Badanie ogólne- propedeutyka interny, III rok.

Głowa

1. Wielkość i kształt czaszki: czaszka średniowymiarowa (normocefaliczna),

makrocephalia, microcephalia, czaszka krótko i długowymiarowa,
stożkowata, kwadratowa

2. Symetria czaszki: czaszka symetryczna lub niesymetryczna
3. Włosy: obecne lub brak
4. Bolesność przy dotykaniu i bolesność przy opukiwaniu pokrywy czaszki:

niebolesna/bolesna przy dotykaniu i opukiwaniu

5. Bolesność opukowa jam bocznych nosa: brak bolesności/bolesność
6. Bolesność opukowa i uciskowa wyrostka sutkowatego: brak

bolesności/bolesność

7. Punkty wyjścia gałęzi nerwu trójdzielnego: brak bolesności/bolesność
8. Węzły chłonne (uszne tylne i przednie, potyliczne, podżuchwowe):

wyczuwalne/niewyczuwalne, niepowiększone/powiększone (średnica w
cm)

9. Inne: obecność mimowolnych ruchów głowy, ubytków w kościach

pokrywy czaszki, wgłębień pourazowych, blizn, tłuszczaków.

Twarz

1. Zabarwienie skóry twarzy i ciepłota: prawidłowe, zaczerwienienie,

bladość, zażółcenie, sinica, brunatne zabarwienie, skóra prawidłowo
ucieplona/zimna

2. Inne: zapadnięte policzki, facies dolorosa, twarz maskowata, asymetria

twarzy, twarz księżycowata, facies acromegalica, obrzęki, tiki,
rozszerzenie naczyń włosowatych, piegi, wysypka, liszaj, powiększenie
ślinianki przyusznej (jedno/obustronne).

Narząd wzroku

1. Osadzenie gałek ocznych: prawidłowe, wytrzeszcz gałek ocznych

(obustronny/jednostronny), zapadnięcie gałek ocznych do oczodołu

2. Ustawienie gałek ocznych: prawidłowe, zez zbieżny, zez rozbieżny
3. Powieki: opadnięcie górnej powieki, obrzęk powiek, żółtaki powiek

(xanthelasmata)

4. Spojówki: zmienione zapalnie są zaczerwienione. Podbiegnięcia krwawe,

wybroczyny

5. Twardówki: błękitne- Osteogenesis imperfecta, żółtawe- żółtaczka
6. Rogówki: blizny rogówkowe, odruch rogówkowy, pierścień Kaysera-

Fleischera

7. Źrenice: ocena symetrii, wielkości i równości źrenic:



Symetria: źrenice symetryczne/niesymetryczne (anisocoria)



Wielkość: rozszerzenie źrenic (mydriasis), zwężenie źrenic
(myosis)



Równość źrenic: źrenice równe lub nierówne

Ocena odruchu źrenic na światło i odruchu na akomodację:



Objaw Agrylla-Robertsona: brak odruchu źrenic na światło, przy

zachowanym odruchu na akomodację



Zespół Adie: brak odruchu źrenic na światło przy równoczesnym
miotonicznym ich rozszerzeniu się przy spoglądaniu w dal

8. Objawy oczne w chorobie Gravesa-Basedowa:



Objaw Graefego: gdy chory podąża wzrokiem za palcem badającego

posuwającym się z góry ku dołowi, między powieką górną a
tęczówką ukazuje się biały rąbek twardówki



Objaw Kochera: przy badaniu palcem, który ustawiamy na

wysokości oczu chorego i przesuwamy od dołu ku górze, powieka
podnosi się szybciej od gałki ocznej, przez co widoczny jest biały
rąbek twardówki



Objaw Moebiusa: zbliżając z pewnej odległości palec do nosa

chorego, obserwujemy w pewnym momencie rozchodzenie się gałek
ocznych



Objaw Stellwaga: Rzadkie mruganie powiek

9. Inne: Oczopląs, podwójne widzenie, ograniczenie pola widzenia

Ryc.1 Po lewej stronie dodatni objaw Graefego, u chorego na chorobę
Gravesa-Basedowa. Po prawej – pierścień Kaysera-Fleischera.

Nos

1. Kształt nosa, barwa skóry
2. Skrzydełkowe oddychanie: rozszerzanie się nozdrzy przy wydechu,

zaciąganie przy wdechu- występuje przy duszności w przebiegu np.
zapalenia płuc

3. Drożność nosa i przegroda nosa

Uszy

1. Osadzenie uszu
2. Obecność ciał obcych w przewodzie słuchowym zewnętrznym
3. Obecność wysięku: wysięk ropny, wodnisty, krwawy
4. Szumy uszne i upośledzenie słuchu
5. Obecność w małżowinie usznej guzków złogów moczanowych (tophi)

Jama ustna

1. Wargi: bladość warg, sinica, opryszczka, rozpadliny
2. Język: prawidłowo jest wilgotny, różowoczerwony, nieobłożony i

ruchomy we wszystkich kierunkach

3. Błona śluzowa jamy ustnej: oglądamy posługując się sztucznym światłem

i szpatułką: śluzówka warg, podniebienia, dna jamy ustnej, policzków i
gardła i migdałków

4. Uzębienie: 32 zęby stałe. Należy zwrócić uwagę na braki w uzębieniu,

próchnicę zębów, plamy tytoniowe.

5. Dziąsła: stany zapalne dziąseł, odstawanie dziąseł od szyjek zębowych,

owrzodzenia, rąbek ołowiczy (wąska, szaroniebieska linia na brzegu
dziąseł około zębów- przewlekłe zatrucie ołowiem)

6. Gardło i migdałki: migdałki bada się odsuwając język i uciskając go ku

dołowi za pomocą szpatułki, przy czym choremu poleca się mówić „a”
lub „e”. Oglądaniem badamy wielkość, stan błony śluzowej, obecność
ropni lub czopów ropnych. Prawidłowo błona śluzowa migdałków jest
gładka, różowoczerwona, nieobłożona. Zmieniona chorobowo jest
zaczerwieniona, postrzępiona i obłożona nalotem. Migdałki uważa się za
powiększone, jeśli przekraczają krawędź przedniego łuku podniebiennego
lub uwypuklają ten łuk ku przodowi.

