1

INTERNA

Klinika

T: Choroby wewnętrzne – badanie podmiotowe i przedmiotowe

10.10.2007

Prof. Dr hab. Bogna Wierusz Wysocka

1. Choroby wewnętrzne

a) kardiologia
b) pulmonologia
c) gastroenterologia
d) hematologia
e) nefrologia
f) diabetologia
g) endokrynologia

2. Rozpoznanie choroby

a) wywiad – badanie podmiotowe (ok. 80%)
b) badanie pacjenta – badanie przedmiotowe (ok. 10%)
c) badania dodatkowe (ok. 10%)

3. Badanie podmiotowe - wywiad

a) co obejmuje? – kolejność wypytywania

 skargi główne – z jakim problemem pacjent do nas przyszedł?
 dolegliwości ze strony innych układów i narządów
 dotychczas przebyte choroby
 pobyty w szpitalach
 operacje
 przyjmowane leki
 wywiad rodzinny
 nałogi
 orientacja co do warunków socjo - ekonomicznych

b) od kogo można uzyskać informacje o pacjencie?

 od pacjenta
 od rodziny
 od świadków

Dolegliwości:

A. ze strony układu krążenia

1. bóle w klatce piersiowej

o

neurologia międzyżebrowa (nasila się przy ruchach tułowia, ból ostry na

niewielkim obszarze)

o

zawał mięśnia sercowego

o

zapalenie osierdzia

o

zapalenie opłucnej (ostry ból, nasila się przy ruchach oddechowych)

o

zator tętnicy płucnej (często bez objawów lub podobne do zapalenia

opłucnej)

o

odma opłucnowa (powietrze w jamie opłucnej)

o

tętniak rozwarstwiający aorty

o

rak płuca

2

2. duszność

o

wysiłkowa

o

spoczynkowa

o

napadowa (np. w astmie)

o

przewlekła (np. w niewydolności krążenia, choroba obturacyjna płuc)

o

wdechowa

o

wydechowa

o

orthopnoe (przyjmowanie pozycji siedzącej z podparciem rąk)

o

inne

w jakich jednostkach chorobowych?

 astma oskrzelowa
 POCHP
 niewydolność krążenia
 odma opłucnowa
 zator tętnicy płucnej
 zamknięcie dróg oddechowych
 pochodzenia mózgowego
 zaburzenia metaboliczne (głównie kwasica metaboliczna – oddech

Kussmaula)

 zaburzenia emocjonalne (np. stres)

3. łatwe męczenie

o

schorzenia układu oddechowego

o

schorzenia układu krążenia

o

inne

4. obrzęki – pochodzenie:

o

nerkowe (retencja płynów, hipoalbuminemia) – szczególnie obrzęknięta

twarz, dłonie

o

sercowe – dolne partie ciała

o

wątrobowe – okolice brzucha (wodobrzusze)

o

alergiczne – mogą występować wszędzie

5. kołatania serca = odczuwanie bicia serca

 stałe
 napadowe

o

migotanie przedsionków (szybkie niemiarowe bicie serca)

o

częstoskurcze komorowe i nadkomorowe (szybkie miarowe bicie serca)

o

dodatkowe skurcze komorowe i nadkomorowe

o

nadczynność tarczycy

o

zaburzenia elektrolitowe

o

niedokrwienie mięśnia sercowego

6. zasłabnięcia

B. ze strony układu oddechowego

1. duszność
2. kaszel

o

suchy (choroby główne płuc) / wilgotny (typowo w zapaleniu oskrzeli,

tchawicy, końcowa faza zapalenia płuc)

o

napadowy (np. w astmie, schorzenia wirusowe) / przewlekły (najczęstsza

u palaczy; gruźlica płuc)

o

pora dnia

o

plwocina – charakter (wygląd, konsystencja); krwioplucie

3

3. plwocina
4. chrypka
5. krwawienie z nosa

o

nadciśnienie tętnicze

o

schorzenie hematologiczne (zaburzenia krzepliwości krwi)

o

schorzenie laryngologiczne (np. osłabienie naczyń w obrębie nosa)

6. krwioplucie

o

zator tętnicy płucnej

o

nowotwór płuc

o

niewydolność krążenia

o

zapalenie płuc

o

gruźlica

7. bóle w klatce piersiowej

C. ze strony układu pokarmowego

1. bóle brzucha (m.in. „ostry brzuch” - brzuch boli na całej powierzchni, jest

twardy, tzw. „deskowato twardy” - świadczy o ostrym, rozległym zapaleniu
otrzewnej)

2. nudności, wymioty
3. zgaga
4. trudności w połykaniu
5. biegunki / zaparcia
6. smoliste stolce, krew w stolcu
7. żółtaczka

D. ze strony układu moczowego

1. bezmocz (anuria) / oliguria (skąpomocz) / wielomocz (poliuria)
2. dysuria
3. bóle w okolicy lędźwiowej
4. krwiomocz

