Patofizjologia układu oddechowego
M.P.
1
PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC (POCHP)
Jest to stan chorobowy charakteryzujący się
postępującym, słabo odwracalnym ograniczeniem przepływu
powietrza w płucach, który jest spowodowany przewlekłym zapaleniem oskrzeli (PZO) i/lub rozedmą płuc
.
Ograniczeniu
przepływu
powietrza
przez
płuca
towarzyszy
nieprawidłowa
odpowiedź
zapalna
płuc
na
szkodliwe
pyły
i
gazy.
• jest jedną z głównych przyczyn zgonów i inwalidztwa, a śmiertelność w jej przebiegu ma tendencję wzrostową,
co wynika głównie ze wzrostu nałogu palenia tytoniu, a także częściowo ze starzeniem się populacji.
1.
Patogeneza
W patogenezie POChP obserwujemy dwa współistniejące ze sobą procesy:
•
uszkodzenie tkanki płucnej
•
upośledzenie drożności
średnich i drobnych dróg oddechowych
2. Do bezpośrednich
przyczyn obturacji
w przebiegu POChP zaliczamy:
a) Przyczyny NIEODWRACALNE
• zwłóknienie
ściany
i
zwężenie
światła
małych
oskrzeli
i
oskrzelików
• utrata
właściwości
elastycznych
płuc
• zniszczenie
umocowania
oskrzelików
b) Przyczyny ODWRACALNE
• akumulacja
komórek
zapalnych,
śluzu
oraz
wysięku
w
oskrzelach
• skurcz
mięśni
gładkich
w
obwodowych
i
centralnych
drogach
oddechowych
• hiperinflacja
płuc
podczas
wysiłku
Jednak główną przyczyną POChP jest
– około 90% chorych na POChP jest palaczami papierosów.
palenie papierosów
Ø
dym tytoniowy w oskrzelach prowadzi do rozwoju zapalenia, bezpośrednio zaś uszkadza pęcherzyki płucne
Ø
palenie
wpływa
niekorzystnie
na
makrofagi
płucne
oraz
neutrofile,
prowadząc
do
ich
pobudzenia
oraz
uwalniania
enzymów litycznych
(metaloproteinaza, proteazy serynowe) i
wolnych rodników tlenowych
.
Zaburzenia
wentylacji
płuc
w
POChP
są
związane
z
elastolitycznym
działaniem
czynników
wewnątrzpochodnych
i
środowiskowych.
Niezależnie
od
ich
pochodzenia
decydują
one
o
równowadze proteazowo – antyproteazowej
w
mikrośrodowisku płucnym.
• wśród
proteaz
największą
aktywność
elastolityczną
wykazuje
elastaza
neutrofilowa
• równowagę
procesów
elastolizy
zapewniają
antyproteazy
–
białka
o
działaniu
inhibicyjnym
w
stosunku
do
proteaz, spośród nich najważniejsza jest
α
1
-‐antytrypsyna
(ATT) syntetyzowana w wątrobie -‐ obejmuje ona swym
działaniem prawie całe drogi oddechowe
• równowaga proteazy/antyproteazy zostaje naruszona w POChP w wyniku nadmiernej aktywacji
proteolitycznej
neutrofilów
u
chorego
na
POChP
i/lub
zahamowania
inhibicyjnego
działania
antyproteaz.
Zahamowanie
może
nastąpić
pod
wpływem
działania
czynników
zewnętrznych
lub
mieć
charakter
genetyczny
Sprężystość
płuc
przebiegu
POChp
jest
dodatkowo
zmniejszana
przez
oksydanty
uwalniane
z
komórek
zapalnych.
3. W przebiegu POChP jak wspomniano wyżej współistnieją ze sobą dwie jednostki chorobowe:
• rozedma płuc – poszerzenie oraz zniszczenie przestrzeni powietrznych położonych obwodowo od
oskrzelików oddechowych
• przewlekłe zapalenie oskrzeli (PZO) – rozpoznaje się klinicznie, gdy przedłużające się lub nawracające
epizody
kaszlu
z
towarzyszącym
odkrztuszaniem
wydzieliny
trwają
co
najmniej
przez
3
miesiące
w
roku
przez
kolejne
2
lata
Patofizjologia układu oddechowego
M.P.
