MATERIAŁ DO BADAŃ HEMATOLOGICZNYCH I

MATERIAŁ DO BADAŃ HEMATOLOGICZNYCH I

ANTYKOAGULANTY

ANTYKOAGULANTY

•

krew pełna żylna - zalecana !

krew pełna żylna - zalecana !

•

krew włośniczkowa (płatek ucha, opuszka palca, pięta, duży

krew włośniczkowa (płatek ucha, opuszka palca, pięta, duży

paluch)

paluch)

•

szpik kostny (mostek, talerz biodrowy)

szpik kostny (mostek, talerz biodrowy)

zachowanie proporcji krew i antykoagulant !

Badanie

Badanie

Antykoagulant

Antykoagulant

Materiał

Materiał

biologiczny

biologiczny

OB

OB

Cytrynian

sodu

3,8%

Krew żylna – 1,6

ml

1 : 5 (1+4)

Morfologia

Morfologia

Rozmaz krwi

Rozmaz krwi

EDTA K

2

lub

Na

2

wersenian

(1,5 mg / 1ml)

Krew żylna –

1 lub 2 ml

Krew

włośniczkowa-

min 250 ul

Bezpośrednio lub

do 2 h

Oporność

Oporność

osmotyczna

osmotyczna

Heparyna

10-25

j.m.suchej/

1 ml

Krew żylna

2 ml

Fenotyp,

Fenotyp,

kariotyp

kariotyp

Heparyna

Szpik kostny-

min 1 ml

O

O

DCZYN

DCZYN

B

B

IERNACKIEGO

IERNACKIEGO

- OB

- OB

• szybkość opadania krwinek czerwonych
• najprostszy ale mało precyzyjny test wskazujący na obecność oraz
stadium zaawansowania procesu zapalnego, martwiczego i
nowotworowego.

• wykorzystuje zdolność niektórych białek osocza (białek ostrej
fazy) do opłaszczania się na powierzchniowych receptorach
erytrocytów, prowadząc do tworzenia aglomeratów opadających
szybciej niż pojedyncze erytrocyty.

Należą do nich : Fibrynogen i monomery fibryny

Haptoglobina ( 2 globulina )
2 makroglobulina (2 globulina )
Ceruloplazmina

Globuliny  (IgA,G,M, ), CRP
OB nie jest objawem charakterystycznym dla określonej choroby,
przyśpieszone opadanie krwinek ( z wyjątkiem ciąży i wpływu
niektórych leków) zawsze wskazuje na istnienie choroby
organicznej, natomiast prawidłowe OB nie wyklucza istnienia
choroby.

 Normy: Kobiety

-

3-15 mm ( po 60 r.ż. do 20 mm )

Mężczyźni

-

1-10 mm ( po 60 r.ż. do 15 mm)

Noworodki -

1-2 mm

Niemowlaki do 6m.ż.

11-22 mm

OB.

Fizjologiczny nieznaczny wzrost :

• obfite posiłki, gorąca kąpiel,
• miesiączka ,
• ciąża (od 10-12 tyg.), okres okołoporodowy, (normalizacja w ok. 6
tyg. po porodzie)

• leki (doustne środki antykoncepcyjne, anaboliki, wit A,
dekstran, Cuprenil)

Patologiczny wzrost:

• ostre stany zapalne ( fbg i inne białek ostrej fazy,  albumin )
• przewlekłe stany zapalne (  Ig ) szczególnie:
      zakażenia bakteryjne - zap.płuc,
wątroby, posocznica

      marskość wątroby ( Ig,  albumin )
zespół nerczycowy ( albumin )
• choroby nowotworowe ( fbg,  albumin ,  Ercs)
• ch. hematologiczne: nk hemolityczne i aplastyczne ( ercs i

nieprawidłowa budowa )

ostre białaczki, gammapatie
monoklonalne ( Ig )
• zmiany martwicze tkanek i urazy- (zawał m. sercowego) ( fbg,

albumin)
• kolagenozy (fbg,  Ig )
• zabiegi operacyjne- po zabiegu OB w 72 h, temp.-N, CRP- już
wtedy spada

Pacjenci ambulatoryjni – wzrost CRP ( wzrost w 6-8 h od zadziałania
bodźca a jeszcze prawidłowe OB.

OB
 nadkrwistość pierwotna i objawowa
 hipofibrynogenemia
 krioglobulinemia
 noworodki
 leki (GKK, salicylany)

metoda oznaczania – metoda Westergrena, odczyt po 1 godz

- antykoagulant –

3,8 % cytrynian

sodu

-

stosunek

stosunek 1: 5

1: 5

( 1 obj.

( 1 obj.

antykoagulantu + 4 obj. krwi)

antykoagulantu + 4 obj. krwi)

- badanie wykonuje się w ciągu 2-3 godzin
od pobrania krwi

( można przechowywać krew w temp. + 4 C przez 6 godzin –24
godz)

ERYTROCYTY - RBC

ERYTROCYTY - RBC

•       podstawowy składnik morfologiczny krwi

•      nośnik HGB, transporter tlenu do tkanek i CO

2

z tkanek do

płuc

• powstaje w szpiku w procesie erytropoezy normoblastycznej
(ok. 7-10 dni)

• czas przeżycia - 100-120 dni
• liczba RBC zależy od: wieku, płci, sprawności układu
krwiotwórczego

