Kardiologia Oparta na Faktach

1/2010

14

dr hab. n. med. Marlena Broncel

– kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Farmako-
logii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, czło-
nek Komisji Farmakologii Klinicznej Komitetu Terapii
i Nauk o Leku PAN, prezes Towarzystwa Terapii Moni-
torowanej, redaktor naczelna kwartalnika Problemy
Terapii Monitorowanej. Jest współautorką 60 prac ory-
ginalnych, 65 doniesień zjazdowych, głównym bada-
czem w 3 badaniach wieloośrodkowych, promotorem
6 prac doktorskich. Interesuje się szczególnie lipidolo-
gią, a zwłaszcza działaniami plejotropowymi leków
hipolipemicznych oraz rolą flawonoidów w leczeniu
zespołu metabolicznego.

W dziale Zaburzenia lipidowe publikowane będą prace na temat

aterogennej dyslipidemii, mechanizmów działania, interakcji farma-
ko kinetycznych i farma kodynamicznych oraz objawów niepożąda-
nych poszczególnych leków hipolipe micznych, a także informacje
dotyczące korzyści i ryzyka wynikających ze stosowania hipolipemi-
zującej terapii skojarzonej. Ponadto zostanie przedstawiona anali za
przypadków klinicznych pacjentów z zaburzeniami lipidowymi.

Redaktor działu Zaburzenia lipidowe

Kardiologia Oparta na Faktach

1/2010

15

Adres do korespondencji:
dr hab. n. med. Marlena Broncel, Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi,
ul. Kniaziewicza 1/5, 90-347 Łódź, tel./faks: [phone]
e-mail: [e-mail]

Aktualne kryteria rozpoznawania dyslipidemii.
Docelowe stężenia lipidów w chorobach serca
i naczyń

Marlena Broncel

Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

S t r e s z c z e n i e

Dyslipidemia, obok palenia tytoniu i nadciśnienia, należy do bardzo silnych czynników zagrożenia miażdżycą. Pomimo coraz
większej wiedzy lekarzy i pacjentów o roli cholesterolu w patogenezie chorób sercowo-naczyniowych, nadal kontrola zaburzeń
lipidowych w Polsce jest niezadowalająca. W pracy przedstawiono aktualnie obowiązujące zasady rozpoznawania dyslipi-
demii, ze zwróceniem uwagi na objawy kliniczne i przyczyny wtórne oraz omówiono poszczególne typy hiperlipoproteine-
mii o podłożu genetycznym.

Słowa kluczowe: hipercholesterolemia, hipertrójglicerydemia, hiperlipidemia mieszana

KOF 2010; 1: 15–26

Zaburzenia lipidowe

Wstęp

Epidemia chorób układu krążenia i długo trwająca

bezradność medycyny w walce z tymi jednostkami cho-
robowymi skłoniły naukowców na całym świecie do
podejmowania szeregu badań podstawowych, klinicz-
nych i epidemiologicznych. Zbieranie dowodów na
potwierdzenie hipotezy o roli zaburzeń lipidowych w roz-
woju miażdżycy trwało prawie sto lat. Przełomem stało
się badanie Framingham, w którym udowodniono, że
podwyższone stężenie cholesterolu całkowitego (TC)
zwiększa ryzyko zgonu z powodu choroby niedokrwien-
nej serca (ChNS) [1]. Obecnie wiadomo, że redukcja TC
o 10% istotnie zmniejsza śmiertelność z powodu ChNS
– o 15%, (p < 0,001) i śmiertelność ogólną o 11%
(p < 0,001), hamując postęp zmian miażdżycowych lub
powodując ich regresję i przywracając prawidłową funk-
cję śródbłonka naczyniowego [2]. Dzięki licznym publi-
kacjom i programom edukacyjnym wysokie stężenie cho-
lesterolu stało się we współczesnym społeczeństwie
niemal synonimem miażdżycy i chorób serca. To oczy-
wiście bardzo cieszy, ale niestety rezultaty badań epide-

miologicznych nadal zasmucają. Kontrola zaburzeń lipi-
dowych jest w Polsce wysoce niedostateczna, o czym
przekonały nas wyniki badania SPOK (Standard Podsta-
wowej Opieki Kardiologicznej) [3]. Był to ogólnopolski
program, w którym oceniano, jaki odsetek pacjentów
z ChNS lub po zawale serca osiąga docelowe stężenie
frakcji cholesterolu LDL (LDL-C) poniżej 100 mg/dl. Bada-
nie wykazało, że mimo iż 88% pacjentów (czyli 9 na 10)
przyjmuje leki hipolipemiczne, to tylko 12–14% osiąga
docelowe wartości stężenia LDL-C. Jeszcze gorzej jest
z profilaktyką pierwotną chorób sercowo-naczyniowych.
Przyczynami takiej sytuacji mogą być:
1. Brak powszechnie przeprowadzanych badań prze-

siewowych w kierunku dyslipidemii:

a) pierwsze badanie lipidogramu u osoby zdrowej bez

obciążającego wywiadu rodzinnego powinno być
wykonane w wieku 20 lat i powtarzane co 5 lat;

b) zaleca się ukierunkowane przesiewowe oznaczenia

lipidów na czczo:

• u dzieci powyżej 2. roku życia, u których w wywia-

dzie rodzinnym występuje dyslipidemia lub wczes -

Kardiologia Oparta na Faktach

1/2010

16

na choroba układu sercowo-naczyniowego
(u męż czyzn przed 55. rokiem życia, u kobiet przed
65. rokiem życia),

• u dzieci powyżej 2. roku życia z trudnym do usta-

lenia wywiadem rodzinnym, u których stwierdzo-
no inne czynniki ryzyka: nadwaga – BMI > 85. cen-
tyla (w Polsce > 90. centyla), otyłość – BMI > 95.
centyla (w Polsce > 97. centyla), stan przednadciś -
nieniowy (ciśnienie skurczowe i/lub rozkurczowe
w 3 pomiarach

≥ 90. centyla, ale < 95. centyla dla

wieku, wzrostu i płci), nadciśnienie tętnicze (ciśnie-
nie skurczowe i/lub rozkurczowe w 3 pomiarach
≥ 95. centyla dla wieku, wzrostu i płci), cukrzyca,
mała aktywność fizyczna (< 60 min dziennie), pale-
nie tytoniu (oceniać po 9.–10. roku życia) [4].

2. Nieznajomość wśród lekarzy typów dyslipidemii

i schematów postępowania.

3. Ogólne przeświadczenie, że wystarczy podać sta-

tynę, bez względu na dawkę i rodzaj dyslipidemii.

4. Małe dawki leków hipolipemicznych, obawa przed

działaniami niepożądanymi.

5. Brak regularnej kontroli efektów leczenia.
6. Często przerywanie terapii z powodu tzw. „dobrych

wyników lipidów”.

Lipoproteiny są cząsteczkami, które transportują

cholesterol i trójglicerydy (TG) – substancje niezbęd-
ne do budowy i metabolizmu komórki. Lipoproteiny
składają się z białek (apolipoprotein), fosfolipidów, TG
i cholesterolu. Wyróżnia się cztery główne typy lipo-
protein: chylomikrony, lipoproteiny o bardzo małej
gęstości (VLDL), o małej gęstości (LDL) i dużej gęsto-
ści (HDL). Chylomikrony są lipoproteinami przeno-
szącymi głównie TG, wytwarzanymi po posiłku w pro-
cesie wchłaniania tłuszczów. Lipoproteiny o bardzo
małej gęstości są syntetyzowane w wątrobie, a ich
główną funkcją jest dostarczanie wolnych kwasów
tłuszczowych do tkanek. Są głównymi nośnikami krą-

żących w surowicy TG. Lipoproteiny o małej gęstości
są produktami metabolizmu VLDL i transportują cho-
lesterol do tkanek. Chylomikrony, VLDL i LDL, oprócz
innych apolipoprotein (apo), zawierają apoB. Lipopro-
teiny o dużej gęstości zawierają apoAI i apoAII. Nowe
cząsteczki HDL są wytwarzane w wątrobie i jelicie,
a następnie dojrzewają i są wzbogacane innymi apo
i lipidami poprzez wymianę z chylomikronami i VLDL.
Poszczególne rodzaje lipoprotein różnią się rozmia-
rem i gęstością cząsteczek – od największych i naj-
mniej gęstych chylomikronów do najmniejszych i naj-
bardziej gęstych HDL (tab. 1.). W każdej kategorii
istnieje całe spektrum cząsteczek różniących się wiel-
kością i względnymi proporcjami lipidów i białek. Do
najbardziej aterogennych cząsteczek zalicza się małe
gęste LDL, zawierające więcej apoB w stosunku do
ilości cholesterolu. Ze względu na mniejsze rozmiary
niż LDL łatwiej przenikają przez śródbłonek i są bar-
dziej podatne na działanie wolnych rodników z powo-
du małej zawartości antyoksydantów. Przez śródbło-
nek łatwo przenikają także silnie aterogenne
lipoproteiny o pośredniej gęstości (IDL – remnanty
VLDL) występujące w dużych ilościach w osoczu
u osób z rodzinną dysbetalipoproteinemią (tzw. cho-
roba remnantów).

