POSTĘPOWANIE W

POSTĘPOWANIE W

CIĘŻKICH OBRAŻENIACH

CIĘŻKICH OBRAŻENIACH

KLATKI PIERSIOWEJ

KLATKI PIERSIOWEJ

prof. dr hab. med. Marian Brocki

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

EPIDEMIOLOGIA



Wzrastająca liczba urazów na całym Świecie w wyniku postępującego

uprzemysłowienia, technizacji życia, motoryzacji, narastającej fali

przestępczości oraz toczących się lokalnych konfliktów wojennych.



Pod względem częstości trzecia przyczyna zgonów po chorobach

układu krążenia i chorobach nowotworowych.



Najczęstsza przyczyna umieralności ludzi w wieku poniżej 35 lat.



1/3 ofiar traci życie w wypadkach komunikacyjnych, 1/4 w wyniku

wypadków w pracy i w domu, 1/4 w wyniku agresji i autoagresji

(w tym z powodu ran postrzałowych i kłutych) .



W Polsce urazom ulega około 750 / 100.000 mieszkańców



Obrażenia klatki piersiowej stanowią około

12-15%

obrażeń ciała

człowieka

Obrażenia klatki piersiowej

Obrażenia klatki piersiowej

OBRAŻENIA BEZPOŚREDNIO OBRAŻENIA POTENCJALNIE
ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU

- odma otwarta - stłuczenie serca
- odma prężna - stłuczenie płuca
- masywny krwiak opłucnej - uszkodzenie tchawicy, dużych

oskrzeli

- krwiak opłucnej z odmą - uszkodzenie dużych naczyń
- tamponada serca - uszkodzenie przełyku
- uszkodzenie przepony

POSTĘPOWANIE DORAŹNE W OBRAŻENIACH

POSTĘPOWANIE DORAŹNE W OBRAŻENIACH

KLATKI PIERSIOWEJ

KLATKI PIERSIOWEJ

Drożność dróg Skuteczna Właściwa

perfuzja

oddechowych wentylacja

tkanek

Obowiązują podstawowe zasady udzielania pomocy doraźnej stosowane
w ratownictwie medycznym: system ABC (airway, breathing,
circulation), zasada złotej godziny (golden hour), koncepcja
opanowania obrażeń (damage-control concept).



zaopatrzenie odmy

otwartej,
wentylowej



stabilność kl.

piersiowej



tlenoterapia



oddech

wspomagany
(worek Ambu)



wentylacja

mechaniczna



walka z bólem



ogrzanie rannego



kontrola

drożności
dróg
oddechowych



odpowiednie

ułożenie



intubacja



konikotomia



masaż pośredni

serca



zatrzymanie

krwotoku
zewnętrznego



leki

krwiozastępcze

BEZPIECZNY TRANSPORT

Postępowanie diagnostyczne w obrażeniach

Postępowanie diagnostyczne w obrażeniach

klatki piersiowej

klatki piersiowej

Możliwości diagnostyki są uwarunkowane stanem ogólnym rannego.

Nie należy przedkładać wnikliwej diagnostyki przed wdrożenie właściwego

leczenia tych zaburzeń, które są łatwe do wykrycia badaniem klinicznym,

a stanowią istotne zagrożenie dla życia rannego.

METODY DIAGNOSTYCZNE



powtarzalne badania fizykalne



klasyczne badania radiologiczne

(konieczność polegania na badaniach wykonanych w pozycji leżącej)



