Farmakologia przewodu pokarmowego.

•

Choroba refluksowa przełyku- GERD- zarzucanie treści żołądka do przełyku z powodu
niesprawnego mechanizmu zamykania dolnego zwieracza przełyku.

•

Refluks fizjologiczny- refluks występujący u osób zdrowych po pewnych posiłkach.

•

Choroba refluksowa- często występujący refluks z dolegliwościami.

Częstość występowania:

−

5- 10% ludności ma objawy choroby refluksowej

−

u 20- 30% populacji stwierdza się refluks zapalny przełyku

Etiologia:

−

najczęściej przyczyną jest zaburzenie mechanizmu zamykania dolnego zwieracza przełyku
niewyjaśnionego pochodzenia

−

przyczyna wtórna- ciąża, stan po operacji, leczenie achalazji, zwężenie odźwiernika przepuklina
rozworu przełykowego, twardzina etc.

Klinika:

−

zgaga i piekące bóle za mostkiem, szczególnie w pozycji leżącej i po posiłku

−

uczucie ucisku za mostkiem

−

puste odbijania

−

trudności w połykaniu

−

zwracanie resztek pokarmu

−

bóle i pieczenie w nadbrzuszu

−

posmak soli lub mydła w ustach po obijaniu

Leczenie:

•

zachowawcze

−

normalizacja masy ciała

−

małe skąpo tłuszczowe posiłki

−

unikanie jedzenia późnym wieczorem

−

nie należy kłaść się bezpośrednio po posiłku

−

spać w łóżku wyżej podniesionym od strony głowy

Leki:
1. Leki zobojętniające sok żołądkowy
2. Leki chroniące błonę śluzową
3. Leki blokujące receptory H2
4. Inhibitor pompy protonowej- są lekami najbardziej skutecznymi
5. Leki prokinetyczne
Leczenie przez 6 miesięcy. W przypadku nawrotu dolegliwości po zaprzestaniu leczenia, należy
rozważyć jego kontynuację wieloletnią lub leczenie operacyjne
Leki zobojętniające sok żołądkowy:

−

tlenki i sole metali (glinu, sodu, magnezu, wapnia, bizmutu)

−

neutralizacja pokarmu pobudza wydzielanie HCl- uwaga wtórna hipersekrecja (nie neutralizować
powyżej pH 4,5)

−

ponadto sprzyja zakażeniom przewodu pokarmowego i dróg moczowych oraz sprzyja wytrącaniu
kamieni fosforanowych- uwaga chorzy z niewydolnością nerek

Związki magnezu:

−

węglan magnezu (Additiva, Megnesium, Magnez)

−

chlorek magnezu (Slow Mag)

−

cytrynian magnezu (Magnesol)

−

mleczan magnezu (Biomag, Magnezytki)

−

trikrzemian magnezu (Magnosil)

Preparaty glinu:

−

zasadowy węglan glinu (Alugastrin, Gastrinal)

−

fosforan glinu (Gelatum Aluminii Phosphorici)

−

węglan glinu (Kompensan)

1 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

Związki wapnia:

−

węglan wapnia

−

laktoglukonian wapnia

−

chlorek wapnia

−

fosforan wapnia

Połączenia i związki kompleksowe glinu, wapnia i magnezu:

−

Alumag

−

Maaloź

−

Gastal

−

Magaldrat (Malugastrin)

Leki chroniące błonę śluzową:

•

sakralfat: sól glinowa siarczanu sacharozy

−

nie działa neutralizująco, wytwarza lepką warstwę ochronną na wrzodzie, tworzy barierę dla HCl,
pepsyny i kwasów żółciowych

−

stosuje się minimum 4 tygodnie

−

preparaty: Venter, Ancrusal

−

działania niepożądane: zaparcia, suchość jamy ustnej, nudności

−

przeciwwskazania: w niewydolności nerek (akumulacja glinu)

−

dawkowanie: 4 x dziennie (3 x 1- 2 h po posiłku, 1 tabl przed snem)

•

analogi prostaglandyn: Mizoprostol, preparat Cytotec

−

ochrona błony śluzowej i hamowanie sekrecji soku żołądkowego i kwasów żółciowych; nie
zwiększa wydzielania gastryny

