43

P R A C A P R Z E G L Ą D O W A

Adres do korespondencji:

dr med. Andrzej Polewka
ul. Mazowiecka 44/16
30–019 Kraków
e-mail: [e-mail]

Suicydologia Tom 1, nr 1, 43–50
Copyright © 2005 Polskie
Towarzystwo Suicydologiczne
ISSN 1895–3786
www.suicydologia.viamedica.pl

Andrzej Polewka

Klinika Toksykologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Ryzyko ponowienia próby samobójczej
jako problem diagnostyczny,
terapeutyczny i społeczny

The risk of the repetition of suicide attempts as a diagnostic, therapeutic
and social problem

Streszczenie

Celem pracy było przedstawienie aktualnego stanu wiedzy na temat czynników ryzyka ponownego za-

machu samobójczego w aspekcie problemów diagnostycznych, terapii i profilaktyki samobójstw a także

w kontekście psychospołecznym. Dokonano przeglądu piśmiennictwa poświęconego badaniom doty-

czącym czynników ryzyka samobójstwa i prób prognozowania zagrożenia ponownym zamachem samo-

bójczym.

Beck i wsp. w badaniach prospektywnych w latach 1970–1980 wyodrębnili alkoholizm, depresję i bezro-

bocie oraz wysoki wynik Podskali Ostrożności SIS jako czynniki znacząco związane ze wzrastającym

ryzykiem samobójstwa.

W badaniach długotrwałych dotyczących całkowitej populacji osób urodzonych w Danii w 1966 roku

(n = 84 765) zajmowano się czynnikami ryzyka prób samobójczych w grupie nastolatków i młodych

dorosłych. W analizie regresji wielokrotnej ryzyko próby samobójczej zwiększało się w związku z hospita-

lizacją z powodu choroby psychicznej, nadużywaniem narkotyków, byciem ofiarą przemocy domowej,

wykorzystywaniem seksualnym, pobytem w więzieniu lub aktualnym bezrobociem.

Raport z badań prospektywnych dotyczących możliwości prognozowania samobójstw u pacjentów psy-

chiatrycznych (4800 chorych hospitalizowanych w Veterans Administration Hospital) stwierdza, że wszyst-

kie zastosowane metody prognozowania okazały się nieskuteczne w identyfikacji osób zagrożonych sa-

mobójstwem. Chociaż wiele punktów kwestionariuszy okazało się mieć pozytywny związek z mającymi

miejsce w przyszłości samobójstwami lub próbami samobójczymi, to próby określenia predykatorów

ryzyka nie zakończyły się sukcesem.

Dotychczas nie stworzono w pełni skutecznej metody prognozowania ryzyka samobójstwa i ponowienia

samobójstw lub próby samobójczej; w związku z tym efektywna identyfikacja osób zagrożonych samo-

bójstwem obecnie jest niemożliwa. Autorzy postulują konieczność wzmożenia siły i zasięgu oddziaływań

prewencyjnych i profilaktycznych.

słowa kluczowe: próba samobójcza, diagnoza, aspekt psychospołeczny

Abstract

The presentation of the present state of knowledge regarding the risk factors of a repeated suicide at-

tempt, in relation to diagnostic problems, suicide prevention and therapy, and a psychosocial context.

The literature concerning research into suicidal risk factors and endeavours to predict the repetition of

a suicide attempt was reviewed.

44

SUICYDOLOGIA

2005, tom 1, nr 1

In the prospective research conducted in the years 1970–1980,,,,, Beck et al. distinguished alcoholism,

depression, unemployment and the high SIS Precautions subscale scores as factors significantly related

with the increase in the suicidal risk.

The aim of another longitudinal research, covering the entire population of individuals born in Denmark in

1966, was to detect the risk factors of suicide attempts in adolescents and young adults. As the multiple

regression analysis revealed, the risk of a suicide attempt increased in connection with hospitalisation for

a mental illness, in connection with drug addiction, being a victim of domestic violence or of sexual

abuse, being imprisoned, or being concurrently unemployed.

The results of a prospective research regarding the possibilities of predicting suicide attempts in the case

of the mentally ill (4800 patients hospitalised in Veterans Administration Hospital) indicate that none of the

prognostic methods applied proved effective in the identification of subjects at risk. Although many items

proved to have been positively related with a later occurrence of a suicide attempt or completed suicide,

the endeavours to distinguish the predictors of suicidal risk were unsuccessful.

As so far a fully effective method of predicting the risk of a suicide attempt or completed suicide has not

been created, successful identification of individuals endangered by suicide is still impossible. Therefore,

it is necessary to increase the intensity and the extent of the impingement of preventive actions.

key words: attempted suicide, diagnosis, psychosocial aspects

Aaron Beck komentując swoje badania, stwierdzał,
że ludzie próbujący popełnić samobójstwo, są kli-
niczną populacją, co do której zachodzi obawa, że
spróbują oni kiedyś ostatecznie pozbawić się życia [3].
Roy i Segal [4] w przeglądzie badań obejmujących oso-
by próbujące popełnić samobójstwo piszą, że 25–50%
z nich opisując wcześniejsze próby samobójcze, sy-
gnalizuje w jakiś sposób w testach zamiar ponownej
próby samobójczej.
Kreitman wskazał, że około 1% osób, które już raz pró-
bowały pozbawić się życia, popełnia samobójstwo
w okresie około roku po poddaniu się badaniom testo-
wym. W piśmiennictwie psychiatrycznym wciąż trwa
debata dotycząca względnej skuteczności różnych da-
nych składających się na możliwość przewidzenia ryzy-
ka suicydalnego w populacji klinicznej [3].
Ze względu na niezwykłą złożoność problemu samobój-
stwo, zarówno od strony etiologii, diagnozy, jak i profi-
laktyki oraz terapii, nadal pozostaje poza możliwością
jednoznacznej oceny.
Niemniej jednak od lat czyniono wysiłki w celu zrozu-
mienia problemu samobójstwa i możliwości opisania go
w kategoriach uniwersalnych — psychopatologicznych
i diagnostycznych — w psychiatrii i psychologii klinicznej.