CT klatki piersiowej



badania gazometryczne krwi



bronchofiberoskopia



bardzo rzadko możliwość innych badań obrazowych



przy stabilizacji parametrów życiowych w części przypadków

możliwość wykorzystania VATS do diagnostyki i leczenia niektórych

obrażeń postrzałowych



kwalifikacja części rannych do pilnej torakotomii

Wskazania do VATS w urazach

Wskazania do VATS w urazach



Ewakuacja skrzepów krwi i wielokomorowego

Ewakuacja skrzepów krwi i wielokomorowego

wysięku opłucnej

wysięku opłucnej



Ocena i leczenie uszkodzeń przepony

Ocena i leczenie uszkodzeń przepony



Dekortykacja ropniaka pourazowego

Dekortykacja ropniaka pourazowego



Otwarcie worka osierdziowego

Otwarcie worka osierdziowego



Ocena obrażeń narzadów wewnętrznych

Ocena obrażeń narzadów wewnętrznych

klatki piersiowej

klatki piersiowej



Usuwanie ciał obcych

Usuwanie ciał obcych

POSTRZAŁ KLATKI PIERSIOWEJ

POSTRZAŁ KLATKI PIERSIOWEJ

bez przerwania opłucnej z przerwaniem opłucnej

obrażenia nie przenikające obrażenia przenikające

Rana postrzałowa klatki piersiowej

Rana postrzałowa klatki piersiowej

styczna

styczna

ślepa

ślepa

przelotowa

przelotowa

RANY POSTRZAŁOWE KLATKI PIERSIOWEJ

RANY POSTRZAŁOWE KLATKI PIERSIOWEJ

Przenikające rany postrzałowe klatki piersiowej
są obrażeniami szczególnie ciężkimi. Z reguły
są obrażeniami wielonarządowymi,
wielomiejscowymi, a niekiedy również
skojarzonymi.

Ogólna śmiertelność sięga ok. 14-20%

( największa w ranach serca i dużych naczyń -

( największa w ranach serca i dużych naczyń -

ok. 60%-80%,

ok. 60%-80%,

w uszkodzeniach płuc, przepony -

w uszkodzeniach płuc, przepony -

ok. 25-30%)

ok. 25-30%)

POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE:



Rana tkanek miękkich ściany klatki piersiowej

(chirurgiczne opracowanie

z wycięciem brzegów rany, usunięcie tkanek martwiczych, opanowanie
krwawienia, szew pierwotny odroczony na okres 5 dni)



Pojedyncze lub mnogie niepowikłane złamanie żeber:

postępowanie p-bólowe,

w tym analgezja poprzez blokadę nerwów międzyżebrowych, regionalne
znieczulenie nadoponowe, ćwiczenia oddechowe, leczenie stłuczenia płuca,
zapobieganie powikłaniom.



Złamanie żeber I i II:

wskaźnik przebycia ciężkiego urazu, diagnostyka

w kierunku uszkodzenia aorty, naczyń ramienno-głowowych, nerwów
(zwój gwiaździsty,splot ramienny)



Złamania żeber XI,XII :

uwaga na uszkodzenia wątroby, śledziony

i przepony

OBRAŻENIA ŚCIANY KLATKI PIERSIOWEJ BEZ

USZKODZENIA OPŁUCNEJ

W wyniku urazu zwykle uszkodzenie tkanek miękkich, złamanie
elementów rusztowania kostnego klatki piersiowej, stłuczenie
płuca.

OBRAŻENIA ŚCIANY KLATKI PIERSIOWEJ

BEZ USZKODZENIA OPŁUCNEJ C.D.

Wiotka klatka piersiowa

Złamanie trzech lub więcej żeber w 2 miejscach powodujące wyłamanie części ściany

klatki i uwolnienie jej od pozostałego rusztowania kostnego.
Ruch wyłamanego okna kostnego jest zależny od zmian ciśnienia wewnątrz-opłucnowego,
a kierunek ruchu przeciwny do ruchu zdrowej klatki piersiowej (tzw. oddech paradoksalny).

Obraz kliniczny: Ciężkie stłuczenie płuc, rozwój niewydolności oddechowej.

LECZENIE:



blokada nn. międzyżerowych lub znieczulenie zewnątrzoponowe



toaleta dróg oddechowych



tlenoterapia



stabilizacja rusztowania kostnego

- oddech kontrolowany ( 5-18 dni u ok. 50% chorych)
- osteosynteza wewnętrzna
- wyciągi szkieletowe, ramki stabilizujące,
- peloty uciskowe.