Dyslipidemia jest niejednorodnym zespołem zabu-

rzeń gospodarki lipidowej, który charakteryzuje się
nieprawidłowym stężeniem w surowicy jednej lub wię-
cej frakcji lipoprotein lub ich nieprawidłowym skła-
dem. Do 1967 r. jej odpowiednikiem była hiperchole-
sterolemia, gdy zwiększone było stężenie TC, bądź
hiperlipemia – przy zwiększonym stężeniu TG w oso-
czu. Stosując metodę elektroforezy bibułowej i ultra-
wirowania, Fredrickson i wsp. wyodrębnili pięć feno-
typów dyslipidemii, a biorąc pod uwagę fakt, że
wszystkie lipidy krążą we krwi w połączeniu z białka-
mi – wprowadzili pojęcie hiperlipoproteinemii, która róż-
ni się nie tylko składem lipidowym, ale także obrazem

Marlena Broncel

Lipoproteiny

Gęstość

Średnica

TG

CH

Białka

[g/ml]

[nm]

[%]

[%]

[%]; rodzaj

chylomikrony

< 0,95

75–1200

80–95

2–7

1–2;

apoB-48, apoB-100,

apoC

VLDL

0,95–1,006

30–80

55–80

5–15

8–12;

apoB-100, apoC

LDL

1,019–1,063

18–25

5–15

40–50

20–25;

apoB-100

HDL

1,063–1,210

5–12

5–0

15–25

45–55;

apoAI, apoAII, apoC

Tabela 1. Charakterystyka głównych lipoprotein surowicy

Kardiologia Oparta na Faktach

1/2010

17

klinicznym i reakcją na różne sposoby leczenia (tab. 2.).
Podział ten spotkał się z akceptacją świata naukowego
w 1970 r. i został zatwierdzony przez komitet ekspertów
WHO [5]. Późniejsze badania wykazały, że przyjęta kla-
syfikacja ma dużo słabych stron, a metoda elektrofore-
zy nie jest powszechnie stosowana. Przede wszystkim
zauważono, że poszczególne fenotypy nie są jednorod-
ne pod względem genetycznym i brakuje zmian doty-
czących lipoprotein o dużej gęstości (HDL). Klasyfikacja
ta nie uwzględnia wtórnej etiologii dyslipidemii.

Najbardziej przydatny w praktyce jest podział kli-

niczny dyslipidemii, opublikowany w 1992 r. przez Euro-
pejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC), na podsta-
wie którego dobiera się określony sposób leczenia [7]:
1. Hipercholesterolemia – stężenie TC

≥ 190 mg/dl

(

≥ 5 mmol/l), LDL-C ≥ 115 mg/dl (≥ 3 mmol/l), głów-

ny cel leczenia to zmniejszenie ryzyka sercowo-
-naczyniowego.

2. Hipertrójglicerydemia – stężenie TG

≥ 150 mg/dl

(

≥ 1,7 mmol/l):

• TG 150–199 mg/dl (1,7–2,3 mmol/l) – nie jest bez-

pośrednim celem farmakoterapii,

• TG 200–499 mg/dl (2,3–5,6 mmol/l) – główny cel

leczenia to zmniejszenie ryzyka sercowo-naczynio-
wego,

• TG

≥ 500 mg/dl (5,6 mmol/l) – główny cel to profi-

laktyka ostrego zapalenia trzustki.

3. Hiperlipidemia mieszana – TC

≥ 190 mg/dl

(

≥ 5 mmol/l), LDL-C ≥ 115 mg/dl (≥ 5 mmol/l) i TG

≥ 150 mg/dl (≥ 1,7 mmol/l) [rzadko przekracza
500 mg/dl (5,6 mmol/l)] – główny cel leczenia to
zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego.

4. Małe stężenie HDL – u mężczyzn < 40 mg/dl

(< 1 mmol/l), u kobiet < 45 mg/dl (< 1,2 mmol/l) –
główny cel leczenia to zmniejszenie ryzyka sercowo-
-naczyniowego.

Jeżeli stężenie LDL-C nie zostanie oznaczone meto-

dą bezpośrednią, to wartość tego parametru możemy
wyliczyć za pomocą formuły Friedewalda, która jest
wiarygodna, jeżeli TG < 400 mg/dl (< 4,5 mmol/l), przy

większych stężeniach TG wzór ten wyraźnie zaniża
wartości LDL-C.

Wzór Friedewalda:

LDL-C (mg/dl) = TC (mg/dl) – HDL (mg/dl) – 0,2 × TG (mg/dl)

lub

LDL-C (mmol/l) = TC (mmol/l) – HDL (mmol/l) – 0,45 × TG (mmol/l);

stosowany przy TG < 400 mg/dl (4,6 mmol/l), chole-
sterol w mg/dl × 38,7 = cholesterol w mmol/l, trójgli-
cerydy w mg/dl × 88,5 = trójglicerydy w mmol/l.

Kryteria rozpoznawania dyslipidemii
u dzieci

Kryteria rozpoznania dyslipidemii u dzieci nadal

budzą wiele kontrowersji. Według zaleceń American
Heart Association za graniczne stężenia TC uznaje
się wartości

≥ 170 mg/dl, za nieprawidłowe

≥ 200 mg/dl. Dla LDL-C wartości te wynoszą odpo-
wiednio

≥ 110 mg/dl i ≥ 130 mg/dl. Za nieprawidło-

we wartości TG uważa się

≥ 200 mg/dl, HDL-C

< 35 mg/dl [4].

Laboratoryjne metody rozpoznawania
dyslipidemii

Oznaczenie lipidogramu zarówno u osoby dorosłej,

jak i u dziecka powinno być wykonane w osoczu lub
surowicy krwi żylnej pobranej na czczo, tj. co najmniej
9–12 godz. od ostatniego posiłku. U pacjentów
z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) lipidogram
należy oznaczyć w ciągu pierwszych 24 godz. od
początku objawów. W przypadku TG > 1000 mg/dl
(11 mmol/l) zaleca się wykonanie testu zimnej flotacji
dla rozpoznania lub wykluczenia obecności chylomi-
kronów. Test zimnej flotacji polega na pozostawieniu
surowicy w temperaturze +4°C przez 16 godz. Jeżeli
na powierzchni surowicy zbiera się warstwa tłuszczu,
dowodzi to obecności chylomikronów. Mętna zaś suro-
wica pod warstwą tłuszczu wskazuje dodatkowo na

Aktualne kryteria rozpoznawania dyslipidemii. Docelowe stężenia lipidów w chorobach serca i naczyń

Typ

Lipoproteiny

Lipidy w osoczu

Ryzyko sercowo-naczyniowe

I

↑chylomikrony

↑TC, ↑↑↑TG

brak

IIa

↑LDL

↑↑TC

wysokie

IIb

LDL, VLDL

↑↑TC, ↑↑TG

wysokie

III

↑βVLDL

↑↑TC, ↑↑TG

umiarkowane

IV

↑VLDL

↑TC, ↑↑TG

umiarkowane

V

↑chylomikrony, ↑VLDL

↑TC, ↑↑TG

brak

Tabela 2. Podział dyslipidemii wg Fredricksona [6]

Kardiologia Oparta na Faktach

1/2010

18

zwiększone stężenie VLDL. Przy małym stężeniu VLDL
surowica jest przejrzysta [8].

