Diagnostyka laboratoryjna

Wykład

Pobieranie materiału i błędy przedlaboratoryjne

Copyright by dziku

Badania laboratoryjne, zasady pobierania materiału, błędy przedlaboratoryjne.

Diagnostyka laboratoryjna – jest specjalnością medyczną zajmującą się dostarczeniem informacji o
stanie zdrowia na podstawie badao materiału biologicznego (tj. krwi, moczu, płynów ustrojowych).

Najważniejsze dyscypliny diagnostyki laboratoryjnej:
- biochemia kliniczna
- hematologia
- analityka kliniczna

Miejsce diagnostyki laboratoryjnej w diagnozie chorego:
- wywiad
- badania przedmiotowe:

- fizykalne:

- wzrok (wygląd, chód, postawa)
- słuch (osłuchiwanie serca, płuc)
- dotyk (obmacywanie narządów)
- węch (aceton – cukrzyca, azot – mocznica)

- badania laboratoryjne (potwierdzają, obalają lub budują nowa diagnozę)
- badania radiologiczne
- badania histopatologiczne

Przyczyny zlecania badao laboratoryjnych:

1. Rozpoznanie choroby – potwierdzenie lub wykluczenie choroby rozpoznanej klinicznie
2. Badania przesiewowe – wykrycie określonej choroby u osób zdrowych np.

fenyloketonuria, p/ciała anty-HIV, okresowe badania kontrolne

3. Określenie przebiegu zaawansowania choroby: mikroalbuminuria w cukrzycy, leukocytoza

w infekcji

4. Określenie skuteczności leczenia – poziom cholesterolu w leczeniu hiperlipidemii
5. Prognozowanie przebiegu choroby – kolejne poziomy kreatyniny u dializowanych

pacjentów, badanie lipidów w kierunku określenia ryzyka miażdżycy

6. Monitorowanie poziomu leków podczas terapii (przeciwpadaczkowych, nasercowych)
7. Inne nie dotyczące pacjenta – badania naukowe
8. Powtórne zlecenie badao z powodu braku zaufania do laboratorium

Tryb zlecania i wykonywania badao laboratoryjnych:
a) normalny:

- w godzinach pracy laboratorium
- zapewnia uzyskanie wiarygodnego wyniku (standardowe przygotowanie pacjenta)

b) pilny (cito):

- potrzebne natychmiast
- wykonywane u chorych w stanach bezpośredniego zagrożenia życia
- wykonywane przez całą dobę

- ograniczone do parametrów, których zmiany są niebezpieczne dla chorego (RKZ, K

+

, Na

+

,

glukoza, mocznik, morfologia itd.)

c) dyżurowy

Formularz zlecenia badao laboratoryjnych (skierowanie):
- dane pacjenta: nazwisko, imię, wiek, miejsce zamieszkania, oddział, przychodnia, płed, pesel
- dane jednostki zlecającej badania
- rodzaj materiału i jego pochodzenie
- zlecone badania
- tryb wykonywania badao
- data i godzina pobrania materiału

Procedury pobierania materiału do badao laboratoryjnych:
- do badao wykonywanych rutynowo, krew pobierana jest:

- rano, po wypoczynku nocnym 6:00 – 8:00
- na czczo (12-16 h po posiłku)
- przy zachowaniu dotychczasowej diety
- przed leczeniem lub po odstawieniu leków

- do badania ogólnego, mocz pozyskiwany jest:

- z pierwszej porannej mikcji
- z zachowaniem zasad, jak w przypadku krwi

Procedury pobierania materiału zawierające ponadto informacje dotyczące:
- sposobu pobierania materiału (pozycja ciała, staza 1 min., igła, wenflon)
- rodzaju i objętości pobieranego materiału (liczba badao, jakie badania, krew pełna, osocze,
surowica)
- kolejności pobierania próbek
- próbówek lub pojemników na materiał i ich oznakowanie (na próbówce, nie na korku)

Kolejnośd np. w przypadku posocznicy:
1. Na posiew (mikrobiologia)
2. Na badanie wykonywane w surowicy (biochemia, serologia)
3. Na hemostazę
4. Na morfologię

Osoba pobierająca:
- przy każdym pacjencie stosuje nową parę rękawiczek jednorazowego użytku
- weryfikuje tożsamośd pacjenta
- oznakowuje pojemnik z materiałem zgodnie z zaleceniem
- sprawdza zgodnośd oznakowania z zaleceniem

