1

Leki przeciwbólowe

Analgetyki

Ból (dolor)

• To nieprzyjemne zmysłowe i emocjonalne

odczucie towarzysz

ą

ce istniej

ą

cemu lub

zagra

ż

aj

ą

cemu uszkodzeniu.

• Jest doznaniem czuciowym powstaj

ą

cym

wówczas, gdy mechaniczne, termiczne,
chemiczne lub elektryczne bod

ź

ce przekrocz

ą

warto

ść

progow

ą

(tzw. próg bólowy) i w wyniku

tego prowadz

ą

do uszkodzenia tkanek i

uwolnienia mediatorów bólu. Powstanie
aferentnych impulsów bólowych.

Ból (dolor)

• Wywołanie, przewodzenie i o

ś

rodkowe

przetworzenie impulsów bólowych okre

ś

la si

ę

mianem nocycepcji. Inaczej cało

ść

procesów

zwi

ą

zanych z odczuwaniem bólu, na które

składaj

ą

si

ę

4 etapy:

– Recepcja (inaczej transdukcja, oznacza zmian

ę

energii bod

ź

ca na impuls nerwowy)

– Przewodzenie

– Modulacja

– Percepcja

Ból (dolor)

• Ból stanowi zło

ż

on

ą

reakcj

ę

lub zespół

reakcji organizmu na działanie bod

ź

ca

bólowego (nocyceptywnego).

Ból (dolor)

• Ból w organizmie wywołuje zło

ż

one

zjawiska obejmuj

ą

ce reakcje:

– psychiczne (cierpienie)
– ruchowe (odruch obronny, skurcz mi

ęś

ni w

okolicy działania bod

ź

ca, grymas)

– autonomiczne (przyspieszenie t

ę

tna, wzrost

ci

ś

nienia t

ę

tniczego, przekrwienie, pot)

– hormonalne (uwalnianie adrenaliny i innych

hormonów)

Ból (dolor)

• W mechanizmie powstawania bólu odgrywaj

ą

rol

ę

m.in. zwi

ą

zki bólotwórcze:

– Histamina

– Serotonina

– Bradykinina i inne peptydy

– Prostaglandyny (zwłaszcza E

1

)

– Leukotrieny

– Substancja P – podstawowy mediatorw drogach

przewodz

ą

cych

2

Ból (dolor)

• Ból mo

ż

e te

ż

by

ć

wyzwolony przez silne

pobudzenie przewodz

ą

cych impulsy

bólowe włókien nerwowych bez wywołania
jednoczesnego uszkodzenia komórek.

Rodzaje bólu

• Ból fizjologiczny nocyceptywny

• Ból patologiczny nocyceptywny

• Ból neuropatyczny

Rodzaje bólu

• Ból fizjologiczny nocyceptywny powstaje

jako system ostrzegawczy przy działaniu
mechanicznych (np. ucisk), chemicznych
(np. kwasy) lub termicznych (np. gor

ą

co)

bod

ź

ców na zdrow

ą

tkank

ę

. Reakcja

bólowa jest wyzwolona przez pobudzenie
zako

ń

cze

ń

czuciowych nocyceptorów

(receptorów bólu). Ból szybki, ostry
przewodzony włoknami A-

δ

.

Rodzaje bólu

• Ból patologiczny nocyceptywny powstaje w

nast

ę

pstwie uszkodzenia lub zapalenia tkanki i

mo

ż

e by

ć

okre

ś

lany jako ból spoczynkowy,

hiperalgezja lub allodynia.

• Ból przewlekły, wolny zwi

ą

zany z chorob

ą

,

zranieniem, przewodzony włóknami C i
wielosynaptycznym układem wst

ę

puj

ą

cym.

• Przez hiperalgezj

ę

rozumie si

ę

silniejsze

odczuwanie bólu w nast

ę

pstwie zwi

ę

kszonej

wra

ż

liwo

ś

ci na bod

ź

ce nocyceptywne w

obwodowym i o

ś

rodkowym układzie

przewodz

ą

cym bod

ź

ce bólowe.