OBRAŻENIA ŚCIANY KLATKI PIERSIOWEJ

BEZ USZKODZENIA OPŁUCNEJ C.D

Złamanie mostka

Wnikliwa diagnostyka w kierunku stłuczenia serca i obrażeń dużych

naczyń- powtarzane EKG, echokardiografia, enzymy sercowe

(CPK-MB).
Stabilizacja operacyjna mostka: przy znacznym przemieszczeniu

odłamów, braku cech zaklinowania oraz gdy złamanie wspomaga ruch
opaczny wyłamanego okna kostnego.

Stłuczenie serca



obrzęk i wylewy krwawe w obrębie ścian komór serca



przyśpieszenie czynności serca i zaburzenia rytmu



znaczenie diagnostyczne fosfokinazy kreatynowej (CPK-MB)



powtarzane badania EKG i echokardiografia



znaczenie kliniczne równoznaczne ze świeżym zawałem

OBRAŻENIA ŚCIANY KLATKI

PIERSIOWEJ Z USZKODZENIEM OPŁUCNEJ

RANA PRZENIKAJĄCA KLATKI PIERSIOWEJ

Uszkodzenie ściany oraz często narządów wewnętrznych klatki

piersiowej
- rozwój odmy i krwawienia do jamy opłucnej.

LECZENIE :



chirurgiczne opracowanie rany



szczelne zamknięcie opłucnej ściennej i mięśni międzyżebrowych



szew pierwotnie odroczony na tkankę podskórną i skórę



drenaż współistniejące j odmy lub krwiaka przez międzyżebrza,

w miejscu nie objętym raną



w rozległych ubytkach ściany klatki piersiowej :

- zaopatrzenie wstępne czasową protezą z tworzywa sztucznego
- w późniejszym terminie zaopatrzenie definitywne z przywróceniem
stabilności ściany klatki piersiowej (siatki syntetyczne,

przemieszczone

płaty mięśniowe, przeszczepy skórne)

Urazowa odma opłucnej

Przy urazie penetrującym do klatki piersiowej teoretycznie zawsze

powinna powstać odma jamy opłucnej.

Odma zamknięta

(jednorazowe przedostanie się powietrza do jamy opłucnej)



zwykle tolerowana dobrze



rozpoznanie w RTG

LECZENIE

:



odbarczenie odmy przez zastosowanie drenażu ssącego,



chirurgiczne opracowanie rany ściany klatki piersiowej



ciśnienie ssania ok. - 20 cm H

2

0.



możliwość zastosowania videotorakoskopii do kontroli i
wypłukania jamy opłucnej
oraz założenia drenażu

OBRAŻENIA ŚCIANY KLATKI

PIERSIOWEJ Z USZKODZENIEM OPŁUCNEJ

Zasady drenażu

Zasady drenażu

ODMA JAMY OPŁUCNEJ

ODMA JAMY OPŁUCNEJ

OBRAŻENIA ŚCIANY KLATKI

PIERSIOWEJ Z USZKODZENIEM OPŁUCNEJ

Odma otwarta (ssąca)

Istotne zaburzenia



warunek: przepływ powietrza przez ranę jest większy niż przez szparę głośni



wahadłowy ruch powietrza ,, z płuca do płuca” spadek wymiany

gazowej, niewydolność oddechowa



migotanie śródpiersia spadek napływu krwi żylnej do prawego

przedsionka

DIAGNOSTYKA

:

rana ssąca, duszność, sinica, w badaniu RTG

całkowite zapadnięcie się płuca

LECZENIE:



doraźnie szczelny opatrunek



operacyjna kontrola i zszycie rany ściany klatki piersiowej



drenaż czynny jamy opłucnej



możliwość wykorzystania VATS

(video-assisted thoracic surgery) w diagnostyce i leczeniu

OBRAŻENIA ŚCIANY KLATKI

PIERSIOWEJ Z USZKODZENIEM OPŁUCNEJ

ODMA PRĘŻNA

Mechanizm ,,zastawkowy”- płuco po stronie przeciwnej do odmy

jest

uciśnięte przez przemieszone śródpiersie. Przy wzroście

ciśnienia

w jamie opłucnej > 20 cm H

2

0 znaczne zaburzenie spływu krwi

żylnej.