Samobójstwa na świecie i w Polsce
— dane liczbowe

Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO,
World Health Organization) samobójstwa stanowią trzy-
nastą co do częstości przyczynę zgonów na świecie.
W 2000 roku na świecie samobójstwo popełniło 815 tys.
osób, co oznacza, że co 40 sekund następował zgon
z tego powodu. W Europie Zachodniej odnotowuje się
rocznie 43 tys. samobójstw, głównie wśród mężczyzn

„Samobójstwo jest zachowaniem, które bardzo trudno
przewidzieć, a zatem trudno też mu zapobiegać”.

(O’Connor)

Wstęp

Inspiracją do przedstawienia problemu ryzyka ponowie-
nia próby samobójczej było stwierdzenie Böhmego, że
stale brakuje narzędzia do oceny zaostrzenia kryzysu
suicydalnego, zagrożenia życia oraz niebezpieczeństwa
nawrotu kryzysu, a w związku z tym ponowienia próby
samobójczej [1].
Jak pisze O’Connor: „Możliwość zapobieżenia samo-
bójstwu ściśle wiąże się z jego przewidywaniem, szale-
nie trudno bowiem zapobiec zachowaniu, którego się
nie potrafi przewidzieć. A przecież tego właśnie ocze-
kujemy od lekarzy ogólnych oraz innych pracowników
opieki zdrowotnej. Samobójstwa trudno przewidywać,
ponieważ — statystycznie rzecz biorąc — należą do
zdarzeń rzadkich i ogromnie trudno jest określić oso-
bę (kto podejmie próbę samobójczą) i czas (kiedy to
nastąpi). Pamiętajmy, że aby popełnić samobójstwo,
trzeba najpierw podjąć próbę samobójczą, klinicyści
zatem w praktyce usiłują również przewidywać próby
samobójcze” [2].
Badania empiryczne nad czynnikami ryzyka zachowań
samobójczych dają pewne wskazówki, jak rozpoznawać
to ryzyko. Ocena ta obejmuje zwykle identyfikację kon-
stelacji różnych czynników, takich jak: czynniki demo-
graficzne, psychopatologia (ze szczególnym uwzględnie-
niem depresji), zachowania samobójcze, problemy in-
terpersonalne, konflikty rodzinne, psychopatologia ro-
dziny, dostępność środków/metod umożliwiających po-
pełnienie samobójstwa oraz przypadki samobójstw
w najbliższym otoczeniu.

45

Andrzej Polewka, Ryzyko ponowienia próby samobójczej jako problem diagnostyczny, terapeutyczny i społeczny

w wieku średnim i starszym, a 700 tys. osób podejmuje
próbę popełnienia samobójstwa.
Jak wynika z raportu agencji amerykańskiego Departa-
mentu Zdrowia i Opieki Społecznej, ponad 13% mło-
dych Amerykanów pomiędzy 12. a 17. rokiem życia
w 2000 roku rozważało popełnienie samobójstwa. Za-
ledwie co trzeci otrzymał pomoc psychiatry lub psycho-
loga. W ciągu ostatniego dziesięciolecia liczba samo-
bójstw w Stanach Zjednoczonych dramatycznie wzro-
sła i obecnie stanowi drugą z najczęstszych przyczyn
śmierci wśród uczniów szkół średnich, trzecią co do czę-
stości przyczyną śmierci w grupie wiekowej 15–24 lat
oraz szóstą w grupie wiekowej 5–14 lat. Z raportu wyni-
ka, że 37% spośród 3 milionów amerykańskich nastolat-
ków, które w 2000 roku chciały popełnić samobójstwo,
podjęło taką próbę. Ryzyko zachowań samobójczych jest
prawie 2-krotnie większe w wypadku dziewcząt (16%) niż
chłopców (8%). Ryzyko zwiększało się także z wiekiem,
natomiast miejsce zamieszkania (miasto czy wieś) i przy-
należność rasowa nie miały znaczenia [5].
W Polsce liczba samobójstw popełnianych w kolejnych
latach także wzrasta. Według danych Głównego Urzędu
Statystycznego (GUS) i WHO z 2004 roku, częstość sa-
mobójstw (współczynnik na 100 000 mieszkańców) w la-
tach 1955–2001 wykazywała stały wzrost. W tym okresie
współczynnik samobójstw w Polsce wzrósł z 5,7 w 1955
roku do 15,2 w 2001 roku, czyli blisko 3-krotnie [6, 7].
W okresie od początku lat 90. XX wieku do 2000 roku
nastąpił 18-procentowy wzrost współczynnika samo-
bójstw. W 2000 roku śmiercią samobójczą zginęło
w Polsce 5841 osób, a w latach 2001–2003 stwierdza się
stabilizację na wysokim poziomie od 5800 do ponad 5900
zgonów samobójczych rocznie (wg danych GUS) [8].
Mimo to, w przeciwieństwie do wielu innych krajów,
w Polsce nie ma programu zapobiegania samobójstwom.
Jak wskazują powyższe dane, liczba prób samobójczych
zakończonych śmiercią wśród mężczyzn w Polsce w la-
tach 1955–2003 była corocznie około 5-krotnie wyższa
niż liczba samobójstw dokonanych przez kobiety [7].
Podobne proporcje wskaźników samobójstw dokona-
nych przez mężczyzn i kobiety odnotowano w całej Eu-
ropie i w Stanach Zjednoczonych. Natomiast w skali
całego świata w ostatnich latach nastąpiło wyrównanie
bezwzględnej liczby samobójstw dokonanych przez ko-
biety i mężczyzn. Uzyskanie w ostatnich latach dotych-
czas niedostępnych danych z Chin i Indii istotnie zmie-
niło proporcje w statystyce samobójstw dokonanych na
świecie, ponieważ współczynnik samobójstw na 100 000
mieszkańców dla kobiet i mężczyzn w tych krajach jest
prawie równy [5, 9].
Liczbę prób samobójczych szacuje się w różnych kra-
jach na 10–15-krotnie większą niż liczbę samobójstw
dokonanych. W wypadku samobójstw usiłowanych
(prób) nie ma miarodajnych informacji ani lekarskich,
ani policyjnych dotyczących ich dokładnej liczby, dlate-

