OBRA ENIA CIANY I NARZ DÓW

KLATKI PIERSIOWEJ

Opracowa : Jab

ski S awomir

KLINIKA CHIRURGII KLATKI PIERSIOWEJ,
CHIRURGII OGÓLNEJ I ONKOLOGICZNEJ UM w odzi
Kierownik: prof. dr hab. n.med. Marian Brocki

EPIDEMIOLOGIA

Wzrastaj ca liczba urazów na ca ym

wiecie ,,urazy epidemi XX

wieku” w wyniku

post puj cego uprzemys owienia, technizacji

ycia, motoryzacji, narastaj cej fali przest pczo ci oraz tocz cych

si lokalnych konfliktów wojennych.

Pod wzgl dem cz sto ci trzecia przyczyna zgonów po chorobach
uk adu kr

enia i chorobach nowotworowych.

Najcz stsza przyczyna umieralno ci ludzi w wieku poni ej 35 lat.

1/3 ofiar traci ycie w wypadkach komunikacyjnych, 1/4 w wyniku
wypadków w pracy i w domu, 1/4 w wyniku agresji i autoagresji
(w tym z powodu ran postrza owych i k utych) .

W Polsce urazom ulega oko o 750 / 100.000 mieszka ców

Obra enia klatki piersiowej stanowi

oko o 12-15% obra

cia a

cz owieka

LOKALIZACJA OBRA

CIA A

41%

12,3%

5,7%

23,6%

6,3%

7,4%

33,8%

Ocenia si , e 25%
wszystkich zgonów
urazowych jest
spowodowanych
bezpo rednio przez
uraz klatki
piersiowej.
W nast pnych 50%
przypadków jest
jedn ze wspó istnie-

cych przyczyn

zgonu

OBRA ENIA KLATKI PIERSIOWEJ

Stanowi po obra eniach g owy drug przyczyn zgonów spowodowanych

wypadkami.

Bezpo rednie zagro enia ycia z powodu :

gwa townie narastaj cych zaburze uk adu kr

eniowo-

oddechowego

wstrz su hipowolemicznego

uszkodzenia, zaburzenia funkcji wa nych yciowo narz dów

OBRA ENIA KLATKI PIERSIOWEJ

1. St uczenie

2. Zgniecenie

3. Uraz spowo-

dowany fal
detonacyjn

OTWARTE

1. Bez uszkodzenia op ucnej

(rany nieprzenikaj ce)

2. Z uszkodzeniem op ucnej

( rany przenikaj ce ,,ss ce” )

3.Rany dr

ce z obra eniem

narz dów wewn trznych

ZAMKNI TE

Obra enia narz dów wewn trznych

klatki piersiowej

Obra enia ciany klatki piersiowej

RANA POSTRZA OWA

jest wynikiem wzajemnego oddzia ywania pocisku i tkanek.

Powstaj ce obra enia s

spowodowane przej ciem pocisku przez tkanki, dzia aniem

czasowej

jamy

pulsuj cej

(temporary

cavity)

oraz

tzw.

pocisków

wtórnych.

Cech

charakterystyczn

ran

postrza owych

jest

obecno

zmian

morfologicznych

i czynno ciowych

w tkankach odleg ych od pierwotnego kana u rany. O rozleg

ci

uszkodzenia decyduj

w istotny sposób tzw. w

ciwo ci amortyzacyjne tkanek (g sto ,

elastyczno ).

Jest to rana pierwotnie zaka ona.

Cechy balistyczne pocisku decyduj ce o zdolno ci ranienia tkanek:

pr dko pocisku w chwili ranienia

ci ar, kszta t, kaliber i budowa pocisku

charakter przej cia pocisku przez tkanki (przej cie stabilne,niestabilne)

liczba pocisków

g

kin

V

V

M

E

2

)

(

2

2

2

1

M-masa,V

1

-szybko uderzenia,

V

2

-szybko ko cowa, g-si a ci enia

POSTRZA KLATKI PIERSIOWEJ

bez przerwania op ucnej z przerwaniem op ucnej

obra enia nie przenikaj ce obra enia przenikaj ce

Rana postrza owa klatki piersiowej

przelotowa styczna lepa

OBRA ENIA KLATKI PIERSIOWEJ

Obra enia bezpo rednio Obra enia potencjalnie

zagra aj ce yciu zagra aj ce yciu

- odma otwarta - st uczenie serca

- odma pr na - st uczenie p uca

- masywny krwiak op ucnej - uszkodzenie drzewa oskrzelowego

- krwiak op ucnej z odm - uszkodzenie du ych naczy

- tamponada serca - uszkodzenie prze yku

- uszkodzenie przepony

POST POWANIE DORA NE W OBRA ENIACH

KLATKI PIERSIOWEJ

Dro no

dróg Skuteczna W

ciwa perfuzja

oddechowych wentylacja tkanek

Obowi zuj

podstawowe zasady udzielania pomocy dora nej

stosowane w ratownictwie

medycznym: system ABC (airway, breathing, circulation), zasada z otej godziny (golden hour),
koncepcja opanowania obra