Rodzaje bólu

• Bóle neuropatyczne powstaj

ą

wtedy, gdy

nerwy obwodowe zostaj

ą

uszkodzone

przez zmia

ż

d

ż

enie, ucisk, przeci

ę

cie

(amputacja), zapalenie (np. w półpa

ś

cu)

lub zaburzenia metaboliczne (cukrzyca)

Inny podział

• Ból receptorowy (fizjologiczny

nocyceptywny i patologiczny
nocyceptywny).

• Ból niereceptorowy czyli neuropatyczny

(uszkodzenie nerwów obwodowych
rdzenia kr

ę

gowego i mózgu), który mo

ż

na

podzieli

ć

na: neuropatyczny, o

ś

rodkowy i

psychogenny.

3

Rodzaje bólu wg praktyki klinicznej

• Ból spowodowany uszkodzeniem tkanek

mi

ę

kkich, powstaje wskutek procesów

zapalnych lub urazów w obr

ę

bie skóry,

mi

ęś

ni albo stawów i jest zwi

ą

zany z

podra

ż

nieniem odpowiednich zako

ń

cze

ń

nerwowych. Mo

ż

e by

ć

powierzchowny lub

gł

ę

boki.

Rodzaje bólu wg praktyki klinicznej

• Nerwoból (neuralgia) jest zwi

ą

zany z

uszkodzeniem nerwu obwodowego. Ma
charakter ostry, rw

ą

cy, promieniuje wzdłu

ż

okolicy unerwionej przez dany nerw.

Rodzaje bólu wg praktyki klinicznej

• Ból trzewny czyli wisceralny wi

ą

zany jest z

procesami chorobowymi w obr

ę

bie

narz

ą

dów wewn

ę

trznych. W powstawaniu

bólów trzewnych odgrywa rol

ę

niedokrwienie, rozci

ą

ganie

ś

cian trzewi,

skurcz mi

ęś

ni gładkich, zwi

ą

zki

bólotwórcze, podra

ż

nienie zako

ń

cze

ń

nerwowych w otrzewnej, opłucnej lub
osierdziu.

Rodzaje bólu wg praktyki klinicznej

• Ból fantomowy – odczuwanie przez

chorego bólu w obr

ę

bie amputowanych

ko

ń

czyn lub ich cz

ęś

ci. Bóle szczególnie

ci

ęż

kie i trudne do leczenia.

Rodzaje bólu wg praktyki klinicznej

• Ból psychogenny – w niektórych

nerwicach, zwłaszcza w histerii oraz w
depresji chorzy odczuwaj

ą

rozmaite bóle

bez ustalonego podło

ż

a organicznego.

– Rozpoznanie bólu psychogennego nale

ż

y

ustala

ć

z du

żą

ostro

ż

no

ś

ci

ą

.

Bóle głowy

• Sporadyczne, na które cierpi co najmniej

80 – 90% populacji (krótkotrwałe infekcje,
nazajutrz po nadu

ż

yciu alkoholu, wskutek

niedospania lub przem

ę

czenia), natomiast

20% cierpi na przewlekłe i nawracaj

ą

ce

bóle głowy.

4

Mi

ę

dzynarodowa klasyfikacja

bólów głowy

• Pierwotne bóle głowy

– Migrena

– Ból głowy typu napi

ę

ciowego i inne

• Wtórne bóle głowy

– Bóle głowy przypisywane urazom, chorobom,

infekcjom, a tak

ż

e uszkodzeniom z

ę

bów, jamy ustnej

i innym

• Nerwobóle czaszkowe, o

ś

rodkowe i pierwotne

bóle twarzy oraz inne bóle głowy

Bóle twarzy i narz

ą

dów

twarzoczaszki

• Nie s

ą

pochodzenia neurologicznego, ale

stanowi

ą

domen

ę

innych specjalno

ś

ci,

przede wszystkim stomatologii, tak

ż

e

otolaryngologii i okulistyki.