E. ze strony układu nerwowego

1. zaburzenia świadomości
2. zaburzenia równowagi
3. bóle głowy
4. zawroty głowy
5. drgawki
6. niedowłady
7. osłabienie siły mięśniowej

4. Badanie przedmiotowe

C

ZĘŚĆ OGÓLNA

a) stan świadomości
b) stan odżywienia, ułożenie, temp. ciała, RR, masa ciała

 ocena skóry i błon śluzowych
 cechy odwodnienia?
 sinica, żółtaczka? anemia?
 obrzęki, żylaki
 owłosienie

c) węzły chłonne

4

Ciśnienie tętnicze (RR)

o

metoda palpacyjna (Riva Rocciego = RR)

o

metoda osłuchowa (Korotkowa)

o

szerokość mankietu: 10 – 15 cm, dzieci 8 cm

o

mankiet: 2 cm powyżej dołu łokciowego

Masa ciała – wskaźniki WHR i BMI

o

WHR – talia / biodra

otyłość wisceralna (typ jabłko) – WHR ≥ 0,8 u kobiet, u mężczyzn ≥ 1

o

BMI – body mass index = masa ciała (kg) / wzrost (m

2

)

norma: 20 – 25
nadwaga: 25 – 30
otyłość: > 30

Sinica – powyżej 5 g / dl zredukowanej hemoglobiny

o

centralna – niedostateczne wysycenie krwi tętniczej tlenem (zaburzenia

wentylacji i dyfuzji płuc, sinicze wady serca) – sine wargi i język

o

obwodowa – nadmierne odtlenowanie krwi na poziomie tkanek – zwolnienie

odpływu krwi z tkanek (NZK, wstrząs, zakrzepica, niewydolność krążenia)

Badanie węzłów chłonnych

o

co sprawdzamy?

 wielkość
 spoistość
 tkliwość
 stosunek do podłoża

o

etiologia

 choroba infekcyjna (zakażenie, zapalenie)
 choroby rozrostowe
 przerzuty nowotworowe
 odczynowe powiększenie węzłów chłonnych

C

ZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA

a) głowa i szyja

 oczy (źrenice, kształt, rozstawienie, badanie pola widzenia)
 jama ustna (stan uzębienia, kolor i wilgotność śluzówek, język)
 szyja (tarczyca, żyły szyjne, węzły chłonne)

Powiększenie

węzłów chłonnych

bolesne

niebolesne

(pakiety, spoiste)

zapalenie

proces nowotworowy

5

b) klatka piersiowa

 kształt (np. lejkowata, beczkowata, kurza)
 liczba oddechów / min., głębokość oddechów
 badanie palpacyjne sutków i węzłów chłonnych
 badanie płuc (drżenie głosowe, opukiwanie, osłuchiwanie)

osłuchiwanie płuc

o

szmer pęcherzykowy prawidłowy (oskrzelowy też jest prawidłowy)

o

szmery oddechowe dodatkowe (patologiczne)

 świsty i furczenia

− astma oskrzelowa
− ciało obce w oskrzelu
− zapalenie płuc
− obrzęk płuc

 trzeszczenie

− zapalenie płuc
− niewydolność krążenia

 szmer tarcia opłucnej – zapalenie opłucnej

o

brak szmeru oddechowego

 płyn w jamie opłucnej
 odma
 rozedma płuc

typy zaburzeń oddychania:
o

tachypnoe, bradypnoe, hyperpnoe (↑ częstości i głębokości oddechów),

apnoe

o

oddech Cheyne’a – Stokesa – oddychanie nieregularne po przerwie w

oddychaniu oddechy wolne i płytkie, nastepnie częste i głębokie,
nastepnie znów zanik oddychania
→ objaw przedzgonowy, guzy mózgu, zapalenie opon mózgowych,
ciężkie zatrucia

o

oddech Kussmaula – głębokie i szybkie oddychanie

→ kwasica cukrzycowa, ciężka niewydolność nerek

o

oddech Biota – szybkie i płytkie oddychanie, przerywane pauzą 10 – 30

sek.
→ zapalenie opon mózgowych, wylewy do mózgu

o

jednostronne zmniejszenie ruchów klatki piersiowej

→ zapalenie płuc, odma opłucnowa

serce / układ krążenia

o

tętno

 częstość
 miarowość
 wypełnienie – zależy od amplitudy tętna

− duże (niedomykalność zastawki aortalnej, nadciśnienie tętnicze)
− małe (omdlenie)
− nitkowate (wstrząs)

 napięcie

− twarde
− miękkie

o

RR

6

o

badanie serca

 ocena uderzenia koniuszkowego (wyczuwalne pod opuszką palca w

V międzyżebrzu nieco przyśrodkowo od linii środkowo -
obojczykowej)

 granice stłumienia (bezwzględnego)
 osłuchowo

− częstość: bradykardia / tachykardia
− miarowość
− tony serca
− szmery: skurczowe / rozkurczowe; szmer tarcia osierdzia

c) brzuch

 oglądanie (wysklepienie, rysunek żylny, blizny, przepukliny)
 badanie palpacyjne

o

rozpocząć od rejonu niebolesnego

o

bolesność uciskowa? opory?