(damage-control concept).

zaopatrzenie odmy

otwartej, wentylowej

stabilno kl. piersiowej
tlenoterapia
oddech wspomagany

(worek Ambu)

wentylacja mechaniczna

walka z bólem
ogrzanie rannego

kontrola dro no ci

dróg oddechowych

odpowiednie u

enie

intubacja
konikotomia

zatrzymanie krwotoku

zewn trznego

leki krwiozast pcze

masa po redni serca

defibrylacja elektryczna

BEZPIECZNY TRANSPORT

Post powanie w Oddziale Pomocy Dora nej i OR

w urazach klatki piersiowej

Post powanie diagnostyczne w obra eniach

klatki piersiowej

Mo liwo ci diagnostyki s uwarunkowane stanem ogólnym pacjenta

Nie nale y przedk ada wnikliwej diagnostyki przed wdro enie w

ciwego

leczenia tych zaburze , które s

atwe do wykrycia badaniem klinicznym

a stanowi istotne zagro enie dla ycia rannego.

METODY DIAGNOSTYCZNE

powtarzalne badania fizykalne
analiza przebiegu rany z wst pn ocen mo liwych obra

klasyczne badania radiologiczne

(konieczno polegania na badaniach wykonanych w pozycji le

cej)

CT klatki piersiowej
badania gazometryczne krwi

bronchofiberoskopia
bardzo rzadko mo liwo innych bada obrazowych
przy stabilizacji parametrów yciowych w cz ci przypadków

mo liwo wykorzystania VATS do diagnostyki i leczenia niektórych
obra

postrza owych

kwalifikacja cz

ci rannych do pilnej torakotomii

WSKAZANIA DO VIDEOTORAKOSKOPII W URAZACH

Ewakuacja skrzepów krwi i wielokomorowego

wysi ku op ucnej

Ocena i leczenie uszkodze przepony

Dekortykacja ropniaka pourazowego
Otwarcie worka osierdziowego
Ocena obra

narz dów wewn trznych klatki

piersiowej

Usuwanie cia obcych

Zabiegi ratuj ce ycie

konikotomia tracheostomia

punkcja op ucnej punkcja osierdzia

DORA NA TORAKOTOMIA

OBRA ENIA KLATKI PIERSIOWEJ

POST POWANIE CHIRURGICZNE:

Rana tkanek mi kkich ciany klatki piersiowej (chirurgiczne opracowanie
z wyci ciem brzegów rany, usuni cie tkanek martwiczych, opanowanie krwawienia,
szew pierwotny odroczony na okres 5 dni)

Pojedyncze lub mnogie niepowik ane z amanie eber: post powanie p-bólowe,
w tym analgezja poprzez blokad nerwów mi dzy ebrowych, regionalne znieczulenie
nadoponowe, wiczenia oddechowe, leczenie st uczenia p uca, zapobieganie
powik aniom.

amanie eber I i II: wska nik przebycia ci kiego urazu, diagnostyka

w kierunku uszkodzenia aorty, naczy ramienno-g owowych, nerwów
(zwój gwia dzisty,splot ramienny)

amania eber XI,XII : uwaga na uszkodzenia w troby, ledziony

i przepony

OBRA ENIA CIANY KLATKI PIERSIOWEJ

BEZ USZKODZENIA OP UCNEJ

W wyniku urazu dochodzi do uszkodzenia tkanek mi kkich, z amania
elementów rusztowania kostnego klatki piersiowej, st uczenia p uca

.

OBRA ENIA CIANY KLATKI PIERSIOWEJ

BEZ USZKODZENIA OP UCNEJ C.D.

Wiotka klatka piersiowa

amanie trzech lub wi cej eber w 2 miejscach powoduj ce wy amanie cz ci ciany

klatki i uwolnienie jej od pozosta ego rusztowania kostnego.
Ruch wy amanego okna kostnego jest zale ny od zmian ci nienia wewn trz-op ucnowego,
a kierunek ruchu przeciwny do ruchu zdrowej klatki piersiowej (tzw. oddech paradoksalny).

Obraz kliniczny: Ci

kie st uczenie p uc, rozwój niewydolno ci oddechowej.