• Niekiedy jednak ustalenie przyczyny bólu

nie jest łatwe, a post

ę

powanie bywa

niewła

ś

ciwe np. ekstrakcja z

ę

ba w

nerwobólu nerwu trójdzielnego

Stomatologiczne przyczyny bólu

głowy i twarzy

• Stany zapalne okolicy szcz

ę

kowo-twarzowej

• Choroby stawu skroniowo-

ż

uchwowego

• Choroby gruczołów

ś

linowych

• Nowotwory szcz

ę

ki i twarzy

• Nienowotworowe guzy i zmiany kostne

• Urazy cz

ęś

ci twarzowej czaszki

• Inne zespoły bólowe

Poekstrakcyjna neuropatia nerwu

trójdzielnego

• Przez dłu

ż

szy czas po ekstrakcji z

ę

bów,

zwłaszcza dolnych, trzonowych utrzymuj

ą

si

ę

przykre parestezje. S

ą

dzi si

ę

,

ż

e w

tych przypadkach dochodzi do
uszkodzenia obwodowych rozgał

ę

zie

ń

nerwu

ż

uchwowego. Stosuje si

ę

m.in.

karbamazepin

ę

.

Inne bóle zwi

ą

zane z jam

ą

ustn

ą

• Z

ę

by zatrzymane

• Miesi

ą

czkowy ból z

ę

bów

• Zespół bólowy u osób bezz

ę

bnych

• Wysoko

ś

ciowy ból z

ę

bów

• Bóle twarzy przy

ż

uciu

Nerwoból nerwu trójdzielnego

• Istot

ę

choroby stanowi

ą

krótkie, ale zwykle cz

ę

ste

napady bólu w obr

ę

bie jednej, dwu lub wszystkich gał

ę

zi

nerwu trójdzielnego po jednej stronie. Obustronny
nerwoból zdarza si

ę

wyj

ą

tkowo. Choroba wyst

ę

puje

przede wszystkim u osób starszych. Szczyt zachorowa

ń

przypada na 60 r

ż

.. Ból wyj

ą

tkowo silny i powoduje

charakterystyczny grymas twarzy. Bóle wyst

ę

puj

ą

samoistnie lub na skutek podra

ż

nienia wskutek mycia,

golenia, mówienia, jedzenia. Leczenie rozpoczyna si

ę

od

podawania karbamazepiny od 100mg-1/2tabl,
zwi

ę

kszaj

ą

c codziennie dawk

ę

o 100 mg. Bóle ust

ę

puj

ą

przy dawce 3-6 tabl dziennie. Je

ż

eli skutek jest

pozytywny nale

ż

y stosowa

ć

przez kilka tygodni.

5

Ze wzgl

ę

du na miejsce

powstawania ból dzieli si

ę

na:

• Somatyczny, gdy ból pochodzi ze skóry

(ból powierzchniowy), mi

ęś

ni, stawów,

ko

ś

ci i tkanki ł

ą

cznej (gł

ę

boki).

• Narz

ą

dowy (wisceralny lub trzewny)

Rozró

ż

nia si

ę

:

• Ból ostry – ograniczony czas trwania i szybko

zanika, dobrze zlokalizowany.

• Ból przewlekły – wyst

ę

puje w postaci bólów

długotrwałych albo bólów ci

ą

gle nawracaj

ą

cych

(np. migrenowe bóle głowy).

– Na ogół ból uwa

ż

a si

ę

za przewlekły, je

ś

li

dolegliwo

ś

ci utrzymuj

ą

si

ę

dłu

ż

ej ni

ż

trzy miesi

ą

ce.

– Bóle przewlekłe mog

ą

, w miar

ę

upływu czasu,

przewy

ż

szy

ć

wywołuj

ą

ce je uszkodzenie i stworzy

ć

własny zespół chorobowy.