Na czczo TG osocza znajdują się głównie w VLDL,

chylomikrony w warunkach prawidłowych ulegają roz-
kładowi w ciągu 9 godz. od spożycia pokarmu, dlate-
go oznaczenie TG w osoczu zastępuje oznaczenie
VLDL. Trójglicerydy są w wielu badaniach jednoczyn-
nikowym predyktorem ChNS, ale w analizach wielo-
czynnikowych często nie stanowią niezależnego czyn-
nika ryzyka [9]. Stężenia trójglicerydów w dużym
stopniu wiążą się z zaburzeniami HDL i LDL oraz
cechują się dużą zmiennością biologiczną i laborato-
ryjną. Remnanty chylomikronów mogą być aterogen-
ne w podobny sposób jak remnanty VLDL. Istnieją dane
z badań populacyjnych wskazujące na związek rem-
nantów chylomikronów z ChNS, wykazano także stałe
zwiększenie się liczby tych cząsteczek u osób z rodzin-
ną hiperlipidemią mieszaną i cukrzycą. Pomiary rem-
nantów chylomikronów nie są łatwo dostępne [9].

Za pomocą standardowego lipidogramu nie moż-

na określić stężenia lipoprotein IDL oraz małych
gęstych LDL. Obecność żółtaków guzowatych i pła-
skich dłoniowych może sugerować podwyższone stę-
żenie IDL. Potwierdzenie diagnozy dysbetalipoprote-
inemii wymaga wykonania elektroforezy lipoprotein.
Zwiększone stężenie IDL ujawnia się wówczas w elek-
troforegramie jako szeroki pasek między frakcjami
LDL i VLDL [8]. Dużego stężenia małych gęstych LDL
należy się spodziewać u osób z hipertrójglicerydemią.
Odsetek małych gęstych LDL zwiększa się wraz ze
zwiększeniem stężenia TG w surowicy, a zmniejsza
się odsetek lipoprotein większych [10].

W rzadkich przypadkach dyslipidemii bada się tak-

że stężenie lipoproteiny (a) – Lp(a), oraz apoAI i apoB.

Lipoproteina (a) jest częścią frakcji LDL, w której

połączona mostkiem dwusiarczkowym z apoB-100
występuje apo(a), swoiste hydrofilne białko bogate
w węglowodany. Apo(a) wykazuje 80-procentową
homologię z cząsteczką plazminogenu. Wydaje się, że
większość niekorzystnych efektów działania Lp(a)
wynika z upośledzenia sprawności fibrynolizy poprzez
liczne mechanizmy, między innymi zwiększoną eks-
presję inhibitorów tego procesu. Ponadto zwiększa
ona adhezję komórek do śródbłonka, nasila stres
oksydacyjny i wywołuje dysfunkcję śródbłonka. Ozna-
czanie Lp(a) w surowicy lub osoczu nie jest dobrze
wystandaryzowane ze względu na dużą zmienność
wielkości apo(a). Stężenie Lp(a) wyróżnia się jednak
wyjątkową stabilnością u poszczególnych osób, jest
w 95% uwarunkowane genetycznie. Większość ludzi
ma stężenie Lp(a) do 15 mg/l.

Kliniczna użyteczność rutynowego oznaczania

Lp(a) nie jest jasna, chociaż u osób z dużym stęże-
niem Lp(a) może być uzasadniona bardziej agresyw-
na kontrola innych parametrów lipoproteinowych. Stę-
żenie Lp(a) > 30 mg/dl wskazuje na zwiększone ryzyko
miażdżycy [9]. Jednak w porównaniu z innymi nowy-
mi markerami, zwłaszcza CRP, Lp(a) nie dostarcza
nowych danych na temat ryzyka sercowo-naczynio-
wego w większości badanych populacji [10, 11].

Wielu autorów za wysoce przydatne w ocenie

zagrożenia przedwczesnym rozwojem miażdżycy uwa-
ża obliczenie stosunku TC/HDL-C lub LDL-C/HDL-C.
Wartość TC/HDL-C > 5 lub LDL-C/HDL-C > 3 wskazu-
je na zwiększone ryzyko [8].

Wartość cholesterolu nie-HDL (TC – HDL-C)

odzwierciedla stężenie cholesterolu we wszystkich
cząsteczkach lipoprotein uznanych obecnie za atero-
genne (VLDL, LDL, IDL). Proponuje się, aby u osób
z hipertrójglicerydemią stężenie nie-HDL-C było dru-
gim w kolejności, po osiągnięciu docelowego stęże-
nia LDL, celem leczenia. W wielu badaniach wykaza-
no, że nie-HDL-C jest lepszym predykatorem ryzyka
ChNS niż LDL-C [12–14]. Dodatkowe korzyści z ozna-
czenia nie-HDL-C to nieponoszenie dodatkowych kosz-
tów [13]. U pacjentów obciążonych największym ryzy-
kiem, w tym z rozpoznaną ChNS lub cukrzycą,
stężenie nie-HDL-C powinno wynosić < 100 mg/dl
(< 2,6 mmol/l), a u chorych obciążonych dużym ryzy-
kiem (bez ChNS, bez cukrzycy, ale przynajmniej
z 2 czynnikami ryzyka bądź z cukrzycą ale bez innych
czynników ryzyka ChNS) < 130 mg/dl (< 3,4 mmol/l).

Apolipoproteina B znajduje się w cząsteczkach chy-

lomikronów, VLDL, IDL, LDL i Lp(a). Ponieważ każda
z tych cząsteczek zawiera jedną cząsteczką apoB, ozna-
czenia apoB odpowiadają całkowitemu obciążeniu czą-
steczkami uważanymi za najbardziej aterogenne [15,
16]. Oznaczenie apoB nie wymaga pobrania próbki na
czczo. Metoda jest wystandaryzowana, choć nie jest
szeroko dostępna [17]. Analizy sugerują, że gdy stęże-
nie LDL się obniży, wówczas oznaczenie apoB może
być skuteczniejszym sposobem oceny ryzyka ChNS
i określenia potrzeby modyfikacji leczenia [18, 19].

Badanie AMORIS było zaprojektowane w celu

porównania apoB, apoAI i innych lipidów jako marke-
rów ryzyka zgonu z powodu zawału serca [19]. W bada-
niu tym wykazano, że apoB, apoAI i ich wzajemny sto-
sunek są lepszymi predyktorami niż LDL-C, szczególnie
u pacjentów > 70. roku życia, niezależnie od płci.

Pomiar liczby cząsteczek LDL

Zawartość cholesterolu w cząsteczkach LDL różni

się u poszczególnych osób, wpływają na nią zaburze-

Marlena Broncel

Kardiologia Oparta na Faktach

1/2010

19

nia metaboliczne, takie jak insulinooporność i hiper-
glikemia. W niektórych przypadkach pomiar LDL-C
może nie odzwierciedlać faktycznego obciążenia ate-
rogennymi cząsteczkami LDL, zwłaszcza u osób ze
zwiększonym stężeniem TG, niskim stężeniem HDL-C
i zwiększoną liczbą małych gęstych cząsteczek LDL.

Wówczas dokładniejszym sposobem oceny ryzyka

związanego z LDL może być bezpośredni pomiar liczby
cząsteczek LDL za pomocą jądrowego rezonansu magne-
tycznego (NMR) [20]. Można także zmierzyć wielkość
cząsteczek LDL. Nie ma jednak bezpośrednich dowodów,
że pomiary wielkości cząsteczek LDL wnoszą dodatko-
wą wartość do pomiaru stężenia LDL-C. W badaniu
Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis w analizie wielo-
czynnikowej zarówno małe, jak i duże cząsteczki LDL
wiązały się silnie z grubością kompleksu błony
wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej [21]. Do ogra-
niczeń klinicznej użyteczności tego rodzaju badań nale-
ży mała dostępność i stosunkowo wysoki koszt.