LECZENIE:

blokada nn. mi dzy ebrowych lub znieczulenie zewn trzoponowe

toaleta dróg oddechowych

tlenoterapia

stabilizacja rusztowania kostnego

- oddech kontrolowany ( 5-18 dni u ok. 50% chorych)

- osteosynteza wewn trzna

- wyci gi szkieletowe, ramki stabilizuj ce,

- peloty uciskowe.

Wiotka klatka piersiowa

Patofizjologia wiotkiej klatki piersiowej

WIOTKA KLATKA PIERSIOWA

TRANSPORT CHOREGO

WIOTKA KLATKA PIERSIOWA

OBRA ENIA CIANY KLATKI PIERSIOWEJ BEZ USZKODZENIA OP UCNEJ

amanie mostka

Wnikliwa diagnostyka w kierunku st uczenia serca i obra

du ych

naczy - powtarzane EKG, echokardiografia, enzymy sercowe

(CPK-MB).

Stabilizacja operacyjna mostka: przy znacznym przemieszczeniu od amów, braku
cech zaklinowania oraz gdy z amanie wspomaga ruch opaczny wy amanego okna
kostnego.

St uczenie serca

obrz k i wylewy krwawe w obr bie cian komór serca

przy pieszenie czynno ci serca i zaburzenia rytmu

znaczenie diagnostyczne fosfokinazy kreatynowej (CPK-MB)

powtarzane badania EKG i echokardiografia

znaczenie kliniczne równoznaczne ze wie ym zawa em

obra enia prawokomorowe s cz stsze

St uczenie serca stanowi oko o

20

% wszystkich powypadkowych obra

kl. piersiowej

i w po owie przypadków stanowi wskazanie do hospitalizacji w OIT

AMANIA MOSTKA

OBRA ENIA CIANY KLATKI

PIERSIOWEJ Z USZKODZENIEM OP UCNEJ

Rana przenikaj ca ciany klatki piersiowej

(uszkodzenie

ciany

oraz

narz dów

wewn trznych

klatki

piersiowej

- rozwój odmy i krwawienia do jamy op ucnej)

LECZENIE :

wyci cie brzegów rany, usuni cie tkanek martwiczych i cia obcych

opanowanie krwawienia z naczy mi dzy ebrowych

szczelne zamkni cie op ucnej ciennej i mi

ni mi dzy ebrowych.

szew pierwotnie odroczony na tk.podskórn i skór .

drena

wspó istniej cej odmy lub krwiaka przez mi dzy ebrza nie obj te ran

postrza ow .

w rozleg ych ubytkach

ciany klatki piersiowej zaopatrzenie wst pne czasow

protez z tworzywa sztucznego

w pó niejszym terminie zaopatrzenie definitywne z przywróceniem

stabilno ci ciany klatki piersiowej (siatki syntetyczne,

przemieszczone p aty mi

niowe, przeszczepy skórne).

Urazowa odma op ucnej

W ka dej ranie przenikaj cej do klatki piersiowej teoretycznie zawsze

powinna powsta odma zewn trzna i wewn trzna jamy op ucnej.

Odma zamkni ta

(jednorazowe przedostanie si powietrza do jamy op ucnej)

zwykle tolerowana dobrze.

rozpoznanie w RTG

LECZENIE:

odbarczenie odmy przez zastosowanie drena u ss cego (aspiracja). Dren
F-20, F24 wprowadzony do j.op ucnej przez II mi dzy ebrze w linii

rodkowo-obojczykowej

przy wspó istnieniu z amania licznych eber ze wzgl du na ryzyko
powstania krwiaka dren grubszy wprowadzony w linii pachowej rodkowej
(V mi dzy ebrze) lub dwa dreny.

Ci nienie ssania ok. - 20 cm H20.

OBRA ENIA CIANY KLATKI

PIERSIOWEJ Z USZKODZENIEM OP UCNEJ

ODMA JAMY OP UCNEJ

ZASADY

DRENA U

JAMY

OP UCNEJ

Zasady drena u

OBRA ENIA CIANY KLATKI PIERSIOWEJ

Z USZKODZENIEM OP UCNEJ

Odma otwarta (ss ca)

Istotne zaburzenia

Warunek: przep yw powietrza przez ran jest wi kszy ni przez szpar

ni.

Wahad owy ruch powietrza ,,z p uca do p uca” - spadek wymiany

gazowej

Migotanie ródpiersia -spadek nap ywu krwi ylnej do prawego

przedsionka.

