46
IAGNOSTYKA LABORATORYJNA
D
WETERYNARIA
W PRAKTYCE
WRZESIEŃ-PAŹDZIERNIK • 5/2004
Mianem hemostazy określamy rów-
nowagę między płynnością krwi umoż-
liwiającą jej dotarcie do wszystkich
naczyń i przeciwdziałaniu niekontro-
lowanemu wykrzepianiu a zapobiega-
niem wydostawaniu się jej na zewnątrz
uszkodzonych naczyń. Na zachowanie
owej równowagi mają wpływ hemostaza
pierwotna, hemostaza wtórna, fibrynoli-
za oraz działanie endogennych antyko-
agulantów. Występowanie równowagi
pomiędzy tymi czterema procesami
zapewnia płynność krwi i szczelność
układu krążenia (1,2,6).
Jako hemostazę pierwotną określa
się przyleganie płytek krwi do śródbłon-
ka uszkodzonych naczyń. Proces taki
w ograniczonym stopniu występuje stale
w związku z ciągłym złuszczaniem śród-
błonka naczyń. Jednym z mediatorów
przylegania płytek jest białko – czynnik
von Willebranda, który równocześnie
jest nośnikiem czynnika VIII, odpowie-
dzialnego za kaskadę krzepnięcia. Ad-
hezja płytek do uszkodzonego naczynia
trwa do kilku minut i wyzwala kaskadę
krzepnięcia zwaną hemostazą wtórną
(1,2,5,6,7).
Za hemostazę wtórną odpowiedzial-
na jest kaskada uaktywniania się
czynników krzepnięcia, określona cy-
frami od I do XII. Aktywowany czynnik
XII aktywuje czynnik XI, ten z kolei
Do naturalnych antykoagulantów
należą antytrombina III oraz zależne od
witaminy K białka, które hamują osoczo-
we czynniki V i VIII.
Właściwe rozpoznanie przyczyn krwa-
wień i wybroczyn zależne jest od spre-
cyzowania i zawężenia rozpoznania do
określenia zaburzeń hemostazy pierwot-
nej, wtórnej lub fibrynolizy. Wiąże się to
z wykonaniem szeregu badań i testów
dotyczących tychże procesów.
Pierwszym i najprostszym badaniem,
które należy wykonać przed każdym
planowanym zabiegiem operacyjnym,
jest oznaczenie czasu krwawienia. Test
ten można wykonać wykonując nacięcie
na odchylonej błonie śluzowej wargi lub
nacinając pazur. W przypadku naci-
nania błony śluzowej wykorzystuje się
przyrząd z dwoma ostrzami lub skalpel.
Należy wykonać nacięcie o długości do
5 mm i głębokości około 0,5 mm, po czym
przykładając jałowy gazik określić czas
występowania krwawienia. Czas ten nie
powinien przekraczać 1,5-3,5 minut, zaś
w przypadku nacięcia pazura 5 minut
(4,7,8).
Kolejnym, bardzo prostym oznacze-
niem jest określenie czasu krzepnięcia
(czasu wytwarzania skrzepu). Do pro-
bówki (najlepiej szklanej) bez środków
antykoagulacyjnych oraz grysu do wy-
trącania włóknika należy pobrać około
VIII. Równocześnie następuje aktywa-
cja czynnika VII, który wraz z VIII ak-
tywują czynniki X i V, które aktywują
czynnik II (protrommbina przechodzi
w trombinę), co uaktywnia fibrynogen
(czynnik I) do fibryny tworząc stały
skrzep. W kaskadzie krzepnięcia
wcześniej wyróżniano drogę zewną-
trzpochodną (aktywacja czynnika VII
pod wpływem jonów Ca), wewnątrz-
pochodną (aktywacja czynników od
XII do VIII) i wspólną (aktywacja
czynników (X, V, II i I). Obecnie coraz
częściej mówi się o wspólnym procesie.
Większość czynników krzepnięcia jest
produkowana w wątrobie (z wyjątkiem
VIII), a znaczna ich część (II, VII, IX, X)
jest zależna od witaminy K. Całość
procesu krzepnięcia prowadzi do wy-
tworzenia skrzepu (1,2,5).
Kolejnym etapem hemostazy jest
fibrynoliza, która polega na niszczeniu
skrzepów zawierających włóknik. Biał-
kiem odpowiedzialnym za ten proces jest
plazmina (aktywowana z plazminogenu
przez aktywny czynnik XII) powodująca
biodegradację czynników V, VIII, IX
i XI. Fibrynogen i fibryna są rozkładane
do produktów biodegradacji fibryny
(FDP), które można oznaczyć w osoczu.
