1

ZABURZENIA HEMOSTAZY

Jolanta Sadowska

Klinika Onkologii, Hematologii, Transplantologii Pediatrycznej

Uniwersytet Medyczny Pozna

ń

OBJAWY WSKAZUJ

Ą

CE NA SKAZ

Ę

KRWOTOCZN

Ą

• wybroczyny i/lub wylewy krwawe na skórze

lub

ś

luzówkach,

• nawracaj

ą

ce obfite krwotoki z nosa bez uchwytnej,

miejscowej przyczyny,

• przedłu

ż

one krwawienia po ekstrakcji z

ę

bów,

operacjach, urazach,

• nawracaj

ą

ce krwawienia dostawowe

• przedłu

ż

one, krwawienia miesi

ę

czne

PODZIAŁ SKAZ KRWOTOCZNYCH

• naczyniowe

• płytkowe

• osoczowe

NAJCZ

Ę

STSZE OBJAWY SKAZY:

• NACZYNIOWO-

PLYTKOWEJ

• wybroczyny na

skórze i

ś

luzówkach,

• skłonno

ść

do

siniaczenia,

• krwawienia z nosa

• OSOCZOWEJ

• wylewy krwi

domi

ęś

niowe,

• krwawienia

dostawowe,

• pó

ź

ne krwawienia

pourazowe

PODSTAWOWE BADANIA UKŁADU KRZEPNI

Ę

CIA:

Ocena hemostazy pierwotnej:

1.liczba płytek krwi (n 150-400 G/l)

2.czas krwawienia (n do 8 minut met.Ivy`ego)

Ocena hemostazy wtórnej:

1.czas protombinowy (PT) wyra

ż

ony zwykle w

formie mi

ę

dzynarodowego współczynnika

znormalizowanego (INR) (PT: n12-16s;

INR: n 80-120%)

2.czas cz

ęś

ciowej tromboplastyny po aktywacji

(APTT) =czas kaolinowo-kefalinowy (n 22-55s)

3.czas trombinowy (TT, n ok..15 s)

2

•

wydłu

ż

ony czas protrombinowy przy prawidłowym APTT wskazuje na

niedobór czynnika VII

•

wydłu

ż

ony APTT przy prawidłowym INR sugeruje niedobór jednego z

czynników VIII, IX, XI, XII prekalikreiny lub WK

•

wydłu

ż

enie APTT i INR wskazuje na wrodzony niedobór czynnika V

lub X oraz nabyty niedobór jednocze

ś

nie kilku czynników

(choroby w

ą

troby, DIC, choroba krwotoczna noworodków)

noworodki i niemowl

ę

ta do 6 mc. maj

ą

wydłu

ż

ony APTT i INR z powodu

niedoboru czynników II, VII, IX, X, XI, XII, PK i WK (niedobór wit.K,
niedojrzało

ść

w

ą

troby)

OBJAWY WSKAZUJ

Ą

CE NA SKAZ

Ę

NACZYNIOWO-

PŁYTKOW

Ą

:

Tak:

• liczne wybroczyny i si

ń

ce,

• cz

ę

sto krwawienia z

nosa,

• przedłu

ż

one krwawienia

po skaleczeniu,

• krwawienia podczas

operacji i w ci

ą

gu 24-

48h po ekstrakcji z

ę

ba,

• przedłu

ż

one krwawienia

miesi

ą

czkowe

Nie:

•

wylewy domi

ęś

niowe

i dostawowe

CHOROBA SCHÖNLEIN-HENOCHA-najcz

ę

stsza skaza

naczyniowa u dzieci

•

zwykle po przebytej infekcji lub szczepieniu

•

wykwity skórne plamiczo-grudkowo-rumieniowe z wylewami w
cz

ęś

ci centralnej

zlokalizowane: w okolicy stawów skokowych, na stopach, cz

ęś

ciach

wyprostnych podudzi i ud, po

ś

ladkach, rzadziej okolice stawów

łokciowych,

•

obrz

ę

k i bolesno

ść

stawów głównie skokowych,

•

kolka brzuszna, krew w stolcu, wymioty krwiste,

•

białkomocz, erytrocyturia.

•

prawidłowe wyniki bada

ń

koagulologicznych.