Objawy kliniczne dyslipidemii

Rozpoznanie dyslipidemii opiera się głównie na

badaniach laboratoryjnych, w rzadkich przypadkach
mogą wystąpić objawy kliniczne:
1. Zmiany skórne w postaci żółtaków, czyli złogów cho-

lesterolu w skórze:

a) żółtaki wysiewne – czerwonawe okrągłe wykwity

skórne wielkości ziarna soczewicy, z żółtawą grud-
ką w środku, niekiedy swędzą, najczęściej pojawiają
się na pośladkach, kolanach, łokciach oraz tylnej
powierzchni uda. W ich skład wchodzą makrofagi
z pochłoniętymi chylomikronami. Występują przy
bardzo wysokim stężeniu TG;

b) żółtaki guzowate – charakterystyczne dla rodzinnej

dysbetalipoproteinemii (typ III), rzadziej dla rodzin-
nej hipercholesterolemii heterozygotycznej, poja-
wiają się także w marskości żółciowej wątroby.
Występują jako grupa płaskich lub nieco wypukłych,
okrągłych, żółtych lub pomarańczowych guzków
skórnych nad stawami, głównie w miejscach nara-
żonych na ucisk (łokcie, kolana), są przesuwalne
wobec podskórnej tkanki tłuszczowej;

c) żółtaki ścięgien – ruchome guzki w ścięgnach, wię-

zadłach, powięziach i okostnej okolic dłoni, palców,
łokci, kolan, pięt. Najczęściej lokalizują się w ścięg -
nach Achillesa, następnie w ścięgnach prostowni-
ków palców dłoni. Są one objawem diagnostycz-
nym hipercholesterolemii rodzinnej. Są twarde,
nieprzesuwalne względem ścięgna i przeważnie nie-
bolesne;

d) żółtaki płaskie – żółtawe lub pomarańczowe pła-

skie plamki, czasem lekko wypukłe, często białe
wewnątrz. Mogą być zlokalizowane w fałdach skór-
nych, głównie na pośladkach i na dłoniach, najczę-
ściej między kciukiem i palcem wskazującym. Są
związane z hiperlipoproteinemią typu III oraz mar-
skością żółciową wątroby;

e) żółtaki powiek – żółtawe plamki lub guzki w tkan-

ce podskórnej okołooczodołowej, np. powiek. Są
wynikiem nagromadzenia bogatych w lipidy makro-
fagów w skórze. Mogą także występować m.in.
w erytrodermii oraz zapalnych chorobach skóry, nie
są patognomoniczne dla dyslipidemii. U ok. 50%
pacjentów stężenie lipidów jest prawidłowe, acz-
kolwiek u młodych osób najczęściej współistnieją
z hipercholesterolemią.

2. Brunatne bruzdy skórne – wykwity charaktery-

styczne dla rodzinnej dysbetalipoporteinemii. Podob-
ne zmiany występują w chorobie Addisona.

3. Lipemia siatkówki – przy bardzo dużych stężeniach

TG (> 8000 mg/dl) mogą wystąpić zmiany na dnie
oka. Na tle żółto zabarwionej siatkówki naczynka
krwionośne, które są zwykle czerwone, mają także
żółte zabarwienie.

4. Rąbek starczy – charakterystyczna obwódka lipido-

wa, która powstaje w wyniku odkładania się estrów
cholesterolu w okolicy przyrąbkowej rogówki. Poja-
wienie się rąbka przed 50. rokiem życia jest objawem
niemal swoistym dla rodzinnej hipercholesterolemii.

5. Nawracające zapalenie trzustki – powikłania

w zespole chylomikronemii i hipertrójglicerydemii.

6. Objawy przedwczesnej choroby wieńcowej lub tęt-

nic obwodowych – hipercholesterolemia rodzinna.

7. Neuropatia obwodowa – rodzinna hipertrójglicery-

demia.

8. Ostre wędrujące zapalenie dużych stawów – bóle

dużych stawów, zapalenie ścięgien i błon mazio-
wych mogą być objawami hipercholesterolemii
rodzinnej. Zapalenie stawów przebiega bardzo czę-
sto bez gorączki.

9. Bóle brzucha – mogą być wynikiem rozciągania

torebki wątrobowej i śledzionowej wskutek nacie-
kania tkanki siateczkowo-śródbłonkowej przez chy-
lomikrony, a także wskutek zaburzeń mikrokrąże-
nia w jelicie cienkim.

Przyczyny wtórne dyslipidemii

Przed przystąpieniem do leczenia jakiejkolwiek dys-

lipidemii należy pamiętać o jej wtórnych przyczynach
oraz o wpływie niektórych leków na stężenie lipoprote-
in. Dyslipidemia wtórna może występować w niedoczyn-

Aktualne kryteria rozpoznawania dyslipidemii. Docelowe stężenia lipidów w chorobach serca i naczyń

20

Kardiologia Oparta na Faktach

1/2010

ności tarczycy, alkoholizmie, żółtaczce zastoinowej, pier-
wotnej marskości wątroby, przewlekłej chorobie nerek,
cukrzycy, otyłości, szpiczaku mnogim, jadłowstręcie psy-
chicznym, bulimii, lipodystrofii oraz podczas stosowa-
nia diuretyków tiazydowych, pętlowych, kortykostero-
idów, cyklosporyny, estrogenów, progestagenów,
retinoidów i inhibitorów proteazy.

Alkohol

Alkohol, o czym bardzo często się zapomina, jest jed-

ną z najczęstszych przyczyn wtórnej hipertrójgliceryde-
mii (zwykle typu IV lub V), zwłaszcza u mężczyzn. Dzia-
łanie alkoholu nasila się po spożyciu tłuszczu. Jednym
z możliwych mechanizmów jest preferencyjne utlenia-
nie alkoholu konkurujące z utlenianiem wolnych kwa-
sów tłuszczowych, których uwalnianie zwiększa się pod
wpływem alkoholu. Zwiększona podaż wolnych kwa-
sów tłuszczowych zwiększa syntezę VLDL [22]. W celu
potwierdzenia, że alkohol jest przyczyną hipertrójglice-
rydemii, należy oznaczyć profil lipidowy po 6-tygodnio-
wej abstynencji przy zachowaniu optymalnej diety.

Wpływ alkoholu na stężenie LDL-C nie jest istot-

ny, natomiast zarówno badania epidemiologiczne, jak
i eksperymentalne wskazują na wyraźny związek stę-
żenia HDL-C ze spożyciem alkoholu. Regularna kon-
sumpcja alkoholu częściej prowadzi do wzrostu stę-
żenia HDL niż do hipertrójglicerydemii. Postulowany
mechanizm polega na tym, że alkohol zwiększa aktyw-
ność lipazy lipoproteinowej i wątrobowej lipazy trój-
glicerydowej, powodując wzrost syntezy HDL2 i HDL3.

Leki

Diuretyki tiazydowe zwiększają stężenie TG

i w nieco mniejszym stopniu TC i LDL-C, bez istotne-
go wpływu na HDL-C. Diuretyki pętlowe podnoszą nie-
znacznie stężenie TC i LDL-C oraz zmniejszają HDL-C
i podwyższają TG. Działanie metaboliczne diuretyków
oszczędzających potas nie jest poznane, nie powo-
dują one uchwytnych zmian w profilu lipidowym [23].

Wpływ beta-adrenolityków na lipidy zależy od

wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej. Dłu-
gotrwałe podawanie adrenolityków pozbawionych tej
aktywności z reguły prowadzi do wzrostu stężenia TG
o 20–35% oraz do obniżenia HDL-C do 15% [23].

Estrogeny zmniejszają stężenie LDL-C i zwiększa-

ją stężenie HDL-C, więc stężenie TC się nie zmienia
lub nieznacznie zmniejsza, zwiększają zaś stężenie
TG o 30–80%. Efekt zależy od dawki i ujawnia się po
krótkotrwałej terapii. Warto podkreślić, że estrogeny
podawane pozajelitowo wywierają znacznie słabszy

wpływ na lipidy niż podawane doustnie. Zależy to
prawdopodobnie od efektu pierwszego przejścia przez
wątrobę. W wątrobie estrogeny stymulują syntezę
VLDL i apoB-100, zwiększają liczbę receptorów LDL
w komórkach wątrobowych i aktywują lipazę wątro-
bową [24].

Cyklosporyna powoduje wzrost stężenia LDL-C

i apoB, a TG i HDL-C pozostają bez większych zmian.
Jest to prawdopodobnie następstwem toksycznego
działania leku na wątrobę, które zaburza mechanizm
receptorowy katabolizmu LDL [25].

Syntetyczne pochodne witaminy A stosowane

w dermatologii w leczeniu trądzika i łuszczycy powo-
dują istotny wzrost stężenia VLDL i TG oraz niewielki
wzrost LDL-C. Zmiany te ujawniają się wkrótce po
wdrożeniu leczenia i cofają się dosyć długo po odsta-
wieniu leku [26].

Glikokortokosteroidy wywołują oporność na insu-

linę i pogarszają tolerancję glukozy, co prowadzi do
hipertrójglicerydemii. Krótkotrwałe leczenie kortyko-
steroidami podnosi stężenie TC o 8–17% oraz HDL-C,
po długotrwałym leczeniu następuje zmniejszenie stę-
żenia HDL-C [23].

Dyslipidemie pierwotne o podłożu
genetycznym

Hipercholesterolemia

Rodzinna hipercholesterolemia (FH) to określenie

bardzo szerokie, obejmujące zarówno choroby dzie-
dziczone w sposób jednogenowy, jak i choroby dzie-
dziczone w sposób wielogenowy lub wieloczynnikowy.

