnia zachodzi zależność odwrotnie proporcjonalna. Około 80% przesączonych w kłębuszkach fosforanów ulega wchłanianiu zwrotnemu. Fosforany zwiększają kwasowość moczu. Hipertoniczne roztwory fosforanów sodowych do wlewów doodbytniczych wywierają działanie osmotyczne w świetle jelita, zapobiegają wchłanianiu wody, powodują zmiękczenie mas kałowych, zwiększenie ich objętości i pobudzają odruch defekacji. Działanie występuje zazwyczaj 2-5 min po podaniu.
Fosforany stosuje się zapobiegawczo i leczniczo w preparatach i płynach elektrolitowych w stanach hipofosfatemii (np. całkowite odżywianie pozajelitowe, przewlekły alkoholizm, długotrwałe stosowanie soli glinu), osteomalacji, krzywicy, hiperkalciurii, zapobieganiu kamicy wapniowej. Doodbytniczo w zaparciu, podczas przygotowania do zabiegów diagnostycznych jelita grubego, w zaburzeniach defekacji w okresie przed- i pooperacyjnym, w położnictwie przed porodem i po nim.
Podawanie fosforanów przeciwwskazane jest w ciężkiej niewydolności nerek, kamicy fosforanowej amonowo-magnezowej. Należy zachować ostrożność u pacjentów z chorobami serca (zwłaszcza leczonych glikozydami naparstnicy), nadciśnieniem tętniczym, chorobą Addisona, ciężką niewydolnością wątroby, stanami ostrego odwodnienia, hipernatremią (fosforan sodowy) i hiperkaliemią (fosforan potasowy), niedrożnością mechaniczną jelit, bólami brzucha o nieznanej etiologii.
Makrogole (polietylenoglikole, PEG) są polimerami tlenku etylenu. Ich właściwości fizykochemiczne i działanie zależą od masy cząsteczkowej, określanej numerem podawanym przy nazwie. Makrogole znajdują zastosowanie m.in. jako środki pomocnicze do produkcji leków, rozpuszczalniki czy substancje wiążące. Makrogole 4000 mają strukturę liniową, wiążą wodę i nie wchłaniają się w przewodzie pokarmowym. Są stosowane jako leki przeczyszczające (same bądź w połączeniu z elektrolitami). Mechanizm działania związany jest z aktywnością osmotyczną leku, co powoduje napływ wody do jelita i upłynnienie bądź rozluźnienie mas kałowych.
Stosowane są w celu przygotowania pacjenta do badania diagnostycznego (endoskopowego, radiologicznego) lub zabiegu na jelicie grubym oraz w objawowym leczeniu zaparcia u dorosłych i dzieci od 8. rż.
Inne leki przeczyszczające: Glicerol
Leki przeciwbiegunkowe
Środki ściągające: garbniki roślinne
Leki adsorbujące: Węgiel aktywowany, związki bizmutu, Smektyn dwuoktanościenny
Smektyn dwuoktanościenny
Naturalny glinokrzemian o dużej lepkości. Ma właściwości adsorbujące; łączy się z glikoproteinami śluzu żołądka i jelit i w ten sposób zwiększa wytrzymałość mechaniczną śluzu. Tworzy warstwę pokrywającą błonę śluzową żołądka i jelit. Nie wchłania się z przewodu pokarmowego; wydala się z kałem.
Wskazany jest w objawowym leczeniu ostrej i przewlekłej biegunki, zwłaszcza u dzieci. Objawowym leczeniu dolegliwości bólowych w przebiegu chorób przewodu pokarmowego (np. zapalenia przełyku, żołądka, dwunastnicy, okrężnicy).
Podczas leczenia mogą niekiedy występować tendencje do zaparć, które ustępują po
zmniejszeniu dawki.
Preparaty złożone zawierające elektrolity i węglowodany: chlorek sodu- preparat rehydratacyjny do podawania doustnego
Leki hamujące perystaltykę przewodu pokarmowego: Difenoksylat, Loperamid, Trimebutyna
Preparaty przywracające prawidłową florę jelitową, hamujące biegunkę (Probiotyki): Lactobacillus, Saccharomyces boulardii
Leki stosowane w chorobach dróg żółciowych i wątroby
Leki stosowane w chorobach dróg żółciowych
Leki zawierające kwasy żółciowe (żółciotwórcze): kwas ursodeoksycholowy, kwas dehydrocholowy, glikocholan sodowy
Żółciopędne: Hydroksymetyloamid kwasu nikotynowego, cholecystokinina, oslamid, olejki eteryczne roślin,
Leki stosowane w chorobach wątroby, wpływające na miąższ wątroby: Arginina, Fosfolipidy, Ornityna, Sylibinina, Silimaryna, Timonacyk,
Timonacyk - Kwas tiazolidynokarboksylowy jest w wątrobie metabolizowany do cysteiny, która dzięki obecności grupy tiolowej bierze udział w procesach detoksykacji etanolu, substancji pochodzenia bakteryjnego, wirusowego, metali ciężkich i pochodnych benzenu. Działa również żółciopędnie, a także zmniejsza stężenie lipidów w osoczu. Timonacyk łatwo wchłania się z przewodu pokarmowego, przenika w postaci niezmienionej do wątroby. W wątrobie ulega przemianie do N-formylocysteiny, która w swej cząsteczce zawiera wolną grupę -SH, niezbędną do powstawania wielu połączeń tiolowych, biorących udział w przemianach wątrobowych, m.in. w procesie detoksykacji.
Rzadko powoduje nudności oraz alergiczne odczyny skórne.
Sylibinina - Pochodna flawonowa otrzymywana z owoców ostropestu plamistego. Poprzez stabilizację błon komórkowych komórek wątrobowych wykazuje działanie ochronne wobec miąższu wątroby. Działa stabilizująco, regenerująco i ochronnie na błony komórek wątroby, słabo rozkurczająco na mięśnie gładkie, żółciotwórczo, żółciopędnie, przeciwzapalnie i silnie odtruwająco.
Wskazana jest w stanach po uszkodzeniach wątroby spowodowanych działaniem leków, alkoholu lub substancji toksycznych. Pomocniczo w leczeniu przewlekłych zapaleń wątroby (z wyjątkiem wirusowego zapalenia wątroby). Marskość wątroby. Także w okresie rekonwalescencji po ostrych zapaleniach wątroby.
Może niekiedy powodować biegunkę.
Leczenie objawów i powikłań chorób wątroby:
Leki stosowane w przypadku wodobrzusza -
Diuretyki - lekami z wyboru są antagoniści aldosteronu: spironolakton, furosemid, torasemid
Leki stosowane w nadciśnieniu wrotnym - propranolol
Leki stosowane w encefalopatii wrotnej - laktuloza, antybiotyki:neomycyna, metronidazol, asparaginian ornityny, lewokarnityna (↓ stężenie NH3)
Leki stosowane w leczeniu świądu w przewlekłej cholesteazie- żywice jonowymienne np. kolestyramina
Preparaty stosowane w niewydolności trzustki: Pankreatyna
Kreon, Pankreon, Panzytrat - nowsze leki enzymatyczne