−

szczególnie korzystne w profilaktyce, leczeniu wrzodów, które zostały wywołane przez NLPZ

−

teratogenny

−

działania niepożądane: biegunka, bóle brzucha, nadmierne krwawienie miesiączkowe

IPP:

−

hamują wydzielanie jonu wodorowego z komórek okładzinowych do światła żołądka

−

Omeprazol, Pantoprazol, Lanzoprazol

−

leki te hamują wydzielanie kwasu solnego w stopniu zależnym od dawki. Możliwe jest całkowite
zahamowanie produkcji HCl poprzez zahamowanie H+K+ATP- azy. Wiązanie omeprazolu z ATP-
azą jest nieodwracalne i sekrecję kwasu solnego może przywrócić dopiero naturalna regeneracja
komórek okładzinowych.

Preparaty:

−

omeprazol: Bioprazol, Gasec. Losec, Omar, Omeprazol, Ortanol, Polprazol, Prazol, Uled

−

pantoprazol: Controloc 20mg, 40 mg

−

lanzoprazol: Lanzul, Lanzul S

Działania niepożądane:

−

zaburzenia żołądkowo- jelitowe

−

zawroty i bóle głowy

−

wahania nastroju

−

sporadycznie podwyższenie prób wątrobowych, zmiany w obrazi krwi, wysypka skórna

−

zupełne zahamowanie wydzielania HCl powoduje hipergastremię i przerost komórek
chromochłonnych (rozwój rakowiaka u szczurów)

H2- blokery:

−

przeciętnie stosowane dawki zmniejszają wydzielanie HCl o połowę

−

blokują działanie histaminy na komórki okładzinowe żołądka

−

ponieważ w nocy wytwarzanego jest ponad 60% kwasu solnego leki te podaje się 1 x dziennie
wieczorem

−

cymetydyna, ranitydyna, famotydyna

−

cymetydyna i ranitydyna mogą zwiększać stężenie alkoholu we krwi poprzez zahamowanie
dehydrogenazy alkoholowej

−

przeciwwskazania: u dzieci, kobiet w ciąży, kobiet karmiących

2 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

Preparaty:

−

ranitydyna: Histac, Ramic, Ranigast, Riflux

−

famotydyna: Famidyna, Famogast, Ulfamid

−

cymetydyna: Altramet, Cimetidinum

Działania niepożądane:

−

bóle głowy

−

wysypki skórne

−

biegunki, zakażenia bakteryjne, drożdżakowe

−

ginekomastria

−

zaburzenia potencji

•

ranitydyna (Ranigast, Riflux) działają silniej od cymetydyn

•

famotydyna ,a długi okres kumulacji

Cymetydyna działania niepożądane:

−

szereg niebezpieczeństw po 55 rż. z upośledzeniem czynności wątroby i nerek

−

zaburzenia świadomości

−

bełkotliwa mowa

−

omamy

−

stany majaczeniowe

−

śpiączka

działanie czynnych enzymów mikrosomalnych wątroby powoduje wzrost stężenia teofiliny, fecytoiny,
luminalu, l. antyarytmicznych
Leki prokinetyczne:

−

poprzez poprawę motoryki przyśpieszają opróżnianie żołądka

Preparaty:

−

cyzapryd (Coordinax, Gasprid)

−

metaklopramid (Metaclopramidium)- działa ponadto przeciwwymiotnie, poprawia apetyt

Choroba wrzodowa:
żołądka

XII- cy

-częściej starsi

- częściej młodzi

-K= M

- M: K= 4 : 1

-bóle wkrótce po jedzeniu

- bóle w nocy lub przed jedzeniem

-częste wymioty, utrata m. c.

- rzadko wymioty; stabilna m. c.