•

leczenie: objawowe

sterydy

•

mo

ż

liwe nawroty

INNE SKAZY NACZYNIOWE

Nabyte:
•

polekowe: sulfonamidy, penicyliny, salicylany, NPZ,

•

alergie

•

choroby zaka

ź

ne wieku dzieci

ę

cego, lamblioza

•

niedo

ż

ywienie, szkorbut

•

ch. Cushinga,

•

ortostatyczna, mechaniczna

Wrodzone:

•

z. Rendu-Oslera

•

z. Ehlersa-Danslosa

IDIOPATYCZNA (IMMUNOLOGICZNA) PLAMICA MAŁOPŁYTKOWA

(ITP)

najcz

ę

stsza skaza płytkowa u dzieci

najcz

ęś

ciej 2-6r

ż

,

nagły pocz

ą

tek,

rozsiane wybroczyny na skórze i

ś

luzówkach,

mog

ą

wyst

ą

pi

ć

krwawienia z nosa, przewody pokarmowego, dróg

moczowych, przedłu

ż

one miesi

ą

czki,

w badaniach hematologicznych izolowane obni

ż

enie liczby płytek,

mielogram prawidłowy, cz

ę

sto ze zwi

ę

kszon

ą

liczb

ą

megakariocytów,

najcz

ęś

ciej przebieg samoust

ę

puj

ą

cy w ci

ą

gu kilku tygodni

posta

ć

przewlekła >6mc

post

ę

powanie: objawowe, spoczynek, przeciwskazane leki upo

ś

ledzaj

ą

ce

hemostaz

ę

, iniekcje domi

ęś

niowe, szczepienia, zabiegi odczulaj

ą

ce

leki: Metylprednizolon 30mg/kg mc przez 3 dni, Prednison 1-2mg/kg

potem 20mg/kg mc przez 4 dni przez 3-6 tyg

vs. IVIG 0,4g/kg przez 5 dni lub 1,0 g /kg przez 2 dni

splenektomia-tylko posta

ć

przewlekła

3

INNE SKAZY MAŁOPLYTKOWE

Nabyte

•

choroby zaka

ź

ne (ró

ż

yczka, mononukleoza), inne zaka

ż

enia,

•

aplazja szpiku (niedokrwisto

ść

aplastyczna),

•

białaczka lub inny rozrost nowotworowy w szpiku,

•

po lekach,

•

po przetoczeniach preparatów krwi,

•

DIC, mikroangiopatie z hemoliz

ą

, wrodzone sinicze wady serca,

•

allo i autoimmunologiczna małopłytkowo

ść

noworodków.

Genetycznie uwarunkowane

•

niedokrwisto

ść

Fanconiego

•

zespół TAR

•

zespół Wiskott-Aldricha

•

choroba Gauchera

SKAZY OSOCZOWE

Wrodzone:

• ch.von Willebranda,

• hemofiia A i hemofilia B,

• niedobory innych czynników: fibrynogenu, cz XI, cz X, cz

V, cz VII, fibrynogenu

Nabyte:

• krwawienie spowodowane niedoborem wit.K

• choroby w

ą

troby

• DIC

• obecno

ść

kr

ążą

cych antykoagulantów

CHOROBA von WILLEBRANDA-najcz

ę

stsza wrodzona skaza

osoczowa

niedobór ilo

ś

ciowy lub zaburzenie funkcji czynnika von Willebranda

dziedziczenie autosomalne

heterogenny obraz kliniczny wynikaj

ą

cy z wyst

ę

puj

ą

cych w ró

ż

nych

kombinacjach:

zaburze

ń

płytkowych niedobór cz.VIII

przedłu

ż

one i/lub obfite krwawienia po ekstrakcjach z

ę

bów, urazach,

nawracaj

ą

ce obfite krwawienia z nosa, przedłu

ż

one i obfite miesi

ą

czki,

pourazowe krwawienia z jamy ustnej.

oraz wylewy do stawów i mi

ęś

ni, a tak

ż

e wylewy podskórne

Diagnostyka: czas krwawienia, APTT

cz VIII
vWF:RCo (aktywno

ść

cz vWF), vWF:Ag

analiza multimerów cz vWF

TYPY CH.VON WILLEBRANDA

Typ 1

80% przypadków,
łagodna skaza,
krwawienia po operacjach,
obfite miesi

ą

czki,

proporcjonalne vWF:Ag i
vWF:RCo

Typ 3

posta

ć

ci

ęż

ka,

od niemowl

ę

ctwa masywna

skaza krwotoczna,
wylewy do stawów,
vWF:AG i vWF:RCo prawie
niemierzalne
cz VIII 1-3%

Typ 2A

skaza silniej
wyra

ż

ona ni

ż

w typie 1,

dominuje

vWF:RCo

Typ 2B

małopłytkowo

ść

Typ 2N

ró

ż

nicowa

ć

z łagodn

ą

hemofili

ą

,

cz VIII:
:vWF:RCo < 1

Typ 2M

vWF nie wi

ąż

e

si

ę

z płytkami,

zaburzenie
funkcji

LECZENIE CHOROBY VON WILLEBRANDA

• Typ 1 : Desmopresyna (DDAVP) z wyboru : 0,3µg/kg i.v.