7. Ślinianki: powiększenie ślinianek przyusznych, podżuchwowych,

podjęzykowych.

Szyja

1. Ruchomość kręgosłupa szyjnego: ograniczenie ruchomości kręgosłupa

szyjnego do boku/przodu/tyłu. Najczęstsze przyczyny to choroba
zwyrodnieniowa kręgosłupa, wypadnięcie krążka międzykręgowego,
przerzuty nowotworowe, sztywność karku w przebiegu zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych.

2. Tarczyca: badanie oglądaniem, osłuchiwaniem i obmacywaniem.

Osłuchiwanie tarczycy może wykazać szmer, który wskazuje na
wzmożony przepływ krwi w nadczynności tarczycy. Palpację
przeprowadzamy od przodu za pomocą kciuków lub od tyłu za pomocą II,
III i IV palców obu rąk. Badanie przeprowadzamy również przy ruchach
połykania, które chory wykonuje pijąc łykami wodę. Określamy wielkość,
powierzchnię (gładka/guzowata) , konsystencję (twarda/miękka),
bolesność i ruchomość. Powiększenie tarczycy nazywamy wolem.

3. Położenie tchawicy
4. Węzły chłonne: karkowe, do przodu i do tyłu od mięśnia m.o.s.,

podżuchwowe, nad i podobojczykowe. Oceniamy wielkość, ruchomość
względem podłoża, konsystencję, bolesność.

5. Żyły szyjne: nadmierne rozszerzenie i wypełnienie (obrzmienie)

występuje w zastoju żylnym spowodowanym najczęściej niewydolnością
krążenia lub uciskiem żyły głównej górnej przez guz.

6. Tętnice szyjne: ocena tętna i osłuchiwanie.

Ryc.2 Badanie palpacyjne tarczycy: właściwe ułożenie palców podczas
badania.

Kończyny

1. Oglądanie kończyn:



Zabarwienie i ucieplenie skóry kończyn



Kształt i wielkość kończyn. Powiększenie obwodu kończyny
występuje w słoniowaciźnie, przy obrzękach, w zapaleniu żył.
Zmniejszenie grubości spotyka się w zanikach mięśniowych.



Obecność obrzęków, owrzodzeń, otarć, siniaków, blizn,
żylaków, tłuszczaków



Zniekształcenia kończyn: płaskostopie, stopa szpotawa,
szpotawość/koślawość kolan, zniekształcenia w stawie
biodrowym, „ręka reumatoidalna” (odwiedzenie łokciowe
palców, palce butonierkowate, deformacja typu „łabędzia
szyja”), palce pałeczkowate, deformacje stawów, deformacje
kości



Oglądanie paznokci: Wybroczyny podpaznokciowe, „drzazgi
włośnicze”, grzybica paznokci

2. Ocena ruchomości czynnej i biernej w stawach
3. Obmacywanie na bolesność przy ucisku
4. Badanie czucia na kończynach
5. Badanie węzłów chłonnych: pachowych, pachwinowych
6. Badanie tętna na kończynie górnej i dolnej
7. Ocena „nawrotu włośniczkowego”: uciśnięcie przez 5 sekund

paznokcia. Po zwolnieniu ucisku mierzy się czas jaki upływa do
momentu powrotu koloru otaczającej skóry (prawidłowo do 2s).
Wydłużenie czasu świadczy o zaburzeniach krążenia obwodowego.

1. Tętnica szyjna wspólna: przyśrodkowa od mięśnia m.o.s., przy

górnym brzegu chrząstki tarczowatej

2. Tętnica podobojczykowa: poniżej środkowej i 1/3 bocznej części

obojczyka

3. Tętnica ramienna: wzdłuż przyśrodkowego brzegu kości ramienia i

przy łokciu

4. Tętnica promieniowa: w tabakierce anatomicznej
5. Tętnica łokciowa: przyśrodkowo od ścięgna mięśnia zginacza

łokciowego nadgarstka

6. Tętnica udowa: w środku więzadła pachwinowego
7. Tętnica podkolanowa: trudno dostępna badaniu, w środku dołu

podkolanowego, przy zgiętej w stawie kolanowym kończynie

8. Tętnica piszczelowa tylna: do tyłu od kostki przyśrodkowej
9. Tętnica grzbietowa stopy: bocznie od ścięgna mięśnia prostownika

krótkiego palucha

10. Aorta brzuszna: nadbrzusze środkowe

Klatka piersiowa- układ oddechowy

1. Oglądanie. Oglądaniem klatki piersiowej badamy jej kształt i

oddychanie. Prawidłowa klatka piersiowa: symetryczna budowa i
prawidłowe wysklepienie. Kąt zawarty między łukami żebrowymi
w miejscu wyrostka mieczykowatego wynosi 90°, przestrzenie
międzyżebrowe w górnych częściach klatki piersiowej są
niewidoczne, natomiast uwydatniają się w częściach dolnych.



Klatka beczkowata: klatka ustawiona w pozycji

„wdechowej”, krótka i szeroka, poziomy przebieg przestrzeni
międzyżebrowych, powiększony wymiar przednio-tylny, kąt
między łukami żebrowymi większy od prostego. Stwierdza
się ją w rozedmie płuc.



Klatka piersiowa płaska: inaczej asteniczna. Jest długa,
wąska i płaska, dołki nad i podobojczykowe zapadnięte,
odstające łopatki i słabo rozwinięte mięśnie.



Klatka piersiowa szewska: lejkowata, wykazuje w dolnej

części wgłobienie, które może być zmianą wrodzoną lub
wynikiem zmian krzywiczych.