o

objawy otrzewnowe

o

ocena wątroby, śledziony, nerek

o

objaw Chełmońskiego – ból przy wstrząsaniu wątroby → dodatni przy

chorobach wątroby, pęcherzyka żółciowego, czasem trzustki, najrzadziej
w chorobie wrzodowej
objaw Goldflama - uderzamy w płasko ułożoną dłoń nad nerką, ból
sugeruje stan zapalny nerki

 opukiwanie (np. brzeg wątroby, śledziona)
 osłuchiwanie (cisza, tony metaliczne, wzmożona perystaltyka)
 badanie per rectum

d) kończyny, stawy, układ mięśniowy

układ żylny – poszerzenie żył

 szyjnych w niewydolności prawokomorowej
 żylaki kończyn dolnych
 zapalenie żył kończyn dolnych

ręce

 palce pałeczkowate i paznokcie w kształcie szkiełek zegarkowych →

przewlekłe niedotlenienie

 rumień dłoni (choroby wątroby)
 przykurcze Dupuytrena - schorzenie tkanki łącznej, które prowadzi do

skrócenia i pogrubienia struktury rozcięgna dłoniowego, a w efekcie – do
deformacji zgięciowej palców

 drżenie (choroba Parkinsona, hipoglikemia, udar, nadczynność tarczycy –

drobnofaliste, marskość wątroby – grubofaliste)

 obrzęki

e) skrócone badanie neurologiczne

 przyczyny zaburzeń świadomości

o

mózgowe (guzy, infekcje, krwotoki, urazy, padaczka)

o

krążeniowe

o

metabolityczne (cukrzycowe, wątrobowe, nerkowe) - kwasice

o

oddechowe

o

zatrucia

o

psychiatryczne

7

 rodzaje zaburzeń świadomości

o

nagłe (NZK – nagłe zatrzymanie krążenia)

o

przemijające (padaczka, omdlenia, zespół MAS – zwężenie tętnic

szyjnych → niedotlenienie, hipoglikemia, leki)

o

długotrwałe (zatrucia i przyczyny metaboliczne)

 ocena głębokości zaburzeń świadomości

o

zamroczenie – utrudniony kontakt, reakcja na proste polecenia

o

stan senności i stuporu – reakcja na głos, ból, brak wykonywania poleceń

o

płytka śpiączka – reakcja na ból, brak odruchu rzęskowego, słaba reakcja

na światło

o

głęboka śpiączka – brak reakcji na ból i innych odruchów, zaburzenia

oddychania

T: Kardiologia

11.10.2007

1. Niewydolność serca (NS) – stan, w którym następuje upośledzenie funkcji serca jako

pompy, powodujące zmniejszenie przepływu krwi w tkankach, nie pokrywające ich
potrzeb metabolicznych.

a) epidemiologia

 ⅔ przypadków to CHNS
 6 – 10 % to osoby po 65 r.ż.
 wśród chorych leczonych w szpitalu z powodu NS ok. 80% ma ponad 65 lat

b) etiologia

 CHNS
 nadciśnienie tętnicze
 wady serca (głównie wady zastawek serca)

wady serca nabyte – zastawkowe:

o

przyczyny

 gorączka reumatyczna (rzadko) – u dzieci występują bolące stawy

+ gorączka, które później skutkuje uszkodzenie serca

 niedokrwienie (mięśnie zastawek są nieelastyczne – zastawki w

pozycji zamkniętej odginają się)

 infekcje
 choroby degeneracyjne

o

wady

 stenoza (zwężenie)
 niedomykalność
 wady mieszane

 kardiomiopatie
 zaburzenia rytmu (może być przy ostrej NS)
 zaciskające zapalnie osierdzia (rzadkie; osierdzie staje się sztywne – trudna

kurczliwość)

 tamponada serca (może być przy ostrej NS)

8

 zapalenie mięśnia sercowego

c) klasyfikacja NS

 stary podział

o

ostra / przewlekła

o

lewokomorowa / prawokomorowa (która bardziej uszkodzona?)

o

skurczowa (częściej) / rozkurczowa (co jest zanurzone? skurcz czy

rozkurcz?)