OBJAWY:



ostra duszność, sinica, pobudzenie



przyśpieszenie tętna i oddechu, spadek RR



przesunięcie tchawicy i uderzenia koniuszkowego



rozedma podskórna



ciche tony serca

ODMA PRĘŻNA

LECZENIE:



doraźne odbarczenie odmy na miejscu wypadku

(wkłucie grubej igły do jamy opłucnej, zastawka Heimlicha)



drenaż ssący w systemie zamkniętym



zaopatrzenie rany ściany klatki piersiowej



utrzymywanie się intensywnego przecieku powietrza w układzie ssącym

podejrzenie uszkodzenie tchawicy lub oskrzela
bronchofiberoskopia torakotomia i operacja naprawcza
uszkodzonego oskrzela lub resekcja miąższu płucnego

UWAGA: odbarczenie odmy wykonać zawsze przed zaintubowaniem

i rozpoczęciem oddechu kontrolowanego

OBRAŻENIA POSTRZAŁOWE ŚCIANY KLATKI

PIERSIOWEJ Z USZKODZENIEM OPŁUCNEJ

Odma prężna

Odma prężna

OBRAŻENIA ŚCIANY KLATKI

PIERSIOWEJ Z USZKODZENIEM OPŁUCNEJ

KRWIAK OPŁUCNEJ

Towarzyszy urazom przenikającym klatki piersiowej w ok. 50-60%

przypadków.

Rozwój zaburzeń hemodynamicznych w dwóch mechanizmach:



hipowolemii



uciśnięcia płuca przez wynaczynioną krew.

Żródła krwawienia do jamy opłucnej:



miąższ płuca (naczynia niskociśnieniowe) mała intensywność krwawienia



uszkodzone naczynia ściany klatki piersiowej średnia intensywność
krwawienia



wnęka płuca krwawienie bardzo intensywne

KRWIAK JAMY

KRWIAK JAMY

OPŁUCNEJ

OPŁUCNEJ

OBRAŻENIA POSTRZAŁOWE ŚCIANY KLATKI

PIERSIOWEJ Z USZKODZENIEM OPŁUCNEJ

KRWIAK OPŁUCNEJ

LECZENIE :



drenaż jamy opłucnej

(ok. 90% krwawień z miąższu płuca ustaje samoistnie po rozprężeniu

płuca)



torakotomia

(zszycie tkanki płucnej, resekcja klinowa, resekcja anatomiczna)

przy utrzymywaniu się intensywnego krwawienia



możliwość wykorzystania

VATS

do kontroli uszkodzeń, przeprowadzenia

hemostazy i oddessania krwiaka

OBRAŻENIA ŚCIANY KLATKI

PIERSIOWEJ Z USZKODZENIEM OPŁUCNEJ

Wskazania do torakotomii w pourazowym krwiaku

jamy opłucnej:

1)

Wstępny drenaż ok. 1000-1500 ml krwi

2)

Utrzymujący się przez kolejne 4 godziny drenaż krwi

w ilości 200-400 ml/1h

3)

Hipotensja u chorego mimo uzupełniania płynów, gdy inne

miejsca krwawienia zostały wykluczone

4)

Powiększanie się krwiaka na kolejnych zdjęciach RTG

5)

Współistnienie obrażeń narządów śródpiersia, rozerwania przepony,

podejrzenie tamponady serca, obecność ciał obcych

6)

Powstanie skrzepu w jamie opłucnej uniemożliwiającego

pełne rozprężenie płuca (wczesna dekortykacja)

OBRAŻENIA MIĄŻSZU PŁUC -LECZENIE

(uszkodzenia mogą dotyczyć miąższu płucnego, naczyń krwionośnych oraz

drzewa oskrzelowego)

W obrazie klinicznym zwykle cechy krwiaka z odmą, krwioplucie.

POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE



Drenaż ssący jamy opłucnej

+ opracowanie i zamknięcie rany ściany klatki

piersiowej

(skuteczny w niewielkich uszkodzeniach miąższu płucnego)



Torakotomia

(zszycie tkanki płucnej szwem hemostatycznym, resekcja klinowa

lub anatomiczna płuca).



W przypadku przelotowej rany miąższu płucnego (,,wysztancowanej” przez pocisk)
z intensywnym krwawieniem i przeciekiem powietrza - resekcja brzeżna bądź
anatomiczna płuca, w przypadkach lżejszych można niekiedy usunąć z kanału rany
ciała obce i tkanki martwicze, otworów nie zamykać szwami lecz ich okolice
zdrenować na zewnątrz (ryzyko rozwoju ropnia płuca)



Przy rozległym uszkodzeniu w obrębie wnęki - resekcja anatomiczna łącznie
z pneumonektomią (w sytuacjach trudnych przed zaopatrzeniem niezbędne
zaklemowanie wnęki płucnej

).

Obrażenia miąższu płuca

Obrażenia miąższu płuca

WSKAZANIA DO USUNIĘCIA DRENAŻU

Z JAMY OPŁUCNEJ



Kliniczne i radiologiczne cechy rozprężenia

Kliniczne i radiologiczne cechy rozprężenia

płuca

płuca



Ilość drenowanego płynu z jamy opłucnej

Ilość drenowanego płynu z jamy opłucnej

poniżej 70 ml na dobę

poniżej 70 ml na dobę



Nie stwierdza się przecieku powietrza z płuca

Nie stwierdza się przecieku powietrza z płuca

do opłucnej i dalej do układu ssącego

do opłucnej i dalej do układu ssącego

OBRAŻENIA NARZADÓW

WEWNĘTRZNYCH KLATKI PIERSIOWEJ

OBRAŻENIA SERCA



W zranieniach serca z towarzyszącym szerokim otwarciem worka
osierdziowego - krwawienie zewnętrzne lub do jamy opłucnej



Krwawienie z mięśnia sercowego, dużych naczyń przy niewielkim
uszkodzeniu worka osierdziowego prowadzi do

tamponady serca

Rozpoznanie tamponady serca



wzrost ciśnienia żylnego



spadek ciśnienia tętniczego krwi

triada Becka



głuche tony serca



tętno paradoksalne



objaw Kussmaula (wzrost OCŻ podczas wdechu) - jeśli tamponadzie
towarzyszy hipowolemia ciśnienie żylne nie wzrasta



powiększenie sylwetki serca na radiogramach



płyn w osierdziu w badaniu echokardiograficznym

Obrażenia serca

Obrażenia serca

OBRAŻENIA SERCA

W tamponadzie i obrażeniach przenikających serca zabieg

chirurgiczny jest leczeniem z wyboru

Postępowanie doraźne:



odbarczenie tamponady drogą nakłucia worka osierdziowego igłą
pod kontrolą EKG lub echokardiografii



perikardiocenteza okienkowa z dostępu pod wyrostkiem mieczykowatym

Leczenie chirurgiczne:

W tamponadzie

:

po odbarczeniu wyszukanie miejsca krwawienia i jego zszycie

W ranach przenikających:

czasowe zamknięcie otworu w jamie serca przez

ucisk
palcem a następnie zszycie rany serca szwami materacowymi na podkładkach
z osierdzia lub tworzywa sztucznego (usunąć ciała obce)

W ranach serca z uszkodzeniem aparatu zastawkowego, przegród

serca:

zaopatrzenie możliwe tylko na oddziałach kardiochirurgicznych
z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego

OBRAŻENIA NARZADÓW WEWNĘTRZNYCH

KLATKI PIERSIOWEJ

OBRAŻENIA TCHAWICY

oraz DRZEWA OSKRZELOWEGO

W obrazie klinicznym rozedma podskórna, krwioplucie.