W badaniu RTG ca kowite zapadni cie si

uca

LECZENIE:

dora nie szczelny opatrunek,

operacyjna kontrola i zszycie rany ciany klatki piersiowej,

drena czynny jamy op ucnej,

mo liwo

wykorzystania VATS,

(video-assisted thoracic surgery) w diagnostyce i leczeniu.

ODDECH OPACZNY W ODMIE SS CEJ

ODMA OTWARTA

OBRA ENIA CIANY KLATKI PIERSIOWEJ

Z USZKODZENIEM OP UCNEJ

Odma pr

na

Mechanizm ,,zastawkowy” p uco po stronie przeciwnej do odmy jest

uci ni te przez przemieszone ródpiersie. Przy wzro cie ci nienia w jamie

op ucnej >20 cm H20 znaczne zaburzenie sp ywu krwi

ylnej.

OBJAWY:

ostra duszno

, sinica, pobudzenie

przy pieszenie t tna i oddechu, spadek RR

przesuni cie tchawicy i uderzenia koniuszkowego

rozedma podskórna

ciche tony serca

ODMA PR

NA

Odma pr

na

OBRA ENIA CIANY KLATKI PIERSIOWEJ

Z USZKODZENIEM OP UCNEJ

Odma pr

na

LECZENIE:

dora ne odbarczenie odmy na miejscu wypadku

(wk ucie grubej ig y do jamy op ucnej, zastawka Heimlicha)

drena ss cy w systemie zamkni tym

zaopatrzenie rany ciany klatki piersiowej

utrzymywanie si intensywnego przecieku powietrza w uk adzie ss cym -

podejrzenie uszkodzenie tchawicy lub oskrzela

bronchofiberoskopia

torakotomia i operacja naprawcza

uszkodzonego oskrzela lub resekcja mi

szu p ucnego

UWAGA: odbarczenie odmy przed zaintubowaniem i rozpocz ciem

oddechu kontrolowanego

OBRA ENIA CIANY KLATKI PIERSIOWEJ

Z USZKODZENIEM OP UCNEJ

KRWIAK OP UCNEJ

Towarzyszy urazom przenikaj cym klatki piersiowej w ok.50-60%

przypadków. Zaburzenia hemodynamiczne w 2 mechanizmach:

hipowolemii oraz uci ni cia p uca przez wynaczynion krew.

ród a krwawienia do jamy op ucnej:

mi

sz p uca (naczynia niskoci nieniowe)

ma a intensywno

krwawienia

uszkodzone naczynia ciany klatki piersiowej

rednia intensywno

krwawienia

wn ka p uca

krwawienie bardzo intensywne

KRWIAK JAMY

OP UCNEJ

KRWIAK JAMY OP UCNEJ-DRENA

OBRA ENIA CIANY KLATKI PIERSIOWEJ Z USZKODZENIEM OP UCNEJ

LECZENIE :

drena jamy op ucnej

(ok. 90% krwawie z mi

szu p uca ustaje po rozpr

eniu p uca)

torakotomia

(zszycie tkanki p ucnej, resekcja klinowa, resekcja anatomiczna)

przy utrzymywaniu si intensywnego krwawienia

mo liwo

wykorzystania VATS do kontroli uszkodze , przeprowadzenia

hemostazy i oddessania krwiaka

KRWIAK JAMY OP UCNEJ

OBRA ENIA NARZADÓW WEWN TRZNYCH KLATKI PIERSIOWEJ

OBRA ENIA P UC

(uszkodzenia mog dotyczy mi

szu p ucnego, naczy krwiono nych

lub drzewa oskrzelowego)

w

obrazie klinicznym zwykle cechy krwiaka z odm , krwioplucie

POST POWANIE CHIRURGICZNE :

drena ss cy jamy op ucnej + opracowanie i zamkni cie rany klatki piersiowej

(skuteczny w niewielkich uszkodzeniach mi

szu p ucnego)

Torakotomia (zszycie tkanki p ucnej szwem hemostatycznym, resekcja klinowa lub anatomiczna

uca)

W przypadku ,,wysztancowanej” przez pocisk rany mi

szu p ucnego z kana u rany usun

cia a

obce i tkanki martwicze, otworów nie zamyka szwami lecz ich okolice zdrenowa
na zewn trz (ryzyko rozwoju ropnia p uca)

Przy rozleg ym uszkodzeniu w obr bie wn ki-resekcja anatomiczna cznie
z pneumonektomi (w sytuacjach trudnych przed zaopatrzeniem niezb dne zaklemowanie ca ej

wn ki p uca

)

OBRA ENIA MI

SZU P UCNEGO

Obra enia mi

szu p uca

Wskazania do torakotomii w pourazowym krwiaku j. op ucnej:

1) Wst pny drena ok. 1000-1500 ml krwi

2) Utrzymuj cy si przez kolejne 4 godziny drena krwi

w ilo ci 200-400 ml/1h

3) Hipotensja u chorego mimo uzupe niania p ynów, gdy inne

miejsca krwawienia zosta y wykluczone

4) Powi kszanie si krwiaka na kolejnych zdj ciach RTG

5) Wspó istnienie obra

narz dów ródpiersia, rozerwania przepony,

podejrzenie tamponady serca,obecno

cia obcych

6) Powstanie skrzepu w jamie op ucnej uniemo liwiaj cego

pe ne rozpr

enie p uca (wczesna dekortykacja)

WSKAZANIA DO USUNI CIA DRENA U

Z JAMY OP UCNEJ

Kliniczne i radiologiczne cechy rozpr

enia p uca

Ilo

drenowanego p ynu z jamy op ucnej < 70 ml na dob

Nie stwierdza si przecieku powietrza z p uca do op ucnej i
dalej do uk adu ss cego

OBRA ENIA NARZADÓW WEWN TRZNYCH

KLATKI PIERSIOWEJ

OBRA ENIA SERCA

(do szpitala dociera ok. 10% chorych z ran przenikaj

do serca).

W zranieniach serca z towarzysz cym szerokim otwarciem worka osierdziowego -
krwawienie zewn trzne lub do jamy op ucnej

Przy niewielkim uszkodzeniu worka osierdziowego, krwawieniu z mi

nia sercowego,

du ych naczy lub naczy osierdzia - tamponada serca

Rozpoznanie tamponady serca

wzrost ci nienia ylnego

spadek ci nienia t tniczego krwi triada Becka

uche tony serca.

tno paradoksalne.

objaw Kussmaula (wzrost OC podczas wdechu). Je li tamponadzie towarzyszy
hipowolemia ci nienie ylne nie wzrasta.

powi kszenie sylwetki serca na radiogramach, p yn
w osierdziu w badaniu echokardiograficznym

Obra enia serca

TAMPONADA SERCA

OBRA ENIA SERCA

W tamponadzie i obra eniach przenikaj cych serca zabieg

chirurgiczny jest leczeniem z wyboru

Post powanie dora ne:

odbarczenie tamponady drog nak ucia worka osierdziowego ig pod kontrol EKG
lub echokardiografii

perikardiocenteza z dost pu pod wyrostkiem mieczykowatym

Leczenie chirurgiczne:

W tamponadzie: po odbarczeniu wyszukanie miejsca krwawienia i jego zszycie

W ranach przenikaj cych: czasowe zamkni cie otworu w jamie serca przez ucisk palcem

a nast pnie zszycie rany serca szwami materacowymi na podk adkach
z osierdzia lub tworzywa sztucznego (usun

cia a obce)

W ranach serca z uszkodzeniem aparatu zastawkowego i/lub przegród serca:

zaopatrzenie mo liwe tylko na oddzia ach kardiochirurgicznych z wykorzystaniem

kr

enia pozaustrojowego

Tamponada worka osierdziowego

Perikariopunkcja:
A - technik Rehna
B – technik Cushmanna

TAMPONADA SERCA

Technika fenestracji osierdzia z dost pu
pod wyrostkiem mieczykowatym

BEZPO REDNI MASA SERCA

OBRA ENIA SERCA

OBRA ENIA NARZADÓW WEWN TRZNYCH

KLATKI PIERSIOWEJ

Obra enia dystalnego odcinka tchawicy

i drzewa oskrzelowego

w obrazie klinicznym rozedma podskórna, krwioplucie,

w RTG odma op ucnowa, cechy rozedmy ródpiersia,

Uszkodzenie tchawicy lub drzewa oskrzelowego nale y podejrzewa
je eli mimo drena u utrzymuje si znaczny przeciek powietrza
i spadni cie p uca,

bronchoskopia (nie przeprowadza bronchoskopu przez miejsce uszkodzenia)

LECZENIE:

pilna torakotomia z pierwotnym zaopatrzeniem uszkodzenia.

Lini szwów wzmocni za pomoc p ata wytworzonego z op ucnej, mi

ni, osierdzia

lub sieci.