Ich zwiększoną aktywność obserwuje
się w zespole rozsianego wykrzepiania
śródnaczyniowego.
Diagnostyka
zaburzeń hemostazy
PRAKTYCZNA INTERPRETACJA WYNIKÓW BADAŃ
LABORATORYJNYCH KRWI PSÓW I KOTÓW
Wojciech Hildebrand, specjalista chorób psów i kotów
Anna Kuziemska*
Katedra Chorób Wewnętrznych i Pasożytniczych z Kliniką Chorób Koni, Psów i Kotów,
Wydział Medycyny Weterynaryjnej AR we Wrocławiu
*Prywatna praktyka, Wrocław
W okresie letnio-jesiennym obserwuje się zwiększenie uciążliwości występowania
gryzoni. Wiąże się z tym intensyfikacja działań eksterminacji „szkodników” przy wyko-
rzystaniu najnowszych zdobyczy chemii i biologii, bez uwzględnienia występowania
naturalnych, biologicznych wrogów. Bardzo częstym tego następstwem są przypad-
kowe zatrucia zwierząt towarzyszących (psów i kotów) środkami fosforoorganicznymi
i pochodnymi kumaryn, które wywołują niekontrolowane krwawienia, często kończące
się zejściem śmiertelnym pacjenta. Nie jest to jedyna przyczyna zaburzeń krzepnięcia
u psów. Dokładna diagnostyka pozwala na właściwe rozpoznanie i skuteczną terapię.
Często o zaburzeniach procesów krzepnięcia dowiadujemy się przypadkowo, przy okazji
urazu mechanicznego bądź zabiegów weterynaryjnych (iniekcje, obcinanie pazurów).
WETERYNARIA
W PRAKTYCE
48
IAGNOSTYKA LABORATORYJNA
D
WETERYNARIA
W PRAKTYCE
WRZESIEŃ-PAŹDZIERNIK • 5/2004
3 ml pełnej krwi. Następnie w tempe-
raturze zbliżonej do temperatury ciała
zwierzęcia przechyla się probówkę co
około 30 sekund sprawdzając, czy
wytworzył się skrzep. Czas krzepnięcia
nie powinien przekraczać 6 min. Pozo-
stawiając probówkę ze skrzepem można
określić czas lizy skrzepu jako kolejny
parametr wpływający na hemostazę
(4,7,8,9).
Powyższe badania są bardzo proste
do wykonania i nie wymagają prak-
tycznie żadnej aparatury. Mówią one
jedynie częściowo o funkcjonowaniu
hemostazy pierwotnej i wtórnej. Ich
wyniki nie zawsze dadzą odpowiedź
na pytanie, na którym etapie doszło do
zaburzeń hemostazy i co może być tego
przyczyną oraz jak temu przeciwdzia-
łać. W takich przypadkach konieczne
jest skorzystanie z usług wyspecjalizo-
wanego laboratorium i wykonanie ba-
dań dodatkowych. Wśród nich wyróżnia
się: oznaczenie ilościowe i jakościowe
płytek krwi (uzupełnienie analizy zabu-
rzeń hemostazy pierwotnej), oznaczenie
poziomu fibrynogenu, oznaczanie czasu
protrombinowego (OSPT – one-stage
prothrombin time, PT), czasu trombino-
wego (TT – thrombin time), czasu czę-
ściowej tromboplastyny po aktywacji
(APTT – activated partial thromboplastin
time) oraz oznaczenie produktów de-
gradacji fibrynogenu i fibryny (FDPs
– fibrin degradation products). Niektóre
laboratoria mogą dodatkowo wykonać
oznaczenie antytrombiny III (2,5,6).
Płytki krwi są produktem cytoplazmy
megakariocytów, komórek olbrzymich,
które oczekują w zatokach naczyń
i szpiku. Z jednego megakariocytu
powstaje około tysiąca płytek. Cały
proces dzielenia i dojrzewania płytek
trwa 3 dni. Płytki krążą w krwioobie-
gu około 8-12 dni, po czym ulegają
degradacji w śledzionie. Fizjologicznie
śledziona unieczynnia 20-30% płytek,
w przypadku splenomegalii odsetek ten
zwiększa się do 90%. Prawidłowa liczba
płytek krwi u psów i kotów wynosi od
200-500 G/l. Obniżenie ilości poniżej
50 G/l jest zagrożeniem występowania
niekontrolowanych krwawień, zaś spa-
dek poniżej 10 G/l może zakończyć się
śmiercią (autorzy obserwowali żyjące
zwierzęta z ilością płytek 5-6 G/l!).