Klatka piersiowa kurza: cechuje się grzebieniowatym

uwypukleniem mostka, zwykle pochodzenia krzywiczego.
Często stwierdza się równocześnie różaniec krzywiczy
(zgrubienia na granicy żeber i chrząstek żebrowych) oraz
bruzdę Harrisona (wciągnięcie klatki piersiowej w miejscu
przyczepu części żebrowych przepony).



Klatka piersiowa skrzywiona: zależna od skrzywień

kręgosłupa.



Zaciągnięcia lub uwypuklenia poszczególnych części
klatki piersiowej



„Garb sercowy”: przy nabytych wadach serca w
dzieciństwie może powstać uwypuklenie klatki piersiowej w
okolicy serca, które utrzymuje się przez całe życie.



Poszerzona siatka naczyniowa: utrudniony odpływ z

obszaru żyły głównej górnej.

Oddychanie



Prawidłowa liczba oddechów na minutę wynosi 12 do 18.



Oddech: prawidłowy, płytki, głęboki.



Prawidłowy stosunek wdechu do wydechu wynosi 4:5 (wdech jest
nieznacznie krótszy niż wydech).



Tor oddychania: u mężczyzn „brzuszny”: polega na ruchach przepony

przy słabym podnoszeniu i opadaniu żeber.
U kobiet: tor oddychania „piersiowy”, przy którym podnoszą się i
opadają żebra, współudział przepony jest znikomy.



Duszność: subiektywne odczucie braku powietrza lub trudności w
oddychaniu.



Jednostronne zniesienie lub zmniejszenie ruchów klatki piersiowej:
Zapalenie płuc, odma opłucnej, wysięk lub zrosty opłucnej.

2. Opukiwanie. Przed opukiwaniem należy zawsze stwierdzić, czy

klatka piersiowa jest symetryczna: w przypadkach zniekształceń
klatki piersiowej, odgłos opukowy przy opukiwaniu
porównawczym może być nierówny.
U dzieci oraz u osób ze szczupłą klatką piersiową stosujemy ciche
opukiwanie, natomiast u ludzi otyłych opukujemy klatkę piersiową
silnie.

Rodzaje odgłosu opukowego:
1. Odgłos opukowy jawny: głośny, niski, długi. Odgłos ten

stwierdzamy, gdy pod ścianą klatki piersiowej znajduje się
narząd powietrzny- płuco prawidłowe.

2. Odgłos opukowy stłumiony: cichy, wysoki, krótki. Stwierdzany

nad narządami nie zawierającymi powietrza: serce, wątroba,
płuco zmienione zapalnie, ale także w przypadku obecności
płynu w opłucnej. Przy określaniu granic stłumienia opukujemy
od strony z odgłosem jawnym w kierunku stłumienia.

3. Odgłos opukowy bębenkowy: w warunkach fizjologicznych nad

jelitami i żołądkiem.

Opukiwanie płuc- opukiwanie porównawcze.

Polega na porównywaniu odgłosu opukowego w symetrycznych miejscach
klatki piersiowej lub w miejscach sąsiadujących ze sobą.

1. Opukiwanie płuc przeprowadzamy u chorego w pozycji siedzącej lub

stojącej. Opukiwać należy przestrzenie międzyżebrowe, a nie żebra.

2. Linie orientacyjne klatki piersiowej: służą do określenia miejsca zmiany

chorobowej:



Linia środkowa ciała: Biegnie przez środek mostka w dół.



Linia mostkowa: Wzdłuż mostka w dół.



Linia śródobojczykowa (sutkowa): Przez środek obojczyka w dół.



Linia przymostkowa: W połowie odległości między linią mostkową
a śródobojczykową.



Linia pachowa przednia



Linia pachowa środkowa



Linia pachowa tylna



Linia kręgowa: wzdłuż wyrostków kościstych kręgów.



Linia łopatkowa: Biegnie przez kąt łopatki równolegle do linii
kręgowej.

3. Miejsca orientacyjne na klatce piersiowej:



Kąt mostka: znajduje się w miejscu przyczepu chrząstki drugiego
żebra do mostka. Służy za punkt wyjścia do oznaczania żeber.



Żebra XI i XII są żebrami wolnymi i są łatwo wyczuwalne



Wyrostek kolczysty kręgu VII: punkt wyjścia do liczenia kręgów.



XII kręg piersiowy: można do niego dojść wzdłuż XII żebra.



Kąt łopatki



Dołek nadobojczykowy i podobojczykowy



Przestrzenie międzyżebrowe



Okolica nadgrzebieniowa i podgrzebieniowa



Okolica podłopatkowa i międzyłopatkowa (między wewnętrznym
brzegiem łopatki a kręgosłupem)



Okolica pachowa

4. Z tyłu opukuje się:



Nad grzebieniem łopatki.



W okolicy międzyłopatkowej.



W okolicy poniżej kąta łopatki.

5. Z przodu opukuje się:



W okolicy dołka nad i podobojczykowego.



W drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii
środkowoobojczykowej.



W czwartej przestrzeni międzyżebrowej na zewnątrz od linii
środkowoobojczykowej.



W szóstej przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej środkowej.

6. Po takim opukiwaniu w razie stwierdzenia zmian w odgłosie opukowym

przechodzi się do szczegółowego opukiwania miejsca, w którym
znaleziono odchylenia. Opukiwaniem tym staramy się określić zasięg
odchyleń. . Przy określaniu granic stłumienia opukujemy od strony z
odgłosem jawnym w kierunku stłumienia.

Opukiwanie topograficzne- opukiwanie granic płuc

1. Oznaczanie granic płuc z tyłu:



Określenie dolnych granic: opukujemy wzdłuż wyżej
wymienionych linii w kierunku przepony.



Obniżenie dolnej granicy płuc: rozedma, obrzęk płuc, u osób
astenicznych.



Po oznaczeniu dolnej granicy chory powinien wykonać głęboki
wdech i zatrzymać go. Opukując po raz drugi dolną granicę,
określamy ruchomość przepony.