PRZYCZYNY ODMY RÓDPIERSIA

Mediastinotomia odbarczaj ca

Uszkodzenie tchawicy

SPOSOBY ZAOPATRYWANIA OBRA

TCHAWICY

I OSKRZELI G ÓWNYCH

OBRA ENIA NARZADÓW WEWN TRZNYCH

KLATKI PIERSIOWEJ

OBRA ENIA PRZE YKU

W obrazie klinicznym :

bóle podczas po ykania,

gor czka, (tzw. triada Maklera),

tachykardia,

rozedma podskórna szyi, rozedma ródpiersia,

ci

ki wstrz s

DIAGNOSTYKA :

RTG prze yku z u yciem niebarytowego rodka kontrastuj cego,

ezofagoskopia,

obraz odmy w RTG klatki piersiowej,

punkcja jamy op ucnej

OBRA ENIA NARZADÓW WEWN TRZNYCH

KLATKI PIERSIOWEJ

LECZENIE:

Pilna torakotomia:

- prawostronna przy uszkodzeniach górnej i rodkowej cz

ci prze yku

- lewostronna przy uszkodzeniach prze yku w odcinku dolnym

zszycie uszkodzenia prze yku na grubej sondzie, miejsce zszycia
wzmocni p atem op ucnej ciennej lub mi

ni mi dzy ebrowych.

okolic uszkodzenia dok adnie zdrenowa .

w rozleg ych uszkodzeniach prze yku:

- rekonstrukcja z wykorzystaniem

dka

- zabiegi paliatywne z wy czeniem prze yku z pasa u.

Gastrostomia odbarczaj ca i jejunostomia od ywcza.
W drugim etapie operacja wytwórcza prze yku z wykorzystaniem

dka lub okr

nicy.

OBRA ENIA PRZE YKU

ZAOPATRYWANIE OBRA

PRZE YKU

Obra enia piersiowego odcinka aorty i wielkich naczy

(wi kszo

przypadków ko czy si zgonem

przed przybyciem do szpitala)

W obrazie klinicznym:

krwawienie z rany wlotowej, chrypka, ci

y szmer naczyniowy, poszerzenie szyi,

ubytki neurologiczne, w RTG cechy krwiaka op ucnej, poszerzenie cienia ródpiersia
oraz przesuni cie tchawicy

Przy stabilnym stanie chorego ustalenie taktyki operacyjnej u atwia badanie
angiograficzne

LECZENIE :

ciwe leczenie mo e w zasadzie zagwarantowa

jedynie zespó kardiochirurgiczny z wykorzystaniem kr

enia pozaustrojowego lub

cz

ciowym pomostowaniem omijaj cym. Odtworzenie ci

ci naczy

na drodze wstawienia wszczepu dakronowego.

OBRA ENIA NARZADÓW WEWN TRZNYCH

KLATKI PIERSIOWEJ

Obra enia aorty

kni cie aorty dystalnie

od t tnicy podobojczykowej lewej

OBRA ENIA DU YCH NACZY

OBRA ENIA PRZEPONY

1. Przemieszczenie trzew do klatki piersiowej

a) ostra duszno

b) sinica

c) wstrz s

2. Objawy niedro no ci przemieszczonych narz dów

3. Wspó istniej ce obra enia ledziony, w troby i jelit

Diagnostyka: CT, RTG, VATS

LECZENIE:

torakotomia przez VI lub VII mi dzy ebrze

zszycie brzegów przepony pojedynczymi szwami niewch anialnymi

Przy du ych ubytkach proteza siatkowa z tworzywa sztucznego

OBRA ENIA NARZADÓW WEWN TRZNYCH

KLATKI PIERSIOWEJ

Obra enia przepony

OBRA ENIA NARZADÓW WEWN TRZNYCH KLATKI PIERSIOWEJ

Skojarzone obra enia piersiowo-brzuszne

(wyst puj w ok.10-40% obra

dr

cych klatki piersiowe i jamy brzusznej)

powa ne trudno ci w diagnostyce i leczeniu,

nale y je podejrzewa gdy rana znajduje si :

- poni ej IV przestrzeni mi dzy ebrowej od przodu

- poni ej VI przestrzeni mi dzy ebrowej w linii pachowej rodkowej

- poni ej VIII przestrzeni mi dzy ebrowej od ty u

czynnikiem wp ywaj cym na zakres uszkodze jest wype nienie jelit
pokarmami i gazem.