 klasyfikacja NYHA

klasa

charakterystyka

I

CHS bez ograniczenia aktywności fizycznej

II

CHS powoduje niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej

III

CHS powoduje ograniczenie aktywności fizycznej

IV

CHS przy jakiejkolwiek aktywności fizycznej wywołuje
dyskomfort, objawy także w spoczynku

 nowa klasyfikacja NS – AHA / ACC – 2001

stadium charakterystyka
A

duże ryzyko NS, ale bez ograniczonej CHS i bez objawów NS

B

ograniczona CHS, ale bez objawów NS

C

ograniczona CHS z obecnymi lub stwierdzonymi i w
przeszłości objawami NS

D

oporna na leczenie NS wymagająca szczególnych interwencji

d) diagnostyka

 badanie podmiotowe
 badanie przedmiotowe
 badania dodatkowe

o

badania laboratoryjne (gosp. wodno – elektrolitowa, równowaga

kwasowo – zasadowa, kreatynina)

o

EKG i EKG wysiłkowe

o

badanie radiologiczne (RTG klatki piersiowej)

o

echo serca

o

badanie hemodynamiczne (pomiary ciśnień, koronarografia)

o

MNR (rezonans magnetyczny) / CT (tomografia komputerowa)

e) objawy

 duszność wysiłkowa, napadowa nocna, orthopnoe
 zmęczenie, zmniejszenie tolerancji wysiłku
 obrzęki kończyn dolnych
 powiększenie obwodu brzucha
 incydenty zatorowe (skrzepliny)
 poszerzenie żył szyjnych

9

f) obraz kliniczny NS

objawy niewydolności

lewokomorowej

objawy niewydolności

prawokomorowej

duszność

obrzęki ułożeniowe

othopnoe

anasarca (masywny obrzęk nóg)

kaszel

nadmierne wypełnienie żył szyjnych

wilgotne rzężenia w podstawy płuc

powiększona wątroba

tachykardia

objaw wątrobowo – szyjny (nacisk na
powiększoną wątrobę – widoczne
wypełnienie żył szyjnych

zaburzenia rytmu

nykturia

rytm cwałowy

płyn w jamach opłucnowych

g) leczenie – może być przyczynowe (koronaroplastyka, bajpasy) lub objawowe (leki

moczopędne)

 niefarmakologiczne

o

edukacja chorych: ograniczenie podaży sodu i wody, kontrola masy ciała

o

aktywność fizyczna

 farmakologiczne – leki moczopędne
 specjalistyczne procedury inwazyjne

o

PTCA lub CABG

o

korekcja wad zastawkowych

o

mechaniczne wspomaganie krążenia

o

kardiowertery / defibrylatory

o

kwalifikacja do przeszczepu serca (wybrane przypadki)

o

w stanie terminalnym – opieka hospicyjna

Dysfunkcja skurczowa / rozkurczowa

 skurczowa

o

zmniejszona EF

o

62% badanych z frakcją < 35 r.ż. nie miało objawów klinicznych

o

rokowanie z niską EF bez objawów klinicznych – złe!

 rozkurczowa

o

objawy niewydolności podczas wysiłku i / lub w spoczynku przy

prawidłowym EF

o

cukrzyca z neuro – i nefropatią

Migotanie przedsionków

 najczęstsza arytmia, 3% ludzi > 60 r.ż.
 przyczyny

o

choroba wieńcowa

o

wady serca

o

nadciśnienie tętnicze

o

nadczynność tarczycy

o

alkohol

o

zaburzenia elektrolitowe

10

 czynność serca niemiarowa!!!; deficyt tętna, brak efektywnego skurczu serca
 objawy

o

uczucie kołatania serca

o

duszność

o

omdlenie

 ryzyko zatoru!

2. Choroba niedokrwienna serca (CHNS) – deficyt tlenowy będący następstwem

dysproporcji pomiędzy zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen a jego dostawą;
inaczej – za mało tlenu w stosunku do potrzeb

a) etiologia

 blaszka miażdżycowa – zwęża naczynie i upośledza dostarczanie tlenu
 kurcz mięśnia wieńcowego
 inne przyczyny zapalne – zapalenia naczyń
 anomalie wrodzone, tętniaki tętnic wieńcowych
 materiał zatorowy

b) zapotrzebowanie na tlen zależy od:

 częstotliwości rytmu sercowego
 kurczliwości
 napięcia ściany serca
 RR
 rozwiniętego krążenia obocznego
 masy mięśnia sercowego

c) czynniki ryzyka

 wiek i płeć (mężczyźni > 40 r.ż., kobiety po menopauzie)
 cukrzyca
 nadciśnienie tętnicze
 otyłość
 wywiad rodzinny
 hiperlipidemia
 palenie papierosów

d) klinika typowa: dławica piersiowa

charakterystyka bólu wieńcowego

 ból !!! o charakterze uciskowym (dławienia)
 zamostkowy
 promieniujący do lewego barku, ramienia, żuchwy
 uczucie duszności
 reakcja na NTG (nitrogliceryna rozszerza naczynia = dotlenienie)
 związek z wysiłkiem, stresem, po posiłku
 inne objawy

o

nudności

o

poty

o

omdlenie

o

zmęczenie

e) odrębności przebiegu CHNS u chorych na cukrzycę

 nieme kliniczne postacie CHNS
 zespół wieńcowy
 zmiany miażdżycowe podnasierdziowych tętnic wieńcowych