2. Oznaczanie granic płuc z przodu:



Opukujemy wzdłuż w/w linii w kierunku jamy brzusznej. Przejście
odgłosu opukowego jawnego w odgłos stłumiony określa granice
płuca. W celu kontroli opukiwania zaleca się po stwierdzeniu
stłumienia opukiwać jego obszar dalej na przestrzeni szerokości
palca, a potem wrócić z powrotem nad płuco, nad którym wypuk
jest jawny.

3. Przy oznaczaniu granic płuc liczymy żebra z przodu i z boków, biorąc za

punkt wyjściowy przyczep chrząstki II żebra do mostka. Z tyłu wyrostek
kolczysty VII kręgu szyjnego jest punktem wyjściowym liczenia kręgów.

4. Granice górne płuc: opukujemy stojąc z tyłu za chorym, który ma głowę

pochyloną, a jego ramiona zwisają. Opukujemy porównawczo obydwa
dołki nadobojczykowe i okolicę nadgrzebieniową. Granice górne płuc są
nieruchome, lub są tak słabo ruchome, że trudno określić badaniem
fizykalnym ich ruchomość.

5. Pola szczytowe (szczyty płuca): szerokość 3-5 cm. Granica przyśrodkowa

szczytu biegnie z przodu od stawu mostkowo-obojczykowego łukowato
ku tyłowi aż do wyrostka kolczystego I kręgu piersiowego. Granica
boczna szczytu płuca oddalona jest o 3-5 cm od granicy przyśrodkowej.
Opukiwanie szczytu płuca rozpoczynamy od określenia jego granicy
przyśrodkowej; palec opukujący przesuwamy od środka dołka
nadobojczykowego w kierunku dośrodkowym, aż do otrzymania odgłosu
opukowego stłumionego. Oznaczanie granicy bocznej: palec opukujący
kierujemy od środka dołka nadobojczykowego ku stronie bocznej, aż do
otrzymania odgłosu opukowego stłumionego. Nieznaczne przytłumienie
nad lewym lub prawym szczytem nie ma większego znaczenia
diagnostycznego, chyba, że współistnieje ze zmianami osłuchowymi.

6. Ruchomość granic płucnych: oznacza się opukując je podczas

najgłębszego wdechu i najgłębszego wydechu. W czasie najgłębszego
wdechu granica dolna płuc przesuwa się ku dołowi, w czasie najgłębszego
wydechu- ku górze. W warunkach fizjologicznych obniżenie dolnej
granicy płuc w czasie wdechu wynosi 4 cm, podwyższenie zaś w czasie
wydechu- 4 cm . Całkowite przemieszczenie wynosi więc 8 cm .
Zmniejszenie ruchomości granic płuc: zrosty opłucnej, płyn w opłucnej.

7. Przestrzeń półksiężycowata Traubego: zawarta jest między lewym płatem

wątroby, śledzioną, dolną granicą lewego płuca i łukiem żebrowym.
Opukując w dół wzdłuż linii pachowej lewej natrafiamy na okolicę o
odgłosie bębenkowym. Zmniejsza się ona lub zanika przy splenomegalii,
lewostronnym wysięku opłucnowym lub w przypadku obecności guzów
zgięcia śledzionowego okrężnicy. Stłumienie może występować także po
posiłku, a u osób otyłych może być trudno słyszalne.

8. Bierna ruchomość granic płuc: przesunięcie granic płuc zależnie od

położenia ciała.

Ryc. 3 Topografia przedniej ściany klatki piersiowej z uwzględnieniem
miejsc szczególnie istotnych.

Zmiany odgłosu opukowego

1. Odgłos opukowy stłumiony występuje w przypadku, gdy płuco staje się

bezpowietrzne:



Naciek zapalny płuca



Gruźlica płuca



Zawał płuca



Ropień i nowotwór płuca



Niedodma



Obecności płynu wysiękowego, zrostów opłucnej lub zmian
nowotworowych opłucnej. Płynu musi być przynajmniej 100 ml (2
cm wysokości), aby można było go wypukać. Płyn początkowo
gromadzi się w tyle, w częściach najniżej położonych.

2. Odgłos opukowy bębenkowy:



Patologiczne jamy w płucach, np. zmiany pogruźlicze



Odma opłucnej (otwarta lub zamknięta i zawierająca niewiele
powietrza)



Rozedma płuc



Zagęszczenie tkanki płucnej umożliwiające opukiwanie dużych
oskrzeli (zapalenie płuc, niedodma, obrzęk płuc itp.)

3. Odgłos opukowy metaliczny:



Nad dużymi jamami zawierającymi powietrze, których ściany są
gładkie



Odma opłucnej

3. Obmacywanie klatki piersiowej

1. Drżenie głosowe:



Bada się symetrycznym obmacywaniem klatki piersiowej, podczas
gdy chory wymawia stale jednakowe wyrazy, np. liczbę 44,77, 99.



Drżenie osłabione: u kobiet, osób otyłych, obecność ciała obcego
między płucem a wewnętrzną powierzchnią klatki piersiowej: płyn
w jamie opłucnej, odma opłucnowa, zrosty opłucnowe, nowotwór.



Drżenie wzmożone: ponad płucem bezpowietrznym, przy
zachowaniu drożności oskrzeli, np. w płatowym zapaleniu płuc.

Badanie tkanek miękkich, kości i stawów:



Bolesność uciskowa żeber i krepitacja (trzeszczenie): może
świadczyć o złamaniu żebra.



Bolesność uciskowa przestrzeni międzyżebrowych: zapalenie
nerwów, naczyń lub mięśni międzyżebrowych.



Odma podskórna: trzeszczenie wyczuwalne pod palcami, świadczy

o przedostaniu się powietrza do tkanki podskórnej z odmy opłucnej.

4. Osłuchiwanie

Słuchawka powinna przylegać szczelnie do skóry chorego. Osłuchujemy
membraną, w pozycji stojącej lub siedzącej. Podczas osłuchiwania każemy
pacjentowi oddychać równo, głęboko i przez nos. Osłuchiwanie płuc
przeprowadzamy najpierw porównawczo, następnie przechodzimy do
osłuchiwania szczegółowego znalezionych zmian.