Diagnostyka:

RTG klatki piersiowej w pozycji stoj cej lub le

cej z za

on sond

dkow , CT

klatki piersiowej,

pomocne mo e by diagnostyczne nak ucie jamy brzusznej
lub za

enie drena u klatki piersiowej (uwaga na przepuklin przeponow

z przemieszczeniem trzew)

VATS

Skojarzone obra enia piersiowo-brzuszne

OBRA ENIA NARZADÓW WEWN TRZNYCH

KLATKI PIERSIOWEJ

Skojarzone obra enia piersiowo-brzuszne cd

LECZENIE:

po ustaleniu stopnia zagro enia ycia spowodowanego uszkodzeniami narz dów
ustali kolejno

post powania,

w znacznej cz

ci przypadków obra enia klatki piersiowej mo na skutecznie

opanowa za pomoc drena u i prowadzenia wymiany oddechowej co stwarza
mo liwo

wykonani laparotomii i zaopatrzenia narz dów jamy brzusznej

przy konieczno ci zabiegu na obu cz

ciach tu owia najlepsz metod jest

zaopatrzenie poszczególnych obra

z dwóch osobnych ci

(torakotomia i

laparotomia)

w cz

ci przypadków mo na z powodzeniem zaopatrzy uszkodzenia

narz dów górnego pi tra jamy brzusznej drog torakofrenolaparotomii

OBRA ENIA P UC SPOWODOWANE POWIETRZN FAL UDERZENIOW

(URAZ DETONACYJNY)

Czynniki ra enia powietrznej fali uderzeniowej (PUF) :

a) uraz pierwotny (bezpo rednie dzia anie PFU): odkszta cenia ciany klatki piersiowej

i gwa towne wahania ci nienia w jej wn trzu. Przemieszczenie narz dów wewn trznych. Wyk adniki

morfologiczne: odma, wieloogniskowe st uczenia mi

szu p uc, podop ucnowe wybroczyny krwawe,

wielomiejscowe drobne rozerwania mi

szu p ucnego i drobnych naczy krwiono nych. Zatory powietrzne.

Cz

chorych zgon w wyniku ostrej niewydolno ci oddechowej (ok. 35%-40%).

b) uraz wtórny (na drodze uruchomienia pocisków wtórnych)

c) uraz trzeciorz dowy (rzucenie ofiary na twarde pod

e)

ostro ny transport do szpitala, ograniczenie do minimum zmian noszy,

odbarczenie odmy lub krwiaka

rodki przeciwbólowe, uspokajaj ce, rodki up ynniaj ce wydzielin dróg oddechowych, fizykoterapia,

profilaktyka antybiotykowa

konieczna obserwacja nawet lekko rannych co najmniej przez 3 doby (rozwój niewydolno ci
oddechowej w wyniku st uczenia p uc lub rozwoju ARDS),
u ci

ko chorych z narastaj cymi cechami niewydolno ci oddechowej: tlenoterapia, w razie potrzeby

wentylacja mechaniczna, komory hiperbaryczne, toaleta dróg oddechowych, drena u

eniowy, preparaty

steroidowe

ostro no

w uzupe nianiu p ynów do ylnie (nie przewadnia )

post powanie operacyjne w zale no ci od wskaza

yciowych (przy ci

kim st uczeniu p uc proponowane w

miar mo liwo ci odroczenie zabiegu o 24 godziny).
Opisywane próby pozaustrojowego utlenowania krwi lub czasowego przeszczepiania
dodatkowego p uca.

ST UCZENIE P UCA

(wyst puje w ok. 50-60% t pych urazów ciany

klatki piersiowej)

uszkodzenie nab onka p cherzyków p ucnych, naczy w osowatych i mi

szu p ucnego,

dochodzi do p kania p cherzyków p ucnych, krwawych wylewów, nieregularnych
zag szcze mi

szu p ucnego, narasta obrz k wewn trz i zewn trzkomórkowy

prowadz cy do pogrubienia bariery p cherzykowo-w

niczkowej,

w efekcie narasta duszno , krwioplucie, tachypnoe, hipoksja, nadmierna sekrecja luzu
w drzewie oskrzelowym zatyka drobne oskrzeliki prowadz c do miejscowej niedodmy.

zmiany w obrazie RTG w postaci drobnoplamistych zacienie i zag szcze mi

szu

stwierdza si ju po 4-6 godzinach po urazie, cofanie zmian w ci gu 10-14 dni - niekiedy
rozwój ARDS,

miertelno -16%, przy wspó istnieniu wiotkiej klatki piersiowej 42%,

Leczenie:

tlenoterapia, opanowanie bólu, rehabilitacja oddechowa, ograniczenie poda y p ynów,

w ci

kich przypadkach wentylacja mechaniczna.

Zespó ostrej niewydolno ci oddechowej - ARDS

(acute respiratory distress syndrome)

ARDS (definicja)

Forma ostrej niewydolno ci oddechowej towarzysz ca ró nym ostrym urazom p uc

( w ok.15-20% przypadków), która charakteryzuje si niekardiogennym obrz kiem

uc, zaburzeniami oddechowymi oraz hipoksemi . miertelno ok. 40-60%.

Opisany poraz pierwszy w 1967 roku podczas wojny w Wietnamie (Geiger,Ashbaugh
i Petty).

