Farmakologia przewodu

pokarmowego

Fizjologia wydzielania kwasu
solnego

•

HCl powstaje w komórkach

okładzinowych gruczołów błony

śluzowej żołądka pod wpływem

histaminy przez rec. H2

•

K+-H+ ATPaza powoduje

wydzielenie H+ do światła

kanalika, razem z jonami Cl-

•

Sok żołądkowy – 3l/d, pH 1.0,

zawiera HCl, śluz, enzymy

tawienne, sole mineralne, wodę

Choroba wrzodowa żołądka i
dwunastnicy

•

Nadżerka

– ubytek błony śluzowej nie

obejmujący błony mięśniowej

•

Wrzód

– ubytek błony śluzowej żołądka

obejmujący także warstwę mięśniową

•

3x częściej u mężczyzn; najczęściej na tle

zakażenia H. pylori

•

4/5 wrzodów zlokalizowanych jest na

krzywiźnie małej, szczególnie w odźwierniku; w

dwunastnicy – ściana przednia

•

Wrzód dwunastnicy: bóle w nadbrzuszu, nocne,

na czczo, poprawa po przyjęciu pokarmu

•

Wrzód żołądka: bóle natychmiast po przyjęciu

pokarmu lub niezależne od pożywienia

Refluks żołądkowo - przełykowy

•

Niesprawny mechanizm zamykania

dolnego zwieracza przełyku na

skutek przyczyny wtórnej (ciąża,

zwężenie odźwiernika, twardzina)

lub idiopatyczne

•

Objawy: zgaga, piekące bóle za

mostkiem, odbijania, trudności w

połykaniu, zwracanie resztek

pokarmowych, nudności, wymioty,

bóle dławicowe

Leki zmniejszające kwaśność treści
żołądkowej

•

Inhibitory pompy protonowej

•

Antagoniści rec. H2

•

Leki cholinolityczne

•

Leki neutralizujące

•

Leki osłaniające

Inhibitory pompy protonowej

•

Proleki

•

Hamują działanie K+-H+ ATPazy

•

Wchłanianie w postaci nieczynnej 

komórki okładzinowe żołądka  światło

kanalika wyprowadzającego (uczynnienie)
 wiązanie z grupami SH ATPazy i jej

unieczynnienie

•

Aktywność dotyczy tylko komórek w fazie
czynnej (max. Działanie leku po 2-5dniach)

Inhibitory pompy protonowej

•

Wchłaniane w jelicie cienkim

•

Przyjmowane przed jedzeniem lub
w trakcie posiłku

•

Nie wpływają na działanie pepsyny
i na opróżnianie żołądka

•

Wydzielanie gastryny ~ spadek
kwaśności treści żołądkowej

Wskazania do IPP:

•

Choroba wrzodowa (eradykacja H.
pylori)

•

Choroba refluksowa

•

Zespół Zollingera – Ellisona

•

Stany hipersekrecji kwasu solnego

Działania niepożądane i
interakcje:

•

Nudności

•

Wymioty

•

Zaparcia

•

Biegunki

•

Rzadko: miopatie, bóle głowy, bóle
stawowe, wysypki

•

Interakcje: karbamazepina,
benzodiazepiny (omeprazol)

Dawkowanie:

•

Omeprazol (Omeprazol, Omar) 20-
40mg/d

•

Lansoprazol (Lanzul) 15-30mg/d

•

Pantoprazol 40-80mg/d, iv. 40mg/d

•

Rabeprazol 20mg/d

•

Esomeprazol 40mg/d

Antagoniści rec. H2

•

Konkurencyjni, odwracalni
antagoniści

•

Zmniejszają wydzielanie
stymulowane przez histaminę,
acetylocholinę, gastrynę

•

Najsilniej hamują wydzielanie
podstawowe

Farmakokinetyka

•

Dobrze wchłaniają się z przewodu
pokarmowego

•

Stężenie max. 2-3h po podaniu

•

Metabolizowane w wątrobie w
różnym procencie (cimetydyna –
50%; nizanityna – 10%)

•

Eliminowane z moczem

Wskazania:

•

Choroba wrzodowa

•

Choroba refluksowa

•

Zespół Zollingera – Ellisona

•

Układowa mastocytoza, białaczka
bazofilowa z hiperhistaminemią

•

Nagłe zabiegi chirurgiczne w
znieczuleniu ogólnym

•

Zgaga, pieczenie, bóle - OTC

Działania niepożądane:

•

Biegunki/zaparcia

•

Senność

•

Uczucie zmęczenia

•

Bóle mięśniowe

•

Bóle głowy

•

Wysypki

•

Cimetydyna: zaburzenia świadomości,

bełkotliwa mowa, omamy, stany

majaczeniowe, śpiączka, ginekomastia,

mlekotok u kobiet

Interakcje cymetydyny:

•

Hamowanie cytochromów CYP3A4,

CY2C19, CYP2D6 

–

Beta-adrenolityki

–

Benzodiazepiny

–

Fenobarbital

–

Fenytoina

–

Leki przeciwdepresyjne

–

Kofeina

–

Karamazepina

–

Metronidazol

–

Teofilina

–

Leki antyarytmiczne

Leki cholinolityczne

•

Pirenzepina

– selektywny,

konkurencyjny antagonista rec. M1

•

>100mg/d – zniesienie
subiektywnych dolegliwości i gojenie
wrzodu

•

Zapalenia żołądka i dwunastnicy

•

Zespół Zollingera – Ellisona

•

iv. nawracające krwawienia z żołądka
oraz ostry wrzód stresowy

Działania niepożądane

•

Suchość w jamie ustnej

•

Zaburzenia widzenia

•

Zaparcia/biegunki

•

Bóle głowy

•

Rzadko: wysypki, zaburzenia oddawania
moczu, nadmierne łaknienie

•

Stosowana jest wyjątkowo, ponieważ
działa wolniej od IPP oraz antagonistów
rec. H2

Leki neutralizujące

•

Zmniejszają kwaśność soku
żołądkowego przez chemiczne
wiązanie HCl

•

Po przeminięciu działania
neutralizującego może nastąpić
wtórna hipersekrecja HCl
(zwłaszcza CaCO3)

Związki glinu

•

Neutralizuje do pH 3.5

•

Wytrąca się w jelicie w postaci

węglanu lub fosforanu

•

Działają zapierająco

•

Algedrat

– absorbuje wiele leków;

mieszanina tlenków, wodorotlenku,

węglanu glinu

•

Dwuzasadowy węglan glinowo-

sodowy

– działa długo i szybko

Związki magnezu

•

Neutralizują silniej do związków
glinu

•

MgCl2 wytrąca się w dwunastnicy

•

Powstające w jelicie sole działają
przeczyszczająco

•

Węglan, tlenek, wodorotlenek,
krzemian

Kompleksy glinowo - magnezowe

•

Magaldrat

– dwie fazy:

–

Jon hydroksymagnezowy  jon

magnezu

–

Wodorotlenek glinu  reaguje z HCl

•

Węglan wapnia

– obecnie rzadko

stosowany ze względu na działanie
silnie zapierające i hiperkalcemię u
osób z niewydolnością nerek

Leki osłaniające

•

Nieselektywne

: kaolin, agar,

żelatyna

•

Selektywne

:

–

Cytrynian potasowo – bizmutawy

–

Sukralfat

•

Mizoprostol

Cytrynian potasowo-bizmutawy

•

Kompleksy bizmutawo-białkowe silnie

przylegają do dna niszy wrzodowej i osłaniają

ją przed działaniem HCl

•

Działają przeciwko Helicobacter pylori

•

Wskazany w chorobie wrzodowej żołądka i

dwunastnicy

•

DN: barwi protezy dentystyczne, język, kał na

czarno, uczucie pełności i dyskomfort w

nadbrzuszu

•

Dawkowanie: 4xdz, 30min przed posiłkiem i

2h po ostatnim posiłku przez 4 tygodnie

•

Zakaz picia mleka i stosowania środków

neutralizujących

Sukralfat

•

Sól glinowa sulfonowanej
sacharozy, która w obecności HCl
przybiera konsystencję lepkiej,
gęstej pasty zdolnej do adhezji do
błony śluzowej, co stanowi barierę
dla dla HCl, pepsyny i kwasów
żółciowych

•

Zmniejsza aktywność pepsyny i
absorbuje kwasy żółciowe

Sukralfat

•

Działania niepożądane: zaparcia,
suchość w jamie ustnej, nudności,
zmniejsza stężenie doustnych
leków przeciwcukrzycowych