Transport materiału do badao laboratoryjnych:
- w zamkniętych probówkach lub pojemnikach
- w zamkniętym opakowaniu zbiorczym
- w określonym czasie
- w dopuszczalnej temperaturze

Materiał biologiczny:
- krew: żylna, tętnicza, włośniczkowa
- mocz
- PMR
- płyny wysiękowe i przesiękowe
- plwocina
- ślina
- kał
- szpik kostny
- treśd żołądkowa
- treśd dwunastnicza
- stopieo czystości pochwy
- nasienie
- płyn owodniowy

Krew:
a) żylna:

- pobierana przez pielęgniarkę z żyły łokciowej, rzadziej z innych żył np. na powierzchni
dłoni lub żyły skroniowej

b) tętnicza:

- pobierana przez lekarzy lub doświadczone pielęgniarki z tętnicy: udowej,
podobojczykowej, ramiennej, promieniowej, łokciowej
- niebezpieczeostwo krwotoku
- badanie RKZ i gazometrii

c) włośniczkowa:

- pobierana z opuszki palca, u noworodków przez nakłucie piętki
- bieżąca kontrola glikemii przy łóżku chorego
- doraźne oznaczanie morfologii krwi u noworodków (badanie morfologii, bilirubiny)

Wady pobierania i oznaczeo we krwi włośniczkowej:
- brak możliwości powtórzenia badao
- większe prawdopodobieostwo hemolizy krwi, ingerującej w niektóre oznaczenia
- różnice w wynikach w porównaniu z krwią żylną
- gorsze warunki zachowania aseptyki pobierania
- brak standaryzacji nakłucia (za głęboko, za płytko - niewiarygodny wynik)

Krew jako materiał do badao laboratoryjnych:
a) krew pełna:

- próbówki z antykoagulantem (morfologia – EDTA, gazometria – heparyna)

b) osocze:

- płyn po oddzieleniu elementów morfologicznych z krwi pełnej
- próbówki z odpowiednim antykoagulantem (hemostaza – cytrynian sodowy; mleczany,
glukoza – fluorek sodu)
- właściwa proporcja krew/antykoagulant gwarancją wiarygodnego wyniku (hemostaza –
cytrynian sodowy 1:9)
- dokładne wymieszanie krwi po pobraniu (mikroskrzepiki)

c) surowica:

- z wykrzepionej krwi po odwirowaniu odciągamy surowice
- różni się od osocza brakiem fibrynogenu i czynników zużywanych w tworzeniu włóknika
- badanie biochemii, serologia, próba krzyżowa

Mocz:
a) badanie ogólne:

- z porannej porcji moczu, po odpowiedniej toalecie
- ze środkowego strumienia lub pobrana przez cewnik
- dostarczona w ciągu 2h do laboratorium

b) z dobowej zbiorki:

- pobierana w okresie 24h
- badanie ilościowe: elektrolitów, glukozy, białka
- zbiórkę rozpocząd od drugiej porannej porcji moczu i zakooczyd na pierwszej porannej
następnego dnia
- czyste naczynia przechowywad w chłodnym miejscu lub z dodatkiem konserwantów
(tymol, formalina – hamują rozwój bakterii, powodują rozkład komórkowych związków
chemicznych)
- dostarczyd do laboratorium próbkę 10-50ml i podad objętośd całego zebranego moczu

Błąd przedanalityczny:
a) przedlaboratoryny:

- niewłaściwe przygotowanie pacjenta
- nieprawidłowości przy pobieraniu i opisaniu próbówki
- błędy w transporcie

b) w laboratorium:

- czas oczekiwania próbówki
- sporządzenie list roboczych
- rozdział materiału na stanowiska robocze

Błąd w przygotowaniu chorego:
1. Wysiłek fizyczny, stres:

- ↓ glukozy
- ↑ stężenia białka całkowitego, katecholamin, białkomoczu

2. Zmiana pozycji ciała z leżącej na stojącą:

- ↑ 10-15% stężenia białka całkowitego, Ca

2+

, liczby erytrocytów

3. Wpływ żywienia (rodzaj, objętośd):

- ↑ glukozy (węglowodanów), Na

+

4. Alkohol:

- ↑ triglicerydów, GGTP, MCV

5. Używki (alkohol, palenie):

- ↑ CEA

6. Diagnostyka fizykalna:

- ↑ prolaktyny – badanie sutków
- ↑ CK, mioglobiny – zastrzyki domięśniowe

7. Fizjologiczne uwarunkowania pacjenta:

- wiek, płed, ciąża, miesiączka

Błędy podczas pobierania materiału do badao:
1. Zastosowanie niewłaściwego antykoagulantu lub w niewłaściwej proporcji (efekt rozcieoczenia)
2. Niedokładne wymieszanie krwi z antykoagulantem (skrzepiki):