Obniżenie ilości płytek określa się
mianem trombocytopenii, zwiększenie
– trombocytozy (4,8).
Przyczyny trombocytopenii mogą
mieć tło immunologiczne, dotyczyć za-
burzeń ze strony szpiku kostnego lub
towarzyszyć powiększeniu śledziony
(nadmierne niszczenie trombocytów).
Do pierwszej grupy zalicza się pier-
wotną i idiopatyczną trombocytope-
nię, autoimmunologiczne „niszczenie”
płytek będące reakcją na niektóre leki
(np. kwas acetylosalicylowy, potencjo-
nowane sulfonamidy), wpływ procesu
nowotworowego (chłoniak, duże guzy),
wtórnie przy anemii hemolitycznej.
Do zaburzeń ze strony szpiku kostnego
zalicza się choroby obejmujące rozrost
szpiku i układu limfatycznego, anemię
aplastyczną, stosowanie leków cytosta-
tycznych oraz innych leków wpływają-
cych na mielosupresję (np.: estrogeny,
fenylobutazon) (1,5,6,7).
Wzrost ilości płytek krwi obserwuje
się najczęściej po usunięciu śledziony,
po krótkotrwałych ostrych krwotokach.
Może też towarzyszyć niedokrwistości
z niedoboru żelaza, niekiedy przy cho-
robach mieloproliferacyjnych.
W niektórych laboratoriach można
otrzymać wynik oznaczający średnią
objętość płytki (MPV – mean platelet vo-
lume). Jest on wskaźnikiem odpowiedzi
megakariocytów na ubytek płytek. Przy
zmniejszeniu się liczby płytek średnia
ich objętość powinna wzrosnąć powyżej
12 μl
3
, co świadczy o dobrej odpowiedzi.
Wartość mniejsza od 12 wskazuje na
osłabioną produkcję megakariocytów
w szpiku. Warto również ocenić mor-
fologicznie krwinki płytkowe w obrazie
rozmazu krwi, zwracając szczególną
uwagę na ich kształt, wielkość, wybar-
wienie i wzajemne ułożenie (4).
Oznaczenie poziomu fibrynogenu
jest jednym z powszechniej dostępnych
badań oferowanych przez laboratoria.
Zakres wartości referencyjnych waha
się u psów od 1 do 5 g/l i u kotów
od 0,5 do 3 g/l. Obniżenie poziomu
najczęściej obserwuje się w zespole wy-
krzepiania śródnaczyniowego (zużycie),
przy uszkodzeniach wątroby. Może ono
też być związane z wrodzonymi, uwa-
runkowanymi genetycznie ilościowymi
i jakościowymi zaburzeniami fibrynoge-
nu o różnym stopniu nasilenia (opisane
między innymi u bernardynów, chartów
rosyjskich i owczarków szkockich).
Podwyższenie poziomu fibrynogenu
obserwuje się w okresie pooperacyjnym,
chorobach nowotworowych i w przebiegu
zmian zapalno-martwicowych (białko
ostrej fazy) (2,4,5).
Poziom produktów degradacji fi-
brynogenu i fibryny (FDP), będących
wskaźnikami aktywności układu fibry-
nolitycznego oznaczony u większości
zdrowych zwierząt powinien być niższy
niż 10 g/ml. Wzrost poziomu obserwuje
się w przypadkach zespołu wykrzepia-
nia śródnaczyniowego i w zakrzepicy
naczyń.
Czas protrombinowy (PT) jest testem
oceniającym drogę zewnętrzną i wspól-
ną układu krzepnięcia (czynniki VII, X,
V, II i I) i nie jest zależny od większości
czynników krzepnięcia i liczby komórek
płytkowych. Dla psów zakres wartości
referencyjnych mieści się pomiędzy
7 a 10 sekundami, dla kotów pomię-
dzy 7 a 12 sekundami. Wydłużenie
czasu protrombinowego jest czułym
testem diagnostycznym między inny-
mi w zatruciach antykoagulantami
i w niedoborze witaminy K. Skrócenie
czasu protrombinowego nie wiąże się
z żadną patologią kliniczną. Czas pro-
trombinowy może być przedstawiony
w formie wskaźnika protrombinowego
(iloraz czasu protrombinowego pacjenta
i czasu protrombinowego kontrolnego
wyrażony w %) (2,4,8).
Czas częściowej tromboplastyny
po aktywacji (APTT), zwany również
czasem kaolinowo-kefalinowym, jest
badaniem laboratoryjnym oceniają-
cym wewnątrzpochodny i wspólny
szlak krzepnięcia (czynniki XII, XI,
IX, VII, V, II i I). Podobnie jak PT, jest
on niezależny od liczby trombocytów.
