Psychoterapia Rodzinna, Par i

Leczenie w szpitalu.

dr n. med. Rafał Radzio

Terapia rodzinna (za V. Satir, 2000)

Terapeuci rodzinni zajmują się odczuwanym przez rodzinę

bólem.

• Kiedy jedna osoba w rodzinie (pacjent) odczuwa ból, który

przejawia się w symptomach, wszyscy członkowie rodziny w

jakiś sposób doświadczają tego bólu.

• Wielu terapeutów uznało za pożyteczne nazywanie tego

członka rodziny, u którego występują symptomy,

„oznaczony jako pacjent" lub „O.P.", zamiast dołączad do

rodziny i nazywad go „chorym", „innym" lub „tym, który jest

wszystkiemu winien".

• Terapeuci ci uważają, że symptomy oznaczonego jako

pacjent pełnią nie tylko funkcję indywidualną, ale również

funkcję wewnątrz rodziny.

Terapia rodzinna (V. Satir, 2000)

Liczne badania wykazały, że rodzina zachowuje się tak, jakby

była jednostką. W roku 1954 Jackson wprowadził w

odniesieniu do tego zjawiska termin „homeostaza

rodzinna" .

• Zgodnie z koncepcją homeostazy rodzinnej, rodzina działa

w taki sposób, by osiągnąd równowagę we wzajemnych

relacjach.

• Członkowie rodziny pomagają utrzymad tę równowagę w

sposób jawny oraz ukryty.

• Powtarzalne, cykliczne, przewidywalne wzorce

komunikacyjne rodziny ujawniają tę równowagę.

• Kiedy homeostaza rodzinna jest zagrożona, członkowie

rodziny wkładają dużo wysiłku w jej utrzymanie.

Relacje małżeoskie

• Relacje małżeoskie stanowią oś, wokół której

formują się wszystkie pozostałe relacje w
rodzinie. Partnerzy są „architektami" rodziny.

• Bolesna relacja małżeoska zazwyczaj owocuje

dysfunkcyjnym
rodzicielstwem

Oznaczony jako pacjent

• Oznaczony jako pacjent jest członkiem rodziny, który w

najwyraźniejszy sposób cierpi z powodu bolesnego
związku małżeoskiego oraz jest najbardziej poddany
dysfunkcyjnemu rodzicielstwu.

• Jego symptomy są sygnałem SOS informującym o bólu

odczuwanym przez jego rodziców oraz wynikającym z
niego zachwianiu równowagi w rodzinie.

• Symptomy pacjenta są informacją, że zakłóca on

własny wzrost, próbując złagodzid i przejąd ból
rodziców.

Rodzina jako całośd

• Rosnąca liczba obserwacji klinicznych prowadzi do wniosku,

że terapia rodzinna musi byd nakierowana na rodzinę jako

całośd.

• To przekonanie początkowo było oparte na obserwacjach

tego, jak członkowie rodzin reagują na terapię członka

rodziny określonego jako „schizofrenik". Pozostali

członkowie rodziny wtrącali się do indywidualnej te­rapii

„chorego" członka rodziny, sabotowali ją lub próbowali stad

się jej częścią, tak jakby rodzinie zależało na jego chorobie.

• Pozostali członkowie rodziny czuli się coraz gorzej, w miarę

jak pacjent czuł się coraz lepiej, jak gdyby dla

funkcjonowania rodziny niezbędna była choroba jednego jej

członka

Psychoterapia par

• Obserwacje Henre’go Dicksa (1963) – stosunkowo

zdrowe pary dążą do spolaryzowanych układów

(tworzących pełną osobowośd w małżeoskiej

parze). Małżeostwo uruchamia regresję.

• Konflikt małżeoski jako scena konfliktu

rodzinnego (co decyduje o wyborze partnera?)