go na podstawie cząstkowych danych różni badacze po-
dają tylko oceny szacunkowe [5]. Jak już była mowa,
w przeciwieństwie do samobójstw dokonanych, liczba
prób samobójczych często jest nieznana ze względu na
brak danych w dokumentacji lekarskiej i policyjnej.
Większość autorów przyjmuje, że stosunek samobójstw
dokonanych do prób samobójczych wynosi 1:10, a we-
dług WHO nawet 1:15 [12]. Dane empiryczne wskazują
na to, że osoby po próbach samobójczych stanowią gru-
pę podwyższonego ryzyka suicydalnego [11–14], ponie-
waż ze wzrostem liczby prób samobójczych wzrasta
śmiertelność wśród osób po ponownym zamachu.

Definicje samobójstwa
i zachowań samobójczych

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) w 1986 roku
zdefiniowała samobójstwo jako: „akt o skutku śmiertel-
nym, który zmarły ze świadomością i oczekiwaniem ta-
kiego skutku sam zaplanował i wykonał w celu spowo-
dowania zmian przez siebie pożądanych”. Natomiast
samobójstwo usiłowane zgodnie z definicją WHO jest:
„aktem niepowodującym śmierci, dobrowolnie podję-
tym i wykonanym przez daną osobę, doprowadzającym
do samouszkodzenia lub mogącym do niego doprowa-
dzić w przypadku braku interwencji z zewnątrz” [15].
Samobójstwo jest śmiercią spowodowaną przez akt au-
todestrukcyjny podjęty z zamiarem zakończenia życia.
Myśli samobójcze zawierają chęć pozbawienia życia sa-
mego siebie. Konkretne plany realizacji pragnień samo-
bójczych zwiększają ryzyko [3]. Deklarowanie pragnień
samobójczych połączone z myślami samobójczymi i pla-
nami wykonania są prekursorami aktu samobójczego.
Próbę samobójczą uznaje się za łagodną, jeśli prawdo-
podobieństwo poważnych obrażeń lub śmierci jest ni-
skie, natomiast za poważną, jeżeli prawdopodobne są
ciężkie obrażenia lub śmierć. Zachowania parasuicydal-
ne to zachowania samouszkadzające, niezakończone
śmiercią [16].
Feuerlein rozróżnia pomiędzy „parasuicydalnym ge-
stem” a „parasuicydalną pauzą” [17]. Pojęcie „parasu-
icydalny” wprowadzili do piśmiennictwa Kreitmann
i jego współpracownicy w 1970 roku [18]. Pojęcie to jest
bez wątpienia naukowo bardziej neutralne niż pojęcie
„próby samobójczej”, które zawsze zawiera intencję sa-
mobójstwa. Z drugiej strony przedrostek „para” może
się odnosić do czegoś nieprawdziwego, czegoś, co in-
tencjonalnie chybia celu. Parasuicydalna pauza poprze-
dza suicydalny gest.
Feuerlein używa terminu „parasuicydalny gest” dla typu
działania suicydalnego przed chwilą opisanego: skiero-
wanego na życie, a nie na umieranie [17].
Zjawiskami składowymi samobójstw, które są szczegól-
nie znaczące dla prewencji samobójstw wśród młodzie-

46

SUICYDOLOGIA

2005, tom 1, nr 1

ży, są myśli samobójcze (nawracające myśli o zakończe-
niu swojego życia), próby samobójcze bez skutku śmier-
telnego czy celowe samouszkodzenia [16]. Można tutaj
zaproponować koncepcję hierarchicznego związku po-
między tymi zjawiskami, zgodnie z którą myśli samo-
bójcze poprzedzają wystąpienie zachowań samouszka-
dzających, po których z kolei następują samobójstwa
dokonane [9, 19]. Mimo że nie zawsze taka kolejność
jest zachowana, dane wyraźnie wskazują, iż samobój-
stwo dokonane jest zazwyczaj poprzedzone tym proce-
sem rozwoju zachowań samobójczych, również wśród
młodych osób. Podobnie, sondaże przeprowadzone
w dużej populacji ogólnej potwierdziły obserwacje kli-
niczne, dotyczące faktu, że przyznanie się do występu-
jących myśli samobójczych przez adolescentów z obni-
żonym nastrojem wiąże się wyraźnie ze zwiększonym ry-
zykiem podjęcia przez nich próby samobójczej w ciągu
nadchodzącego roku [9, 19].