11

 duże i liczne przewężenia w 3 lub 3 tętnicach wieńcowych

inaczej:
 może nie boleć
 dużo zwężeń w naczyniach
 zmiany rozsiane

f) rozpoznanie

 klinika
 EKG spoczynkowe
 EKG wysiłkowe
 24h rejestracja zapisu EKG metodą Holtera
 echokardiografia (pokazuje kurczliwość)
 scyntygrafia (pokazuje które miejsca są lepiej ukrwione)
 koronarografia

g) CHNS – podział

 stabilna dławica piersiowa
 niestabilna dławica piersiowa
 zawał serca
 kardiomiopatia niedokrwienna
 zaburzenia rytmu
 nagły zgon sercowy

h) różnicowanie CHNS

 ostry zawał mięśnia sercowego
 zapalenie osierdzia
 zatorowość płucna
 skurcz przełyku, przepuklina rozworu przełykowego
 rozwarstwienie aorty
 zapalenie trzustki
 wrzód żołądka
 neuralgia międzyżebrowa
 stres

i) leczenie

 niefarmakologiczne

o

dieta

o

wysiłek fizyczny

o

redukcja masy ciała

 farmakologiczne

o

leki przeciwpłytkowe (np. aspiryna)

o

beta – blokery (przedłuża życie; może dać bradykardię)

o

ACI inhibitory (na nadciśnienie tętnicze, zapobiega przebudowie mięśnia

sercowego)

o

statyny

o

azotany (do zredukowania bólu)

 inwazyjne

o

PTCA + stenty (koronaroplastyka)

o

CABG (na otartym sercu)

3. Ostre zespoły wieńcowe

 dusznica bolesna niestabilna
 zawał mięśnia sercowego

12

a) podział

 z uniesieniem odcinka ST
 bez uniesienia odcinka ST

b) ostre zespoły wieńcowe

 klinika – objawy

o

ból w klatce piersiowej pow. 30 min!

o

promieniujący

o

nie ustępuje po NTG

o

duszność – objawy niewydolności krążenia

o

obfite poty

o

zawroty głowy

o

niskie RR

o

zaburzenia rytmu

o

nietypowe objawy, np. bóle brzucha

o

bezobjawowe (np. jak w cukrzycy)

 zmiany w zapisie EKG
 wskaźniki biochemiczne

4. Zawał serca

a) badania dodatkowe

 EKG – rozpoznanie, umiejscowienie, śledzenie ewolucji zawału
 badania biochemiczne, m.in. swoiste markery – troponina I i T (mioglobina)

b) powikłania

 zaburzenia rytmu i / lub przewodnictwa
 wstrząs kardiogenny
 ostra NLK (niewydolność lewej komory)
 ostra niedomykalność zastawki dwudzielnej
 pęknięcie przegrody międzykomorowej
 pęknięcie ściany serca
 zespół pozawałowy Dresslera (jałowe zapalenie osierdzia, opłucnej)
 tętniak pozawałowy
 powikłania zakrzepowo – zatorowe
 nagła śmierć sercowa

c) leczenie – faza szpitalna lub przedszpitalna

 unieruchomienie chorego
 NTG (podjęzykowo, wziewnie)
 aspiryna
 leki p – bólowe (morfina)
 tlen
 beta – blokery
 rehabilitacja (już po 48 h)

d) objawy uboczne

 udar krwotoczny – ryzyko 1%, największe ryzyko – I dzień (krwotok

śródczaszkowy)

 przebyty udar krwotoczny + niedokrwienny
 przetoki tętniczo – żylne

13

 nadciśnienie tętnicze
 wiek > 75 lat
 płeć żeńska
 hipotonia
 reakcje alergiczne

EKG
P – krew dopłynęła do przedsionka
QRS – pobudzenie do mięśniówki komór
T – repolaryzacja

rytm zatokowy – przed QRS jest załamek P
rytm miarowy – taka sama odległość między zapisami

dusznica Prinzmetala – skurcz mięśnia przytykający na chwilę naczynie – podobny zapis do
zawału

T: Pulmonologia

12.10.2007

1. Jakie objawy towarzyszą w chorobach pulmonologicznych?

a) duszność
b) kaszel
c) krwioplucie
d) ból w klatce piersiowej
e) inne: paznokcie w kształcie szkiełek od zegara, sinica

2. Badania diagnostyczne

a) RTG klatki piersiowej
b) TK i NMR
c) spirometria (ocena gazów oddechowych)
d) bronchoskopia (badanie inwazyjne drzewa oskrzelowego)
e) badanie laboratoryjne (gazometria)