• Regresji towarzyszą niedojrzałe mechanizmy

obronne

• Oczekiwania, że terapeuta naprawi małżonka

Równowaga w relacji (za: J. Willi, 1996)

„Wewnątrz pary działa mechanizm regulacyjny,

który określa działania partnerów wobec
siebie i wyrównuje jednostronne odstępstwa.
Słabe funkcjonowanie jednego wzmacnia
odpowiednio funkcjonowanie drugiego, a
nadmierne

funkcjonowanie

któregoś

wywołuje

osłabienie

funkcjonowania

drugiego.”

podstawowe założenia

Małżonków łączy wspólne, często

nieświadome, podstawowe założenie np:

• Tęsknota za idealną, absolutną symbiozą
• Miłośd wyraża się w opiece (na wzór matki i

dziecka)

• Związek wymaga kontroli, autorytetu

zależności inaczej się rozpadnie

• Związek wymaga dominacji

Komunikacja

Komunikacja to jest to wszystko co zdarza się w tej

szczególnej sytuacji grupowej co może byd
zauważone, wszystko przekazywane i
otrzymywane świadomie czy nieświadomie.
Taka komunikacja angażuje wiele poziomów
mózgu w tym samym czasie i ma znaczenie na
tych wszystkich poziomach. W każdej
konkretnej chwili poziom na jakim zachodzi
komunikacja głównie zależy od wysyłającego i
otrzymującego. (Foulkes & Anthony 1957)

Co należy do komunikacji

• Aktywne akty mowy
• Ruchy
• Ekspresja niewerbalna nastroju
• Rezonans
• Przeniesienie
• Projekcja

Komunikacja cd.

• Znaczenie werbalizacji w budowaniu spójnej

narracji pacjenta („ narracyjny utracony głos”)

• Język jako nośnik relacji w czasie
• Objaw jako konsekwencja blokad w

komunikacji (objaw jako wskaźnik izolacji
pacjenta) (Foulkes, 1957)

Rezonans

zdefiniowany przez S. H. Foulkesa (1957) jako:

„komunikacja bez wysyłania ani odbierania
jakiegokolwiek przekazu, bezprzyczynowy i
transpersonalny proces na poziomie
pierwotnym w psychicznej sieci
komunikacyjnej, struktura macierzysta”

MBT Kontrakt – zasady przedstawiania

(Fonagy)

• Proste sformułowania
• W formie pisemnej
• Wyjaśnianie zasad, a nie przedstawianie
• Kwestia redukcji elastyczności terapeuty i

umieszczanie się w roli egzekutora

• Postępowanie w sytuacjach kryzysowych

Setting MBT

• Terapia trwa 18-24 miesiące 5 dni w tygodniu
• 1 sesja indywidualna dziennie, 1 sesja

grupowa w tygodniu

• Co 3 miesiące cały zespół spotyka się z każdym

pacjentem i omawia leczenie (morale
zespołu).

Szpital – oddział zamknięty

• Społecznośd „niekochanych” czy społecznośd

„niemożliwych do kochania”

• Szpital jako dom („utracony dom”)
• Szpital jako system represji („ja nie chcę byd

w grupie takich jak ja”)

• Rola społeczności na oddziałach zamkniętych

Charakterystyka leczenia

„Rasztowskiego”

Aktywny udział terapeutów
Leczenie indywidualnego pacjenta przy

uwzględnieniu zjawisk i procesów grupowych

Stosowanie bogatego repertuaru technik:

psychodrama, psychodrama z jednym

pacjentem, psychogimnastyka

Grupy terapeutyczne dla rodzin.
Farmakoterapia tylko w wyjątkowych sytuacjach

Program szczegółowy leczenia w

„Rasztowie” (za H. Jaworską).

• • godz. 7.00 pobudka
• • 7.15 gimnastyka
• • 8.00—8.30 śniadanie
• • 8.30—13.30 praca fizyczna, najczęściej w ogrodzie, sprzątanie i

inne czynności porządkowe wokół budynku — z przerwą na drugie

śniadanie

• • 14.00 obiad
• • 14.30—16.00 czas wolny
• • 16.00—19.00 psychoterapia grupowa
• • 19.00 kolacja
• • 20.00—21.30 program wieczorny — dwa razy w tygodniu

wieczorek taneczny, jeden raz psychogimnastyka, jeden raz gry i

zabawy, a w pozostałe — TV.