• wartości RBC wyrażane są w: mln/ul , x 10

12

/l, T/l

kobiety

mężczyźni

dorośli 4,2 – 5,4 mln/ul 4,7 –
6,2 mln/ul

 

noworodki – 4,5 – 6,5

1 – 3 m.ż. - 3,7 – 5,5

3 – 6 m.ż. - 3,2 – 4,3

6 – 12 m.ż.- 3,8 – 5,3

1 – 6 r.ż. - 4,2 – 5,5

6 – 12 r.ż. - 4,5 -4,5 

RBC

•   nadkrwistość pierwotna – czerwienica prawdziwa
• nadkrwistości wtórne:

niedotlenienie tkanek

: przewlekłe choroby płuc

wady serca

pobyt na dużych wysokościach w
górach

zwiększone wytwarzanie EPO

: nowotwory nerek

torbielowatość nerek, wodonercze

działanie GKK

: zespół Cushinga,

leczenie sterydami

• nadkrwistości rzekome: zmniejszona obj. osocza w wyniku:

utraty osocza

: ch. oparzeniowa, zapalenie otrzewnej

odwodnienia

: wymioty, biegunka, moczówka prosta,

wstrząsu

RBC

•    niedokrwistości
• przewodnienie
• nagła utrata krwi, późny okres ciąży

HEMATOKRYT – WSKAŹNIK HEMATOKRYTOWY - HT

HEMATOKRYT – WSKAŹNIK HEMATOKRYTOWY - HT

- HCT

- HCT

•  stosunek objętości erytrocytów do objętości osocza
•  zależy od: liczby krwinek czerwonych (RBC)

objętości erytrocytów (MCV)

aktualnej obj. krwi krążącej (normowolemia-5-6 l)

  wieku i płci

Dorośli:

K - 37 – 47 % lub 0,37 –0,47 l/l

M – 42 – 52 % 0,42 – 0,52 l/l

•  w analizatorach hematologicznych HCT jest wartością wtórną,
obliczoną wg wzoru:

  HCT (%) = MCV (fl) x RBC (mln/ul)

10

• metoda manualna - HCT oznaczamy we krwi pełnej
włośniczkowej pobranej do heparynizowanej kapilary po
odwirowaniu w wirówce szybkoobrotowej

erytrocyty 45 % osocze

0 % kożuszek leukocytów 100
%

i płytek

  wysokość słupka erytrocytów – określa wartość HCT

HCT

HCT

• nadkrwistość pierwotna (czerwienica prawdziwa)
• nadkrwistości wtórne : przewlekłe choroby płuc

wady serca

pobyt na dużych wysokościach w
górach

nowotwory nerek, niedotlenienie

( EPO)

• nadkrwistości rzekome: objętości osocza w wyniku:

utraty osocza

: ch. oparzeniowa, zapalenie

otrzewnej

odwodnienia

: wymioty, biegunka, moczówka

prosta,

wstrząsu

 

HCT

HCT

•   niedokrwistości
•  przewodnienie ustroju
• ciąża (III trymestr) - objętości krążącego osocza

H

H

EMOGLOBINA

EMOGLOBINA

– Hb – HG

– Hb – HG

B

B

• podstawowy składnik erytrocytów, transport tlenu
•  zbudowana z globiny ( 4 łańcuchy polipeptydowe ,,,) i hemu

(4 pierścienie pirolowe połączone atomem Fe

2+

• podstawowy marker rozpoznania niedokrwistości
•   stęż. zależy od: płci i wieku

kobiety mężczyźni

Dorośli 12 –16 g/dl 14 – 18

Dorośli 12 –16 g/dl 14 – 18

g/dl

g/dl

Noworodek 1dzień- 1 tydz. 16,0 – 23,0 g/dl

1 m-c 13,5 – 16,5 g/dl
normy wg Bomskiego

 Niemowlaki 2 m-c 10,0 – 13,5 g/dl

3 m-c 9,5 – 13,0 g/dl

6- 9 m-c 10,5 – 13,0 g/dl

Dzieci 1 rok 11,0 – 14,0 g/dl

2-6 r.ż. 10,9 – 14,2 g/dl

7 – 12 r.ż. 12,0 – 15,0 g/dl

od 13 r.ż. 11,2 –16,0 g/dl 11,8 – 18,0
g/dl

• stęż. HGB wyrażane w jednostkach np. 12,0 g/dl; 120 g/l; 7,45
mmol/l

metoda oznaczania Hb- cyjanmethemoglobinową (odcz.
Drabkina – met. manualna)

w analizatorach – lizat – pomiar absorbancji cyjanmetHb przy dł.
fali 540 nm

 

HGB

•  odwodnienie: biegunka, wymioty, poty, moczówka prosta
• nadkrwistości pierwotne (czerwienica prawdziwa)
• nadkrwistości wtórne : przewlekłe choroby płuc

wady serca

pobyt na dużych wysokościach w
górach

nowotwory nerek, niedotlenienie

( EPO)

  HGB

•  przewodnienie
• niedokrwistości

RETIKULOCYTY – RET

RETIKULOCYTY – RET

•  pronormocyt, młoda forma erytrocyta powstająca w szpiku z
erytroblasta kwasochłonnego po utracie jądra

• zawiera pozostałość RNA jądrowego w rybosomach, które barwi
się przyżyciowo

barwnikami: błękit brylantowo-krezylowy, błękit metylenowy, błękit
siarczanu Nilu

•  istnieje 5 klas dojrzewania retikulocytów wg Heilmeyera (0-IV)

szpik - klasa 0 - II - dojrzewanie przez 2-3 dni -
przechodzenie do krwi

krew - klasa III i IV – dojrzewanie w ciągu 24 h do
erytrocyta

 

• liczba Ret we krwi odpowiada w  liczbie Ret, które przeszły z

puli szpikowej w ciągu doby

  Norma -

5 – 15 %o lub 25 – 75 x 10

3

/ul (x 10

9

/l )

