INFORMACJE ZEBRANE W KWESTIONARIUSZU SĄ DANYMI POUFNYMI

I SĄ PRZEZNACZONE WYŁĄCZNIE DO WIADOMOŚCI LEKARZA.

Ten kwestionariusz ma istotne znaczenie dla zapewnienia Tobie możliwie najlepszej opieki zdrowotnej.
Twoje odpowiedzi pomogą nam w zrozumieniu Twoich ewentualnych trudności. Proszę odpowiedzieć
na wszystkie pytania w miarę możliwości, chyba że zostaniesz poproszony/a, aby opuścić dane pytanie.

KWESTIONARIUSZ ZDROWIA PACJENTA

1. Proszę zaznaczyć, w jakim stopniu w ciągu

ostatnich 4 tygodni

nękały Cię następujące dolegliwości:

a.

Ból brzucha

Wcale

Trochę

Bardzo

b.

Ból krzyża

Wcale

Trochę

Bardzo

c.

Bóle kończyn (ramiona, nogi) lub stawów (kolan, bioder, itp.)

Wcale

Trochę

Bardzo

d.

Bóle menstruacyjne lub inne kłopoty z miesiączkowaniem

Wcale

Trochę

Bardzo

e.

Ból lub kłopoty podczas stosunków płciowych

Trochę

Bardzo

f.

Bóle głowy

Wcale

Trochę

Bardzo

g.

Ból w klatce piersiowej

Wcale

Trochę

Bardzo

h.

Zawroty głowy

Wcale

Trochę

Bardzo

i.

Omdlenia

Wcale

Trochę

Bardzo

j.

Uczucie silnego lub szybkiego bicia serca

Wcale

Trochę

Bardzo

k.

Uczucie braku tchu

Wcale

Trochę

Bardzo

l.

Zaparcia, luźne stolce lub biegunka

Wcale

Trochę

Bardzo

m.

Nudności, wzdęcia lub niestrawność

Wcale

Trochę

Bardzo

2. Jak często, w ciągu

ostatnich 2 tygodni

, nękały Cię następujące kłopoty?

a.

Zmniejszenie zainteresowania lub przyjemności
z wykonywanych czynności, które zwykle
sprawiały przyjemność

b.

Poczucie przygnębienia, smutku lub beznadziejności

c.

Trudności w zasypianiu lub częste budzenie się,
bądź nadmierna senność

d.

Uczucie zmęczenia lub braku energii

e.

Słaby apetyt lub przejadanie się

f.

Niska samoocena, poczucie, że Ci się nie powiodło
lub że zawiodłeś siebie lub rodzinę

g.

Trudności ze skupieniem uwagi np. na czytaniu
gazety czy oglądaniu telewizji

h.

Zauważalne dla innych spowolnienie mowy lub
poruszania się; lub przeciwnie, niepokój i pobudzenie
powodujące większą niż zwykle ruchliwość

i.

Myśli, że lepiej byłoby nie żyć lub o tym,
żeby zrobić sobie coś złego

Imię __________________________

Nazwisko ____________________________________________

Wiek ____________

Płeć:

Kobieta

Mężczyzna

Data ___________________

Wcale lub
nie dotyczy

Wcale

Kilka dni

Prawie
codziennie

W sumie przez
więcej niż

7

dni

Wcale

Kilka dni

Prawie
codziennie

W sumie przez
więcej niż

7

dni

Wcale

Kilka dni

Prawie
codziennie

W sumie przez
więcej niż

7

dni

Wcale

Kilka dni

Prawie
codziennie

W sumie przez
więcej niż

7

dni

Wcale

Kilka dni

Prawie
codziennie

W sumie przez
więcej niż

7

dni

Wcale

Kilka dni

Prawie
codziennie

W sumie przez
więcej niż

7

dni

Wcale

Kilka dni

Prawie
codziennie

W sumie przez
więcej niż

7

dni

Wcale

Kilka dni

Prawie
codziennie

W sumie przez
więcej niż

7

dni

Wcale

Kilka dni

Prawie
codziennie

W sumie przez
więcej niż

7

dni

3. Pytania dotyczące lęku.

a.

Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni miałaś /eś napad lęku

JEŚLI ZAZNACZYŁAŚ/EŚ ODPOWIEDŹ „NIE”, PRZEJDŹ DO PYTANIA 5.

b.

Czy coś takiego zdarzyło się już wcześniej?

c.