Czynniki wpływaj

ą

ce na próg

odczuwania bólu

• Obni

ż

enie progu bólu

– Dyskomfort
– Wszelkie stany chorobowe
– Bezsenno

ść

– Zm

ę

czenie

– L

ę

k, obawa

– Gniew
– Smutek
– Depresja
– Nuda
– Zaniedbanie społeczne

• Podwy

ż

szenie progu bólu

– Dobre samopoczucie
– Stan ogólnego zdrowia
– Sen
– Wypoczynek
– Sympatia
– Zrozumienie
– Towarzystwo
– Aktywno

ść

– Zredukowanie l

ę

ku

– Poprawa nastroju
– Leki:

• Przeciwbólowe
• Anksjolityczne
• Przeciwdepresyjne

• Wst

ę

puj

ą

cy układ nocyceptywny

• Zst

ę

puj

ą

cy układ antynocyceptywny

Układ antynocyceptywny

• Zadanie tego układu polega na utrudnianiu

przekazywania i integracji bod

ź

ców

bólowych na poziomie synaptycznym i co
za tym idzie osłabieniu wra

ż

liwo

ś

ci na

bod

ź

ce bólowe.

• Pobudzenie receptorów opioidowych

przez endogenne peptydy opioidowe
aktywuje układ antynocyceptywny.

Receptory opioidowe

•

µ

(mi)

•

δ

(delta)

•

Κ

(kappa)

• Aktywacja wszystkich receptorów

opioidowych hamuje sprz

ęż

one z białkiem

G cyklaz

ę

adenylow

ą

.

6

• Endorfiny hamuj

ą

uwalnianie mediatorów

wyzwalaj

ą

cych impulsy bólowe (np.

glutaminian, substancja P), w wyniku
czego zmniejszaj

ą

ilo

ść

przewodzonych

nocyceptywnych potencjałów
czynno

ś

ciowych.

Układ antynocyceptywny

• Antynocyceptywnie działaj

ą

równie

ż

kanabinoidy wpływaj

ą

ce na przeka

ź

nictwo

nocyceptywne przez receptor
kannabinoidowy CB

1

.

Zwalczanie dozna

ń

bólowych za

pomoc

ą

leków

• Zapobieganie nadwra

ż

liwo

ś

ci nocyceptorów poprzez

hamowanie syntezy prostaglandyn za pomoc

ą

NSAIDs.

• Obwodowe działanie p/bólowe uzyskiwane za pomoc

ą

opioidów

• Zapobieganie powstawaniu pobudze

ń

nocyceptorów

przez stosowanie powierzchniowo lub nasi

ę

kowo LA

• Hamowanie przewodzenia w nerwach i drogach

bólowych – LA

• Hamowanie bólu za pomoc

ą

działania o

ś

rodkowego –

opioidy, NSAIDs lub leków p/depresyjnych

• Wpływ na towarzysz

ą

ce bólom prze

ż

ycia za pomoc

ą

opioidów, neuroleptyków i leków p/depresyjnych

Leczenie bólu

• Najistotniejsze leczenie przyczynowe, ale

wa

ż

n

ą

rol

ę

odgrywa leczenie objawowe.

Mo

ż

e ono by

ć

zachowawcze –

farmakologiczne, fizykoterapeutyczne i
psychoterapeutyczne, jak równie

ż

chirurgiczne.

Grupy leków stosowane

w farmakoterapii bólu

• Narkotyki (opioidy, narkotyczne leki

przeciwbólowe, du

ż

e analgetyki, silnie

działaj

ą

ce analgetyki, opiaty).

• Nieopioidowe leki przeciwbólowe (słabe

lub małe analgetyki) obdarzone
obwodowym jak i o

ś

rodkowym działaniem.

Wykazuj

ą

cz

ę

sto działanie

przeciwgor

ą

czkowe i przeciwzapalne.

Grupy leków stosowane

w farmakoterapii bólu

•

Ś

rodki antydepresyjne (np. amitryptylina) –

wywołuj

ą

do

ść

silne, znosz

ą

ce ból

działanie, którego mechanizm nie jest
jasny.

• Niektóre leki przeciwpadaczkowe,

zwłaszcza karbamazepina i klonazepam, a
wg nowszych bada

ń

kwas walproinowy,

gabapentyna i topiramat.