2
Wśród chorych na POChP wyróżnia się klinicznie grupę chorych, u których dominują objawy
rozedmy, oraz grupę osób z przewagą objawów PZO
a) Pacjenci z przewagą rozedmy nazywani są potocznie
„różowymi dmuchaczami”
• zaburzenie
stosunku
V/Q
jest
umiarkowane
• objawy
rozedmy
pojawiają
się
zazwyczaj
po
60
r.ż.
i
obejmują:
− utratę
masy
ciała
− postępującą
duszność
wysiłkową
− łagodną
hipoksję
oraz
hiperkapnię
− duszność
spoczynkowa
występuje
w
później
fazie
choroby
• wymiar przednio-‐tylny klatki piersiowej jest zwiększony (klatka „beczkowata”), a
podczas
wdechu
dochodzi
do
zapadania
się
żeber
do
wewnątrz
z
jednoczesnym
zmniejszeniem
kąta
podżebrowego
• pacjenci często pochylają się ku przodowi, opierając ręce na kolanach, co
pozwala na uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych
b) Pacjenci z przewagą przewlekłego zapalenie oskrzeli nazywani są potocznie
„niebieskimi nadymaczami”
• znaczne
zaburzenia
stosunku
V/Q
• objawy
PZO
pojawiają
się
u
osób
młodszych
niż
w
przypadku
rozedmy,
obejmują one:
− kaszel
z
odkrztuszaniem
żółtozielonej,
ropnej
wydzieliny
− często
krwioplucie
− hipoksja,
hiperkapnia,
sinica
− sinawe
zabarwienie
twarzy
− nadciśnienie
płucne
→
serce
płucne,
obrzęki
stóp
ASTMA OSKRZELOWA
Jest
to
przewlekła
choroba
dróg
oddechowych,
w
której
rolę
komórek
zapalnych
odgrywają:
mastocysty,
eozynofile,
neutrofile,
leukocyty.
Wszystkie
te
komórki
za
pośrednictwem
własnych
mediatorów
zapalenia
i
innych
biologicznie
czynnych
substancji,
uszkadzają nabłonek dróg oddechowych, kurczą mięśnie gładkie oskrzeli, zwiększają
produkcję śluzu oskrzelowego o zmienionym składzie, powodują obrzęk oskrzela i przesiękanie płynu z naczyń
.
Choroba
charakteryzuje
się
występującymi
szczególnie
w
nocy
i
wczesnym
rankiem:
napadami
duszności,
kaszlem,
świszczącym
oddechem
i
uczuciem
ściskania
w
klatce
piersiowej.
1.
Astma atopowa
(alergiczna, zewnątrzpochodna) – jest spowodowana uczuleniem dróg oddechowych przez
alergeny środowiskowe u osób atopowych (predysponowanych genetycznie do tworzenia w nadmiarze IgE)
• testy
skórne
z
alergenami
wziewnymi
są
dodatnie
• poziom
IgE
w
surowicy
podwyższony
• mogą
jej
towarzyszyć
objawy
innych
chorób
atopowych
• zwykle
zaczyna
się
w
dzieciństwie
lub
w
młodości
2.
Astma nieatopowa
(niealergiczna, wewnątrzpochodna) – patomechanizm nie jest do końca jasny,
najprawdopodobniej
jest
ona
wyzwalana
przez
zakażenia,
zwłaszcza
wirusowe,
górnych
dróg
oddechowych,
ekspozycję
na
czynniki
chemiczne
i
fizyczne.
• przebieg
często
cięższy
• ujawnia
się
zwykle
po
35
r.ż.
• nie
wykazuje
się
uczulenia
na
pospolite
alergeny
środowiska
• brak
podwyższonego
poziomu
IgE
w
surowicy
Patofizjologia układu oddechowego
M.P.
3
3.
Astma związana z wysiłkiem
– duże znaczenie ma w niej wymiana ciepła i wody przez drogi oddechowe.
Wysiłek
powoduje
wzrost
wentylacji
minutowej,
następczego
chłodzenia
i
wysuszenia
dróg
oddechowych.
W
spoczynku
następuje
gwałtowne
ogrzanie
oskrzeli,
co
prowadzi
do
skurczu
mięśniówki
gładkiej.
4.
Astma indukowana przez kwas acetylosalicylowy (aspirynowa)
– wywołana blokowaniem enzymu
cyklooksygenazy
(COX)
z
następczą
inhibicją
syntezy
prostaglandyn.
Dochodzi
wówczas
do
względnej
przewagi
innych
prozapalnych
metabolitów
kwasu
arachidonowego
–
leukotrienów
(gł.
LTC
4
).
5. Patofizjologia astmy oskrzelowej
Istotą tej choroby jest
napadowa obturacja dróg oddechowych
.
Zwężenie dróg oddechowych w astmie oskrzelowej jest wywołane:
• skurczem
mięśni
gładkich
oskrzeli
• obrzękiem
błony
śluzowej
• wzmożonym
wytwarzaniem
śluzu
• naciekami
komórkowymi,
zwłaszcza
eozynofilowymi
(w
niektórych przypadkach neutrofilowymi) ścian oskrzeli
• destrukcją i złuszczaniem nabłonka oskrzelowego
Zapalenie
w
astmie
alergicznej
jest
reakcją
łańcuchową,
w
której
uczestniczy
wiele
rodzajów
komórek
oraz
liczne
mediatory.
• w astmie alergicznej złożony proces zapalny zostaje
zapoczątkowany
przez
inhalację
alergenu.
Początkowa
reakcja
jest
typowa
dla
typu
I
nadwrażliwości,
a
następnie
wzmacnia
się
i
przechodzi
w
proces
samoistnie
podtrzymujący
się.