Epidemiologia zachowań samobójczych

Charles R. Keith MD z Duke University Medical Cen-
ter w Durham NC omawiał interesujące prace Dube
i wsp. dotyczące badania osób po traumatycznych prze-
życiach, które charakteryzowały się większym prawdo-
podobieństwem samobójstwa [20].
W nawiązaniu do tych badań Keith stawia pytanie, dla-
czego wiele osób, które przeżyły traumatyczne zdarze-
nia, nie podejmuje zachowań samobójczych i nie zapa-
da na depresję. Czy dzieje się tak ze względu na ważną
wspierającą relację lub inne szczęśliwe zdarzenia?
A może istnieje pewien czynnik konstytucjonalny, a do-
kładniej, neurobiologiczna siła wykształcająca się pod-
czas rozwoju, która łagodzi surowy głos sumienia
i zmniejsza obwinianie się? Omawiając publikacje Ze-
metkina i wsp., Keith podkreśla, iż dokonali oni wspa-
niałego podsumowania obecnego rozumienia epidemio-
logii, czynników ryzyka, neurobiologii i zagadnień le-
czenia samobójstw młodzieży. Najważniejszymi czynni-
kami śmierci samobójczej są depresja oraz nadużywa-
nie substancji psychoaktywnych i depresja i zachowania
samobójcze w wywiadzie rodzinnym.
Autorzy podają wyniki badań neurobiologicznych, które
okazały się bardzo istotnymi odkryciami dotyczącymi
przemocy wobec innych i wobec samego siebie. Keith
uważa za bardzo intrygujące pytanie, czy czynniki zwią-
zane z rozwojem neurobiologicznym mogłyby utrudniać
niektórym osobom wykazywanie mniejszej agresji wobec
samego siebie, podczas gdy inni mogliby się czuć osoba-
mi bardzo wartościowymi mimo traumatycznych przeżyć.
Współczesne teorie na temat ryzyka samobójstw wśród
adolescentów są bardzo sprzeczne. Według wszelkich
obiektywnych miar, jakość życia młodych ludzi w czasach
obecnych jest znacznie lepsza niż dawniej [20].

Amerykański badacz David Lester z Center for the Stu-
dy of Suicide podkreśla paradoks ryzyka samobójstwa
adolescentów w obecnych czasach. W swoich publika-
cjach stwierdził, że wzrost współczynnika samobójstw
wśród młodych nie występował we wszystkich krajach
ani też nie był równy dla obu płci. Broniąc teorii Hen-
ry’ego i Shorta, Lester stawia tezę, iż w państwach
o wyższej jakości życia współczynniki samobójstw były
wyższe, a zabójstw niższe (dotyczyło to stanów Amery-
ki). A więc, paradoksalnie, wysoki wskaźnik samobójstw
może być konsekwencją wzrostu jakości życia [21].

Przewidywanie i ocena ryzyka
samobójstwa

Problem samobójstw usiłowanych zdaniem Marii Ja-
rosz [8] wykracza poza Durkheimowską definicję samo-
bójstwa, za czym przemawia wiele istotnych powodów.
Jednym z nich są wspólne cechy samobójstwa usiłowa-
nego i dokonanego. Być może najważniejszym elemen-
tem łączącym społeczne determinanty samozniszczenia
jest wspólne podłoże zachowań autodestrukcyjnych.
Działania te podejmowane są bowiem z reguły jako prze-
jaw wyobcowania ze środowiska rodzinnego, zawodo-
wego, społecznego, w sytuacji blokady dążeń do pełnie-
nia określonych ról społecznych, i stanowią wyraz spo-
łecznego nieprzystosowania i izolacji.
Stanisław Pużyński za uznane czynniki ryzyka samobój-
stwa w depresji uważa depresję o dużym nasileniu, po-
czucie winy, beznadziejności, niską samoocenę, anhe-
donię, przewlekły lęk i niepokój, bezsenność, ujawnia-
nie myśli i zamiarów samobójczych. Depresja i alkoho-
lizm są najczęściej diagnozowanymi zaburzeniami psy-
chicznymi samobójców [22]. Określenie zachowania sa-
mobójczego jako rodzaju kontinuum od nieudanej pró-
by pozbawienia się życia do śmierci samobójczej wyda-
je się adekwatną tezą [6].
Od 1970 roku badacze amerykańscy, Beck, Silver i inni,
prowadzili dziesięcioletnie badania nad pacjentami
hospitalizowanymi po próbach samobójczych [3]. Stwier-
dzono wówczas, że Skala Depresji Becka (BDI, Beck
Depression Inventary) oraz Generalized Expectancy Sca-
le, która ostatecznie przyjęła postać Skali Beznadziej-
ności Becka (BHS, Beck Hopelessness Scale), były pozy-
tywnie związane z nasileniem intencji samobójczych
mierzonymi za pomocą Skali Intencji Samobójczych
(SIS, Suicidal Intention Scale). Tę ostatnią zastosowano
w badaniach długoterminowych Becka i wsp., w których
413 pacjentów, hospitalizowanych w latach 1970–1975
z powodu próby popełnienia samobójstwa, poddano lo-
gistycznej analizie regresyjnej w celu określenia, które
z cech niedoszłych samobójców są w znaczący sposób
związane z intencjami samobójczymi w trakcie hospita-
lizacji. Obserwacje prowadzono przez okres 5–10 lat.

47

Andrzej Polewka, Ryzyko ponowienia próby samobójczej jako problem diagnostyczny, terapeutyczny i społeczny