•

W chorobie wrzodowej 1.0g 3xdz,
1h przed posiłkiemub 2h po
jedzeniu i 1.0 przed snem, przez 8
tygodni

Mizoprostol (analog PGE1)

•

Hamuje wydzielanie HCl prawdopodobnie

przez pobudzenie rec. PG na komórkach

okładzinowych, hamującego histaminową

stymulację cyklazy adenylowej

•

Nasila wydzielanie śluzu

•

Podwyższa oporność bariery śluzowej na

wsteczną dyfuzję H+

•

Powoduje nudności, wymioty, biegunki,

bóle brzucha, bóle głowy

•

Stosowany u chorych z chorobą

wrzodową i towarzyszącymi chorobami

wymagającymi przyjmowania NLPZ

•

200g/d przez 4 tyg.

Eradykacja Helicobacter pylori

•

IPP (standardowa dawka 2x/d) +
Klarytromycyna 2 x 250mg +
Metronidazol 2 x 400mg

•

IPP (standardowa dawka 2x/d) +
Klarytromycyna 2x 500mg +
Amoksycylina 2 x 1g

•

Leczenie przez 7 dni. Potem IPP przez
14 dni, kontrola H. pylori po 6-8 tyg. od
rozpoczęcia leczenia

Leki pobudzające wydzielanie soku
żołądkowego

•

Acidum hydrochloricum dilutum

– leczenie

substytucyjne – 10-20 kropel 20% r-ru

•

Chlorowodorek kwasu glutaminowego,
chlorowodorek betainy

•

Gorycze

–

odruchowo zwiększają

wydzielanie HCl i innych sk

ładników soku

żołądkowego; ziele tysiącznika, kłącze
tataraku, goryczki

•

Substancje zawarte w przyprawach:
pieprz kminek, chrzan, gorczyca i.in.

Leki pobudzające wydzielanie soku
żołądkowego

•

Histamina

– fizjologiczny

stymulator; badania czynnościowe
przewodu pokarmowego

•

Kofeina

– hamowanie

fosfodiesterazy i wzrost stężenia
cAMP i cGMPi zwiększanie syntezy i
sekrecji HCl

•

Alkohol etylowy

– w st. 5%

Leki przeczyszczające i
zapierające

Zaparcie

•

Mniej niż 3 wypróżnienia na tydzień,

połączone z trudnością oddania stolca

i towarzyszącymi dolegliwościami

•

Występuje u 20-30% >60 rż, częściej

u kobiet

•

Przyczyny: zaburzenie czynnościowe,

zespół jelita drażliwego, zaburzenia

elektrolitowe, leki, zaburzenia

neurogenne, przyczyny hormonalne i

in.

Leki przeczyszczające

•

Środki zwiększające objętość mas
kałowych (masowe)

•

Osmotyczne leki przeczyszczające

•

Środki zmiękczające kał

•

Środki kontaktowe

Środki masowe

•

Błonnik, lignina, pektyny,
hemiceluloza, wielocukry

•

Chłoną wodę, zwiększają objętość
mas kałowych i przyspieszają ich
pasaż

•

Mogą powodować uczucie pełności
w nadbrzuszu, wzdęcia

•

Metyloceluloza,
karboksymetyloceluloza

– 6g/d

Osmotyczne leki
przeczyszczające

•

Substancje zwiększające ciśnienie

osmotyczne treści jelitowej i

niewchłanialne, zatrzymują wodę w

świetle jelit  upłynnienie mas

kałowych i zwiększenie objętości 

rozciągnięcie ściany jelita i skurcz

 defekacja

•

Siła działania zależy od dawki

•

Jeśli przeszkoda w defekacji –

ryzyko pęknięcia ściany okrężnicy!