Czy te napady zdarzają się nagle, ni stąd ni zowąd - tzn. w sytuacjach,
w których nie masz powodu do zdenerwowania lub dyskomfortu?

d.

Czy te napady są bardzo uciążliwe i czy boisz się kolejnych?

4. Przypomnij sobie przebieg ostatniego napadu lęku.

a.

Czy odczuwałaś /eś brak tchu?

b.

Czy odczuwałaś /eś szybkie, mocne lub nierówne bicie serca?

c.

Czy odczuwałaś /eś ból lub ucisk w klatce piersiowej?

d.

Czy spociłaś /eś się?

e.

Czy miałaś /eś uczucie dławienia?

f.

Czy odczuwałaś /eś uderzenia gorąca lub dreszcze?

g.

Czy miałaś /eś nudności lub dolegliwości żołądkowe,
bądź wrażenie, że może wystąpić biegunka?

h.

Czy odczuwałaś /eś zawroty głowy, zachwianie równowagi
lub miałaś /eś wrażenie, że zemdlejesz?

i.

Czy odczuwałaś /eś mrowienie lub drętwienie?

j.

Czy miałaś /eś drżenie lub trzęsłaś/ eś się?

k.

Czy obawiałaś /eś się, że umrzesz?

5. Jak często, w ciągu

ostatnich 4 tygodni

, nękały Cię następujące dolegliwości:

a.

Poczucie zdenerwowania, niepokoju, napięcia
lub zamartwiania się różnymi sprawami.

JEŚLI ZAZNACZYŁAŚ/ EŚ ODPOWIEDŹ „WCALE”, PRZEJDŹ DO PYTANIA 6.

b.

Uczucie niepokoju nie pozwalające usiedzieć w miejscu

c.

Szybkie męczenie się

d.

Napięcie mięśniowe, bóle lub nadwrażliwość na dotyk

e.

Trudności w zasypianiu i częste budzenie się

f.

Trudności ze skupieniem uwagi np. na czytaniu gazety
czy oglądaniu telewizji

g.

Łatwość popadania w zdenerwowanie lub rozdrażnienie

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

W sumie przez
więcej niż

14

dni

Wcale

Kilka dni

W sumie przez
więcej niż

14

dni

Wcale

Kilka dni

W sumie przez
więcej niż

14

dni

Wcale

Kilka dni

W sumie przez
więcej niż

14

dni

Wcale

Kilka dni

W sumie przez
więcej niż

14

dni

Wcale

Kilka dni

W sumie przez
więcej niż

14

dni

Wcale

Kilka dni

W sumie przez
więcej niż

14

dni

Wcale

Kilka dni

6. Pytania dotyczące jedzenia

a.

Czy często masz wrażenie, że nie panujesz nad tym co i jak dużo jesz?

b.

Czy często, w przeciągu 2 godzin, zjadasz tyle, ile większość ludzi
uznałaby za nadzwyczaj dużo?

JEŚLI NA PYTANIE A LUB B ZAZNACZYŁAŚ/ EŚ ODPOWIEDŹ „NIE”, PRZEJDŹ DO PYTANIA 9.

c.

Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy zdarzyło się to przeciętnie
dwa razy w tygodniu?

7. Czy w ciągu

ostatnich 3 miesięcy często

wykonywałaś/ eś następujące czynności,

aby nie przybrać na wadze?

a.

Prowokowałaś /eś wymioty

b.

Przyjmowałaś /eś leki przeczyszczające w dawce ponad dwukrotnie
większej od zalecanej

c.

Prowadziłaś /eś głodówkę (nie jadłaś /eś niczego przez co najmniej dobę)

d.

Wykonywałaś /eś ćwiczenia fizyczne przez ponad godzinę w celu
uniknięcie przyrostu wagi po napadzie objedzenia się

8. Jeżeli zaznaczyłaś/ eś odpowiedź „TAK” przy którymkolwiek

z wymienionych sposobów unikania przyrostu wagi,
czy którykolwiek z nich stosowałaś/ eś przeciętnie
częściej niż dwa razy w tygodniu?

9. Czy pijesz alkohol (również piwo lub wino)?

JEŻELI ZAZNACZYŁAŚ/ EŚ ODPOWIEDŹ „NIE”, PRZEJDŹ DO PYTANIA 11.

10. Czy którakolwiek z opisanych poniżej sytuacji zdarzyła Ci się częściej niż jeden raz

w ciągu

ostatnich 6 miesięcy

?

a.