• Typ 2, Typ 3 : koncentrat cz. VIII zawieraj

ą

cy

proporcjonaln

ą

ilo

ść

cz.vWF 20-40-50j/kg

• Typ 2B : DESMOPRESYNA PRZECIWSKAZANA

OBJAWY WSKAZUJ

Ą

CE NA SKAZ

Ę

OSOCZOW

Ą

:

TAK

•

wylewy domi

ęś

niowe,

•

dostawowe,

•

pó

ź

ne, bardzo obfite

krwawienia po ekstrakcji
z

ę

bów trwaj

ą

ce do kilkunastu

dni i nie ust

ę

puj

ą

ce po ucisku,

•

pó

ź

ne krwawienia

pooperacyjne, bardzo
niebezpieczne.

NIE

•

liczne wybroczyny,

4

HEMOFILIA – wrodzona osoczowa skaza krwotoczna
dziedzicz

ą

ca si

ę

jako cecha recesywna sprz

ęż

ona z płci

ą

(geny w obr

ę

bie ramion długich chromosomu X)

HEMOFILIA A - NIEDOBÓR CZYNNIKA VIII

(poziom< 50%)

cz

ę

sto

ść

1: 16000 w populacji

mutacje punktowe, inwersje, delecje

HEMOFILIA B -NIEDOBÓR CZYNNIKA IX

(poziom <50%)

7x rzadsza od hemofilii A
mutacje punktowe

•

choruj

ą

m

ęż

czy

ź

ni, kobiety s

ą

nosicielkami

•

ka

ż

dy chory ma zdrowych synów i

córki nosicielki

•

pewna nosicielka

a. córka chorego
b. matka dwóch chorych synów
c. matka jednego chorego syna

maj

ą

ca innego chorego krewnego

CI

Ęś

KA POSTA

Ć

hemofilii: poziom brakuj

ą

cego czynnika <1%

normy

• pierwsze objawy zwykle pod koniec 1 roku

ż

ycia

• krwawienia po najl

ż

ejszych urazach

• nawracaj

ą

ce krwawienia do stawów i mi

ęś

ni

• artropatia hemofilowa
• zagra

ż

aj

ą

ce

ż

yciu krwawienia pooperacyjne

UMIARKOWANA POSTA

Ć

: poziom brakuj

ą

cego czynnika 2-5%

normy
• powa

ż

ne krwawienia pourazowe i pooperacyjne

• rzadziej krwawienia do stawów
• rzadko artropatia

ŁAGODNA POSTA

Ć

: poziom brakuj

ą

cego czynnika 5-50% n

• krwawienia po du

ż

ych urazach, ekstrakcjach z

ę

bów,

operacjach

WYLEWY DO STAWÓW pojawiaj

ą

si

ę

zwykle mi

ę

dzy 2 a 3r

ż

.

dotycz

ą

najcz

ęś

ciej du

ż

ych stawów ko

ń

czyn

s

ą

poprzedzone uczuciem mrowienia, bardzo bolesne

z wzmo

ż

onym uciepleniem nad stawem

ze znacznym ograniczeniem ruchomo

ś

ci

NIE WOLNO TAKIEGO STAWU NAKŁUWA

Ć

PRZED PODANIEM BRAKUJ

Ą

CEGO CZYNNIKA

WYLEWY DO MI

ĘŚ

NI

mi

ęś

nie uda, łydki, przedramienia, mi

ę

sie

ń

biodrowo-l

ę

d

ź

wiowy,

mog

ą

powodowa

ć

niedokrwisto

ść

, martwic

ę

, przykurcze, ucisk na nerwy

obwodowe, powstawanie torbieli i guzów rzekomych,
wylew do mi

ęś

nia biodrowo-l

ę

d

ź

wiowego mo

ż

e stanowi

ć

zagro

ż

enie

ż

ycia, prawostronnie imituje zapalenie wyrostka robaczkowego.