-

dorośli ♀ ♂

20 – 60 %o -

- noworodki

 - formy przedstawienia wyników:

  liczba względna

Ret (%o) = Ret/E x 1000

E - liczba

różnicowanych Ercs-1000

nie skorygowana

E

Ret/E – liczba

Ret na 1000 Ercs

 

liczba bezwzględna

Ret (x 10

3

/ul) = Ret (%o) x RBC

(x10

6

/ul)

nie skorygowana

1000

RET

• zespoły hemolityczne
• niedokrwistość pokrwotoczna ostra
• ostre niedotlenienie ( EPO – pobudzenie erytropoezy)
• przełomy hemolityczne
• w czasie leczenia ch. A-B – po 5-9 dniach od rozpoczęcia
leczenia wit B12

(kilkaset promili)

• w czasie leczenia nk z niedoboru Fe – po 2-3 dniach od
rozpoczęcia leczenia

preparatem żelaza

  RET

•     niedokrwistość aplastyczna
•    nie leczona ch. Addisona-Biermera
•     w ostrych białaczkach (wypieranie erytropoezy przez masę
k. białaczkowych)

•     przełom aplastyczny w niedokrwistościach hemolitycznych

 

KOREKTA LICZBY RET w NIEDOKRWISTOŚCIACH o wart. HCT

Liczba Ret we krwi = liczba Ret przesuniętych ze szpiku w ciągu
doby + Ret przesunięte wcześniej, które muszą dojrzeć
tzw.retikulocytoza akumulacyjna

  RI = wskaźnik retikulocytów

norma

RI = Ret (%o) x HCT chorego

RI =

10 %o

45 %

RI 10

niedokrwistość

niedokrwistość

RPI = wskaźnik wytwarzania retikulocytów

-      ( miara zdolności szpiku do wzmożonej efektywnej erytropoezy)

  RPI = Ret (%o) x HCT chorego
norma

czas dojrzewania Ret we krwi x 45 %

RPI

– 1,0 – 2,0

 

RPI 2,0 a zwłaszcza 3,0 RPI
1,0

Efektywna erytropoeza Nieefektywna
erytropoeza

-    niedokrwistości hemolityczne - niedokrwistości
aplastyczne

-    niedokrwistości pokrwotoczne - niedokrwistości z
zaburzenia dojrzewania:

(nk. z niedoboru
żelaza, megaloblastyczna)

Krew prawidłowa –
Analizator SYSMEX

Niedokrwistość

autoimmunohemolit

yczna

Niedokrwistość

aplastyczna

AML

WSKAŹNIKI CZERWONOKRWINKOWE

WSKAŹNIKI CZERWONOKRWINKOWE

WINTROBA

WINTROBA

MCV = SOK

MCV = SOK

•

średnia objętość pojedynczej krwinki czerwonej

norma

norma K – 81 – 99 fl

K – 81 – 99 fl

(fl = 10

(fl = 10

-15

-15

lub um

lub um

3

3

)

)

M - 80 - 94 fl

M - 80 - 94 fl

•

sposób analizy: bezpośredni (stopień rozproszenia światła)

lub ze wzoru

:

:

MCV (fl) =

MCV (fl) =

HCT (l/l)

HCT (l/l)

x 1000

x 1000

RBC (x 10

RBC (x 10

12

12

/l)

/l)

•

znaczenie: różnicowanie niedokrwistości (nk)

MCV 80 fl MCV
100 fl

 nk mikrocytowe: nk z niedoboru Fe  nk

makrocytowe:

talasemie nk
megaloblastyczne

nk syderoblastyczne ch.
wątroby

MCV -

N

w

alkoholiźmie

 nk normocytowe: nk aplastyczne po

chemioterapii

nk hemolityczne
przełomy retikulocytowe

nk pokrwotoczne

nk ch. przewlekłych

MCH = SMH

MCH = SMH

•

średnia masa hemoglobiny w krwince

norma

norma K - 27 – 31 pg

K - 27 – 31 pg

(

pg

lub fmol)

M – 27 – 34 pg

M – 27 – 34 pg

(1,8-2,2 fmol)

• obliczany ze wzoru

MCH (pg) = HGB (g/dl) x 10

RBC (x 10

12

/l)

• znaczenie: różnicowanie niedokrwistości (nk)

MCH MCH

MCH MCH

nk nadbarwliwe = hyperchromiczne: nk niedobarwliwe =
hypochromiczne:

nk megaloblastyczna nk z
niedoboru Fe

nk makrocytowe nk chorób
przewlekłych

alkoholizm nk
syderoblastyczna

po chemioterapii talasemie

MCHC = SSH

MCHC = SSH

•

średnie stężenie hemoglobiny w krwince

norma

K – 33 – 37 g/dl

K – 33 – 37 g/dl

20 – 22

mmol/l

M – 33 – 37 g/dl

M – 33 – 37 g/dl

•

obliczany ze wzoru:

MCHC (g/dl) = HGB (g/dl) x 100

HCT (%)

•

znaczenie: różnicowanie niedokrwistości (nk):

MCHC MCHC

nk hyperchromiczne: nk

hypochromiczne:

nk hemolityczna – sferocytoza nk z

niedoboru Fe

talasemie

nk

syderoblastyczne

RDW – red cell distribution width

RDW – red cell distribution width

•  współczynnik zmienności rozkładu objętości erytrocytów
• miara anizocytozy, czyli równoczesnego występowania w próbce
erytrocytów różnej

wielkości (heterogenność populacji erytrocytów)

  RDW (%) = SD x 100 % norma -

11,5 – 14,5 %

MCV

  RDW

•  niedokrwistość z niedoboru żelaza (mikrocyty)
• niedokrwistość megaloblastyczna (makrocyty)
• niedokrwistości hemolityczne (sferocyty, retikulocyty)
• niedokrwistość makrocytowa – ch. wątroby
• przerzuty nowotworowe