Rodzaje szmerów oddechowych:

1. Szmer oddechowy pęcherzykowy: wysłuchuje się go nad zdrowym

płucem. Szmer ten powstaje w związku z rozszerzaniem się i
wypełnianiem powietrzem prawidłowych pęcherzyków płucnych.
Podczas wydechu jest on znacznie krótszy (1/5 części wdechu). Szmer
ten w czasie wdechu jest podobny do miękko szeptem wypowiedzianej
głoski „f”.



Zaostrzony szmer pęcherzykowy: powstaje z powodu zwężenia
światła oskrzeli skutkiem obrzęku ich błony śluzowej. Jest
silniejszy od szmeru prawidłowego. Stwierdza się go w
zapaleniu oskrzeli, początkowym okresie płatowego zapalenia
płuc.



Osłabiony szmer pęcherzykowy: powstaje, gdy w krtani,
tchawicy lub oskrzelach znajduje się przeszkoda. Szmer
pęcherzykowy osłabiony może powstawać także przy drożnych
oskrzelach, gdy inny czynnik mechaniczny przeszkadza
należytemu rozszerzaniu się pęcherzyków płucnych, np. zrosty
opłucnowe, nowotwory opłucnej. Rozedma płuc- z powodu
wdechowego ustawienia płuc wychylenia oddechowe są tak
małe, że pęcherzyki płucne nie rozszerzają się należycie.
Obecność wysięku, odma opłucnowa: powodują zmniejszenie
ruchomości oddechowej i odsuwają płuca od powierzchni klatki
piersiowej, co warunkuje osłabienie szmeru.



Szmer pęcherzykowy szorstki: jest nierówny i nieczysty, często
również osłabiony i niewyraźny. Powstaje w nieżytach oskrzeli
na skutek zwężenia światła oskrzeli przez proces zapalny.



Szmer pęcherzykowy z wydłużonym wydechem: powstaje
wówczas, gdy wydech wydłuża się tak, że niekiedy jest dłuższy
niż wdech. Stwierdza się go w zapaleniu oskrzeli, w którym

wydech z powodu obrzęku błony śluzowej oskrzeli-napotykając
przeszkodę-przedłuża się. Jest również częstym objawem
rozedmy płuc.



Szmer pęcherzykowy przerywany: wdech nieciągły, przerywany.
Stwierdzany w nieżycie oskrzeli. Wywołany jest oporem, jaki
napotyka wdychane powietrze w następstwie obrzęku błony
śluzowej lub z powodu wydzieliny oskrzelowej.

2. Szmer oddechowy oskrzelowy: ma charakter chuchający, można go

odtworzyć wymawiając głoskę „h” przy silnym wdechu i wydechu.
Wydech w oddechu oskrzelowym trwa dłużej niż wdech i jest silnie
zaznaczony (przeciwnie niż w oddechu pęcherzykowym).



W stanach fizjologicznych: wysłuchuje się ponad tchawicą i

dużymi oskrzelami, a więc ponad górną częścią mostka, gdy
chory oddycha w sposób nasilony.



W stanach patologicznych: w przypadku bezpowietrzności

miąższu płucnego, nad jamami płucnymi komunikującymi się z
oskrzelami, nad rozstrzeniami oskrzeli.

3. Szmer oddechowy nieoznaczony: nie ma charakteru ani szmeru

oskrzelowego ani pęcherzykowego. Występuje często w nieżycie
oskrzeli i zapaleniu płuc.

Ryc. 4 Charakterystyka prawidłowych szmerów oddechowych.

Szmery oddechowe dodatkowe

1. Rzężenia: są to szmery, które powstają w ten sposób, że znajdująca się w

oskrzelach wydzielina równocześnie z powietrzem przesuwa się podczas
oddechu.
Rzężenia dzieli się na wilgotne i suche:

I.

Rzężenia wilgotne:



Rzężenia grubobańkowe: mają niską częstotliwość, słychać je w
obu fazach oddychania jako dźwięki nieciągłe. Charakterystyczne
dla rozstrzeni oskrzeli i ostrego zapalenia oskrzeli.



Rzężenia średniobańkowe: średnia częstotliwość.



Rzężenia drobnobańkowe (trzeszczenia): wysłuchujemy je przy
wdechu, w dolnych częściach płuc. Wywołuje je rozerwanie przy
głębokim wdechu zbliżonych do siebie lub zlepionych
pęcherzyków płucnych. Wysłuchujemy je w rozpoczynającym się
obrzęku płuc, w zawale płuca, na początku i na końcu płatowego
zapalenia płuc, w przewlekłym zapaleniu oskrzeli. Mają wysoką
częstotliwość. Mogą ustąpić po kaszlu lub głębokim oddychaniu.

II.

Rzężenia suche: powstają, gdy wydzielina w oskrzelach jest zbita
i wybitnie śluzowa. Dzielimy je na: świsty, furczenia, gwizdy.
Powstają w oskrzelach w ten sposób, że wydzielina śluzowa,
rozpięta w oskrzelach w postaci nitek i błon, ulega rozerwaniu
przez prąd powietrza wdechowego i wydechowego. Rozpostarte
między ścianami oskrzeli nitki śluzu zaczynają drgać pod
wpływem prądu powietrza, które działa na nie jak na napięte
struny. Wysłuchujemy je w zapaleniu oskrzeli i w napadzie astmy
oskrzelowej. W tych stanach chorobowych są one rozsiane nad
całymi płucami.

2. Tarcie opłucnej: powstaje w wyniku ocierania się obydwu blaszek

opłucnej zmienionej chorobowo, a więc pokrytej włóknikiem lub
dotkniętej zmianą nowotworową. Tarcie opłucnej można odtworzyć przez
pocieranie palcem grzbietu dłoni przyłożonej do ucha. Tarcie nie zmienia
się po kaszlu (kaszel umożliwia odróżnienie trzeszczenia i rzężenia
drobnobańkowe od tarcia opłucnowego), wysłuchujemy je w czasie
wdechu i wydechu. Nasila się przy mocniejszym przyciskaniu słuchawki.