Osmotyczne środki
przeczyszczające

•

Siarczan magnezu (sól gorzka)

– 5-10g działa

szybko w 3-8h po zażyciu (po rozpuszczeniu)

•

Siarczan sodu (sól glauberska)

– 10-30g

•

Fosforan sodu

– 8g

•

Laktuloza

– disacharyd nie wchłanialny z

przewodu pokarmowego, 7,5-15g/d przy

śniadaniu, skuteczna 24-48h po podaniu; DN:

odbijania, wzdęcia, dyskomfort w jamie

brzusznej, ból w nadbrzuszu, nudności,

wymioty, hamowanie łaknienia,

hipernatremia z odwodnieniem i hipokaliemią

Środki zmiękczające kał

•

Parafina ciekła

– 1-2 łyżki – rozmiękczenie mas

kałowych i ułatwienie defekacji; zmniejsza

wrażliwość odbytnicy na bodźce i nasila

zaparcia, zmniejsza wchłanianie witamin

•

Dokusat

– obniża napięcie powierzchniowe, co

ułatwia przenikanie wody i tłuszczów do mas

kałowych, co prowadzi do ułatwienia pasażu;

DN: gorzki smak w jamie ustnej, nudności. 50-

150mg co 2-gi dzień

•

Olej rycynowy

– mydła rycynolowe działają

drażniąco, przyspieszają pasaż i zmniejszają

wchłanianie wody i elektrolitów; 15-60ml

działa 3-4h po zażyciu

Środki kontaktowe

•

Zwiększają przepuszczalność nabłonka

jelitowego dla wody i zmniejszają wchłanianie

wody i elektrolitów

•

Pobudzają skurcze podłużne okrężnicy (zwoje

śródścienne)

•

Działają tylko w kontakcie z błoną śluzową

•

Aloes

– kurczowe bóle brzucha i przekrwienie

narządów – obecnie nie ma uzasadnienia

•

Kora kruszyny pospolite, kłącze rzewienia, liść

starca szerokolistnego

•

Bisakodyl

– działa po podaniu p.o. 10-15mg

(6-12h 1-2 stolce) i doodbytniczym 10mg (15-

60min);

Zasady stosowania leków
przeczyszczających

•

Rozpoznanie przyczyny zaparcia

•

Leki przeczyszczające nie usuwają

przyczyny zaparcia

•

Błędne koło

Wskazania: chorzy po operacjach, w

diagnostyce przewodu pokarmowego,

zatrucia

Przeciwwskazania: stany zapalne w jamie

brzusznej, ciąża i karmienie piersią,

zespoły bólowe jamy brzusznej o

nieznanym pochodzeniu

Biegunka

•

Zbyt częste oddawanie stolca (>3/d)

•

Konsystencja stolca zmniejszona lub
płynna (zawartość wody >75%)

•

Masa stolca zwiększona (>250g/d)

•

Podział biegunek:

–

W zależności od etiologii

–

W zależności od czasu trwania

–

W zależności od patogenezy

Leki zapierające

•

Środki ściągające

•

Środki adsorbcyjne

•

Związki wapnia

•

Środki wpływające na mięśnie
gładkie

•

Środki przeciwbakteryjne

Środki ściągające

•

Denaturują białka i śluz na

powierzchni błony śluzowej 

utrudnienie i zwolnienie wymiany

płynów  zmniejszenie przesięku i

wysięku

–

Garbiniki

– kora dębu, dębianki, liście

borówki,

białczan tanniny

(Tanninum

albuminatum) 0.5-1g 3-4xdz

–

Związki bizmutu –

0.5-1g, działanie

ściągające i przeciwbakteryjne; barwią

kał na czarno

Środki adsorbcyjne

•

Wiążą w przewodzie pokarmowym

różne substancje (toksyny bakteryjne,

związki nasilające perystaltykę itp.)

•

Stosowane w zakażeniach p.

pokarmowego, ponieważ usuwają

czynnik powodujący biegunkę

–

Węgiel leczniczy

– sproszkowany węgiel

aktywowany

–

Pektyny

– zbudowane z kwasu

galakturonowego

Związki wapnia

•

Węglan, fosforan, mleczan

•

Leki uszczelniające ścianę naczyń i
zmniejszające wysięk (?)

•

Działanie zapierające (?)