W
reakcjach
tych
uczestniczą
głównie:
− makrofagi
− limfocyty
Th
− limfocyty
B
− eozynofile
− bazofile
• alergeny zostają sfagocytowane przez makrofagi, zachowujące się jak komórki APC. Przetworzone
antygeny
przekazywane
są
limfocytom
T,
aktywując
ich
różnicowanie
w
kierunku
limfocytów
Th.
Powstają
komórki
T
H
2 niezbędne do interakcji z limfocytami B.
• komórki T
H
2 wydzielają cytokiny pobudzające (IL-‐3, IL-‐4, IL-‐5), działające na limfocyty B i komórki
plazmatyczne wydzielające IgE oraz na eozynofile.
• IgE wiążą się na powierzchni bazofilów, doprowadzając do uwalniania histaminy oraz wolno działających
substancji anafilaktycznych – leukotrienów.
• w/w substancje działają na mięśnie gładkie oraz naczynia krwionośne oskrzeli, prowadząc do ich skurczu i
rozszerzenia naczyń, zwiększenia przepuszczalności oraz obrzęku
6. Napady astmy są wyzwalane przez
różne czynniki
Oskrzela
objęte
procesem
zapalnym
stają
się
nadwrażliwe
na
liczne
czynniki
stymulujące.
W
astmie
alergicznej
te
czynniki
mogą
być
takie
same
jak
te,
które
zapoczątkowały
proces
zapalny,
ale
często,
szczególnie
w
astmie
niealergicznej,
czynniki
wyzwalające
napad
astmy
są
niezależne
od
czynników,
które
wywołały
chorobę.
Najważniejsze
czynniki
wywołujące
wystąpienie
napadu
astmy:
• alergeny
(np.
pyłki,
roztocza,
kurz)
• zanieczyszczenia
powietrza
(np.
ozon,
NO
2
, SO
2
)
• zanieczyszczenia
środowiska
w
miejscy
przebywania
(pyły,
chemikalia,
plastiki)
• zakażenia
(szczególnie
wirusowe)
• leki
(aspiryna,
antagoniści
receptorów
β-‐adrenergiczne)
• wysiłek
fizyczny
(szczególnie
podczas
chłodnej
pogody)
• czynniki
psychogenne
Patofizjologia układu oddechowego
M.P.
4
7.
Objawy kliniczne astmy oskrzelowej
:
• kaszel
(epizodyczny,
suchy
lub
mokry)
• zaburzenia
toru
oddechowego
(przyspieszenie
oddechy,
przedłużony
wydech
→
hiperinflacja
płuc)
• świsty
(związane
ze
zwężeniem
oskrzeli)
• duszność
• napady
astmatyczne
• wyczerpanie
oddechowe
(charakterystyczne
ruchy
przy
zmęczeniu
przepony
–
ruch
do
wewnątrz
przedniej ściany brzucha „paradoks brzuszny”)
Różnice astma – POChP
1. Patomechanizm
Astma
POChP
Powoduje zwężenie większych oskrzeli.
Powoduje zwężenie drobnych oskrzeli i zajęcie oraz
zniszczenie miąższu płuc (rozedmę).
Lek rozkurczający oskrzela pozwala na powrót
czynności płuc do normy; dopiero ciężka postać astmy
powoduje nieodwracalne zwężenie oskrzeli.
Nieodwracalne zwężenie oskrzeli.
Zapalenie w astmie powoduje przebudowę ściany
oskrzeli prowadzącą do ich nadreaktywności (oskrzela
kurczą się zbyt łatwo i zbyt mocno).
W POChP zmiany w budowie oskrzeli i otaczającego je
miąższu płuc są nieodwracalne, dlatego czynność
płuc nie wraca całkowicie do normy pod
wpływem leczenia (leczenie poprawia jednak
czynność płuc, zmniejsza objawy choroby i może
zapobiegać zaostrzeniom).
Proces zapalny toczący się w błonie śluzowej oskrzeli
spowodowany jest zwykle alergią.
Nieprawidłowa reakcja zapalna powstaje
w odpowiedzi na szkodliwe substancje znajdujące
się we wdychanym powietrzu (głównie dym
tytoniowy).
Główną rolę w procesie zapalnym odgrywają
limfocyty T i neutrofile.
Główną rolę w procesie zapalnym odgrywają
neutrofile i makrofagi.
2. Objawy
Astma
POChP
Objawy mają charakter napadowy i zmienny.
Napady duszności pojawiają się w nocy i nad
ranem oraz o różnych porach dnia, również po
wysiłku.
Objawy mają bardziej stały charakter. Duszność
utrudnia podejmowanie wysiłku fizycznego.
Kaszel suchy, nie przynoszący ulgi, prowadzi do
nasilenia duszności.
Kaszel produktywny, występujący nad ranem.
Odkrztuszenie plwociny przynosi ulgę
i zmniejsza duszność.