Ryc.5 Miejsca opukiwania i osłuchiwania płuc na przedniej i tylnej ścianie
klatki piersiowej. Podczas osłuchiwania lub opukiwania miejsca nr 1 na
przedniej ścianie klatki piersiowej warto poprosić pacjenta, aby odchylił do tyłu
i obrócił głowę w kierunku przeciwnym do miejsca osłuchiwania, tak jak na
rycinie poniżej:

Ryc.6 Orientacyjny rzut płatów lewego i prawego płuca na ścianę klatki
piersiowej.

Jama brzuszna- badanie ogólne

1. Oglądanie powłok brzusznych



Ruchy ściany brzusznej zależne od oddychania (zanikają w
zapaleniu otrzewnej), zabarwienie i ciepłota skóry, wykwity,
nieprawidłowe zabarwienie, pajączki

naczyniowe, blizny

pooperacyjne, rozstępy, poszerzenie siatki żylnej.



Symetria i wysklepienie powłok brzusznych (poniżej łuków
żebrowych, na poziomie łuków żebrowych, powyżej łuków
żebrowych). Symetria może być zaburzona poprzez guzy jamy
brzusznej, stawianie się żołądka (wałowate uwypuklenie powłok
brzusznych spowodowane tonicznym kurczem żołądka), stawianie
się jelita (uwidocznienie pętli jelita przez powłoki brzuszne z
powodu skurczu tonicznego-przy niedrożności jelit).

2. Osłuchiwanie brzucha



Osłuchujemy przyciskając mocno słuchawkę do powłok
brzusznych.



Dźwięki słyszalne nad jelitami mają charakter bulgotania.



Cisza w jamie brzusznej wskazuje na brak perystaltyki (zapalenie

otrzewnej).



Wzmożenie szmerów jelitowych wysłuchuje się w biegunce.



W zwężeniu tętnicy nerkowej wysłuchuje się szmer w linii
środkowej, po bokach brzucha.

3. Opukiwanie brzucha



Opukiwanie zaczynamy zawsze od prawego dołu biodrowego i
przemieszczamy się przeciwnie do ruchu wskazówek zegara.



W warunkach fizjologicznych nad brzuchem stwierdzamy odgłos
opukowy bębenkowy.



Odgłos opukowy stłumiony może świadczyć o dużych guzach
przylegających do powłok brzusznych lub w przypadku obecności
płynu w jamie brzusznej.



Badanie płynu w jamie brzusznej: objaw chełbotania. Uderzenie
palcem wywołuje chełbotanie, które wyczuwamy ręką ułożoną po
przeciwnej stronie brzucha. Ręka asystenta ułożona w linii
środkowej ciała stanowi przeszkodę dla wystąpienia tzw.
chełbotania rzekomego.

4. Obmacywanie brzucha

Obmacujemy w ułożeniu chorego na wznak, w ułożeniu lewobocznym
i prawobocznym. Zgięcie nóg w stawach biodrowych zwalnia napięcie
powłok brzusznych. Ręce badającego nie powinny być nigdy zimne
ani też spocone. Nie należy nigdy badać końcami palców, lecz całą,
płasko na brzuchu położoną ręką. Należy oszczędzać miejsca bolesne
i nie uciskać ich zbytnio podczas badania. Badanie należy rozpocząć
od miejsc niebolesnych, aby potem przejść do obmacywania części
bolesnych brzucha.



Ocena sprężystości skóry i grubości fałdu skórnego na brzuchu.



Obmacywanie powierzchowne: polega na lekkim dotykaniu powłok

brzusznych. Ręka badającego powinna uciskać jak najlżej. Badanie
to zapoznaje nas z napięciem powłok brzusznych, z miejscami i
punktami bolesnymi, z nieprawidłowymi oporami. Wzmożone
napięcie mięśniowe powłok wskazuje na obronę mięśniową.



Obmacywanie głębokie: polega na wykonywaniu tych samych
ruchów ręką położoną płasko, jedynie ucisk dłoni badającego jest
silniejszy. Obmacując głęboko sprawdzamy stan poszczególnych
narządów. Najczęściej popełniane błędy: w razie silnego,
odruchowego napięcia powłok brzusznych, pewna część mięśnia
napina się silniej niż inne, dając wrażenie guza. W następstwie
napięcia wywołanego kaszlem mięsień jest lepiej wyczuwalny, co
różni go od guza. Ten sam błąd można popełnić biorąc zbite masy
kałowe za zmiany chorobowe.

5. Punkty bolesne:



Punkt McBurneya: znajduje się w linii łączącej pępek z

przednim górnym kolcem biodrowym prawym, w 1/3
odległości od kolca biodrowego.



Punkt Lanza: znajduje się w linii łączącej obydwa górne

kolce biodrowe przednie górne, na granicy prawej i
środkowej trzeciej części tej linii.



Punkt Lenzmanna: znajduje się na tej samej linii i jest

odległy od prawego kolca biodrowego o 5 cm .
Bolesność uciskową w tych punktach stwierdza się w
przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego.



Bolesność uciskowa w okolicy lewego dołu biodrowego:
schorzenia lewego moczowodu, esicy (polipy), lewego
jajnika, miejscowe zapalenie otrzewnej.

6. Objawy otrzewnowe:



Objaw Jaworskiego: u chorego z podniesioną do góry kończyną

dolną prawą uciskamy palcami okolicę wyrostka robaczkowego, po
czym polecamy choremu, by wyprostowaną kończynę obniżył
powoli do poziomu. W miarę obniżania kończyny wzrasta ból
wywołany uciskiem palców badającego.



Objaw Blumberga: stosunkowo niewielki ból wywołany uciskiem

ręki badającego zwiększa się nagle przy odrywaniu jej od powłok
brzusznych.



Objaw Rovsinga: ucisk w okolicy lewego dołu biodrowego

wywołuje ból w okolicy zapalnie zmienionego wyrostka
robaczkowego.