-u osób poniżej 40 rż. Wrzody XII- cy

- typowa okresowa tendencja do nawrotów

występują 4 x częściej

- po posiłku pacjent odczuwa ulgę

-endoskopia w celu rozpoznania i

- endoskopia w celu rozpoznania

i powtórna

- najczęściej na opuszce XII- cy, krzywizna mała

żołądka

Patogeneza:

−

choroba wrzodowa jest następstwem zaburzenia równowagi pomiędzy czynnikami
wrzodotwórczymi a mechanizmami obronnymi błony śluzowej

Czynniki wrzodotwórcze = czynniki agresji:

−

kwas solny pepsyna kwasy żółciowe

−

zaburzenia perystaltyki

−

dym tytoniowy

−

alkohol

−

stres

−

leki NLPZ, GKS, Rezerpina

−

zakażenia przewodu pokarmowego H. pylori

Czynnik obrony:

−

śluz

−

dwuwęglany

−

prostaglandyny

−

prawidłowy przepływ krwi w ścianie przewodu pokarmowego

3 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

−

prawidłowa odnowa nabłonka przewodu pokarmowego

Powikłania:

•

ostre (krwawienie, perforacja, penetracja)

•

późne

Leczenie:

•

eradykacja

•

terapia trój lekowa:

−

IPP+ 2 z 3 antybiotyków (klazytromycyna, amoksycylina, metronidazol)

−

czas leczenia 7 dni

−

w Polsce oporność metronidazolu, możliwość oporność na klaromycynę- nie jest zalecane leczenie
tym zestawem

−

w przypadkach nieskutecznego leczenia- kuracja poczwórna: dajemy cytrynian potasowo-
bizmutowy (Ventrisol), nie powtarzamy wcześniej podawanych antybiotyków

−

najwcześniej po 4 tygodniach od zakończenia leczenia należy wykonać test oddechowy z
mocznikiem

Schematy leczenia: (rano i wieczorem przez 7 dni)
I- Controloc 40 + Amoksycylina 1000 mg + Klazytromycyna 500 mg
II- Controloc 40 + Metronidzalo 500 mg + Klazytromycyna 500 mg (rzadko stosowany)
III- Controloc + Amoksycylina + Metronidazol

−

leki zobojętniające, blokery H2, IPP

−

leki osłaniające: sakralfat

−

zmniejszenie narażenia lub usunięcie czynników zaostrzających: palenie tytoniu, stosowanie NLPZ,
unikanie stresu

−

wskazania do zabiegu operacyjnego:

−

trudne do zatamowania krwawienie

−

zwężenie odźwiernika

−

perforacja

−

zespół Zollingera- Ellisona (gastrinoma)

Leki rozkurczające mięśnie gładkie:
1. parasympatykomimetyczne- porażające zakończenia nerwów parasympatycznych

•

Atropina

•

Preparaty galenowe atropiny

−

Tinctura belladonnae

−

Extractum belladonnum siccum

•

leki syntetyczne

−

Scopola

−

Spasmophen

2. Bezpośrednio rozkurczające mięśnie gładkie

•

papaweryna (No- Spa)

•

drotaweryna

Wskazania:

−

kolka wątrobowa, nerkowa, jelitowa

−

stany spastyczne narządów jamy brzusznej

−

zaparcia spastyczne

−

skurcze przełyku

−

bolesne miesiączkowanie

Leki rozkurczające mięśnie gładkie:

−

Metoklopramid

−

Cyzapryd

Metaklopramid:

−

pochodna prokainamidu

−

blokuje ośrodkowe receptory dopaminergiczne

−

uczula obwodowe receptory M na acetylocholinę

4 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

−

działa przeciwwymiotnie przez hamowanie strefy chemoreceptorów pnia mózgu

−

wpływ na jelita:

−

zwiększa napięcie dolnego zwieracza przełyku

−

zwiększa kurczliwość przełyku, części odźwiernikowej żołądka i jelita cienkiego

−

rozkurcza odźwiernik

Zastosowanie:

−

zaburzenia czynności ruchowej przewodu pokarmowego

−

niewydolność wpustu

−

przepuklina rozworu przełykowego

−

refluks żołądkowo- przełykowy

−

zapalenie błony śluzowej żołądka

−

choroba wrzodowa

−

zaburzenia perystaltyki po operacjach na jamie brzusznej

•

nudności, wymioty, zgaga, zaparcia

Cyzapryd:

−

Coordimax, Gasprid

−

pobudza perystaltykę przewodu pokarmowego poprzez stymulację receptora 5HT4, co powoduje:

−

wzrost uwalniania Ach za splotów śródściennych

−

wzrost napięcia dolnego zwieracza przełyku

−

zahamowanie zarzucania treści pokarmowej z żołądka do przełyku

−

ułatwione opróżnianie żołądka i dwunastnicy

Leki wpływające na motorykę:

−

Mebeweryna

−

Duspatalin- lek o działaniu bezpośrednim i selektywnym na mięśnie gładki przewodu
pokarmowego

−

Timebutine

−

Debridat- reguluje motorykę przewodu pokarmowego- pobudza lub hamuje

−

pobudza jako agonista receptora mi i delta

−

hamuje jako agonista receptora kappa

Wskazania:

−

zespół jelita drażliwego

−

refluks żołądkowo- jelitowy

−

niestrawność żołądkowa

Mebeweryna: Duspatalin 3 x 1 tabl, 20 min przed posiłkiem

Duspatalin retard 2 x 1 tabl

Trimebutine: Debridat 3 x 1-2 tabl
Leki znoszące nudności i wymioty albo zapobiegające:
1. Leki przeciwhistaminowe i cholinolityczne- hamujące ośrodek wymiotny
2. Neuroleptyki, pochodne fenotiazyny, tioksantenu lub butyrofenonu, hamują czynność receptorów

area postrema

3. Leki cholinolityczne oraz metaklopramid wpływają na ruchy perystaltyczne żołądka i jelit
4. Antagoniści receptorów serotoninowych typu trzeciego 5HT3
Ad1.

−

działanie skuteczne w nudnościach i wymiotach spowodowanych chorobą lokomocyjną oraz
chorobami błędnika

−

mechanizm działania: bloku receptory histaminowe H1 i receptory cholinergiczne

−

łatwo się wchłaniają z przewodu pokarmowego

−

po podaniu doustnym zaczynają działać w ciągu 15- 30 minut, max dziłąnia w ciągu 1- 2h,
utrzymuje się 3- 6 h.

−

Preparaty: Aviomarin tabl 50 mg amp. 50 mg/ml

Ad2.

−

punkt uchwytu działania w chemoreceptorach pola końcowego

−

Prometazyna- Diphergan

5 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

−

Chloropromazyna- Fenactil

−

Lewomepromazyna- Tisercin

−

Perfenazyna- Trilafon

−

Tietyloperazyna- Torecan

−

Prochloroperazyna- Chlorpernazinum

−

Haloperid

Ad3.

−

Metaklopramid

−

Domperidon

−

Cizaprid

Ad4.

−

stanowią nowo odkrytą grupę leków przeciwwymiotnych

−

mechanizm działania polega na antagonizmie receptora 5HT3 w układzie limbicznym, korze mózgu
i jelitach

−

jak dotąd zastosowany w zwalczaniu wymiotów wywołanych leczeniem chorób nowotworowych za
pomocą cytostatyków lub energią jonizującą

−

rzadko wywołuje objawy niepożądane: bóle głowy o niewielkim natężeniu, zwiększona aktywność
aminotransferaz

−

Ondansetron- preparat Zofran

−

tabl 4 mg, 8 mg

amp. 4 mg/2ml, 8 mg/2ml

−

Zofaran p.o. 8 mg co 8 h; i.v. 8 mg jednorazowo a następnie w ciągłym wlewie 1mg/h przez 24 h

Leki przeciwbiegunkowe:
1. Leki przeciwzapalne

•

środki osłaniające

−

proszki adsorpcyjne np. Crbo medicinalis

−

śluzy roślinne i inne substancje koloidowe: semen lini

−

smecta: związki o budowie warstwowej i o wysokiej lepkości wykazujące właściwości powlekające,
chronią barierę żołądkowo- jelitową, nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego

•

środki ściągające

−

tanina

−

sole metali: bizmutu, glinu i wapnia

2. Parasymatykolityczne

−

leki porażające nerw błędny (atropina i jej preparaty) hamują wzmożone ruchy perystaltyczne jelit i
działają zapierająco. W przypadkach zapalenia błony śluzowej jelita nie usuwają przyczyn
biegunek- stanu zapalnego. Dlatego podaje się je łącznie z lekami przeciwzapalnymi