W RTG odma opłucnowa, cechy rozedmy śródpiersia.



Uszkodzenie tchawicy lub drzewa oskrzelowego należy podejrzewać
jeżeli mimo drenażu utrzymuje się znaczny przeciek powietrza
i spadnięcie płuca.



Bronchoskopia (nie przeprowadzać bronchoskopu przez miejsce uszkodzenia).

LECZENIE:



mediastinotomia –

odbarczenie odmy śródpiersia



Pilna torakotomia lub cervicotomia

- jeśli to możliwe pierwotne zaopatrzenie

niecałkowitego rozerwania tchawicy lub oskrzela, przy jego całkowitym
oderwaniu
reimplantacja oskrzela



Linię szwów wzmocnić za pomocą płata wytworzonego z opłucnej, mięśni,
osierdzia lub sieci. W pozostałych przypadkach resekcja anatomiczna płuca.

Uszkodzenie tchawicy

Uszkodzenie tchawicy

OBRAŻENIA NARZADÓW WEWNĘTRZNYCH

KLATKI PIERSIOWEJ

OBRAŻENIA PRZEŁYKU

W obrazie klinicznym :



bóle podczas połykania



gorączka (tzw. triada Maklera),



tachykardia



rozedma podskórna szyi, rozedma śródpiersia



ciężki wstrząs

DIAGNOSTYKA :



RTG przełyku z użyciem niebarytowego środka kontrastującego



ezofagoskopia



obraz odmy w RTG klatki piersiowej



punkcja jamy opłucnej

OBRAŻENIA POSTRZAŁOWE NARZADÓW WEWNĘTRZNYCH

KLATKI PIERSIOWEJ

LECZENIE:



Pilna torakotomia:

-

prawostronna

> przy uszkodzeniach górnej i środkowej części przełyku

-

lewostronna

> przy uszkodzeniach przełyku w odcinku dolnym



Niewielkie uszkodzenia przełyku :

zszycie miejsca uszkodzenia

po wprowadzeniu do światła przełyku grubej sondy, miejsce zszycia wzmocnić

płatem opłucnej ściennej lub mięśni międzyżebrowych. Okolicę uszkodzenia
dokładnie zdrenować.



W rozległych uszkodzeniach przełyku:

- rzadko pierwotna rekonstrukcja z wykorzystaniem żołądka
- zabiegi paliatywne z wyłączeniem przełyku z pasażu,

gastrostomia odbarczająca i jejunostomia odżywcza.

W drugim etapie operacja wytwórcza przełyku z wykorzystaniem

żołądka lub okrężnicy.

OBRAŻENIA PRZEŁYKU

OBRAŻENIA NARZADÓW WEWNĘTRZNYCH

KLATKI PIERSIOWEJ

Obrażenia piersiowego odcinka aorty i wielkich naczyń

(większość przypadków kończy się zgonem przed przybyciem do szpitala)

W obrazie klinicznym:

krwawienie z rany wlotowej, chrypka, ciągły

szmer naczyniowy, poszerzenie szyi, ubytki neurologiczne.

DIAGNOSTYKA:



w RTG cechy krwiaka opłucnej, poszerzenie cienia śródpiersia
oraz przesunięcie tchawicy



przy stabilnym stanie chorego ustalenie taktyki operacyjnej ułatwia
badanie angiograficzne

LECZENIE :

właściwe leczenie może w zasadzie zagwarantować jedynie

doświadczony zespół kardiochirurgiczny z wykorzystaniem krążenia
pozaustrojowego. Odtworzenie ciągłości naczyń na drodze wstawienia
wszczepu dakronowego.

OBRAŻENIA NARZADÓW WEWNĘTRZNYCH

KLATKI PIERSIOWEJ

OBRAŻENIA PRZEPONY

1.

Przemieszczenie trzew do klatki piersiowej

a) ostra duszność
b) sinica
c) wstrząs

2.