Jama brzuszna-wątroba i drogi żółciowe

1. Granice wątroby: stwierdzamy opukiwaniem. Górna granica

wątroby odpowiada dolnej granicy prawego płuca, dolna granica
wątroby przebiega tuż pod łukiem żebrowym.

2. Stłumienie wątrobowe: w stanach chorobowych może zaniknąć

(perforacja jelita, bębnica, odma otrzewnowa). Granica stłumienia
może przesunąć się w dół: rozedma płuc, płyn lub powietrze w

opłucnej. Przesunięcie stłumienia ku górze: bębnica, gazy w jamie
brzusznej, duże powiększenie wątroby.

3. Badanie palpacyjne wątroby: prawą rękę układamy płasko w

okolicy prawego podżebrza, równolegle do osi podłużnej ciała, po
czym uciskając nią na powłoki brzuszne, w czasie głębokiego
wdechu, staramy się wejść palcami pod żebra w linii środkowo -
obojczykowej. W warunkach prawidłowych nie wyczuwa się
dolnego brzegu wątroby lub wyczuwa się go bardzo niedokładnie,
tuż pod łukiem żebrowym. Jeśli wątroba jest wyczuwalna, należy
określić jej powierzchnię, spoistość i bolesność.

4. Objaw Chełmońskiego: uderzenie pięścią prawej ręki o lewą rękę

badającego, ułożoną dłonią w okolicy prawego łuku żebrowego,
wywołuje ból w stanach zapalnych wątroby i dróg żółciowych.
Przed uderzeniem każemy pacjentowi wykonać głęboki wdech.

Trzustka

1. Badanie palpacyjne wg Grotta: bardzo trudne i bolesne dla pacjenta w

wykonaniu. Badaniu dostępna jest głowa trzustki. Należy je
przeprowadzić, ułożywszy pod okolicę lędźwiową chorego wałek z
poduszek lub koca, przy czym nogi chorego powinny być zgięte w
stawach biodrowych i kolanowych.

2. W przypadku chorób trzustki ból pojawia się w okolicy lewego

podżebrza lub dołka sercowego. Ból ten promieniuje do lewej łopatki
lub do pleców.

Śledziona

1. Opukiwanie śledziony: przeprowadzamy w ułożeniu pośrednim między

ułożeniem na wznak, a prawobocznym (ułożenie półboczne). Ku
przodowi stłumienie śledziony nie przekracza linii pachowej środkowej.
Śledzionę uważamy za powiększoną, jeśli stłumienie w linii środkowej
pachowej wynosi ponad 5-7 cm, a z przodu dochodzi do łuku żebrowego
lub go przekracza.

2. Obmacywanie śledziony: przeprowadza się oburęcznie, układając jedną

rękę w lewym podżebrzu, prostopadle do lewego łuku żebrowego, przy
czym poleca się choremu wykonać głęboki wdech. Podczas wdechu
wsuwamy palce pod łuk żebrowy i zwracamy uwagę na brzeg śledziony,

który w razie powiększenia nasuwa się na palce badającego. W
obmacywaniu śledziony pomocna jest druga ręka, którą kładziemy z tyłu
lewej strony klatki piersiowej, wywierając ucisk w kierunku ku przodowi.
W warunkach prawidłowych śledziona jest niewyczuwalna.

3. W przypadku powiększenia śledziony wypuk bębenkowy w przestrzeni

półksiężycowatej Traubego zostaje zniesiony.

Nerki i drogi moczowe

1. Objaw Goldflamma: uderzenie pięścią (u pacjentów leżących wstrząsanie)

w dłoń lewej ręki ułożonej w okolicy lędźwiowej wywołuje silny ból,
często promieniujący do zewnętrznych narządów płciowych. Ból pojawia
się w kamicy nerkowej, w zapaleniu nerek, w ropniu okołonerkowym.

Ryc. 7 Opukiwanie granic wątroby. Należy określić granicę górną i dolną
wątroby i określić wielkość (cm) stłumienia wątrobowego (prawidłowo 12-15
cm).

Ryc. 8 Prawidłowo wykonane badanie palpacyjne wątroby.

Ryc. 9 Prawidłowo wykonane badanie palpacyjne śledziony.

Ryc. 10 Punkt McBurneya.

Serce

1. Oglądanie i obmacywanie okolicy serca



Uderzenie koniuszkowe: uderzenie koniuszkowe serca badamy

oglądaniem i obmacywaniem. Obmacując przykładamy najpierw
całą dłoń od lewej linii mostkowej aż do lewej linii pachowej,
następnie przykładamy końce palców do odpowiedniej przestrzeni
międzyżebrowej.
U zdrowych uderzenie koniuszkowe znajduje się w V lewej
przestrzeni międzyżebrowej, do wewnątrz od linii środkowo
obojczykowej.



Zmiana położenia uderzenia koniuszkowego: uderzenie
koniuszkowe przemieszczone w lewo i w dół świadczy o
powiększeniu lewej komory serca. Przerost prawej komory
powoduje przesunięcie uderzenia koniuszkowego również w lewo,
nie obserwuje się natomiast przemieszczenia w dół.
Zmianę położenia uderzenia koniuszkowego powodują także:
zrosty opłucnowe, zmiany włókniste w płucach (przemieszczenie
ku stronie chorej), rozstrzeń płuc (obniżenie), wysięk i odma
opłucnej (przemieszczenie w stronę zdrową), wzdęcie jamy
brzusznej.



Wzmożenie uderzenia koniuszkowego: o wzmożonym uderzeniu

koniuszkowym mówimy, jeśli palce badającego wyczuwają silny
opór, który je podnosi w czasie skurczu serca. Wzmożenie
uderzenia koniuszkowego następuje po wysiłku fizycznym, w
stanach nerwowości, wzruszenia, w przeroście lewej komory
(wzmożone i rozlane uderzenie koniuszkowe), chorobie Gravesa-
Basedowa.