3. Astma oskrzelowa – przewlekły stan zapalny dróg oddechowych; występuje napadowo,

całkowicie bądź częściowo odwracalna obturacja dróg oddechowych wywołana skurczem
oskrzeli z powodu ich nadwrażliwości z towarzyszącą nadmierną sekrecją gęstej
wydzieliny i obrzękiem ściany oskrzela

a) epidemiologia

 5 – 10 % populacji
 zwiększa się zapadalność i stan ciężkości

b) objawy

 świszczący oddech
 duszność (okresowa; po wysiłku)
 uczucie ucisku w klatce piersiowej

14

 napadowy kaszel w nocy i nad ranem
 objawy związane z rozlanym ograniczeniem przepływu powietrza,

przynajmniej częściowo

 badanie fizykalne – prawidłowe lub cechy obturacji oskrzeli
 spirometria

c) klasyfikacja etiologiczna astmy

 atopowa (zewnątrzpochodna)
 nieatopowa (wewnątrzpochodna)

atopia – genetycznie uwarunkowania predyspozycyjne do reakcji na pospolite
alergeny wziewne przebiegającej z udziałem IgE

d) czynniki wywołujące zaostrzenia astmy

 alergeny
 infekcje wirusowe
 czynniki zawodowe
 wysiłek i hyperwentylacja
 niska waga urodzeniowa, dieta
 palenie tytoniu

e) leczenie

 zapobiegawcze – systematyczne leczenie, unikanie czynników wyzwalających
 edukacja chorego – stosowanie prawidłowych leków wziewnych

(monitorowanie własnego stanu)

 wczesne rozpoznawania zaostrzenia
 leki

o

kortykosteroidy (wziewne i doustne)

o

długo – i krótkodziałające β

2

mimetyki

o

leki antycholinergiczne

o

Teofilina o przedłużonym działaniu

4. Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POCHP) – częściowo odwracalne ograniczenie

przepływu w drogach oddechowych, ma charakter postępujący i jest związany z
nieprawidłową odpowiedzią zapalną płuc na szkodliwe pyły, gazy.
 prosty przewlekły nieżyt oskrzeli
 przewlekłe spastyczne zapalenie oskrzeli
 rozedma płuc – zniszczenie ścian pęcherzyków płucnych, są rozdęte i prowadzą do

zwężenia dróg oddechowych

a) epidemiologia

 20 % osób palących papierosy
 IV przyczyna zgonów na świecie

b) rozpoznanie

 spirometria
 testy odwracalności skurczu oskrzela
 RTG klatki piersiowej

c) przebieg – kaszel i odpluwanie przez większość dni w ciągu co najmniej 3 miesiące

przez kolejne 2 lata

d) czynniki ryzyka

 czynne i bierne palenie
 zanieczyszczone powietrze
 czynniki zawodowe
 infekcje

15

 czynniki genetyczne
 kobiety > 50 r.ż.
 palenie od kilkudziesięciu lat
 od wielu lat kaszel i skąpa plwocina
 nasilająca się duszność wysiłkowa
 częste infekcje dróg oddechowych

e) objawy

 sinica
 przyspieszenie i spłycony oddech
 wydech przez zwężone usta
 uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych
 wdechowe ustawienie klatki piersiowej
 poziome ustawienie żeber
 obniżenie ruchomości dolnych granic płuc
 odgłos opukowy bębenkowy

f) typy

A – różowy sapiący

B – siny obrzęknięty

dominuje rozedma płuc

dominuje zapalenie oskrzeli

prawidłowe zabarwienie skóry

sinica centralna

duża duszność

niewielka duszność

utrata masy ciała

nadwaga

hematokryt prawidłowy

hematokryt nieprawidłowy

hipoksemia

g) leczenie – w zależności od stopnia ciężkości!

 zaprzestanie palenia – unikanie innych czynników
 terapie wziewne
 leki rozkurczające oskrzela: bronchodilatory, β

2

mimetyki, antycholinergiczne

 pochodne aminofiliny i teofiliny
 kortykosteroidy wziewne i doustne
 antybiotykoterapia
 terapia tlenowa