Środki wpływające na mięśnie
gładkie

•

Związki pobudzające receptor

opioidowy zwiększają napięcie

mięśni gładkich  zaparcie

–

Difenoksylat

– zbliżony do petidyny, w

dużych dawkach może powodować

działanie euforyzujące i znosić zespół

abstynencyjny

–

Loperamid

– nie wchłania się z

przewodu pokarmowego, słabo

przenika do OUN. 4-8g/d

Leki przeciwbakteryjne

•

Biegunka zapalna, z wysoką

temperaturą, odczynem ogólnym i

obecnością leukocytów w stolcu

•

Podstawowe leczenie w

biegunkach ma uzupełnianie wody

i elektrolitów (

Gastrolit

– 0.35 NaCl,

0.3 KCl, 0.5 NaHCO3, 2.9 glukozy,

0.1 wyciągu z rumianku)

Leki wymiotne,

przeciwwymiotne, prokinetyczne

Strefa chemoreceptorowa w polu najdalszym

komory czwartej mózgu

5-HT3, D2, M1

Jądro szlaku samotnego

(5-HT3, D2, M, H1)

Ośrodek wymiotny (RP)

Wyższe struktury

nerwowe

Pamięć, lęk

Antycypacja

Móżdżek

Ucho

wewnętrzne

Bodźce czuciowe

Związki we krwi:
leki cytotoksyczne,
opioidy,
cholinomimetyki,
glikozydy,
lewodopa,
bromokryptyna,
apomorfina

Środki drażniące
miejscowo:
cytostatyki,
siarczan miedzi,
bakterie, wirusy

Żołądek i
jelito cienkie

Włókna

współczulne i
przywspółczu

lne

Krtań: n.V,
X

Leki przeciwwymiotne

•

Antagoniści receptora
dopaminergicznego

•

Antagoniści receptora
histaminowego H1

•

Leki cholinolityczne

•

Antagoniści receptora 5-HT3

•

Kanabinoidy

•

Antagoniści receptora NK1

Antagoniści receptora D

•

Metoklopramid

•

Domperidon

•

Leki neuroleptyczne:

–

Tietyloperazyna

–

Prochlorperazyna

–

Chlorpromazyna

Metoklopramid

•

Hamuje rec. D2 w strefie
chemoreceptorowej

•

Działa prokinetycznie (przez rec. 5-HT4):

–

Pobudza czynność skurczową p.
pokarmowego bez zwiększania wydzielania

–

Zamyka zwieracz wpustu

–

Zwieksza napięcie i amplitudę skurczów
żołądka

–

Rozkurcza odźwiernik

–

Nasila perystaltykę dwunastnicy

Metoklopramid - wskazania

•

Wymioty różnego pochodzenia

•

Wymioty po zabiegach chirurgicznych

•

Wymioty spowodowane lekami

opioidowymi, lewodopą, cytostatykami

•

Nie hamuje wymiotów pochodzenia

błędnikowego

•

Cukrzycowe zaburzenia opróżniania

żołądka

•

Refluks żołądkowo-przełykowy

•

Zgłębnikowanie żołądka

•

Radiografia przewodu pokarmowego

Działania niepożądane:

•

Niepokój

•

Senność

•

Uczucie zmęczenia

•

Zaburzenia pozapiramidowe

•

Bezsenność, bóle głowy, nudności,
zaburzenia oddawania stolca,
hiperprolaktynemia

Przeciwwskazania

•

Krwawienia z przewodu
pokarmowego

•

Padaczka

•

Guz chromochłonny nadnerczy

Dawkowanie

•

p.o. do 15mg 4xdz

•

i.v. 1-2mg/kg m.c. jednorazowo

Domperidon

•

Słabo przenika przez barierę krew-

mózg

•

Działanie przeciwwymiotne i

prokinetyczne

•

Wpływa też na rec. dopaminowe w

tylnym płacie przysadki –

hiperprolaktynemia

•

Głównie stosowany w zaburzeniach

motoryki żołądka

•

p.o. 20-30mg 3-4xdz, p.r. 60mg 2-3xdz

Leki neuroleptyczne

•

Hamują ośrodek wymiotny przez działanie

dopaminolityczne

•

Działanie przeciwwymiotne różnych

przedstawicieli grupy różni się między

sobą (wynika z działania cholinolitycznego

i przeciwhistaminowego)

•

Skuteczne w wymiotach spowodowanych

mocznicą, stanami zapalnymi przewodu

pokarmowego, chorobą popromienną,

lekami (estrogenami, cytostatykami),

chorobą lokomocyjną

Antagoniści receptora H1

•

Dimenhydrinat (Aviomarin)

•

Prometazyna (Diphergan)