7

Grupy leków stosowane

w farmakoterapii bólu

• Neuroleptyki (pochodne fenotiazyny i

butyrofenonu) bywaj

ą

pomocne w leczeniu

bólu przewlekłego, mog

ą

hamowa

ć

o

ś

rodkow

ą

percepcj

ę

bólu

• Anksjolityki głownie pochodne

benzodiazepiny) wpływaj

ą

na l

ę

k zwi

ą

zany

z bólem

Zasady stosowanie leków

przeciwbólowych

• NSAIDs wskazane w patofizjologicznych bólach

nocyceptywnych, u których podło

ż

a le

ż

y proces

zapalny

• Opioidy w bólach pourazowych, pooperacyjnych

i nowotworowych

• Trójpier

ś

cieniowe leki p/depresyjne oraz

niektóre leki przeciwdrgawkowe w leczeniu bólu
neuropatycznego

• Tryptany w znoszeniu bólów migrenowych.

Zasady stosowanie leków

przeciwbólowych

• Istnieje stopniowany

schemat zwalczania
bólów
nowotworowych
opracowanych przez
WHO tzw drabina
analgetyczna.

Drabina analgetyczna

• Lekami pomocniczymi wg WHO s

ą ś

rodki

niestosowane zasadniczo przeciwbólowo:

– Przeciwdepresyjne

– Neuroleptyki

– Przeciwpadaczkowe

NLPZ

• Pochodne p-aminofenolu

– Paracetamol

• Pochodne pirazolonu

– Aminofenazon
– Propyfenazon
– Metamizol
– Fenylbutazon

• Pochodne kwasu salicylowego

– Kwas salicylowy
– Kwas acetylosalicylowy
– Salicylamid
– Salicylan choliny

NLPZ

• Pochodne kwasu antranilowego

– Kwas mefenamowy

• Pochodne kwasu fenylooctowego

– Diklofenak

• Pochodne kwasu indolooctowego

– Indometacyna

– Tolmetyna

8

NLPZ

• Pochodne kwasu fenylopropionowego

– Ibuprofen

– Ketoprofen

– Naproksen

• Pochodne kwasu fenamowego

(oksykamy)

– Piroksikam

– Meloksikam

NLPZ

• Inne

– Nabumeton

– Nimesulid

• Koksyby

– Celekoksib

– Parekoksib

– (Rofekoksib)

Główne działania niepo

żą

dane

• Dyspepsja, nudno

ś

ci, wymioty, uszkodzenie

ż

oł

ą

dka,

które mo

ż

e przebiega

ć

bezobjawowo, ale tak

ż

e z

krwotokami i perforacj

ą

enteropatie z towarzysz

ą

c

ą

utrat

ą

białek

• Odczyny skórne
• Odwracalna niewydolno

ść

nerek

• Nefropatia analgetyczna
• Uszkodzenie szpiku i w

ą

troby

• Skurcz oskrzeli u pacjentów z nadwra

ż

liwo

ś

ci

ą

na NLPZ

• Zespół Reye’a

Zapobieganie działaniom

niepo

żą

danym po NLPZ

• Zapobieganie owrzodzeniom przewodu

pokarmowego

– Stosowanie Calcium carbonicum

– Tabletki dojelitowe

– Stosowanie syntetycznych prostaglandyn –

mizoprostol (prep. Arthrotec)

– Stosowanie leków krótkodziałaj

ą

cych

Opioidowe leki przeciwbólowe –

czy

ś

ci agoni

ś

ci

• Pochodne morfiny (morfina, kodeina,

heroina)

• Pochodne piperydyny: petydyna

• Fentanyl i jego analogi: alfentanyl,

sufentanyl, remifentanyl

• Pochodne 4,4-difenyloheptanonu:

metadon

Leki agonistyczno- antagonistyczne

• Pochodne benzomorfanu: pentazocyna

• Pochodne fenantrenu: buprenorfina

• tramadol

9

Leki antagonistyczno-agonistyczne

• Nalorfina i lewalorfan

Antagoni

ś

ci

• Nalokson

• Naltrekson