5. Różnice między astmą a POCHP

Astma

POCHP

zapalenie

zapalenie

limfocyty T CD4

limfocyty T CD8

eozynofile

makrofagi, neutrofile

odwracalność zaburzeń przepływu
powietrza

nieodwracalność zaburzeń przepływu
powietrza

16

T: Endokrynologia

1. Guzy przysadki

a) hormon wzrostu – akromegalia
b) ACTH – choroba Cushinga

2. Hormon wzrostu

a) nadmiar

 gigantyzm
 akromegalia – nadmiar hormonu wzrostu po zakończeniu wzrastania

o

objawy

 powiększenie rysów twarzy (powiększona żuchwa, wyraźne guzy

czaszkowe)

 powiększenie dłoni i stóp
 powiększenie języka, rozejście się zębów („mowa kluskowata”)
 splanchomegalia – powiększenie narządów wewnętrznych
 bóle głowy, nadciśnienie tętnicze (napadowe)
 upośledzone widzenie – ograniczenie pola widzenia doskroniowo
 zespól cieśni nadgarstka – drętwienie i bóle ręki w zakresie

unerwienia nerwu pośrodkowego

 ↑ potliwości, nadmierne owłosienie ciała
 w 60 % upośledzona tolerancja węglowodanów
 wtórny brak miesiączki

o

rozpoznanie

 ↑ GH – wykonać profil dobowy
 RTG czaszki
 KT głowy w celu sprawdzenia powiększenia siodła tureckiego

(obecność gruczolaka)

o

leczenie

 farmakoterapia
 chirurgia
 radioterapia

b) niedobór - niskorosłość

3. Tarczyca

a) budowa gruczołu tarczowego

 makroskopowo

o

płat prawy

o

płat lewy

o

węzina

 mikroskopowo: budowa zrazikowa
 poniżej chrząstki tarczowatej

b) funkcje gruczołu tarczowego

 pobudza przemianę materii w organizmie
 pobudza wzrost i rozwój płodu
 warunkuje prawidłowy stan OUN (apatia / pobudzenie)
 zmniejszenie kurczliwości mięśni
 pobudza przemianę wapnia i fosforu
 hamuje syntezę glikogenu, niekiedy białek

17

 uwrażliwienie serca na działanie adrenaliny i noradrenaliny (ryzyko

tachykardii i migotania przedsionków w nadczynności)

c) badanie gruczołu tarczowego

 oglądanie – zniekształcenie symetrii szyi
 badanie palpacyjne – spoistość, guzki
 osłuchiwanie – szmer naczyniowy w nadczynności tarczycy
 RTG – objawy przesunięcia tarczycy
 USG – ocena strukturalna miąższu, stwierdzenie obecności guzków
 scyntygrafia

d) zaburzenia tarczycy

Niedoczynność (↑ TSH)

Nadczynność (↓ TSH)

pierwotna:

 wrodzona
 nabyta

Choroba Gravesa - Basedova

wtórna (przysadkowa)

Wole – powiększenie tarczycy

 miąższowe
 guzkowe

e) nadczynność tarczycy

↓↓ TSH ↑↑T

3

i T

4

 etiologia

o

pochodzenie autoimmunologiczne (przeciwciała przeciw receptorom

TSH) – choroba Gravesa – Basedova; może przebiegać:

 z wolem miąższowym
 z wolem guzkowym
 bez wola
 w 40 % przebiega z wytrzeszczem

o

autonomiczne wole wieloguzkowe

o

nadczynny gruczolak autonomiczny

o

jatrogenna

 objawy

o

triada Basedowa: wole, wytrzeszcz, tachykardia

o

wole, często z charakterystycznym szmerem naczyniowym

o

wytrzeszcz i obrzęk przedgoleniowy (mogą wystąpić też jako

samodzielne choroby)

o

niepokój, pobudzenie, drżenie rąk, bezsenność

o

tachykardia, dodatkowe skurcze, migotanie przedsionków

o

skóra: ciepła, wilgotna, delikatna

o

nietolerancja ciepła: ↑ potliwości, stany podgorączkowe

o

↓ masy ciała, hiperglikemia (↑ poziomu przemiany materii)

o

biegunki

o

miopatia: osłabienie siły mięśni

 diagnostyka – badanie fizykalne

o

wole miąższowe

o

wilgotne ciepłe, dłonie

o

aksamitna skóra

18

o

tachykardia

o

zaburzenia rytmu

o

drżenia drobnofaliste

o

↑ RR z duża amplitudą ciśnień

 leczenie

o

tyreostatyki – hamowanie syntezy T

3

i T

4

(Metizol, Propycil)

o

β blokery

o

w trakcie terapii kontrola:

 morfologii
 holestazy

o

chirurgia – wskazania

 niepowodzenie farmakoterapii
 duże wole
 objawy uciskowe
 przed zapobieganiem należy osiągnąć stan eutyreozy!

o

radiojodoterapia

 po wstępnej ocenie radiojodochwytności tarczycy
 nawrót nadczynności po strumektomii

f) niedoczynność tarczycy

↑↑ TSH ↓↓T

3

i T

4

 wrodzona

o

etiologia

 agenezja tarczycy, zaburzenia rozwoju tarczycy
 zapalenie tarczycy
 jatrogenna
 niedobór jodu
 rzadko wtórna z powodu niedoboru TSH

o

objawy, np.