Osłabienie uderzenia koniuszkowego: rozedma płuc, lewostronna
odma opłucnej, płyn w jamie opłucnej po lewej stronie, silnie
rozwinięta tkanka tłuszczowa.



Tętnienie w okolicy dużych naczyń: w warunkach fizjologicznych,
w okolicy dużych naczyń- w górnej części mostka- nie występuje
tętnienie.



Tętnienie w okolicy nadbrzusza: pochodzi od aorty brzusznej, jest

wyczuwalne przy ucisku palcami w głąb, w kierunku kręgosłupa.

2. Opukiwanie serca



Stłumienie bezwzględne: tzw. „małe”, „powierzchowne”. Określa
część serca przylegającą do przedniej ściany klatki piersiowej, nie
pokrytą płucami. W celu oznaczenia stłumienia bezwzględnego
serca należy opukiwać bardzo cicho; jest to opukiwanie, które
zbliża się do opukiwania progowego (na granicy słyszalności).
Oznaczenie stłumienia bezwzględnego nie ma większego znaczenia
diagnostycznego, poza przypadkiem obecności płynu w worku
osierdziowym.



Stłumienie względne: „duże”, „głębokie”. Oznacza granice serca
niezależne od tego, w jakim stopniu są pokryte płucem i określa z
dużą dokładnością granice serca i jego sylwetkę w rzucie na
przednią ścianę klatki piersiowej. Stosuje się opukiwanie średnio
silne.
Przy opukiwaniu kierujemy się zawsze od zewnątrz ku granicom
serca i przechodzimy z odgłosu opukowego jawnego w odgłos
opukowy przytłumiony. Serce należy opukiwać zawsze w
kierunku prostopadłym do granicy, którą ma się oznaczyć, z
palcem opukiwanym ułożonym równolegle do granicy serca.
Należy opukiwać w przestrzeniach międzyżebrowych,
rozpoczynając od strony płuc i kierując się ku sercu. Granica dolna
serca nie jest możliwa do oznaczenia ze względu na stłumienie
wątrobowe.

3. Osłuchiwanie serca

Ryc.11 Rzut miejsc osłuchiwania zastawek serca na przednią ścianę klatki
piersiowej.



Serce osłuchujemy w pozycji stojącej lub siedzącej, podczas
bezdechu, normalnego oddychania, głębokiego wdechu i wydechu.



Ton I: skurczowy, dość cichy, nieco dłuższy niż ton II. Najlepiej

słyszalny nad koniuszkiem serca.



Ton II: rozkurczowy, krótszy i nieco głośniejszy od tonu I.

Najlepiej słyszalny w II przestrzeni międzyżebrowej przy prawym
i lewym brzegu mostka.



Ton III: może występować po tonie II w warunkach fizjologicznych

u dzieci i młodych dorosłych po wysiłku.



Ton IV: u dzieci zdrowych zjawia się tak późno, że łączy się z

tonem I.



Miejsca osłuchiwania tonów: dla zastawki dwudzielnej – w okolicy
uderzenia koniuszkowego, dla zastawki trójdzielnej – prawa, IV
przestrzeń międzyżebrowa przy brzegu mostka, dla zastawki aorty
– II przestrzeń międzyżebrowa, przy prawym brzegu mostka, dla
zastawki pnia płucnego – II przestrzeń międzyżebrowa, przy lewym
brzegu mostka.



W przypadku tonów serca oceniamy: nasilenie (W miejscach

osłuchiwania zastawek „żylnych” ton I jest silniejszy niż II, w
miejscach osłuchiwania zastawek „tętniczych” ton II jest silniejszy
niż I), głośność (wzmożona/osłabiona), obecność tonów
dodatkowych, obecność szmerów (jeśli obecny jest szmer, staramy
się określić miejsce najlepszej słyszalności – punctum maximum ).



Przykładowy opis: praca serca miarowa/niemiarowa, o częstości
…/min, ton I i II obecne o prawidłowym nasileniu i głośności. Brak
tonów dodatkowych. Obecny szmer skurczowy z punctum
maximum w V lewej przestrzeni międzyżebrowej w linii
śródobojczykowej, promieniujący do lewego dołu pachowego.

Układ naczyniowy

1. Tętno:



Częstość: 60-100/minutę



Miarowość: tętno miarowe/niemiarowe (niemiarowość oddechowa,
ekstrasystoliczna, zupełna,



Wypełnienie: zależy od amplitudy ciśnienia krwi. Wyróżnia się
tętno duże, tj. dobrze wypełnione- w niedomykalności zastawki
aorty, w gorączce i nadciśnieniu, tętno małe, o małej fali,
występuje w niewydolności krążenia, omdleniu. Tętno bardzo słabo
wypełnione, ledwo wyczuwalne nazywamy nitkowatym- w daleko
posuniętej niewydolności krążenia.



Napięcie: oceniamy siłą oporu, jaki przeciwstawia tętnica palcom
badającego. W warunkach prawidłowych tętno na tętnicy
promieniowej wyczuwa się tylko w czasie skurczu serca. Tętno
twarde- wyczuwa się tętnicę zarówno w czasie trwania skurczu jak
i rozkurczu. Tętno miękkie- przeciwieństwo tętna twardego.



Chybkość tętna: wyraża się stopniem szybkości wypełniania i
opróżniania się tętnicy. Tętno chybkie- w niedomykalności
zastawki aorty, tętno leniwe- zwężenie ujścia aorty, miażdżyca.

2. Osłuchiwanie tętnic:



W celu osłuchiwania tętnicy należy lekko przyłożyć słuchawkę, nie
uciskając jej, by nie wywołać przez ucisk zwężenia światła, a przez
to szmerów.



Najczęściej osłuchuje się: tętnicę szyjną, podobojczykową, udową-
poniżej więzadła pachwinowego.



W stanach prawidłowych wysłuchuje się nad tętnicą szyjną i
podobojczykową dwa tony, nad tętnicami ułożonymi dalej od serca
– udową, nie wysłuchuje się w warunkach prawidłowych tonów lub
szmerów.