W swojej publikacji z 1989 roku Aaron Beck i Robert
Steer [3] podali wyniki opisanych wcześniej 5–10-letnich
prospektywnych badań obejmujących osoby hospitali-
zowane z powodu próby samobójczej. W okresie 10 lat
dwudziestu pacjentów z badanej grupy popełniło samo-
bójstwo. Z tych długotrwałych badań wynikało, iż dia-
gnoza alkoholizmu podczas pierwszej hospitalizacji psy-
chiatrycznej przynajmniej 5-krotnie zwiększała ryzyko
popełnienia samobójstwa w przyszłości [2]. Skala Inten-
cji Samobójczych również wskazywała na współzależność
popełnienia samobójstwa z alkoholizmem oraz bezro-
bociem. Jeżeli chodzi o Podskalę Ostrożności (Precau-
tions Scale), z każdym jej punktem ryzyko popełnienia
samobójstwa wzrastało o 67%. Dlatego podskala ta pod-
kreśla bardzo ważny aspekt intencji samobójczych, któ-
re wymagają dalszych badań. Poza tym, znaczenie alko-
holizmu w samobójstwach jeszcze raz akcentuje, że al-
koholicy to grupa wysokiego ryzyka, wymagająca spe-
cjalnej uwagi [23].
Spośród autorów, którzy w znacznym stopniu przyczy-
nili się do rozwoju badań nad samobójstwami, nie moż-
na pominąć Ringela, Pöldingera, Farberowa, Kreitman-
na i Feuerleina, Shneidmana oraz Böhmego.
Jak wiadomo, Ringel był twórcą terminu „syndrom pre-
suicydalny”. Pojęcie to podkreśla zawężenie świadomo-
ści w procesie rozwoju syndromu presuicydalnego [24].
Pöldinger [25] stworzył trzyczęściowy model stanu pre-
suicydalnej dynamiki — przedstawił trzy stadia rozwoju
zamiaru, czyli: I — rozważania, II — ambiwalencję,
III — decyzję. W stadium rozważania samobójstwo jest
brane pod uwagę jako możliwość rozwiązania rzeczywi-
stych, czy subiektywnych problemów. Różnego rodzaju
czynniki sugestywne, na przykład wiadomość o próbie
samobójczej bliskiej osoby czy przeczytany artykuł na
temat samobójstwa, mogą przyspieszyć podjęcie decy-
zji. W stadium ambiwalencji ujawnia się przeciwstaw-
ność stanów uczuciowych jednostki, wyrażających we-
wnętrzną walkę między chęcią zachowania życia a życze-
niami śmierci. Natomiast w stadium decyzji mamy do
czynienia z różnymi wskaźnikami zagrożenia oraz dzia-
łaniami przygotowawczymi [26].
Farberow w swojej najpopularniejszej książce zajmuje się
podejściem do osób szczególnie zagrożonych samobój-
stwem; już w tytule zwraca uwagę, iż większa część prób
samobójczych jest swoistym „krzykiem o pomoc” [27].
Kreitmann i wsp. wprowadzili w 1970 roku do literatury
termin „parasuicydalny”, który jest bez wątpienia na-
ukowo bardziej neutralny niż pojęcie „próby samobój-
czej” — zawsze zawierające w swoim znaczeniu inten-
cję samobójstwa [18]. Feuerlein rozróżnia pomiędzy „pa-
rasuicydalnym gestem” a „parasuicydalną pauzą”.
Według Shneidmana [28] celem osoby podejmującej za-
mach na własne życie nie jest śmierć sama w sobie, ale
„zatrzymanie strumienia cierpienia lub emocji, których
nie może znieść, lub zmiana ‘miejsca’ — przeniesienie

z tego świata do innego, w którym, jak się powszechnie
wierzy, będzie lepiej”. Cytowany autor stworzył jedną
z najciekawszych koncepcji suicydologicznych współcze-
snych czasów. Podkreślając zasadniczo psychologiczny
charakter zjawiska samobójstwa, Shneidman postuluje
jego wieloaspektowy charakter, wskazując równocześnie
na potrzebę multidyscyplinarnego podejścia do badań
i praktyki suicydologicznej. Jest on przedstawicielem po-
dejścia personologicznego i idiograficznego w badaniach
nad samobójstwem, a jego teorie opierają się na ogrom-
nym doświadczeniu klinicznym i badawczym. Shneid-
man, podkreślając, że każde samobójstwo jest zjawi-
skiem o charakterze idiosynkratycznym, na podstawie
swoich wieloletnich badań i prowadzenia psychoterapii
wyróżnił dziesięć uniwersalnych cech samobójstwa, do-
tyczących jego sytuacyjnych, motywacyjnych, afektyw-
nych, poznawczych, interpersonalnych i dyspozycyjnych
aspektów:
1. Uniwersalną przyczyną samobójstwa jest poszukiwa-

nie rozwiązania.

2. Uniwersalnym celem samobójstwa jest ucieczka od

świadomości.

3. Uniwersalnym bodźcem do popełnienia samobój-

stwa jest nieznośny ból psychiczny.

4. Uniwersalnym stresorem w wypadku samobójstwa

są niezaspokojone potrzeby psychiczne.

5. Uniwersalną emocją w samobójstwie jest poczucie

beznadziejności i bezradności.

6. Uniwersalnym stanem umysłu w samobójstwie jest

ambiwalencja.

7. Uniwersalnym w samobójstwie sposobem patrzenia

na świat jest zawężenie percepcji.

8. Uniwersalnym działaniem w samobójstwie jest

ucieczka.

9. Uniwersalnym aktem interpersonalnym wspólnym

samobójcom jest komunikowanie swoich zamiarów.

10. Uniwersalnym wzorcem zachowania w samobójstwie

jest spójność aktu samobójczego ze stylem życia.

Model Shneidmana obrazuje stan umysłu znacznej więk-
szości osób o skłonnościach samobójczych, niezależnie
od stopnia ich nasilenia oraz zaawansowania w dążeniu
do śmierci z własnej ręki, a także kontekstu sytuacyjne-
go. Ponadto, jak pisze sam autor: „samobójstwo, choć
jest niezmiernie skomplikowanym zjawiskiem, nie ma
charakteru zupełnie przypadkowego i jest przewidywal-
ne. To nasz główny atut w dziedzinie zapobiegania sa-
mobójstwom indywidualnych osób” [28].
Shneidman, choć doceniał wielki wkład Zygmunta Freu-
da i Emila Durkheima w naszą wiedzę na temat ludz-
kiej autodestrukcyjności, był przekonany o ogranicze-
niach teorii — według niego Freud i psychoanaliza zbyt
duże znaczenie w genezie zachowań samobójczych przy-
pisują agresji, natomiast teoria Durkheima w niewiel-
kim stopniu może być wykorzystywana jako podstawa
działań prewencyjnych i terapeutycznych [28].