Piłaś /eś alkohol, choć lekarz sugerował, że należy tego unikać
ze względu na Twój stan zdrowia

b.

Piłaś /eś alkohol, upiłaś /eś się lub miałaś /eś kaca w pracy,
w szkole, albo w trakcie opieki nad dziećmi lub pełniąc inne obowiązki

c.

Nie przyszłaś /przyszedłeś lub spóźniłaś /eś się do pracy,
szkoły lub na inne zajęcia z powodu picia lub kaca

d.

Dochodziło do trudności w kontaktach z innymi ludźmi podczas picia alkoholu

e.

Prowadziłaś /eś samochód po kilku drinkach lub wypiciu zbyt dużej ilości alkoholu

11. Jeżeli zaznaczyłaś /eś

którykolwiek

z dolegliwości wymienionych

dotychczas w kwestionariuszu, powiedz,

w jakim stopniu

problemy te

utrudniają

Ci wykonywanie pracy, wywiązywanie się

z obowiązków domowych lub kontakty z innymi ludźmi?

W ogóle nie utrudniają

Trochę utrudniają

Znacznie utrudniają

Skrajnie utrudniają

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

12. Proszę zaznaczyć, w jakim stopniu w ciągu

ostatnich 4 tygodni

nękały Cię następujące

problemy:

a.

Zamartwianie się własnym zdrowiem

b.

Zamartwianie się swoją wagą lub zamartwianie się tym, jak wyglądasz

c.

Osłabienie lub brak potrzeb seksualnych lub przyjemności
podczas zbliżenia

d.

Problemy w relacjach z mężem /żoną, partnerem /kochankiem
lub chłopakiem /dziewczyną

e.

Stres związany z opieką nad dziećmi, rodzicami lub innymi
członkami rodziny

f.

Stres związany z pracą poza domem lub ze szkołą

g.

Trudności lub obawy związane z pieniędzmi

h.

Brak osoby, do której można się zwrócić w razie kłopotów

i.

Coś złego, co wydarzyło się niedawno

j.

Myśli lub sny o czymś strasznym, co zdarzyło Ci się kiedyś –
np. zniszczenie domu, poważny wypadek, pobicie lub napaść,
zmuszanie do zbliżenia seksualnego

13. Czy w ciągu ostatniego roku zdarzyło się, że zostałaś/ eś uderzony,

kopnięty, spoliczkowany lub doznałeś obrażeń fizycznych bądź
zmuszano Cię do zbliżenia seksualnego?

14. Co obecnie najbardziej w Twoim życiu stresuje?

15. Czy przyjmujesz jakieś leki z powodu lęku, depresji lub stresu?

16.

WYŁĄCZNIE DLA KOBIET:

Pytania, dotyczą menstruacji, ciąży i porodu.

a.

Miesiączkowanie – OPIS (zaznacz właściwą kratkę)

Miesiączkowanie prawidłowe ....................................................................................................

Brak miesiączki z powodu ciąży lub niedawnego porodu ..............................................................

Miesiączki są nieregularne lub zmieniła się ich częstość, czas trwania lub obfitość ..........................

Brak miesiączki co najmniej od roku ..........................................................................................

Miesiączki występują z powodu stosowania hormonalnej terapii zastępczej (estrogeny)
lub doustnych środków antykoncepcyjnych ................................................................................

b.

Czy w tygodniu, poprzedzającym wystąpienie miesiączki,
masz znaczne zmiany nastroju - np. w postaci przygnębienia,
lęku, drażliwości, gniewu, zmienności nastroju?

c.

Jeśli TAK, czy dolegliwości te znikają pod koniec miesiączki?

d.

Czy rodziłaś w ciągu ostatnich 6 miesięcy?

e.

Czy poroniłaś w ciągu ostatnich 6 miesięcy?

f.

Czy masz trudności z zajściem w ciążę?

Wcale

Trochę Bardzo

Wcale

Trochę Bardzo

Wcale

Trochę Bardzo

Wcale

Trochę Bardzo

Wcale

Trochę Bardzo

Wcale

Trochę Bardzo

Wcale

Trochę Bardzo

Wcale

Trochę Bardzo

Wcale

Trochę Bardzo

Wcale

Trochę Bardzo

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie lub nie dotyczy

Tak

Nie lub nie dotyczy

Tak

Nie lub nie dotyczy

Tak

Nie lub nie dotyczy

Tak

Nie lub nie dotyczy

Tak