Objawy niedrożności przemieszczonych narządów

3.

Współistniejące obrażenia śledziony, wątroby i jelit

DIAGNOSTYKA :

RTG, CT klatki piersiowej , VATS

LECZENIE:



Torakotomia przez VI lub VII międzyżebrze



Zszycie brzegów przepony pojedynczymi szwami niewchłanialnymi



Przy rozległych ubytkach proteza siatkowa z tworzywa sztucznego

Obrażenia przepony

Obrażenia przepony

OBRAŻENIA NARZADÓW WEWNĘTRZNYCH

KLATKI PIERSIOWEJ

Skojarzone obrażenia piersiowo-brzuszne

(występują w ok. 10-40% obrażeń drążących klatki piersiowej i jamy brzusznej)



Poważne trudności w diagnostyce i leczeniu



Należy je podejrzewać gdy rana znajduje się :

- poniżej IV przestrzeni międzyżebrowej od przodu
- poniżej VIII przestrzeni międzyżebrowej od tyłu



Czynnikiem wpływającym na zakres uszkodzeń jest wypełnienie jelit
pokarmami i gazem

DIAGNOSTYKA :



RTG klatki piersiowej w pozycji stojącej lub leżącej z założoną sondą
żołądkową,
CT klatki piersiowej



Pomocne może być diagnostyczne nakłucie jamy brzusznej
lub założenie drenażu klatki piersiowej (uwaga na przepuklinę przeponową
z przemieszczeniem trzew)



Videotorakoskopia diagnostyczna - VATS

OBRAŻENIA POSTRZAŁOWE NARZADÓW WEWNĘTRZNYCH

KLATKI PIERSIOWEJ

Skojarzone obrażenia piersiowo-brzuszne cd

LECZENIE:



Po ustaleniu stopnia zagrożenia życia spowodowanego uszkodzeniami
narządów ustalić kolejność postępowania.



W znacznej części przypadków obrażenia klatki piersiowej można skutecznie
opanować za pomocą drenażu i prowadzenia wymiany oddechowej
co stwarza możliwość wykonania laparotomii i zaopatrzenia narządów
jamy brzusznej.



Przy konieczności zabiegu na obu częściach tułowia najlepszą metodą jest
zaopatrzenie poszczególnych obrażeń z dwóch osobnych cięć (torakotomia
i laparotomia).



W części przypadków można z powodzeniem zaopatrzyć uszkodzenia

narządów górnego piętra jamy brzusznej drogą torakofrenolaparotomii.

STŁUCZENIE PŁUCA

STŁUCZENIE PŁUCA

(występuje w ok. 50-60% tępych i przenikających

(występuje w ok. 50-60% tępych i przenikających

urazów ściany klatki piersiowej

urazów ściany klatki piersiowej

)

)



Uszkodzenie nabłonka pęcherzyków płucnych, naczyń włosowatych i miąższu
płucnego. Dochodzi do pękania pęcherzyków płucnych, krwawych wylewów.
Narasta obrzęk wewnątrz i zewnątrzkomórkowy prowadzący do pogrubienia
bariery pęcherzykowo-włośniczkowej. Nadmierna sekrecja śluzu w drzewie
oskrzelowym zatyka drobne oskrzeliki prowadząc do miejscowej niedodmy.



W efekcie narasta duszność, krwioplucie, tachypnoe, hipoksja.



Zmiany w obrazie RTG w postaci drobnoplamistych zacienień i zagęszczeń,
miąższu płucnego, obszarów niedodomy stwierdza się już po 4-6 godzinach
po urazie. Cofanie zmian w ciągu 10-14 dni. Niekiedy rozwój ARDS.



Śmiertelność około 16%, przy współistnieniu wiotkiej klatki piersiowej
ok.42%.

Leczenie:

tlenoterapia, opanowanie bólu, rehabilitacja oddechowa,

ograniczenie podaży płynów, w ciężkich przypadkach wentylacja
mechaniczna