 

N

- RDW

•  niedokrwistość aplastyczna
•       niedokrwistość pokrwotoczna ostra
•       niedokrwistości objawowe (w przebiegu chorób przewlekłych),
MDS

          

POIKILOCYTOZA

POIKILOCYTOZA

-

-

zjawisko występowania krwinek różnego

kształtu

•

sferocyty

: sferocytoza wrodzona, niedokrwistości

immunohemolityczne

• owalocyty

– ok. 10 % występuje w prawidłowej krwi:

owalocytoza wrodzona

•

lakrymocyty

= erytrocyty w kształcie łzy: zwłóknienie szpiku

•

drepanocyty

= komórki sierpowate: hemoglobinopatie typu S

•

komórki tarczowate

– poj. u zdrowych

- nk. z niedoboru Fe, talasemie,
hemoglobinopatie typu C

- po splenektomii, żółtaczka, marskość
wątroby

•

akantocyty

(5-10 wypustek (5-10) różnej dł. , nierównomiernie

rozłożone)

- abetalipoproteinemia

- po splenektomii, ch. wątroby

•

echinocyty = k. kolczyste

(liczne 10-30 dłuższych wypustek,

równomiernie rozłożonych)

- mocznica

•

schizocyty –

fragmenty krwinek powstałe w wyniku mechanicznego

uszkodzenia in vivo

w krążeniu lub pod wpływem cz. fizykochemicznych)

-

DIC, nk hemolityczne mikroangiopatyczne,

ostre zatrucia,

- wady serca, oparzenia II i III stopnia, pr.
nowotworowe

WTRĘTY CZERWONOKRWINKOWE

WTRĘTY CZERWONOKRWINKOWE

1.

1.

Ciałka Howella i Jolly’ego

Ciałka Howella i Jolly’ego

-

-

pozostałość po jądrach erytroblastów (zawierają DNA)

-

-

kuliste,

ciemnofioletowe, leżące przybrzeżnie, pojedynczo lub

po 2

- występują: po splenektomii, w nk hemolitycznych,

megaloblastycznych

2. Pierścienie Cabota

2. Pierścienie Cabota

-

-

resztki po błonach jąder erytroblastów

-

-

nitkowate, czerwone lub fioletowe, o kształcie ósemki lub

pierścienia

- występują: w ciężkich nk megaloblastycznych, w białaczkach,

zatruciu Pb

3. Nakrapianie zasadochłonne

3. Nakrapianie zasadochłonne

- agregaty rybosomów

- drobne, ciemnogranatowe ziarnistości, rozmieszczone

równomiernie w całej cytoplaźmie erytrocyta

- występują: zatrucie Pb, nk megaloblastyczna, białaczki

4. Ciałka Pappenheimera

4. Ciałka Pappenheimera

-

-

ziarna Fe pozahemoglobinowego niewykorzystanego do syntezy

Hb

- drobne, rozmieszczone nierównomiernie, barwią się błękitem

pruskim na fioletowo

- występuja : talasemia, hemoglobinopatie, MDS

1.Ciałka Howella i Jolly’ego 2. Pierścienie Cabota

3. Hypochromia - anulocyty 4. Nakrapianie
zasadochłonne

1

2

3

4

WTRĘTY CZERWONOKRWINKOWE

WTRĘTY CZERWONOKRWINKOWE

NIEDOKRWISTOŚĆ

NIEDOKRWISTOŚĆ

• stan, w którym dochodzi do obniżenia całkowitej ilości Hb w
całkowitej objętości krwi krążącej w porównaniu do wartości
uznanych za prawidłowe dla danego wieku i płci.

• może istnieć samodzielnie lub towarzyszyć innym schorzeniom

 

Podział niedokrwistości (nk)

Podział niedokrwistości (nk)

 

Ze względu na czynniki etiopatogenetyczne:

Ze względu na czynniki etiopatogenetyczne:

1.

Nadmierna utrata krwi

:

* nk pokrwotoczna ostra i przewlekła

* wrodzona postać tzw. przetoki tętniczo-żylne

 2. 

Zmniejszone wytwarzanie erytrocytów w szpiku

(nieefektywna

erytropoeza):

• zaburzona proliferacja i różnicowanie k. macierzystych : *
anemia aplastyczna

• zaburzona proliferacja k. ukierunkowanych:

a)    zaburz. dojrzewanie cytoplazmy: * nk z niedoboru Fe

* talasemie

* nk
syderoblastyczne

* nk chorób
przewlekłych

b) zaburzone dojrzewanie jądra - * nk
megaloblastyczna

3.

Nadmierne niszczenie erytrocytów

: * nk hemolityczne

 

Podział oparty o kryteria morfologiczne ,

Podział oparty o kryteria morfologiczne ,

dotyczące:

dotyczące:

 

 

wielkości:

wielkości:

•

normocytowe

(MCV – 80 – 94 fl): * nk. aplastyczna

* nk. pokrwotoczne ostre

* nk. w przebiegu ch.
przewlekłych

* nk hemolityczne

* fizjologiczna nk
ciężarnych

•

mikrocytowe

(MCV poniżej

80

fl): * nk z niedoboru żelaza

* nk syderoblastyczne

* talasemie

• 

 

 

makrocytowe

makrocytowe

(MCV powyżej

95

fl): * nk megaloblastyczne

* nk makrocytowe – ch.

wątroby, MDS

stopnia wysycenia Hb

stopnia wysycenia Hb

:

:

•

normobarwliwe = normochromiczne

: np. * nk ostra

pokrwotoczna

•

niedobarwliwe = hypochromiczne

- * nk z

niedoboru żelaza

•

nadbarwliwe = hyperchromiczne

- * nk

megaloblastyczne

Podstawowe badania ogólnie charakteryzujące układ

Podstawowe badania ogólnie charakteryzujące układ

czerwonokrwinkowy i umożliwiające rozpoznanie

czerwonokrwinkowy i umożliwiające rozpoznanie

niedokrwistości

niedokrwistości:

1.