48

SUICYDOLOGIA

2005, tom 1, nr 1

W amerykańskich badaniach Pokorny [29] przez 5 lat
analizował losy 4800 pacjentów psychiatrycznych. W tym
okresie 67 pacjentów popełniło samobójstwo. W bada-
niach prospektywnych starano się wyodrębnić osoby,
które w przyszłości mogłyby popełnić samobójstwo lub
podjąć jego próbę. Grupa badana składała się z pacjen-
tów, którzy w określonym czasie zostali przyjęci na od-
dział stacjonarny szpitala psychiatrycznego Veterans Ad-
ministration Hospital. Osoby te badano i oceniano za
pomocą szerokiej gamy narzędzi badawczych i miar,
w tym większości tych, które wcześniej wykazały swoją
skuteczność w prognozowaniu samobójstw. Wiele punk-
tów kwestionariuszy miało pozytywny związek z mają-
cymi miejsce w przyszłości samobójstwami i/lub próba-
mi samobójczymi. Jednak próby określenia specyficz-
nych determinant nie zostały uwieńczone sukcesem, włą-
czając w to pojedyncze (niezależne) punkty kwestiona-
riuszy i grupy punktów kwestionariuszy składające się
na poszczególne czynniki oraz serię funkcji dyskrymi-
nujących. Każda z tych metod okazała się nieskuteczna
w wykryciu wielu mających miejsce w późniejszym cza-
sie samobójstw oraz identyfikowała o wiele za dużo fał-
szywych przypadków pozytywnych. Identyfikacja po-
szczególnych osób, które popełnią w przyszłości samo-
bójstwo, nie jest obecnie możliwa, z powodu niskiej wraż-
liwości narzędzi i specyfiki dostępnych procedur iden-
tyfikacji oraz stosunkowo niskiego współczynnika wy-
stępowania tego rodzaju zdarzeń [29].
Problemem ponawiania zamachów samobójczych i po-
szukiwaniem ich prawidłowości zajmowali się Cugino
i wsp. [30]. Stwierdzili oni, że mimo dużej liczby prób
samobójczych niezakończonych śmiercią, gdy niektórzy
z tej grupy pacjentów przyjmowani są do szpitala wielo-
krotnie, przeprowadzono niewiele badań umożliwiają-
cych zrozumienie rządzących tym prawidłowości. Auto-
rzy stwierdzili, iż leki przepisane na receptę niemal za-
wsze były użyte w próbie. Nic nie wskazuje na to, aby
lekarze skutecznie zapobiegali nadużywaniu przepisy-
wanych leków przez pacjentów z historią przedawko-
wań w celach samobójczych. Większość osób wybiera
jedną konkretną metodę samobójstwa i konsekwentnie
się jej trzyma w ponawianych zamachach samobójczych
(metoda spowodowania obrażeń fizycznych vs. przedaw-
kowanie leków). Większość osób ponawiających zama-
chy to ludzie młodzi, a współczynnik używania alkoholu
jest szczególnie wysoki w przypadkach, kiedy wybiera-
na jest gwałtowna (fizyczna) metoda samobójstwa. Iden-
tyfikacja tych trendów mogłaby pozwolić na skuteczną
interwencję [30].
Pfeffer w swoich badaniach nad czynnikami ryzyka za-
chowań samobójczych dzieci i młodzieży zajmuje się
zastosowaniem kwestionariuszy samoopisowych jako
wiarygodnych, rzetelnych metod w ocenie ryzyka su-
icydalnego. Ocena obejmuje identyfikację złożonej
konstelacji różnych czynników, takich jak: czynniki de-

mograficzne, zachowania samobójcze, psychopatolo-
gia, problemy interpersonalne, konflikty rodzinne, psy-
chopatologia rodziny, dostępność środków i metod
umożliwiających popełnienie samobójstwa, przypadki
samobójstw w najbliższym otoczeniu, oraz czynniki
chroniące [16].
Najnowsze niezwykle interesujące badania prospektyw-
ne opublikowali w 2003 roku Christoffersen, Poulsen
i Nielsen, pod tytułem „Próby samobójcze osób mło-
dych: czynniki ryzyka w grupie Duńczyków urodzonych
w 1966 roku”. W przedstawionych badaniach zajmowa-
no się czynnikami ryzyka prób samobójczych w grupie
nastolatków i młodych dorosłych. Wykorzystano reje-
stry demograficzne dotyczące dzieci urodzonych w Da-
nii w 1966 roku (n = 84 765) w wieku 14–27 lat oraz ich
rodziców w zakresie: zdrowia, wykształcenia, rozbitych
rodzin, zachowań samobójczych, nadużywania substan-
cji, przestępstw i bezrobocia. W analizie obserwacji dłu-
goterminowych wykorzystano model proporcji ryzyka
w przedziałach czasowych. Pierwsze próby samobójcze
osób badanych miały związek z chorobami psychiczny-
mi rodziców, ich zachowaniami samobójczymi, prze-
mocą, molestowaniem i zaniedbywaniem dzieci. Zwięk-
szone ryzyko stwierdzono również w grupach adolescen-
tów i młodych dorosłych: cierpiących na choroby psy-
chiczne, niepełnosprawnych, odsiadujących wyroki, uza-
leżnionych od leków lub narkotyków oraz wśród osób
bez ukończonej szkoły średniej, praktyki zawodowej
i zatrudnienia. We wnioskach stwierdzono, iż stygmaty-
zacja, odrzucenie społeczne i choroby psychiczne ado-
lescentów, młodych dorosłych oraz ich rodziców zwięk-
szały ryzyko prób samobójczych [31, 32].
Böhme próbował zdefiniować, „co może być rozumia-
ne jako kryzys w psychiatrycznym znaczeniu i co jest tym
czynnikiem, który zmienia ogólny kryzys życiowy w kry-
zys samobójczy” [1].
Autor cytuje Geralda Caplana, którego uważa się za pio-
niera współczesnej teorii kryzysu. Caplan zdefiniował
kryzys jako sytuację, która pojawia się, „kiedykolwiek
osoba spotyka przeszkody na drodze osiągnięcia swo-
ich celów życiowych, których to przeszkód nie może po-
konać swoimi zwyczajowymi strategiami rozwiązywania
problemów”.
Rozważania Böhmego zmierzają do zrozumienia nara-
stania syndromu presuicydalnego: „Wcześniej w sytu-
acji kryzysu myśl o odebraniu sobie życia reprezentuje
zgłębianie możliwości, które nie ma większego znacze-
nia. Jest to jedna myśl spośród innych. Któż z nas nie
miał kiedyś takiej myśli? (...) Myśl o znalezieniu roz-
wiązania we własnej śmierci przybiera na znaczeniu aż
do momentu, w którym istniejące alternatywne strate-
gie radzenia sobie zawodzą. W tym procesie tylko su-
biektywna ocena osoby w kryzysie jest odpowiednia.
Ostatecznie ustępuje to ambiwalentnej oscylacji między
fantazją o śmierci i ostatnimi myślami przemawiający-