Za g ówne mediatory ARDS uwwa a si neutrofile. Uraz prowadzi do aktywacji

uk adu dope niacza, co prowadzi do ci gni cia neutrofili do

yska naczyniowego

uc, które uwalniaj toksyczne substancje powoduj ce na drodze reakcji

kaskadowych uszkodzenie mi

szu (zawarto ziarnisto ci lizosomalnych, wolne

rodniki tlenowe)

Ostatnio proponuje si zast pienie okre lenia ARDS na korzy ostrego uszkodzenia

uca - ALI (acute lung injury)

Klinicznie wyró nia si pi faz ARDS:
1. Moment zadzia ania urazu
2. Faza utajona (bezobjawowa). Przekrwienie kapilarów p ucnych, nap yw neutrofili,

agregatów w óknika i p ytek krwi do mikrokr

enia, zatory t uszczowe.

3. Faza ostra (wysi kowa) - 24 do 96 godzin po zadzia aniu urazu.

Wzrost przepuszczalno ci bariery p cherzykowo-w

niczkowej, przesi kanie

bogatobia kowego p ynu, obrz k przestrzeni ródmi

szowej,uszkodzenie pneumatocytów

I rz du i nast pcze zmniejszenie aktywno ci surfaktantu.

4. Faza podostra (proliferacyjna,naciekowa) -mi dzy 4 - 10 dniem po urazie.

Uszkodzenie pneumatocytów II rz du, spadek wytwarzania surfaktantu, odk adanie
w p cherzykach p ucnych z ogów hialinowych. Narastanie niedodmy i zw óknienia
zapalnego.

5. Faza przewlek a (w óknienia) - powy ej 10 dnia po urazie.

Dominuje proces w óknienia w obr bie tkanki ródmi

szowej i drobnych naczyniach

ucnych (nacieki limfocytów, fibroblastów). Wzrost naczyniowego oporu p ucnego

i nadci nienia w t tnicy p ucnej. Nawracaj ce stany zapalne, spada podatno p uc
i wymiana gazowa. W tym okresie ginie wi kszo chorych.

Zespó ostrej niewydolno ci oddechowej - ARDS

(acute respiratory distress syndrome)

Zespó ostrej niewydolno ci oddechowej - ARDS

(acute respiratory distress syndrome)

Kryteria rozpoznania ARDS:

ci

ka niewydolno

oddechowa wymagaj ca u ycia respiratora

(PaO

2

< 60 mmHg) s abo reaguj ca na podawanie tlenu w mieszance

oddechowej,

w RTG obustronne nacieczenia p uc odpowiadaj ce obrz kowi

ródmi

szowemu,

niska podatno

p uc,

prawid owe ci nienie zaklinowania w t tnicy p ucnej,

hipoksja s abo oddzia ywuj ca na wzrost FiO

2

i PEEP,

brak objawów klinicznych i radiologicznych cech lewokomorowej
niewydolno ci serca (tzw. niekardiogenny obrz k p uc),

obecno

czynników ryzyka ARDS

Zespó ostrej niewydolno ci oddechowej typu doros ych - ARDS

(acute respiratory distress syndrome)

Leczenie ARDS:

zapobieganie wyst pieniu ARDS bezpo rednio po urazie (szybkie uzupe nienie ubytku krwi,
zwalczanie kwasicy, zapewnienie prawid owej wentylacji, leczenie chirurgiczne ),

oddech zast pczy z nadci nieniem w ko cowej fazie wydechu (PEEP) zapewniaj cy oksygenacj
na poziomie PaO

2

> 60 mmHg. Dobre wyniki przy zastosowaniu NO (tlenku azotu) w mieszaninie

oddechowej, niekiedy utlenianie pozaustrojowe,

ostro ne nawadnianie, w pocz tkowej fazie niepoleca si podawania koloidów (nasilenie
obrz ku p uca),

antybiotyki,

rodki inotropowe (Dopamina, Dobutamina) oraz rodki zmniejszaj ce obci

enie wtórne serca

(Nitrogliceryna),

mimo licznych kontrowersji glikokortykosterydy,

heparyna,

antyoksydanty (Vit.C, Mannitol) ,

zalecane podwy szenie st

enia hemoglobiny do warto ci hematokrytu ok. 45%,

hemofiltracja w celu usuni cia aktywnych polipeptydów ,

rodki blokuj ce tromboksan i leukotrieny (Aspiryna, Indometacyna, Prostaglandyny E1,

Captopril, Curantyl ),

inhybitory oksydazy ksantynowej (poliklonalne immunoglobuliny i przeciwcia a monoklonalne

np. anty-TNF)