MORFOLOGIA KRWI OBWODOWEJ.

 stężenie HGB jako podstawowy marker rozpoznania
niedokrwistości

 RBC i HCT ( obniżenie istotne po wykluczeniu przewodnienia)

 wskaźniki czerwonokrwinkowe Wintroba – do różnicowania nk

MCV, MCHC, MCH

 wskaźnik RDW jako obiektywny wskaźnik anizocytozy

 wskaźnik HDW jako obiektywny wskaźnik anizochromii

2.

WYGLĄD KRWINEK CZERWONYCH W ROZMAZACH KRWI

• wielkość

• wybarwienie

• różnorodność kształtu

• obecności wtrętów czerwonokrwinkowych

Powyższe badania umożliwiają wstępną charakterystykę rodzaju
nk. Razem z dobrze zebranym wywiadem mogą stać się podstawą
określenia przyczyny nk i stopnia ciężkości.

1. HGB, HCT

Nadkrwistość 2.

Nadkrwistość 2.

Rozmaz krwi

Rozmaz krwi

Hypochromia – MCH, MCHC Normochromia

Hypochromia – MCH, MCHC Normochromia

Hyperchromia

Hyperchromia

Mikrocytoza - MCV Normocytoza

Mikrocytoza - MCV Normocytoza N

N

Makrocytoza

Makrocytoza

Nk. z niedoboru Fe nk.

Nk. z niedoboru Fe nk.

megaloblastyczna

megaloblastyczna

Talasemie

Talasemie

3. RET

ch.

ch.

wątroby

wątroby

upośledzone wytwarzanie

upośledzone wytwarzanie

nadmierne niszczenie

nadmierne niszczenie

4.

WBC i PLT

utrata krwi

utrata krwi

Nk wtórna nk aplastyczna 5.

Nk wtórna nk aplastyczna 5.

Testy na hemolizę

Zespoły mielo- i limfo białaczki ( + )

Zespoły mielo- i limfo białaczki ( + )

( - )

( - )

proliferacyjne 6.

proliferacyjne 6. BTA

nk. pokrwotoczna

nk. pokrwotoczna

7. Elektroforeza Hb ( - ) ( + )

NAIH

(+)

(+) (-)

Hemoglobinopatie 8.

Hemoglobinopatie 8. Oporność

osmotyczna

sferocytoza

sferocytoza

Talasemie

Talasemie 9. Oznaczanie enzymów

( niedobór G-6PD)

( niedobór G-6PD)

NIEDOKRWISTOŚĆ

NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU ŻELAZA

Z NIEDOBORU ŻELAZA

–

–

SYDEROPENICZNA

SYDEROPENICZNA

• istota choroby - wytwarzanie erytrocytów
• główna przyczyna:

niedobór żelaza

• mechanizm - niedobór żelaza synteza Hb

zaburzenia dojrzewania cytoplazmy

zaburzone

dojrzewanie komórki macierzystej ukierunkowanej

Przyczyny niedoboru Fe

•

zmniejszona podaż

zmniejszona podaż

– niedobory pokarmowe

- zaburzone wchłanianie z przewodu
pokarmowego:

* zespół złego wchłaniania

* resekcja żołądka

* zanikowy nieżyt błony śluzowej
żołądka

•

zwiększone zapotrzebowanie:

zwiększone zapotrzebowanie:

-

-

ciąża (zużycie ok. 1 g Fe –rekonstrukcja przez 2 lata)

- okres wzrostu i dojrzewania

- przetrenowanie

- wegetarianizm

- częste dializy

•

zwiększona utrata:

zwiększona utrata:

- miesiączki ( utrata 80 ml krwi = 40 mg Fe)

- poród

- przewlekłe oddawanie krwi,

- krwawienia z przewodu pokarmowego ( 6 ml/dobę = 3
mg Fe):

* rak i owrzodzenie żołądka

* rak i wrzodziejące zapalenie jelita grubego

* żylaki odbytu

* owrzodzenie dwunastnicy,

* przewlekłe stosowanie aspiryny

Obraz krwi obwodowej

Obraz krwi obwodowej

Obraz

Obraz

szpiku kostnego

szpiku kostnego

•

HGB, HCT, RBC

N

N

lub

lub %

syderoblastów poniżej 10%

• MCV, MCH, MCHC -
nieefektywna erytropoeza
• RET (przy krwotokach wzrost) (

%

erytroblastów zasado- i

• RDW, HDW

polichromatofilnych,

Rozmaz krwi

Rozmaz krwi: anizocytoza (mikrocyty) %

kwasochłonnych)

hypochromia

hypochromia (anulocyty) - RET

poikilocytoza (k. tarczowate)

Badania pomocnicze stosowane do wyjaśnienia stanów

Badania pomocnicze stosowane do wyjaśnienia stanów

niedoborowych.

niedoborowych.