Plan leczenia w CP

• Etap konsultacji (konsultacje lekarskie,

psychologiczne, badania testowe)

• Grupa wstępna
• Grupa oddziałowa
• Konsultacja po-oddziałowa

Grupa oddziałowa

• Pierwsze dwa tygodnie leczenia (sesje

życiorysowe)

• Charakterystyki, dyżury
• Sesje mówione, psychogimnastyczne,

muzykoterapia, psychorysunek, relaksacja z
wizualizacją)

• Podsumowania

Postawa i aktywnośd terapeuty

Różnice w postawie terapeutów

• Eksplorowanie uczud
• Wiązanie z doświadczeniami z przeszłości
• Skoncentrowanie na relacji terapeutycznej
• Ekspresja emocji
• Podaje alternatywne rozumienie zjawisk
• Inicjuje dyskusję
• Zwraca uwagę na sny, fantazje, marzenia

Postawa cd

• Daje rady wprost
• Wskazuje temat rozmowy
• Koncentruje się na irracjonalnych

przekonaniach

• Podejmuje się zadao poza sesjami
• Skupia się na obecnym życiu pacjenta
• Naucza, jest w roli nauczyciela

Postawa terapeuty

psychodynamicznego

• Tolerowanie lęku i niepewności
• Swobodne skojarzenia, śnienie na jawie,

błądzenie myślami

• Neutralnośd, anonimowośd,

wstrzemięźliwośd

• Postawa „nie wiedzenia”
• Gratyfikacja pacjenta

Postawa terapeuty w terapii rodzin

• Jak byd ekspertem jednocześnie nie wydawad

się wszechmocnym, wszechwiedzącym (osoba
źródłowa)

• Terapeuta ma szczególną pozycję, ma

przewagę (doświadczony obserwator), ponad
walką o władzę (oficjalny obserwator)

• Terapeuta jako model komunikacji (stale

badający swoje uprzedzenia, założenia)

Maksymy Foulkesa – postawa

psychoterapety grupowego

• Przygotuj się dobrze. Pamiętaj, że twoja wiedza nigdy

nie jest całkowita. Wciąż pracujesz nad sobą.

Prowadzenie grupy jest ciągłym uczeniem się, ale nie

kosztem grupy.

• Nie powinieneś komunikowad się z grupą w celu

zaspokajania swoich własnych potrzeb, jak np.

uspakajanie swojego niepokoju lub zaspokajanie

własnej ciekawości.

• Spróbuj zrozumied zasady grupowo-analitycznej

sytuacji. Musisz ją stworzyd i aktywnie podtrzymywad

poprzez swoją funkcję administratora,

odpowiedzialnego kierownika i przewodnika.

Maksymy Foulkesa – postawa psychoterapety grupowego cd.

• Zawsze podążaj za grupą. Słuchaj, zanim zainterweniujesz. Jeżeli

myślisz, że rozumiesz, posłuchaj jeszcze raz i obserwuj, czy potwierdza
się to, co zrozumiałeś.

• Komunikowanie grupie twoich wglądów oraz interpretowanie nie jest

twoja zwyczajną funkcją. Zwród uwagę, czy grupa sama nie znajdzie
rozwiązania, a jeżeli nie, to dlaczego. Czasem możesz trochę pomóc, jeżeli
jest to konieczne. Nie stosuj analizowania i interpretowania – szczególnie
historycznego interpretowania -jako obrony.

• Spróbuj odkryd, jak grupa radzi sobie z niezrozumieniem (a przy okazji, jak

każdy pacjent radzi sobie z brakiem zmiany). W analizie oporu możesz byd
bardziej

aktywnym

i

pomóc

grupie

odkrywad jego nieświadome przyczyny. Jeśli jest ich kilka, wypunktuj je
wszystkie do grupy jako całości poprzez konfrontację, analizę zachowania
oraz interpretację.

Maksymy Foulkesa – postawa psychoterapety grupowego cd.