NAKŁUWANIE WYLEWÓW DOMI

ĘŚ

NIOWYCH JEST

PRZECIWSKAZANE

KRWAWIENIA ZAGRA

ś

AJ

Ą

CE

ś

YCIU

• krwawienia do dna jamy ustnej, tylnej

ś

ciany gardła oraz

j

ę

zyka

• krwawienia do przestrzeni zaotrzewnowej, urazy

ś

ledziony

• krwawienia

ś

ródczaszkowe

Bóle głowy u chorego na hemofili

ę

zawsze nasuwaj

ą

podejrzenie krwawienia wewn

ą

trzczaszkowego i wymagaj

ą

przetoczenia brakuj

ą

cego czynnika.

LECZENIE HEMOFILII

W przypadku krwawienia poda

ż

brakuj

ą

cego czynnika w postaci:

•

osoczopochodnego preparatu liofilizowanego

•

rekombinowanego koncentratu nie zawieraj

ą

cego białka ludzkiego

1j/kg cz VIII podnosi jego poziom o 2%
1j/kg cz IX podnosi jego poziom o 1%

minimalne st

ęż

enie hemostatyczne cz. VIII i IX wynosi 30%,

docelowe st

ęż

enie u chorego z krwawieniem

ś

ródczszkowym:

powy

ż

ej 50%,

docelowe st

ęż

enie u chorego przed rozpocz

ę

ciem zabiegu

operacyjnego-100%.

Forsowana diureza i zakaz podawania EACA w krwiomoczu,
leki przeciwbólowe z wył

ą

czeniem salicylanów,

ZAKAZ PODAWANIA INIEKCJI DOMI

ĘŚ

NIOWYCH.

Specjalistyczna rehabilitacja

W łagodnej postaci : Desmopresyna i.v. (Minirin, Adiuretin).

5

KRWAWIENIE SPOWODOWANE NIEDOBOREM WIT. K

U NOWORODKÓW (VKDB)

•

posta

ć

klasyczna: mi

ę

dzy 2 a 7 d

ż

u zdrowych, donoszonych

noworodków karmionych piersi

ą

.

•

krwawienia podskórne, krwawienia z przewodu pokarmowego,

z p

ę

pka, krwawienia

ś

ródczaszkowe.

profilaktyka:

wszystkie noworodki po urodzeniu wit.K 0,3mg i.m. lub 2mg per os,

nast

ę

pnie karmione piersi

ą

witK 25µg/dob

ę

od 2 tyg.

ż

. do 3 mc.

ż

.

leczenie:

wit. K 2-3 mg podskórnie lub do

ż

ylnie

ś

wie

ż

o mro

ż

one osocze, koncentraty zespołu protrombiny

DIC

I.

uogólniona wewn

ą

trznaczyniowa aktywacja krzepni

ę

cia,

II.

rozsiane wykrzepianie-mnogie zatory, fibrynoliza,

III.

zu

ż

ycie czynników krzepni

ę

cia-skaza krwotoczna

przyczyny:

zaka

ż

enia (Neisseria meningococcus), urazy, oparzenia, wstrz

ą

s,

niedotlenienie, białaczka promielocytowa

objawy:

krwawienia z miejsc wkłu

ć

do

ż

ylnych, krwiaki podskórne, wybroczyny,

cechy uszkodzenia narz

ą

dów.

diagnostyka:

w zaawansowanej fazie: małopłytkowo

ść

, APTT, PT, D-dimerów,

ATIII, fibrynogenu

leczenie: zwalczanie przyczyny,

ś

wie

ż

o mro

ż

one osocze, koncentrat płytek

TROMBOFILIA

Wrodzona:
•

cz.V Leiden (oporno

ść

cz.V na białko C)

•

mutacja genu protrombiny (G20210A)

•

niedobór ATIII, białka C i S, plazminogenu

•

homocysteinemia

Nabyta:
•

okres noworodkowy i wczesno niemowl

ę

cy

•

cewniki naczyniowe, wstrz

ą

s, dysproteinemie

Leczenie antykoagulacyjne i trombolityczne:

•

heparyna niefrakcjonowana 75j/kgbolus,potem20j/kg/h wlew ci

ą

gły

•

pod kontrol

ą

APTT,

•

LMWH 1mg/kg co 12 godz,

•

Streptokinaza, tPA