Hipercholesterolemia rodzinna
heterozygotyczna

Zwiększone stężenie cholesterolu można wykryć

zaraz po urodzeniu lub nieco później, a u wielu osób stę-
żenie TC i LDL-C wzrasta 2–3- krotnie (stężenie TC osią-
ga najczęściej poziom 290–500 mg/dl). Nie towarzyszy
mu wzrost poziomu TG. U chorych między 25. a 30.
rokiem życia zwykle pojawiają się żółtaki w ścięgnach,
zwłaszcza w ścięgnie Achillesa i ścięgnach grzbietu ręki.
Pojawia się także tzw. pierścień rogówkowy oka. Obja-
wy ChNS występują u ponad połowy pacjentów już
przed 55. rokiem życia – u mężczyzn ujawniają się zwy-
kle w IV lub V dekadzie życia (45.–48. rok życia),
a u kobiet 10 lat później (55.–58. rok życia). Natężenie
objawów zależy często od stylu życia i obecności dodat-
kowych czynników ryzyka (tab. 3.). Leczenie chorych

Marlena Broncel

Kardiologia Oparta na Faktach

1/2010

21

z tym typem dyslipidemii rozpoczyna się od wdrożenia
statyn, a przy braku reakcji należy rozważyć aferezę LDL.

Hipercholesterolemia rodzinna
homozygotyczna

Hipercholesterolemia rodzinna homozygotyczna

występuje bardzo rzadko – w Europie tylko u 1 osoby
na milion. U tych chorych stężenie TC zazwyczaj wzra-
sta 4–6-krotnie (600–1000 mg/dl) a LDL-C średnio
5-krotnie. Żółtaki w skórze tworzą się w ciągu kilku
pierwszych miesięcy lub lat życia (najczęściej w 6. roku
życia), a nieco później powstają w ścięgnach i przyj-
mują postać guzowatą. Uogólniona miażdżyca rozwi-
ja się już w dzieciństwie i obejmuje tętnice wieńcowe,
szyjne, biodrowe, udowe oraz aortę. Może także
występować wada zastawek serca w postaci stenozy
aortalnej. Choroba naczyń wieńcowych, która prowa-
dzi do zawału mięśnia sercowego, pojawia się zwykle
już ok. 10. roku życia i prowadzi do zawału serca przed
20. rokiem życia. Jedynym dostępnym obecnie sposo-
bem leczenia jest afereza LDL.

Rodzinna hipercholesterolemia dziedziczona jest

w sposób autosomalny dominujący. W latach 70. XX wie-
ku. Brown i Goldstein otrzymali nagrodę Nobla za odkry-
cie, że mutacja genu receptora LDL (LDLR) prowadzi do
hipercholesterolemii rodzinnej [27]. Pod koniec lat 80.
odkryto, że fenotyp kliniczny FH może być także spowo-
dowany mutacjami genu apoB-100 (APOB) [28]. Choro-
bę tę nazwano rodzinnym defektem apolipoproteiny
B-100 (familial defective, FDB). Wyniki badań z kilku ostat-
nich lat umożliwiły identyfikację trzeciego genu związa-
nego z hipercholesterolemią dziedziczoną w sposób auto-
somalny dominujący – PCSK9 [29].

Receptor LDL

Receptor LDL może się wiązać z dwoma liganda-

mi: apoB-100 wchodzącą w skład cząsteczek LDL oraz
apoE będącą elementem składowym cząsteczek VLDL.
Wiązanie i transport cholesterolu poprzez receptory
LDL odgrywa bardzo ważną rolę w metabolizmie lipo-
protein. Liczba receptorów LDL na powierzchni komór-
ki regulowana jest zgodnie z zapotrzebowaniem
komórki na cholesterol.

Apolipoproteina B-100

Gen kodujący apoB zlokalizowany jest na krótkim

ramieniu chromosomu 2 (2p24). Na matrycy genu APOB
powstają dwie formy apolipoproteiny B: syntetyzowa-
na w jelicie apoB-48 znajdująca się w chylomikronach
oraz syntetyzowana w wątrobie apoB-100 współtwo-

rząca zarówno aterogenną cząstkę lipoproteiny LDL,
jak i VLDL. Apolipoproteina B-48 nie zawiera domeny
wiązanej przez receptor LDL i w związku z tym, w prze-
ciwieństwie do apoB-100, nie jest dla niego ligandem.
Do chwili obecnej poznano liczne mutacje genu LDLR
i tylko siedem mutacji genu APOB związanych z rodzin-
nym defektem apoB-100. Mutację tę wykrywa się u ok.
3–5% pacjentów z rozpoznaną hipercholesterolemią.
Rodzinny defekt apoB-100 jest trudny do rozróżnienia
od heterozygot z mutacją w genie LDLR. Obraz klinicz-
ny z reguły jest trochę łagodniejszy.

Gen PCSK9

Gen PCSK9 (proprotein convertase subtilisin kexin 9)

został zidentyfikowany w 2003 r. przez Abifadel i wsp.
jako trzeci gen związany z hipercholesterolemią dzie-
dziczoną w sposób autosomalny dominujący. Mutacja
ta nie jest częstą przyczyną FH i szacuje się, że wystę-
puje ona rzadziej niż u jednej osoby na 2500.

Szczególnie trudne, wyłącznie na podstawie kryte-

riów klinicznych, jest postawienie ostatecznej diagnozy
u młodszych pacjentów. Wynika to między innymi z fak-
tu, że charakterystyczne objawy, takie jak kępki żółte,
rozwijają się dopiero w wieku późniejszym, w II–III deka-
dzie życia. Co więcej, znane są także przypadki hetero-
zygotycznej postaci FH u dzieci z prawidłowymi stęże-
niami cholesterolu całkowitego w surowicy. W takich
przypadkach diagnostyka molekularna odgrywa szcze-
gólnie ważną rolę w postawieniu ostatecznego rozpo-
znania i umożliwia wdrożenie leczenia. Wyniki badań
z ostatnich lat dowodzą, że im wcześniej rozpocznie się
leczenie, tym jest ono bardziej korzystne dla pacjenta
w profilaktyce rozwoju ChNS.

Dzięki efektywnej farmakoterapii u chorych z FH

można zmniejszyć zarówno częstość zawałów serca
(o 1/3), jak i liczbę nagłych zgonów sercowych (o pra-
wie 40%) [30].

Aktualne kryteria rozpoznawania dyslipidemii. Docelowe stężenia lipidów w chorobach serca i naczyń

Wiek: mężczyźni > 30 lat, kobiety > 45 lat lub po menopauzie

Palenie tytoniu

Dodatni wywiad rodzinny w kierunku przedwczesnej ChNS
u krewnych I stopnia – u kobiet < 55. roku życia, mężczyzn
< 45. roku życia

Wysokie stężenie LDL-C (> 330 mg/dl)

Stężenie HDL-C < 40 mg/dl

Nadciśnienie tętnicze (> 140/90 mm Hg)

Cukrzyca

Stężenie Lp(a) > 60 mg/dl

Tabela 3. Główne czynniki ryzyka ChNS u heterozygot z hiper-
cholesterolemią rodzinną

Kardiologia Oparta na Faktach

1/2010

22

Diagnostyka molekularna umożliwia ponadto obję-

cie rodzin z hipercholesterolemią dziedziczoną w spo-
sób autosomalny dominujący poradnictwem gene-
tycznym. Identyfikacja osób chorych niewątpliwie
zwiększa skuteczność profilaktyki i może ochronić

pacjentów przed klinicznymi konsekwencjami tej cho-
roby. Określenie ryzyka genetycznego jest dla danej
pary rodziców stałe, dotyczy każdej ciąży i nie zmie-
nia się w zależności od liczby potomstwa, chorego lub
zdrowego. W przypadku osoby chorej, ale heterozy-
gotycznej (jeden allel prawidłowy i jeden z mutacją)
prawdopodobieństwo przekazania uszkodzonego alle-
la potomstwu wynosi 50%. Natomiast w przypadku
osoby, która jest homozygotą (brak prawidłowego alle-
la – oba są zmutowane), prawdopodobieństwo prze-
kazania uszkodzonego allela potomstwu wynosi
100%.

Ustalenie rozpoznania FH na podstawie samych

objawów i badań laboratoryjnych może być trudne.
W warunkach gabinetu lekarskiego pomocne są kry-
teria rozpoznawania FH opracowane przez dwie nie-
zależne grupy The Dutch Lipid Clinic Network (Holan-
dia) [30] oraz The Simon Broome Register Group
(Wielka Brytania) [31]. Schematy te zostały przedsta-
wione w tabelach 4. i 5.