49

Andrzej Polewka, Ryzyko ponowienia próby samobójczej jako problem diagnostyczny, terapeutyczny i społeczny

mi za życiem. Pöldinger ma rację w tym momencie,
mówiąc o stanie ambiwalencji. W tej fazie jednostka,
której „kryzys życiowy prowadzi coraz bardziej do kry-
zysu suicydalnego, pokonuje swoje własne uprzedzenia
i lęki. Może być ona odrzucona jako ktoś kto straszy
samobójstwem. Odsłania się i mówi jak naprawdę się
czuje. Może się zwierzyć ze swoich myśli samobójczych,
może błagać, może apelować, krzyczeć lub straszyć.
Mówiąc krótko, sama czyni się zrozumiałą i mamy szan-
sę rozpoznać stan zagrażający jej życiu. Nie zawsze jest
to proste. Zależnie od naszych relacji z osobą w kryzy-
sie samobójczym rozumiemy jej przesłanie jako krzyk
o pomoc, apel, straszenie, zwierzenie lub ogólnie od-
rzucamy rozpoznanie jej przesłania” [1].
Pacjenci często formułują to, mówiąc: „Nie chciałem
umrzeć, ale nie mogłem dalej tak żyć”.
Przechodząc do terapii, Böhme zadaje pytanie: „Jakie
środki są osiągalne, by udzielić pomocy, co z tak zwaną
„interwencją kryzysową z osobami w kryzysie samobój-
czym”. Jeśli zachowanie suicydalne miało już miejsce,
konieczna jest ocena znaczenia, jakie to ma w trakcie
rozwoju presuicydalnego. Trzeba wiedzieć, kto uczestni-
czy w kryzysie suicydalnym, i odkryć, kto z otoczenia oso-
by suicydalnej pełni istotną rolę. Precyzyjny obraz zwę-
żenia ma podstawowe znaczenie, ponieważ zależą od nie-
go konieczne środki interwencji. Środki pomocy w suicy-
dalnym kryzysie życiowym muszą być tak różne jak same
kryzysy.
Najważniejsze zdaniem Böhmego jest „kształcenie i za-
chęcanie członków grupy do wspólnego zmagania się
z osobą zagrożoną samobójstwem z tym stanem niepew-
ności, który łączy się z kryzysem jeszcze nierozwiąza-
nym. Osobie będącej w kryzysie należy towarzyszyć, aż
do wyjaśnienia struktury kryzysu i jego dynamiki, zależ-
nie od typu i zakresu zawężenia presuicydalnego, aż do
wyjaśnienia zaangażowania się osób znaczących i aż do
wyjaśnienia wszystkich tych zagadnień”.
Osobie będącej w kryzysie powinno się towarzyszyć aż
do sformułowania początkowego planu terapii.
Na koniec swoich rozważań Böhme zadaje pytanie: „Czym
jest zapobieganie samobójstwom. Zobowiązaniem czy
pychą? Czy powinniśmy wkraczać z pomocą w każdy przy-
padek, czy też w istocie nie istnieją sytuacje, w których de-
cyzja o śmierci naprawdę reprezentuje przywilej wszyst-
kich ludzi, jak nazwał to Amery”. Odpowiedź brzmi: „(...)
przyjmujemy i powinniśmy przyjąć do wiadomości fakt, że
większość osób w kryzysie suicydalnym nie chce umrzeć,
lecz chce żyć, jeśli by tylko wiedziały, jak to zrobić” [1].

Wnioski

Dotychczas nie stworzono w pełni skutecznej metody
prognozowania ryzyka samobójstwa, jak i ponowienia
samobójstwa usiłowanego lub próby samobójczej.

W związku z tym efektywna identyfikacja osób zagro-
żonych samobójstwem obecnie nie jest możliwa.
Podsumowując, należy stwierdzić, że dotychczas, nie
udało się stworzyć ani w teorii, ani w praktyce progra-
mu pozwalającego przewidzieć trafnie, kto i kiedy po-
pełni samobójstwo. Mimo wiedzy na temat czynników
ryzyka i czynników chroniących wciąż istnieje wyzwanie
dla prewencji samobójstw.

Piśmiennictwo

1.

Böhme K. Comprehensive treatment of the suicidal patient. Psy-
chiatria Fennica 1990; 21: 215–226.

2.