Wydłużenie APTT świadczy o zabu-
rzeniach w zakresie czynników oso-
czowych krzepnięcia krwi. W praktyce
może być używany do monitorowania
terapii heparyną i diagnostyki zatruć
antykoagulantami. Dla psów wartość
referencyjna wynosi do 11 sekund,
a dla kotów do 15 sekund (4,8).
Zarówno w przypadku PT, jak i APTT,
wydłużenie czasu obserwuje się, jeżeli
aktywność pojedynczego czynnika
krzepnięcia zmniejsza się o około 50%.
Klinicznie znaczenie ma wydłużenie
tych czasów o ponad 25%. Przeprowa-
dzając oba te badania można umiejsco-
wić defekt krzepnięcia w początkowych
reakcjach kaskady wewnątrzpochodnej
lub w zewnątrzpochodnej. Jeżeli oby-
dwa czasy są wydłużone, defekt leży
w części wspólnej obu mechanizmów
lub występują liczne zaburzenia krzep-
nięcia. W takich przypadkach pełniej-
szy obraz uzyskać można badając czas
trombinowy (TT), obrazujący szybkość
przejścia fibrynogenu w fibrynę (ostat-
nia faza krzepnięcia). Wartość refe-
rencyjna czasu trombinowego dla psa
wynosi do 11 sekund, dla kota do 20,
a wydłużenie najczęściej obserwuje się
przy zespole wykrzepiania śródnaczy-
niowego, w przypadku defektów ilościo-
wych i jakościowych fibrynogenu i przy
obecności inhibitorów, np. heparyny
i FDP (2,4,5,8).
Antytrombina III (AT III) jest biał-
kiem produkowanym w wątrobie,
49
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
WETERYNARIA
W PRAKTYCE
WRZESIEŃ-PAŹDZIERNIK • 5/2004
w interakcji z heparyną i bierze ona
udział w hamowaniu czynników krzep-
nięcia (II, X, XI, XII), przez co hamuje
naturalne procesy odkładania się
fibryny w naczyniach. Zakres wartości
referencyjnych waha się pomiędzy 80%
a 120%. Spadek AT III jest obserwo-
wany w przypadkach nadmiernego
wykrzepiania wewnątrznaczyniowego
(m.in. DIC), jak również w marskości
wątroby i w przypadkach leczenia
heparyną, kłębuszkowym zapaleniu
nerek i enteropatiach z utratą białka.
Wzrost poziomu może towarzyszyć
niedoborowi witaminy K, podaży es-
trogenów i żółtaczce mechanicznej
(2,4,8).
Należy pamiętać, że próbki krwi do
badań oceniających hemostazę powinny
być pobrane, przechowywane i trans-
portowane ze szczególną ostrożnością.
Do tego celu powinny być używane
probówki z cytrynianem sodu, zapew-
niające odpowiedni stosunek objętości
koagulantu do objętości krwi. Próby
należy w jak najkrótszym czasie dostar-
czyć do laboratorium.
Reasumując – można zauważyć, jak
wiele informacji na temat przyczyn
zaburzeń hemostazy można uzyskać,
odpowiednio interpretując wyniki ana-
liz, często oznaczanych w bardzo prosty
i szybki sposób.
Piśmiennictwo
1. Couto C.G., Diagnostyka kliniczna i la-
boratoryjna krwawień u psów I kotów,
„Weterynaria po dyplomie”, v. 1, n. 0,
1999, s. 39-472.
2. Hughes-Jones N.C., Wickramasinghe
S.N., Hematologia, Urban & Partner
2000.
3. Mariańska B., Fabijańska-Mitek J.,
Windyga J., Badania laboratoryjne w he-
matologii, PZWL 2003.
4. Sadikoff C.H., Laboratory Profiles of
Small Animal Diseases, Mosby, St. Louis
2001.
5. Villiers E., Dunn J.K., Basic Haemo-
tology, [w:] Manual of Small Animal
Clinical Pathology 1998.
6. Wesseley-Szponder J., Łopuszyński W.,
Skazy krwotoczne u psów, „Mag. Wet.”
2003, v. 12 n. 78, s. 5-12.
7. Winnicka A., Badania laboratoryjne z za-
kresu hemostazy u psów, „Mag. Wet.”
2003, v. 12, n. 78, s. 13-14.
8. Winnicka A., Wartości referencyjne
podstawowych badań laboratoryjnych
w weterynarii, SGGW, Warszawa 2002.
lek. wet. W. Hildebrand
51-109 Wrocław
ul. Na Polance 14/11
e-mail: hildek@ozi.ar.wroc.pl