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej powinien

rozważyć skierowanie pacjenta do specjalistycznej
poradni zajmującej się diagnostyką i leczeniem zabu-
rzeń lipidowych w przypadku wysokiego stężenia TC
(> 300 mg/dl) i LDL-C (> 190 mg/dl) przy prawidłowym
poziomie TG i wywiadzie rodzinnym w kierunku przed-
wczesnej ChNS. U takiego pacjenta należy zawsze
myśleć o podłożu genetycznym hipercholesterolemii.
Do postawienia ostatecznej diagnozy w takim przy-
padku konieczna może być analiza molekularna.

Zawsze należy też zaproponować choremu z kli-

nicznym rozpoznaniem FH badanie stężenia lipidów
u bliskich krewnych. Szczególnie istotne jest wykry-
cie hipercholesterolemii w młodym wieku i rozpoczę-
cie wczesnej profilaktyki. Konieczne są badania stę-
żenia lipidów i lipoprotein w surowicy krwi u dzieci,
nawet bezpośrednio po urodzeniu. Dzieci z rodzin
wysokiego ryzyka ChNS powinny być objęte okreso-

Marlena Broncel

Wywiad rodzinny

Pkt

Krewni I stopnia z przedwczesną chorobą wieńcową

1

lub naczyniową

Krewni I stopnia z LDL powyżej 95. percentyla

2

Krewni I stopnia z żółtakami i/lub rąbkiem rogówkowym

2

Dzieci poniżej 18. roku życia z cholesterolem LDL
powyżej 95. percentyla

2

Wywiad

Przedwczesna choroba wieńcowa

2

Przedwczesna choroba naczyń mózgowych
lub obwodowych

1

Badanie przedmiotowe

Żółtaki ścięgien

6

Rąbek rogówkowy

4

Badanie laboratoryjne

Cholesterol LDL > 8,5 mmol/l (325 mg/dl)

8

Cholesterol LDL 6,5–8,4 mmol/l (250–325 mg/dl)

5

Cholesterol LDL 5,0–6,4 mmol/l (193–325 mg/dl)

3

Cholesterol LDL 4,0–4,9 mmol/l (155–193 mg/dl)

1

Badanie genetyczne

Mutacja genu receptora LDL

8

OCENA RYZYKA (rozpoznanie FH)

Pewne

> 8

Wysoce prawdopodobne

6–8

Prawdopodobne

3–5

Tabela 4. Kryteria rozpoznawania hipercholesterolemii rodzinnej
– skala punktowa WHO (The Dutch Lipid Clinic Network) [30]

Kryterium

Opis

A

Stężenie cholesterolu całkowitego > 260 mg/dl (u osób < 16. roku życia), > 290 mg/dl (u osób > 16. roku życia)
lub

stężenie LDL-C > 155 mg/dl (u osób < 16. roku życia), > 190 mg/dl (u osób > 16. roku życia)

B

Żółtaki u probanta lub krewnego I stopnia

C

Obecność mutacji genu LDLR lub APOB

D

Zawał serca u krewnych I stopnia przed 60. rokiem życia lub krewnych II stopnia przed 50. rokiem życia

E

Stężenie cholesterolu całkowitego > 290 mg/dl u krewnego I lub II stopnia

Rozpoznanie FH
Pewne

Kryteria A i B lub C

Prawdopodobne

Kryteria A i D lub A i E

Tabela 5. Kryteria rozpoznawania hipercholesterolemii rodzinnej wg Simon Broome Register Group [31]

Kardiologia Oparta na Faktach

1/2010

23

wymi badaniami lekarskimi, z uwzględnieniem pomia-
ru masy ciała oraz ciśnienia krwi. Profil lipidowy nale-
ży kontrolować co 2–3 lata.

W ostatnich latach opisano kilka rodzinnych hiper-

cholesterolemii dziedziczonych w sposób autosomal-
ny recesywny:
a)

hipercholesterolemia spowodowana mutacją
w genie ARH [32] – patomechanizm tego zaburze-
nia polega na upośledzeniu internalizacji receptora
LDL, objawy są takie same jak w hipercholesterole-
mii dziedziczonej w sposób autosomalny dominu-
jący, ale mniej nasilone. Stężenie LDL-C wynosi
300–800 mg/dl, przy prawidłowym stężeniu TG.
Chorzy ci dobrze reagują na leczenie statynami;

b) sisterolemia spowodowana mutacjami w genach

ABCG5 lub ABCG8 [33] – choroba polega na zwięk-
szonym wchłanianiu lub zmniejszonym usuwaniu
z żółcią steroli roślinnych. U chorych tych wystę-
pują kępki żółte, wczesne zmiany miażdżycowe,
hemofilia i zapalenie stawów. Leczenie polega na
podawaniu ezetymibu, który hamuje wchłanianie
cholesterolu i steroli roślinnych. Zdrowy człowiek
przyjmuje 200–500 mg/dobę cholesterolu oraz 200–
400 mg/dobę steroli roślinnych. W jelicie dochodzi
do absorpcji 20–80% cholesterolu. Sterole roślinne,
nawet jeśli ulegną wchłonięciu przez jelito, są pra-
wie całkowicie wydalane z żółcią przez wątrobę.
U chorych z sitosterolemią mechanizm usuwania
wchłoniętych steroli roślinnych jest upośledzony,
ponieważ defekt genetyczny uszkadza dwa geny –
ABCG5 lub ABCG8, kodujące białka biorące udział
w usuwaniu wchłoniętych steroli roślinnych. W pro-
cesie wchłaniania cholesterolu i steroli roślinnych
bierze udział białko NPC1L1, które może być hamo-
wane przez ezetymib [34];

c) wrodzony brak 7-alfa-hydroksylazy cholesterolu

(CYP7A1) [35] – prowadzi do zaburzenia syntezy
kwasów żółciowych z cholesterolu. Klinicznie brak
tego enzymu powoduje zwiększenie stężenia
LDL-C i występowanie miażdżycy w młodym wieku.
Leczenie statynami nie jest skuteczne, a chorobie
tej często towarzyszy kamica żółciowa.

Dysbetalipoproteinemia
(hiperlipoproteinemia typu III)
– choroba remnantów

Inną rzadką formą zaburzeń lipidowych jest hiperli-

pidemia typu III – dysbetalipoproteinemia, która cha-
rakteryzuje się znacznym wzrostem stężenia TC >
300 mg/dl i TG > 300 mg/dl, obecnością remnantów
chylomikronów i IDL, których wychwytywanie przez

wątrobę jest opóźnione, oraz zwiększonym stężeniem
apoE. Beta-VLDL są bogate w apoE i ubogie w apoC. Apo-
lipoproteina E jest konieczna do prawidłowego pochła-
niania chylomikronów i remnantów VLDL drogą recep-
torową. Występuje w czterech izoformach: E-1, E-2, E-3
i E-4. In vitro receptor dla apoE wykazuje duże powino-
wactwo do apoE-3 i apoE-4, natomiast prawie zupełnie
nie wiąże się z cząsteczkami LDL wyposażonymi
w apoE 2. Większość pacjentów z pełnoobjawową hiper-
lipoproteinemią typu III jest homozygotami dla apoE-2
lub innych rzadszych mutacji. To zaburzenie występuje
u jednej osoby na 5000 w populacji ogólnej, lecz u jed-
nej na 100 wśród chorych z zawałem serca [34].

Hiperlipoproteinemia typu III rzadko objawia się przed

okresem dojrzałości, 2–3 razy częściej i znacznie
wcześ niej występuje u mężczyzn niż u kobiet, wiąże się
z nadwagą, naużywaniem alkoholu i z niektórymi cho-
robami, tj. cukrzycą, niedoczynnością tarczycy. W skó-
rze często występują żółtaki guzowato-wysiewne i guzo-
wate, zwłaszcza na kolanach i łokciach, na powiekach
kępki żółte, w rogówce – rąbek starczy. Patognomiczne
są pasmowate żółtaki dłoniowe, które mogą mieć nie-
zwykle duże rozmiary i uniemożliwiać zaciśnięcie dłoni
w pięść. W elektroforezie pojawia się szerokie pasmo B.
Hiperlipoprotenemia typu III dobrze reaguje na leczenie
dietetyczne [34].