P

P

otwierdzenie rozpoznania

otwierdzenie rozpoznania nk z niedoboru żelaza

nk z niedoboru żelaza

Norma

Norma

• stężenie Fe w surowicy -

poniżej

30 ug/dl

K – 60-160

M- 71-175

•  Ferrytyna w surowicy - poniżej

15 ug/l

K- 15 –150

M -30- 250

• Transferyna = 0,70 x TIBC (ug/dl)
200-340 mg/dl

• Stopień wysycenia transferyny poniżej 16 %
30%

Fe/TIBC x 100%

• TIBC = całkowita zdolność wiązania Fe przez transferynę
250-400 ug/dl

TIBC =1,25 x transferyna (mg/dl)

• Receptor dla transferyny
0,57 –2,8 ng/l

• krzywa wchłaniania żelaza po doustnym podaniu Fe
szczyt po 3h

(krzywa płaska)

    

•    RDW - powyżej 15 %
11,5-14,5 %

• Protoporfiryna cynkowa 5-10 ug/1 gHb
poniżej 2 ug/1gHb

NIEDOKRWISTOŚĆ

CHORÓB PRZEWLEKŁYCH = ACD

•

pojawia się wtórnie w przebiegu chorób przewlekłych (zapalenia,

zakażenia, nowotwory, urazy), stąd obecnie określana także jako
niedokrwistość zapalna

• przyczyny: - skrócony czas przeżycia erytrocytów

- niewydolność erytropoezy (hamowana przez IL-1,
TNF)

- nieprawidłowe uwolnienie Fe z magazynów
( ferrytyny)

• mechanizm: pr. zapalny wzrost IL-1 wzrost syntezy BOF
np. apoferrytyny

wiązanie Fe

ferrytyna Fe

transferyna i TIBC

Obraz krwi obwodowej Obraz

Obraz krwi obwodowej Obraz

szpiku kostnego

szpiku kostnego

•

HGB –7-11 g/dl , HCT –ok. 30 % - hipoplazja ukł.

czerwonokrwinkowego

• MCV, MCH, MCHC –

N

• RDW –

N

• RET

Surowica

Surowica: Fe, transferyna, TIBC

ferrytyna

Parametr

Niedokrwistość z

niedoboru

Fe - IDA

Niedokrwistość

chorób

przewlekłych -

ACD

Norma

Fe

60 –160

µg/dl
71 – 175

µg/dl

Ferrytyna

15

ug/l

15 - 150 µg/l
30 – 250 µg/l

Transferyn

a

200 – 340

mg/dl

TIBC

250 – 400

µg/dl

1,25 x
transferyna

Receptor

transferyny

lub

N

0,57 – 2,8

mg/l

Wysycenie

transferyny

16 %

20 %

Max. ok. 30

%
Fe/TIBC x

100

RDW

N

11,5 – 14,5 %

MCV

N

lub

81 – 99 fl
80 – 94 fl

HGB

12 – 16 g/dl
14 – 18 g/dl

hypochrom

ia

N

lub

poniżej 2,5

%

Protoporfiryna
Zn

5 – 10 ug/
1 g Hb

poniżej 5

poniżej 2 ug /
1g Hb

NIEDOKRWISTOŚĆ

NIEDOKRWISTOŚĆ MEGALOBLASTYCZNA

MEGALOBLASTYCZNA

• istota choroby - wytwarzanie erytrocytów
• główna przyczyna:

niedobór witaminy B12 i/lub kwasu foliowego

• mechanizm - niedobór wit. B12 i/lub kw. foliowego
synteza DNA

zaburzenia dojrzewania jądra

zaburzone dojrzewanie komórki macierzystej ukierunkowanej

Przyczyny niedoboru

witaminy B12 kwasu
foliowego

zmniejszona podaż

zmniejszona podaż

– niedobory pokarmowe

• wegetarianizm brak surowych
świeżych pokarmów

roślinnych

zwiększone zapotrzebowanie lub zużycie

zwiększone zapotrzebowanie lub zużycie

• zespoły mieloproliferacyjne zespoły
mieloproliferacyjne

• bruzdogłowiec szeroki ciąża
• szpiczak mnogi nadczynność tarczycy

zaburzone wchłanianie

zaburzone wchłanianie

• brak cz. Castla (IF) – A-B (wytw. p/c) ch. jelita
cienkiego (sprue, celiakia)

• stan po resekcji żołądka ch.
alkoholowa

• ch. jelita cienkiego odżywianie
pozajelitowe

Obraz krwi obwodowej

Obraz krwi obwodowej

Obraz szpiku

Obraz szpiku

kostnego !

kostnego !

• HGB, HCT, RBC -

odnowa

megaloblastyczna

• makrocytoza - MCV 100 fl - olbrzymie
metamielocyty i pałki

• hyperchromia – MCH - liczby
eozynofili i bazofili

• MCHC – (

w A-B -

N

)

- ciałka Howella

i Jolle’ego

• RDW i HDW -
megakariocyty

•

hypersegmentacja w N (A-B) -

pobudzona

erytropoeza z przesunięciem

•

ciałka H-J, pierścienie Cabota

w lewo

Makrocyty 100 fl

ocenić RET RET nk
megaloblastyczna

RET oznaczyć wit.
B12 i kw. foliowy

- nk pokrwotoczna

norma

- nk hemolityczna - MDS

- ch. wątroby nk
megaloblastyczna

badanie
szpiku kostnego !

p/c przeciwko IF, IF+ wit
B12, k. okładzinowym

P

P

otwierdzenie rozpoznania

otwierdzenie rozpoznania

nk

megaloblastycznej

• stęż. witaminy B12 w surowicy 100 pmol/l
• stęż. kwasu foliowego w surowicy 5 mg/l i ercs
• test Schillinga do różnicowania z ch. A-B

ocena zdolności wchłaniania wit. B12 w przewodzie pokarmowym
poprzez pomiar radioaktywności wydalanej z moczem wit. B12 *