3. Leki miolityczne

−

działają przeciwbiegunkowo, skuteczne i długotrwałe leczenie, podobnie jak atropina nie działa
leczniczo

Loperamid (Imodium)
Difenoksylat (Reasec)
4. Doustne sole nawadniające

−

zawierają sole mineralne- przede wszystkim sodu i chlorek potasu oraz glukozę

−

Gastrolit

−

Saltoral

Leki żółciotwórcze:

−

kwasy żółciowe charakteryzujące się działaniem żółciotwórczym i po resorpcji z XII- cy zwiększają
wydzielanie żółci

−

kwas dehydrocholowy

−

kwas chenodeoksycholowy (Chenofalk)

−

kwas ursodeoksycholowy (Biliepar, Ursocam, Ursofalk, Ursopol)

−

leki syntetyczne

−

hydroksymetyloamid kwasu nikotynowego (Cholamid)

•

leki żółciotwórcze wskazane są wówczas gdy niezbędne jest zwiększenie przepływu żółci przez

6 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

odprowadzające drogi żółciowe. Wskazany jest np. w zaleganiu złogów piasku żółciowego

•

leki żółciotwórcze przeciwwskazane są w ostrych zapaleniach wątroby, w ropniu pęcherzyku
żółciowego albo w mechanicznej niedrożności dróg żółciowych wywołanej przez kamienie
żółciowe lub guz

Leki żółciopędne:

−

stosuje się w zaburzeniach przepływu żółci z pęcherzyka żółciowego (dyskineza) oraz
radiologicznych badaniach opróżniania pęcherzyka żółciowego

−

odruchowe opróżnianie pęcherzyka żółciowego następuje po podaniu 10- 30% roztworu siarczanu
magnezu albo 80% (??) sorbitolu

−

olej rycynowy, oliwa, żółtko jaja kurzego, czekolada, histamina, parasympatykomimetyki

Leki rozpuszczające kamienie żółciowe:

•

kamica żółciowa (cholelithiasia)- 80% kamieni żółciowych jest z cholesterolu i te tylko możemy
rozpuścić lekami

•

kwas chenodeoksycholowy oraz kwas ursodeoksycholowy rozpuszczają kamienie cholesterolu i
hamują wydzielanie cholesterolu z żółcią

•

kwas chenodeoksycholowy hamuje syntezę cholesterolu przez hamowanie reduktazy HMG- CoA

•

kwas ursodeoksycholowy hamuje resorpcję jelitową cholesterolu

−

długie leczenie: po upływie 6- 24 miesięcy leczenie u 60% pacjentów obserwuje się rozpuszczenie
kamieni żółciowych

−

zagrożenie nawrotem kamicy żółciowej po zakończeniu leczenia dotyczy 25% pacjentów

Kwas chenodeoksycholowy:

−

10- 15 mg/ kg m. c.

−

Kaps. 250 mg

−

średnica złogu cholesterolu nie może przekraczać 15 mm

−

zaczynamy od 250 mg/d przez 2 tygodnie, a następnie zwiększamy o 250 mg w każdym następnym
tygodniu leczenia do osiągnięcia dawki docelowej

−

leczenie min. 6 miesięcy, zwykle 9- 18 miesięcy

−

co najmniej 3 miesiące po rozpuszczeniu złogu

−

podczas posiłku

−

monitorowanie AlAT, AspAT, FZ (co 3 miesiące)

Kwas ursodeoksycholowy:

−

10 mg/ kg m. c.

−

leczenie zaczynamy od małych dawek stopniowo je zwiększając

−

czas leczenia min. 4 miesiące, oraz 3- 4 miesiące po rozpuszczeniu złogów

−

Biliepar 150 mg

20 caps

−

Ursocam 250mg 25, 100 tabl

−

Ursofalk 250mg

50, 100 caps

−

Ursopol 150, 300 mg

20, 50 caps

Przeciwwskazania:

−

choroby zapalne dróg żółciowych, żółtaczka mechaniczna

−

ciężkie zaburzenia czynnościowe wątroby i nerek

−

częste kolki

−

ciąża

−

kamienie żółciowe

−

przewlekłe choroby zapalne jelit

−

choroba wrzodowa

7 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org