Hipertrójglicerydemia pierwotna

Chylomikronemia – hiperlipoproteinemia
typu I

W warunkach prawidłowych surowica pobrana na

czczo praktycznie nie zawiera chylomikronów. Poja-
wiają się one w surowicy po spożyciu pokarmu tłusz-
czowego. Są one za duże, aby wydostać się z łożyska
naczyń włosowatych przez barierę śródbłonkową.
Zawarte w nich TG ulegają śródnaczyniowej hydroli-
zie pod wpływem przylegającej do śródbłonka lipazy
lipoproteinowej (LPL), w wyniku czego powstają rem-
nanty chylomikronów, które z kolei wymieniają swo-
je składniki lipidowe i apoproteinowe z innymi lipo-
proteinami, głównie z HDL. Zmodyfikowane w wyniku
tej przemiany remnanty są wychwytywane przez
wątrobę. Lipaza lipoproteinowa jest glikoproteiną
wytwarzaną w wątrobie. Heparyna uwalnia LPL. Do
pełnej aktywności LPL potrzebna jest apoCII, białko
wytwarzane w wątrobie i uwalniane do osocza. Jego
stężenie w osoczu wynosi 2,2–5,5 mg/dl, do stymula-
cji LPL wystarcza jedna dziesiąta tego stężenia. Następ-
stwem niedoboru apoCII jest ciężka hipertrójgliceryde-

Aktualne kryteria rozpoznawania dyslipidemii. Docelowe stężenia lipidów w chorobach serca i naczyń

Kardiologia Oparta na Faktach

1/2010

24

mia występująca już w wieku dziecięcym. Nagroma-
dzenie chylomikronów w surowicy, przy którym stęże-
nie TG może znacznie przekraczać 1000 mg/dl, nadaje
jej wygląd mleczny lub śmietanowaty. Oprócz pod-
wyższonego stężenia TG obserwuje się żółtaki wysiew-
ne, lipemię siatkówki i nawracające epizody zapalenia
trzustki. Dotychczas nie stwierdzono, aby ten rodzaj
dislipidemii predysponował do rozwoju miażdżycy. Duża
hiperchylomikronemia może natomiast niekorzystnie
wpływać na mikrokrążenie. Zwiększona lepkość krwi
może pogarszać transport tlenu do tkanek, powodując
duszność i zaburzenia neuropsychiczne w postaci
depresji, zaburzeń pamięci, bólów głowy i lipemicznej
neuropatii z parastezjami kończyn, przy czym objawy
te korelują ze stężeniem TG w osoczu.

Jako przyczynę hiperlipidemii typu I stwierdzono

w 1960 r. niedobór LPL [35], a w 1978 r. niedobór
apoCII [36]. Niedobór LPL jest rzadkim zaburzeniem
genetycznym – w postaci homozygotycznej występuje
z częstością 1 : 1 000 000 i tylko w tej postaci daje kli-
niczny obraz hiperlipidemii typu I, gdyż dziedziczy się
jako cecha autosomalna recesywna. Choroba objawia
się już we wczesnym dzieciństwie w postaci upośle-
dzenia wzrostu, napadowych bólów brzucha, żółta-
ków wysiewnych. Osobnicy heterozygotyczni mają
zmniejszoną aktywność LPL. Jeżeli dołączą się inne
wtórne czynniki, jak otyłość, hiperinsulinemia lub leki
zwiększające lipemię, to wynikiem może być złożona
FH ze zwiększonym stężeniem TC i TG, zmniejszonym
stężeniem HDL-C i zwiększonym stężeniem apoB. Bez
towarzyszących czynników wtórnych osoby hetero-
zygotyczne mają na czczo stężenie lipidów prawidło-
we, ale po obciążeniu tłuszczem stężenie TG niepro-
porcjonalnie wzrasta [37].

Niedobór apoCII jest bardzo rzadkim zaburzeniem

genetycznym dziedziczonym jako cecha autosomal-
na recesywna i podobnie jak w przypadku niedoboru
LPL w hiperlipidemii typu I występuje tylko u osobni-
ków homozygotycznych. Aktywność LPL jest prawi-
dłowa, nie może ona jednak hydrolizować chylomi-
kronów i VLDL z powodu braku apoCII, która aktywuje
ten enzym w osoczu. Hiperchylomikronemia spowo-
dowana tym niedoborem jest słabiej wyrażona niż
przy niedoborze LPL i ujawnia się później, prawdopo-
dobnie wskutek utrzymywania się śladowej aktyw-
ności LPL u tych pacjentów.

Docelowe stężenia lipidów

Decyzja o leczeniu dyslipidemii, z wyjątkiem zespo-

łu chylomikronemii, uzależniona jest od oceny ryzyka
sercowo-naczyniowego. Różni się ona nieco w zale-

ceniach europejskich i amerykańskich. Zalecenia euro-
pejskich towarzystw naukowych opierają się na ska-
li SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), któ-
ra uwzględnia stężenie TC, ciśnienie tętnicze, wiek,
płeć, palenie papierosów. Jest inna dla krajów niskie-
go i wysokiego ryzyka wystąpienia incydentów ser-
cowo-naczyniowych. Polska należy do krajów wyso-
kiego ryzyka. Amerykańskie zalecenia opierają się na
ocenie ryzyka w ciągu 10 lat i poza wyszczególniony-
mi w SCORE parametrami uwzględniają również stę-
żenie HDL-C. Zalecane normy stężenia TC i LDL-C są
coraz niższe w porównaniu z latami poprzednimi.
Zgodnie z wytycznymi europejskimi (ESC) u pacjen-
tów z objawową ChNS (profilaktyka wtórna), u cho-
rych na cukrzycę i u osób z ciężką hipercholesterole-
mią stężenie TC powinno być < 175 mg/dl
(< 4,5 mmol/l) i LDL-C < 100 mg/dl (< 2,5 mmol/l),
a nawet < 80 mg/dl (< 2 mmol/l), jeśli to możliwe [7].

Dla osób bez objawowej ChNS (profilaktyka pier-

wotna) cukrzycy lub ciężkiej hipercholesterolemii okre-
ślono dwa docelowe stężenia LDL-C, w zależności od
ryzyka ogólnego wg SCORE, dla populacji polskiej.
Jeżeli ryzyko wynosi mniej niż 5%, to zalecane stęże-
nie LDL-C wynosi < 115 mg/dl (< 3,0 mmol/l).

U osób z ryzykiem

≥ 5%, jeśli zmniejszy się ono

poniżej 5% w wyniku 3-miesięcznego postępowania
niefarmakologicznego, docelowe LDL-C również wyno-
si < 115 mg/dl (< 3,0 mmol/l). Jeśli ryzyko pozostanie
nadal

≥ 5%, to należy dążyć do uzyskania LDL-C

< 100 mg/dl (< 2,5 mmol/l) lub < 80 mg/dl
(< 2 mmol/l), o ile to możliwe.

Stężenia LDL-C nie należy zmniejszać < 50 mg/dl

(< 1,3 mmol/l), gdyż zawartość tego lipidu we krwi
zdrowego noworodka wynosi 25–60 mg/dl [38].

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne nie zapro-

ponowało docelowych stężeń TG i HDL-C, chociaż nie-
prawidłowe ich wartości uznano za markery zwięk-
szonego ryzyka ChNS. W odróżnieniu od ESC, ADA
(American Diabetes Association) [39] i PTD (Polskie
Towarzystwo Diabetologiczne) [40] zalecają u chorych
na cukrzycę osiągnięcie stężenia HDL-C

≥ 40 mg/dl

(

≥ 1,0 mmol/l) u mężczyzn i ≥ 50 mg/dl (≥ 1,3 mmol/l)

u kobiet oraz TG < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l) niezależ-
nie od płci.

Podsumowanie

1. Dyslipidemię, obok palenia tytoniu i nadciśnienia,

zalicza się do bardzo silnych czynników zagrożenia
miażdżycą.

2. Pierwsze badanie przesiewowe lipidogramu u osób

zdrowych należy przeprowadzić w 20. roku życia.

Marlena Broncel

Kardiologia Oparta na Faktach

1/2010

25

3. Profilaktykę pierwotną u dzieci w grupie wysokie-

go ryzyka należy rozpocząć jak najwcześniej, po
ukończeniu 2. roku życia.

4. Ostateczne rozpoznanie dyslipidemii opiera się na

wykonaniu lipidogramu (TC, LDL-C, HDL-C i TG) na
czczo po 9–12 godz. od ostatniego posiłku.

5. Przed rozpoczęciem leczenia dyslipidemii należy

wykluczyć wtórne przyczyny zaburzeń.