 przedłużona żółtaczka noworodków
 niechęć

 nabyta

o

etiologia

 autoimmunologiczna (choroba Hashimoto)
 patogenna (np. po lekach, radiojodoterapii)

o

klinika

 przyrost masy ciała
 uczucie zimna
 męczenie
 spowolnienie
 zaparcia
 zaburzenia miesiączkowania
 sucha skóra
 objaw „brudnych łokci i kolan”
 obrzęk śluzakowaty
 szorstki, niski głos
 bradykardia
 niewydolność krążenia
 łamliwe, kruche włosy
 spowolnienie, apatia, senność

o

leczenie – preparaty lewotyroksyny (T

4

) – najlepiej na czczo

19

g) inne choroby tarczycy

 rak tarczycy
 zapalenie tarczycy

4. Nadnercza

a) warstwy

 kłębkowata – aldosteron
 pasmowata – kortyzol, kortykosteron
 siateczkowata - androgeny

b) glikokortykosteroidy

 ↑ poziom glukozy
 gosp. tłuszczowa – hiperlipidemia, ↑ lioliza
 nasilenie osteoporozy
 działanie przeciwalergiczne, immunosupresyjne, ↑ skłonność do zakażeń
 ↑ liczby erytrocytów i płytek krwi - ↑ ryzyko zakrzepów
 niewielkie działanie moczopędne

c) nadczynność nadnerczy – zespół Cushinga

 egzogenna – długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów
 endogenna

 etiologia

o

gruczolak lub rak

o

jatrogenny

o

zespół paranowotworów

 klinika

o

osłabienie

o

apatia

o

rozdrażnienie

o

otyłość (tułów, twarz, kark)

o

skóra czerwona, skłonna do trądziku

o

ciemnoczerwone rozstępy skórne

o

hirsutyzm

o

↑ RR

o

obrzęki

o

osteoporoza

o

zaburzenia gosp. węglowodanowej

o

twarz „księżyc w pełni”

o

szczupłe kończyny

o

hipercholesterolemia

o

osłabienie siły mięśniowej

 rozpoznanie

o

klinika

o

wzrost stężenia kortyzolu w surowicy

o

↑ wydalania kortykosteroidów z moczem

 leczenie

o

farmakologiczne – Ketokonazol, Aminoglutetymid

o

zabiegowe

 usunięcie nadnerczy
 usunięcie przysadki mózgowej (ośrodkowy zespół Cushinga)

20

d) niedoczynność nadnerczy – choroba Addisona

 autoimmunologia

 hiperaldosteronizm pierwotny

o

etiologia

 gruczolak
 przerost
 rzadko rak

o

objawy

 osłabienie mięśni
 parestezje
 tężyczka
 poliuria, polidypsja (nadmierne picie)
 ↑ RR
 zaburzenia gosp. węglowodanowej
 zasadowica metaboliczna
 hipokaliemia

 pheochromocytoma (guz) – objawy

o

napadowe bóle głowy

o

kołatanie serca

o

bóle brzucha

o

↑ RR stałe lub w czasie napadu

o

chudnięcie

o

↑ glikemii

T: Hematologia

1. Badania krwi

a) morfologia (na czczo)
b) rozmaz (płytki)
c) retikulocyty
d) Fe
e) TIBC (zdolność magazynowania żelaza)
f) badanie szpiku

2. Niedokrwistość – zmniejszenie liczby krwinek czerwonych, hemoglobiny i / lub

hematokrytu przy prawidłowej objętości krwi.
podział może być ze względu na MCV i MCH lub ze względu na przyczynę

a) klinika

 osłabienie
 kołatanie serca
 duszność
 bladość
 krążenie hiperkinetyczne

b) diagnostyka

 morfologia
 rozmaz krwi obwodowej
 retikulocyty

21

 OB
 kreatynina
 bilirubina
 IDH
 Fe + TIBC
 krew utajona w stolcu
 gastroskopia
 mielogram (oglądanie szpiku)

c) etiologia

 hemolityczna
 pokrwotoczna
 w mocznicy
 w niedoczynności tarczycy
 niewydolność szpiku

d) podział

 niedobarwliwa (obniżone MCH)

o

z niedoboru żelaza

 niedokrwistość mikrocytarna hipochromiczna
 objawy

− zajady
− zniszczone paznokcie
− zapalenie błon śluzowych języka
− osłabienie
− duszność
− męczliwość

o

w przebiegu zapalenia, zakażeń

 normochromiczna (prawidłowe MCH)
 nadbarwliwa

o

niedobór wit. B

12

i kwasu foliowego

 niedokrwistość makrocytarna hiperchromiczna
 objawy

− żółtawe zabarwienie skóry
− język wygładzony, czerwony

Niedokrwistość pochodzenia nerkowego – PNN

 normochromiczna
 normocytowa
 zmniejszona ilość retikulocytów (niedobór erytropoetyny)