• Wszystkie twoje interpretacje i obserwacje powinny bazowad przede

wszystkim na grupie jako całości i odnosid się do kontekstu grupowego.
Właśnie tu ważna jest prawidłowa orientacja i właściwa lokalizacja
zaburzenia na tle grupy (jak figury na tle). Nie oznacza to jednak, że
interpretacje muszą zawsze byd adresowane do grupy jako całości.

• Nie przedłużaj leczenia. Poświęd odpowiednią ilośd czasu

przepracowaniu z pacjentem zakooczenia leczenia. Zawsze ilekrod
pojawi się prośba lub potrzeba indywidualnego spotkania, analizuj ją
podczas sesji grupowej.

• Skup się na potrzebie pacjenta do bycia chorym, do ochraniania swojej

choroby i na jego autodestrukcji. Uważaj, żeby nie uwikład się w bycie
odpowiedzialnym za wyleczenie go. Musisz także pokazywad mu, że nie
jesteś jego rzeczywistym ojcem, matka itp., (chodzi tu o wypracowanie
ego obserwującego).

Maksymy Foulkesa – postawa psychoterapety grupowego cd.

•

Jak reagowad na wyzwania i prowokacje pacjenta? Grupa wystawi cię na trudną
próbę. Wydobędzie Twoje słabe punkty, jakby była zbiorowym geniuszem psychologii.
Musisz radzid sobie z tymi ranami i bólami za pomocą swojej własnej higieny
psychicznej. Nie zawsze najlepszą metodą jest ponowne poddanie się analizie.
Lepiej przedyskutowad takie napięcia z doświadczonymi kolegami, może na
naukowych spotkaniach lub przeprowadzid grupową dyskusję na ten temat. Jeśli
jesteś dostatecznie zdrową i emocjonalnie zrównoważoną osobą samo twoje życie i
zainteresowania powinny pomóc Ci w umieszczaniu tych traum dotyczących poczucia
własnej wartości w odpowiedniej perspektywie.

•

Jeżeli prowadzisz grupę zgodnie z zasadami analizy grupowej i w duchu tych
maksym, powinieneś stad się zarówno silniejszym i lepszym terapeutą, jak i
człowiekiem. Rzeczywiste z teoretycznego i filozoficznego punktu widzenia
zainteresowanie tą problematyką pomaga znacznie, jak sądzę, w osiągnięciu
odpowiedniej równowagi pomiędzy zaangażowaniem a pożądanym dystansem. Takie
zainteresowanie pozwala zobaczyd raczej ogólne, uniwersalne znaczenie tego, co dzieje
się, niż detal wymagający natychmiastowego zajęcia się nim.

Zadania terapeuty grupowego:

•pomoc pacjentom w nauczeniu się,
jak zaistnied w relacjach
•jest na staży równowagi między
potrzebami indywidualnymi i
grupowymi.
•dbanie o rozwój i utrzymywania
grupy (funkcja administratora)

Udział terapeuty MBT

• Terapeuta stale tworzy i de konstruuje obraz

swojego pacjenta w swoim umyśle, aby
pomagad pacjentowi rozpoznawad własne
stany umysłu.

• Pozycja terapeuty jest aktywna, empatyczna,

powstrzymująca się od pozycji „eksperta”.

Udział terapeuty cd

• Rozłożenie akcentów między procesem a

zawartością

• Interwencje blisko świadomości, proste i

krótkie, łączące bieżące wydarzenia,
skoncentrowane na afekcie, skupiające się na
umyśle pacjenta a nie na zachowaniu

Trudności w utrzymaniu roli terapeuty

(za: Pawlik 2008)

• Obawa przed utratą kontroli
• Obawa przed oporem (milczenie, żarty)
• Obawa przed silnymi reakcjami uczuciowymi (groźby

samobójstwa, uczucia erotyczne)

• Obawy przed opinią kolegów, zwierzchników
• Obawa przed odpowiedzialnością za wynik leczenia
• Obawa przed przedwczesnym zakooczeniem terapii
• Obawa przed uczuciami winy