- ↓ morfologii, PLT
- krzepnięcie

3. Stosowanie niewłaściwej procedury odkażenia:

- odkażanie alkoholem przy badaniu krwi na obecnośd alkoholu

4. Niewłaściwe użycie stazy (max 1 min.):

- 10 min: ↑ Ht, Hb, pCO

2

, białka

5. Hemoliza:

- ↑ K

+

, LDH, FK

- użycie cienkich igieł
- silne podciśnienie w próbówce
- zamrożenie krwi (nie mrozimy krwi pełnej, hemoliza – krew do wyrzucenia)

6. Rozcieoczenie próbek:

- pobieranie z centralnych wkłud
- rozcieoczenie z powodu trwającej infuzji
- ucisk miejsca nakłucia, przy pobieraniu krwi włośniczkowej (rozcieoczenie płynem
tkankowym)

7. Zanieczyszczenie próbek:

- roztworami infuzyjnymi, nie pobierad z centralnych wkłud – K

+

, glukoza

- zanieczyszczenie mikrobiologiczne – np. niedostateczna dezynfekcja

8. ↑ stęż. alkoholu - po dezynfekcji skóry alkoholem
9. Zbyt późne oddzielenie surowicy:

- K

+

- 15 razy więcej w erytrocytach, niż w surowicy

- LDH – 160 x więcej w erytrocytach, niż w surowicy
- surowice oddzielid w czasie 30-60 min. po pobraniu (krzepniecie zakooczone)

10. Metabolizm in vitro we krwi:

- ↓ glukozy, alkoholu
- ↑ mleczanów

11. Zbyt długi czas transportu, niewłaściwa temp. transportu lub przechowywania
12. Wrażliwośd na światło:

- ↓ bilirubiny, witamin

Znajomośd czynników wpływających i zakłócających fazę przedanalityczną, może byd decydująca, dla
uzyskania wiarygodnego wyniku i jego właściwej interpretacji.


Zasady współpracy pracowników klinicznych z laboratorium diagnostycznym:
- sprawny przepływ informacji w obu kierunkach: wartości krytyczne, powtórzenie badania, dobrze
wypełnione skierowanie
- konsultacja wszelkich problemów wątpliwych: udział w interpretacji, doborze badao, ingerencji
innych czynników w wynik
- racjonalna organizacja współpracy począwszy od zlecenia badania do otrzymania wyniku,
przetwarzania
- przestrzeganie procedur jakości badao laboratoryjnych

Wartości prawidłowe:
- zakres wartości prawidłowych (referencyjnych) – wartości liczbowe oznaczanego parametru
spotykane w populacji ludzi zdrowych
- rozkład normalny – częstośd występowania wyników poniżej i powyżej średniej jest symetryczna i
określona przedziałem +/- 2SD, przedział ten obejmuje 95% wyników tj. 2,5% wyższych i 2,5 niższych
- różnice miedzylaboratoryjne – stosowanie rożnych metod badawczych, inne wartości referencyjne

Wiarygodnośd wyników badao laboratoryjnych – tj. zgodnośd wyniku z wartością „prawdziwą” np.
glukozy z faktyczną zawartością glukozy we krwi

Wiarygodnośd:
- poprawnośd analityczna: niedoskonałości metodyczne, pomiarowe lub wykonawcze
- inne czynniki wpływające na wyniki: przygotowanie pacjenta, pobieranie, transport próbek,
przechowywanie

Kontrola jakości wyników badao:
- wewnątrzlaboratoryjna: dokładnośd, precyzja
- zewnątrzlaboratoryjna: krajowa, międzynarodowa

Kontrola wewnątrzlaboratoryna:
- precyzji – zgodnośd wyników przy wielokrotnym oznaczeniu stężenie badanej substancji w tej
samej próbce

- odtwarzalnośd – zgodnośd wyników w tej samej próbce w rożnych dniach
- powtarzalnośd – zgodnośd wyników w tej samej próbce w jednej serii

- dokładnośd – porównanie otrzymanych wyników badania laboratoryjnego z nominalną wartością
wzorca (te same metody), kontrola błędów systematycznych

Jeżeli precyzja i dokładnośd przekraczają dopuszczalne granice błędu, określane dla każdej metody
to podejmuje się działania korygujące i naprawcze.