•

Hamują wymioty spowodowane
pobudzeniem błędnika

Leki cholinolityczne

•

Skopolamina

(hioscyna) – działanie

przeciwwymiotne, w kinetozach i
chorobie lokomocyjnej

•

Głównie jako zapobieganie (w
rozwiniętej kinetozie konieczne są
większe dawki, które powodują
zahamowanie psychoruchowe i
uspokojenie)

Anagoniści receptora 5-HT3

•

Pod wpływem leków stosowanych w

chemioterapii dochodzi do uwalniania

serotoniny z komórek

enterochromochłonnych w przewodzie

pokarmowym

•

Ondansetron (Zofran)

– tabl. 4, 8mg,

liofilizat 4, 8mg, czopki 16mg, iv.

Zaczyna działać 60 min po zażyciu

•

Tropisetron

•

Granisetron

•

Działania niepożądane: zaparcia, bóle i

zawroty głowy

Kanabinoidy

•

Dronabinol

– pobudza rec. CB1 na

neuronach ośrodka wymiotnego

•

DN: silne działanie sympatykomimetyczne:
tachykardia; działanie ośrodkowe:
skłonność do śmiechu zmiany nastroju,
reakcje paranoidalne, zaburzenia widzenia

•

W: u pacjentów leczonych
przeciwnowotworowo, jeśli inne leczenie
przeciwwymiotne nie jest skuteczne

•

W Polsce nie stosowany

Antagoniści receptora NK1

•

Receptor dla substancji P (wpływ na
czucie bólu, udział w odruchu
wymiotnym, behawioralnych,
neurochemicznych i krążeniowych
reakcjach na stres)

•

Aprepitant

– w połączeniu z

ondansetronem zdecydowanie
zmniejsza wymioty po cisplatynie

•

DN: osłabienie, odwodnienie, zawroty
głowy, biegunka, czkawka

Leki wymiotne

•

Bezpośrednie pobudzenie ośrodka
wymiotnego (

apomorfina

– pobudzenie

rec. D2; DN: zahamowanie oddechu,
działanie pochodzenia ośrodkowego, w
dawkach >10mg)

•

Drażnienie błony śluzowej żołądka
(

emetyna

– w dawkach

przekraczających działanie wykrztuśne
>6mg;

siarczan miedzi

– 1% roztwór)

Leki prokinetyczne

•

Antagoniści receptora
dopaminergicznego
(metoklopramid)

•

Leki działające na receptor
serotoninergiczny

•

Agoniści receptora motilinowego

Leki działające na receptory
serotoninergiczne

•

5-HT3, 5-HT4 – w warstwie
mięśniowej jelita

•

Antgoniści 5-HT3 i agoniści 5-HT4

Cizaprid (Gasprid)

•

Działa prokinetycznie na górny i
dolny odcinek przewodu
pokarmowego.

•

Nie działa na receptory D2. Wydłuża
odstęp QT (zaburzenia komorowe)

•

W: choroba refluksowa, zaburzenia
motoryki żołądka i jelit

•

Tabl. 0.005, 0.01

Tegaserod

•

Aktywny w dolnym odcinku

przewodu pokarmowego,

przyspiesza pasaż w jelicie grubym

•

W: krótkotrwałe leczenie zespołu

jelita drażliwego u kobiet

•

DN: biegunka, inne objawy ze

strony przewodu pokarmowego,

bóle i zawroty głowy, skurcz

zwieracza bańki wątrobowo-

trzustkowej

Agoniści receptora motilinowego

•

Motilina – hormon peptydowy

biorący udział w regulacji motoryki

górnego odcinka przewodu

pokarmowego

•

Erytromycyna – przyspieszenie

pasażu żołądkowego przez

aktywację rec. dla motiliny

•

W: gastropareza w cukrzycy

•

Dawkowanie: iv. 3mg/kg mc; p.o.

200-250mg o 8h

Leczenie przeciwwzdęciowe

•

Simeticone

(Espumisan) – obniża

napięcie powierzchniowe na granicy faz
pęcherzyków gazu oraz papki
pokarmowej i śluzu pokarmowego,
powodując ich pękanie i eliminację w
drodze perystaltyki jelitowej

•

W: wzdęcia, uczucie ucisku i pełności w
nadbrzuszu, niestrawność, aerofagia,
przed diagnostyką

•

3-6 kaps./d w 3 dawkach