Co

norma

– po doustnym podaniu na czczo 1 ug wit. B12 *

Co

oraz

domięśniowym wstrzyknięciu przez kolejne 2 dni po 1000 ug B12
wydala się z moczem

ponad 20 % podanej dawki

5 %

- ch. Addisona-Biermera

- ch. żołądka (resekcja, stany zapalne)

korekcja testu – podanie wit. B12 *

Co

+ IF

wydalania ch. A-B

5 – 10 %

- ch. jelita

• wykrycie p/c przeciwko: * komórkom okładzinowym – antyPC –
90 %

* czynnikowi wewnętrznemu Castla –
antyIF – 50 –60 %

* kompleksowi IF + wit. B12

• wzrost stęż. kwasu metylomalonowego w moczu (zaburzenia
ukł. nerwowego)

• zgłębnikowanie żołądka (bezkwas histaminooporny – w A-B)

ZESPOŁY HEMOLITYCZNE

ZESPOŁY HEMOLITYCZNE

• skrócenie czasu przeżycia erytrocytów (poniżej 30 dni) w
wyniku nadmiernej hemolizy wewnatrz- lub pozanaczyniowej

• hemoliza Ercs może przebiegać bez objawów nk w przypadku
uruchomienia procesu kompensacji ( wzmożenie erytropoezy w
szpiku)

Objawy kompensacji:

Objawy kompensacji:

Krew Szpik

• RET hiperplazja układu
czerwonokrwinkowego

• RPI

• Erytroblasty we krwi

• polichromatofilia

Objawy hemolizy

Objawy hemolizy

w

w

przypadku podejrzenia

przypadku podejrzenia

nk

hemolitycznej

:

:

• czas przeżycia erytrocytów - skrócony poniżej 30 dni
100-120 dni

• Bilirubina szczególnie wolna w surowicy ( do 3 – 4 mg/dl)

       w moczu brak

•   Sterkobilinogen w kale
• Urobilinogen w moczu (ciemny)
• Żelazo
• Hb wolna w surowicy (różowa) i w moczu
• Haptoglobina do 0
• Hemosyderyna w moczu
• LDH 1
• Śledziona powiększona
• żółtaczka o różnym nasileniu

czynniki wewnątrzkrwinkowe

czynniki wewnątrzkrwinkowe

•

wrodzone

- defekt błonowy: * sferocytoza, * eliptocytoza =

owalocytoza

- defekt enzymatyczny * niedobór dehydrogenazy glu-6-
fosforanowej (G6PD)

* niedobór kinazy
pirogronianowej

- hemoglobinopatie – defekt hemu: * porfiria
erytropoetyczna

- defekt globiny: jakościowy:* nk
sierpowatokrwinkowa

ilościowy: * talasemie

b) 

   nabyte

- * nocna napadowa hemoglobinuria (NNH)

czynniki zewnątrzkrwinkowe

a)  

  immunohemolityczne

zależne od:

autoprzeciwciał typu ciepłego: * NAIH

typu zimnego: * zespół zimnych aglutynin

alloprzeciwciał: * ch. hemolityczna noworodków

* reakcje poprzetoczeniowe krwi obcej
grupowo

KI - polekowe

inne czynniki

: mikroangiopatyczne np. zespół hemolityczno-

mocznicowy, hipersplenizm

zw.chemiczne (benzen, ołów, leki), zw. biologiczne ( jady węża,
owadów, wirusy,pasożyty),

cz. mechaniczne (sztuczne zastawki serca, oparzenia)

Testy potwierdzające

Testy potwierdzające

niedokrwistości hemolityczne

• auto p/c przeciwko ercs (typu ciepłego i zimnego) – NAIH
• BTA +
• Test Hama (napadowa nocna hemoglobinuria – liza 10-50 % ercs
po zakwaszeniu)

• Elektroforeza Hb (hemoglobinopatie – talasemie, HbS, porfirie)
• Porfiryny i ich prekursory w ercs, moczu, kale
• Aktywność enzymów czerwonokrwinkowych (niedobór
dehydrogenazy G-6P - hemolityczna żółtaczka noworodków, przełom
hemolityczny po zjedzeniu bobu = Fawizm (izouranil i diwicyna w
bobie)

• Oporność osmotyczna sferocytów

obniżona

– 25-150 sek (norma

–1800 sek)

NIEDOKRWISTOŚĆ SYDEROBLASTYCZNA

NIEDOKRWISTOŚĆ SYDEROBLASTYCZNA

• istota choroby : wytwarzanie erytrocytów
• główna przyczyna:

zaburzenia wykorzystania Fe do syntezy

hemu

• mechanizm: zaburzenia dojrzewania cytoplazmy
zaburzone dojrzewanie i różnicowanie k. ukierunkowanych
nieefektywna erytropoeza Fe w surowicy
odkładanie Fe w tkankach (wtórna hemochromatoza)

• wrodzone i nabyte (pierwotne – MDS i

wtórne – polekowe, toksyczne , AML)

Obraz krwi obwodowej Obraz szpiku

Obraz krwi obwodowej Obraz szpiku

kostnego

kostnego

• RET hyperplazja układu
czerwonokrwinkowego

• RPI syderoblasty
patologiczne lub pierścieniowe

• MCV, MCH, MCHC
• RDW

syderoblasty w szpiku ( większa liczba ziaren pozaHb Fe
(hemosyderyny)

NIEDOKRWISTOŚĆ

NIEDOKRWISTOŚĆ POKRWOTOCZNA

POKRWOTOCZNA

• istota choroby: utrata krwi
• nk ujawnia się, gdy utrata krwi:

- przekracza zdolności kompensacyjne układu
krwiotwórczego lub

- zachodzi nagle, jeszcze przed włączeniem kompensacji

Najwcześniejsze objawy krwotoku –

nk pokrwotoczna ostra

:

• PLT nawet do 1 mln/ul
• po 2 – 5 h występuje WBC ( N + LS)

Później

• po 30 h HGB, HCT, RBC pobudzenie
erytropoezy w szpiku

• MCV, MCH, MCHC -

N

• RET ( szczyt 5 – 6 dzień)
• RDW

Rozmaz:

Makrocyty , polichromatofilia

Erytroblasty poli- i ortochromatyczne przy ciężkich krwotokach

Niedokrwistość pokrwotoczna przewlekła

– obraz jak w

nk z niedoboru Fe

NIEDOKRWISTOŚĆ APLASTYCZNA =

NIEDOKRWISTOŚĆ APLASTYCZNA =

hiporegeneracyjna =APLAZJA SZPIKU

hiporegeneracyjna =APLAZJA SZPIKU

• istota choroby: wytwarzanie erytrocytów

•

przyczyny aplazji pierwotnej

:

- uszkodzenie lub zniszczenie wielopotencjalnych komórek
macierzystych

zaburzenie wytwarzania 3 linii pancytopenia na
obwodzie

- uszkodzenie komórek mikrośrodowiska ( brak cz. wzrostu)

- niewrażliwość komórek szpiku na cz. wzrostu (brak
receptorów)

- nadmiar inhibitorów cz. wzrostu (inh. osoczowe
hamowanie EPO

inh. tkankowe
blokowanie progenitorów

inh. nerkowe blok
wytwarzania EPO

•

przyczyny aplazji wtórnej:

-

promienie jonizujące

- związki chemiczne ( leki: chloramfenicol, p/drgawkowe, p/
zapalne niesterydowe

- zakażenia wirusowe np. Parwovirus

- zakażenia bakteryjne : posocznice, salmonelloza

Rozpoznanie

Rozpoznanie

nk aplastycznych

Obraz krwi obwodowej

Obraz krwi obwodowej

Obraz szpiku

Obraz szpiku

kostnego

kostnego

•

Pancytopenia

ubogokomórkowy lub pusty

•

Toksyczna ziarnistość w neutrocytach (L + tk.

tłuszczowa)

postać ciężka : PLT poniżej 20 tys/ul RET

RET spadek do 0 erytro-,
granulo-, trombopoeza

N poniżej 500/ul

•

RET

lub 0

•

MCV

N

trepanobiopsja !

•

RDW

N

•

Fe

•

Ferrytyna

• EPO wzrost
• TIBC spadek

Aplazję szpiku różnicować z MDS ( w MDS pacytopenia na
obwodzie, ale szpik bogatokomórkowy

NADKRWISTOŚCI = POLIGLOBULIE

NADKRWISTOŚCI = POLIGLOBULIE

• istota choroby: zwiększenie masy krążących erytrocytów
związane z różnymi czynnikami

Podział nadkrwistości

Podział nadkrwistości

:

:

•

bezwzględna

bezwzględna

:

pierwotna

pierwotna = samoistna =

czerwienica prawdziwa

wtórna

wtórna = objawowa

z niedotlenienia

: * wrodzone lub nabyte

choroby serca

* przewlekłe choroby płuc

* przebywanie na dużych
wysokościach

ze wzrostu syntezy EPO

: * torbiele nerek

* wodonercze

* nowotwory nerek,
wątroby, jajnika, płuc

•

względna

względna

= rzekoma : objętość osocza na skutek:

zwiększonej utraty

: * oparzenia

* zapalenie otrzewnej

odwodnienia:

* biegunki, wymioty, poty,

moczówka prosta

obrzęki i wstrząs

CZERWIENICA PRAWDZIWA

CZERWIENICA PRAWDZIWA

•

należy do przewlekłych zespołów mieloproliferacyjnych

• istota choroby:

wzrost masy erytrocytów

• główna przyczyna: mutacja i niekontrolowany rozrost komórki
macierzystej

• mechanizm: liczba k. pnia szpik bogatokomórkowy,
obecne wszystkie lini

stopniowo

:

: dominacja układy erytrocytarnego

dominacja układy erytrocytarnego

RBC,

RBC,

HGB, HCT

HGB, HCT

a w fazie końcowej stłumienie układu granulocytarnego

leukopenia

układu płytkotwórczego

małopłytkowość

• choroba dotyczy głównie ludzi po 60 r.ż, częściej mężczyzn, czas
przeżycia 10-15 lat

Obraz krwi obwodowe

Obraz krwi obwodowe

j

j

Obraz

Obraz

szpiku kostnego

szpiku kostnego
•

RBC – ponad 5,5 mln/ul -K , 6,5 mln/ul – M * szpik

bogatokomórkowy

• HGB - 16 g/dl, 18 g/dl
• HCT 47 % , 55 %
• WBC - 12 – 25 tys/ul + LS
• PLT 450 – 800 tys/ul u 50 % pacjentów
• RET

Rozmaz: erytroblasty, wzrost bazofili

anizocytoza płytek

Różnicowanie czerwienicy pierwotnej i wtórnej

Różnicowanie czerwienicy pierwotnej i wtórnej

Cechy

Pierwotna

Wtórna

Morfologia

RBC, HGB,

HCT
WBC i PLT

RBC, HGB,

HCT

N

WBC i PLT

Masa

erytrocytarna

Aktywność FAG

N

Śledziona

N

Stęż. EPO

do 0

Spontaniczny

wzrost

CFU-e

obecny

Brak ( k.

giną)

Wady

chromosomów

obecne

brak

Wysycenie

tlenem

prawidłowe

Zmniejszone

lub N

Morfologia krwi obwodowej pacjenta z rozpoznaną

czerwienicą prawdziwą