6. W razie podejrzenia dyslipidemii na tle genetycz-

nym zaleca się wykonanie badań molekularnych
u pacjenta i jego najbliższych krewnych.

7. Zespół chylomikronemii jako jedyny nie jest związa-

ny z wysokim ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych,
ale z większym ryzykiem ostrego zapalenia trzustki.

8. Decyzja o leczeniu dyslipidemii, z wyjątkiem zespo-

łu chylomikronemii, uzależniona jest od oceny ryzy-
ka sercowo-naczyniowego.

Piśmiennictwo

1. Kamel WB, Dawber TR, Friedman GD i wsp. Risk factors in

coronary heart disease. An evaluation of several serum lipids as
predictors of coronary heart disease. The Framingham Study.
Ann Intern Med 1964; 61: 888-99.

2. Gould AL, Rossouw JE, Santanello NC i wsp. Cholesterol reduction

yields. Clinical benefit impact of statin trials. Circulation 1998;
97: 946-52.

3. Opolski G, Filipiak KJ. Prewencja wtórna zawału serca

w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce –
wybrane wyniki programu POLKARD-SPOK. Kardiol Pol 2006; 64
(supl. 3): 198-209.

4. Kavey REW, Daniels SR, Lauer RM i wsp. American Heart

Association Guidelines for primary prevention of atherosclerotic
cardiovascular disease beginning in childhood. Circulation 2003;
107: 1562-8.

5.

Beaumont JL. Classification of hyperlipidaemias and
hyperlipoproteinaemias. Bull WHO 1970; 43: 891-908.

6. Fredricson DS. Fat transport in lipoproteins an integrated

approach to mechanisms and disorders. New Engl J Med 1967;
276: 34-49.

7. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K i wsp. European Guidelines

on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Fourth
Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other
Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice.
Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2007; 14 (Suppl. 2): S11-113.

8. Cybulska B, Szostak WB. Dyslipidemia jako ważny czynnik ryzyka

chorób sercowo-naczyniowych. Forum Profilaktyki 2008; 2: 2-5.

9. Brunzell JD, Davidson M, Fruberg CD i wsp. Lipoprotein

management in patients with cardiometabolic risk: consensus
statement from the American Diabetes Association and the
American College of Cardiology Foundation. Diabetes Care 2008;
31: 811-22.

10. European guidelines on cardiovascular disease prevention in

clinical practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2003; 10 (Suppl. 1):
S1-78.

11. Austin MA, King MC, Vranizan KM i wsp. Atherogenic lipoprotein

phenotype. A proposed genetic marker for coronary heart disease
risk. Circulation 1990; 82: 495-506.

12. Lu W, Resnick HE, Jablonski KA i wsp. Non-HDL cholesterol as

a predictor of cardiovascular disease in type 2 diabetes: the
Strong Heart Study. Diabetes Care 2003; 26: 16-23.

13. Liu J, Sempos C, Donahue R i wsp. Joint distribution of non-HDL

and LDL cholesterol and coronary heart disease risk prediction
among individuals with and without diabetes. Diabetes Care
2005; 28: 1916-21.

14. Pischon T, Girman CJ, Sakcs FM i wsp. Non-high density

lipoprotein cholesterol and apolipoprotein B in the prediction of
coronary heart disease in men. Circulation 2005; 112: 3375-83.

15. Sniderman AD, Fruberg CD, Keech A i wsp. Apolipoproteins versus

lipids as indices of coronary risk and as targets for statin
treatment. Lancet 2003, 361: 777-780.

16. Sacks FM. The apolipoprotein story. Atherosclerosis 2006; 7

(Suppl.): 23-7.

17. Marcovina SM, Albers JJ, Dati F i wsp. International Federation

of Clinical Chemistry standarization project for measurements
of apolipoproteins A-I and B. Clin Chem 1991; 37: 1676-82.

18. Lamarche B, Moorjani S, Lupien PJ i wsp. Apolipoprotein A-I and

B levels and the risk of ischemic heart disease during a five-year
follow-up of men in the Quebec Cardiovascular Study. Circulation
1996; 94: 273-8.

19. Walldius G, Jungner I, Holme I i wsp. High apolipoprotein B, low

apolipoprotein A-I, and improvement in the prediction of fatal
myocardial infarction (AMORIS study): a prospective study.
Lancet 2001; 358: 2026-33.

20. Cromwell WC, Otvos JD. Low-density lipoprotein particle number

and risk for cardiovascular disease. Curr Atheroscler Rep 2004;
6: 381-7.

21. Mora S, Szklo M, Otvos JD i wsp. LDL particle subclasses, LDL

particle size, and carotoid atherosclerosis in the Multi-Ethnic Study
of Atherosclerosis (MESA). Atherosclerosis 2007; 192: 211-7.

22. Baraona E, Liber C. Effects of alcohol on lipid metabolism. J Lipid

Res 1979; 20: 289-315.

23. Michajlik A, Bartnikowska E. Lipidy i lipoproteiny osocza.

Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999.

24. Fotherby K. Oral contraceptives and lipids. Brit Med J 1989; 298:

1094-50.

25. Shorn TF. Impact of long-term immunosuppression with

cyclosporin A on serum lipids in stable renal transplant recipients.
Transpl Int 1991; 4: 92-5.

26. Marrden JR. Lipid metabolism and retinoid therapy. Pharmacol

Ther 1989; 40: 55-65.

27. Austin MA, Hutter CM, Zimmern RL, Humphries SE. Familial

hypercholesterolemia and coronary heart disease: a HuGE
association review. Am J Epidemiol 2004; 160: 421-9.

28. Innerarity TL, Mahley RW, Weisgraber KH i wsp. Familial defective

apolipoprotein B-100: a mutation of apolipoprotein B that causes
hypercholesterolemia. J Lipid Res 1990; 31: 1337-49.

29. Abifadel M, Varret M, Rabes JP i wsp. Mutations in PCSK9 cause

autosomal dominant hypercholesterolemia. Nat Genet 2003;
34: 154-6.

30. van Aalst-Coben ES, Jansen AC, Tranch MW i wsp. Diagnosis

familial hypercholesterolemia the relevance of genetic testing.
Eur Heart J 2006; 27: 2240-6.

31. Mortality in treated heterozygous familial hypercholesterolemia:

implications for clinical management. Scientific Steering
Committee on behalf of the Simon Broome Register Group.
Atherosclerosis 1999; 142: 105-12.

32. Garcia CK, Wilund K, Arca M i wsp. Autosomal recessive

hypercholesterolemia caused by mutations in a putative LDL
receptor adaptor protein. Science 2001; 292: 1394-8.

Aktualne kryteria rozpoznawania dyslipidemii. Docelowe stężenia lipidów w chorobach serca i naczyń

Kardiologia Oparta na Faktach

1/2010

26

33. Berge KE, Tian H, Graf GA i wsp. Accumulation of dietary

cholesterol in sitosterolemia caused by mutations in adjacent
ABC transporters. Science 2000; 290: 1771-5.

34. Altmann SW, Davis HR Jr, Zhu LJ i wsp. Niemann-Pick C1 Like 1

protein is critical for intestinal cholesterol absorption. Science
2004; 303: 1201-4.

35. Pullinger CR, Eng C, Salen G i wsp. Human cholesterol 7alpha-

hydroxylase (CYP7A1) deficiency has a hypercholesterolemic
phenotype. J Clin Invest 2002; 110: 109-17.

34.

Smelt AH, de Beer F. Apolipoprotein E and familial
dysbetalipoproteinemia: clinical, biochemical, and genetic
aspects. Semin Vasc Med 2004; 4: 249-57.

35. Ahrens EH. Carbohydrate-induced and fat induced lipemia. Trans

Assoc Am Physicians 1961; 74: 134-9.

36. Baggio GE. Apolipoprotein C-II deficiency syndrome. J Clin Invest

1986; 77: 520-7.

37. Ameis D. Familial chylomicronemia (type I hyperlipoproteinemia)

due to single missense mutation in the lipoprotein lipase gene.
J Clin Invest 1991; 87: 1165-70.

38. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High

Blood Cholesterol in Adults (Adults Treatment Panel III). Third
Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP)
Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final
report. Circulation 2002; 106: 3143-421.

39. American Diabetes Association. Executive Summary. Standards

of Medical Care in Diabetes – 2008. Diabetes Care 2008; 30
(Suppl. 1): S1-11.

40. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na

cukrzycę, 2008. Stanowisko Polskiego Towarzystwa
Diabetologicznego. Diabet Prakt 2008; 9 (supl. A): A1-48.

Marlena Broncel