O’Connor R. Zrozumieć samobójcę. Gdańskie Wydawnictwo
Psychologiczne. GWP, Gdańsk 2002.

3.

Beck A.T., Steer R.A. Clinical predictors of eventual suicide:
a 5- to 10-year prospective study of suicide attempters. J. Affect.
Dis. 1989; 17: 203.

4.

Roy A., Segal N.L. Suicidal behavior in twins: a replication.
J. Affect. Dis. 2001; 66: 71–74.

5.

WHO (2000). Mental and Behavioral Disorders. Figures and facts
about suicide. WHO/MNH/MBD/99.1. Department of Mental
Health, Social Change and Mental Health, World Health Organi-
zation, Geneva.

6.

Jarosz M. Samobójstwa. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warsza-
wa 1997; 44–73.

7.

WHO. Źródła internetowe; http://www.who.int/mental_health/me-
dia/en/346.pdf; 26.02.2005, g. 20:00.

8.

Rocznik Statystyczny Rzeczpospolitej Polskiej 2003, GUS, rok
LXIII, Warszawa.

9.

Sartorius N., Angst J. Preface: suicide in population subgroups.
Int. Clin. Psychofarm. 2001; 16 (supl. 2): 1–2.

10. Rocznik Statystyczny Rzeczpospolitej Polskiej 2001, GUS, rok

LXI, Warszawa.

11. Barber M.E., Marzuk P.M., Leon A.C., Portera L. Aborted suicide

attempts: a new classification of suicidal behavior. Am. J. Psy-
chiatry 1998; 3: 385–389.

12. Pach J., Polewka A., Zięba A. i wsp. Próba kompleksowej oceny

predyktorów ryzyka ponowienia samobójstwa u pacjentów po sa-
mobójczym zatruciu lekami hospitalizowanych w Klinice Tok-
sykologii CM UJ w Krakowie Cz. II. Predyktory kliniczne. Przegl.
Lek. 2001; 4 (58): 330–334.

13. Polewka A., Chrostek Maj J., Kamenczak A., Groszek B., Bole-

chała F. Samobójstwa dokonane na tle historii występujących
uprzednio prób samobójczych — badania prospektywne. Przegl.
Lek. 2005; 6 (62): 419–421.

14. Polewka A., Pach J., Zięba A. i wsp. Próba kompleksowej oceny

predyktorów ryzyka ponownego samobójstwa u pacjentów po
samobójczym zatruciu lekami, hospitalizowanych w Klinice Tok-
sykologii CM UJ w Krakowie. Cz. I. Wpływ czynników socjo-de-
mograficznych. Przegl. Lek. 2001; 4 (58): 325–329.

15. Hołyst B. Suicydologia. Wydawnictwo Prawnicze Lexis Nexis,

Warszawa 2002.

16. Pfeffer C.R. Diagnosis of childhood and adolescent suicidal be-

havior: unmet needs for suicide prevention. Biol. Psychiatry 2001;
49: 1055–1061.

17. Feuerlein W. Tendenzen von Suizidhandlungen. Wege zum Men-

schen 1979; 26: 182–188.

18. Kreitmann N., Smith P., Tan E.S. Attempted suicide as language:

an empirical study. Br. J. Psychiatry 1970; 116: 465–473.

19. Heeringen van K. The neurobiology of suicide and suicidality.

Can. J. Psychiatry 2003; 48: 292–300.

20. Keith C.R. Adolescent suicide. Perspectives on a clinical quan-

dry. JAMA 2001, t. 286, nr 24

21. Lester D. Adolescent suicide risk today: a paradox. Journal of

Adolescence 1998; 21: 499–503.

22. Pużyński S. Samobójstwa i depresje. Lęk i Depresja 1997; 3: 139
23. Beck A.T., Schuyler D., Herman I. Development of suicidal intent

Scales. W: Beck A.T., Resnik H.L.P., Lettieri D.J. (red.). The pre-
dicton of suicide. Bowie, MD: Charles Press, Philadelphia 1974;
45–56.

24. Ringel E. The pre-suicidal syndrome. Psychiatr. Fenn. 1973; 3:

209–213.

50

SUICYDOLOGIA

2005, tom 1, nr 1

25. Pöldinger W. Die Abschätzung der Suizidalität. Hans Huber, Bern 1968.
26. Juczyński Z. Zespół presuicydalny w ujęciu poznawczo-beha-

wioralnym. W: Hołyst B, Staniaszak M (red.). Samobójstwo. Ma-
teriały z I Konferencji Suicydologicznej w Łodzi w dniach 24–25.
11. 1995. Polskie Towarzystwo Higieny Psychicznej. Warszawa–
Łódź 1995.

27. Farberow N.L., Mac Kinnon D.R. Prediction of suicide: a replica-

tion study. W: Achté K., Lönnquist J. (red.). Suicide Research.
Psychiatria Fennica 1976; 141–147.

28. Suchańska A., Krysińska K. Samobójstwo — perspektywa psy-

chologiczna. Wydawnictwo PWSZ, Konin 2003.

29. Pokorny A.D. Prediction of suicide in psychiatric patients. Report of

a prospective study. Arch. Gen. Psychiatry 1983; 40 (3): 249–257.

30. Cugino A., Markovich E.I., Rosenblatt S., Jarjoura D., Blend D.,

Whittier F.C. Searching for a pattern: repeat suicide attempts. J.
Psychosoc. Nurs. Ment. Health Serv. 1992; 30: 23–26.

31. Christoffersen M.N., Poulsen H.D., Nielsen A. Attempted suicide

among young people: risk factors in a prospective register ba-
sed study of Danish children born in 1966. Acta Psychiatr. Scand.
2003; 107: 1–10.

32. Heeringen van C. Suicide in adolescents. International Clinical

Psychopharmacology 2001; 16 (supl. 2): 1–6.